Nombre:______________________________________________________ Folio: _______ Carrera: Ao: Edad:

1. Crees que es difcil dejar de fumar una vez que se empieza? a) b) c) d) Absolutamente no Probablemente no Probablemente s Absolutamente s

Es Fumador: Si____ (Pase a la pregunta 2) No____(Pase a la pregunta 11 ) 2. Cuntos aos tenas cuando trataste de fumar por primera vez un cigarrillo? a) Nunca he fumado cigarrillos b) 7 aos o menos c) 8 a 9 aos de edad d) 10 a 11 aos de edad e) 12 a 13 aos de edad f) 14 a 15 aos de edad g) 16 aos o ms 3.- Cuantos cigarros consume al dia? a) b) c) d) e) f) g) h) 20 cigarros. Entre 15 y 20. 15 cigarros. Entre 10 y 15 cigarros. 10 cigarros. Entre 5 y 10 cigarros. 5 cigarros. Entre 1 y 5 cigarros.

4. En los ltimos 30 das (un mes), cmo conseguiste tus cigarrillos la mayora de las veces? (Seleccionar una sola respuesta) a) No fum cigarrillos durante los ltimos 30 das (un mes) b) Los compr en una tienda, en un kiosco o supermercado c) Los compr en una mquina d) Le di dinero a una persona para que me los comprara e) Lo ped a un amigo o amiga f) Los rob (cigarrillos) g) Me los dio una persona mayor

h)

Los consegu de otra forma

5. Habitualmente, cunto pagas por una cajetilla de 20 cigarrillos? a) b) c) d) e) f) g) h) No fumo cigarrillos No compro cigarrillos, o no compro por cajetilla Menos de 700 pesos 800 pesos 900 pesos 1000 pesos 1500 pesos ms de 1500 pesos

6. Cunto dinero crees que gastaste en la compra de cigarrillos en los ltimos 30 das? a) b) c) d) e) f) g) h) No fumo cigarrillos No compro mis cigarrillos Menos de 700 pesos Entre 700 y 2000 pesos Entre 2000 y 4000 pesos Entre 4000 y 6000 pesos Entre 6000 y 8000 pesos Ms de 8000 pesos

7. En los ltimos 30 das (un mes), has usado algn producto que contenga tabaco, que no fueran cigarrillos? (por ejemplo: tabaco para masticar, puros, pipa) a) S b) No

8. Dnde fumas habitualmente? (Seleccionar una sola respuesta) a) b) c) d) e) f) g) No fumo cigarrillos En casa En el trabajo En casa de amigos En fiestas y reuniones sociales En lugares pblicos (por ejemplo: parques, en la calle, en centros comerciales, etc.) Universidad.

9. Has sentido la necesidad de fumar, o has fumado, inmediatamente cuando te levantas en la maana? a) Nunca fum cigarrillos b) He dejado el cigarrillo c) No, no me dan ganas de fumar, ni he fumado, inmediatamente al levantarme en la maana d) S, algunas veces me dan ganas de fumar, o fumo, al levantarme en la maana e) S, siempre tengo ganas de fumar, o fumo, al levantarme en la maana. f) Necesitas con el tiempo fumar cada vez ms cigarrillos? g) Nunca fum cigarrillos h) He dejado el cigarrillo i) No, no necesito fumar cada vez ms cigarrillos j) S, necesito fumar cada vez ms cigarrillos

10. En las ultimas 24 horas cuntos cigarros fumaste? a) Ninguno. b) 1 a 2 c) 3 a 5 d) 6 a 9 e) 10 a 19 f) 20 o mas. 11. Si uno de tus mejores amigos o amigas te ofreciera un cigarrillo fumaras? a) b) c) d) Absolutamente no Probablemente no Probablemente s Absolutamente s

12. Crees que de aqu a 5 aos ms sers fumador de cigarrillos? a) b) c) d) Absolutamente no Probablemente no Probablemente s Absolutamente s

13. Crees que los jvenes que fuman tienen ms o menos amistades? a) Ms amistades b) Menos amistades c) No hay diferencia con los que no fuman

14. Crees que fumar cigarrillos hace que los jvenes se vean ms o menos atractivos? a) Ms atractivos b) Menos atractivos c) No hay diferencia con los que no fuman

15. Crees que fumar cigarrillos es daino para tu salud? a) b) c) d) Absolutamente no Probablemente no Probablemente s Absolutamente s

16. Fuma alguno de tus mejores amigos o amigas? a) b) c) d) Ninguno de ellos Alguno de ellos La mayora de ellos Todos ellos

17. Crees que el humo de los cigarrillos de otras personas que fuman es daino para tu salud? a) b) c) d) Absolutamente no Probablemente no Probablemente s Absolutamente s

18. En los ltimos 7 das, cuntos das alguien ha fumado cigarrillos en tu presencia en otros lugares que nos sean tu casa? a) b) c) d) e) Ningn da 1 a 2 das a 4 das 5 a 6 das 7 das

19. Ests de acuerdo con que se prohba fumar en lugares pblicos? (como en restaurantes, en buses, micros, trenes, escuelas, gimnasios, lugares de diversin, discotecas, cines, etc.).

a) S b) No