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C endocrinologa
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Gianella Caiozzi y Pedro Prez

Descripcin y caracersticas del hipopituitarismo.

A. Hipopituitarismo: falta de produccin de una o m s hormonas de la hipfisis. B. Causas: 1. deficiencias aisladas de hormonas !. destruccin hipofisiaria: a. tumores "adenomas hipof.# tumores hipotal micos# met stasis$ %. infecciones c. &'. d. (adiacin e. infiltracin "amiloidosis# hemocromatosis$ f. enf. inflamatorias "sarcoidosis# )*C# hipofisitis linfocitaria# etc.$ +. destruccin necrtica post,parto "-d. de -heenan$ h. apople.a hipofisiaria "infarto por insuficiente rie+o san+uneo en tumor$ i. autoinmunes. /. alteraciones del desarrollo: aplasia o hipoplasia hipofisiaria. 0. descone'in del e.e hipot lamo,hipofisiario: trauma# &'.# seccin del tallo "pero o.o: este produce hiperprolactinemia$# tumores# etc. 1. destruccin del hipot lamo 2a causa m s frecuente son los tumores. C. Manifestaciones clnicas: depender n de las hormonas 3ue estn afectadas. 1. GH: a. en .4enes y ni5os: prdida de crecimiento lon+itudinal# y alteraciones meta%licas como hipo+licemia# acumulacin de +rasa corporal y disminucin de la musculatura. %. en adultos: ocurre como parte del en4e.ecimiento fisiol+ico6 su disminucin a+uda puede no producir sntomas6 en ciertos casos se presenta como una menor respuesta al estrs "frente a hipo+licemia$. !. AC)H: +eneralmente su dficit aislado ocurre por uso prolon+ado de corticoides# es raro 3ue ocurra primariamente. 2a disminucin de la secrecin de cortisol produce fati+a# disminucin del apetito# prdida de peso# disminucin de la pi+mentacin "a diferencia de la enfermedad de Addison$# y una falta de la respuesta al estrs "fie%re# hipotensin# hiponatremia$. -e diferencia de la enfermedad de Addison por no producir hiperpi+mentacin# hiper7alemia ni prdida de sal. 8l dficit de andr+enos no produce alteraciones en los hom%res "por tener altos ni4eles de testosterona$# pero en las mu.eres puede producir disminucin del 4ello p9%ico y a'ilar y de la li%ido. /. 2H y :-H: conducen a un hipo+onadismo hipo+onadotrpico. 8n las mu.eres producen una disminucin de la acti4idad o4 rica "ano4ulacin y disminucin de produccin de estr+enos$# lle4ando a una amenorrea "primaria o secundaria$. 8n hom%res produce impotencia e infertilidad y disminucin del 4ello corporal. 8n ni5os;.4enes# produce un retardo o ausencia de la maduracin se'ual. 8sta disminucin de 2H y :-H puede producirse por una disminucin aislada de Gn(H# factor li%erador muy sensi%le al estrs fsico y psicol+ico# a cam%ios de peso importantes# al e.ercicio fsico e'tremo y a aumentos de prolactina "4er hiperprolactinemia$.

! 0. )-H: su prdida aislada es muy infrecuente. -e caracteriza por hipotiroidismo con )-H %a.a o inapropiadamente normal "hipotiroidismo secundario$. Por lo tanto hay atrofia de la +l ndula y )/ y )0 %a.as. 1. Prolactina: su disminucin ocurre slo por destruccin de la +l ndula. -u dficit no tiene importancia clnica# sal4o en la lactancia# cuando se produce falta de secrecin l ctea. Cuando se secciona el tallo se produce hiperprolactinemia "4er$. <. Adem s se presentan sntomas no endocrinos por fecto de masa del tumor "4er )u hipofisiarios$ D. Test funcionales: 1. Para medir funcin hipofisiaria se utiliza el test de )(H: -e inyecta )(H y se mide )-H "/= y <= min dp.$ en san+re. a. (espuesta normal: aumento de todas las hormonas. %. Da5o hipotal mico: aumentan todas las hormonas pero en menor cantidad. c. Da5o hipofisiario: no se o%ser4a aumento hormonal. !. )am%in se utiliza el test de hipo+licemia insulnica: -e inyecta insulina y se mide GH y cortisol en san+re: a. (espuesta normal: aumento de am%as hormonas. %. Da5o hipofisiario: no se o%ser4a aumento hormonal. /. Para la medicin especfica de cada hormona se realizan: a. GH: medicin GH /=,<=,>=? dp de insulina o clonidina "el m s com9n$ %. P(2: P(2 1=,!=? dp de )(H o clorpromacina. c. )(H: )0# )0 li%re y )-H. d. Gonadotrofinas: 2H y :-H e. AC)H: cortisol /=,<=? dp de insulina f. ADH: test de pri4acin de a+ua y medicin de osmolaridad de suero y orina. Figura C-1: modificadores de la secrecin de hormonas de la adenohipfisis. Agentes Gn (H GH(H )(H @AP estimuladores Hormonas de adenohip fisis Agentes inhi!idores :-H B 2H GH -omatostatina )-H P(2 Dopamina

C(H B ADH

AC)H

)umores hipofisiarios: clnica "funcin y masa$.

A. 2os principales tumores hipofisiarios son los AD8CDEA- de la Hipfisis: 1= , 11 F de los tumores intracraneanos. Pueden producir e'ceso o deficiencia de al+unas hormonas# adem s de un efecto de masa. Generalmente son tumores monoclonales. 2os carcinomas de la hipfisis son raros y se dia+nostican cuando hay met stasis a distancia. *. Clasificaci n de adenomas: "4er ta%la C,1$ 1. se+9n tincin: a. acidfilos: prolactinomas +ranulosos %. %asfilos: adenomas corticotrofos c. cromfo%os: la mayora de los prolactinomas y tumores secretores de GH# )-H# Gonadotrofinas y los no,secretores. !. se+9n inmunohisto3umicas: se clasifican dependiendo en la hormona 3ue secreten: GH# )-H# P(2# 2H# :-H# AC)H o no,secretores.

/ /. se+9n tama5o e in4asin: a. microadenomas: G a 1= mm. pueden ser hiperfuncionantes# no producen hipopituitarismo# ni pro%lemas estructurales ni alar+amiento de la silla turca. -e detectan con (CE o )AC "ste 9ltimo slo H 1 mm$. In microadenoma 3ue se encuentra por casualidad se denomina Ancidentaloma. %. macroadenomas: H o J a 1= mm. -e detectan con )AC y (CE. Da manifestaciones por efecto de masa. C. Manifestaciones clnicas: -on de dos tipos 1. 8ndocrinas "funcin$: 2a so%reproduccin hormonal se sospecha por la clnica confirmada con e' menes de la%oratorio. 2os m s frecuentes son los adenomas hipersecretores de prolactina "4er tema /$. Dtros 3ue tam%in se encuentran son los hiperproductores de GH "+i+antismo o acrome+alia$ o los de AC)H "enf. Cushin+$. 2os 3ue producen :-H# 2H o )-H son raros. 8l 11F de los pacientes con tumores tienen adenomas 3ue producen mas de una hormona "la com%inacin m s com9n: GH y P(2$. 8n +eneral# si encontramos un tumor en un (CE# nos su+iere: a. -i es Eicroadenoma: prolactinoma en mu.er y adenomas corticotrofos. %. -i es Eacroadenoma: prolactinoma en hom%re# adenomas hipersecretores de GH y no, secretores "por3ue no hay clnica precoz$. !. 8fecto de masa: a. Cuando hay un tumor hipofisiario# se presenta una secuencia en la destruccin celular 3ue lle4a a la prdida hormonal en un orden determinado: "1$ GH "!$ 2H y :-H "/$ )-H "0$ AC)H "1$ Prolactina: se pierde cuando hay destruccin del 1==F de la +l ndula. %. defectos del campo 4isual: de%ido a la relacin del 3uiasma ptico con el diafra+ma de la silla turca. Cuando crece la hipfisis se comprime el 3uiasma# por lo 3ue se pierde 4isin central y puede ha%er 4isin %orrosa. 2o m s com9n es la hemianopsia %itemporal# pero pueden presentarse otras alteraciones "cuadrantopsias# escotomas %itemporales# prdida completa de la 4isin por un solo o.o# etc.$. c. par lisis oculomotora: ocurre cuando el crecimiento del adenoma es hacia lateral# comprimiendo el AAA ner4io craneal# con reacti4idad pupilar conser4ada "similar a la neuropata oculomotora del dia%tico$. 8stos pacientes presentar n diplopia pero sin defectos del campo 4isual. Puede tam%in presentar compromiso de los ner4ios craneales A@# @ y @A# adem s de compresin de la cartida. d. cefalea: puede tener m9ltiples or+enes: por compresin del diafra+ma de la silla turca# por compromiso 4ascular# etc. e. compromiso hipotal mico: cuando el tumor crece hacia cef lico# produciendo desrdenes como: hiperfa+ia# re+ulacin trmica alterada# ciclo sue5o,4i+ilia alterado# etc. -e pueden comprometer otras estructuras como el l%ulo temporal "con4ulsiones$# o%struccin del tercer 4entrculo "hidrocefalia o%structi4a$# etc. f. apople.a hipofisiaria: el infarto a+udo hemorr +ico de la hipfisis puede producir un sindrome con cefalea intensa# nauseas# 4mitos y compromiso de conciencia. puede presentar tam%in# oftalmople.ia# alteraciones 4isuales y pupilares e irritacin menn+ea "por hemorra+ia$# etc. puede de.ar como secuela hipopituitarismo.

0 Ta!la C-1. )ipos y caractersticas esenciales de tumores hipofisiarios Tipo celular Hormona producida Clnica -omatotropos GH 8n ni5os: +i+antismo 8n adultos: acrome+alia 2actotropos P(2 Hipo+onadismo# +alactorrea "4er tema /$ Corticotropos AC)H 8nf. De Cushin+ "4er tema 1!$ Ei'tos "smato K lacto: ocurren GH K P(2 Acrome+alia# hipo+onadismo# +alactorrea# por3ue am%as clulas tienen i+ual etc. ori+en em%rionario$ Gonadotropos :-H ; 2H Hipo+onadismo "la estimulacin prolon+ada produce desensi%ilizacin de +nadas$ )irotropos )-H Hipertiroidismo Dncocitomas# clulas nulas Cin+una Hipopituitarismo "4er tema 1$

Hiperprolactinemia

A. "rolactina: "P(2$ Hormona peptdica secretada por las clulas lacttrofas de la adenohipfisis# las 3ue son sensi%les al estr+eno# aumentando su cantidad y secrecin durante el em%arazo. @alores normales: mu.er# G!= n+;ml6 hom%re# 11 n+;ml. *. 8fectos: estimula lactancia en el posparto# actuando en te.ido mamario# estimulando crecimiento y secrecin de leche. C. (e+ulacin: 1. aumentan secrecin: a. )(H %. succin del pezn# y en +eneral cual3uier estmulo tor cico "ciru+a# herpes zoster# etc$. c. stress d. estr+eno !. disminuyen secrecin: a. dopamina "secretado por hipot lamo# tono inhi%itorio permanente6 responde a aumento de prolactina$ %. f rmacos similares a DA D. Hiperprolactinemia: 8'ceso de secrecin de P(2 1. Causas: 8stados fisiol+icos: em%arazo# stress# estimulacin del pezn# lactancia# al dormir# etc. !. Dro+as 3ue aumenten secrecin: anta+onistas del receptor de dopamina "metoclorpramida# fenotiazinas$# depletores de DA "metildopa# reserpina$# estr+enos en altas dosis# etc. /. 8stados patol+icos: a. tumores pituitarios "prolactinomas: insensi%ilidad de clulas lacttrofas a DA$ %. microadenomas: "1$ de 1=mm "(CE$ "!$ macroadenomas: K de 1=mm "(CE# )AC$ c. enfermedades del hipot lamo d. seccin del tallo hipofisiario e. hipotiroidismo primario "por aumento de )(H$ f. ins. renal crnica "disminuye clearance de prolactina$# cirrosis# etc. 0. 2as m s frecuentes son el uso de dro+as y los prolactinomas "/=F de adenomas hipofisiarios$ 1. -i sospecho hiperprolactinemia# dependiendo de los ni4eles de P(2 puedo sospechar: a. G 1==: no tumoral %. 1== , /==: mayor posi%ilidad de tumor c. H /==: tumor

1 8. Manifestaciones clnicas: 1. Generales: a. Produce disminucin de la pulsatilidad de Gn(H en hipot lamo# disminuyendo la secrecin de 2H y :-H de la adenohipfisis6 si si+ue aumentando inhi%e completamente la secrecin de Gn(H# produciendo hipo+onadismo hipo+onadotrpico. %. Produce aumento de andr+enos. !. Hom%re: poco notorias# +eneralmente se manifiesta por el efecto de masa del tumor hipofisiario "macroadenoma$: a. alteraciones del campo 4isual# cefalea# hipopituitarismo. %. disfuncin erctil "impotencia$ c. disminucin de li%ido d. +alactorrea G /F "e'cepcional$ /. Eu.er: muy sintom tico# por lo 3ue se detectan cuando son microadenomas: a. Alteraciones del ciclo menstrual: "1$ Acortamiento fase l9tea# inicialmente. "!$ Ano4ulacin# posteriormente. "/$ hipoestro+enismo %. +alactorrea /= , L=F6 slo en mamas preparadas para lactancia c. infertilidad :. Dia+nstico: determinar: P(2 srica# )-H y test de em%arazo. )%. estudio de im +enes. 1. en el 1=F no se detecta tumor6 ocurre por dro+as o por estr+enos 6 si es por hipotiroidismo o por A(Cr# +eneralmente el aumento es le4e "P(2 no H 1==n+;ml$ !. en el 1=F se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas6 tienen P(2 entre 1== , !== n+;ml6 macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo6 microadenomas no presentan efecto de masa y slo producen hipo+onadismo. G. )ratamiento: 1. 8n caso de estar tomando medicamento# descontinuarlo. !. -iempre iniciar tratamiento con %romocriptina "a+onista dopaminr+ico$: disminuye P(2 y tama5o de tumor. 8fectos laterales: nauseas# hipotensin ortost tica# mareos# etc. 8n 1 a5o# el >=F recupera ciclo menstrual# y el <=F de macroadenomas disminuye de tama5o. /. &'. :en macro;microadenomas 3ue no responden a tto. Edico 0. 8n mu.eres post menop usicas y hom%res# slo tratar macroadenomas.

Dia%etes inspida.

A. Definici n: 8nfermedad caracterizada por la produccin de +randes cantidades de orina diluida# de%ido a una alteracin en la funcin de la Hormona Anti Diurtica "ADH$ o ar+inina,4asopresina "A@P$. 8sto ocurre por dos causas principales: 1. insuficiente cantidad de A@P: Dia%etes Anspida Central o Ceuro+nica. !. respuesta renal deficiente a A@P circulante: Dia%etes Anspida Perifrica o Cefro+nica. *. 2a A@P tiene dos receptores: 1. @1: respuesta frente a hipo4olemia6 contraccin arteriolar6 estimula sntesis de PG6 estimula +lico+enlisis hep tica. !. @!: accin a ni4el renal6 aumenta rea%sorcin de a+ua por unin de acuaporina a mem%rana luminal de t9%ulo colector. C. :actores 3ue re+ulan secrecin de A@P: 1. (e+ulacin osmtica: los mas importantes# re+ulando secrecin permanentemente. a. -olutos estimuladores: CaK# manitol# urea# etc. %. -olutos no estimuladores: +lucosa

< !. (e+ulacin no,osmtica: act9an ocasionalmente6 siendo mas potentes 3ue la osmolaridad. a. Hemodin micos: hipotensin# hipo4olemia %. Causeas# 4mitos c. Hipo+licemia d. (enina,an+iotensina e. Dolor# stress# emocin D# Central: Dcurre por secrecin insuficiente de A@P de%ido a un da5o en la re+in hipot lamo, hipofisiaria "da5o H al L=F de las 4as in4olucradas$. 1. Causas: a. Hereditaria %. Ad3uirida "1$ lesiones neopl sicas o infiltrati4as del hipot lamo o hipfisis "adenomas pituitarios# craneofarin+iomas# met stasis# leucemia# sarcoidosis# histiocitosis M# etc.$. "!$ ciru+a hipofisiaria o hipotal mica "reseccin de neurohipfisis# slo cuando reseccin es lo suficientemente alta para producir de+eneracin neuronal$. "/$ lesiones se4eras de la ca%eza "fracturas de cr neo# etc.$ c. idiop tica "1=F$ D# $efrog%nica: Dcurre por una falta de respuesta del ri5n "de las clulas del t9%ulo colector$ a la A@P# la cual se encuentra en concentraciones normales e incluso ele4adas. 1. Causas: a. Hereditaria %. mutacin del +en del receptor @! de la A@P "li+ado a M , recesi4o$ c. mutacin del +en de la acuaporina d. Ad3uirida e. dro+as "litio# demiclociclina$ f. hipo7alemia "disminuye capacidad de concentracin urinaria de%ido a la ausencia de hipertona medular# lo 3ue est aumentado por la presencia de PG 3ue inhi%en accin de A@P$ +. hipercalcemia "ocurre al+o similar a la hipo7alemia$ h. alteracin de la hipertonicidad medular "necrosis papilar# diuresis osmtica# etc. $ i. em%arazo "por aumento de 4asopresinasa# secretada por placenta$ Manifestaciones Clnicas: Caracterizado por polidipsia K poliuria6 con +licemia normal. 8l 4olumen de orina eliminado puede lle+ar a 1< o != lts. diarios. Generalmente la osmolaridad urinaria es menor a !>= mosm;7+ "menor a la del plasma$. 8l centro de la sed funciona normal# por lo 3ue la persona toma a+ua suficiente para e3uili%rar las prdidas. -i no puede tomar a+ua# se produce deshidratacin se4era# con los sntomas caractersticos# como de%ilidad# hipotensin# ta3uicardia# desrdenes mentales# etc. con una ele4acin de la osmolaridad plasm tica y del CaK plasm tico. Diagn stico: Antes de realizar el dia+nstico es importante descartar otras causas de poliuria , polidipsia# como son la descompensacin de una DE# o la polidipsia sic+ena. 8n el primer caso la orina del paciente tendra la misma osmolaridad 3ue la del plasma "diuresis osmtica$6 en el se+undo caso# el test de deshidratacin nos puede orientar al dia+nstico "4er cuadro C,!$. Amportante recordar 3ue un paciente con polidipsia psic+ena prolon+ada# puede lle4ar a una alteracin de la hipertona medular# pudiendo mostrar en el estudio un componente de DA Cefro+nica. Para el dia+nstico no se usa la concentracin de A@P plasm tica# de%ido a 3ue es caro y de difcil medicin6 en cam%io se realiza el estudio de deshidratacin# 3ue consta de dos partes: 1. test de pri4acin de a+ua: a. cese de poliuria: Polidipsia Psic+ena. %. deshidratacin# poliuria# %a.a de peso: D. Anspida. !. inyeccin de 4asopresina: a. orina concentrada: DA Central. %. Drina diluida y +ran 4olumen: DA Cefro+nica.

D.

8.

:.

G.

N H. Tratamiento: 1. DA Ceuro+nica: a. desmopresina "DDA@P$# an lo+o de la A@P lypresina "lisina,4asopresina$. )iene 4ida media mas lar+a 3ue la A@P "1! hrs. 4s 1,1= min.$ %. A@P c. Clorpropamida: potencia accin renal de la A@P# estimula secrecin hipotal mica. d. car%amacepina6 disminuye 4olumen urinario !. DA Cefro+nica: a. restriccin de solutos %. diurticos tiazdicos6 disminuyen el 4ol. urinario. Ta!la C-&. Dia+nstico diferencial de la dia%etes inspida. 'osm post pri(aci n 'osm post A)" Diagn stico HN1= H N1= Cormal# polidipsia psic+ena G /== H N1= DA central G /== G /?== DA nefro+nica

-ndrome de secrecin inapropiada de ADH.

A. Definici n: alteracin en la 3ue e'iste una ele4ada concentracin de ADH en proporcin a la osmolaridad plasm tica. 8sto lle4a a una +ran retencin de a+ua# produciendo una hiponatremia hipoosmolar eu4olmica# con una orina mas concentrada 3ue el plasma. -in em%ar+o# el %alance de sodio est normal# de%ido a mecanismos 3ue lo mantienen: le4e hiper4olemia# supresin del sist. ren, an+,ald# y aumento del PCA. 2os pacientes no presentan edema ni hipertensin. Para 3ue se manifieste# el pacinente de%er : 1. )ener un aumento en la secrecin de ADH. !. )omar a+ua suficiente para acumular. -i toma menos de 1== ml;dia# no acumular a+ua. B. Causas: 1. neoplasias mali+nas con secrecin autnoma de ADH "Ca de clulas pe3ue5as# Ca de p ncreas# linfoma# enf. Hod+7in# timoma# Ca de duodeno# etc.$ !. enf. pulmonares no,mali+nas ")*C# a%scesos# neumona# empiema# 8PDC# etc.$: el pulmn manda se5ales errneas# pr 3ue capta hipotensin en la pared de sus 4asos. /. alteraciones del -CC "fractura de cr neo# hematoma su%dural# hemorra+ia su%aracnodea# atrofia cere%ral# encefalitis# menin+itis# etc.$: por irritacin directa del -CC. 0. miscel neas "P88P K# 28-# H)A reno4ascular$ 1. 2as dro+as y enf. endocrinas a pesar de 3ue el mecanismo fisiopatol+ico sea similar# no son consideradas como causas de --AADH: a. dro+as "clorpropamida# 4incristina# ciclofosfamida# car%amacepina# anestesia +eneral#etc.6 producen un aumento en la secrecin;sntesis de ADH$ %. enf. endocrinas "hipotiroidismo# insuficiencia suprarrenal# insuf. adenohipofisiaria$ C. 8'isten cuatro mecanismos de defecto de la osmorre+ulacin# en los --AADH: 1. )ipo A: "!=F$ ADH ele4ada# y sin relacin con la osmolalidad plasm tica. Asociado a enfermedades mali+nas y no mali+nas. !. )ipo *: "/1F$ ADH ele4ada# pero proporcionada a la osmolalidad6 o sea# se secreta m s ADH# frente a pe3ue5as 4ariaciones de la osmolalidad. /. )ipo C: "/1F$ )iene un %asal de ADH ele4ada y 3ue su%e cuando 4ara la osmolalidad. 0. )ipo D: "1=F$ 2a ADH responde normalmente frente a 4ariaciones de la osmolalidad# pero el ri5n responde m s eficientemente6 o sea# el ri5n es m s sensi%le a la ADH. D. Manifestaciones clnicas: 8st n principalmente dadas por la 4elocidad de cada del CaK plasm tico# m s 3ue por la real concentracin. Cuando la hiponatremia es le4e o de instalacin lenta# presenta anore'ia# nauseas o 4mitos. -i la hiponatremia se presenta %ruscamente# presenta aumento del

L peso y sntomas de edema cere%ral "in3uietud# irrita%ilidad# confusin# coma y con4ulsiones$. 8. Diagn stico: de%e sospecharse cuando asociado al cuadro descrito# se encuentra una osmolalidad menor a /== mmol;7+ con hiponatremia# en ausencia de edema# ortostatismo o deshidratacin. Adem s hay disminucin en la concentracin de *IC# ac.9rico# crea. y al%9mina. 8s importante diferenciar esta patolo+a de ciertos estados: 1. hiponatremia dilucional: 8.. insuf. adrenal: ortostatismo# ta3uicardia# *IC alto. !. estados edematosos: 8.. hipotiroidismo# ACC con hiponatremia. /. estados hipertensi4os: 8.. estenosis reno4ascular# uso de diurticos. 0. polidipsia primaria: asociado a orina diluida. 1. pseudohiponatremia: asociado a aumento de +lucosa# tri+licridos# etc. <. Para hacer el dia+nstico ser necesario: a. Hiponatremia con hipoosmolaridad. %. osm urinaria H osm plasm tica. c. e'crecin de CaK se+9n in+esta. d. ausencia de edema. e. funciones renal# suprarrenal y tirodea normal. F. Tratamiento: 1. restrin+ir in+esta de a+ua "G 1== ml;da$# para tener un %alance hdrico ne+ati4o. !. corre+ir la causa. /. 2itio: anta+onista del receptor de ADH. 0. uso de inhi%idores de li%eracin de ADH "fenitona# demeclociclina$ 1. en casos de ur+encia y en forma e'cepcional: uso de -: al / , 1F# para me.orar hiponatremia se4era.

Ane'o: :isiolo+a# fisiopatolo+a y e4aluacin del tiroides.

A. -ntesis de H. )irodea: tiene cuatro fases: 1. Captacin de yodo: es acti4o "casi la 9nica parte del cuerpo$. 8stimulado por la )-H. Amhi%ido por el mismo yodo "efecto Oolff,Chai7of: consiste en cerrar la puerta de entrada a la clula# cuando entra mucho yodo. Cuando el yodo se ocupa en la sntesis de H. )irodea# %a.a la concentracin intracelular y se 4uel4en a a%rir las compuertas. !. D'idacin: por pero'idasa. /. Dr+anificacin: el yodo se une a tirosina# formando EA) "monoyodotironina$ y DA) "diyodotironina$# 3ue se unen formando tiro+lo%ulina 0. D'idacin de tiro+lo%ulina y secrecin de )/ y )0 "se li%era mucho mas )0 3ue )/$. *. *egulaci n de funci n tirodea: Depende de e.e hipot lamo,hipfisis,tiroides# principalmete de )-H: 1. 8fectos de )-H: a. Hipertrofia e hiperplasia de tiroides. %. -ntesis de H. tirodeas y tiro+lo%ulina. c. 2i%eracin de hormonas preformadas. !. (e+ulacin de )-H: a. Depende de )(H %. -e inhi%e por feed%ac7 ne+ati4o# 3ue depende de )0 "inhi%e una deyodasa$. Euy sensi%le a 4ariaciones de )0. C. +fectos generales de H. Tirodea: DPD: receptores intracelulares mayor afinidad por )/. 1. Crecimiento y maduracin tisular: a. Desarrollo fetal: "1$ -C hasta dos primeros a5os. -i hay hipotiroidismo: Cretinismo con+nito. "!$ 8s3ueleto. %. Aumenta eritrpoiesis: aumenta 8PD y factores hematopoiticos.

> E9sculo,es3ueltico: aumenta recam%io seo y e'ita%ilidad de refle.os osteo,tendneos "(D)$. d. Eodula secrecin de Gn(H. !. Eodulacin del +asto ener+tico. a. Consumo de D!: Ht. )iroideas aumentan consumo de D!. %. 8fecto cardio4ascular: intropo y crontropo positi4o. c. 8fecto simp tico: "1$ Aumeto de receptores de catecolaminas. "!$ Aumento de acciones posreceptor. "/$ Cantidad de catecolaminas normal. d. 8fecto +astrointestinal. Aumenta peristaltismo. e. Aumentan re3uerimientos de insulina "por aumento de resistencia$ D. 2a%oratorio en san+re: 1. )(H: Co se puede medir. !. )-H: es el me.or indicador para 4er funcin del tiroides. Depende principalmente de)0 en el plasma# no tanto de )/. 8l 4alor normal se encuentra entre: =#1 y 0# pero depende de cada la%oratorio. a. -e suprime al aumentar H. )irodeas. %. -e ele4a en hipotiroidismo "primario$ /. )0: mide toda la )0 3ue circula. Circula unida a )*G "thyroid %indin+ +lo%ulin$ y a al%9mina# pero un porcenta.e se encuentra li%re. Por lo tanto )0 depender de )*G. -i )*G se ele4a# )0 tam%in se ele4a# pero )0 li%re puede estar normal. 8ste paciente ser normal. Puede ocurrir lo in4erso si )*G disminuye. 0. Anticuerpos antitirodeos: a. Antipero'idasa o antimicrosomales AA) %. Antitiro+lo%ulina AA) c. Anti receptor de )-H )-A% "1$ 8stimulantes "!$ Anhi%idores 8. Am +enes: 1. Cinti+rama con yodo 1/1"radioacti4o$: se da A,1/1# en pe3ue5as dosis y el tiroides lo capta y con una +ama,c mara se saca una placa "!0 hrs dp.$. Hoy se usa )ecnecio# 3ue se saca la placa en se+uida# pero con una peor ima+en. !. Captacin de yodo.: sir4e para e4aluar cuanto del yodo circulante lo capta el tiroides. -e da A radioacti4o y a las !0 hrs# se mide captacin residual en tiroides y en otra parte del cuerpo y se compara. 8sto depender del pool de yodo 3ue ten+a la persona. "o.o con ciru.anos# o con personas 3ue hayan tomado contraste# poru3e su pool es muy +rande$ /. 8co+rafa: Euy importante 3ue sea de %uena calidad. Depende de persona y del e3uipo con el 3ue se realice. 0. *iopsia de tiroides: :. )est funcionales: cuando hay dudas dia+nsticas. 1. )est de )(H: se inyecta )(H y se mide /= y <= mins. Dp. a. 8n hipotiroidismo primario: )-H se ele4a %. 8n hipertiroidismo primario: )-H no responde por3ue est suprimida. c.

<

Hipotiroidismo.

A. Definici n: Grupo de enfermedades pato+enticamente diferentes# caracterizadas por una disminucin en la cantidad de hormonas tirodeas. B. Causas: 1. primario: a. dficit de iodo %. defecto con+nito de desarrollo "dis+eneusia tirodea$

1= c. idiop tico d. posta%lati4o "3'.# radioyodo$ ; postradiacin "por linfoma$ e. tiroiditis de Hashimoto. f. dro+as: litio "%lo3uea receptor de )-H$# antitirodeos "prpiltiouracilo$# efecto Oolff,Chai7off. +. Dishormono+nesis h. :ase hipotirodea en: tiroiditis su%,a+uda# tiroiditis silente. 2as mas frecuentes son: c# d y e. !. secundario: a. panhipopituitarismo "por efecto de masa de tumor$ %. deficiencia de )-H "da5o hipofisiario post &'.;('.$ /. terciario: "muy raro$ a. defecto con+nito %. infecciones "encefalitis$ c. neoplasia d. infiltrati4o "sarcoidosis$ 0. resistencia a hormonas tirodeas "el or+anismo no las reconoce$. C. Manifestaciones clnicas: 1. -ntomas: a. Aumento de peso: moderado "ma'. 1 7+.$. Dcurre por disminucin del meta%olismo y por edema. %. Astenia,somnolencia: estados permanentes. c. Antolerancia al fro: permanente. d. Constipacin e. Hipermenorrea: al inicio del hipotiroidismo# por3ue el 9tero se de%ilita. f. Ano4ulacin e hipoestro+enismo: en etapas mas a4anzadas# por el aumento de )-H y )(H# lo 3ue ele4a la P(2# 3ue a su 4ez inhi%e Gn(H. !. -i+nos: se presentan tardamente. a. :ascie 4ultuosa %. Piel y pelo seco. Cada de parte e'terna de las ce.as c. *radicardia# ACC d. Disminucin de respuesta del centro respiratorio con hipo'ia e hipercapnia. Puede presentar apnea o%structi4a del sue5o e. Palidez: por anemia. (ecuerda 3ue hipotiroidismo disminuye 8PD y sus efectos# alterando hematopoyesis. f. Actericia "amarillento$: por alteracin del meta%olismo del %etacaroteno. +. Eacro+losia: por mi'edema h. Ei'edema: edema duro# no de.a f4ea# no se producen plie+ues. Dcurre por acumulacin de mucopolisac ridos en cara# o.os# len+ua# piernas y en serosas "pericardio# pleuras# etc.$. Cara sin e'presin. i. Alteraciones de (D): rela.acin lenta. .. Derrames en serosas. /. 2a%oratorio: a. Hipercolesterolemia: %. Anemia macroctica: por alteraciones del uso de *1!# o por enfermedad crnica. (efractaria. c. Hiponatremia. d. 8CG: %radicardia# ondas ) in4ertidas o planas# disminucin del 4olta.e "por mi'edema en pericardio$. e. Derrames "crecimiento silueta cardaca$. 0. Cuando el hipotiroidismo ocurre en ni5os: Cretinismo# alteracin del crecimiento# de%ido a la importancia de las hormonas tirodeas en la maduracin del -CC y de todo el or+anismo en +ral. 1. Coma hipotirodeo "o mi'edematoso$: ocurre en hipotirodeos crnicos# de%ido a la suspensin total de hormonas tirodeas o a su escasa reser4a. -on pacientes G(A@8-# 3ue se caracterizan por %radicardia con ACC# hipotermia "/0Q C central$# hipo4entilacin "narcosis por CD! K hipo'ia$ e hiponatremia "por aumento de ADH$ .Hay un 1=F de mortalidad.

11 D. Diagn stico: Para el dia+nstico# lo m s 9til es la medicin de )-H plasm tico# aumentado en los hipotiroidismos primarios "solo con esto ha+o el dia+nstico$. -e encuentra disminudo o inadecuadamente normal# en los hipot. secundarios o terciarios. Para sa%er cu n hipotirodeo est # e4aluo )0 "determino reser4a tirodea$. )/ es la 9ltima hormona 3ue se afecta. )/ +eneralmente se encuentra normal o %a.a# de%ido a 3ue se aumenta la produccin tirodea de )/ y el aumento de )-H# fa4orece el paso de )0 a )/. +. Tratamiento: 1. )A(DMACA ")0 pura$: 8utiro' o 2e4otiro'ina: es una medicamento muy fisiol+ico# no se altera en el estma+o y se con4ierte en )/ en el or+anismo. Co tiene contraindicaciones. RCu nto doyS: lo suficiente para 3ue )-H se encuentre dentro de lmites normales "ir titulando personalmete$. !. 2AD)A(DMACA ")/$: pro%lemas: tiene una 4ida media corta# y como es )/ no tiene feed%ac7 ne+ati4o so%re )-H# por lo 3ue no puedo e4aluar estado tirodeo con )-H. "4a a estar aumentado# errneamente$. Adem s causa arritmias.

Hipertiroidismo.

A. Definici n: Concentracin e'cesi4a de hormonas tirodeas circulantes# causado por muchas patolo+as diferentes fisiopatol+icamente. *. Causas: 1. aumento produccin )-H "rara$ !. asociado a hiperfuncin tirodea: a. estimulacin anormal de tiroides "enf. Gra4es$ %. Hashito'icosis c. autonoma tirodea intrnseca "adenoma hiperfuncionante$ d. %ocio multinodular t'ico "*E)$ /. no asociado a hiperfuncin tirodea a. destruccin con 4aciamiento hormonal "tiroiditis su%a+uda$ %. tiroiditis crnica K tiroto'icosis transiente c. fuente e'tratirodea de hormona d. tiroto'icosis ficticia e. te.ido tirodeo ectpico: Ca folicular# teratomas o4 ricos# molas# et. C. Manifestaciones clnicas: 1. -ntomas: a. Prdida de peso: por hipercata%olismo "%a.a de 1=,11 7+. en dos meses$# con apetito aumentado. %. Calor y sudoracin: intolerancia al calor# mo.an pi.ama. Dcurre por hipermeta%olismo. c. :sica e Antelectualmente intran3uilo: %a.a capacidad de concentracin# irrita%les. d. Ansomnio: e. Palpitaciones: por hiperacti4idad adrenr+ica "ta3uicardias auriculares o supra4entriculares$. f. Diarrea: por aumento 4elocidad de tr nsito intestinal. +. Dli+omenorrea: por hipomenorrea y ano4ulacin. !. -i+nos: a. Piel y pelo fino %. Dermo+rafismo c. )em%lor d. Dnicolisis e. )a3uicardia,Arritmias f. De%ilidad muscular. (D) 4i4os. +. Dsteopenia h. -i+nos oculares: "no dependen de *asdeoT,Gra4es$ retraccin ocular# si+no de Graeffe# alteraciones del mo4imiento y con4er+encia ocular.

1! /. Dia+nstico diferencial: considerar estados hiperadrenr+icos y crisis de p nico# etc. 0. D.o con: a. Hipertiroidismo ap tico: hipertiroidismo sin sntomas adrenr+icos. -lo %a.a de peso# ACC con arritmias y se caracterizan por CD tener hiperacti4idad cere%ral. %. )ormenta tirodea: hipertiroidismo +ra4e# con los sntomas le4ados al e'tremo: sicosis# prdida de calor aumentada "0=QC$# hiper4entilacin# deshidratacin# arritmias +ra4es. Eortalidad de /=F. Diagn stico: por clnica K la%oratorio: 1. )-H suprimida "menos hipertiroidismo por aumento )-H$ !. )0 ele4ada: con esto puedo hacer el dia+nstico ")0 alta K )-H suprimida$ /. )/ ele4ada: se produce m s )/ a ni4el tirodeo por3ue as ahorran yodo. 0. Captacin de yodo: en pacientes con ndulos# demuestra hiperacti4idad tirodea. 8s hipercaptante en *asedoT,Gra4es y *E). 1. Cinti+rama: 4e donde se produce hormona. Isar slo si hay ndulo"s$. <. Complementar con otros e' menes para determinar causa: anticuerpos# etc. Tratamiento: 1. *eta%lo3ueadores: disminuyen sntomas de hipertiroidismo# especialmente en tiroiditis su%a+uda !. Propiltiouracilo: dro+a antitirodea 3ue %lo3uean el proceso de formacin de H. )irodeas. Adem s disminuyen la con4ersin de )0 a )/. Cuando se suspende# 4uel4en a aparecer sntomas de la enfermedad. Al+unas complicaciones: 4asculitis# aler+ias# neutropenia y a+ranulocitosis# desaparecen con suspensin del f rmaco. /. (adioyodo: se usa yodo radioacti4o en altas dosis# 3ue destruyen el tiroides. Pueden producir tiroiditis actnica. Con una dosis se controla el >=F de los pacientes. Co en em%arazo. 0. Ciru+a: para contraindicaciones de radioyodo# o en adenomas t'icos +randes. 1. Corticoides Dtra causa de hipertiroidismo es: Tiroiditis su!aguda: fenmeno inflamatorio de ori+en 4iral. 8n el 3ue hay ruptura de folculos con crecimiento +landular doloroso# fie%re# aumento de @H-# C8G y tiroto'icosis en una primera etapa "K;, ! meses$. -e recupera espont neamente con una etapa: eutirodea y finalmente hipotirodea "de ! meses cada una$. 8l dia+nstico se esta%lece por clnica y por una captacin de yodo %a.a. Ancluir *asedoT,Gra4es como parte de este tema tam%in "4er tema C,1=$.

D.

+.

:.

G.

*ocio.

A. Definici n: cual3uier aumento de tama5o de la +l ndula tiroides. *. 8l %ocio es una importante herramienta clnica 3ue nos ayuda a orientarnos en las causas de patolo+a tirodea. C. Clasificaci n: 1. Anatmica: a. Difuso %. Codular: "1$ Ininodular "4er C,>$ "!$ Eultinodular !. Clnica: a. 8utirodea %. Hipotirodea c. Hipertirode D. 8tiopato+enia: -e pueden distin+uir cuatro +rupos. 1. Hiperestimulacin de )-H. !. :olculos de diferente sensi%ilidad a )-H. /. Autoinmune. 0. )umoral.

1/ +. Bocio Difuso: 1. Causas "+eneralmente por )-H ele4ada$: a. Dficit de yodo "%ocio endmico$. %. -ustancias %ocio+nicas "pi5ones# litio# etc.$. c. Dishormono+nesis "enfermedades +enticas 3ue producen %ocios muy +randes# y 3ue consisten en alteraciones enzim ticas 3ue afectan la sntesis de hormonas tirodeas$ d. )iroiditis de Hashimoto "4er C,1=$. e. 8nfermedad de *asedoT,Gra4es "4er C,1=$. f. )iroiditis su%a+uda "4er C,N$. +. )umores. !. Eane.o: determinar hormonas y anticuerpos. Con esto me oriento hacia la patolo+a causante y puedo definir tratamiento. F. Bocio $odular: 1. Causas: a. )iroiditis focal %. Cdulo dominante en *E) c. &uistes tiroodeos "por acumulacin de coloide en un folculo$ o paratirodeos "l3uido mas transparente$ d. A+enesia de un l%ulo e. Hiperplasia post irradiacin. f. )umores. !. Eane.o: a. Ininodular: 4er hormonas y clnica. "4er C,>$ %. Eultinodular: 4er hormonas y anticuerpos. Con eto me oriento.

>

Cdulo tirodeo.

A. Definicin: consideraremos un ndulo tirodeo "C)$ a todo a3uel %ocio 3ue presente# al e' men clnico o en im +enes "eco+rafa$# un ndulo solitario o un ndulo m s +rande en un %ocio multinodular. *. 2a frecuencia de los C) aumenta con la edad y se encuentran m s en mu.eres 3ue en hom%res "0:1$. 2a mitad de las tiroides de las autopsias tienen ndulos. C. -lo se palpan en le e' men clnico a3uellos C) 3ue ten+an m s de 1 cm de di metro mayor y 3ue no se encuentren en la profundidad de la +l ndula. Eediante la palpacin slo se detectan la mitad de los C) 3ue se identifican en la 8CD tirodea. 2a palpacin depender de la e'periencia del mdico. D. Amportante: determinar si es %eni+no o mali+no. Para ello e'isten ciertos criterio clnicos su+ernetes de %eni+nidad o mali+nidad "4er ta%la C,/$ 8. 8studio de %ocio uninodular: 1. @er hormonas: a. Hipertirodeo: cla4e hacer cinti+rama o captacin con radioyodo# para determinar 3uin est produciendo el hipertiroidismo: "1$ -i es ndulo el hipercaptante: de%o determinar si este ndulo depende de )-H. Doy )0 y 4eo como responde. "!$ -i +l ndula es hipercaptante y ndulo hipocaptante: su+erente de tumor "/$ -i slo se 4e ndulo hipercaptante y +l ndula atrofiada: adenoma t'ico. %. 8utirodeo o hipotirodeo: "1$ 8co+rafa: 9til para hacer se+uimiento del ndulo. Permite determinar si ndulo es 3ustico o slido. "!$ Puncin: %iopsia nos orienta a %eni+nidad o mali+nidad. :. )ratamiento: 1. Cdulo %eni+no: -upresin de )-H y 4er cmo se modifica "en hom%res y mu.eres premenop usicas$

10 !. Cdulo mali+no: &'. Ta!la C-,: criterios su+erentes de %eni+nidad o mali+nidad en ndulo tirodeo Benignidad Malignidad -e'o mu.er Hom%re 8dad Eayores P4enes Historia familiar *ocio C ncer @elocidad de crecimiento 2ento ( pido -intomatolo+a -in sntomas Dolor# disfa+ia# distona Consistencia *lando# el stico Duro Cinti+rama Caliente :ro 8CD &ustico -lido,3ustico Citolo+a Ce+ati4a Positi4a (espuesta a )0 -e atrofia Co responde Dtros (adioterapia cer4ical Adenopatas cer4icales

1=

8nfermedad tiroidea autoinmune.

A. Definicin: -on todas a3uellas enfermedades del tiroides 3ue se producen por la accin de anticuerpos so%re la +l ndula. -on patolo+as muy frecuentes y ocurren por3ue el tiroides e'pone sustancias 3ue son reconocidas como e'tra5as y se +eneran Anticuerpos. 8n la pato+enia de estas enfermedades inter4ienen: 1. )eora de @olp: ha%ra una desre+ulacin de los linfocitos "alteracin de linfocitos ) supresores y acti4acin de linfocitos autorreacti4os$. !. -uscepti%ilidad +entica. *. 8ntre los anticuerpos 3ue act9an so%re el tiroides se encuentran: Anticuerpo Denominacin 8fectos so%re tiroides 8nfermedad 3ue producen Anti receptor de )-A% 8stimulan receptor de )-H *asedoT,Gra4es )-H Anhi%en receptor de )-H Atrofia Adiop tica Antimicrosomales AA) Citot'icos directos Hashimoto "antipero'idasa$ 8stimulan inmunidad celular Antitiro+lo%ulina AA) -lo marcadores de inmunidad C. 8stos anticuerpos pueden actuar so%re la +l ndula de dos maneras: 1. Eediado por inmunidad humoral: los mismos Ac atacan la +l ndula a. *asedoT Gra4es %. Atrofia Adiop tica c. )iroiditis autoinmune "Hashimoto$ !. Eediado por inmunidad celular: los linfocitos destruyen el tiroides. a. )iroiditis Autoinmune "Hashimoto$ D. (e4isaremos ! de ellas: 1. Basedo--.ra(es: Dcurre por autoanticuerpos contra el receptor de )-H 3ue determina una hiperestimulacin de ellos. Generalmente tienen %ocio difuso "no todos$ hipercaptante de yodo. 8n la +l ndula se pueden auscultar frmitos y soplos "producido por un aumento del flu.o san+uneo$. )ienen )0 ele4ada "hipertiroidismo$ y )-H disminuida. -e da mas en mu.eres 3ue en hom%res "L:1$# principalmente en adultos .4enes. a. Clnica: "1$ *ocio difuso "no todos$: N=,L=F "!$ -i+nos de hipertiroidismo: 4er tema C,N. "/$ Dftalmopata: no son si+nos de hipertiroidismo# sino 3ue ocurren por la enfermedad autoinmune. -e produce e'oftalmia de%ido a la acumulacin e inflamacin de la +rasa

11 retroocular y de los m9sculos# pudiendo comprometerse la motilidad ocular "diplopia$# y el ner4io ptico "ce+uera$. :recuentemente es asimtrico. "0$ Ei'edema preti%ial: tam%in relacionado al proceso autoinmune. 8s una dermopata infiltrati4a. "1$ Asociado a 4itili+o u otras enfermedades autoinmunes. "<$ Antecedentes familiares. %. )ratamiento: "1$ Hipertiroidismo: @er tratamiento del hipertiroidismo "!$ Dftalmopata: corticoides e inmunosupresores# radiacin retroocular# ciru+a. !. Tiroiditis de Hashimoto: Anflamacin tirodea por Auto Ac contra la +l ndula. -on Ac antimicrosomales# 3ue producen destruccin celular# infiltracin linfocitaria y fi%rosis# 3ue determinan un %ocio duro# a%ollonado y asimtrico a 4eces. Dcurre m s frecuentemente en mu.eres de edad media. a. Clnica: "1$ *ocio difuso# no siempre simtrico. Consistencia como caucho y con m r+enes delimitados. "!$ Eeta%licamente normal "inicialmente$# pero con disminucin de la reser4a tirodea ")-H le4emente ele4ada# con )/ y )0 normales$. "/$ Presenta si+nos de hipotiroidismo en la medida 3ue cae la secrecin hormonal ")-H si+ue ele4 ndose. Primero cae )0 y finalmente cae )/$. "0$ Dcasionalmente presentan perodos hipertirodeos "o Hashito'icosis$# de%ido a la intercurrencia de una enfermedad de *asedoT,Gra4es. %. )ratamiento: como un hipotiroidismo "4er C,N$ 8. 8s importante recalcar 3ue las enfermedades tirodeas autoinmunes# se presentan# con cierta frecuencia# asociadas a otras patolo+as autoinmunes como: -.o+ren# anemia perniciosa# 28-# etc.

11

-ndrome de Cushin+: causas# clnica# dia+nstico.

A. Definici n: e'ceso de secrecin de cortisol. *. Causas: 1. administracin e'+ena: uso prolon+ado de cortisol o AC)H "causa m s com9n de -d. de Cushin+$. Produce una atrofia de la +l ndula suprarrenal "cuando se administra mas de 1= m+;da por / semanas$. !. AC)H dependientes: tumores productores de AC)H# 3ue en +eneral producen hiperplasia adrenal. -e pierde la pulsatilidad en la secrecin de AC)H. 8stos son de dos tipos: a. tumores de la hipfisis hipersecretores de AC)H. %. tumores no,endocrinos productores de AC)H: Ca de timo# p ncreas# pulmn# etc. )ienen adem s manifestaciones de sindromes paraneopl sicos. /. AC)H independientes: tumores adrenales 3ue en +eneral son %eni+nos "menos de / cm$. 2a mayora son no funcionantes. 2os mayores a 1= cm son mali+nos "raros$. C. Manifestaciones clnicas: 1. DE: por aumento de neo+luco+nesis y resistencia a la insulina. !. osteoporosis y adel+azamiento de piel: por aumento del cata%olismo proteico. /. o%esidad central# fascie de luna# .i%a: por redistri%ucin de +rasa corporal. 0. suscepti%ilidad a infecciones: por in4olucin de te.ido linf tico# y disminucin de resp. inflamatoria e inmunidad celular y humoral. 1. 9lcera +astroduodenal: por aumento de secrecin de cido. <. edema e H)A: por retencin de sodio "accin como mineralocorticoide$. N. ano4ulacin y amenorrea: por disminucin de la secrecin de 2H "pro+esterona y estr+enos$. L. disminuye secrecin de testosterona:

1< D. Diagn stico: 1. -i+nos y sntomas. !. Descartar in+esta de corticoides. /. Confirmar 3ue tiene hipercortisolismo: a. test de screenin+: test de Cu+ent: se da de'ametasona "!'=#1 m+$ a las !/:== y se mide el cortisol a las >:==. 2o normal es 3ue se frene. -i es menor a 1 u+;dl se puede e'cluir con >LF de sens. el sd. de Cushin+. %. cortisol urinario de !0 horas: H a 11= u+;dia sospechar# ya 3ue el 1=F de cortisol li%re filtra# el 3ue se correlaciona directamente con la concentracin plasm tica de cortisol 3ue tu4o durante el da. c. )omar / muestras de cortisol en plasma "> am# 0 pm y 11 pm$ y construir la cur4a del ritmo circadiano. Euy en+orroso y da falsos positi4os# por el stress del pinchazo. 0. Ina 4ez confirmado de%emos demostrar por 3u se produce. 2o hacemos midiendo AC)H en plasma "no es tan simple# por la dificultad tcnica de la medicin de AC)H$ a. AC)H ele4ado K cortisol ele4ado: tumor productor de AC)H. Para ase+urarnos 3ue el e'amen es realmete positi4o "y no un estado normal de alza de AC)H# por e.emplo a las L am$# lo realizamos a las 0 pm "cuando AC)H y cortisol de%ieran estar %a.os$. %. AC)H disminudo K cortisol ele4ado: tumor adrenal hipersecretor de cortisol. 1. Dentro de los tumores hipersecretores de AC)H# de%emos diferenciar de donde pro4iene# para lo 3ue realizamos un test de supresin con de'ametasona en altas dosis "por ! das de'ametasona ! m+ c;< hrs$ y se mide cortisol en plasma: a. si se suprime: tumor hipofisiario# por3ue i+ual mantiene un +rado de sensi%ilidad# %lo3ueando secrecin en casos de cortisol muy ele4ado. %. respuesta intermedia: tumor ectpico.)ienen clnica diferente. c. si no responde: -on a%solutamente insensi%les al aumento de cortisol. Figura C-&: dia+rama de flu.o para determinar causas de -d. de Cushin+.

Clnica de -d. de Cushin+. Confirmar dia+nstico: 1., test de Cu++ent. !., cortisol urinario !0 hrs. /., muestras seriadas. Descartar terapia corticoesteroidal

Determinar causa# midiendo AC)H en plasma

AC)H disminudo

AC)H ele4ado

Tumor adrenal hipersecretor de cortisol

Tumor productor de ACTH: determinar lu+ar de produccin# con test de supresin de AC)H en altas dosis Co se suprime: tumor ect pico. -e suprime: tumor hipofisiario.

1N

1!

8nfermedad de Addison

A. Definici n: 8s la insuficiencia suprarrenal primaria# es decir# producto de la incapacidad de la +l ndula suprarrenal para ela%orar hormonas "cortisol# aldosterona y andr+enos$ en cantidad suficiente. 8s %astante rara# y puede aparecer a cual3uier edad y afectar a am%os se'os por i+ual. *. +tiologa: 1. Destruccin anatmica de la +l ndula " H >=F $# por distintas causas: a. Autoinmune "actualmente son las m s frecuentes en Chile. Pueden ser aisladas o formar parte de un sndrome multi+landular autoinmune$ %. Anfecciones " principalmente )*C. )am%in hon+os# CE@# @AH# otros $ c. Hemorra+ias %ilaterales "producto de sepsis o alteraciones de la coa+ulacin$ d. Dtras: 8'tirpacin 3uir9r+ica# in4asin metast sica !. :alla meta%lica de la produccin hormonal a. Hiperplasia suprarrenal con+nita %. Anhi%idores enzim ticos "7etoconazol$ c. A+entes citot'icos /. Alteraciones en receptores de AC)H "anticuerpos %lo3ueantes o mutacin del +en$ C. Clnica: 1. Astenia: es el sntoma principal. 8n un comienzo se produce slo en momentos de estrs# y lue+o se hace constante. !. Hiperpi+mentacin: principalmente en codos# surcos de las manos# re+iones normalmente pi+mentadas# y mucosas "melanopla3uias$. -e de%e al incremento de AC)H# 3ue se asocia a un aumento de la hormona melanocito estimulante. /. Hipotensin arterial: 3ue se acent9a con los cam%ios posturales. 0. Alteraciones +astrointestinales: son la primera manifestacin. Pueden ser anore'ia# %a.a de peso# 4mitos# diarrea# dolor a%dominal. 1. Cam%ios de personalidad: in3uietud# irrita%ilidad e'cesi4a. <. Prdida de 4ello a'ilar y pu%iano en la mu.er# de%ido al dficit de andr+enos suprarrenales 3ue son los responsa%les de estas caractersticas en el se'o femenino. N. Hipo+licemia con confusin mental. L. Artral+ias# mial+ias# 4itili+o. D. Datos de la!oratorio: 1. @alores %a.os o nulos de cortisol al estimular las suprarrenales con AC)H. !. Disminucin del Ca# Cl# HCD/ y aumento del U: de%ido al dficit de aldosterona y a la acidosis. /. Hipercalcemia: de causa desconocida. 0. Hipo+licemia 1. Anemia normoctica# linfocitosis relati4a y eosinofilia moderada# inesperada en su.etos con hipotensin por otra causa. <. 88G con reduccin y lentificacin del trazado. 8. Diagn stico: 1. 8l dia+nstico se hace principalmente con una prue%a de medicin del cortisol plasm tico despus de la inyeccin de AC)H. -i los 4alores de cortisol en ella son %a.os# se miden los ni4eles plasm ticos de AC)H. -i la AC)H est %a.a y clnicamente no hay hiperpi+mentacin# nos indica una insuficiencia suprarrenal primaria# en cam%io si los ni4eles son altos# apoyan una insuficiencia secundaria. !. 2a medicin de los ni4eles de cortisol en plasma y orina "sin estimulacin por AC)H$# no son 9tiles ya 3ue slo est n %a.o el ran+o normal en insuficiencias suprarrenales +ra4es. /. Para hacer el dia+nstico etiol+ico de enf. de Addison se usa un )AC: si las suprarrenales tienen un +ran tama5o su+ieren )*C# en cam%io si son pe3ue5as orientan a trastornos autoinmunes. :. Tratamiento: 1. Consiste en hormonoterapia sustituti4a "3ue corri.a los ni4eles de +lucocorticoides y mineralocorticoides$. 8l f rmaco principal es la hidrocortisona # != a /= m+;da en +eneral# pero la

1L dosis de%e ser menor en pacientes con H)A o DE y de%e ser mayor en o%esos. Altas dosis de +lucocorticoides pueden actuar en los receptores de mineralocorticoides# supliendo su dficit. -i esto no repone la fraccin de mineralocorticoides necesaria# se de%en a5adir :ludrocotisona "=#=1 a =#1 m+;da$. 2a dosis de cortisol se de%e aumentar en situaciones de estrs. !. Adem s se de%e aconse.ar a los pacientes 3ue coman por lo menos / a 0 +rs;da de sal. /. 8l paciente de%e conocer su enfermedad de manera de anticiparse a posi%les decompensaciones "o.al portar una placa con la identificacin$.

1/

Ansuficiencia suprarrenal.

A. Definici n: Puede ser primaria# es decir# por falla de la +l ndula suprarrenal "enfermedad de Addison$ o secundaria# 3ue es la formacin o li%eracin insuficiente de AC)H por la hipfisis anterior. Puede ser un dficit selecti4o de AC)H# como ocurre en la administracin prolon+ada de corticoides o acompa5ado al dficit de otras hormonas hipofisiarias "como en el panhipopituitarismo$. *. +tiologa: 1. Hipopituitarismo de%ido a enfermedades hipot lamo,hipofisiarias. !. Anhi%icin del e.e hipot lamo,hipofisiario /. Por +lucocorticoides e'+enos "es la m s frecuente$. 0. Por esteroides end+enos de%ido a un tumor "se manifiesta despus de e'tirpar el tumor$. C. Fisiopatologa 1. 2a AC)H controla la li%eracin de cortisol. 2a aldosterona es re+ulada % sicamente por el sistema renina,an+iotensina y la AC)H slo estimula la li%eracin a+uda de ella. Por lo tanto# la disminucin de la AC)H produce principalmente dficit de cortisol y casi no afecta los ni4eles de aldosterona. 8n cam%io# en la enfermedad de Addison# hay una alteracin de la +l ndula suprarrenal# por lo 3ue se afectan todas las hormonas 3ue ella secreta "cortisol# aldosterona y andr+enos$. !. 2os corticoides producen insuficiencia suprarrenal de%ido a la supresin hipot lamo,hipofisiaria prolon+ada y a la atrofia suprarrenal secundaria a la ausencia de AC)H end+ena. 8s decir# hay prdida de la reacti4idad a la AC)H y falta de li%eracin de ella por la hipfisis. 2a interrupcin %rusca de los esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal de%ida a tratamiento prolon+ado# produce insuficiencia suprarrenal a+uda. D. Clnica: Principalmente se tratar la insuficiencia suprarrenal secundaria: 1. Astenia !. Causeas# mareos y 4mitos /. Eolestias articulares 0. Hipotensin 1. :ie%re <. Hipo+licemia N. Puede ha%er hiponatremia "por dilucin# por3ue el cortisol es necesario para la eliminacin del a+ua li%re$. L. Co hay hiperpi+mentacin# ni hiper7alemia. 8. Diagn stico: Hay respuesta anormal a la AC)H "por atrofia secundaria de la suprarrenal$. 8n la insuficiencia suprarrenal secundaria tam%in hay ni4eles %a.os de AC)H y de cortisol en san+re y orina. :. Tratamiento: Administracin de +lucocorticoides# principalmente cortisol "!=,/= m+;da$. 8n caso de insuficiencia suprarrenal a+uda# tam%in se de%e reponer el dficit de sodio y a+ua# y corre+ir la hipo+licemia.

1>

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)erapia esteroidal crnica.

A. 2a terapia esteroidal crnica es actualmente muy usada en m9ltiples patolo+as# como por e.emplo: enfermedades inmunol+icas# asma# dermatitis# fi%rosis pulmonar# transplantes# etc. *. A pesar de su +ran utilidad# los corticoides no son dro+as inocuas# por lo 3ue antes de iniciar la hormonoterapia# hay 3ue sopesar sus presunta 4enta.as# frente a los efectos indesea%les# e4aluando por e.emplo# la +ra4edad del proceso# el tiempo 3ue ser necesario administrarlos y cu l es el me.or f rmaco para el paciente especfico. C. 2os efectos del e'ceso de corticoides son: 1. +n el sistema inmune: Hay disminucin de linfocitos# aumento de neutrfilos "por3ue facilita la desmar+inacin de ellos# pero se inhi%e su mi+racin$# y disminucin de eosinfilos# lo 3ue en la pr ctica se traduce como inmunosupresin y mayor propensin a infecciones. Adem s hay disminucin de la perme%ilidad capilar# por lo 3ue disminuye el edema. !. +n el sistema cardio(ascular : Puede ha%er H)A por retencin de sodio y de a+ua "de%ido al efecto mineralocorticoideo del cortisol a altas dosis$ y por aumento de la sensi%ilidad arteriolar a a+onistas adrenr+icos. )am%in se fa4orece la atero+nesis# de%ido a 3ue +eneran resistencia a la insulina# disminuyen el colesterol HD2 y aumentan el 2D2.. /. +n la piel: Puede 4erse adel+azamiento de la piel y fra+ilidad capilar de%ido a un cata%olismo proteico aumentado. 0. +n los huesos: :a4orece la osteoporosis# por3ue hay disminucin de la 4itamina D "y un aumento reacti4o de la P)H$# disminucin de la acti4idad osteo%l stica y aumento de la acti4idad osteocl stica. Adem s# disminuye la sntesis de protenas. 1. +n los m/sculos: Aparece atrofia muscular por hipercata%olismo. <. +n el aparato reproductor se0ual : Hay disminucin de las +onadotrofinas# lo 3ue +enera en los hom%res un descenso de la testosterona y en las mu.eres# una disminucin de los estr+enos "3ue se puede e'presar como amenorrea$. N. +n el est mago: -e producen 9lceras ppticas# ya 3ue aumenta la secrecin de HCl y disminuye la produccin de mucus. L. +n el 1$C: Hay euforia e insomnio y en altas dosis se puede lle+ar a producir una psicosis. >. +n el meta!olismo intermediario: Pueden simular o a+ra4ar una DE tipo AA# dado 3ue +eneran resistencia a la insulina y promue4en la +luconeo+nesis. 1=. Aumento 2 redistri!uci n de la grasa corporal : -e produce una o%esidad de predominio central# facie de luna y ac9mulo dorsal de +rasa# con e'tremidades del+adas# de%ido a la mo4ilizacin de cidos +rasos y tri+licridos. 11. +n el e3e hipot4lamo-hip fisis-adrenal : 8l uso prolon+ado de corticoides "+eneralmente mayor 3ue / semanas$ produce supresin de este e.e# ya 3ue los corticoides end+enos y e'+enos e.ercen una retroalimentacin ne+ati4a so%re la secrecin de C(H por el hipot lamo y so%re la secrecin de AC)H por la hipfisis. 8sta prdida de las sustancias trficas de la +l ndula suprarrenal# lle4a a la atrofia de ella y a la prdida de la capacidad secretora de cortisol. 2a recuperacin de esta funcin puede tomar mucho tiempo# 3ue es 4aria%le en cada paciente. 1!. 5tros efectos: Glaucoma# cataratas# hipertensin endocranenana %eni+na# pancreatitis# alteraciones electrolticas y supresin del crecimiento en los ni5os. D. 8l uso de corticoides en dosis suprafisiol+icas "Por e.emplo# m s de N#1 m+;da de Prednisona por m s de / semanas$# frena el e.e hipot lamo,hipfisis,suprarrenal y lle4a a atrofia de la +l ndula. 8ste efecto es mucho mayor si se administran en la noche# por3ue se frena el pea7 de AC)H nocturno. 8. Para disminuir los efectos indeseados# se pueden utilizar al+unas medidas adicionales como por e.emplo# pro+ramas de e.ercicio "3ue disminuyan el ries+o de atrofia muscular y de osteoporosis$# calcio# 4itamina D# %ifosfonatos y estr+enos en mu.eres postmenop usicas. Iso de 8spironolactona en casos de H)A# uso de Eetformina en hiper+licemias y uso de :amotidina u Dmeprazol en casos de 9lceras. :. 2a interrupcin de los esteroides despus de su uso prolon+ado# no de%e ser %rusca# ya 3ue pueden producirse +ra4es complicaciones producto de una insuficiencia suprarrenal# como lo son las hipo+licemias y la hipotermia. Hay 4arias alternati4as:

!= 1. -uspensin +radual de los corticoides. !. Eediante la pauta de das alternos# en 3ue se administra el do%le de la dosis diaria da por medio. 8sto estimula la produccin end+ena y disminuye los sntomas del dficit de corticoides. Generalmente no presenta complicaciones# sal4o 3ue se produzcan situaciones de estrs e'cesi4os "infecciones# lesiones# ciru+as# etc$. /. Cam%iar a cortisol en dosis fisiol+icas "hasta != m+;da$. Como ste tiene 4ida media corta# fa4orece la produccin de AC)H end+ena. 2os pacientes de%en sa%er 3ue durante un a5o o m s despus de suspender un tratamiento con altas dosis# de%en someterse a hormonoterapia suplementaria en caso de sufrir un estrs +ra4e. G. Para sa%er cuando estamos en condiciones de suspender los corticoides definiti4amente# en pacientes con tratamiento esteroidal prolon+ado# se de%e medir la reser4a suprarrenal. 8n este test se administra AC)H y se mide el cortisol plasm tico %asal y post,AC)H.

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Hiperaldosteronismo.

A. Definici n: 8s el sndrome asociado a la hipersecrecin del mineralocorticoide conocido como aldosterona. Puede ser de dos tipos: Primario# en 3ue su causa se encuentra en la propia +l ndula suprarrenal o secundario# en 3ue el estmulo es e'trasuprarrenal "hay aumento de la acti4idad del e.e renina,an+iotensina$. *. +tiologa: 1. -i es un hiperaldosteronismo primario# las causas son principalmente dos: a. Adenoma suprarrenal productor de aldosterona %. Hiperplasia nodular %ilateral de la corteza suprarrenal !. 2as causas de un hiperaldosteronismo secundario son: a. 8m%arazo "por3ue los estr+enos aumentan los ni4eles circulantes del sustrato de la renina$ %. 8stenosis de las arterias renales c. Cefroesclerosis arteriolar +ra4e d. @asoconstriccin renal e. )umores productores de renina# +eneralmente renales u o4 ricos f. 8stados de edema# +eneralmente por hipo4olemia arterial +. )iazidas y :urosemida# por deplecin de 4olumen h. Da5o hep tico crnico i. Ansuficiencia cardiaca +lo%al C. +pidemiologa: 1. 8l hiperaldosteronismo primario es m s frecuente entre los /= a 1= a5os# principalmente en mu.eres. !. 8s la causa de H)A en un 1F de los pacientes hipertensos esenciales. D. Clnica: 1. De%ilidad muscular y fati+a "por hipo7alemia$ !. Cefalea "por H)A$ /. Poliuria y polidipsia "de%ido a menor capacidad concentradora de la orina# por hipo7alemia$. 0. H)A 1. 8n hiperaldosteronismo primario# +eneralmente no hay edema. 8. Datos de la!oratorio: 1. Drina diluida con pH neutro o alcalino# de%ido a secrecin e'cesi4a de iones amonio y %icar%onato para compensar la alcalosis meta%lica$. !. Hipo7alemia /. Alcalosis meta%lica 0. Hipoma+nesemia :. Diagn stico: 1. 2a hipertensin e hipo7alemia "sin e'istir in+esta de diurticos$# son su+erentes de un estado de e'ceso de mineralocorticoides. Para se+uir el estudio# se de%e medir la acti4idad de renina plasm tica y la aldosterona plasm tica. Ina aldosterona alta con renina alta nos hace sospechar

!1 un hiperaldosteronismo secundario# mientras 3ue una aldosterona alta con una renina %a.a son propias de un hiperaldosteroniamo primario. 8ste mismo criterio se puede o%.eti4ar m s a9n# calculando el cuociente aldosterona;acti4idad de renina plasm tica: a. Aldosterona;renina plasm tica G !1 "indica un hiperaldosteronismo secundario$ %. Aldosterona;renina plasm tica H 1= "indica un hiperaldosteronismo primario$ )am%in sir4e medir los ni4eles de aldosterona en la orina. !. -i el estudio anterior es su+erente de un aldosteronismo primario# para sa%er si se trata de un adenoma o de una hiperplasia# se pueden realizar prue%as funcionales "3ue se fundamentan en 3ue la hiperplasia responde a la re+ulacin por AC)H# en cam%io los adenomas se autore+ulan y no responden$. )am%in# se utilizan estudios de im +enes# como un )AC o (E suprarrenal "3ue nos permitiran 4isualizar un tumor$. G. Diagn stico diferencial: -e de%e hacer el dia+nstico diferencial con: 1. 8stados de e'ceso de otros mineralocorticoides. 8.. Deso'icorticosterona. !. Hipermineralocorticoidismo de%ido a un defecto en la %iosntesis de cortisol# lo 3ue lle4a a un aumento de la AC)H y a un aumento de los mineralocorticoides. /. -ndrome de 2iddle# en 3ue hay una alteracin +entica de los canales de sodio# 3ue lle4a a rea%sorcin e'cesi4a de sodio# con renina y aldosterona normales. 0. -ndrome de e'ceso aparente de mineralocorticoides: el cortisol no puede con4ertirse en cortisona y se une a los receptores de los mineralocorticoides# por lo 3ue act9a como ellos. 1. An+estin de re+aliz o car%eno'olona. H. Tratamiento: 1. Edico: con anta+onistas de la aldosterona# como la 8spironolactona "!1 a 1== m+. cada L hrs$# )riamterene o Amiloride# y restriccin de sodio en la dieta. 8st indicado fundamentalmente en la hiperplasia suprarrenal. !. &uir9r+ico: principalmente indicado en el adenoma suprarrenal causante de hiperaldosteronismo primario. -i hay hiperplasia suprarrenal %ilateral# slo se trata 3uir9r+icamente si hay una hipo7alemia importante y sntomas 3ue no se corri+en con el tratamiento mdico.

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Hipertension arterial de causa endocrina.

A. 1uprarrenal: 1. Hiperaldosteronismo primario: 8s una H)A refractaria al tratamiento# con de%ilidad muscular# parestesias y alteracin del ritmo miccional "nicturia por %lo3ueo de ADH$. 2a H)A se produce de%ido a la retencin de sodio y a la consecuente e'pansin de 4olumen# producida por la aldosterona. Como la aldosterona tam%in aumenta la e'crecin de potasio renal# hay hipo7alemia# lo 3ue constituye un mtodo sencillo de apro'imacin al dia+nstico. Adem s hay ni4eles aumentados de aldosterona# asociados a ni4eles %a.os de renina. 8l hiperaldosteronismo primario puede de%erse a un tumor o a hiperplasia suprarrenal %ilateral "en este 9ltimo caso la H)A no se corri+e con la ciru+a$. !. -ndrome de Cushin+: 2as posi%les causas de la H)A en los pacientes con Cushin+ son 4ariadas: a. los corticoides en dosis ele4adas tienen una le4e acti4idad mineralocorticoidea# 3ue lle4ara a un aumento en la rea%sorcin de sodio. %. en al+unos enfermos se ha demostrado un aumento de la produccin de mineralocorticoides. c. Glucocorticoides inducen la produccin del sustrato de la renina# por lo 3ue la H)A podra estar mediada por la an+iotensina. /. :eocromocitoma: 2os feocromocitomas son tumores 3ue se ori+inan en la mdula suprarrenal# 3ue producen# almacenan y secretan catecolaminas. 2a H)A sostenida y permanente es la principal manifestacin clnica de apro'imadamente un 1=F de ellos y se de%era a una e'cesi4a estimulacin de los receptores adrenr+icos# 3ue producen 4asoconstriccin perifrica y estimulacin cardaca. 8n un /=F restante hay alzas de PA espor dicas 3ue son dificiles de pes3uisar clnicamente. Aparecen a cual3uier edad# pero son m s frecuentes en .4enes y adultos de mediana edad# con un le4e predominio en la mu.er.. 2a mayora de los pacientes

!! tienen H)A asociada a cefaleas# sudoracin e'cesi4a# palpitaciones# an+ustia y sensacin de muerte inminente "en las crisis$. 2a PA en las crisis est ele4ada hasta cifras alarmentes y suele acompa5arse de ta3uicardia. A 4eces se asocia a hipotensin ortost tica. a. 8l dia+nstico se esta%lece demostrando el aumento de e'crecin de catecolaminas o de sus meta%olitos "Eetanefrina$ en orina de !0 hrs. 2as metanefrinas son me.ores por3ue son m s sensi%les# m s especficas y es un e'amen m s f cil de realizar. )am%in sir4e la medicin de catecolaminas plasm ticas# slo si se est en presencia de una crisis hipertensi4a en ese mismo momento. 8l dia+nstico tam%in puede hacerse por tnicas de im +enes# como un cinti+rama EA*G "con metil yodo %encil +uanidina# 3ue slo es captado por las clulas tumorales productoras de catecolaminas$# o con una (E. Am%as tcnicas son muy %uenas# pero se prefiere el cinti+rama por3ue estudia todo el cuerpo. %. 8l tratamiento es 3uir9r+ico# pero el tratamiento preoperatorio consiste principalmente en %lo3ueo alfa adrenr+ico# por e.. feno'i%enzamina o fentolamina. 8l nitroprusiato# los anta+onistas del calcio y los inhi%idores de la 8CA tam%in %a.an la PA en los feocromocitomas. 2os %lo3ueadores %eta adrenr+icos de%en darse 9nicamente despus de ha%er inducido un %lo3ueo alfa# por3ue pueden producir un aumento de la PA parad.ico "al disminuir la 4asodilatacin$. *. Acromegalia: 1. 2a H)A aparece en apro'imadamente la tercera parte de los casos y se caracteriza por la supresin de la renina y la aldosterona# asociada a la e'pansin del 4olumen plasm tico y al incremento del sodio or+ nico total. !. Adem s la acrome+alia se asocia a cardiome+alia e hipertrofia 4entricular iz3uierda. C. Hipercalcemia: Puede ser atri%uida a: 1. 2esiones del parn3uima renal de%idas a nefrolitiasis y nefrocalcinosis. !. 8fecto 4asoconstrictor directo de los ni4eles de calcio# aun3ue hay estudios 3ue su+ieren 3ue una ele4ada in+esta de calcio hace disminuir la PA. D. Anticoncepti(os orales: Actualmente los anticoncepti4os han ido disminuyendo como causa de H)A# ya 3ue los modernos contienen menos estr+enos. Pro%a%lemente el mecanismo 3ue produce la H)A es secundario a la acti4acin del sistema renina,an+iotensina,aldosterona. Por lo tanto# son factores importantes el 4olumen "aldosterona$ y la 4asoconstriccin "an+iotensina AA$. Al+unos in4esti+adores han su+erido 3ue los anticoncepti4os orales simplemente desenmascaran a las pacientes con H)A esencial.

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Dsteoporosis: factores de ries+o# clinica y la%oratorio.

A. 2a osteoporosis es una condicin meta%lica del hueso caracterizada por disminucin de la masa sea y deterioro de la microar3uitectura# lo 3ue lle4a a un aumento de la fra+ilidad sea y del ries+o de fractura. Co se acompa5a de una reduccin si+nificati4a del cuociente entre la fase mineral y la or+ nica# ni de anomalas en ellas. *. Factores de riesgo: 1. 8dad: Cada dcada aumenta el ries+o en apro'imadamente 1#1 4eces. !. Genticos: a. (aza %lanca# por el menor contenido de mineral seo en sus huesos %. -e'o: mu.eres H hom%res c. :amiliar d. )alla %a.a en mu.eres del+adas /. Am%ientales: a. Eenopausia# por disminucin de los estr+enos %. Dieta: *a.a in+esta de calcio e in+estin e'cesi4a de cido# como por e.emplo# dietas ricas en protenas# por3ue la acidosis aumenta la funcin de los osteoclastos c. Anmo4ilizacin y 4ida sedentaria d. H %itos: Ci+arrillo "por3ue afecta al remodelado seo y e.erce efectos secundarios so%re la funcin o4 rica$# consumo e'cesi4o de alcohol "3ue disminuye la sntesis sea$# caf.

!/ e. Eedicamentos: Iso prolon+ado de heparina# corticoides. f. )rauma: cadas. C. Clnica: Generalmente# no hay manifestaciones precoces y la fractura es el primer si+no. 8s decir# sus secuelas clnicas principales dependen de las fracturas "producto de traumas menores$ de las 4rte%ras# de la mu5eca# de la cadera# del h9mero y de la ti%ia. 2os sntomas m s frecuentes de las fracturas del cuerpo 4erte%ral# son: 1. Dolor de espalda: -e de%e al aplastamiento 4erte%ral y se da principalmente en la re+in dorsal y lum%ar. -e inicia en forma a+uda# con o sin traumatismos pre4ios# y se irradia por los flancos hacia la cara anterior del a%domen. 8l dolor aumenta con mo4imientos sua4es# cam%ios posturales o manio%ras de 4alsal4a y se ali4ia transitoriamente con el reposo en cama. 8stos episodios de dolor suelen remitir despus de al+unos das o de una semana y la mayora de los pacientes son capaces de deam%ular sin pro%lemas y de asumir nue4amente las acti4idades cotidianas al ca%o de 0 a < semanas. 8l dolor con la palpacin en las zonas afectadas es frecuente. !. Deformidad de la columna: 2as fracturas por aplastamiento del cuerpo 4erte%ral suelen ser anteriores y producen una deformidad en cu5a# 3ue contri%uye a la disminucin de la talla# a cifosis dorsal con e'a+eracin de la lordosis cer4ical# a la escoliosis y a la protrusin del hemia%domen inferior. D. 6a!oratorio: 1. Para e4aluar la masa sea se usa la densitometra# 3ue mide los +ramos de calcio por mm/ de hueso y nos indica a 3u n9mero de des4iaciones estandar "D-$ est ese 4alor comparado con el promedio# ya sea el promedio de po%lacin .o4en "score )$ o el de la misma edad del paciente "score V$. a. Cormal es un ) de 1 D- "mayor o menor$. %. Dsteopenia: ) entre B1 y B!#1 Dc. Dsteoporosis: ) G ,!#1 D!. 2os marcadores %io3umicos sir4en para e4aluar el ni4el de remodelacin sea. Andices de formacin sea son las isoenzimas de las :A y las osteocalcinas. Al+unos marcadores de destruccin sea son las fosfatasas cidas y piridinolinas plasm ticas o la hidro'iprolina# telopptido C# piridinolinas y relacin Ca;Creat en orina. /. Calcemia normal 0. :osfatemia +eneralmente normal y puede estar aumentada en mu.eres posmenop usicas. 1. Hipercalciuria en un !=F de las mu.eres posmenop usicas con osteoporosis.

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Hipercalcemia: dia+nostico diferencial.

A. 8l calcio srico circula en apro'imadamente un 1=F unido a protenas "principalmente al%9mina$# y el otro 1=F est li%re o difusi%le. 8s por esta razn 3ue para calcular los ni4eles de Calcio de%emos considerar tam%in los ni4eles de al%9mina y corre+ir el Ca plasm tico se+9n la si+uiente frmula: Ca corre+ido J Ca plasm tico K =#L " 0 B Al%uminemia$ 2a calcemia normal fluct9a entre L#N y 1=#0 m+;d2. Por lo tanto ha%r hipercalcemia si el Ca corre+ido es H 1=#1 m+;d2.. *. In >=F de las hipercalcemias se de%en a hiperparatiroidismo o a una neoplasia. Para hacer el dia+nstico diferencial de un paciente con hipercalcemia# hay distintos criterios "4er cuadro$: 1. 1ntomas asociados: -i la hipercalcemia es asintom tica# lo m s pro%a%le es 3ue se trate de un hiperparatiroidismo primario. 8n los pacientes con hipercalcemia secundaria a un c ncer# suelen ha%er sntomas propios de la neoplasia mali+na. !. Cronicidad: -i la hipercalcemia se ha manifestado durante m s de un a5o# se puede e'cluir a una neoplasia mali+na como proceso causal# ya 3ue stas son r pidamente e4oluti4as. 2a sarcoidosis y el hiperparatiroidismo son e.emplos de causas de una hipercalcemia crnica.

!0 /. Concentraci n de "TH: -e mide por radioinmunoan lisis. 8n el hiperparatiroidismo hay 4alores altos de P)H# mientras 3ue pueden estar disminuidos en tumores mali+nos# de%ido a 3ue en ellos hay produccin de un pptido seme.ante a la P)H "P)HrP$# 3ue no es medido como P)H. 8ste P)HrP act9a de forma similar a la P)H por3ue aumenta la rea%sorcin renal y sea de Ca# pero a diferencia de ella# no estimula la formacin de 4itamina D. 2a P)H tam%in est aumentada en la insuficiencia renal crnica# de%ido a acumulacin de la hormona y a hipersecrecin de la paratiroides "hiperparatiroidismo secundario$. Hiperparatiroidismo 1W Consulta am%ulatoria -intom tica Calcemia Duracin hipercalcemia P)H @itamina D (elacin Cl ; P L=F ,;K G 1! m+;d2 lar+a "a5os$ Aumentada Aumentada H // Ceoplasia !=F KK H 1! m+;d2 corta "meses$ Cormal o %a.a Cormal o %a.a G //

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Hiperparatiroidismo primario.

A. Definici n: 8s un trastorno +eneralizado del meta%olismo del calcio "hipercalcemia$# de los fosfatos "hipofosfatemia$ y del hueso de%ido a un aumento de secrecin de la hormona paratiroidea "P)H$# e'a+erado para la concentracin de Ca e'istente. *. +pidemiologa: 2a pre4alencia es de apro'imadamente 1F# siendo m s frecuente entre la tercera a la 3uinta dcada de la 4ida. C. +tiologa: 1. Adenomas solitarios# localizados con mayor frecuencia en la paratiroides inferior# en el timo# tiroides# pericardio# o detr s del esfa+o. !. Carcinomas paratiroideos "son m s raros$. /. Hiperplasia paratiroidea de clulas principales. 0. Ceoplasia endocrina m9ltiple "E8C$: es decir# el hiperparatiroidismo es hereditario y se acompa5a de otras neoplasias endocrinas. Por e.. en el E8C1 hay hiperparatiroidismo# tumor de la hipfisis y del p ncreas. 8l E8C! consiste en hipercalcemia# feocromocitoma y carcinoma medular del tiroides. D. Clnica: 2a mitad o m s de los pacientes con hiperparatiroidismo no tienen sntomas# y su dia+nstico es slo un hallaz+o. -in em%ar+o# sus principales manifestaciones afectan a los ri5ones y al es3ueleto: 1. (enales: a. Cefrolitiasis recurrente# 3ue puede lle4ar a infecciones y o%struccin de las 4as urinarias# y a deterioro de la funcin renal. %. Depsito de calcio en el parn3uima renal# 3ue tam%in puede deteriorar la funcin renal y producir retencin de fosfatos. !. Dseas: a. Dstetis fi%rosa 3ustica# 3ue se caracteriza por disminucin del n9mero de tra%culas# aumento de los osteoclastos y sustitucin de las clulas normales y de la mdula sea por te.ido fi%roso. Actualmente es poco frecuente. %. Dsteopenia# de%ido a la prdida pro+resi4a de la masa mineral del hueso. c. )am%in pueden ha%er sntomas deri4ados de trastornos funcionales del sistema ner4ioso central# neuromusculares "como de%ilidad en m9sculos pro'imales# cansancio# atrofia muscular$# del tu%o di+esti4o "sntomas a%dominales 4a+os# trastornos 4a+os y pancre ticos$ y de las articulaciones "condrocalcinosis y pseudo+ota$.

!1 8. Diagn stico: 8s principalmente %io3umico y se confirma con los ni4eles de P)H: 1. Hipercalcemia "1==F$ !. Hipercalciuria /. :osfato srico %a.o "NNF$ 0. Aumento de las :A "producto de la accin osteo%l stica$ 1. (elacin Cl ; P H //# por3ue la P)H aumenta el Cl "por3ue estimula la %icar%onaturia$ y disminuye el P "por estimulacin de la e'crecin renal de P$. <. Aumento de la P)H "L1F$# 3ue permite compro%ar el dia+nstico. N. 8n las radio+rafas pueden 4erse 3uistes seos y alteraciones de la cortical sea6 en el cinti+rama se 4e captacin en todo el es3ueleto y la densitometra es esteoportica. 8stos e' menes no se usan para hacer el dia+nstico# pero si ayudan. L. Para localizar el adenoma o la hiperplasia de la paratiroides se usa una 8co cer4ical o una Cinti+rafa con )alio su%straccin )ecnesio. :. Tratamiento: 2o esencial es decidir si la enfermedad de%e tratarse 3uir9r+icamente. 2a ciru+a es siempre una actitud teraputica acepta%le si no hay contraindicaciones# pero la 4i+ilancia y tratamiento mdico puede estar .ustificada en los pacientes H de 1= a5os con hipercalcemia mnima si la funcin renal y la masa sea son casi normales y lo si+uen siendo en el curso de una super4isin cuidadosa. 2a ciru+a tiene una tasa de 'ito H al >=F# la mortalidad y mor%ilidad son %a.as y ha%itualmente lo+ra la curacin. 8n +eneral# se indica ciru+a en hipercalcemias H 1!#1 m+;d2 y cuando la hipercalcemia es muy 4iolenta y determina alteraciones renales. G. Despus de la ciru+a# hay hipocalcemia. 8sta puede de%erse a: 1. Hipoparatiroidismo !W de las +l ndulas restantes# en 3ue se 4e hipocalcemia con fosfemia aumentada "por el dficit de la P)H$. !. -ndrome del hueso ham%riento# de%ido a 3ue el Ca re+resa a los huesos hasta lle+ar a un e3uili%rio. 8n este caso# hay hipocalcemia con hipofosfemia "por3ue el P tam%in entra al hueso$.

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Ano4ulacin.

A. Definici n: 8s un estado disfuncional y re4ersi%le caracterizado por ausencia de formacin o li%eracin del oocito# con la consecuente falta de cuerpo l9teo y de sntesis de pro+esterona. -e e'cluyen patolo+as irre4ersi%les como menopausia# sndrome de -heehan# etc. 2a ano4ulacin puede asociarse a ni4eles de estr+enos normales# altos o %a.os# dependiendo de su causa. *. Fisiologa: 1. 8l ciclo menstrual se di4ide en una fase folicular o proliferati4a y en una fase l9tea o secretora. !. 2a fase folicular comienza con la menstruacin y termina con la o4ulacin. 8n el inicio de esta fase hay una disminucin de los ni4eles de estr+enos y pro+esterona# aumentando simult neamente los de :-H# lo 3ue estimula el reclutamiento folicular y el desarrollo de un folculo predominante. 2ue+o# comienzan a ele4arse los ni4eles de estradiol como consecuencia de su secrecin por las clulas de la +ranulosa del folculo en crecimiento# lo 3ue lle4a a un descenso de las concentraciones de :-H. 2os estr+enos lle+an a ser m 'imos inmediatamente antes de la o4ulacin# y mediante un mecanismo de feed,%ac7 K# estimulan la aparicin de un pea7 de 2H 3ue fomenta la maduracin definiti4a del folculo# la ruptura de l y la o4ulacin# despus de alcanzada su concentracin m 'ima. Por lo tanto# para 3ue e'ista o4ulacin se re3uiere de un %uen funcionamiento de este comple.o ciclo y sus hormonas. /. Al comenzar la fase l9tea# hay un descenso de la :-H y la 2H# y un aumento de la pro+esterona y los estr+enos# 3ue lle4an a un crecimiento +landular del endometrio y en+rosamiento de l. Cuando se acerca el final de esta fase# disminuyen los ni4eles de pro+esterona y estr+enos y se ele4an nue4amente los de :-H# para iniciar el desarrollo del si+uiente folculo y del ciclo menstrual.

!< C. +tiologa: 1. Adolescencia y climaterio: 2a menar3uia no necesariamente es un ciclo o4ulatorio# y esto puede considerarse fisiol+ico hasta ! a5os despus. !. Ano4ulacin hipotal mica idiop tica: Dcurre hasta en un 1=F de las mu.eres. -e ha 4isto 3ue producto del stress hay un aumento del cortisol# 3ue lle4a a una mayor produccin de endorfinas. 8stas endorfinas alteraran la pulsatilidad de la secrecin de Gn(H "por lo 3ue disminuyen :-H y 2H$. /. -ndrome de o4ario poli3ustico 0. Hiperprolactinemia: Anterfiere con la pulsatilidad y disminuye la secrecin de Gn(H. Puede de%erse a m9ltiples causas. 1. Dtras: stress# enfermedades sistmicas# cam%ios de peso importantes# hipo e hipertiroidismo# e.ercicio fsico competiti4o# dro+as. D. Clnica: Generalmente se manifiesta trastornos menstruales con cam%ios en la ciclicidad# es decir# ciclos de duracin distinta a la normal: - Dli+omenorrea "ciclos de duracin entre /1 a >= das$ - Polimenorrea "ciclos de duracin G !1 das$ - Amenorrea "ausencia de san+rado por H >= das# es la forma de manifestacin menos frecuente$. Adem s de este cuadro# pueden ha%er sntomas adicionales se+9n cual sea la enfermedad causante de la ano4ulacin. Por e.emplo: 1. 8n la enfermedad de o4ario poli3ustico# la ano4ulacin se acompa5a de infecundidad# hirsutismo y o%esidad. !. 8n el panhipopituitarismo hay incapacidad para la lactancia y la o4ulacin# desaparicin del 4ello +enital y a'ilar# hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. /. 8n el prolactinoma puede ha%er amenorrea y +alactorrea. 8. Diagn stico: 1. Historia clnica y e'amen fsico: 2a e'ploracin fsica de%e prestar atencin a al+unos aspectos como el +rado de maduracin de las mamas# 4ellos y +enitales# el estado estro+nico actual "dispareunia# %ochornos hacen sospechar una disminucin de los estr+enos$ y la presencia o ausencia de 9tero. 8l dia+nstico de dis+enesia +onadal o de defectos anatmicos de la 4a de salida# puede sospecharse slo con el e'amen fsico. !. Prue%a de em%arazo: Ante toda mu.er con amenorrea hay 3ue sospechar un em%arazo# a9n cuando la historia clnica y el e'amen fsico no lo su+ieran. /. Determinacin de prolactina plasm tica 0. Eedicin de )-H 1. @aloracin clnica del estado estro+nico: -e esta%lece 4alorando si la mucosa 4a+inal se encuentra h9meda y ru+osa y si el moco cer4ical es filante y muestra ar%orizacin al secarse. 2os estr+enos pueden estar aumentados# normales o disminudos dependiendo de la causa de la ano4ulacin. <. Prue%a de pro+esterona: -e realiza cuando hay amenorrea. -e administran 1= m+ de acetato de medro'ipro+esterona por 1= das. 2a presencia de flu.o ro.o "hasta N das despus de finalizado el tratamiento$ indica 3ue el ni4el de estr+enos es normal# por3ue el endometrio creci y 3ue el dia+nstico ser de ano4ulacin. 2a ausencia de flu.o ro.o su+iere un dficit de estr+enos o una alteracin uterina. 8n este caso# se puede 4erificar el estado del 9tero mediante el e'amen fsico o realizar una prue%a con estr+enos y pro+esterona. -i esta prue%a es positi4a "hay flu.o ro.o$ su+iere falta de estr+enos end+enos# en cam%io si es ne+ati4a hay alteraciones uterinas. N. Eedicin de los ni4eles de :-H y estradiol en la san+re "si hay prue%a de pro+esterona ne+ati4a$. L. (elacin 2H;:-H "si se sospecha o4ario poli3ustico$ >. )estosterona y 1N,DH,Pro+esterona "en casos de hirsutismo$. :. Tratamiento: 8l tratamiento es el especfico se+9n la causa de la ano4ulacin# mientras sea posi%le. 1. 8n oli+o y amenorrea# con adecuada estro+enizacin: Pro+esterona cclica. !. Eetrorra+ias: ACD /. 8n pacientes 3ue %uscan fertilidad: Citrato de clomifeno# Gonadotrofinas. 0. 8n hipoestro+enismo: )erapia hormonal de reemplazo.

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Eenopausia: definicin# consecuencias y tratamiento.

A. Definici n: 8s el 9ltimo san+rado menstrual espont neo en la mu.er# de%ido al a+otamiento de folculos y el consi+uiente hipoestro+enismo. Dcurre entre los 01 y 11 a5os. *. Consecuencias: 1. Alteracin endocrinol+ica o4 rica: Primero# hay alteracin del desarrollo folicular# lo 3ue lle4a a disminucin de las concentraciones de inhi%ina# con la consecuente ele4acin de la :-H. 8sto se e'presa en los ciclos menstruales como acortamiento o alar+amiento de ellos y disminucin de la fertilidad. 2ue+o# en los meses pre4ios a la menopausia# se ele4a la 2H "en forma menos intensa 3ue la :-H$ en respuesta a disminucin de los ni4eles de estradiol producidos por el o4ario. 8n sntesis# hay un hipo+onadismo hiper+onadotrfico 3ue lle4a al cese de las menstruaciones. !. -ntomas 4asomotores: -e manifiestan principalmente como X%ochornosY "crisis de enro.ecimiento y sudoracin de la re+in facial y superior del tronco# sin causa clara$ o como hipersudoracin# 3ue se pueden 4er hasta a5os antes o despus de la menopausia. 2a causa no est %ien esta%lecida# pero podra estar en relacin a: , Dficit de estr+enos 3ue producen inesta%ilidad de los 4asos san+uneos y alteraciones en el centro de termo,re+ulacin. , Alteraciones en catecolaminas# prosta+landinas# endorfinas o neurotensina. , Cam%ios en la pulsatilidad de Gn(H. /. -ntomas uro+enitales: 2a disminucin de los estr+enos lle4a a atrofia de la piel y la mucosa uro+enital "disminucin del n9mero y tama5o de las clulas# alteracin de las fi%ras el sticas y col +enas y adel+azamiento de la epidermis y de la +rasa su%cut nea$. 8sto se manifiesta como disminucin del 4olumen 4ul4ar# acortamiento# prdida de plie+ues y disminucin del +rosor de la 4a+ina y deplecin del +lic+eno de las clulas. )odo esto produce alteraciones en la capacidad de defensa. Clnicamente se traducen como: , @a+initis , Alteraciones del tracto urinario# con un aumento del ries+o de A)I y de incontinencia urinaria. , Prolapso +enital# por disminucin del tono de las estructuras de soporte pel4iano. , Disfuncin se'ual# de%ido a atrofia 4a+inal y menor lu%ricacin. 0. Alteraciones neurosi3ui tricas: 8l hipoestro+enismo pudiera fa4orecer la aparicin de trastornos del nimo "irrita%ilidad# mal dormir$# pero dentro de su +nesis est n in4olucrados numerosos otros elementos 3ue escapan al trastorno puramente hormonal. Adem s la disminucin de los estr+enos se ha asociado a un aumento del ries+o de Alzheimer. 1. Alteraciones cardio4asculares: 2a menopausia produce un aumento de las enfermedades cardio4asculares en la mu.er. 8sto se e'plicara por3ue el hipoestro+enismo produce: , Alteraciones lipdicas "aumento del colesterol total y disminucin del HD2$. , Eayor atero+nesis "por un aumento de la o'idacin del 2D2 y resistencia a la insulina$. , Alteraciones 4asculares "los estr+enos fa4orecen la 4asodilatacin arterial al aumentar el CD y %a.ar los ni4eles de endotelina# por lo 3ue la disminucin de los estr+enos induce un estado de 4asoconstriccin$. 2a suplementacin con estr+enos disminuye el ries+o relati4o de enfermedad coronaria# pero no modifican el rie+o de A@8. <. Dsteoporosis: 2a osteoporosis postmenop usica o de tipo A# se produce por3ue el descenso de los estr+enos# mediante un incremento de interleucinas# lle4a a un aumento de la acti4idad osteocl stica# 3ue los osteo%lastos no lo+ran compensar# por lo 3ue se produce un %alance ne+ati4o 3ue lle4a a osteoporosis. Dcurre principalmente en hueso tra%ecular# como por e.emplo las 4rte%ras# el e'tremo distal del radio# pero tam%in ocurre en hueso cortical "pero en menor ma+nitud$. Clnicamente se traduce como fracturas de cadera# escoliosis# 'ifosis. C. Tratamiento: 8n el tratamiento de la menopausia se usan fundamentalmente estr+enos en dosis %a.as# y +est +enos tam%in en dosis %a.as# en los 9ltimos das del ciclo estro+nico. 8l efecto %eneficioso precoz m s notorio del tratamiento consiste en el ali4io de la inesta%ilidad 4asomotora y de la atrofia del epitelio uro+enital y la piel. )am%in se ha 4isto 3ue su uso sistem tico e4ita las complicaciones de la osteoporosis menop usica y disminuye el ries+o cardio4ascular. 8ntre los posi%les efectos colaterales# los m s preocupantes son el aumento del ries+o de c ncer de mama y

!L de carcinoma endometrial# por lo 3ue su uso en pacientes de alto ries+o de estas patolo+as mali+nas de%e ser muy %ien e4aluado. )am%in podran producir un empeoramiento de la H)A# de la enfermedad trom%oem%lica y un le4e aumento en la incidencia de colelitiasis. 1. 8l tratamiento de sustitucin est indicado de forma sistem tica en las mu.eres con: a. Eenopausia prematura tanto 3uir9r+ica como espont nea. %. *ochornos intensos en mu.eres de cual3uier edad. c. Atrofia sintom tica del epitelio uro+enital. d. Alto ries+o de osteoporosis. !. 8n toda mu.er tratada con estr+enos de%e mantenerse una 4i+ilancia indefinida con re4isiones anuales. Adem s# en caso de pre4er el empleo prolon+ado# se de%e administrar la dosis mnima eficaz de estr+enos y adicionar a ellos pro+esterona en dosis %a.as "siempre 3ue e'ista 9tero$. Actualmente e'isten ! terapias nue4as de !W linea: - -8(E- "-electi4e 8stro+en (eceptors Eodulators$# 3ue act9an como a+onistas estro+nicos en al+unos te.idos y no en otros. - )i%olona# 3ue es una sustancia sinttica con efecto andro+nico# estro+nico y pro+estnico.

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D4ario poli3ustico.

A. Definici n: 8s un sndrome caracterizado por ano4ulacin e hiperandro+enismo. Para su dia+nstico se re3uiere la presencia de estas ! alteraciones y el descarte de otras patolo+as 3ue puedan causar este cuadro. 8n este caso hay ano4ulacin crnica con produccin acclica de estr+enos# fundamentalmente estrona# de%ido a la aromatizacin perifrica de la androstenediona circulante. *. Fisiopatologa: 1. 8'iste una teora 3ue dice 3ue el trastorno se ori+inara en la com%inacin de la ele4acin de los andr+enos suprarrenales y o4 ricos con o%esidad# lo 3ue lle4ara a un aumento de la produccin de estr+enos "estrona$ de%ido a una mayor aromatizacin de los andr+enos en el te.ido adiposos. 8ste aumento de los estr+enos inducira a una retroalimentacin ne+ati4a para la secrecin de :-H y a retroalimentacin positi4a acclica para la 2H# de modo 3ue la relacin 2H;:-H sera mayor a ! constantemente. 8l aumento de la 2H lle4a a hiperplasia de las clulas del estroma y de la teca o4 rica y a un aumento de la secrecin o4 rica de andr+enos# lo 3ue .unto a una disminucin de las protenas transportadoras de ellos# produce un aumento de los andr+enos li%res# lo 3ue perpet9a el estado de ano4ulacin crnica. 2os ni4eles plasm ticos %a.os de :-H causan una disminucin de la maduracin folicular# por lo 3ue disminuye el estr+eno cclico o estradiol y se perpet9a la ano4ulacin crnica. Adem s ha%ra en un 1=F de los casos un aumento de la resistencia insulnica# lo 3ue fa4orece el hiperandro+enismo# por estmulo de las tecas. !. 8n definiti4a# el defecto fundamental es la emisin de una se5al inadecuada hacia el hipot lamo y la hipfisis y no tiene relacin con una anomala intrnseca del o4ario. C. Clnica: 1. Alteraciones menstruales "oli+o# poli y amenorrea$. !. Hirsutismo /. D%esidad 0. Anfecundidad D. +studio: 1. )estosterona total: Eide testosterona li%re y unida a protenas "-H*G$# por lo 3ue puede estar aumentada o normal "si disminuye -H*G y %a.a la fraccin unida a ellas$. 2a testosterona li%re es dificil de medir. !. Andice de andr+enos li%res: 8s el cuociente )estosterona ; -H*G y nos permite determinar si los andr+enos li%res est n realmente ele4ados. 2o normal es 3ue sea G 0#1. /. 2a presencia de 3uistes o4 ricos no es necesaria para hacer el dia+nstico y no hacen el dia+nstico por s solos# sino 3ue re3uieren de 3ue e'ista adem s hiperandro+enismo y ano4ulacin. 8. Tratamiento:

!> 1. Anticoncepti4os: Act9an disminuyendo la produccin andro+nica o4 rica# mediante el descenso de 2H y aumentando las -H*G# con lo 3ue disminuyen la fraccin li%re de andr+enos. !. *lo3ueadores de los receptores de andr+enos# como la :lutamida# Ciproterona y 8spironolactona. /. *lo3ueadores de la enzima 1 alfa,reductasa# 3ue transforma la testosterona en 1 alfa, dihidrotestosterona. 8ste meta%olito act9a so%re los receptores andro+nicos a9n m s acti4amente 3ue la testosterona. 8.. :inasteride. 0. (educcin de la produccin perifrica de estr+enos y de la resistencia insulnica "adel+azamiento# principalmente en pacientes o%esas$. 1. -e de%e tener mucha precaucin con el uso de los %lo3ueadores del receptor de andr+enos y de los %lo3ueadores de la 1 alfa,reductasa en mu.eres en edad fertil# por3ue si hu%iera un em%arazo# la accin de la testosterona so%re el feto estara inhi%ida# lo 3ue determina malformaciones +enitales.

Bi!liografia
1. !. /. 0. HarrisonZs Principles of Anternal Eedicine. 10[ 8dicin. 1>>L Apuntes :isiopatolo+a 8ndocrinol+ica. AAA a5o 1>>L Apuntes de clases. A@ a5o 1>>>. )emas de @ a5o 1>>>.