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patologia forense 1

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PATOLOGIA FORENSE I Generalidades

Dra. Carmen Cerda Aguilar Profesor Asociado de Medicina Legal Universidad de Chile 2007

TANATOLOGIA: Definición
 Estudio de la muerte  En un contexto medicolegal  “ Operaciones Tanatológicas”:

• Levantamiento del cadáver • Autopsia medicolegal

Definiciones de Muerte
 Biológica  Clínica  Cerebral  Social  Medicolegal  Concepto Antropológico  Concepto Religioso

El miedo a ser enterrado vivo

BRUCHIER (1742) publica 189 casos de supuestos enterramientos con vida, lo que produjo gran alarma pública  Cámaras mortuorias de espera ( hacia 1873)  Creación del estetoscopio (1818)

Determinación de la muerte clínica

Determinar con seguridad la muerte ha sido siempre trascendente: aparte de lo cultural y religioso, el designar a un individuo como cadáver significa inhumarlo, lo cual genera miedos y fantasías por posible error diagnóstico. Este temor se hizo máximo durante las grandes epidemias medioevales, que exigían enterramientos masivos por motivos sanitarios.

La muerte como proceso

 

Hay movimientos ciliares del epitelio respiratorio hasta 13 horas después de la muerte. Fagocitosis en fosas nasales ha sido comprobada hasta 68 horas post mortem. Movilidad de los espermios contenidos en las vesículas seminales se observan hasta 34 - 36 horas después de la muerte. Excitabilidad eléctrica de la musculatura o mecánica dos a seis horas después de la muerte.

Cómo se ha minimizado el riesgo de error en el diagnóstico de la muerte
 Emplear

CONJUNTOS de técnicas  Técnicas de MAYOR SENSIBILIDAD  Establecimiento de PLAZOS LEGALES para inhumación

Principales técnicas para la comprobación de la muerte
 Auscultación  Búsqueda de reflejos

( corneal, táctiles, dolorosos)  Electrocardiografía  Electromiografía  Electroencefalografía

El triunfo de la muerte ( Brueghel el Viejo

1562)

La muerte encefálica

El desarrollo de la ventilación mecánica y de las UCI, permitió mantener vivos a pacientes con graves lesiones del sistema nervioso central. A pesar del apoyo médico, un grupo de estos pacientes no recuperaban la función encefálica y, a la larga, sufrían de un paro cardíaco. A este tipo de coma se le denominó, también, «coma irreversible». 1968, Criterios de Harvard : el coma irreversible se define como muerte encefálica, proponiendo: a) que la muerte encefálica correspondía al cese irreversible y completo de todas las funciones encefálicas; b) que la muerte encefálica podía ser diagnosticada y, c) que un paciente en muerte encefálica podía ser considerado muerto

Diagnóstico de muerte encefálica en Chile

Noviembre de 1982, modificaciones al Código Sanitario en referencia a la muerte encefálica Art. 149 : «Debe diagnosticarse muerte cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas, lo que se acreditará mediante la certeza diagnóstica de la causa de la misma y, a lo menos, dos evidencias electroencefalográficas en la forma estipulada por el Reglamento».

Diagnóstico de muerte encefálica en Chile
«La comprobación de muerte encefálica se basará en los siguientes hechos clínicos:  a) ausencia total de respuesta cerebral a estímulos externos, especialmente nociceptivos;  b) ausencia de respiración espontánea;  c) ausencia de reflejos encefálicos, de pares craneanos y pupilas midriáticas o en posición intermedia, aun frente a estímulos fóticos intensos;  d) dos registros electroencefalográficos silenciosos o isoeléctricos, el primero tomado después de los signos clínicos señalados precedentemente y, el segundo, con un intervalo no menor a 6 h».

Diagnóstico de muerte encefálica en Chile
 

1997, Decreto de Ley Nº 656 del MINSAL «Aprueba Reglamento de Ley Nº 19.451 , Normas sobre Trasplantes y Donación de Organos». Art. 22 , señalando sus requisitos diagnósticos de muerte encefálica: «1) estar en coma sin ventilación espontánea; 2) no presentar reflejos de decorticación ni descerebracion ni convulsiones; 3) no presentar reflejos fotomotores, corneales, oculovestibulares, faríngeos ni traqueales; 4) no presentar movimientos respiratorios espontáneos durante la realización del test de apnea, efectuado conforme a la metódica que determine el Ministerio de Salud»

Diagnóstico de muerte encefálica en Chile
«En niños menores de 2 meses se incluirá la evaluación electroencefalográfica, que exige un resultado isoeléctrico, que debe repetirse con un intervalo mínimo de 48 h. Debe excluirse de la presente definición: a) la presencia de hipotermia, definida como temperatura central inferior a 35°C b) intoxicación con depresores del sistema nervioso central; c) severa alteración metabólica o endocrina, y, d) parálisis por bloqueadores neuromusculares».

Diagnóstico de muerte encefálica en Chile
 Es

importante señalar que para la ley chilena la muerte encefálica es un estado que únicamente produce efectos respecto a los trasplantes de órganos, restringiendo en forma expresa el ámbito de su aplicación y los efectos o consecuencias de esta forma de acreditación de la muerte

Deficiencias de la Ley 19.451:

No dilucida la ambigüedad de que el concepto de muerte encefálica y sus consecuencias (suspensión de tecnologías de sostén vital), sólo se pueden aplicar para los efectos de esta ley, es decir trasplantes y donación de órganos, y no en otra circunstancia. Esto es difícil de sostener
porque no es posible estar muerto para unos efectos y para otros no. Es un notable vacío en la legislación chilena y la de otros países, que esta ley no corrigió.

Conceptos generales sobre el diagnóstico de muerte cerebral

Actualmente ,este diagnóstico se plantea con dos objetivos: i. Procurar órganos para la donación. ii. Reconocer un diagnóstico que llevará en forma inminente e irreversible al paro cardiorrespiratorio, en este caso, se desconecta al paciente del ventilador mecánico y se permite el paro respiratorio. Legalmente en Chile, sólo se acepta el diagnóstico de muerte cerebral cuando el paciente donará sus órganos. En caso contrario, no puede ser desconectado del ventilador.

La Muerte Legal
 Fin de la existencia legal de una

persona  Término de condenas  Cobro de indemnizaciones y seguros  Viudez, orfandad de deudos  Inicio de procesos legales ( accidente, homicidio)

¿ Qué fallecidos requieren autopsia medicolegal?
 Muerte súbita  Muerte sospechosa  Muerte violenta  Sospecha de

responsabilidad médica

Definiciones
 Patología : estudio de las enfermedades  Patología General

: estudio de todas las

enfermedades
 Patología Forense : estudio de las

enfermedades que tienen importancia o repercusión a nivel judicial… o sea, teóricamente TODAS.

no es igual una autopsia anatomopatológica que una autopsia medicolegal ?

¿ Porqué

La Anatomía Patológica busca...
 Conocer los distintos tipos de

enfermedades  Comprender cómo se originan y se extienden  Determinar los mecanismos con que causan la muerte, y las cadenas fisiopatológicas causales

La patología forense busca...
 Determinar la identidad del fallecido  Definir LA causa precisa y necesaria de la

muerte  Sopesar si hay otras causas que hayan contribuido a la muerte, y su gravitación relativa  Delimitar si hay responsabilidades en el hecho, y en lo posible, quién es el responsable

Si se observa el índice de cualquier libro de Patología …
Puede verse que está ordenado así :  Enfermedades generales o de…( órgano o sistema) • Congénitas • Infecciosas • Degenerativas • Inflamatorias • Tumorales
• Traumáticas

Las incluidas dentro de la patología forense ( Traumatismos, intoxicaciones, asfixias) ocupan sólo 2 de los 23 capítulos de la clasificación de enfermedades de la OMS Desde el punto de vista clínico , no constituyen ningún desafío diagnóstico

El médico anatomopatólogo interactúa con...
Director de Hospital Decano Jefe de Servicio Otros médicos Médico Anatomopató logo Tecnólo gos médicos Alumnos

Pacientes ( ocasionalmente)

El médico legista interactúa con...
Director SML Jefe de servicio Policía civil y unifor ma da Fotógra fo forense Jueces Fiscales Médico Legista Decano

Asisten Planime te de trista tanatología

Abogados Antropólogo físico Odontólogo forense Radiólogo forense Perito químico Perito balístico

Este intercambio con profesionales de distintas áreas le obliga a…

Conocer qué se hace en otras disciplinas forenses no médicas Comprender y manejar toda la legislación vigente sobre delitos contra las personas Mantener nexos , canales de derivación y protocolos de trabajo con instituciones y profesionales no médicos

En otras palabras, esto es como…

En resumen…
       

El médico legista es un espécimen raro… Caro… Que necesita mucha infraestructura… Que no puede llevarse trabajo para la casa… Debe tener buena salud… Saber de todo… Mirar todo dos y más veces… Hablar y escribir bien ( por lo menos a máquina) no sólo el lenguaje técnico, sino también el lenguaje vulgar !

Objetivos de la autopsia medicolegal : determinar…
 Causa precisa y necesaria de la muerte  Causas coadyuvantes  Concausas  Forma medicolegal de la muerte  Si con socorros oportunos y eficaces

se habría podido evitar la muerte  Otras consideraciones de interés

Causa de muerte : Se determina a través de la suma de diversos estudios. Los más frecuentes son:
 Autopsia  Estudio histopatológico  Exámenes de laboratorio  Imagenología Forense

TECNICAS DE NECROTOMIA

T. VIRCHOV

T. ESTETICA

T. LECHA MARZO

Formas medicolegales de muerte
 Suicidio  Homicidio  Accidente  Enfermedad

Causa precisa y necesaria de la muerte
 Implica jerarquizar cuando hay varias

causas  Implica delimitar hasta dónde opera la causa y hasta dónde las condiciones del sujeto y del medio  Requiere de una nueva mirada frente a casos de responsabilidad profesional  Exige un entrenamiento del médico forense en múltiples disciplinas

Si con socorros oportunos y eficaces se habría podido evitar la muerte
 Requiere información acerca de las

circunstancias que rodearon la muerte  Es un concepto evolutivo , relacionado con los avances científicos  Exige conocimientos de lex artis , bioética, etc.

INFORME O PROTOCOLO DE AUTOPSIA
 El preinforme se envía al tribunal dentro

de los 2 ó 3 días  Luego de la autopsia, se entrega el cadáver a los familiares con previa autorización judicial.  El cuerpo debe salir en ataúd

Protocolo
       

Identificación Antecedentes del caso Examen de vestimentas Examen externo ( general, segmentario) Lesión principal ( lesiones) Examen interno/ segmentario Exámenes de laboratorio Conclusiones

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