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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas

y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Comisión de SIDA - SADI 2008

Coordinadora: Dra. Liliana Puga

Integrantes:
Dr. Juan Carlos Abuin
Dra. Cristina Freuler
Dr. Horacio Jáuregui Rueda
Dr. Héctor Enrique Laplumé
Dr. Gabriel Levy Hara
Dr. Ricardo Marino
Dra. Alejandra Monticelli
Dra. Mónica Moyano
Dra. Stella Maris Oliva
Dra. Teresita Puentes
Dra. Celia Wainstein

Se agradece la colaboración de los Dres. Javier Afeltra,


Fernando Bessone, Hugo Fainboim, Daniel Lewi.

COMISIÓN DIRECTIVA DE SADI 2007-2009

Presidente: Dr. Héctor Laplumé – Buenos Aires


Vicepresidente: Dra. Beatriz Salanitro - San Juan
Secretario: Dra. Alejandra Monticelli - C.A.B.A.
Prosecretario: Dr. Germán Ambasch – Córdoba
Secretario de Actas: Dra. Graciela Ben – C.A.B.A.
Tesorero: Dr. Alberto Lambierto - C.A.B.A.
Protesorero: Dra. Patricia Gambino - Santa Fé
1er Vocal Titular: Dr. Gabriel Levy Hara - C.A.B.A.
2do Vocal Titular: Dr. Javier Desse - C.A.B.A.
3er Vocal Titular: Dr. Tomás Orduna – C.A.B.A.
4to Vocal Titular: Dr. Jorge Contarelli- La Plata
1er Vocal Suplente: Dra. Silvia Aquilia- Mar del Plata
2do Vocal Suplente: Dr. Angel Minguez – Córdoba
3er Vocal Suplente: Dra. Noemí Rivas – C.A.B.A.
4to Vocal Suplente: Dra. Teresita Puentes – C.A.B.A.
Revisores de Cuentas: Dr. Carlos Adrián Morales - Neuquén
Dr. Jorge Benetucci - C.A.B.A.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

INDICE
GENERALIDADES PÁG. 7
Niveles de evidencia Pág. 8
ENFERMEDAD RESPIRATORIA BACTERIANA PÁG. 11
Neumonía por Streptococcus pneumoniae Pág. 11
Neumonía por H influenzae Pág. 13
TUBERCULOSIS (TBC) PULMONAR Y EXTRAPULMONAR PÁG. 17
MICOBACTERIOSIS PÁG. 33
TOXOPLASMOSIS PÁG. 39
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA PÁG. 47
RHODOCOCCUS PÁG. 51 V
BARTONELLOSIS - ANGIOMATOSIS BACILAR PÁG. 55
INFECCIONES BACTERIANAS ENTERICAS PÁG. 59
PARASITOSIS INTESTINALES PÁG. 63
Microsporidiasis Pág. 63
Criptosporidiasis Pág. 65
Isosporidiasis Pág. 66
Cyclosporosis Pág. 68
Estrongiloidosis Pág. 69
ENFERMEDAD DE CHAGAS PÁG. 73
NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PCP) PÁG. 77
CANDIDIASIS PÁG. 81
CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA O EXTRAPULMONAR PÁG. 83
HISTOPLASMOSIS PÁG. 89
ASPERGILOSIS PÁG. 91
COCCIDIOIDIOMICOSIS PÁG. 95
CITOMEGALOVIRUS (CMV) PÁG. 99
INFECCIONES POR HERPES SIMPLEX PÁG. 107
INFECCIONES POR VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ) PÁG. 109
HERPES VIRUS HUMANO TIPO 8 (HHV-8) PÁG. 111
COINFECCION HIV/HBV PÁG. 115
PACIENTES COINFECTADOS HIV/HCV, SU MANEJO PÁG. 127
NEOPLASIAS ASOCIADAS AL SIDA PAG. 139
Sarcoma de Kaposi Pág. 139
Linfomas no- Hodgkin Pág. 140
Linfoma Primario de SNC (LPSNC) Pág. 141
Neoplasia Intraepitelial Cervical y Neoplasia Intraepitelial anal Pág. 142
Neoplasia cervical y anal invasora o extendida Pág. 115
GLOSARIO PAG. 145

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Generalidades
Las infecciones oportunistas conti- aSegundo grupo: las IO que se
núan siendo causa de morbimortali- presentan luego de las 12 semanas
dad en los pacientes con enferme- de instaurado el TARV en pacientes
dad por HIV. con disminución de los niveles de
La potente terapia antirretroviral ha carga viral y conteos de CD4 >200
reducido la incidencia de las infec- cel/mm3.
ciones oportunistas (IO).
La terapia de la infecciones oportu- aTercer grupo: incluyen las IO que
nistas (IO) ha ido cambiando duran- se desarrollan en pacientes que han
te la epidemia del SIDA, en la actua- presentado fracaso virológico e
lidad contamos con más informa- inmunológico al TARV (esto repre-
ción relacionada a la eficacia, toxici- senta fracaso al TARV).
dad y a las interacciones de las dro-
gas para tratar y prevenir las IO. Se han incluído en este documento
Los beneficios clínicos del trata- los niveles de evidencia para el trata-
miento antirretroviral (TARV) en la miento de las IOs causadas por virus,
reducción de las IO ha estado muy bacterias, hongos, y parásitos.
bien demostrado en los pacientes En cada uno de los temas se han
con conteos de CD4 < 200 cel/mm3. desarrollado los siguientes puntos:
Las IO que se presentan en los introducción, manifestaciones clíni-
pacientes después del inicio del tra- cas, diagnóstico, tratamiento, profi-
tamiento antirretroviral (TARV) laxis, interacciones farmacológicas
podrían ser categorizados en tres y/o toxicidades por drogas, conside-
grupos: raciones especiales en el embarazo y
la bibliografía consultada.
aPrimer grupo: Dentro de las 12
semanas de comenzado el TARV (en Fuente: Treating Opportunistic Infections
among HIV- Infected adults and adolescents
general se presentan como infeccio-
recommendations from CDC, The National
nes subclínicas que estarían enmas- Institutes of Health, and The HIV Medicine
caradas por una temprana reconsti- Association/Infectious Diseases Society of
tución inmune y no deberían ser America (CID 2005:40 (Suppl 3)
considerados falla precoz al TARV.

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NIVELES DE EVIDENCIA
CATEGORÍA DEFINICIÓN INDICACIÓN
A Fuerte evidencia de que la medida Siempre debe ser ofrecida.
es eficaz, y los beneficios superan
ampliamente a los perjuicios.

B Moderada evidencia de eficacia y Generalmente debe ser


los beneficios superan a los perjui- ofrecida.
cios.

C Ni recomendable ni desaconsejable Opcional, y no puede justi-


(al menos moderada evidencia de ficarse una recomendación
que la medida es eficaz, pero los general.
beneficios son muy similares a los
perjuicios).

D Moderada evidencia de que la Generalmente no debe ser


medida es ineficaz o de que los ofrecida.
perjuicios superan a los beneficios.

E Evidencia insuficiente, de mala cali- Nunca debe ser ofrecida.


dad o contradictoria, y el balance
entre beneficios y perjuicios no
puede ser determinado.

Calidad de la evidencia que fundamenta la recomendación


I Evidencia, por lo menos, un estudio clínico randomizado y controlado.

Evidencia, por lo menos, de un estudio clínico bien diseñado, sin ran-


II domización, de una cohorte o caso control (preferentemente de varios
centros) o de múltiples series de estudios o graves resultados de expe-
rimentos no controlados.

III Evidencia de las opiniones de expertos basados en la experiencia clíni-


ca, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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8) Miller V, Mocroft A, Reiss P, et al. Relations


among CD4 lymphocyte count nadir, antiretro-
viral therapy, and HIV-1 disease progression:

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Comisión de SIDA-SADI 2008

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Enfermedad
respiratoria bacteriana
Introducción Neumonía por
La neumonía bacteriana es una Streptococcus
causa muy común de morbimortali-
dad en los pacientes HIV+.
pneumoniae
La incidencia anual es de aproxima-
damente 100 casos por 1000 pacien- Manifestaciones Clínicas
tes HIV+. La infección pulmonar por S. pneu-
Es común en todos los estadios de la moniae generalmente tiene una
infección por HIV. La incidencia de forma de presentación aguda
enfermedad invasiva por neumoco- (<72Hs) con fiebre elevada, escalo-
co es 150-300 veces mayor respecto fríos, expectoración mucopurulenta
de los controles sanos y aumenta y puede acompañarse de derrame
proporcionalmente con el descenso pleural.
de los CD4. Al igual que en la pobla- La infección por HIV en sí misma no
ción normal, su incidencia también afecta significativamente la res-
aumenta en pacientes fumadores. puesta al tratamiento ni incrementa
Los síndromes respiratorios son fre- la mortalidad, pero sí se asocia con
cuentes en la infección por HIV, y una mayor tasa de recurrencias (8-
constituye una consulta habitual; en 25%).
el paciente que presenta tos, disnea
y fiebre, con o sin expectoración Diagnóstico
productiva. Los hallazgos radiológicos son de
La etiología de los mismos ha sufri- consolidación lobar o bronconeu-
do un cambio a partir de la utiliza- mónica. Se puede acompañar de
ción de la terapia antirretroviral de derrame pleural.
alta eficacia. La metodología diagnóstica se basa
en la solicitud de Rx tórax, bacterio-
Etiología lógico de esputo y hemocultivos.
Streptococcus pneumoniae, seguido Los hemocultivos son positivos en
del Haemophilus influenzae, alrededor de un 50% de los casos.
Pseudomonas aeruginosa y En esputo se debe solicitar colora-
Staphylococcus aureus. ción de Gram (sensibilidad 80%) y
cultivo (sensibilidad 50%).
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Tratamiento empirico inicial:


Enfermedad Pulmonar en el paciente con HIV/SIDA
Radiografía de tórax
Esputo-Células CD4
Hemocultivos

NORMAL INTERSTICIAL / DERRAME NEUMOTÓRAX


CAVITACIÓN

CD4> 200 CD4 <200:


CD4 <200
Bronquitis TMS

Con infiltrado Sin infiltrado


Desacartar enferme-
dad marcadora (gases
arteriales -centellogra- CD4> 200 CD4> 200
ma-TAC): TBC
MAI
PCP CD4< 200
Conducta expectante ó
Tratamiento antibiótico: b-lac- Conducta expec-
támico +inhibidor de hasta tante hasta resul-
resultados del b-lactamasa tados del líquido
(amoxicilina-clavulánico) CD4> 200 CD4< 200 pleural

Cefalosporina 3º generación TMS + b-lactámico


(ceftriaxona) o b-lactámico + inhibi- +inhibidor de b-lactamasa
dor de b-lactamasa (amoxicilina-cla- o Cefalosporina 3º generación
vulánico o ampicilina-sulbactam) (ceftriaxona)

Evaluar 4 drogas anti-TBC Evaluar 4 drogas anti-TBC

Los tratamientos empíricos sugeridos deben iniciarse después de haber tomado


muestras para cultivos y sólo si hay necesidad inminente de ser iniciado.
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y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Tratamiento dirigido del Streptococcus pneumoniae

Patógeno Tratamiento Tratamiento Situaciones Evolución Duración


electivo alternativo especiales esperada

Ambulatorio: Ceftriaxona Alergia: levoflo- Mejoría: 48- 7 a 10 d, si


Streptococcus pneumoniae

amoxicilina 1g xacina 500mg/d 72hs. no tiene com-


1g c/8hs VO IM c/24hs o moxifloxacina Si no mejora, promiso
400mg/d VO o IV. sospechar inmune seve-
complicación: ro, y evolu-
-------- ------- Eritromicina* empiema, ciona sin
Internación: Ceftriaxona 500mg absceso, complicacio-
penicilina 1g c/8hs o claritro- foco extrapul- nes.
3000000 IV IV c/12hs micina* 500mg monar o más Puede pasar
c/4-6hs, o c/12hs o azitro de un ger- a VO y alta si
ampicilina micina* 500mg/d men. continúa
1g c/6hs IV VO. Evaluar estable, afe-
cobertura de bril y tiene
Clindamicina anaerobios. buena tole-
600 mg c/8 hs* rancia oral.

* Sólo usar si la sensibilidad fue determi-


nada por antibiograma. No usar macróli- Diagnóstico
dos en las formas bacteriémicas, o con Examen directo de esputo mediante
ciclosporina o tacrolimus por potencial
toxicidad coloración de Gram (sensibilidad
80%) y cultivo (sensibilidad 50%). La
Neumonía por sensibilidad del hemocultivo es del 20-
Haemophilus. influenzae 40%.

Manifestaciones Clínicas Prevención


Se presentan en forma aguda y con de la recurrencia
expectoración mucopurulenta. Tienen La estrategia más efectiva en la pre-
una incidencia de 100 veces mayor vención de la neumonía bacteriana
respecto a controles sanos. La mayoría en pacientes HIV+ es optimizar el
de las infecciones están causadas por TARV (AII)
cepas no capsuladas. Los adultos y adolescentes con con-
La presentación radiológica suele teos de CD4 ³ 200 cel/mm3 deberían
ser de tipo bronconeumónica. recibir una dosis de vacuna antineu-
mocóccica, si es que no la recibieron

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Tratamiento dirigido para H. Influenzae


Patógeno Tratamiento Tratamiento Situaciones Evolución Duración Comen-
electivo alternativo especiales esperada tarios
Ambulatorio: Ceftriaxona Alergia: Mejoría 7 a 10 d, Productor
Amoxicilina 1g IM Ciprofloxacina 48-72hs. si evolu- de beta-
Haemophilus influenzae

1g c/24hs, o 400mg IV, o Caso con- ciona sin lactama-


c/8hs VO; Azitromicina 500mg VO trario, complica- sa puede
Si b-lacta- * 500 c/12 hs sospechar ciones y tener
masa mg/d o Claritromicina* complica no tiene resisten-
positivo: Claritromici 500mgc/12 hs ciones compromi- cia a
Amoxicili- na* 500mg VO (ver S. so inmune macróli-
na-clavuláni- c/12hs VO Azitromicina* pneumo- severo. dos.
co 500mg/d VO niae). Puede
1g c/8hs VO pasar a
------- -------- Embarazo: VO y alta
Internación: Amoxicilina 1 si evolu-
Ampicilina Ceftriaxona g ciona
1g 1g IV c/8 hs VO o estable,
c/6hs EV. c/12hs Ampicilina 1- afebril y
Sí b-lacta- 2g c/6 hs IV o con buena
masa (+) Ceftriaxona 1g tolerancia
ampicilina- IV c/12 hs oral.
sulbactam o IM c/24 hs si
1.5g c/6 hs ambulatorio
IV. (Cat.B)
*Sólo usar si la sensibilidad fue determinada por antibiograma. No usar
macrólidos en las formas bacteriémicas, o con ciclosporina o
tacrolimus por potencial toxicidad.

en los últimos 5 años (BII) y la dosis de ratas (DIII), al igual que las quino-
anual de vacuna antigripal (BII) lonas que no están recomendadas
Consideraciones durante durante el embarazo y en jóvenes
<de 18 años, ya que se han reporta-
el embarazo do artropatías y defectos congénitos
El diagnóstico de neumonía bacte- por la exposición intraútero, se
riana en la mujer embarazada es reservaría el uso de las mismas en
igual que en el resto de la población, casos de microorganismos resisten-
pero con apropiado cuidado duran- tes y en el caso de no tener otras
te el procedimiento radiológico. opciones posibles (CIII)
El manejo clínico es similar al resto La vacunación antineumocóccica y
de la población con ciertas excep- antigripal pueden ser administradas
ciones; el uso de claritromicina se durante el embarazo, en el caso de
asoció a defectos en el nacimiento esta última se recomienda en el
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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

segundo o tercer trimestre en caso cle/563686)


6. Schuchat A, Broome CV, Hightower A, Costa
de epidemia (AIII).
SJ, Parkin W. Use of surveillance for invasive
La administración de vacunas se pneumococcal disease to estimate the size of
asocia a un aumento transitorio de the immunosuppressed HIV-infected popula-
la carga viral del HIV, por lo que se tion. JAMA 1991; 265: 3275–9.
7. Sociedad Argentina de Infectología, PRO-
recomienda administrar con poste- YECTO 061: Programa de educación continua
rioridad al TARV, a fin de no incre- para médicos que atienden a personas vivien-
mentar el riesgo de transmisión ver- do con VIH / SIDA
8. Treating Opportunistic Infections among
tical.
HIV- Infected adults and adolescents recom-
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Association/Infectious Diseases Society of
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4. Neumonía adquirida en la comunidad. Guía
práctica de manejo elaborada por un Comité
Intersociedades. Luna CM , Calmaggi A ,
Caberloto O , Gentile J , Valentini R , Ciruzzi J ,
Clara L, Rizzo O , Lasdica S , Blumenfeld M
Benchetrit G , Famiglietti A , Apezteguía C ,
Monteverde A y Grupo Argentino de Estudio
de la NAC : Absi R , Savy V , Cernigoi B , Jolly EC
, Aguilar L,Vay C , Larrateguy L , Klein M , Giugno
E , Levy Hara G , López Furst MJ , Corso A ,
Robles A, Marzoratti L , Videla J , Lourtau L .
Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 319- 343.

5. Sax PE. Effectiveness of Pneumococcal


Vaccine in HIV-Infected Patients. AIDS Clin Care
2007. Último acceso 31/01/08.
(http://www.medscape.com/viewarti-

- 15
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 16
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Tuberculosis (TBC)
Pulmonar y Extrapulmonar
Introducción aLa TBC se asocia con aumentos de
Las diferencias epidemiológicas la carga viral y una más rápida pro-
entre EE.UU. y Latinoamérica res- gresión de la infección por HIV.
pecto a TBC obligan a adaptar las aEs la causa más frecuente de fie-
recomendaciones a las realidades bre de origen desconocido en
regionales. Argentina.
aLa descripción de brotes de TBC y
aPuede ocurrir independientemen- de TBC resistente a múltiples fárma-
te del nivel de CD4. cos en lugares de asistencia a
aLa infección por el HIV es en la pacientes infectados por el HIV obli-
actualidad el principal factor de ries- ga a revisar las medidas de control
go para padecer enfermedad tuber- en instituciones sanitarias y lugares
culosa. El riesgo de enfermedad es cerrados (prisiones, cuarteles, asilos,
5-10 veces mayor en el paciente etc.).
HIV+ que en la población general.
Mientras que en la población común Manifestaciones Clínicas
el riesgo de desarrollar enfermedad Las manifestaciones clínicas depen-
es de 5 – 10% por vida, en la pobla- derán del grado de inmunodepre-
ción HIV (+) es de 5 – 10% por año. El sión. En los estadios precoces de la
riesgo de una TBC activa con una infección se presenta con un patrón
infección latente es 100 veces mayor clínico radiológico similar a la de
si hay infección por HIV. La TBC pri- tuberculosis de los pacientes HIV
maria es también frecuente y signifi- negativos. En los pacientes con
ca 1/3 de los casos. enfermedad avanzada y mayor alte-
a El riesgo de muerte por TBC en ración inmune hay una mayor ten-
pacientes HIV (+) es 4 veces mayor dencia a las formas diseminadas
que en pacientes HIV (-). La OMS extra pulmonares (especialmente
estima que la TBC es la causa de en los ganglios linfáticos y SNC) o
muerte en un 11% de los pacientes pulmonares difusas.
con SIDA
aCaracterísticas clínicas atípicas
con predominio de las formas extra
pulmonares.
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Características de Tuberculosis Activa en Infección por


HIV precoz y avanzada

Precoz Avanzada
Prueba de tuberculina Generalmente positiva Generalmente negativa
Adenopatías Inusuales Comunes
Ubicación pulmonar Lóbulos superiores Lóbulos medio e inferiores
Cavitación A menudo presente Típicamente ausente
Enfermedad extrapulmonar 10 -15% de los casos > 50% de los casos
CD4 relacionados > 350 cél/mm3 < 200 cél/mm3

aLos síntomas son en general poco Diagnóstico Presuntivo


específicos por lo que debe mante- La PPD (2UT) negativa no descarta
nerse un alto grado de sospecha. el diagnóstico de TBC. Una PPD
aLos síntomas y signos generales positiva orienta el mismo. En perso-
más frecuentes son la fiebre, astenia, nas HIV (+) el criterio de positividad
pérdida de peso y sudoración noc- es de 5 mm o más.
turna. En las formas pulmonares: tos La PPD tiene altas tasas de falsos
de más de 15 días de evolución y la negativos correlacionados inversa-
hemoptisis solo en el 20% de los mente con el nivel de CD4; más de
casos. 65% de falsos negativos en pacien-
aEn las formas extra pulmonares: tes con SIDA con TBC activa.
hepatoesplenomegalia, adenome-
galias, hepatograma alterado (fosfa- Formas pulmonares:
tasa alcalina al doble o mas de los aEpidemiología.
valores normales) y frecuentemente aSintomatología ya descripta.
pancitopenia y síndrome febril pro- aRx tx: variable, infiltrados focales,
longado. reticulares, enfermedad cavitaria,
aConsiderar TBC en pacientes HIV adenopatías hiliares, habitualmente
(+) con insuficiencia respiratoria en compromiso de lóbulos inferiores y
unidades de terapia intensiva. medios, derrame pleural.
Dichos pacientes pueden presentar aLa radiografía de tórax normal no
un distress respiratorio del adulto. excluye el diagnóstico de TBC pul-
monar. En un 15% de pacientes con
HIV-SIDA puede ser normal.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Formas extra pulmonares: donde la infección por MAC es


aSintomatología ya descripta, de común.
acuerdo a localización. aCultivo de esputo.
aEn localización del SNC: signos aFibrobroncoscopía con lavado
meníngeos y/o focales, compromiso broncoalveolar.
pares craneanos, compromiso esta- aBiopsia pulmonar por broncosco-
do mental. Fiebre. Hiponatremia por pía o a cielo abierto.
secreción inadecuada de hormona aBiopsia pleural.
antidiurética. LCR: cél 0 – 500, predo- aHemocultivos para micobacterias
minio linfocitario, proteinorraquia (50-60%).
elevada, hipoglucorraquia. 5 – 10% aLavado gástrico sobre todo en
LCR normal. PCR. pediatría.
aTAC o ecografía. TAC cerebro lesio- aPCR en sangre, secreciones o
nes reforzadas en 50 – 70%. materiales de biopsia. Tiene mayor
aPPD. sensibilidad que el frotis para BAAR
aPCR en sangre, secreciones o (80% vs 50%), es específica para M.
materiales de biopsia. tuberculosis, tiene una sensibilidad
aDiagnóstico histopatológico. del 95% en los casos con BAAR (+)
en esputo y acelera la identificación
Diagnóstico de Certeza de la micobacteria con el cultivo y el
Métodos de diagnóstico de las frotis, pero es muy costosa. Estas téc-
formas pulmonares nicas están siendo standarizadas
aEx.directo seriado de esputo. Dos para TBC a nivel mundial y presentan
días de recolección, la mejor mues- en la práctica inconvenientes de
tra es la matinal. En caso de que falta de sensibilidad, especificidad y
ambas fueran negativas y el médico reproducibilidad, de su alto costo y
tenga otros elementos para sospe- de requerir laboratorios de alta com-
char que puede tratarse de TBC se plejidad y personal especializado.
debe pedir una tercera muestra. Organismos internacionales como
Pedir cultivo y antibiograma. Tiene OPS/OMS, UICTER Y CDC no aconse-
un 40-70% de positividad. La sensi- jan su utilización en forma indiscri-
bilidad es similar en pacientes con o minada, validando el uso de algunos
sin SIDA y no es superior con esputo pocos equipos comerciales sólo para
inducido o muestras de broncosco- muestras pulmonares, baciloscopía
pía. La mayoría de las muestras res- positiva. El resultado negativo no
piratorias con BAAR (+) en pacientes habilita a descartar el diagnóstico de
con SIDA indican TBC, aún en zonas TBC.

- 19
Comisión de SIDA-SADI 2008

4El examen directo de esputo induci- Cultivo LCR positivo 20%.


do con solución salina hipertónica se aUrocultivo seriado.
encuentra contraindicado por el alto aDeben buscarse micobacterias en
riesgo de diseminar la enfermedad los tejidos aunque no se observen
tuberculosa en el ámbito hospitalario, granulomas.
a menos que se haga en ambientes
con la bioseguridad adecuada. Consideraciones sobre el diagnós-
4Los materiales obtenidos por los tico de meningitis tuberculosa:
distintos procedimientos deben Criterios diagnósticos para meningi-
enviarse a cultivo y a anatomía pato- tis tuberculosa (JID 2005:192;2134-
lógica. El cultivo en medios selectivos 41)
con una fuente de nutrientes marcada aDefinitivo: Meningitis clínica (rigi-
con radioisótopos (BACTEC) detecta dez de nuca y LCR anormal) y BAAR
antes que se visualice el desarrollo en el LCR.
bacteriano metabolitos gaseosos aProbable: Meningitis clínica y uno
radiactivos que se desprenden, su sen- o más de los siguientes criterios: sos-
sibilidad no supera a la del cultivo pecha de TBC pulmonar activa sobre
convencional pero si acelera los tiem- la base de una Rx Tx, el hallazgo de
pos diagnósticos. BAAR en cualquier muestra distinta
de LCR y evidencia clínica de otra
Métodos de diagnóstico de las for- localización extrapulmonar de TBC.
mas Extrapulmonares aPosible: Meningitis clínica y al
aPunción Biopsia de todo tejido menos 4 (cuatro) de los siguientes
que clínicamente lo justifique criterios: historia de TBC, predomi-
enviando el material obtenido a cul- nancia de linfocitos en el LCR, enfer-
tivo de micobacterias y a anatomía medad de mas de 5 días de duración
patológica. , glucorraquia < 0.5 de la glucemia,
aHemocultivos seriados para mico- alteraciones de la conciencia, LCR
bacterias (50-60% en TBC miliar). amarillo, y signos neurológicos de
aBiopsia de Médula ósea para exa- foco.
men directo, cultivo y anatomía
patológica. Tratamiento
aBiopsia de hígado para cultivo y Asegurar el cultivo y el antibiogra-
examen antomopatológico. ma de las muestras
aPunción Lumbar y examen directo Una baciloscopía positiva en esputo,
y cultivo de LCR (enviar varias mues- aspirado con aguja o biopsia repre-
tras y volúmenes importantes). senta alguna forma de enfermedad
- 20
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

por micobacterias pero no siempre


se deberá a M. tuberculosis. Sin aLa óptima duración del mismo en
embargo dado que TBC es la mico- pacientes con infección por HIV no
bacteria patógena más virulenta y está establecida.
puede diseminarse de persona a aLa fase inicial o de ataque debe
persona si hay compromiso pulmo- durar 2 meses y la de consolidación
nar, los pacientes con una bacilosco- 7 meses o hasta 6 meses luego de la
pía positiva deben ser tratados negativización bacteriológica. En
como TBC hasta que sea definitiva- total, como mínimo 6 meses en regí-
mente identificada la micobacteria. menes con rifampicina cuando la
Son necesarios los test de sensibili- enfermedad esta causada por orga-
dad de M. tuberculosis para garanti- nismos que son o se presume sus-
zar la eficacia del tratamiento y pre- ceptibles a las drogas de primera
venir la transmisión de cepas resis- línea (AI). Cuando el organismo es
tentes en la comunidad. susceptible a INH, RIF y PZA, el EMB
El tratamiento de la TBC relacionada puede ser discontinuado (AI). En
a infección por HIV sigue los mismos regímenes sin rifampicina se aconse-
principios que en la población no ja como mínimo 9 meses.
infectada por HIV (AI). La presencia aLa duración final del tratamiento
de una TBC activa requiere la inme- dependerá de la respuesta al mismo.
diata iniciación del tratamiento (AI). Para pacientes con respuesta tardía
1.Fase inicial (en la que se persigue la duración será en regímenes con
eliminar lo mas rápidamente posible rifampicina de 9 meses (ó 4 meses
el mayor número de bacilos de mul- luego de la negativización) y en regí-
tiplicación rápida para lo cual deben menes sin rifampicina, con estrepto-
emplearse cuatro fármacos para evi- micina, de 12 meses (ó 6 meses
tar la selección de mutantes resis- luego de la negativización). Los tra-
tentes). tamientos de más de 9 meses de
2.Fase de consolidación, 2 drogas duración están recomendados, así
(que permitirá eliminar a los bacilos como en los HIV (-), en pacientes
de crecimiento lento e intermitente. con demora en la respuesta clínica o
Como en esta fase quedan menos bacteriológica (sintomáticos o con
bacilos que por su número solo pue- cultivos positivos luego de 2 meses
den ser resistentes a una sola droga, de terapia) ó con enfermedad cavita-
por lo tanto pueden ser tratados con ria en la Rx Tx (BII).
dos drogas efectivas para dichas aPara las formas extrapulmonares
poblaciones). se aplican los mismos principios que

- 21
Comisión de SIDA-SADI 2008

para las formas pulmonares. Aunque dentro de los dos meses de iniciado
hay pocos estudios que revisen el hay respuesta clínica o radiológica y
tratamiento de la TBC extrapulmo- no se ha establecido otra etiología
nar hay evidencia creciente que regí- se categorizará como TBC pulmonar
menes de 6 a 9 meses que incluyan con cultivos negativos y se completa
INH y RIF son efectivos. En base a el esquema correspondiente. Si no
ello se aconseja un régimen de 6 hubiera respuesta clínica ni radioló-
meses para las formas extrapulmo- gica dentro de los dos meses el tra-
nares excepto para la localización tamiento puede ser suspendido y
meníngea en la que se aconseja una considerar otro diagnóstico.
duración de 9 a 12 meses. La prolon-
gación del tratamiento debe consi- Seguimiento
derarse en todos aquellos casos en aEn pacientes con TBC pulmonar
que la respuesta al mismo sea lenta. por lo menos una baciloscopía de
Se aconseja el uso de corticoides en esputo y cultivo deberá ser realizado
pericarditis y meningitis tuberculo- mensualmente hasta que resulten
sa. negativos los cultivos en dos contro-
aTratamiento empírico: Si en un les sucesivos (AII).
paciente hay una alta sospecha de aLos test de susceptibilidad deben
TBC o el paciente está seriamente ser realizados en aquellos pacientes
enfermo con patología pulmonar o que tienen cultivos positivos luego
extrapulmonar y existe la posibili- de 3 meses de tratamiento. En aque-
dad que sea TBC, se recomienda ini- llos que presenten cultivos positivos
ciar tratamiento, inclusive antes de luego de 4 meses de tratamiento
disponer de la baciloscopía y usual- debe considerarse fracaso del
mente antes de obtener los resulta- mismo y proceder en consecuencia.
dos de los cultivos. Una baciloscopía aEn las formas extrapulmonares la
positiva significará una alta presun- frecuencia y tipo de evaluación se
ción de TBC. Si el diagnóstico se con- establecerá de acuerdo al sitio com-
firma por el aislamiento de M. tuber- prometido y a la muestra obtenida.
culosis o PCR, debe continuarse el
aLos controles radiológicos deben
tratamiento hasta completarlo. Si
realizarse por lo menos al inicio y al
dichos elementos de diagnóstico
final del tratamiento.
resultaren negativos deben conside-
aLos análisis de laboratorio deben
rarse otros diagnósticos. Si no sur-
hacerse en la primera fase en forma
giera otro diagnóstico debe conti-
quincenal/mensual así como en fun-
nuarse el tratamiento empírico y si
ción de la presencia de síntomas o
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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

signos atribuibles a los fármacos. El momento óptimo para iniciar


aINH, RIF y PZA pueden causar TARV durante el tratamiento de la
hepatitis medicamentosa y dicho TBC es desconocido. Dado el riesgo
riesgo está aumentado si el paciente de transmisión prolongada por aire
recibe simultáneamente otras dro- del M. tuberculosis debe iniciarse el
gas potencialmente hepatotóxicas o tratamiento específico (AI). El
en personas con disfunción hepáti- comienzo precoz del TARV dentro de
ca. Sin embargo por la eficacia de las las 2 – 4 semanas luego de la inicia-
mismas (particularmente INH y RIF) ción del tratamiento para TBC puede
deben usarse si es posible aún en retrasar la progresión de enferme-
presencia de enfermedad hepática dad por HIV pero está relacionado
preexistente (AIII). Deberán realizar- con una relativamente alta aparición
se controles clínicos y de laboratorio de efectos colaterales y reacciones
frecuentes. paradojales. El postergar durante 4 –
aLo ideal es el tratamiento directa- 8 semanas el inicio de TARV luego
mente observado (DOT). Se reco- de la iniciación del tratamiento para
mienda DOT diaria durante los 2 pri- TBC tiene la ventaja de poder atri-
meros meses y tres veces por sema- buir más fácilmente a una droga en
na en la fase de continuación (BII). el caso de fenómenos colaterales su
Altamente recomendado en coin- causa, disminuir la severidad de la
fección con HIV (AI). Se recomienda reacción paradojal y contribuir a una
que los regímenes basados en RIF mejor adherencia. Por estas conside-
sean administrados al menos 3 raciones algunos profesionales evi-
veces por semana para pacientes tan comenzar simultáneamente
con TBC y enfermedad por HIV avan- ambos tratamientos (BIII).
zada (CD4 < 100 cél/mm3 (AII). Las recomendaciones del CDC y de
aEl pronóstico de la TBC asociada a la American Thoracic Society son:
infección por HIV mejora con el tra- aContinuar con TARV cuando esta-
tamiento antirretroviral de alta efica- ba previamente indicado.
cia (AII) pero no está establecido aEvitar iniciar TARV simultánea-
cuál es el momento óptimo de esta- mente y priorizar el tratamiento para
blecerlo. TBC e instaurar TARV a las 4 – 8
semanas. La posible excepción serí-
Iniciación de la Terapia an pacientes con enfermedad avan-
zada con CD4 < 50 cél/mm3.
Antirretroviral en la Las recomendaciones de la OMS
Coinfección TBC-HIV establecen:

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Comisión de SIDA-SADI 2008

aCD4 < 200 cel/mm3: comenzar


con TARV a las 2 – 8 semanas del tra- aPirazinamida
tamiento para TBC con un esquema 25 mg/kg (max. 2000 mg/d) 2 meses
basado en efavirenz + 2 INTI. aEtambutol
Alternativas como tercera droga 20 mg/kg 2 meses ó
ABC ó NVP. aEstreptomicina
aCD4 200 – 350 cel/mm3: conside- 15 mg/kg (max. 1g/día) 2 meses
rar TARV. De comenzar luego del
establecimiento del tratamiento Drogas de degunda línea
para TBC hacerlo con efavirenz (ó aKanamicina y Amikacina
NVP si continuará sin rifampicina) 7,5 a 10 mg/kg/d
aCD4 > 350 cel/mm3: diferir TARV. aCapreomicina
15mg/kg/d
Respecto al uso de rifampicina con aProtionamida
IP en las DHHS del 7 de abril de 2005 20mg/kg/d
se hace la advertencia que se elimi- aAcido Para aminosalicilico (PAS)
na la recomendación previa del uso 200mg/kg/d
conjunto con saquinavir potenciado aTerizidona
con bajas dosis de ritonavir dado 20mg/kg/d
que hay reportes en que se han aCicloserina
observado un significativo aumento 15/mg/d
de las enzimas hepáticas. Ante la aQuinolonas: ciprofloxacina
duda de las interacciones de las dro- 750 mg 2 veces por dia
gas utilizadas para el tratamiento de aOfloxacina
la coinfección se sugiere consultar 400 mg 2 veces por día
www.hiv-druginteractions.org aClofazimine
50 mg/día + un refuerzo mensual de
Fármacos, dosis y 300 mg
duración El uso de corticoides se recomienda
cuando esta afectada alguna serosa
Drogas de elección (particularmente la pericarditis) y en
aIsoniacida la localización del SNC, 1 mg/kg/día
5 mg/kg (max. 300mg/d) 6 meses prednisona, 1 – 2 semanas, y discon-
aRifampicina tinuar en 4 – 6 semanas, con dosis
10 mg/kg (min. 450 mg/d, max decrecientes.
600mg/d) 6 meses En la meningitis tuberculosa el uso
- 24
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

de corticoides se asocia con un sig- drogas eficaces y se prefieren 4 ó 5.


nificativo descenso del riesgo de El tratamiento se ajusta cuando se
muerte pero no se asocia a una conoce el resultado del antibiogra-
reducción significativa en la propor- ma de la cepa aislada del paciente.
ción de graves secuelas en los sobre- Si se detecta resistencia a INH (con o
vivientes (JID 2005:192;2134-41) sin resistencia a estreptomicina),
ambas deben ser discontinuadas si
Retratamiento se están utilizando y el paciente
En caso de abandono o de recaída se deberá ser tratado por 6 meses con
sugiere consultar con un especialista RIF, PZA y EMB, que es tan efectivo
con experiencia, en general deben como el tratamiento convencional
administrarse por lo menos 2 drogas que contiene INH (BII).
no utilizadas anteriormente hasta Como alternativa se puede utilizar
obtener el resultado de las pruebas un régimen con RIF y EMB por 12
de sensibilidad a las drogas y adap- meses, preferentemente con PZA
tar el tratamiento al mismo. durante los dos primeros meses (BII).
Los tratamientos para TBC causados
por cepas resistentes a la RIF son
Resistencia menos efectivos y el paciente infec-
farmacológica tado con este tipo de cepas tiene un
Se sugiere consultar a un especialis- riesgo elevado para las recaídas y
ta con experiencia. fallas de tratamiento.
Los tratamientos para TBC multirre- Debe programarse un mínimo de 12
sistentes deben ser individualizados. – 18 meses de tratamiento con INH,
El manejo de la TBC MR (multirresis- EMB y una fluoroquinolona (Ej: levo-
tente) es complejo y debe ser con- floxacina) con PZA administrada
ducido por un profesional experi- durante los dos primeros meses
mentado y en consulta con Centros (BIII).
especializados de tratamiento (AIII)
Los pacientes con tuberculosis que Quimioprofilaxis
estuvieron expuestos a casos cono-
cidos de resistencia farmacológica
(Tratamiento de la
deben recibir los antifímicos con tuberculosis latente).
base en los resultados del antibio- Las indicaciones de quimioprofilaxis
grama de la cepa aislada en el caso en los pacientes con infección por
de origen. HIV es un capítulo no aclarado,
Es necesario administrar al menos 3 requiriendo siempre descartar TBC

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Comisión de SIDA-SADI 2008

activa. Los recién nacidos hijos de madres


Se propone: HIV + deben recibir la vacuna BCG lo
1. Quimioprofilaxis a todo paciente mas temprano posible (antes del
HIV + con PPD 2UT > 5 mm indepen- egreso de la maternidad) de acuerdo
dientemente de la edad y una vez a las recomendaciones de
descartada enfermedad tuberculo- OPS/OMS, Normas Nacionales de
sa. Vacunación (Ley Nº22.909) y a la
2. Quimioprofilaxis a todo paciente Resolución Ministerial Nº 140/90.
HIV + con PPD negativa que sea con- A los niños nacidos de madres HIV +
tacto íntimo de un paciente bacilífe- y en contacto con un paciente baci-
ro. lífero se los vacunará con BCG y se
3. Otras condiciones: en los pacien- les indicará quimioprofilaxis hasta 3
tes HIV + PPD - considerar la quimio- meses luego de negativizado el foco.
profilaxis en: A los niños nacidos de madres HIV+
a. Lesiones fibróticas en la radiogra- que no hubieran recibido la vacuna
fía de tórax. al nacimiento, se vacunaran una vez
b. Malnutrición severa. descartada tuberculosis a:
c. La profilaxis secundaria (manteni- aTodos los HIV ( - ).
miento crónico de la terapia) para aLos HIV + asintomáticos sin altera-
pacientes que hayan completado el ciones inmunológicas.
tratamiento para TBC recomendado
es innecesaria (DII) Reconstitución inmune
Elección: isoniacida (H) 5mg/kg/día En ocasiones los pacientes presen-
(max. 300 mg) + vitamina B6 duran- tan una exacerbación temporaria de
te 1 año. los síntomas y signos clínicos o
Alternativa: rifampicina (R) 600 manifestaciones radiológicas de TBC
mg/día + pirazinamida (25 mg/kg), 2 después de comenzar con el trata-
(dos) meses (ó rifampicina 600 miento específico. Un empeora-
mg/día 4 meses). miento puede ocurrir también en
En caso de contactos con cepas pacientes HIV (-), pero es mas fre-
resistentes a H y R las alternativas cuente en la coinfección. Los signos
pueden ser pirazinamida más etam- de una reacción paradojal o de
butol o quinolonas a las dosis habi- reconstitución inmune pueden
tuales por 12 meses, pero dichos tra- incluir fiebre alta, aumento en el
tamientos no están validados. tamaño de los ganglios linfáticos,
expansión de masas intracerebrales,
Vacunación empeoramiento de infiltrados pul-

- 26
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

monares y aumento de los derrames La rifampicina es un componente


pleurales. Esta reacción probable- esencial en los regímenes cortos de
mente se deba a una reconstitución tratamiento para TBC. Sin embargo
inmune por el TARV o por el trata- una serie de interacciones ocurren
miento específico por sí mismo. entre rifampicina y los inhibidores
En casos moderados puede conti- no nucleosídicos de la transcriptasa
nuarse con los tratamientos para inversa y los inhibidores de proteasa
TBC y HIV y antiinflamatorios no por cambios en el metabolismo de
esteroideos (BIII) las drogas a través de la inducción
El tratamiento propuesto en casos del sistema de enzimas del citocro- IV
severos es prednisona 1 mg/kg/día mo CYP 450. A pesar de estas inter-
por 1 – 2 semanas y luego reducir acciones la rifampicina no debe ser
gradualmente y continuar con la habitualmente excluida del trata-
terapia para TBC y TARV (CIII). miento para TBC en pacientes que
estén bajo TARV, excepto en circuns-
Interacciones tancias inusuales (AII).
Dos regímenes TARV están asocia-
farmacologicas y/o dos con una evolución favorable
toxicidades destacables cuando se administran con rifampi-
La mayoría de las interacciones pue- cina: efavirenz a dosis habituales
den ser explicadas por la inducción asociado a 2 INTI ó ritonavir 600
o inhibición de enzimas presentes mg/día asociado a 2 INTI. Las con-
en el hígado o en tejidos extrahepá- centraciones séricas de nevirapina
ticos, sobre todo con el grupo de iso- pueden ser adecuadas aún en pre-
enzimas del citocromo P450 (CYP). sencia de rifampicina, pero faltan
Hay varias isoenzimas de este grupo, datos. Rifampicina no debe ser
pero la CYP3A es la que está implica- usada con inhibidores de proteasa
da en el metabolismo de rifampici- potenciados con bajas dosis de rito-
na, inhibidores de proteasa e inhibi- navir.
dores no nucleósidos de la transcrip- Se ha retirado la recomendación
tasa inversa. previa del uso conjunto de rifampici-
La inhibición y la inducción de enzi- na con saquinavir potenciado con
mas metabólicas son dosis y tiempo ritonavir por reportes de una eleva-
dependientes. Son generalmente ción significativa (más de 20 veces
reversibles cuando se interrumpe la sobre el valor normal) de las trans-
administración del fármaco implica- aminasas en un estudio de Fase I
do. que evalua la interacción farmacoci-

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Comisión de SIDA-SADI 2008

nética de la combinación de estas aTratamiento con RIF, PZA y EMB


drogas en voluntarios sanos. por 6 meses sin INH (BII).
Hepatitis medicamentosa: la hepa- aTratamiento con INH y RIF 9 meses
titis inducida por drogas se define agregando EMB por los 2 meses ini-
como una elevación de más de tres ciales, evitando el uso de PZA (BII)
veces por sobre el valor normal con aEn pacientes con enfermedad
la presencia de síntomas o más de hepática severa regímenes con una
cinco veces en ausencia de sínto- sola droga hepatotóxica, general-
mas. Si dicho evento se presentara mente RIF asociada a EMB puede ser
INH, RIF y PZA, posibles causantes de administrados durante 12 meses,
daño hepático, deben ser suspendi- preferiblemente con otro agente
das. Debe realizarse serología para como fluoroquinolonas durante los
hepatitis A, B y C, en el caso de no 2 primeros meses (CIII).
disponerlos previamente. Debe inte- Si las transaminasas y/o la fosfatasa
rrogarse exhaustivamente sobre la alcalina no quintuplican su valor
ingesta de alcohol. Dos o más dro- normal no debe suspenderse el tra-
gas antituberculosas sin toxicidad tamiento ni reducirse las dosis de las
hepática como EMB, SM, amikaci- drogas.
na/kanamicina, capreomicina, o
fluoroquinolonas (levofloxacina, Conductas frente a las reacciones
moxifloxacina o gatifloxacina) pue- adversas a medicamentos
den ser utilizadas hasta identificar la Si las reacciones adversas son leves o
causa de la hepatitis. Si las enzimas moderadas se aconseja tratamiento
hepáticas retornan a un nivel de 2 sintomático y continuar con el trata-
veces su valor normal o los síntomas miento para TBC, con seguimiento
han remitido, puede restaurarse la del paciente. Si persiste la reacción
medicación de primera línea, en adversa considerar la suspensión del
forma secuencial. tratamiento para TBC y una vez que
Independientemente de la condi- se resolvió reintroducir las drogas.
ción de HIV (+) existen opciones si Dado que a veces no se puede indi-
las enzimas hepáticas están aumen- vidualizar cuál ha sido la droga
tadas más de 3 veces los valores nor- implicada se puede seguir el esque-
males antes de la iniciación del trata- ma que se presenta en la tabla 1.
miento y las anormalidades no están Si la reacción cutánea inicial fue
producidas por la TBC. severa se deberá reducir las dosis ini-
aTratamiento estándar con monito- ciales de reintroducción del primer
reo frecuente, cada semana el pri- día aproximadamente 1/10 de la
mer mes y luego quincenalmente. dosis habitual.
- 28
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Reintroducción de medicamentos luego


de una reacción adversa
Droga Probabilidad Día 1 Día 2 Día 3
de causar la reacción

Isoniacida Menos probable 50 mg 150 mg 300 mg


Rifampicina 75 mg 300 mg Dosis completa
Pirazinamida 250 mg 1g ""
Etambutol 100 mg 500 mg ""
Estreptomicina 125 mg 500 mg ""

aSi es posible, mientras se evalúa la ca y de laboratorio.


intolerancia, el paciente debe recibir aSi se identificara como responsa-
dos drogas que no haya recibido ble a pirazinamida, etambutol o
antes. estreptomicina, el tratamiento se
aLa finalidad de esta reintroduc- continuará eliminando del esquema
ción escalonada es identificar la a la droga individualizada.
droga responsable de la reacción aSi es posible, reemplazar una
adversa, comenzando por aquella droga por otra y si es necesario, pro-
que tiene menos probabilidad (por longar el tratamiento.
ej. isoniacida). aEl comienzo del régimen modifi-
aEl comenzar con dosis bajas tiene cado debe ser considerado como un
la ventaja que si la reacción se pro- tratamiento nuevo y si bien prolon-
duce sea menos intensa. ga el tiempo total de tratamiento,
aLas dosis se aumentan gradual- disminuye el riesgo de recurrencia.
mente durante 3 días y se repite el aOcasionalmente cuando un
procedimiento adicionando una paciente desarrolla hipersensibili-
droga por vez. Una reacción luego dad a alguno de los dos fármacos
de adicionar una droga particular más potentes, INH ó RIF, se lo puede
identifica a la misma como una de desensibilizar con dosis crecientes
las responsables de esa reacción. bajo estricta supervisión. Sin embar-
aSi las reacciones fueran graves o go si el paciente es HIV (+) nunca
severas será necesaria la hospitaliza- debe ser desensibilizado por el alto
ción urgente y la suspensión de todo riesgo de una reacción tóxica severa.
el tratamiento hasta la mejoría clíni- El proceso de desensibilización es

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Comisión de SIDA-SADI 2008

complejo y debe ser realizado en men inicial la duración mínima del


centros de referencia. mismo debe ser 9 meses.
aRespecto a EMB no se han detec-
Tratamiento, profilaxis tado en niños anomalías oculares
luego de haber sufrido exposición
1ª y 2ª durante el intraútero a esta droga.
embarazo aRespecto a drogas de segunda
La evaluación diagnóstica en la línea se aconseja consultar con
mujer embarazada es igual a la de especialista
adultos en general. La radiografía
torácica con protección abdominal Bibliografía:
resulta en una exposición fetal míni- 1) 2005-2006 Medical Management of HIV
ma. Puede observarse un aumento infection. Bartlett J. and Gallant J. Johns
en complicaciones obstétricas como Hopkins University Scool of Medicine,
Mycobacterium tuberculosis, 361-363.
nacimientos prematuros, bajo peso 2) Corbett EL, Watt CI, Waldker N, et al. The gro-
al nacer, y retardo intrauterino, sobre wing burden of tuberculosis global trends and
todo cuando el tratamiento para interactions with the IV epidemic. Arch Intern
TBC fue instaurado tardíamente. Med 2003;163:1009-21.
3) Guidelines for the Use of Antiretroviral
El tratamiento sigue las mismas pau- Agents in HIV-1-Infected Adults and
tas que en adultos sin embarazo, con Adolescents, Dec 1, 2007 (DHHS)
ciertas consideraciones: 4) Mathurin S. Fiebre de origen desconocido.
Clínica y terapeútica de la infección por VIH y
aLa hepatotoxicidad por INH SIDA. UNR, 2003.
puede ocurrir con más frecuencia. 5) Programa Nacional de Control de la
Se recomienda el monitoreo men- Tuberculosis. Normas técnicas 2002. VIGIA,
sual de las enzimas hepáticas duran- Ministerio de Salud de la Nación.
6) Thwaites G et al. The Infuence of HIV
te el embarazo y postparto (CIII) Infection on Clinical Presentation, Response to
aDado un potencial riesgo aumen- Treatment, and Outcome in Adults with
tado de enfermedad hemorrágica Tuberculosis Meningitis. J Infect Dis 2005;
192:2134-41.
relacionado con RIF en neonatos se 7) Treating Opportunistic Infections among
recomienda profilaxis con vitamina HIV-Infected Adults and Adolescents. Clin
K, 10 mg al neonato (BIII). Infect Dis 2005; 40: S 3.
8) Treatment of Tuberculosis. American
aPZA no está recomendada para Thoracic Society, CDC and Infectious Diseases
uso rutinario durante el embarazo Society of America. MMWR, June 20, 2003/vol.
en EE UU. Este criterio no lo mantie- 52/No. RR-11.
ne la OMS ni la Unión Internacional 9)Uptodate guidelines for the use of rifabutin
or rifampicin for the treatment and prevention
contra TBC y enfermedades pulmo- of tuberculosis among HIV infected patients
nares. De no incluir PZA en el régi- taking protease inhibitors or nonnucleoside

- 30
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

reverse transcriptase inhibitors. MMWR March


10,2000, 49, No. 9:185-9.
10) Yajko D, Nassos P, Sanders C, Madej J and
Hadley W. High Predicitive Value of the Acid-
Fast Smear for Mycobacterium tuberculosis
Despite the High Prevalence of Mycobacterium
avium Complex in Respiratory Specimens. Clin
Infect Dis 1994;19:334-341.

- 31
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 32
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Micobacteriosis
Introducción transmisión persona a persona no
aLos organismos del complejo está establecida.
Mycobacterium avium complex aEn pacientes HIV (+) que no reci-
(MAC) están en el medio ambiente. ben TARV o en aquellos con enfer-
aLa incidencia de infección por medad avanzada sin quimioprofila-
complejo M. avium (MAC) durante el xis, la incidencia de enfermedad
primer y segundo año a partir del diseminada por MAC es del 20 –
diagnóstico de SIDA se estima res- 40%.
pectivamente en 21% y 43%. Se aLa mayor parte de la enfermedad
encuentra este microorganismo en por MAC ocurre en personas con
el 47% a 50% de las autopsias practi- niveles de CD4 < 50 cel/mm3. Otros
cadas a estos pacientes. Las infeccio- factores asociados son una alta
nes por M. avium representan más carga viral, (>100.000 cop/ml), infec-
del 95% de las micobacteriosis en ciones oportunistas previas, previa
pacientes que desarrollan enferme- colonización del tracto respiratorio o
dad por MAC diseminada, en HIV (+). digestivo por MAC.
Se estima que un 7 – 12% de los
adultos han sido infectados previa- Manifestaciones Clínicas
mente por MAC, pero estas tasas de aLa forma más común en pacientes
infección varían regionalmente, y sin TARV es la diseminada.
probablemente sean menores en aLa sintomatología incluye fiebre,
Argentina. No se ha podido asociar malestar general, sudoración, pérdi-
consistentemente la exposición da de peso, diarrea, dolor abdomi-
ambiental o algunas conductas con nal.
el desarrollo subsiguiente de enfer- aUn síndrome de reconstitución
medad por MAC. inmune, similar al descripto en TBC
aEl modo de transmisión es por vía se ha observado en pacientes con
inhalatoria, ingestión o inoculación infección subclínica o enfermedad
a través de la puerta de entrada res- establecida por MAC que comienzan
piratoria o digestiva. La convivencia con TARV y presentan una rápida
con personas que tienen enferme- recuperación de CD4. Puede autoli-
dad por MAC no aumenta el riesgo mitarse o requerir medicación
de desarrollar la enfermedad. La antiinflamatoria.
- 33
Comisión de SIDA-SADI 2008

aOtras manifestaciones localizadas 13A, pero usualmente requiere de 7


de enfermedad por MAC se han a 14 días.
reportado en personas que están El diagnóstico raramente requiere
bajo TARV. Dichas localizaciones biopsia de hígado, médula ósea, o
incluyen linfadenitis cervical o ganglios linfáticos.
mesentérica, neumonitis, pericardi- El esputo y la materia fecal son fuen-
tis, osteomielitis, abscesos en piel o tes de cultivo; no son sensibles ni
tejido celular subcutáneo, úlceras específicas, pero el hallazgo tiene
genitales o infecciones del SNC. valor predictivo. Infección pulmo-
aAlteraciones de laboratorio: habi- nar: M. avium: esputo o fibrobron-
tualmente anemia. Puede haber coscopía (< 30%). Debe distinguirse
aumento de la fosfatasa alcalina, de TBC (DNA, técnicas radiométricas
transaminasas, hipoalbuminemia e y/o cultivos). M. avium puede coloni-
hiperamilasemia. zar las vías aéreas sin producir enfer-
aEn infecciones pulmonares sinto- medad pulmonar.
matología relacionada variable. En Diarrea por M. avium. Muchos
infecciones intestinales como dia- pacientes presentan bacteriemia
rrea crónica. Representa el 10 – 20% por MAC. Biopsia de intestino delga-
de las diarreas crónicas, general- do con cultivos para BAAR.
mente con CD4 < 50 cel/mm3. La detección de la micobacteria en
muestras respiratorias o digestivas
Diagnóstico plantea el diagnóstico diferencial
entre colonización e infección focal
En pacientes con infección por HIV
o diseminada.
avanzada (CD4 < 50 cel/mm3) el ais-
lamiento del complejo M. avium en
muestras respiratorias o digestivas Tratamiento de elección
tiene un valor predictivo positivo El tratamiento inicial para enferme-
alto para el desarrollo de bacterie- dad por MAC consiste en 2 drogas
mia y obliga al tratamiento. antimicobacterianas para prevenir o
demorar la emergencia de resisten-
Diagnóstico de Certeza cia (AI). El agente preferido es clari-
tromicina (AI). La segunda droga
Se establece a través del aislamiento
recomendada es etambutol (AI)
por cultivo de muestras de sitios
Claritromicina 500 mg., 2 veces por
estériles no pulmonares.
día + etambutol 15 mg/kg/día,
Hemocultivos: 90 - 95% de sensibili-
durante un año y continuar con pro-
dad usando Bactec 128 o botellas
filaxis. Dosis de claritromicina supe-

- 34
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

riores a 1 g/día se ha asociado con Mínimo un año.


un aumento de mortalidad y no Tratamiento alternativo
deben ser utilizadas (EI) aMycobacterum avium complex
Cuando los CD4 < 50 cel/mm3 y/o (MAC) bacteriemia
una alta carga de MAC en hemocul- aAztiromicina 500 – 600 mg/día
tivos o muestras o ausencia de TARV, (AII) + etambutol + otras (con amika-
puede asociarse con otras drogas cina 10 – 15 mg/kg/día I.V. ó ciproflo-
(amikacina IV 10-15 mg/kg/día ó xacina 500 – 750 mg dos veces por
ciprofloxacina 500-750 mg V.O. dos día.
veces por día o levofloxacina 500
mg/día V.O.). (CIII)
Establecer TARV simultáneamente o Fracaso de tratamiento
dentro de las 1- 2 semanas (CIII). Se define cuando no hay respuesta
Las personas que presenten sínto- clínica o persistencia de bacteriemia
mas moderados o severos en rela- luego de 4 -8 semanas de tratamien-
ción a un síndrome de reconstitu- to.
ción inmune durante el curso de Se recomienda realizar tests de sus-
TARV deben recibir inicialmente ceptibilidad a claritromicina y azitro-
antiinflamatorios no esteroides (CIII). micina de los aislamientos de MAC
Si no mejoran la administración de en pacientes con ausencia de res-
corticoides en dosis de 20-40 mg de puesta bacteriológica, recaída luego
prednisona V.O. durante 2-4 sema- de una respuesta inicial o desarrollo
nas ha resulado exitosa (CIII). de una enfermedad por MAC mien-
Es esperable una mejoría del síndro- tras se recibía profilaxis con claritro-
me febril y una disminución de la micina o azitromicina.
cantidad de micobacterias en san- Un nuevo esquema terapéutico
gre y tejidos luego de 2 -4 semanas deberá ser elaborado en base a los
de la iniciación del tratamiento. En test de sensibilidad con al menos 2
pacientes con enfermedad extendi- nuevas drogas no usadas anterior-
da o inmunosupresión avanzada la mente.
respuesta clínica puede ser más tar- En los pacientes con fracaso tera-
día. péutico o en casos de MAC resisten-
En los pacientes que no responden te corresponde optimizar el TARV
deben obtenerse hemocultivos para (AIII).
MAC 4 – 8 semanas después de la
iniciación del tratamiento.
Hasta la fecha duración indefinida.

- 35
Comisión de SIDA-SADI 2008

Profilaxis oportunistas, podría suspenderse la


Primaria: profilaxis secundaria (BII). Dicha pro-
aCD4 < 50 cel/mm3. Hay que des- filaxis deberá reinstaurarse si el con-
cartar bacteriemia por MAC o TBC teo de CD4 cae por debajo de 100
activa (AI). cel/mm3.
De elección:
aClaritromicina 500mg, 2 veces por Interacciones
día ó azitromicina 1000 mg 1 vez por
semana.
farmacologicas y/o
aSe deberá discontinuar en pacien- toxicidades por
tes que responden a TARV con CD4 > drogas destacables
100 cel/mm3 por 3 meses o más (AI). aLos niveles de claritromicina se
aAunque detectar MAC en los apa- incrementan 50 – 80% con indinavir,
ratos respiratorios o digestivo podría ritonavir, saquinavir. Nelfinavir y
predecir una infección diseminada amprenavir no tienen efecto.
por estas micobacterias, no hay
datos respecto a la eficacia de las
Tratamiento, profilaxis
profilaxis en pacientes con infección
en tales sitios y hemocultivos negati- 1ª y 2ª durante
vos. Por consiguiente no puede el embarazo
recomendarse el estudio microbio- Se aplican las recomendaciones
lógico sistemático de muestras del generales. Algunos prefieren no ins-
aparato respiratorio o digestivo en taurar durante el primer trimestre.
busca de miembros del complejo M. Se prefiere azitromicina como segun-
avium (DIII). do agente con etambutol, porque cla-
Secundaria: ritromicina ha sido asociada en mal-
aDe por vida (AII), aunque ocurra formaciones en ratones y ratas (BIII).
recuperación immune por TARV. Sin Hay limitados datos del uso en adul-
embargo en pacientes que cumplie- tos pero no indican un riesgo aumen-
ron un año de tratamiento, que per- tado según los datos recogidos de
manecen asintomáticos respecto al 122 mujeres que recibieron claritro-
MAC y tienen un sostenido aumento micina durante el primer trimestre,
de CD4 (> 6 meses) y con un conteo aunque hubo un aumento del núme-
superior a 100 cél/mm3 luego de ro de abortos espontáneos. Hay datos
TARV tienen un bajo riesgo de recu- limitados del uso de claritromicina
rrencia. En estos pacientes, por infe- durante el primer trimestre.
rencia de lo que ocurre en otras
- 36
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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- 38
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Toxoplasmosis
Generalidades go, páncreas, peritoneo, hígado,
El Toxoplasma gondii es un microor- etcétera.
ganismo con capacidad de perma- En ciertos casos la toxoplasmosis se
necer en forma latente dentro del presenta como un cuadro agudo
cuerpo humano. Las alteraciones de con compromiso multisistémico
la inmunidad celular pueden permi- similar a un shock séptico. Esta es la
tir la reactivación con la consiguien- presentación más frecuente de la
te diseminación de la infección. La primoinfección en el inmunocom-
primoinfección en pacientes inmu- prometido.
nocomprometidos es posible. La
incidencia de toxoplasmosis en indi- Diagnóstico Presuntivo
viduos inmunodeprimidos es direc- Compromiso SNC: La elevada fre-
tamente proporcional a la prevalen- cuencia de la enfermedad en los
cia de infección en esa población pacientes HIV + permite hacer un
(varía entre el 10 y el 78% según las diagnóstico presuntivo de alta pro-
regiones y países considerados), al babilidad ante:
nivel de inmunosupresión, y a la aClínica sugestiva +
correcta institución de quimioprofi- aLesiones típicas en TAC o RNM +
laxis aSerología positiva, independien-
temente de sus títulos
Cuadro Clínico
En el paciente HIV + la toxoplasmo- El líquido cefalorraquídeo puede ser
sis se observa principalmente con totalmente normal o mostrar algún
recuento de CD4 < 100 cel/mm3 . aumento de las células o proteínas.
Compromete, en orden de frecuen- El principal diagnóstico diferencial
cia, el sistema nervioso central se plantea con el linfoma primario
(encefalitis), el pulmón (neumonitis) de cerebro, que ocupa el segundo
y el ojo (coriorretinitis). Sin embargo, lugar entre las etiologías de las
aunque con menor asiduidad, cual- masas cerebrales en los pacientes
quier órgano puede estar afectado: HIV positivos. En nuestro país no
hipófisis (panhipopituitarismo, debe olvidarse la posibilidad de cha-
secreción inadecuada de hormona gomas, cuya frecuencia no se refleja
antidiurética, etc.), testículo, estóma- en la literatura internacional.
- 39
Comisión de SIDA-SADI 2008

Neumonitis: La radiografía de tórax den coexistir lesiones de distinta


muestra un infiltrado intersticial etiología.
bilateral. Habitualmente la sospecha Aislamiento del parásito y PCR:
surge ante una neumonitis que no Estos estudios pueden realizarse
responde al tratamiento para prácticamente en cualquier material
Pneumocystis jiroveci. o tejido, siendo útiles principalmen-
Coriorretinitis: El examen oftalmo- te en la sangre, líquido de lavado
lógico, practicado preferentemente broncoalveolar, humor vítreo y líqui-
por un oftalmólogo especialista en do cefalorraquídeo.
este tipo de patología, descubre una
uveítis posterior, que en ocasiones Métodos Diagnósticos
puede comprometer al vítreo e Serología: El test serológico de elec-
incluso la cámara anterior. La lesión ción en toxoplasmosis es el de Sabin
es similar a la producida por CMV, Feldman o Dye test, no siempre dis-
pero con menos presencia de hemo- ponible en nuestro medio dado que
rragias. El diagnóstico es fundamen- requiere de infraestructura que per-
talmente clínico. mita trabajar con taquizoítos libres.
Las reacciones de IFI y de EIA son
Diagnóstico de Certeza una buena alternativa, miden tanto
Anatomía Patológica: se realiza IgM como IgG. La especificidad y
sobre cualquier tejido en busca de sensibilidad de estos métodos
confirmar el diagnóstico: cerebro, depende de la calidad de los reacti-
parénquima pulmonar, retina, etc. vos que se utilice, por lo cual se
La indicación de biopsia de cerebro deberá estar atento a ella.
se circunscribe a alguna de las Dada la alta prevalencia de infección
siguientes situaciones: toxoplasmótica en nuestro país, la
aLesión única en la RNM presencia de IgG en adultos refleja
aSerología para toxoplasmosis simplemente una infección pasada,
negativa no necesariamente activa en ese
aRespuesta inadecuada al trata- momento. Una serología negativa
miento (hasta un 40% de los linfo- es, en cambio, de mucha mayor utili-
mas pueden presentarse con lesio- dad, ya que prácticamente descarta
nes multifocales y hasta un 50% con una infección antigua y, por ende, la
refuerzo del contraste en anillo) (BIII) posibilidad de reactivación.
Se debe tener en cuenta que la biop- Los anticuerpos IgM indican una
sia se realiza habitualmente de una infección aguda y habitualmente no
lesión, pero en estos pacientes pue- se positivizan en una reactivación,

- 40
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

por lo cual su determinación rara vez ples, se localizan con preferencia en


es útil en estos pacientes. la sustancia blanca cercana a la cor-
Determinación de antigenemia por teza, cerca de los ventrículos o com-
ELISA: Si es positiva, resulta útil para prometiendo ganglios basales.
el diagnóstico, pero su negatividad El SPECT (Single-photon emission
no lo descarta. Hay presencia de computed tomography o tomogra-
antígeno en la sangre sólo durante fía computada de emisión de foto-
la parasitemia, lo que no ocurre nes) muestra un aumento en la cap-
habitualmente en la reactivación. En tación de talio por los linfomas. La
el inmunocompetente con infección sensibilidad y especificidad de este
aguda se halló antigenemia en el método para establecer malignidad
14,5% de los casos por lo que es de de una lesión cerebral está entre el
esperar una cifra inferior en la reacti- 86%-100% y 76%-100% respectiva-
vación. Es así que este estudio ha mente.
caído en desuso. El FDG-PET (Fluoride18-fluoro-2-
deoxyglucose positron emission
Tomografía axial computada y tomography) es otra técnica que
Resonancia nuclear magnética: La permite diferenciar con bastante
RNM es de mayor utilidad que la precisión entre un linfoma y una
TAC; se la recomienda como primer lesión benigna de cerebro. En los
estudio o como complementario pacientes con linfoma se observan
ante dudas frente a los resultados de áreas con aumento en el metabolis-
la TAC. mo de la glucosa, mientras que en la
La lesión típica presenta tres zonas: encefalitis toxoplásmica éste está
una zona central avascular de mayor disminuido.
densidad (zona de necrosis), una
intermedia hiperémica por gran Anatomía Patológica: La lesión his-
reacción inflamatoria, donde ubica topatológica prominente es la
el parásito, y edema perilesional. La necrosis central con parásitos pre-
zona intermedia hiperémica se sentes en la periferia, que pueden
refuerza con el medio de contraste y ser reconocidos con hematoxicilina-
da lugar a una imagen en forma de eosina, aunque las tinciones con
anillo, más notoria utilizando la inmunoperoxidasa son más sensi-
denominada técnica DDD: doble bles. La simple presencia de quistes
dosis de contraste con demora en la no implica necesariamente infección
lectura (1–2 horas). reciente o en actividad, para ello es
Las lesiones, habitualmente múlti- necesario demostrar la existencia de

- 41
Comisión de SIDA-SADI 2008

necrosis o de taquizoítos. Se debe secundarios de las mismas sobre la


tener en cuenta la posibilidad de fal- médula ósea.
sos negativos por no corresponder La duración nunca será menor de 6
el material extraído a la periferia de semanas (BII), se mantiene hasta la
la lesión. desaparición de los signos y sínto-
mas (en ciertos casos hasta 6 meses),
PCR: La sensibilidad de la PCR en para continuar luego con tratamien-
LCR es de aproximadamente 50 a to supresivo.
60% (12% a 70% según distintos El agregado de corticoides (BIII) solo
autores) con especificidad cercana al se deberá realizar si la clínica lo
100%. Su positividad en material de demanda, ya que su acción sobre el
biopsia de cerebro no es indicativo edema cerebral puede llevar a la
de infección activa, dado que la pre- falsa impresión de mejoría clínica y
sencia de quistes también positiviza retrasar la toma de medidas por res-
el estudio. puesta inadecuada. En pacientes
con antecedentes de convulsiones
Aislamiento y cultivo del parásito: se deberán indicar anticonvulsivan-
El aislamiento del parásito es poco tes (AIII).
útil como arma de diagnóstico para
decidir tratamiento, dado que el cul- Alternativos: Siempre que se use
tivo requiere de aproximadamente 6 pirimetamina asociar ácido folínico
semanas. (10 a 20 mg/día)
aPirimetamina (igual dosis) + clin-
Tratamiento damicina (600 mg cada 6 horas) con-
De elección: El diagnóstico presun- centración irregular de la clindamici-
tivo de esta enfermedad es suficien- na en LCR y cerebro, por lo cual se
te para decidir comenzar tratamien- prefiere no utilizarla en las encefali-
to, esperando una respuesta clínica tis. (AI)
antes de continuar con métodos aPirimetamina (igual dosis) + dap-
más agresivos de diagnóstico. sona (100 mg/día) VO o IV (BII) o
aPirimetamina (200 mg iniciales, claritromicina (500 mg c/12 hs) VO
continuando con 50 mg/día, por vía (CIII) o azitromicina (900 - 1200
oral) + sulfadiazina (4-6 g/día, vía mg/día) VO (CIII) o minociclina (150-
oral). (AI) 200 mg c/12 hs) VO o IV (CIII)
Es aconsejable agregar a estas dro- aTMP-SMX (5 mg/kg + 25 mg/kg)
gas ácido folínico en dosis de 10 a 20 c/12 hs VO o IV (BI)
mg/día, para disminuir los efectos

- 42
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Profilaxis Secundaria sona, (BI) pueden interrumpir la pro-


(o supresivo o de mantenimieto) filaxis para P. jirovecii.
De elección:
aPirimetamina (25-50 mg/día) más Profilaxis Primaria
sulfadiazina (500 - 750 mg cada 6 Se debe recomendar a todo pacien-
horas) (AI) te con CD4 < 100 cel/mm3 y serolo-
gía IgG para Toxoplasma gondii posi-
Alternativas: tiva.(AII) Se puede suspender con
aPirimetamina (25-50 mg/día) + CD4> 200 cel/mm3 por más de 3
clindamicina (300 mg cada 6-8 meses.(AI) Reiniciar si vuelven a caer
horas) (BI) los CD4 por debajo de 200
Con menor eficacia o menor eviden- cel/mm3.(AIII)
cia de eficacia:
aPirimetamina (25-50 mg/día) + De elección:
dapsona (100 mg dos o tres veces aTMP-SMX: 160/800 (1 comp doble
por semana). dosis)/día VO (AII)
aClaritromicina 30 mg/kg/día + sul-
fadiazina (500 mg cada 6 horas): Alternativas:
frente a toxicidad asociada a pirime- Evaluar uso de ácido folínico si se
tamina. indica pirimetamina
En los pacientes que han completa- aTMP-SMX: 80/400 (1 comp dosis
do el tratamiento de ataque y estén simple o 1/2 doble dosis)/ 3 veces
asintomáticos, puede interrumpirse por semana
el tratamiento supresivo cuando los aTMP-SMX: 80/400 (1 comp dosis
niveles de células CD4 superen las simple o 1/2 doble dosis)/día VO
200 células/mm3 por más de 6 (BIII)
meses consecutivos. (CIII) Si la enfer- aPirimetamina (50 mg/semana) +
medad estaba localizada en cerebro dapsona (50 mg / día) (BI)
muchos especialistas recomiendan aPirimetamina (75 mg/semana) +
incluir en la evaluación una dapsona (200 mg / semana) (BI)
RNM/TAC. (CIII). En caso de un nuevo
descenso de los CD4 por debajo de Seguimiento
200 cel/mm3 se deberá reiniciar la El 51% de los pacientes presenta res-
profilaxis (AIII). puesta neurológica a los 3 días de
Recordar que aquellos pacientes iniciado el tratamiento y hasta el
que se encuentran con regímenes 91% a los 14 días. A los 21 días en la
que incluyen sulfadiazina (AII) o dap-
- 43
Comisión de SIDA-SADI 2008

mayoría de los casos ya puede que en muy baja frecuencia puede


observarse también una mejoría también ocurrir en las reactivaciones
radiológica, por lo cual se recomien- de pacientes severamente inmuno-
da realizar una imagen de control comprometidas. Las recomendacio-
(TAC/RNM) y evaluar respuesta al nes de tratamiento para la preven-
tratamiento. Esto sería particular- ción de infección del feto son las
mente importante cuando el trata- mismas que para la embarazada HIV
miento se realiza en forma empírica negativa y no se discuten en esta
guía.
Efectos adversos
e interacciones Tratamiento
aPirimetamina; náuseas, rash y Dada la severidad de la enfermedad
mielosupresión. Ésta última puede (encefalitis, neumonitis, etc) el trata-
evitarse en muchos casos con el miento debe realizarse y no difiere del
agregado de leucovorina (CIII). de la no embarazada. (BIII). La pirime-
aSulfadiazina: fiebre, rash (en hasta tamina no ha demostrado tener efec-
un 20% de los pacientes), leucope- tos adversos en humanos, la sulfadia-
nia, hepatitis y cristaluria, por lo que zina puede usarse sin complicaciones
se recomienda beber abundante en el segundo y tercer trimestres,
líquido. debiendo estar atentos los pediatras
al riesgo aumentado de hiperbilirru-
aClindamicina: fiebre, náuseas, dia-
binemia y kernicterus en el recién
rrea, colitis seudomembranosa (aso-
nacido.
ciada a C. difficile)
Tratamiento supresivo: Igual a la no
aTMP-SMX: rash, hepato- nefro- y
embarazada. Tener en cuenta riesgo
mielotoxicidad.
potencial de teratogenicidad de la
Tener en cuenta las interacciones de
pirimetamina, aunque no está
pirimetamina, azitromicina, claritro-
demostrado en seres humanos.
micina y dapsona con algunos inhi-
bidores de la proteasa, principal-
mente ritonavir. Profilaxis primaria
TMS-SMX igual que en la no embara-
Consideraciones zada, iniciando después del primer
trimestre por posible teratogenicidad.
en la embarazada Debido al riesgo de kernicterus en
La infección del feto ocurre como neonatos, debe suspenderse en
consecuencia de la parasitemia pre- embarazadas cercanas al parto.
sente durante la infección aguda,
- 44
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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Comisión de SIDA-SADI 2008

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- 46
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Leucoencefalopatía
Multifocal Progresiva
Generalidades la conducta y pérdida de la memo-
La leucoencefalopatía multifocal ria. La cefalea no es un dato caracte-
progresiva (LMP) es una enfermedad rístico y los pacientes se mantienen
subaguda desmielinizante que ocu- afebriles. Pueden presentar convul-
rre como infección oportunista en siones, pero ello no es muy frecuen-
pacientes con alteración de la inmu- te. Cuando faltan trastornos motores
nidad celular. Se calcula que afecta a se puede hacer difícil establecer el
un 4 – 8% de pacientes con infección diagnóstico diferencial con un cua-
avanzada por HIV. dro de demencia.
Actualmente se atribuye la LMP a la Ocasionalmente la LMP puede afec-
reactivación del virus JC (denomina- tar la médula espinal y producir una
do así por las iniciales del primer mielitis transversa.
paciente en que fue aislado), un
papovavirus de distribución univer- Diagnóstico Presuntivo
sal. La infección ocurre a edad tem- Estudios por imagen: La LMP
prana en forma asintomática, el virus ocupa el tercer lugar en frecuencia
persiste en tejido renal aunque habi- como origen de masas cerebrales en
tualmente no se detecta viruria. Una pacientes HIV positivos, después de
alteración severa de la inmunidad a la toxoplasmosis y el linfoma, siendo
nivel celular, como se ve en linfomas, responsable del 10 al 22% de las
leucemias, SIDA, sarcoidosis, trans- mismas.
plantados, etc. permite la reactiva- La TAC y la RNM revelan lesiones asi-
ción viral. métricas, focales o difusas, en la sus-
tancia blanca subcortical, que oca-
Manifestasiones Clínicas sionalmente pueden invadir sustan-
La LMP es una enfermedad progresi- cia gris. No es infrecuente que sean
va, de evolución subaguda o cróni- únicas. Estas lesiones no captan con-
ca, caracterizada por hallazgos neu- traste, no producen edema y habi-
rológicos focales. Entre ellos los más tualmente tampoco efecto de masa.
frecuentes son hemiparesias, tras- Se ubican principalmente en la
tornos de la marcha o en el campo región parieto-occipital, lo que per-
visual, trastornos cognitivos, distin- mite diferenciarlas de las lesiones de
tos grados de afasia, alteraciones de encefalitis por HIV que son habitual-

- 47
Comisión de SIDA-SADI 2008

mente bifrontales, simétricas y peor cencia. La indicación de biopsia se


delimitadas. restringe a aquellos casos donde el
Puede haber compromiso de tronco diagnóstico no puede presumirse
o cerebelo, que en hasta un 15 % de con un cierto grado de certeza, por
los casos pueden estar afectados en presentar las lesiones características
forma aislada. poco típicas.
LCR: El examen físico-químico del
LCR es muy poco útil ya que habi-
tualmente es normal o presenta
Tratamiento
pequeñas alteraciones inespecíficas La enfermedad, librada a su suerte,
en el recuento de células o proteí- lleva a la muerte en aproximada-
nas. Su utilidad radica principalmen- mente cuatro a seis meses. Esta rápi-
te en la posibilidad de descartar da progresión de los síntomas per-
otras etiologías. mite diferenciar esta entidad de la
Serología: Los estudios serológicos encefalitis por HIV, que aunque clíni-
no resultan útiles dado que la mayo- camente es muy parecida, evolucio-
ría de los adultos (entre el 60 y el na en forma mucho más lenta.
75%, según distintas series) presenta
anticuerpos contra este tipo de De elección: El pronóstico de estos
pacientes ha mejorado en forma
virus.
notoria desde la implementación de
las terapias antirretrovirales de alta
Diagnóstico de Certeza eficiencia, observándose remisiones
PCR: La PCR ha resultado un gran por largos períodos de tiempo, prin-
avance para el diagnóstico de esta cipalmente en aquéllos que logran
enfermedad. Se realiza en LCR y es supresión completa de HIV en san-
altamente específica. La sensibilidad gre. Sin embargo, en algunas ocasio-
varía de acuerdo al laboratorio nes, se ha observado un rápido dete-
dónde se realice. En general un rioro e incluso la muerte del pacien-
te en relación al inicio de la terapia
resultado positivo se asume como
antirretroviral. Este fenómeno se
tal, mientras que uno negativo no
atribuye a la reconstitución inmuno-
permite descartar la enfermedad. lógica que se traduce en una marca-
Biopsia: Aunque no se recomienda da respuesta inflamatoria, de lo con-
de rutina, el diagnóstico de certeza trario ausente en estos pacientes, a
de LMP se realiza a través de la biop- nivel de las lesiones cerebrales. Ante
sia estereotóxica, al identificar en esta eventualidad y con una
tejido cerebral el virus JC por micros- TAC/RNM que confirme la inflama-
copía electrónica o inmunofluores- ción y el efecto de masa, un trata-

- 48
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

miento de prueba con corticoides multifocal leukoencephalopathy.


parecería lo más razonable. Neurology. 1999 Feb;52(3):623-5.
Alternativos: Hay algunos trabajos 4) Dawn McGuire, MD. University of
experimentales que atribuyen al California San Francisco HIV Neurologic
cidofovir, en dosis similares a las uti- Manifestations of HIV. InSite Knowledge
lizadas en retinitis por CMV, cierta Base Chapter University of Cincinnati
mejoría en pacientes con HIV que no College of Medicine. June 2003
responden o no toleran el TARV. Por (www.hivinsite.com)
el momento la evidencia no es sufi- 5) McGuire D, Barhite S, Hollander H,
ciente para hacer una recomenda- Miles M. JC virus DNA in cerebrospinal
ción al respecto. fluid of human immunodeficiency virus-
infected patients: predictive value for
Profilaxis progressive multifocal leukoencephalo-
No indicada pathy. Ann Neurol. 1995 Mar;37(3):395-9.
Erratum in: Ann Neurol 1995
Consideraciones May;37(5):687.
en Embarazo 6) Rosenblum M, Levy R, Bredesen D. Aids
Igual manejo que en la no embara- and the Nervous System. Raven Press,
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- 49
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 50
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Rhodococcus
Agente etiológico de casos en la literatura en pacientes
Rhodococcus equi inmunocomprometidos y alrededor
de 19 en inmunocompetentes,
según lo publicado por el Dr. Indira
Generalidades Kedlaya y col en enero de 2007. En
Se trata de un cocobacilo facultativo, una serie de 67 casos, publicada en
gram-positivo, pleomórfico, aerobio, 2003, la incidencia fue del 0.34%.
no formador de esporas y parcial-
mente ácido alcohol resistente. Se
encuentra agrupado, en la actuali-
Manifestaciones Clínicas
dad, dentro de los actinomycetes El compromiso pulmonar se caracte-
aerobios. Debe su nombre a su habi- riza por una forma invasiva, habi-
lidad para formar pigmento de color tualmente neumonía necrotizante o
rojo, asalmonado. Fue aislado en absceso de pulmón, el cual constitu-
1923 y desde esa época se lo reco- ye la presentación clínica más
noce como agente causal de bron- común (= o > del 80%) y se relaciona
coneumonías en caballos. con que el R. equi es un microorga-
Esporádicamente afecta a otros ani- nismo predominantemente intrace-
males, como vacas, ovejas, chanchos lular que se multiplica en los macró-
y gatos. Asimismo es una infección fagos formando granulomas que se
poco frecuente en el humano y se la caseifican. La neumonía es de curso
observa en la mayoría de los casos subagudo y se caracteriza por pre-
en pacientes con compromiso sentar habitualmente tos e hiperter-
inmunológico severo, sobre todo en mia, imagen radiológica de cavita-
individuos HIV reactivos, que repre- ción y o consolidación, recaídas fre-
sentan los 2/3 del total de pacientes cuentes y alta morbimortalidad Los
inmunocomprometidos afectados, infiltrados pulmonares deben des-
en quienes produce neumonía seve- aparecer entre 4 y 8 semanas, con
ra, bacteriemia e infección disemina- tratamiento adecuado. Las manifes-
da. taciones extrapulmonares son oca-
Se han reportado casos en los 5 con- sionales y se pueden observar:
tinentes y en 24 estados de los endoftalmitis, absceso prostático,
Estados Unidos de Norteamérica. cerebral, del tejido celular subcutá-
Asimismo se han publicado cientos neo, de tiroides y del psoas.

- 51
Comisión de SIDA-SADI 2008

Asimismo osteomielitis, artritis sép- señalado numerosos autores reco-


tica, osteítis, peritonitis, meningitis, miendan el uso combinado de anti-
pericarditis, linfadenopatía, linfangi- bióticos con penetración intracelular
tis, diarrea sanguinolenta y fiebre de en lo posible (rifampicina-eritromici-
causa desconocida; están descriptas na, rifampicina-minociclina, eritro-
en pacientes con infección por micina-minociclina, imipenem-ami-
HIV/SIDA y otros inmunocomprome- cacina, imipenem-vancomicina, imi-
tidos no HIV reactivos. En dos dife- penem-teicoplanina). Con relación a
rentes reportes, Cornish (1999) y la vancomicina, si bien se ha obser-
Harvey y Sunstrum (1991), la morta- vado eficacia in-vitro la ubicación
lidad es del 50-55% en pacientes con intracelular del R. equi puede alterar
infección por HIV/SIDA, del 20-25% la eficacia. En general el tratamiento
en pacientes inmunocomprometi- de las infecciones pulmonares es
dos no HIV y del 11% en inmuno- como mínimo de 2 a 3 meses.
competentes. Algunos autores sugieren vancomi-
cina-imipenem por vía parenteral
Diagnóstico seguido por rifampicina + eritromici-
Con relación al diagnóstico bacterio- na o rifampicina + minociclina y con-
lógico es importante destacar que el sideran a la terapia efectiva cuando
R. equi es fácilmente cultivado con se administran dos antibióticos efec-
los métodos convencionales de san- tivos durante más de 90 días con res-
gre y esputo. Debido a la elevada puesta clínica adecuada. Otros auto-
morbimortalidad que presenta es res indican como tratamiento de
aconsejable realizar siempre que sea inducción electivo, vancomicina 1
posible tests de sensibilidad antimi- gr. c/ 12 hs IV + rifampicina 600
crobiana (CIM y CBM) con el objeto mg/d VO o ciprofloxacina 750 mg
de mejorar el tratamiento antibióti- c/12hs. VO o eritromicina 500 mg
co. c/6hs VO. Como terapia de induc-
ción alternativa se puede utilizar imi-
penem 500 mg c/6 hs IV + rifampici-
Tratamiento na o ciprofloxacina o eritromicina a
Si bien hay estudios que demues- iguales dosis.
tran que agentes únicos pueden ser Asimismo se señala la necesidad de
efectivos (vancomicina, imipenem, un prolongado tratamiento antibió-
rifampicina) y que combinaciones tico en pacientes con severo com-
no fueron más útiles, se observó que promiso inmunológico y se sugiere
con el uso combinado se limita la que en casos de recaídas la terapia
emergencia de resistencia. Por lo
- 52
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

se debería adaptar a una nueva eva- criterios de infecciones oportunistas


luación microbiológica por la posibi- definitorias de SIDA por lo que
lidad de emergencia de resistencia. numerosos autores proponen su
Concretamente en pacientes HIV inclusión dentro de las enfermeda-
reactivos, se considera en la actuali- des marcadoras.
dad terapia de mantenimiento de
por vida y no hay datos que sugieran Bibliografía:
suspender la misma si hay reconsti-
1) Bartlett J, Gallant J(eds). Medical
tución inmune. En los casos que se
Management of HIV Infection, 2003 edi-
presenten en inmunocomprometi- tion. Johns Hopkins Univ, pags 153- 4.
dos no HIV la terapia de manteni- 2) Berna JD, García Medina V, Cano A et al.
miento debe prolongarse de 3 a 6 Neumonía por Rhodococcus equi en
meses. Como terapia de manteni- pacientes infectados por el VIH:
miento está indicada ciprofloxacina Presentación de 2 casos y revisión de la
750 mg c/12 hs. VO o eritromicina literatura. Enf Infecc Microbiol Clin 1996;
500 mg c/6 hs VO. Asimismo como 14: 177-180.
3) Berna JD, García Medina V, Cano A et al.
alternativa se puede indicar claritro-
Rhodococcus equi infection in HIV-infec-
micina 500 mg c/ 12 hs VO. Sin ted patients. AIDS 1996; 10: 359-362.
embargo algunos autores prefieren 4) Brown A. Other Corynebacteria and
utilizar dos antibióticos como tera- Rhodococcus In Mandell, Bennett and
pia de mantenimiento. Dolin (editors): Principles and Practices of
La terapéutica quirúrgica debería Infectious Diseases. Churchill
reservarse para aquellos pacientes Livingstone, New York, 2000, Cap. 194.
que no responden al tratamiento 5) Dr. Indira Kedlaya y col. e-medicine,
enero de 2007. http://www.
médico, teniendo en cuenta que
emedicine.com/med/topic3378.htm#sec
algunos autores señalan que presen- tion~author_information
tan una mejor evolución aquellos 6) Giacometti A, Cirioni O, Burzacchini F,
que reciben terapia combinada Del Prete MS, Balducci M, al Natour I,
(75%) que a los que se le indican Scalise G. Rhodococcus equi infections:
terapia antibiótica exclusivamente antibiotic therapy and relapses. AIDS.
(61.1%). 1997 Jan;11(1):120-1.
7) Gonzalez-Roncero FM, Gentil MA,
Rodriguez-Algarra G, Pereira P, Cisneros
Comentario JM, Castilla JJ, Rocha JL, Mateos J.
Desde que la infección por R. equi Medical management of pneumonia
induce enfermedad en pacientes caused by Rhodococcus equi in a renal
HIV reactivos con severo daño inmu- transplant recipient. Am J Kidney Dis.
nológico, se considera que reúne los 2002 Feb;39(2):E7.

- 53
Comisión de SIDA-SADI 2008

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Leyes, MD; M. Eulalia Valencia, MD; Juan
Flores, MD; José M. Peña, MD; Elisa Pérez-

- 54
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Bartonellosis
Angiomatosis Bacilar
Introducción hay compromiso visceral, especial-
El agente causal es un bacilo Gram mente de hígado o bazo.
negativo, no acidorresistente, deno- Angiomatosis bacilar en hígado:
minado hasta 1993 Rochalimaea peliosis hepática, alteraciones vas-
henselae, luego se unificó con el culares del parénquima hepático y
genero Bartonella y paso a llamarse manifestaciones generales como fie-
Bartonella henselae. bre, dolor abdominal, síntomas gas-
trointestinales, e importante pérdida
de peso.
Manifestaciones clínicas Otras localizaciones de angiomato-
Puede afectar cualquier órgano o sis bacilar son: respiratoria, ganglio-
sistema. Es de inicio insidioso con nar, esplénicas o bacteriemias.
malestar general, mialgias, astenia,
pérdida de peso, fiebre persistente y
cefalea.
Diagnóstico Presuntivo
Pero lo mas frecuente en pacientes Por características clínicas y estu-
HIV positivos son las complicaciones dios auxiliares:
dermatológicas: comienzan como En la variedad cutánea por las carac-
tenues pápulas rojo purpúreas alar- terísticas de las lesiones de piel.
gadas, exofíticas, o como nódulos de Forma hepática: hepatograma, fos-
consistencia gomosa y firme, móvi- fatasa alcalina (FAL) 10 veces supe-
les o fijos en cualquier parte de la rior a lo normal, anemia y leucope-
piel. Las lesiones son de tamaño nia y ecografía abdominal y TAC de
variable (hasta cm. de diámetro), abdomen, linfadenopatias abdomi-
friables, de fácil sangrado, pueden nales y retroperitoneales.
ulcerarse y formar costras. Pueden Compromiso óseo: la Rx de hueso
ser poco numerosas o cubrir todo el muestra lesiones osteoliticas locales
cuerpo. o con destrucción cortical con reac-
Clínicamente semejan un Síndrome ción periostal. La TAC ósea constitu-
de Kaposi. yen alternativas para el diagnostico.
En el 30% de los casos hay lesiones
óseas por contigüidad. Hay afecta- Diagnóstico de Certeza
ción de mucosas oral, nasal, anal, Hemocultivo: el aislamiento en san-
conjuntival o gástrica. En ocasiones
- 55
Comisión de SIDA-SADI 2008

gre se obtiene después de 5 a 15 especialmente felinos.


días de incubación en cultivos de Secundaria: en recaídas se aconseja
lisados en agar sangre. tratamiento prolongados con eritro-
Histopatología: microscopio óptico micina o doxiciclina (CIII).
con hematoxilina eosina formacio-
nes lobulares dérmicas, integradas Tratamiento y
con capilares y vénulas y células
endoteliales, rodeadas por acúmu-
profilaxis en el embarazo
los de material granular correspon- El diagnostico en el embarazo es
diente a bacilos, los cuales deben ser igual a la mujer no embarazada,
sometidos a una tinción especifica: tener en cuenta en el tratamiento de
los bacilos del genero Bartonella se usar eritromicina en lugar de tetraci-
colorean con la tinción de Whartin clinas por los efectos adversos sobre
Starry (tinción argéntica modificada) el feto. (AIII)
PCR: Recientemente se desarrollaron
Bibliografía:
técnicas serológicas y de biología
molecular como la PCR. 1) Gilbert D, Moellering R, Sandle M. “The
Sandford Guide to Antimicrobial Therapy
Tratamiento 2007” páginas 46 - 51 , novena edición
De Elección: eritromicina 250 a 500 2)Loutil J, Tompins L: Bacillary
Angiomatosis en Broder S, Merigan T,
mg por vía oral, 2 veces por día,
Bolognesi D: Textbook of AIDS, 301-310,
durante 3 meses o doxiciclina 100 Williams and Wilkins, 1994.
mg por vía oral, 2 veces por día, 3)Pautas para la prevención de infeccio-
durante 3 meses. (AII) nes oportunistas en personas con VIH o
Alternativo: claritromicina 500 mg SIDA en América Latina y el Caribe,
2 veces por día vía oral, ó azitromici- Organización Panamericana de la Salud,
na 500 mg 1 vez por día vía oral, Organización Mundial de la Salud,
ciprofloxacina 500 a 750 mg, 2 veces Programa Conjunto de las Naciones
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Profilaxis 4)Sandle M, Gilbert D, Moellering R en
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xis primaria de angiomatosis bacilar. page 58, novena edicion, 2000.
5) Slater L ,Welch D : Rochalimaea Species
En base a los conocimientos epide-
(recented renamed Bartonella) en
miológicos conviene aconsejar Mandel, Douglas and Benet: Principles
medidas higiénicas en relación a and Practice of Infectious Diseases, Cap
contactos con animales domésticos,
- 56
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

170, pag 1741-1752, fourth edition, edi-


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Comisión de SIDA-SADI 2008

- 58
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Infecciones
Bacterianas Entéricas
Introducción con fiebre y sangre y pérdida de
Las tres causas mas frecuentes de peso, mientras que la septicemia a
diarreas bacterianas en pacientes Salmonella puede presentarse con o
con infección por HIV son: sin diarrea. La bacteriemia recurren-
Salmonella, Campylobacter y Shigella te es producida por Salmonella no
sp. typhi y se considera enfermedad
La salmonelosis es muy frecuente, marcadora de SIDA. Se puede pre-
con una prevalencia entre 20 y 100 sentar en cualquier estadio de la
veces mayor que en la población enfermedad por HIV, con cualquier
seronegativa. La fuente probable de valor de CD4, pero es mas frecuente
infección por Salmonella es la inges- con CD4 <200 cel/mm3. Solamente
tión de comida en mal estado, prin- el 20% de los casos tienen síntomas
cipalmente aves y huevos o lácteos, gastrointestinales. La manifestación
la infección se ve favorecida si el más importante es la bacteriemia,
paciente presenta aclorhidria gástri- siendo poco frecuente la presencia
ca. de focos metastáticos a distancia.
La infección por Campylobacter se Las manifestaciones infrecuentes
observa en personas HIV positivas, son: endocarditis, osteomielitis, pie-
especialmente hombres que tienen lonefritis, artritis séptica, absceso
sexo con hombres, en estos casos se cerebral, aneurismas sicóticos,
presenta con una frecuenta 39 veces meningitis.
superior que en la población gene- La enfermedad por Campylobacter
ral. en las personas con inmunodeficien-
La shigelosis se presenta con bacte- cia se asocia en general con diarrea
riemia por Shigella sp con mayor fre- prolongada, con enfermedad invasi-
cuencia que en la población general. va y manifestaciones extraintestina-
les.
La shigelosis en pacientes HIV positi-
Manifestaciones clínicas vos es generalmente una infección
Las principales manifestaciones clí- que cursa con fiebre y diarrea con
nicas de la salmonellosis incluye síntomas del tracto intestinal alto y
desde moderada gastroenteritis bajo.
hasta severa o prolongada diarrea

- 59
Comisión de SIDA-SADI 2008

Diagnóstico ción, (AIII), 750 mg vía oral, 2 veces


Para facilitar el diagnóstico de la por día o 400 mg cada 12 horas por
infección bacteriana enteral se debe vía endovenosa.
realizar frotis de materia fecal con La duración del tratamiento en las
tinción para evaluar la presencia de gastroenteritis moderada sin bacte-
polimorfonucleares. Para establecer riemia es de 7 a 14 días para reducir
el diagnóstico etiológico nos basa- el riesgo de diseminación (BIII), en
mos en el cultivo de materia fecal y las bacteriemias se extiende a 4 a 6
el hemocultivo. semanas. Las recidivas exigen trata-
En todo paciente HIV positivo con miento supresor a largo plazo con
diarrea, dado la frecuente asociación quinolonas o TMS.
con bacteriemia, se deben realizar El tratamiento de la infección por
hemocultivos. Campylobacter en personas HIV
En el caso de salmonelosis el hallaz- positivas aun no esta totalmente
go de coprocultivos positivos es definido. La resistencia a fluoroqui-
bajo: menos del 20%. nolonas reduce la posibilidad de éxi-
Los pacientes con infección por tos en el tratamiento. En infecciones
HIVtiene alto riesgo de presentar moderadas se puede iniciar con
infecciones por distintas especies de fluoroquinolonas (ciprofloxacina) o
Campylobacter, a saber: C. fetos, C. macrólido (azitromicina) durante 7
upsaliensis, C. laridis, C. cineadi y C. días (BIII).
fennelliae. Los pacientes con bacteriemia
En general estos gérmenes cultivan deben ser tratados por 2 semanas
mejor en sangre. Cuando el paciente por lo menos (BIII)
presenta persistencia de la diarrea la El tratamiento para la shigelosis esta
realización de una fibronocolonos- indicado para disminuir la duración
copia con biopsia será de utilidad. de la enfermedad y para prevenir la
diseminación (AIII).Se recomienda
ciprofloxacina 500 mg por día por 3
Tratamiento a 7 días o como alternativa TMP-SMX
De eleccion: La salmonelosis en 1 comprimido por 3 a 7 días o azitro-
pacientes inmunocompetentes en mocina 500 mg. por 5 días (BIII)
general no requiere tratamiento por En el caso de bacteriemia por
ser autolimitada, en los pacientes Shigella se debe extender el trata-
HIV positivos el riesgo de bacterie- miento por via endovenosa hasta 14
mia es tan alto que se recomienda días (AIII)
realizar el mismo (BIII).
Ciprofloxacina es la droga de elec-
- 60
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Alternativo: En infección por de los pacientes sin mantenimiento.


Salmonella spp, en cuadros leves, no En este caso la indicación es fluoro-
complicados y sin sospecha de bac- quinolonas, especialmente ciproflo-
teriemia: azitromicina 1 gr. vía oral el xacina. (BII).La profilaxis no esta indi-
primer día y continuar con 500 cada en la infección por
mg/día hasta completar 7 días. Campilobacter o Shigella en pacien-
En cuadros severos: ceftriaxona 2 gr. tes HIV positivos (EIII).
/día o cefotaxima 1 g cada 6 a 8
horas por 10 a 14 días. . Interacciones farmacoló-
Para el tratamiento de
Campylobacter spp el tratamiento
gicas y/o toxicidades por
alternativo es con eritromicina drogas destacables
500mg cada 6 horas durante 5 días. Ciprofloxacina: efectos adversos
En el caso de Shigella spp el trata- gastrointestinales: nauseas, diarreas,
miento indicado es con cotrimoxa- vómitos y dolor abdominal.
zol 1 comprimido doble dosis cada Sobre el sistema nervioso central:
12 horas durante 3 a 5 días. dolor de cabeza, insomnio.
Piel: exantema, angioedema.
Prevención de Laboratorio: aumento de fosfatasa,
transaminasas y creatininemia.
Recurrencias Azitromicina: efectos gastrointesti-
Profilaxis primaria: Revisten impor- nales: diarrea, nauseas, dolor abdo-
tancia las medidas higiénicas dietéti- minal, vómitos.
cas en relación a cuidados con los Sistema nervioso central: ototoxici-
alimentos y animales domésticos. En dad.
el caso de contactos hogareños de Laboratorio: leucopenia, aumento
las personas HIV positivas y que pre- de transaminasas.
sentan alguna infección entérica se
deberían implementar estrictas
medidas de higiene, especialmente
Consideraciones
de los alimentos. especiales en
Profilaxis secundaria: No existe el embarazo
prevención primaria de la salmone- El diagnostico y el tratamiento de las
losis, aunque los pacientes con bac- infecciones bacterianas en la mujer
teriemia deben recibir profilaxis embarazada siguen las mismas pau-
secundaria para prevenir recurren- tas que en la mujer no embarazada,
cias. La recurrencia de la bacterie- con algunas consideraciones.
mia se observa entre el 45 y el 100%
- 61
Comisión de SIDA-SADI 2008

Así, las quinolonas no deben usarse y prevención de enfermedades, Pág. 19,


en el embarazo por su posible efec- 1997
to sobre el feto, en esos casos y de 7) Programa de Educación Continua
para Médicos que atienden a personas
acuerdo a la susceptibilidad se reco-
viviendo con VIH-SIDA. Modulo 4.
mienda cefalosporinas, azitromicina 8) Sullivan M, Funberg J, Bartlett J: Fever
o TMP-SMX. in patients with HIV infection. Infectious
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nes oportunistas en personas con VIH o
SIDA en América Latina y el Caribe,
Organización Panamericana de la Salud,
Organización Mundial de la Salud,
Programa Conjunto de las Naciones
Unidas sobre SIDA y Centro para control

- 62
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Parasitosis Intestinales
Toma de Muestra SIEMPRE ENVIADO A TODOS LOS
SERVICIOS PERO DEBE INCLUIR
y Conservación PARASITOLOGÍA o debe ser observa-
1) Parasitológico seriado de materia do con búsqueda de parásitos como
fecal: debe ser conservado en solu- tripanosoma cruzi.
ción fijadora como solución formula-
da al 5% o en S.A.F (ACETATO DE
Introducción
SODIO, ACIDO ACETICO Y FORMOL)
La diarrea es una de las complicacio-
este último fijador permite fijar y
nes más comunes en la infección por
colorear las formas trofozoíticas y
HIV, donde varía de un 30 a un 90%
además realizar las distintas tincio-
según las diferentes series y puede
nes permanentes, importantes en el
aparecer en cualquiera de los esta-
diagnóstico. La recolección es de 6
dios de la enfermedad.
días
En pacientes previamente asintomá-
2) El examen parasitológico en fres-
ticos, la diarrea constituye el primer
co de materia fecal: se debe realizar
síntoma hasta en un 18 % de los
con una sola muestra y conservada
casos, hecho por el cual debe consi-
en solución fisiológica, esta permite
derarse la infección por HIV en todo
ver la viabilidad de los trofozoitos y
paciente con diarrea crónica.
de ser necesario cultivar huevos y
El estudio sistemático de los pacien-
larvas de helmintos.
tes con diarrea crónica demuestra
3) Hisopado anal: el material de zona
algún patógeno específico en más
perianal se realizará hisopando con
del 70% de los casos, siendo en su
una gasa húmeda todas las mañanas
mayoría etiologías parasitarias en
durante 6 días y colocando las mis-
nuestro medio (aproximadamente el
mas en un frasco que contenga solu-
50%).
ción fisiológica.
Con respecto a otros materiales, es
bueno que el médico solicitante se Microsporidiasis
contacte previamente con el labora-
torio que va a realizar el estudio, Agente etiológico
sobre todo para saber si cuenta con Microsporidium sp.
los medios para realizarlo. Los géneros y especies involucrados
No olvidar que todo LCR DEBE SER
- 63
Comisión de SIDA-SADI 2008

con mayor frecuencia son eosina) y tipificación de especies


Enterocytozoon bieneusi (80% de los sólo por microscopía electrónica: no
casos) y Enterocytozoon intestinalis utilizados habitualmente en la prác-
(20%) tica diaria.

Manifestaciones Clínicas Tratamiento


Vía de contagio fecal-oral. Diarrea El mejor tratamiento es el TARV (AII).
acuosa persistente que lleva a sín- Los tratamientos específicos son de
drome de mala absorción, deshidra- dudosa eficacia, principalmente en
tación y desnutrición, dolor abdomi- lo que respecta a E bieneusi.
nal, fiebre. Estos pacientes pueden Enterocytozoon intestinalis:
presentar además compromiso de la Albendazol 400 mg c/12 hs por 3
vía biliar. semanas
Enterocytozoon bieneusi: habitual-
En ocasiones excepcionales puede mente poca respuesta terapéutica.
ocurrir una localización extraintesti- Fumagallina 60mg/día (20 mg c/8hs)
nal: por 14 días (A1). No disponible en la
Enterocytozoon bellum: enfermedad Argentina. Toxicidad medular, con
diseminada, sinusitis. alta incidencia de neutropenia y
Enterocytozoon cuniculi: SNC, con- trombocitopenia. Se observaron
juntiva, renal, pulmonar. recaídas a los 10 meses de segui-
miento
Diagnóstico Presuntivo
Síndrome diarreico imposible de Regímenes alternativos:
diferenciar de otras diarreas, ej. cau- Enterocytozoon intestinalis:
sadas por Cryptosporidium, Isospora Talidomida 100mg/día
y Ciclospora. Metronidazol 500mg c/ 8hs.
Nitazoxanida 500mg c/12 hs (experi-
mental)
Diagnóstico de Certeza
Examen parasitológico seriado de Profilaxis Primaria
materia fecal recolectado durante Teniendo en cuenta la gravedad de
un mínimo de tres días en fijadores estas infecciones por el deterioro clí-
como el SAF, que permiten realizar nico que producen y la ausencia de
tinciones permanentes (tricrómica) tratamientos específicos regular-
Examen histopatológico de pared mente eficaces para ciertas parasito-
de intestino delgado (hematoxilina- sis, las personas infectadas por HIV
- 64
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

deben ser debidamente informadas


para evitar la infección por estos
Criptosporidiasis
patógenos. No existen regímenes
profilácticos de eficacia comproba- Agente etiológico
da. Cryptosporidium sp.
La transmisión de estas infecciones
es fecal-oral a partir de adultos infec- Manifestaciones Clínicas
tados, niños y ciertos animales infec- Vía de contagio fecal-oral. Diarrea
tados (bovinos, ovinos y caprinos).La acuosa persistente con alto número
posibilidad de contaminación a tra- de deposiciones diarias- que lleva a
vés del agua justifica la recomenda- síndrome de mal absorción, dolor
ción de consumir aguas embotella- abdominal y fiebre. Este parásito
das o hervidas en las personas que provoca atrofia vellositaria y la inten-
tengan CD4 <100cel/mm3, puesto sidad de los síntomas está relaciona-
que la cloración habitual de las lagu- da con el estado inmunitario del
nas no destruye a las formas quísti- paciente En algunos casos cursa con
cas. Por su parte, debe recordarse remisiones y recaídas. Puede produ-
que el agregado de algunas gotas cir colangitis, colangitis esclerosante
de lavandina al agua tampoco es o colecistitis aguda alitiásica.
efectivo. Las reglas de higiene habi- En pacientes con CD4 > 200 cel/mm3
tuales deben ser respetadas: lavado puede autolimitarse, mientras que
de manos luego de ir al baño, antes en aquellos con cifras menores
de cocinar y antes de comer; lavado puede ser refractario al tratamiento.
adecuado de frutas y verduras; La forma clínica crónica y fulminante
correcta cocción de la carne, etc. se presenta casi con exclusividad en
Además, se deberán evitar prácticas personas con recuentos de CD4
sexuales que puedan favorecer una <100cel/mm3. Se han descriptos
contaminación fecal-oral. cuadro de neumonitis intersticial
asociados a la patología digestiva.
Profilaxis Secundaria
No existen regímenes profilácticos
Diagnóstico Presuntivo
de eficacia comprobada. Clínica, imposible de diferenciar de
otras diarreas causadas por
Microsporidium, Isospora y
Ciclospora. Materia fecal con moco
pero sin sangre ni glóbulos blancos.

- 65
Comisión de SIDA-SADI 2008

Diagnóstico de Certeza aParomomicina 1gr c/12 hs + azi-


aExamen parasitológico seriado o tromicina 600mg / día por 4 sema-
fresco de materia fecal (tinción de nas, luego paramomicina sola por 8
Kinyoun) o técnica de inmunofluo- semanas (CIII)
rescencia directa realizada con la aAzitromicina 1200 mg /día por 4
misma muestra. Existen otras tincio- semanas, luego 600mg/día.
nes permanentes (Safranina ácida;
etc) que permiten hacer diagnóstico Profilaxis Primaria
de varias parasitosis entre ellas la No existen regímenes profilácticos
criptosporidiosis. La búsqueda del de eficacia comprobada.
parásito se debe efectuar también Recomendar medidas de higiene
en otros materiales como esputo, para evitar la infección, con énfasis
BAL y líquido duodenal. Para opti- especial al consumo de agua pota-
mizar el uso de recursos, la FEDA se ble, frutas y verduras (ver
recomienda luego de que 2 a 3 estu- Microsporidiasis). El control veteri-
dios seriados completos hayan sido nario de mascotas acompañantes es
negativos y persista la sospecha de muy importante en esta población.
una etiología parasitaria. El consumo de mariscos debe ser
aExamen histopatológico de intes- evitado ya que pueden transmitir
tino (hematoxilina-eosina, Giemsa) Cryptosporidium sp.

Tratamiento Profilaxis Secundaria


Sintomático con carbón activado,
No existen regímenes profilácticos
crema de bismuto, loperamida, jara-
de eficacia comprobada. Posible uti-
be de morfina o somatotrofina. No
lidad de azitromicina 600mg/día o
existen regímenes terapéuticos de
paramomicina 500 mg/12 hs.
eficacia comprobada. El TARV cons-
Mantener hasta elevación de CD4 a
tituye el tratamiento más eficaz al
más de 100cel/mm3.
producir reconstitución inmunitaria
que se acompaña de la remisión sin-
tomática.
Isosporidiasis
Regímenes de posible eficacia:
aNitazoxanida: 500 mgc/12hs apro- Agente etiológico
bada por FDA para uso en chicos. Isospora belli
(CIII). Constituye una causa frecuente de

- 66
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

diarrea en países en vías de desarro- observar los ooquistes de Isospora.


llo y su vía de contagio es fecal-oral Tratamiento
De elección: Trimetroprima + sulfa-
Manifestaciones Clínicas metoxazol (160/800mg cada 6 hs.)
Diarrea acuosa – en general con durante 2 semanas, continuando
volúmenes menores a los produci- con la mitad de la dosis por dos
dos por Microsporidium y semanas más (AII). Adicionar ácido
Cryptosporidium, dolor abdominal y folínico 5- 10 mg/día y controlar
fiebre con mayor frecuencia que en hemograma en forma semanal o al
las otras parasitosis aquí desarrolla- final del tratamiento.
das. La presencia de hipereosinofilia Alternativos:
es un signo importante de observar aPirimetamina 75 mg/día (+ ácido
en los pacientes infectados; es uno folínico 15 mg/día) por 4 semanas
de los pocos protozoarios que la pre- (BII).
sentan. Su ausencia constituye un aTMS (160mg/800mg), c/6 hs por
índice de mal pronóstico en la 10 días.
población afectada aEn caso de alergia al TMS: ciproflo-
xacina 500 mg c/12 hs por 7 días,
Diagnóstico Presuntivo continuar o instaurar profilaxis
secundaria con 500 mg trisemanal
Síndrome diarreico imposible de
durante 3 semanas (BII).
diferenciar de otras diarreas, causa-
Fallo Terapéutico: si no hay res-
das por Microsporidium,
puesta en 5-7 días, retratar con un
Cryptosporidium y Ciclospora.
esquema de 2º línea (BII).
Diagnóstico de Certeza
Examen parasitológico seriado o en Profilaxis Primaria
fresco de materia fecal. Su observa- No existen regímenes profilácticos
ción es en forma directa, aunque a de eficacia comprobada.
las muestras conservadas en fijado- Recomendar medidas de higiene
res se les pueden realizar tinciones para evitar la infección (ver
permanentes (tinción de Kinyoun). Criptosporidiosis).
Debe tenerse presente que en
pacientes bajo profilaxis con cotri- Profilaxis Secundaria
moxazol el estudio inicial seriado Queda incluida en la profilaxis para
puede arrojar falsos negativos, pero PCP: en este caso se debe prolongar
su repetición permitirá finalmente que los recuentos de CD4 sean > a

- 67
Comisión de SIDA-SADI 2008

200 cel/mm3 por más de 6 meses. que puede acompañarse de dolor


De elección: Trimetroprima + sulfa- abdominal, náuseas y vómitos así
metoxazol (80/400 mg/día o un como síntomas no específicos como
comprimido dosis doble en días anorexia y mialgias, la fiebre es
alternos) menos común. En los pacientes con
Alternativos: HIV el síndrome de malabsorción, la
aPirimetamina 25 mg/día (+ ácido intolerancia a la lactosa, la pérdida
folínico 15 mg/día) de peso y la desnutrición pueden
aPirimetamina + sulfadoxilo estar presentes. Se caracteriza por
(Fansidar, no disponible en el país): un alto porcentaje de recurrencia y
1 comprimido una vez por semana. en general se presentan en pacien-
tes con recuentos de CD4< 200
Interacciones cel/mm3.
Farmacológicas y/o Diagnóstico Presuntivo
toxicidades por Diarrea acuosa similar a la criptospo-
drogas destacables ridiosis, microsporidiosis entre otras.
aTrimetroprima / sulfametoxasol:
ver PCP. Diagnóstico de Certeza
aPirimetamina: ver toxoplasmosis El diagnóstico se realiza por la iden-
tificación de ooquistes en el examen
Tratamiento, profilaxis coproparasitológico seriado o en
1ª y 2ª durante el fresco.
Se observan esferas rugosas en el
embarazo directo similares al Criptosporidium
Iguales consideraciones que para sp, pero de mayor tamaño (8-10 µ de
PCP y como en la población no diámetro). Se tiñen con la técnica de
embarazada. Kinyoun pues son ácidoalcohol
resistentes. Algunos elementos
Cyclosporosis parasitarios suelen no teñirse, que-
dando como esferas negativas, por
Agente etiológico lo tanto se utiliza la técnica de safra-
Cyclospora cayetanensis nina ácida en caliente que permite la
tinción de todos los elementos
(Tinción de Visvesvara). Es posible
Manifestaciones Clínicas que los síntomas respondan bien al
Provoca diarrea profusa sin sangre

- 68
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

cotrimoxazol en dosis similares para Agente etiológico


PCP, con cese de la diarrea en 2 a 3 Strongyloides stercoralis.
días. Sin embargo, en los pacientes
con SIDA la recurrencia tras su sus-
pensión es frecuente. Por ello se
Manifestaciones Clínicas
recomienda mantener cotrimoxazol Los pacientes presentan un cuadro
tres veces por semana como profila- gastrointestinal que varía de acuer-
xis secundaria. La importancia de un do al grado de la infección parasita-
rápido diagnóstico de esta parasito- ria (diarrea crónica, síndrome de
sis a diferencia de la criptosporidio- malabsorción). Es frecuente la pre-
sis que no tiene un tratamiento efec- sencia de hipereosinofilia. La ausen-
tivo, posibilita la implementación de cia de la misma es índice de mal pro-
la terapéutica adecuada. nóstico
La severidad del déficit inmunológi-
co puede facilitar el desarrollo de
Tratamiento una estrongiloidosis diseminada,
De elección: cotrimoxazol (trimetro- que puede complicarse con una
pima-sulfametoxazol, 1 tableta = meningoencefalitis por bacilos gram
160/800 mg) a la dosis de 2 tabletas negativos.
cada 6 hs durante 10 días.
Profilaxis igual que para PCP Diagnóstico Presuntivo
Presencia de síndrome diarreico
NOTA: No se poseen datos precisos similar a otras parasitosis intestina-
sobre su modo de transmisión, las les, asociado a compromiso respira-
recomendaciones para la preven- torio y/o compromiso neurológico.
ción de esta parasitosis serían simila-
res a las empleadas para la criptos- Diagnóstico de Certeza
poridiosis.
Aislamiento de larvas de
Strongiloides stercoralis en examen
Estongiloidosis coproparasitológico seriado y/o fres-
co. La presencia de tres exámenes
Es una enfermedad parasitaria de negativos parasitológicos de mate-
alta prevalencia en América Latina. ria fecal, con clínica y epidemiología
En pacientes HIV, puede producirse altamente sospechosa para estron-
un cuadro de infección diseminada giloidosis obliga la búsqueda del
cuando los recuentos de linfocitos agente etiológico mediante la técni-
CD4 son menores a 200/ mm3. ca de concentración de Baerman (es

- 69
Comisión de SIDA-SADI 2008

una técnica de concentración de pueden facilitar la adquisición de


parásitos por métodos físicos). El ais- éstas y otras parasitosis (CIII).
lamiento de larvas de Strongiloides
en materia fecal en esta población Prevención de las
requiere la búsqueda de las mismas
en parasitológico de esputo, BAL,
Recurrencias
orina y LCR. Se recomienda la profilaxis secunda-
ria con tiabendazol durante dos o
tres días de cada mes (BIII) o iver-
Tratamiento mectina dos días consecutivos (CIII)
De elección:
en pacientes que viven en zonas
4En infección no diseminada: endémicas dado la frecuencia de
aTiabendazol 25 mg/kg c/12 hs. recurrencias.
durante 3 días.
aAlbendazol 400 mg./día durante 3 a 6
Mujeres embarazadas
días. Durante los dos primeros trimestres
aIvermectina 0.2 ug./kg. por vía de embarazo esta contraindicado el
oral en una sola dosis diaria. uso de tiabendazol e ivermectina
4En enfermedad diseminada: (EIII). Puede considerarse su utiliza-
aTiabendazol 50 mg/kg. día duran- ción en el tercer trimestre en casos
te 10 a 14 días. de inmunosupresión graves (BIII).
aAlbendazol 800 mg./día durante 6
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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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Sida en América Latina y el Caribe. 17)Verdier, Ann Inter Med 2.000; 132:885-
Actualización 2003. OPS/OMS - ONUSIDA 888.
- CDC. Pág. 49 - 50.
11) Prise en Charge des personnes
Infectees par le VIH. Recommandations
du grupe d’experts, Rapport 2.002, sous
la direction du Professeur JF
Delfraissy.Republique Francaise,
Ministere de la Sante .Pag. 182

- 71
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 72
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Enfermedad de Chagas
Generalidades dad celular, con recuentos de CD4 infe-
riores a 100 cel/mm3
La enfermedad de Chagas o tripanoso-
Los hallazgos clínicos de reactivación
miasis americana es una antropozoono-
entre pacientes HIV positivos difieren de
sis causada por el Tripanosoma Cruzi que
la infección crónica de los pacientes
es un protozoario flagelado transmitido a
inmunocompetentes con alta frecuencia
humanos por insectos hematófagos cau-
de compromiso del SNC. Las formas clíni-
sando una enfermedad crónica en hués-
cas más frecuentes son la meningoence-
pedes vertebrados, incluyendo huma-
falitis aguda difusa o severa multifocal
nos.
con necrosis y hemorragia o lesiones tipo
La vía clásica de transmisión es por con-
masa ocupante cerebral. Las masas cere-
tacto con las heces de los triatomídeos
brales (chagomas) son la forma más fre-
(vinchuca) que son los insectos vectores,
cuente de reactivación y se debe realizar
siendo la puerta de entrada habitual
diagnóstico diferencial con otras infec-
cutáneo mucosa.
ciones oportunistas o neoplasias que
También se puede adquirir la infección
comprometan el SNC en pacientes con
por vía de transfusiones de sangre y
SIDA.
hemoderivados, el consumo de drogas
Otras formas menos comunes de reacti-
por vía intravenosa, transmisión vertical,
vación son la miocarditis aguda con insu-
accidentes de laboratorio y trasplante de
ficiencia cardiaca rápidamente progresi-
órganos.
va y la peritonitis aguda espontánea.
La enfermedad de Chagas es endémica
La enfermedad de Chagas debe ser con-
en el continente Americano, especial-
siderada en el diagnóstico diferencial de
mente en áreas rurales, desde el sur de
lesiones de masa del SNC y enfermedad
Estados Unidos hasta la Argentina
cardiaca (arritmias o fallo cardíaco) en
.Según cifras de la OMS, hay en el mundo
pacientes HIV positivos.
entre 16 y 18 millones de personas con
serología positivas o parasitemia y
45.000 muertes anuales, especialmente Metodos Diagnósticos:
por miocardiopatía dilatada. Presuntivos: detección serológica de
Aproximadamente el 7% de la población anticuerpos IgG (HAI-IFI-ELISA): son útiles
de la Argentina está infectada crónica- para el diagnóstico de enfermedad en
mente. pacientes crónicamente infectados,
siempre se hará el diagnóstico, por al
Manifestaciones Clínicas menos, dos métodos de Anticuerpos
positivos.
En pacientes con enfermedad de
En pacientes con masa ocupante cere-
HIV/SIDA puede reactivarse la infección
bral las imágenes en RNM presentan
por T.cruzi, con el deterioro de la inmuni-
- 73
Comisión de SIDA-SADI 2008

lesiones hipodensas con refuerzo del ves de eritema nudoso, neuropatía peri-
gadolinio. férica, granulocitopenia
Certeza: identificación del parásito en Por nifurtimox: anorexia, nauseas, vómi-
tejidos, LCR o sangre. Parasitemia por tos, dolor abdominal, pérdida de peso,
gota gruesa, gota fina o hemocultivos, convulsiones, neuropatía periférica y
Si bien la PCR tendría para algunos auto- desordenes psiquiátricos
res una sensibilidad del 95,6%, no está
definida la utilidad clínica de este méto- Reconstitución inmune
do
El impacto potencial de la reconstitución
inmune causada por el TARV, está por
Tratamiento de Elección establecerse. La iniciación del tratamien-
Benznidazol: 5 a 8 mg/k/día por 30 a 60 to antiretroviral debería ser considerada
días. (AIII) para pacientes en tratamiento por enfer-
Nifurtimox 10 mg/k/día (BIII). medad de Chagas, pero la información
Con el objetivo de comparar el posible sobre interacción de drogas todavía no
beneficio del tratamiento con benznida- está establecida (CIII)
zol en pacientes con Chagas crónico, se
evaluaron 566 pacientes (283 con trata- Prevención
miento y 283 sin tratamiento) resultando
menor progresión a cardiomiopatia cró- de la exposición
nica severa en el seguimiento a 9,8 años, A toda persona infectada por HIV que
en el grupo tratado. Los pacientes fueron viva en zona endémica se le deben dar
estratificados según la clasificación de las medidas preventivas para el control
Kuschnir y colaboradores: grupo 0: sero- de insectos y tipo de vivienda.
logía positiva para Chagas, sin agranda- Prevención primaria: a todos los pacien-
miento cardíaco, Rx de Tórax normal y tes HIV positivos con serologías reactiva
ECG normal; Grupo I, serología positiva, para Chagas, con linfocitos CD4 menores
Rx tórax normal y ECG anormal. y sin a 200cel/mm3 serán seguidos clínica-
agrandamiento cardiaco; grupo II, serolo- mente, no habiendo por el momento una
gía positiva, ECG anormal, y agranda- recomendación sobre profilaxis primaria
miento cardiaco en Rx Tórax, pero sin sig- La profilaxis secundaria a largo plazo con
nos de fallo cardiaco; grupo III, serología benznidazol debe implementarse en
positiva, ECG anormal, agrandamiento pacientes con SIDA que superan un epi-
cardiaco y signos clínicos de fallo cardia- sodio agudo de reactivación de la infec-
co. ción por T.cruzi. La dosis recomendada es
de 200 mg, 3 veces por semana
Intolerancia y Prevención de recurrencias: no hay reco-
mendación definida. Si se hubiera ins-
efectos adversos taurado, se podría suspender cuando el
Efectos adversos por benznidazol: reac- paciente tenga recuentos de CD4 >
ciones cutáneas incluyendo formas gra- 200cel/ mm3.

- 74
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Consideraciones Storino, Miguel de Rosa, Oscar Caravello.


Rev. Arg. de Cardiología, 2005, 73:439-
en el embarazo 445
Para la mujer embarazada con reactiva- 9) Kuschnir E, Sgammini H, Castro R,
ción de enfermedad de Chagas sintomá- Evequoz C, Ledesma R, Brunetto J.
tica, la mejoría de la respuesta inmune Evaluation of cardiac function by radioi-
con ARV sería un primer paso para la sotopic angiography, in patients with
terapéutica (A III), dado que hay pocos chronic Chagas cardiopathy Arq Bras
datos sobre la toxicidad reproductiva de Cardiol. 1985;45:249-56.
estas drogas. 10) Long-Term Cardiac Outcomes of
Treating Chronic Chagas Disease with
Bibliografía: Benznidazole versus No Treatment a
Nonrandomized Trial. Rodolfo Viotti;
1) AIDS 14(8) 2000 pag.1072. Intestinal Carlos Vigliano, Bruno Lococo, Graciela
Chagas´disease in patient with AIDS. Bertocchi, Marcos Petti, MarÍa Gabriela
2) Am.J.Trop.Med.Hyg 59(5) 1998, pp Alvarez, Miriam Postan, and Alejandro
784-86. Reactivation of Chagas´disease Armenti, Ann Intern Med. 2006;144:724-
in a human immunodeficiency virus- 734
infected patient leading to severe heart 11) Mem.Inst.Oswaldo Cruz, vol 97 (4):
disease with a late positive direct micros- 443-457, Jun 202. Some aspects of
copic examination of the blood. Protozoan infections in inmunocompro-
3) Am.J.Trop.Med.Hyg 67 (5) 2002, pp mised patients. A review.
521-523. Exacerbation of HIV viral load 12) Pautas para la prevención de infeccio-
simultaneous with asyntomatic reactiva- nes oportunistas en personas con
tion of chronic Chagas´disease. VIH/SIDA en América Latina y el Caribe.
4) Am.J.Trop.Med.Hyg; 61 (2) 1999, pp Actualización 2003.
198-206. Clinical analysis and parasite OPS/OMS/CDC/ONUSIDA.
genetic diversity in human inmunodefi- 13) Treating opportunistic infections
ciency virus/Chagas´disease coinfection among adults and adolescents.
in Brazil. Recommendations from CDC, National
5) CID 1997, 25; 1397-400. Reactivation of Institutes of Health and the HIV Medicine
Chagas´disease in patients with AIDS. Association /Infectious Diseases Society
Report of three new cases and review of of America. CID 2005: 40 Suppl 3; 131-
the literature. 235
6) Corti M. AIDS and Chagas´disease. 14) Trypanosoma cruzi Parasitemia in
AIDS patient care and STDs 2000;14:581- Chronic Chagas Disease: Comparison
588 between Human Immunodeficiency
7) Corti M. Enfermedad de Chagas y Virus (HIV)–Positive and HIV-Negative
Síndrome de Inmunodeficiencia adquiri- Patients .Ana Marli C. Sartori, Jose Eluf
da. Enf. Emerg 2003; 5:13-17 Neto Elizabete Visone Nunes. The Journal
8) Chagas y SIDA, la importancia del diag- of Infectious Diseases 2002;186:872–5
nóstico precoz. Sergio Auger, Rubén

- 75
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 76
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Neumonía por
Pneumocystis jirovecii (PCP)
Introducción Diagnóstico Presuntivo
Desde el advenimiento de la terapia Es importante tener un alto índice
antirretroviral altamente efectiva de sospecha.
(HAART), la incidencia de PCP, MAC y aExamen clínico (el examen puede
retinitis por CMV han disminuído. A ser inicialmente normal)
pesar de ello, PCP continúa siendo la aRadiología compatible (la imagen
infección marcadora de SIDA más radiológica más frecuente es el infil-
frecuente en pacientes con recuento trado intersticial bilateral. Diez por
de CD4 <200 cel/mm3. Otros facto- ciento cursa con radiografía normal.
res asociados con alto riesgo para El patrón alveolar es menos frecuen-
padecer neumonía a PCP incluyen te).
porcentaje de linfocitos CD4 < 15%, aLDH elevada: > 500 mg/dL, es
episodio previo de PCP, candidiasis común pero no es específico.
oral, neumonía bacteriana recurren- aPuede cursar con hipoxemia. Las
te y alta carga viral. La medicación formas leves o moderadas cursan
antirretroviral, la profilaxis primaria y con pO2 > a 70 mmHg o una diferen-
secundaria, y el embarazo modifican cia alvéolo-arterial (a-a) DO2 < 35
su presentación clínica. mmHg; las formas severas cursan
con pO2 <70 mmHg y A-a DO2 > 35
Manifestaciones Clínicas mmhg. La desaturación durante el
ejercicio es indicativo de alteración
aDisnea progresiva y de esfuerzo del A-a pero no es un test específico.
aFiebre aHemocultivos (para descartar
aTos seca persistente otras etiologías)
aEl examen pulmonar puede ser
inicialmente normal. Diagnóstico de Certeza
aLas formas extrapulmonares son Esputo espontáneo. La sensibilidad
raras pero pueden afectar cualquier de este método es baja (10-30%)
órgano y está asociado al uso de aunque dependerá del método con
pentamidina inhalatoria. el cual se estudie la muestra.
Esputo inducido (mediante la nebu-
lización con solución salina 3%). La

- 77
Comisión de SIDA-SADI 2008

sensibilidad de este método es quistes y trofozoitos)


variable, pero superior al anterior aInmunofluorescencia directa con
(10-97%). Es importante sospechar anticuerpos monoclonales, que es la
tuberculosis y evaluar el lugar físico técnica de más alta sensibilidad y
en donde se realiza la nebulización, especificidad. (detecta quistes y tro-
si el sitio no es seguro evitar el espu- fozoítos).
to inducido a fin de prevenir la aero-
solización de los bacilos. Tratamiento
Lavado broncoalveolar (BAL). y biop- La duración del tratamiento para
sia pulmonar. La sensibilidad y espe- todos los esquemas es de 21 días
cificidad de estas pruebas son del (AII).
90-99% para el LBA, 95-100% para la
biopsia transbronquial y la biopsia a Paciente estable (con saturación
cielo abierto, respectivamente. Si los >92% ó pO2 >70mmHg o gra-
métodos anteriores no fueron útiles diente A-a <35 mmHg y capaz de
para el diagnóstico, y el paciente no ingerir medicación oral).
respondió tras 7 días de terapia
empírica, será necesario implemen- De elección
tar un método broncoscópico. El tra- Tr i m e t o p r i m a / sulfametoxazol
tamiento de esta afección puede ini- (TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs,
ciarse antes de ejecutar un procedi- VO (AI).
miento de diagnóstico definitivo ya Alternativos
que los microorganismos persisten a Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs +
por días y semanas después de ini- dapsona 100 mg/día, VO (BI).
ciada la terapéutica.
aClindamicina 600 mg c/6 hs +
Primaquina 15-30 mg/día, VO (BI).
Métodos Diagnósticos aAtovaquane 750 mg c/12 hs, VO.
aColoración de Giemsa (detecta
quistes y trofozoítos). Paciente con compromiso respira-
aColoración de Gram-Weigert torio (saturación <92% o pO2 <
(detecta quistes y trofozoitos) 70mmHg o Gradiente A-a > 35
aImpregnaciones argénticas de mmHg)
Gocott y Gomori (detecta quistes). De elección
aColoración con azul de toluidina TMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V.
(detecta quistes). + prednisona 40 mg c/12 hs 5 días,
aTécnicas de fluorescencia: seguido por 40 mg/día 5 días, segui-
aBlanco de calcofluor (detecta do por 20 mg/día hasta finalizar el
- 78
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

tratamiento, VO. ó I.V (AI). Los este- por lo menos 16 mg/d de predniso-
roides deben ser instaurados inme- na (o dosis equivalentes de otro
diatamente o antes de las 72 hs de esteroide) durante 8 semanas, tie-
iniciada la terapéutica con sulfas. Si nen un riego aumentado de padecer
los esteroides son administrados tar- PCP (15). Parece razonable por lo
diamente su utilidad en el control tanto que independientemente del
del proceso inflamatorio es contro- recuento de CD4, se inicie profilaxis
vertida, aunque la mayoría prefiere contra PCP si un paciente HIV positi-
instaurarlos igual en pacientes con vo debe recibir esteroides en las
enfermedad severa (BIII). dosis y por el tiempo mencionado.
Alternativos De elección
aPentamidina 4 mg/kg/día, I.V. + aTMP/SMX, 1 comp. concentración
prednisona (AI) (igual que en doble 3 veces por semana ó 1 comp.
pacientes con compromiso respira- concentración simple todos los días
torio , en el tratamiento de elección) (AI).
aTrimetrexato 45 mg/kg/día + leu- aDapsona, 100 mg/día, VO.
covorina 20 mg/día + dapsona 100 Alternativos
mg/día VO + prednisona (igual que aDapsona 200 mg + pirimetamina
en pacientes con compromiso respi- 75 mg, una vez por semana, VO.
ratorio , en el tratamiento de elec- aDapsona 50 mg/día + pirimetami-
ción) (BI) na 25 mg/día + leucovorina 25 mg/
semana. VO.
Profilaxis aPentamidina, 300 mg aerosoliza-
Indicada en pacientes con recuento da en nebulizador tipo Respigard II,
de CD4+ <200 cel/mm3 o <14%, ó una vez al mes.
con PCP previa. Nuevos estudios Se considera fracaso en el caso que
avalarían suspenderla cuando el no haya mejoría clínica ni gasométri-
recuento de CD4 supere las 200 ca después de 4-8 días de tratamien-
cel/mm3 y permanezca así por 3 a 6 to anti-PCP. El fracaso o la falta de
meses (AI). respuesta a las drogas ocurre aproxi-
La profilaxis secundaria debe ser madamente en el 10 % de los
reinstituida cuando el recuento de pacientes con enfermedad leve o
CD4 cae por debajo de 200 cel/mm3 moderada. En estos casos no hay
(AIII) o si el paciente padece un epi- datos que permitan determinar cual
sodio de PCP con un recuento mayor es la mejor estrategia para manejar
de 200 cel/mm3 (CIII). estas situaciones.
Pacientes HIV negativos que reciben
- 79
Comisión de SIDA-SADI 2008

Se sugiere: Consideraciones
aPentamidina parenteral
aPrimaquina mas clindamicina
especiales durante
aTrimetrexato con o sin dapsona el embarazo
mas leucovorina (BII) Las consideraciones diagnósticas de
aAtovaquone, en las formas mode- esta patología son las mismas para
radas (BII) mujeres embarazadas o no. Las indi-
caciones terapéuticas son también
Efectos adversos las mismas. La pentamidina, en ratas
y conejos es embriotóxica pero no
de las drogas anti-PCP teratogénica. Las sulfas en general
Los afectos adversos a TMP-SMX en incrementan el riesgo de hiperbili-
pacientes con SIDA son muy fre- rrubinemia y kernicterus en los neo-
cuentes (20-85%) e incluyen: rash natos. El trimetrexato está contrain-
(30-55%, incluido el síndrome de dicado en la embarazada (EIII).
Steven-Johnson), fiebre (30-40%),
leucopenia (30-40%), trombocitope-
nia (15%) y hepatitis (20%). En los
casos que se pueda, y dada la efecti-
vidad del tratamiento con sulfas
antes de discontinuar la medicación
se debe intentar controlar el efecto
adverso, con antihistamínicos, anti-
heméticos o antipiréticos (AIII).
Otros afectos adversos que se deben
tener en cuenta son:
aMetahemoglobinemia y hemólisis
con dapsona o primaquina (por défi-
cit de glucosa 6-P-deshidrogenasa)
aRash y fiebre por dapsona
aAzoemia, pancreatitis, leucopenia,
fiebre, hipo o hiperglucemia, arrit-
mias cardíacas por pentamidina.
aPancitopenia, fiebre, hepatitis y
rash por trimetrexato.

- 80
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Candidiasis
Introducción da una enfermedad marcadora, pre-
aLa candidiasis oral y esofágica son senta una incidencia del 12%.
manifestaciones clínicas muy fre- Usualmente se presenta junto con la
cuentes en los pacientes HIV positi- COF. Los casos sintomáticos produ-
vos. Las Candidas, son comensales cen dolor retroesternal y disfagia,
del tubo digestivo en un 14% (con pero hay casos asintomáticos.
un franco predominio de: C. albicans: 4Existen además otras localizacio-
75%, C. tropicalis: 8% y C. krusei: 3 a 6 nes.
%, otras especies como Candida
dubliniensis, indistinguible por Diagnóstico
métodos tradicionales de C. albicans, (candidiasis esofágica)
cuando causa patología presenta Clínico, radiológico y de laboratorio
menor respuesta a la acción de los
antifúngicos) Diagnóstico Presuntivo
a El más frecuente en causar pato- aClínico: dolor retrosternal, disfa-
logía es C. albicans (90%). gia.
aRadiológico: endoscopía que
Manifestaciones Clínicas muestra imagen en empedrado (no
aLas manifestaciones clínicas pue- es patognomónico).
den ser localizadas y diseminadas o
sistémicas; pudiendo afectar la piel, Diagnóstico de Certeza
las mucosas y los órganos internos.
aLa progresión de la infección por aObservación y aislamiento del
HIV estuvo asociada con la aparición hongo a partir del raspado de la
de la candidiasis orofaríngea (COF) lesión o biopsia.
aFormas clínicas:
4Candidiasis orofaríngea (COF) se
puede propagar hacia el aparato res-
Tratamiento
piratorio, con una frecuencia del 3 %, aGrupo de polienos (nistatina y
produciendo traqueítis, bronquitis y anfotericina B)
neumonía. aAzoles incluyendo los imidazoles
4Candidiasis esofágica, considera- (cotrimazol) y triazoles (ketoconazol,
itraconazol y fluconazol)
- 81
Comisión de SIDA-SADI 2008

aInhibidores de la síntesis de la piri- aAnfotericina liposomal o en com-


midina incluyendo la 5 fluorcitosina plejos lipídicos 3-5 mg/kg/d (CIII)
No se aconseja la profilaxis primaria
Candidiasis esofágica: la duración en pacientes con recuento bajos de
del tratamiento es de 14 a 21 días. linfocitos CD4. La profilaxis secunda-
aFluconazol 200 mg/día VO (AI) ria queda a criterio del médico tra-
aItraconazol cápsulas 400 mg/día tante, que debe tener en cuenta que
VO (AI) (en el país existen formula- el prolongado uso de azólicos indu-
ciones genéricas de intraconazol en ce resistencia secundaria.
comprimidos cuyos datos de biodis-
ponibilidad y bioequivalencia se Tratamiento, profilaxis
desconocen)
1ª y 2ª durante el
aanfotericina B parenteral 0.5
mg/kg/d embarazo
aPosaconazol: 200 mg/d en el pri- (Ver Criptococosis).
mer día y 100 mg/d los 13 días subsi- Introducción
guientes. Es una afección de evolución sub-
aOtras alternativas: Micafungina (la aguda que se localiza primariamen-
dosis varía entre 50-150 mg/d) y te en el pulmón y luego se disemina
Anidulafunina (100 mg/d el primer por vía hematógena, afectando pre-
día seguidos de 50 mg/d los días ferentemente el SNC. La incidencia
sucesivos). aproximada en países en vías de
Para los no respondedores (persis- desarrollo oscila entre el 5 al 8%.
tencia de la signo-sintomatología
después de 14 días de tratamiento)
se debe realizar tipificación del Agente etiológico
hongo en centros de referencia. Los Cryptococcus neoformans
tratamientos posibles ante una can-
didiasis resistente son: Manifestaciones Clínicas
a Itraconazol solución oral (AII) Jerarquizar en pacientes con CD4
aAnfotericina B en solución oral (1 <100 cel/mm3 con fiebre y cefalea.
ml 4 veces por día) (BII) aMeningitis subaguda (hipertermia
aAnfotericina B deoxicolato paren- y cefalea: frecuentes; rigidez de nuca
teral 0,3-0,7 mg/kg/d (BII) y fotofobia: 25-30 %).
aCaspofungina 50 mg EV (BIII) aMeningoencefalitis (letargia, tras-
aVoriconazol 200 mg VO c /12hs tornos de conciencia y de la perso-
(AII) nalidad: Infrecuentes).
- 82
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Criptococosis diseminada
o Extrapulmonar
aCompromiso pulmonar: 30-50% monar ni tampoco de criptococosis
(tos-disnea). diseminada, el aislamiento de estas
aCompromiso cutáneo - mucoso: levaduras en el material respiratorio
poco frecuente (molusco contagioso obliga al clínico o infectólogo a des-
“like”). cartar la presencia de la levadura en
otros órganos, se deben solicitar
Diagnóstico hemocultivos, antigenemia, examen
del LCR con antigenorraquia.
a CLINICO: Meningitis “no típica”,
de días a semanas de evolución.
aL.C.R: Prot.-, glucosa¯, pleocito-
sis de 50-100 células con predomi- Tratamiento
nio de linfocitos o L.C.R. normal. El tratamiento de la criptococosis
a CD4: <100 cel/mm3. con compromiso del SNC consiste
en un tratamiento de inducción de
Diagnóstico Presuntivo 14 días seguidos de un tratamiento
de consolidación de por lo menos 8
aAntígeno (+) en suero (95%)
semanas.
aTinta china (+) en L.C.R. (80-90%) Tratamiento de inducción
aAntígeno (+) en L.C.R (casi 100%) De elección (esquemas propuestos)
Tanto para la antigenorraquia como por 14 días:
para la antigenemia siempre debe a Anfotericina B (0.7 mg/Kg/día) I.V
ser informado el título de la agluti- ± 5 Fluorocitosina 100
nación ya que el punto de corte que mg/Kg/día/VO (en la actualidad no
debe considerarse es de 1/4 o se encuentra disponible en nuestro
mayor. país, próximamente lo estará) (AI).
a Anfotericina B liposomal 4
Diagnóstico de Certeza mg/Kg/d más 5 fluorocitosina 100
Cultivo (+): Cryptococcus neoformans mg/Kg/d (AI)
(L.C.R, sangre, u otro tejido o líquido
estéril) Tratamiento
El rescate en cultivos de C. neofor-
mans de secreciones respiratorias no de consolidación
es indicativo de criptococosis pul- De elección Fluconazol 400 mg/día

- 83
Comisión de SIDA-SADI 2008

VO, (los dos primeros días se puede La forma de reducir la HE es realizar


indicar doble dosis de fluconazol) punciones lumbares diarias hasta
(AI) y continuar el tratamiento por 8 conseguir reducir la HE por debajo
a 10 semanas de 200 mm H2O. (AII). La colocación
Alternativo: Itraconazol 400 md/d de un shunt se indica cuando las
por 8 semanas (BI) punciones lumbares están contrain-
Es opinión de expertos que el trata- dicadas o por la presencia de signos
miento de inducción consolidación y síntomas de edema cerebral que
finaliza cuando después de las 8 no puede ser controlados (BIII). Ni la
semanas de tratamiento obtenemos acetazolamida ni el manitol son tera-
un LCR estéril, si no es así debemos péuticas efectivas en el tratamiento
continuar o cambiar de fármacos de la HE (DIII)
hasta que esto ocurra.
Monitoreo de la
Esquema alternativo
a Anfotericina B 0.7-1 mg/Kg/d por
respuesta al tratamiento
8 a 10 semanas (BI) La repetición de punciones lumba-
a Fluconazol: 1600 mg por vía EV el res y el cultivo cualitativo del LCR
primer día y luego continuar con 800 para constatar el clearance de los
mg/día oral o EV por 12 semanas organismos no es necesaria durante
el tratamiento.
a Itraconazol: 600 mg/día/VO (3
La antigenemia no es un marcador
días) luego 400 mg/día/VO (12
útil para el control del tratamiento y
semanas). Solo para aquellos
no se correlaciona con la evolución
pacientes que no pueden recibir
clínica. La antigenorraquia parece
anfotericina B y/o fluconazol.
ser un marcador más confiable para
Uno de los factores que mas incre-
la evolución pero no se usa en forma
menta la mortalidad, especialmente
rutinaria; otros autores han consta-
en las primeras 2 semanas es el
tado que la reducción de las UFC/ml
aumento de la presión endocranea-
del LCR se correlaciona con la res-
na (HE) (>200 mm H2O), ésta debe
puesta al tratamiento, a pesar que es
ser medida siempre que se obtenga
una prueba fácil de realizar, no se
LCR; la principal intervención que ha
realiza en nuestro medio.
reducido la mortalidad por esta
enfermedad es el control de la
misma (HE). Profilaxis
Primaria: No indicada.
Control de la HE Secundaria: Debe iniciarse profila-

- 84
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

xis secundaria cuando el tratamien- drogas destacables.


to de inducción-consolidación ha Anfotericina B: no presenta interac-
finalizado con éxito, es decir un ciones con los IP ni con los INNTI.
paciente que ha mejorado clínica- Con relación a los INTI se deben de
mente y posee cultivo del LCR esté- tener en cuenta ciertas considera-
ril. Es necesario por lo tanto efectuar ciones:
una punción lumbar de control del TDF: debe ser evitado con el uso
tratamiento antes de iniciar profila- concurrente o reciente de anfoterici-
xis secundaria. na B. En los casos en que sea inevita-
ble el uso concomitante del TDF con
De elección: Fluconazol 200 mg Anfotericina B la función renal debe
/día/VO (AI) ser monitoreada semanalmente.
AZT: Se debe monitorear la función
Alternativa: renal y hematológica y puede ser
a Itraconazol 200 mg/día VO (BI) requerida la reducción de la dosis.
a Anfotericina B 0.6 mg/Kg/semana
IV. Itraconazol
Se puede suspender la profilaxis a La administración con DDI (no
secundaria en pacientes clínicamen- con DDI-EC) y/o antiácidos disminu-
te estables con sostenido aumento ye su absorción.
de los CD4 (>100-200 cel/mm3) a Con TPV, DRV, LOP/rit, IDV, ATV,
durante 6 meses con TARV (CIII). FPV, EFV, NVP puede haber una
Algunos especialistas recomiendan potencial interacción por lo que se
constatar que el paciente tiene el aconseja monitorear los efectos tóxi-
LCR estéril o antígeno negativo (que cos de ambas.
en nuestra población de pacientes a La concentración sanguínea es
es difícil de alcanzar) antes de sus- menor en pacientes que toman dro-
pender la profilaxis secundaria. gas que disminuyen la acidez gástri-
Debe reinstalarse profilaxis secunda- ca como bloqueantes H2 y drogas
ria en pacientes con <100-200 CD4 que bloquean la bomba de proto-
cel/mm3, falta de adherencia o fraca- nes, rifampicina, isoniacida, fenitoí-
so terapéutico. (AIII) na, carbamacepina, fenobarbital,
cisapride.
Interacciones a El itraconazol disminuye los nive-
les sanguíneos de rifampicina y ter-
farmacológicas y/o fenadina, astemizol, cisapride, war-
toxicidades por farina, benzodiacepinas, vinblastina,
- 85
Comisión de SIDA-SADI 2008

vincristina. nea e hipoxemia en pacientes con


enfermedad cardiopulmonar).
Fluconazol Fluconazol: Hepatotoxicidad – cefa-
a Aumenta los niveles de fenitoína, lea – pérdida de la audición – anore-
glipizide, cyclosporina, warfarina, xia – alopecia reversible – neurotoxi-
tolbutamida. cidad – anafilaxia o Steven-Johnson.
a Rifampicina baja los niveles del Itraconazol: Náuseas- disconfort
fluconazol. abdominal – hipokalemia – edemas
a No presentan interacciones con – rash.
los IP, INNTI ni con los INTI. Sin Se recomienda después de las dos
embargo dentro de los últimos se primeras semanas de tratamiento
deben tener en cuenta ciertas consi- realizar el dosaje plasmático corres-
deraciones con el DDI y AZT. DDI-EC: pondiente, manteniendo valores de
no presenta interacciones, pero itraconazol total (itraconazol total +
puede requerir la separación de la hidroxi-itraconazol) por debajo de
dosis con otras formulaciones de los 10 mg/L y por encima de 5 mg/L.
DDI sin protección gástrica. AZT: el Voriconazol: Alteraciones visuales,
fluconazol incrementa el área bajo la fotosensibilidad, rash, hepatotoxici-
curva y concentración máxima en dad, edema periférico, cefalea y alu-
74% y 84% respectivamente. No rea- cinaciones.
lizar modificación de la dosis del Se recomienda realizar dosajes plas-
AZT, pero monitorear cuidadosa- máticos y mantener niveles de vori-
mente su toxicidad. conazol de 2 mg/L en el pico y 0.5
a 5- Fluorocitosina: No posee. mg/L en el valle.
Posaconazol: diarrea, nauseas,
Toxicidades vómitos y rash.
5 Fluorocitosina: Leucopenia y pla-
Anfotericina B
quetopenia (relacionado a la dosis).
Nefrotoxicidad – hipokalemia – ano-
Insuficiencia Renal (más frecuente
rexia – náuseas – vómitos – flebitis –
con Anfotericina B), intolerancia
anemia - leucopenia leve – trombo-
digestiva, rash, hepatitis, neuropatía
citopenia – arritmias – coagulopatía
periférica. Se recomienda monitore-
- enteritis hemorrágica – tinitus –
ar las concentraciones plasmáticas
vértigo – encefalopatía – convulsio-
de esta droga para reducir los efec-
nes – hemólisis – disestesia.
tos adversos, los cuales deben man-
Reacciones agudas: se producen
tenerse entre 50-80 mg/L para evitar
dentro de la hora del comienzo de la
toxicidad.
infusión (escalofríos, fiebre, taquip-
- 86
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante el
embarazo
a Anfotericina B es una droga cate-
goría B de la FDA para su uso en
embarazo; por lo tanto puede ser
utilizada de la misma forma que si
no hubiera embarazo.
a Itraconazol, Fluconazol y 5-
Fluorocitosina son drogas categoría
C de la FDA para su uso en embara-
zo. Las mismas se encuentran con-
traindicadas.

- 87
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 88
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Histoplasmosis
Introducción Diagnóstico Presuntivo
En pacientes HIV+ en nuestro medio, Rx de tórax con infiltrados difusos.
representa la tercera micosis sistémi- Lesiones cutáneo-mucosas pápulo-
ca mas frecuente luego de la neu- ulceradas.
mocistosis y la criptococosis. Es pro- LDH y ferritina aumentada.
ducida por un hongo dimórfico Estudios serológicos: en dos tercios
denominado Histoplasma capsula- de los casos la serología, por inmu-
tum var capsulatum. nodifusión o contrainmunoelecrofo-
resis es positiva, pero estas pruebas
Manifestaciones Clínicas suelen no ser útiles en el diagnóstico
Formas respiratorias, manifestacio- de esta patología.
nes cutáneas y mucosas. En sujetos HIV + con histoplasmosis
Fiebre, astenia y pérdida de peso. diseminada la prueba de detección
La sintomatología respiratoria: tos y de antígenos de galactomanano
disnea en el 50% para Aspergillus suele dar reacción
Sepsis y meningitis 10 a 20 %. cruzada positiva.
Compromiso gastrointestinal (dia-
rrea, dolor abdominal, obstrucción) Diagnóstico de Certeza
10% Aislamiento del hongo
Pápulas, pústulas, foliculitis, placas Esputo / BAL: 70 –80%
con ulceraciones, nódulos, eritema Biopsia o escarificación de la lesión
multiforme, 10% y compromiso gan- en piel: 70-90%.
glionar. Biopsia de lesiones variables de la
Hepatomegalia y pancitopenia. boca y ganglios linfáticos.
En el 25% de los casos coexiste con Hemocultivos por lisis centrifuga-
PCP. ción: 60-80%
En el 90% de los pacientes ocurre en Médula ósea: 80-90%.
pacientes con CD4<100 cel/mm3.
Tratamiento
Diagnóstico Enfermedad diseminada grave.
Se realiza por la clínica y el laborato- De elección:
rio. Anfotericina B liposomal 3mg/kg/d

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Comisión de SIDA-SADI 2008

por 1-2 semanas seguidas de itraco- Profilaxis Secundaria


nazol 600mg/d los 3 primeros días y Con itraconazol 200 mg/día
luego por 400 mg/d por un año. (AI). (AI).Suspender la misma con el
Se puede utilizar otra formulación paciente en buen estado general,
lipídica de anfotericina B a dosis de 5 hemocultivos negativos, CD4 > 150
mg/kg/d y luego continuar con itra- cel/mm3. Se debe reiniciar por falta
conazol como en el primer esquema de adherencia, fracaso terapéutico o
(AIII). si el CD4 se encuentra por debajo de
Anfotericina B desoxicolato 0.8 150 cel/mm3.
mg/k/día y llegar a completar 40
mg/kg/día) (AIII) 1 o 2 semanas.
Luego continuar con itraconazol
Tratamiento, profilaxis
como en el primer esquema por un 1ª y 2ª durante el
año. embarazo
Enfermedad diseminada leve o (Ver Criptococosis)
moderada
a Itraconazol 600 mg/d por 3 días y
luego 400 mg/d por un año. (AII)
a Fluconazol 800 mg/d es menos
efectivo que itraconazol pero sería la
elección en pacientes que no toleran
el itraconazol. (CII)
Meningitis
a Anfotericina B liposomal 5
mg/kg/d por 4 a 6 semanas seguidas
de itraconazol 600 -400 mg/d por un
año. (AIII).
a Anfotericina B desoxicolato por
12-16 semanas.

Profilaxis Primaria
Con itraconazol en pacientes con
CD4 < de 150 cel/mm3 que viven en
áreas endémicas con más de 10
casos/100 pacientes por año (AI)

- 90
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Aspergilosis
Introducción de neumonitis invasora, donde el
Esta afección es producida por hon- paciente puede presentar fiebre, dis-
gos del género Aspergillus. Se obser- nea, dolor torácico, hemoptisis o
va mas frecuentemente en pacien- hipoxemia.
tes con severa depresión inmunoló- Localización en SNC: síntomas pro-
gica CD4 < 50 cel/mm , que padez- ducidos por masa ocupante o por
can CMV diseminado o neutropenia cuadro de apoplejía (convulsiones,
prolongada. Otros factores son el hemiparesia y trastornos focales) o
uso de antibioticoterapia reciente, presentarse como una meningoen-
neumonía bacteriana, neumonía a cefalitis. Puede aparecer asociada al
PCP, el uso de drogas mielotóxicas síndrome de reconstitución inmune
como el ganciclovir o el uso de qui- Sinusitis (fiebre, dolor facial, edema,
mioterapia para el tratamiento del cefalea y secreción nasal)
Sarcoma de Kaposi. Cardiológica: Es infrecuente,
En pacientes HIV positivos esta afec- habiéndose comunicado en pacien-
ción conlleva una alta mortalidad tes que tenían 10-121 CD4 cel/mm3
(>80%) con tratamiento óptimo. La enfermedad se produjo por vía
hematógena o por contigüidad.
Sólo 6 de 11 tuvieron afectación pul-
Manifestaciones Clínicas monar y presentaron fiebre, disfun-
Diferentes síndromes clínicos se han ción cardíaca y fenómenos embóli-
descripto en pacientes con SIDA: la cos. Se asocia con frecuencia a enfer-
afección respiratoria y la que com- medad diseminada. Puede ser una
promete el SNC son las más frecuen- pancarditis o producir únicamente
tes. endocarditis, miocarditis o pericardi-
Localización pulmonar: Puede ser tis. El líquido pericárdico fue sangui-
aguda o crónica. En esta localización nolento.
en pacientes con SIDA pueden Renal: Los abscesos renales ocurren
observarse tanto formas semi-inva- por vía hematógena y generalmente
soras con traqueitis y formación de son únicos. Se manifiestan con sínto-
seudomembranas, que se manifiesta mas leves, dolor cólico renal, disuria
con tos, disnea, dolor torácico sien- y macrohematuria. La fiebre es rara.
do el estridor el síntoma dominante Los filamentos fúngicos en los uréte-
También puede observarse la forma
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Comisión de SIDA-SADI 2008

res pueden causar cólico renal. En el nen muy baja especificidad para
sedimento puede aparecer piuria y aspergilosis invasora, patologías no
hematuria con cultivos negativos infecciosas, bacteriana y otras causa-
para bacterias y positivos para hon- das por hongos levaduriformes y
gos. Debe plantearse el tratamiento filamentosos no-Aspergillus pueden
con aspiración y drenaje. presentar la misma imagen.
Otras: Se ha descrito endoftalmitis, La enfermedad unilateral con predo-
manifestándose como pérdida de minio del lóbulo superior asociada a
visión progresiva en el ojo. La afecta- cavitación es lo más frecuente, pero
ción cutánea aparece como un erite- puede presentarse en cualquier
ma con centro necrótico, de aspecto lóbulo
similar a la ectima gangrenoso. a SNC (TAC: lesiones únicas o múlti-
ples que no refuerzan con contraste
Diagnóstico y con edema perilesional)
Clínico – Por imágenes (Rx-TAC) - a Senos Paranasales (TAC: erosión
Microbiológico. ósea con penetración de tejidos
adyacentes como cerebro y órbita)
a El dosaje de galactomananos de
Diagnóstico Presuntivo
Aspergillus por técnicas de ELISA en
Formas pulmonares: Rx de tórax con
distintos fluidos biológicos como
infiltrados nodulares difusos o locali-
sangre, LCR o BAL está siendo inves-
zados y comúnmente cavitación con
tigada en las formas invasoras de
cultivo de esputo o secreciones
esta patología en pacientes neutro-
bronquiales para Aspergillus positi-
pénicos, su utilidad en pacientes HIV
vo. La Rx de torax puede ser normal
positivos y trasplantados de órgano
o presentar hallazgos no definidos,
sólido no se conoce con certeza. Esta
en estos casos se recomienda la rea-
técnica presenta reacciones cruza-
lización de una TAC de alta resolu-
das en pacientes HIV positivos con
ción, que posee mayor sensibilidad.
Histoplasmosis diseminada, y sus
Las imágenes tomográficas sospe-
resultados deben ser evaluados con
chosas de aspergilosis invasora
cuidado.
corresponden a la observación del
a En las formas invasoras, en
signo de halo en las formas tempra-
pacientes inmunosuprimidos la bús-
nas y el signo de la media luna,
queda de anticuerpos por serología
como signo mas tardío cuando el
no es de utilidad.
paciente recupera los neutrófilos, sin
embargo si bien estos signos tomo-
gráficos son de alta sensibilidad tie-
- 92
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Diagnóstico de Certeza actividad similar o mayor que el vori-


a Biopsia que demuestre la inva- conazol, la dosis usual es de 800
sión micótica y cultivo con desarro- mg/d divididas en 4 tomas y admi-
llo de Aspergillus. nistradas con una comida para facili-
a El aislamiento de Aspergillus de tar la absorción de la droga (BII)
hemocultivos es una técnica de muy a Voriconazol en las dosis antes
baja sensibilidad. mencionadas cuando no se utilizó
como droga de inicio. (BII)
a Itraconazol endovenoso seguido
Tratamiento de solución oral en dosis usuales
De las formas invasoras: (CIII).
De elección:(Debe tenerse en cuen- En el aspergiloma, el tratamiento
ta que estos tratamiento no han sido antifúngico oral debe utilizarse
evaluados en pacientes con SIDA) cuando no hay posibilidades de ciru-
1) Voriconazol 400mg. EV u oral c/12 gía o existe invasión tisular concomi-
hs por 2 días, luego 200 mg c/12hs tante.
(AI). El tratamiento debe continuar Si se pudo aislar el agente involucra-
basado en la respuesta clínica y la do es importante su identificación a
recuperación de los neutrófilos. nivel de especie, ya que pueden pre-
sentar distinta sensibilidad a los
Alternativo antifúngicos empleados, en general
a Anfotericina liposomal 3 mg/kg/d las especies de Aspergillus no-fumi-
EV (BI cuando no se usa de inicio) gatus responden menos, en especial
a Anfotericina en complejos lipídi- podemos citar a Aspergillus terreus
cos (BII). que es resistente primario a anfoteri-
a Anfotericina en dispersión coloi- cina B y Aspergillus lentulus (muy
dal 6mg/kg/d (DI) similar a Aspergillus fumigatus) que
a Anfotericina B, 1.0-1.5 mg / kg / es menos sensible a la anfotericina B,
día/IV. (DI) los compuestos azólicos y a la
Caspofungina.
Tratamiento de fracaso:
a La caspofungina fue aprobada Profilaxis Primaria
para pacientes con fracaso o intole-
a No hay datos que lo avalen en
rancia a los tratamientos iniciales. La
pacientes con SIDA
dosis inicial recomendada es de 70
mg/24 h, y después 50 mg/d (BII)
a El posaconazol parece tener una

- 93
Comisión de SIDA-SADI 2008

Profilaxis Secundaria
a Voriconazol 200 mg c/12 hs VO.
a Anfotericina B, 1.0 mg/kg/ trise-
manal.
a Itraconazol 400 mg /dia.

Interacciones farmacoló-
gicas y/o toxicidades por
drogas destacables.
(Ver Criptococosis).
Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante el
embarazo
(Ver Criptococosis).

- 94
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Coccidioidiomicosis
Introducción foco clínico compatible (para las for-
Es una micosis endémica profunda y mas meníngeas estos métodos son
granulomatosa que afecta al hom- útiles realizando estas técnicas
bre y es producida por un hongo directamente con LCR).
geofílico del género Coccidioides;
actualmente y por biología molecu- Diagnóstico de Certeza
lar, están descriptas dos especies, el a Biopsia de pulmón o lesión cutá-
Coccidioides immitis, que se encuen- nea y cultivo de las mismas.
tra restringido al valle de San a Examen histopatológico de pun-
Joaquin, California, EEUU y el ción o biopsia de médula ósea y cul-
Coccidioides posadasii que se tivo de las mismas.
encuentra ampliamente distribuido
a Hemocultivos (tiene baja sensibi-
en el resto de América.
lidad), cultivos de otras muestras clí-
Agente etiológico – Coccidioides
nicas.
posadasii
a Solo en medios especiales se
puede obtener la fase parasitaria de
Manifestaciones Clínicas hongo, por lo tanto en cualquier
Fiebre (95%), pérdida de peso (60%), otro medio habitual desarrollará la
anemia (50%), síntomas respirato- fase saprófita que es la infectante, a
rios: tos y disnea (90%), linfadenopa- fin de evitar exposiciones del perso-
tías (10%), hepatoesplenomegalia nal del laboratorio se aconseja extre-
(10-20%), lesiones cutáneas (5%), mar las medidas de bioseguridad 3.
meningitis (10%) y shock séptico Se lo ha clasificado como agente de
“like” (5-10%). bioterrorismo y como patógeno pri-
mario debe ser manipulado en el
Diagnóstico laboratorio con nivel de bioseguri-
Clínico y de laboratorio. dad .

Diagnóstico Presuntivo Tratamiento


Serología positiva por inmunodifu- de elección
sión, contrainmunoelectroforesis o Formas pulmonares y extrapulmo-
fijación de complemento con o sin nares sin meningitis y enfermedad

- 95
Comisión de SIDA-SADI 2008

moderada: de áreas endémicas con recuento de


a Fluconazol 400 – 800 mg/ día / VO CD4 <50 cel/mm3 con fluconazol
por 9 meses (BIII) 200mg/día o Itraconazol 200mg/día
aItraconazol 400 mg /día/ VO. (BIII) (VO.).
aAnfotericina B 0.5 – 1 mg/kg/día
I.V. por 7 días, luego 0.8 mg /kg /día
Profilaxis Secundaria
hasta completar 2.5. gr.
aFluconazol 400 mg/día/VO (AII)
aEn el futuro se podrá indicar
posaconazol. aItraconazol 400 mg/día/VO (for-
mas no meníngeas) (AII)
aEn las formas graves sin compro-
miso meníngeo: aAnfotericina B 1 mg /kg /semanal.
Anfotericina B 0.5 – 1 mg/kg/día I.V.
por 7 días, luego 0.8 mg /kg /día Interacciones farmacoló-
hasta completar 2.5. gr. (AII) gicas y/o toxicidades por
Algunos especialistas recomiendan
el uso combinado de Anfotericina B
drogas destacables.
y un azoico (BIII). (Ver Criptococosis).
Tratamiento, profilaxis
Meningitis 1ª y 2ª durante el
aFluconazol 400 – 800 mg/día/VO
embarazo
(AII).
(Ver Criptococosis).
aAnfotericina B igual que para la
forma pulmonar + 0.1 – 0.3 mg /día
Bibliografía de
intratecal o intraventricular (CIII). enfermedades micóticas:
aSe recomienda controlar la hidro-
cefalia con la colocación de shunt. 1) 2005 USPHS/IDSA Guidelines for the
Prevention of Opportunistic Infections in
Alternativo Persons Infected with Human
Dada la escasa experiencia en esta Immunodeficiency Virus U.S. Public
Health Service (USPHS) and Infectious
patología no hay hasta la fecha una
Diseases Society of America (IDSA)
recomendación definitiva de trata- USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic
miento de elección y alternativo. 2) Anstead GM, Corcoran G, Lewis J, Berg
D, Graybill JR. Refractory coccidioidomy-
Profilaxis Primaria cosis treated with posaconazole. Clin
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No esta recomendada para la mayo-
3) Anstead GM, Corcoran G, Lewis J, Berg
ría de los pacientes. D, Graybill JR. Refractory coccidioidomy-
Puede considerarse para pacientes
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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Citomegalovirus (CMV)
Introducción aNeumonía
El Citomegalovirus (CMV) es un virus aCompromiso del SNC y periférico
que pertenece a la familia aHepatitis
Herpesviridae
Grandes cambios se han producido Manifestaciones Clínicas
desde la introducción del TARV, ya Coriorretinitis: produce el 85% de
que previo a su implementación los cuadros clínicos; puede ser asin-
más del 40% de pacientes con enfer- tomática o cursar con disminución
medad ocular y conteos de CD4 < 50 del campo visual unilateral, especial-
cel/mm3 tenían retinitis por CMV, mente cuando está comprometida
actualmente la incidencia ha decre- la mácula o el nervio óptico; el
cido, aunque aún es elevada en paciente refiere sensación de "mos-
pacientes con enfermedad avanza- cas volantes", luego progresa a la
da por que no recibieron TARV, o por forma bilateral; si la lesión está en la
que fracasaron al TARV, otros facto- parte posterior de la retina puede
res de riesgo para desarrollar enfer- haber escotomas.
medad por CMV son: infecciones Colitis: es la segunda manifestación
oportunistas previas, (particular- en frecuencia (5 al 10%), puede
mente MAI) o alta Carga Viral haber fiebre, diarrea de característi-
(>100.000 copias/ml). cas e intensidad variables (puede ser
Está demostrado que, el tratamiento sanguinolenta, persistente o inter-
de alta eficacia produce restauración mitente), dolor abdominal y pérdida
inmunológica y reduce la replica- de peso. La asociación de fiebre y
ción viral del CMV. La mayoría de las diarrea sanguinolenta debe sugerir
infecciones derivan de una infección el diagnóstico, como así también el
latente. fuerte dolor abdominal o cuadro de
abdomen agudo que puede ser
Formas Clínicas secundario a la perforación intesti-
aCoriorretinitis nal que ocurre en algunos casos. En
aEsofagitis ocasiones el cuadro clínico puede
aGastritis ser muy similar al de la colitis pseu-
aColitis domembranosa.
Esofagitis: es menos común (< 5%)

- 99
Comisión de SIDA-SADI 2008

que la ocasionada por cándida y her- Diagnóstico


pes, cursa con odinofagia y disfagia. Podrá ser clínico, histopatológico o
Neumonitis: menos frecuente, el virológico, de acuerdo a la localiza-
paciente refiere disnea y tos impro- ción.
ductiva, con infiltrado radiológico El diagnóstico serológico en general
de tipo intersticial. no se utiliza, si bien una IgG negati-
Localización neurológica: va, aleja la posibilidad de una infec-
aEncefalitis, inicialmente puede ción por CMV (dado que raramente
cursar con alteración de la personali- una infección aguda por CMV da
dad, incapacidad de concentración, lesión de órgano y la mayoría son
cefaleas, somnolencia. reactivaciones) se ha observado que
El LCR muestra pleocitosis linfocítica algunos pacientes con inmunosu-
(también puede verse una mezcla presión avanzada pueden serorre-
de neutrófilos y linfocitos), glucosa¯, vertir y presentar una IgG negativa a
proteínas normales o elevadas. Los pesar de tener una infección activa.
pacientes con ventriculoencefalitis La viremia puede detectarse por cul-
pueden tener un curso agudo, con tivos o PCR, pero puede existir vire-
signos neurológicos focales, inclu- mia sin infección localizada, por lo
yendo parálisis de pares craneanos o tanto la misma no es diagnóstica.
nistagmus con rápida progresión a Retinitis: diagnóstico clínico.
la muerte. El agrandamiento peri- Examen oftalmológico con fondo de
ventricular que se visualiza en la TAC ojo y oftalmoscopía indirecta, (se
o RMN son imágenes que indican la recomienda que el examen sea reali-
presencia de infección por CMV zado por oftalmólogo con experien-
aMielitis, polirradiculopatías (que cia) que revela lesiones blanqueci-
pueden simular un síndrome de nas, confluentes y diseminadas, exu-
Guillain Barré) y neuropatías múlti- dados blancoamarillentos con
ples, se presentan en menos del 5% hemorragias perivasculares descrip-
de los pacientes; comienzo subagu- tas como "queso cottage y ketchup".
do con debilidad en miembros infe- Diagnóstico diferencial: exudados
riores, dolor radicular, disfunción de algodonosos asociados al HIV (son
esfínteres y pérdida variable de sen- lesiones blanquecinas sin hemorra-
sibilidad, el dolor se irradia a región gias, asintomáticas y con remisión
perianal; también puede haber arre- espontánea frecuente), Toxoplas-
flexia y espasticidad. mosis (no tiene hemorragias y si las
hay son pequeñas), TBC, sífilis, her-
pes simplex y zoster.

- 100
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Se encuentra una gran incidencia de Sistema nervioso: la encefalitis se


"vitreítis" inmunólogica en pacientes diagnostica sobre la base de un cua-
con TARV. Algunas series refieren dro clínico compatible y biopsia de
40% entre la 28 y 90 semana de cerebro en la que se encontrará un
dicho régimen, por lo que es manda- patrón patognomónico. También
tario el monitoreo oftalmológico puede detectarse el ADN viral a tra-
seriado en pacientes que inician vés de una PCR.
TARV. El diagnóstico de polirradiculomie-
Colitis: diagnóstico endoscópico, lopatía se establece a través del
donde se observan hemorragias estudio del LCR, que muestra, pleo-
submucosas difusas y ulceraciones, citosis polimorfonuclear, hiperpro-
10% de pacientes tienen mucosa teinorraquia e hipoglucorraquia. La
normal, el diagnóstico de certeza es demostración de células citomegáli-
histopatológico, a través de la biop- cas en la citología y el cultivo de LCR
sia, se observa una vasculitis que para CMV confirman el diagnóstico,
afecta principalmente los capilares y pero son raramente positivos en
arteriolas de la submucosa, por lo estos pacientes. En estos casos, el
que puede llevar a la necrosis isqué- estándar para establecer el diagnós-
mica y perforación, también se han tico de enfermedad por CMV es la
descripto procesos pseudomembra- detección de antígenos de CMV o
nosos como causa de hemorragia del ADN viral (CMV-ADN) en los teji-
intestinal. El estudio anatomopato- dos patológicos y en el LCR a través
lógico muestra un infiltrado inflama- de la PCR.
torio crónico asociado a células con
inclusiones intracelulares correspon- Tratamiento
dientes al virus. Retinitis
Esófagitis: se encuentran úlceras La elección de la terapia inicial de la
grandes y profundas a nivel distal en retinitis por CMV se debe individua-
la endoscopía y la biopsia evidencia lizar en base a la localización y a la
cuerpos de inclusión intranuclear en severidad de las lesiones, el nivel de
las células endoteliales con reacción inmunosupresión y otros factores
inflamatoria en el borde de las úlce- tales como la medicación concomi-
ras. tante y la adherencia del paciente al
Neumonitis: diagnóstico histopato- tratamiento (AIII)
lógico, típicas inclusiones intracito- De elección
plasmáticas e intranucleares en "ojo Inducción: ganciclovir 5 mg/kg/12
de buey". hs intravenoso (IV) 2 a 3 semanas

- 101
Comisión de SIDA-SADI 2008

(AI). Dosis de mantenimiento (oral o cluyentes que avalen que la terapia


EV) solo en retinitis y polirradiculo- combinada con implante sea supe-
patías (ver profilaxis secundarias) ó rior.
valganciclovir oral 900 mg/12 hs VO Colitis y esofagitis: se prefiere trata-
(2 comp. de 450 mg. C12 hs), 3 sema- miento con foscarnet o ganciclovir
nas excepto en infecciones del SNC parenteral, en casos leves y cuando
(AI) no haya trastornos en la absorción
Segunda elección se puede utilizar valganciclovir.
Foscarnet 60 mg/kg/8 hs IV o 90 Duración 21 a 28 días o hasta que los
mg/Kg/ 12 hs IV Alternativo síntomas desaparezcan. (Bll)
Tratamiento intravítreo: ganciclovir, Neumonitis: con evidencia histoló-
foscarnet o dispositivo intraocular gica se debe considerar el tratamien-
(AI) to. (AIII).
Terapia intravítrea: puede utilizar- Sistema nervioso: para esta locali-
se en lesiones de 1-2 diámetros zación se sugiere la terapia combi-
cerca de la fóvea. El implante sólo nada de Foscarnet con ganciclovir.
con ganciclovir tiene entre 50 y 30% (BII)
de fracaso, con retinitis contralateral Combinación de ganciclovir y fos-
y CMV sistémico respectivamente, al carnet. Pueden tener un efecto
cabo de 6 meses. Cada implante sinérgico para evitar la replicación
tiene una duración de 6-8 meses, de CMV. Dosis: 5 mg. /kg/d de ganci-
luego repetir el procedimiento. clovir, más 90 mg/kg/d de foscarnet.
Estos datos refuerzan la idea de Indicado en mala evolución de reti-
combinar con terapia sistémica. nitis con tendencia a pérdida de
El implante intraocular de ganciclo- visión y en mielitis transversa.
vir más valganciclovir oral es supe- El TARV, en los pacientes naive, con
rior a ganciclovir IV una vez por día infección por CMV, no debe ser dife-
(y probablemente al valganciclovir rida (BIII), salvo en el caso de infec-
oral 1 vez por día) para prevenir la ciones del sistema nervioso y en la
recaída de la retinitis (AI). retinitis, donde los fenómenos de
Por esta razón muchos especialistas reconstitución inmune podrían
aconsejan este último régimen para empeorar el cuadro y en ese caso
las infecciones más graves que una breve demora en el inicio podría
ponen en riesgo la visión y utilizan el estar indicada. (CIII).
tratamiento sistémico solo, oral o Monitoreo de la terapia: para los
parenteral, para las formas menos pacientes que reciben ganciclovir o
graves; aunque no hay trabajos con- foscarnet, se debe realizar hemogra-

- 102
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

ma completo, ionograma y función rios severos, e interacción entre los


renal 2 veces por semana durante la medicamentos.
inducción y luego 1 vez por semana. Uveitis y vitritis por reconstitución
(AIII), para los que reciben cidofovir inmune: ocurre en las personas que
se deberá solicitar urea, creatinina y han experimentado una remisión de
análisis de orina antes de cada infu- la retinitis por citomegalovirus
sión. (CMV) como respuesta al TARV. Esta
Terapia local Vs. Sistémica: Una de inflamación se denomina común-
las preocupaciones más importan- mente uveitis o vitritis por reconsti-
tes sobre el tratamiento de la retini- tución inmunológica (IRU por su
tis por CMV es si la terapia local (el sigla en inglés), puede acarrear una
tratamiento de un área específico) es pérdida significativa de la visión. La
suficiente o si es superior a la terapia IRU ha sido observada solamente en
sistémica (en todo el cuerpo). Todos las personas que comenzaron un
los medicamentos intravenosos y TARV y tuvieron un aumento signifi-
orales son considerados sistémicos, cativo en sus recuentos de CD4+ y
pero el implante del ganciclovir, el que suspendieron sus terapias con-
cidofovir in vitro y el fomivirsen son tra el CMV. Además, La IRU solo ocu-
terapias “locales” porque ellos tratan rre en ojos que habían sido diagnos-
el CMV en los ojos solamente. Ya que ticados previamente con retinitis
el CMV puede afectar todo el cuer- por CMV, se han intentado varias
po, muchos médicos creen que algu- terapias diferentes para tratar la IRU
nas formas de terapia sistémica son con un éxito limitado, incluyendo
necesarias. Otros creen que sola- prednisona sistémica, inyecciones
mente la retinitis por el CMV requie- perioculares de prednisona y metil-
re tratamiento constante y que el prednisolona.
brote del CMV en cualquier otra Manejo del fracaso de tratamien-
parte del cuerpo puede ser tratado to: esto generalmente ocurre cuan-
cuando ocurre y si ocurre. El benefi- do el paciente mantiene bajo su
cio potencial de la terapia sistémica nivel de CD4 (menos de 100-150
es que la terapia puede prevenir la cel/mm3).
diseminación de la enfermedad en Las recaídas tempranas ocurren en
el otro ojo o en otras partes del cuer- general por mala concentración del
po. Sin embargo, eso puede causar fármaco a nivel ocular, por eso, en
muchos problemas, porque todos estos casos, las terapias combinadas
los medicamentos intravenosos dis- con implantes están especialmente
ponibles provocan efectos secunda- recomendadas (BIII). Se suele indicar

- 103
Comisión de SIDA-SADI 2008

reinducción y nuevo mantenimiento eficacia, ha planteado la disconti-


con la droga utilizada para el trata- nuación del tratamiento de mante-
miento (AII). La combinación de gan- nimiento, la misma puede conside-
ciclovir y foscarnet es superior al uso rarse en pacientes con CD4 > 100 -
de estos fármacos solos, pero oca- 150 cel/mm3, durante más de 6
sionan muchos efectos adversos. meses y sin evidencia de enferme-
dad activa. (BII) Deberá reestablecer-
Profilaxis Primaria se si el recuento de CD4 cae por
No está recomendada. debajo de 100 – 150 cel/mm3 (AIII).
Todos los pacientes que suspenden
la terapia de mantenimiento deben
Profilaxis Secundaria tener controles oftalmológicos
Mandataria en retinitis porque hay periódicos, a fin de detectar precoz-
evolución a la necrosis progresiva de mente cualquier recaída o cuadros
la retina y pérdida de la visión. de vitritis por reconstitución inmu-
aGanciclovir (parenteral), 5 ne.
mg/kg/día, todos los días ó 6
mg/kg/d durante 5 días por semana
con una duración de la infusión de 1
Toxicidad e
hora. Ajustar dosis en pacientes con interacciones
falla renal de acuerdo a clearance de farmacológicas
creatinina. Ganciclovir oral: 3 gr/d (3 Ganciclovir, afecta el sistema hema-
cápsulas, 3 veces/día, con las comi- topoyético. Anemia 25%, leucopenia
das). En pacientes con enfermedad 40%, la neutropenia es reversible.
avanzada y retinitis de larga data 4,5 Puede no suspenderse y administrar
– 6 g/día. factores estimulantes de colonias.
aFoscarnet: 90-120 mg/kg/d, a Suspender con menos de 500 neu-
pasar en 2 hs diluido en 1 litro de trófilos; o rotar a foscarnet.
solución salina. Trombocitopenia 6%.
aCidofovir: 5 mg/kg cada 2 sema- Otros efectos adversos: diarrea,
nas, asociado a probenecid igual vómitos, fiebre, anorexia, parestesias
que en inducción. y neuropatías.
aValganciclovir 900 mg (dos com- Interacciones de ganciclovir con
primidos de 450 mg) una vez al día. AZT. Ambas producen anemia y
La mejoría del status inmunológico neutropenia; puede administrarse
en pacientes curados de retinitis y (G-CSF) para controlar ésta. La com-
en tratamiento antirretroviral de alta binación con ddI puede potenciar la

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

polineuritis y parestesias. embarazo se realizarán ecografías


Foscarnet: el efecto adverso más periódicas
común es el daño renal por lo que es El foscarnet también se asoció a mal-
conveniente una sobrecarga salina formaciones esqueléticas en conejos
previa; también hipocalcemia, hipo- y ratas.
magnesemia, hipokalemia, anemia, El cifofovir es embriotóxico y terato-
úlceras genitales. Evitar el uso com- génico en conejos y ratas
binado con drogas nefrotóxicas.
Cidofovir: nefrotoxicidad. Evitar su Bibliografía:
uso con drogas nefrotóxicas. No uti-
liza en pacientes con proteinuria 1) Arribas JR, Storch GA, Clifford DB, Tselis
AC. Cytomegalovirus encephalitis. Ann
mayor a 2 +.
Intern Med 1996; 125:577--87.
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Consideraciones infections, 1999.
3) Citomegalovirus retinitis in the era of
en la embarazada HAART. Scott M. JAMA, 2000, 283: 5.
Las consideraciones diagnósticas y 4) Current Clinical Topics in Infectious
de tratamiento es igual en la mujer Diseases. Remington and Swartz. 1999.
embarazada que en la no embaraza- 5) Dieterich DT, Rahmin M.
da (AIII) Cytomegalovirus colitis in AIDS: presen-
En la retinitas por CMV el implante tation in 44 patients and a review of the
intraocular o las inyecciones intraví- literature. J Acquir Immun Defic Syndr
1991; 4(Suppl 1):29--35.
treo en caso de ser posible deberían
6) Discontinuation of maintenance the-
ser consideradas, a fin de limitar la rapy for CMV retinitis in HIV infected
exposición fetal a los tratamientos patients reciving HAART. From the Study
sistémicos (CIII) members of RESTIMOP. AIDS 2001, 15:23
Se deberá mantener un monitoreo 7) Dodt KK, Jacobsen PH, Hofmann B, et
oftalmológico y la terapia sistémica al. Development of cytomegalovirus
se deberá indicar luego del parto. (CMV) disease may be predicted in HIV-
El ganciclovir ha demostrado ser infected patients by CMV polymerase
chain reaction and the antigenemia test.
embriotóxico en conejos y ratas y
AIDS 1997; 11:F21--8.
puede producir malformaciones 8) Faqi AS, Klug A, Merker HJ, Chahoud I.
fetales en conejos. Ganciclovir induces reproductive hazards
El tratamiento de primera elección in male rats after short-term exposure.
en la mujer embarazada es el ganci- Hum Exp Toxicol 1997; 16:505--11.
clovir (BIII), se deberá monitorear el 9) Gerber S, Hohlfeld P. Screening for
movimiento fetal durante el tercer infectious diseases. Childs Nerv Syst
trimestre y luego de la semana 20 de 2003; 19:429--32.

- 105
Comisión de SIDA-SADI 2008

10) Intravenous Cidofovir for compassio- city of oral ganciclovir used during early
nate use in AIDS patients with CMV reti- pregnancy in a liver transplant recipient.
nitis. Cidofovir Study Group. Clin Inf Dis Transplantation 1999;67:758--9.
2000, 30:182-4. 19) Robinson MR, Reed G, Csaky KG, Polis
11) Jabs DA, Van Natta ML, Kempen JH, et MA, Whitcup SM. Immune-recovery uvei-
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megalovirus retinitis in the era of highly nitis taking highly active antiretroviral
active antiretroviral therapy. Am J therapy. Am J Ophthalmol 2000;130:49—
Ophthalmol 2000; 133:48-61. 56
12) Kempen JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn 20) Smith IL, Cherrington JM, Jiles RE,
JP, West SK, Tonascia JA. Risk of vision loss Fuller MD, Freeman WR, Spector SA.
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and the acquired immune deficiency to ganciclovir is associated with altera-
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virus. J Pediatr 1998; 132:285--90.
18) Pescovitz MD. Absence of teratogeni-

- 106
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Infecciones por Herpes Simplex


Introducción Otras localizaciones: esófago, pul-
Las infecciones por herpes virus tipo món, sistema nervioso central (ence-
1 (HSV1) y tipo 2 (HSV2) son comu- falitis), ojos (queratitis, retinopatía),
nes, con una seroprevalencia en la páncreas, hígado.
población adulta del 80% para el
HSV1 y del 21,9% en los EEUU ³ 12 Diagnóstico presuntivo
años. Clínico.
Aproximadamente el 95% de la per- Citodiagnóstico de Tzanck, células
sonas HIV+ son seropositivas para el gigantes multinucleadas con inclu-
HSV1 y el HSV2 y el acceso al TARV siones intranucleares.
no ha modificado dichas cifras.
Diagnóstico de certeza
Agente Etiológico aInmunofluorescencia (anticuer-
Herpes simplex 1 y 2 pos monoclonales).
aBiopsia con anatomía patológica.
Manifestaciones Clínicas aPCR (reacción de polimerasa en
En piel y mucosas vesículas con base cadena) para líquido cefalorraquí-
eritematosa, dolorosas. Ubicación: deo.
en cualquier sitio de la piel localiza- aCultivo viral (diagnóstico de certe-
das o generalizadas, orales, genita- za).
les, perirrectales. La cronicidad y
severidad de las lesiones es inversa- Tratamiento
mente proporcional al número de Primera elección
células CD4. Formas moderadas: Aciclovir oral
La localización oral es la que presen- 400 mg 3 veces por día (AII) o
ta más frecuentemente el herpes 1, Valaciclovir oral 1gr 1 vez por día
el curso de la enfermedad sin trata- (AII). Duración: mínimo10 días o
miento suele ser de 7 a 10 días y las hasta que cicatricen las lesiones.
lesiones pueden recurrir de 1 a 12 Famciclovir 250 mg por boca 3 veces
veces al año. El herpes tipo 2 tiene por día (AII)...
localización preferente genital y
perineal.

- 107
Comisión de SIDA-SADI 2008

Formas severas o refractarias: Profilaxis Primaria


Primera elección Aciclovir intrave- No está indicada.
noso (IV) 15 mg/kg /día o por vía oral
800 mg 5 veces por día. Duración:
mínimo 7 días. (AII). En la encefalitis Profilaxis Secundaria
herpética se indica aciclovir EV 10 Debido a que los episodios de infec-
mg/kg/peso cada 8 hs durante 14 a ción aguda se pueden controlar ade-
21 días (AII). cuadamente el tratamiento profilácti-
Tratamiento alternativo: Foscarnet co no está indicado; pero en aquellas
40 mg/kg IV c/8 hs o 60 mg/kg c/12 personas que tienen recurrencias (más
hs. de 6 episodios por año) o presentacio-
Localizaciones viscerales: nes con formas muy severas puede
Primera elección: Aciclovir IV 30 administrarse una terapia supresiva
mg/kg/día. con aciclovir oral 400 mg 2 veces por
Tratamiento alternativo: Foscarnet día (AI) o valaciclovir oral 500 mg 2
IV 40 mg/kg/día cada 8 hs o veces por día (AI) o famciclovir 250 mg
Valaciclovir 1 gr. cada 8 hs por vía por boca 2 veces por día (AI). Los
oral. Duración: mínimo 10 días. pacientes que reciben ganciclovir, fos-
carnet o cidofovir no necesitan profila-
Interacciones xis.
farmacológicas y/o
Consideraciones
toxicidades por
en la embarazada
drogas destacables El diagnóstico de las infecciones
El valaciclovir y el aciclovir pueden mucocutáneas y viscerales por el HSV
producir ocasionalmente náuseas, es igual que en la no embarazada. El
vómitos y diarrea tratamiento de las infecciones viscera-
Algunos pacientes que recibieron les y mucocutáneo por el HSV requie-
altas dosis de valaciclovir y aciclovir ren tratamiento supresivo por las fre-
han presentado disfunción renal cuentes recaídas igual que en la no
Para aquellos pacientes que reciben embrazada (AIII)
altas dosis de valaciclovir y aciclovir La infección por HSV durante el emba-
se debe monitorear la función renal razo puede ser transmitida al feto o la
desde el inicio de la terapia, y cada 1 neonato, en aquellas mujeres que pre-
ó 2 semanas, en especial aquellos sentan pródromos ó lesiones genitales
que ya presentaban disfunción renal por HSV se recomienda realizar cesá-
antes de la terapia rea (BIII)
- 108
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Infecciones por Virus Varicela


Zoster (VVZ)
Introducción son las formas hiperqueratósicas y
Más del 95% de la población adulta necróticas.
tiene serología positiva para el VVZ y Ocular: queratitis, uveitis, necrosis
la enfermedad recurrente en la aguda de la retina con desprendi-
forma de herpes zoster ocurre en el miento, neuritis óptica.
3 al 5 % de los adultos con mayor Neurológico: mielitis, meningoen-
prevalencia en los ancianos y en los cefalitis, Síndrome de Ramsay-Hunt.
huéspedes inmunocomprometidos Pulmonar: neumonías en las formas
La incidencia de herpes zoster es 15 diseminadas.
a 25 veces mayor en la población
HIV+ y generalmente se asocia a Diagnóstico presuntivo
severo compromiso inmunológico aClínico.
aCitodiagnóstico de Tzanck.
Manifestaciones clínicas
Varicela: exantema (maculopápulas, Diagnóstico de certeza
vesículas y costras en distintos esta- aInmunofluorescencia.
dios evolutivos), fiebre, malestar aBiopsia y anatomía patológica.
general. La curación de las lesiones aPCR para líquido cefalorraquídeo.
cutáneas puede tardar más que en aCultivo viral (diagnóstico de certe-
un paciente inmunocompetente. za).
Herpes Zoster: Cutáneo: dolor,
disestesias, pápulas, vesículas y cos-
tras en el trayecto de un dermatoma,
Tratamiento
Varicela:
un número importante de pacientes
Primera elección aciclovir oral 800
presenta compromiso de más de un
mg 5 veces por día o Aciclovir intra-
dermatoma. La enfermedad suele
venoso 30 mg /kg/día. Duración: de
ser más frecuente, severa y prolon-
5 a 7 días. (AIII)
gada que en los pacientes inmuno-
Herpes zoster cutáneo localizado:
competentes, se han descripto recu-
aciclovir oral 800 mg 5 veces por día
rrencias y formas crónicas en estos
o valaciclovir 1 gr. cada 8 hs (AIII) o
pacientes, hay mayor tendencia a la
famciclovir 500 mg por boca 3 veces
presentación de formas disemina-
por día. Duración: mínimo 7 días.
das. Otras manifestaciones atípicas
- 109
Comisión de SIDA-SADI 2008

Herpes zoster diseminado, oftál- Consideraciones


mico o formas viscerales:
Primera elección aciclovir intrave-
en la embarazada
noso 30-36 mg/kg/día. (AII) El diagnóstico y tratamiento es igual
Alternativa: foscarnet intravenoso 40 que en las mujeres no embarazadas.
mg/kg cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 Para herpes zoster valaciclovir oral
hs. Duración mínimo 7 días. (BI) y para varicela aciclovir oral (BI)
Cepas resistentes al aciclovir: La mujer embarazada deberá ser
Foscarnet intravenoso 40 mg/kg monitoreada por la posibilidad de
cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 hs. neumonitis u otras manifestaciones
sistémicas que pueden requerir
internación y potencialmente la
Profilaxis administración de aciclovir EV
No se recomienda el uso de la vacu-
na contra el virus Varicela -Zoster en
la población adulta.
Los adultos susceptibles expuestos
al virus deberían recibir inmunoglo-
bulina específica dentro de las 96 hs
posteriores al contacto.

Profilaxis Primaria
No está indicada.

Profilaxis Secundaria
No hay drogas que han demostrado
ser eficaces para prevenir las recu-
rrencias.
Interacciones
farmacológicas y/o
toxicidades por
drogas destacables
Igual que en el HSV

- 110
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Herpes Virus
Humano Tipo 8 (HHV-8)
Introducción cionado a tres tipos de patología:
El HHV-8 fue descubierto por Yuang 1-Sarcoma de Kaposi.
Chang y Patrick Moore en 1994, 2-Linfomas de efusión primarios o
durante los estudios que realizaron asociados a cavidades.
para determinar la etiología del 3-Enfermedad de Castleman.
Sarcoma de Kaposi (SK) en pacientes La patogénesis hasta la fecha no es
con SIDA. clara, se ha postulado que la fre-
Se pensó que el SK podría tener un cuencia elevada de sarcomas de
origen infeccioso, debido a que: Kaposi en individuos con HIV podría
a) este tumor es frecuente en homo- deberse a que este virus ejerce un
sexuales masculinos infectados con efecto promotor a través de la prote-
HIV y sin embargo es raro en otros ína tat para el desarrollo de las lesio-
grupos de personas infectadas con nes cutáneas y vasculares al estimu-
este virus, lar la proliferación vascular en pre-
b) los anticuerpos contra el HHV-8 sencia del HHV8, si bien el HIV no se
son relativamente frecuentes en per- considera un cofactor esencial.
sonas HIV negativas que consultan
en clínicas por Infecciones de Manifestaciones Clínicas
Transmisión Sexual, Las manifestaciones clínicas del
c) el riesgo de infectarse con el HHV- HHV-8 serán las correspondientes al
8 (definido por la presencia de anti- Sarcoma de Kaposi, linfomas de cavi-
cuerpos anti HHV-8 es directamente dades o Enfermedad de Castelman,
proporcional al número de personas aunque la lista no se limite a estas,
con las que se ha tenido relaciones ya que actualmente se está tratando
sexuales, de relacionar a este virus con otras
d) la incidencia de SK disminuyó sig- entidades (pénfigo, enfermedad de
nificativamente luego de la intro- Bowen, neumonitis intersticial, mie-
ducción del TARV. loma múltiple, enfermedad de
La seroprevalencia en los EE.UU. es Kikuchi.)
del 1% al 5% en la población gene- Es controversial si la infección prima-
ral, pero es mucho mayor entre gru- ria por HHV-8 puede provocar un
pos de homosexuales masculinos. síndrome agudo caracterizado por
El HHV-8 está etiológicamente rela- fiebre, artralgias, linfadenopatía cer-

- 111
Comisión de SIDA-SADI 2008

vical y esplenomegalia, que se los diagnósticos diferenciales de un


resuelve espontáneamente luego de paciente HIV febril con citopenias al
algunas semanas como se ha des- que no se le encuentra otra causa, ya
cripto en algunos pacientes con que la evolución de la enfermedad
infección por HIV. sin tratamiento suele ser fatal.
Una nueva asociación es la que rela- Este cuadro de SHF se asocia en
ciona a la infección por HHV-8 con el general a una reactivación del HHV-
síndrome hemofagocítico (SHF) 8 con viremia detectable.

Criterios diagnósticos Diagnóstico


de SHF La detección de anticuerpos anti-
Criterios clínicos: HHV-8 puede realizarse mediante
aFiebre: duración > 7 días con picos ELISA, inmunofluorescencia y
> de 38° C Western-blot.
aEsplenomegalia La seroconversión con presencia de
anticuerpos anti-HHV8 tipo IgM/IgG
Criterios de laboratorio: se ha invocado como un precedente
para el desarrollo del sarcoma de
aCitopenia: de dos o más líneas
Kaposi en individuos con un sistema
celulares en sangre periférica, no
inmunológico comprometido.
causada por hipoplasia o displasia
La detección de viremia HHV-8
de médula ósea.
puede realizarse mediante carga
aHb < 9 gr./dl.
viral cuantitativa por PCR.
aPlaquetas < 100 x109 /l.
Entre el grupo de pacientes con
aNeutrófilos < 1,0 x109 /l.
coinfección por HIV y HHV8 la vire-
aHipertrigliceridemia o mia positiva identifica un subgrupo
aHipofibrinogenemia de alto riesgo para desarrollar SK.
Criterios histopatológicos:
Hemofagocitosis en médula ósea,
Tratamiento
bazo o ganglio linfático. El ganciclovir, el foscarnet y el cido-
No evidencia de malignidad fovir inhiben la replicación del HHV-
Nota: Se requieren todos los criterios 8 in vitro, pero no existen aún estu-
para el diagnóstico de síndrome dios concluyentes sobre el uso de
hemofagocítico. estas drogas para el tratamiento de
Es de fundamental importancia la infección por el virus.
tener presente esta patología entre

- 112
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Profilaxis Primaria Consideraciones


No está indicada. en la embarazada
La seroprevalencia del SK en la
ProfilaxisSecundaria embarazada varía de acuerdo a las
No está indicada. áreas geográficas; desde 1,7% en
EE.UU. y se eleva al 11,6% en Haití
Interacciones farmacoló- El diagnóstico es igual que en la
mujer no embarazada y los estudios
gicas y/o toxicidades serológicos de rutina no estarían
Aciclovir indicados
aToxicidad: rash, náuseas y vómi- Tratamiento se debe consultar con
tos, diarrea, toxicidad renal (espe- expertos en esta patología
cialmente con la infusión intraveno-
sa rápida, daño renal previo o admi- Bibliografía:
nistración de otras drogas nefrotóxi-
cas en forma simultánea), vértigo, 1) Balfour HH Jr, Benson C, Braun J, et al.
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- 113
Comisión de SIDA-SADI 2008

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- 114
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Coinfeccción HIV/HBV

Coinfección HIV-HBV b) Diferente comportamiento


Prevalencia: En nuestro medio de los portadores crónicos
(Buenos Aires) un estudio realizado 1) Mayores niveles replicativos:
en 1999 mostró que la portación Varios estudios confirman que los
crónica de HBV en HIV era de 14.5%. portadores crónicos de HBV alcan-
Se encuentra en curso un estudio zan mayores niveles de replicación,
nacional para conocer la prevalencia evidenciado por un elevado título
actualizada. de DNA-HBV en suero.
Incidencia del HBV sobre el HIV 2) Menor seroconversión espontá-
No existen suficientes pruebas que nea: La menor seroconversión
demuestren una evidente influencia espontánea de HBeAg a anti-HBe,
del virus B en la historia natural del determina una franca prevalencia de
HIV, siendo los datos disponibles cepas e+. En nuestra experiencia el
contradictorios. 75% de los portadores crónicos
corresponden a estas cepas, mucho
mayor al 25% observado en
Incidencia del HIV monoinfección HBV. Se ha descripto
sobre el HBV que la seroconversión espontánea
anual es de un 4% menor al 10%
a) Menor resolución espontá- descripto clásicamente para los
nea de la infección aguda pacientes con monoinfección por
En el momento de adquirir la infec- HBV.
ción aguda por HBV, el paciente 3) Daño hepático: Existen discre-
HIV+, dependiendo de su grado de pancias entre los hallazgos de la
inmunodepresión presenta dificul- actividad inflamatoria y el grado de
tades para autolimitar la infección y fibrosis. Por un lado a pesar de los
realizar el clearence viral correspon- altos niveles de DNA encontrados en
diente. esta población, es común el hallazgo
El pasaje a la cronicidad se observa de pobre actividad inflamatoria, aso-
entre un 20-23% de las infecciones ciado seguramente a la menor res-
agudas, con mayor riesgo en aque- puesta inmune celular que presen-
llos pacientes con bajo recuento de tan estos pacientes. La alta replica-
células CD4+. ción puede asociarse a la evolución

- 115
Comisión de SIDA-SADI 2008

a una severa fibrosis. Varios estudios tes con cirrosis la detección precoz
clínicos así lo certifican, observándo- se debe realizar con determinacio-
se un incremento significativo en el nes de alfa-feto proteína y realiza-
desarrollo de enfermedad hepática ción de ultrasonografía como en la
terminal, manifiesta con más facili- población HIV negativa
dad en aquellos pacientes con alta El Impacto del HAART en coinfec-
carga viral del HBV con o sin HBe Ag ción HIV-HBV
y con bajo recuento de CD4< a 200 Puede provocar:
cel/mm3. En el estudio de Colin y aMayor hepatotoxicidad
cols. la presencia de cirrosis fue Un aumento significativo de trans-
superior (28%) a la encontrada en la aminasas ocurre entre el 5-10% de
población HBV sin HIV (13%), con pacientes HIV+
diferencia estadística mínima. Este porcentaje aun es mayor cuan-
En este mismo trabajo la normalidad do estamos en presencia del HBV y
de ALT se ha observado aún en pre- especialmente con drogas como
sencia de cirrosis. Además de esta nevirapina, efavirenz y ritonavir a
poca sensibilidad, el aumento es dosis plenas.
poco específico, debido a que a Mayor reconocimiento inmune
puede reflejar otras causas de daño de los antígenos virales por:
hepático como ser: hepatotoxicidad a) Acción del HAART sobre las célu-
por HAART, alcohol, presencia de las CD4+ (reconstitución inmune)
virus C, reconstitución inmune, En este caso, independientemente
infecciones oportunistas, etc. del HAART utilizado, se produce un
Por lo tanto es importante recordar aumento cuali y/o cuantitativo de
que en la coinfección las transami- las células CD4+ que permite
nasas no son marcadores sensibles aumentar la presión inmunológica
de lesión hepática por virus B. sobre las variantes salvajes, posibili-
tando ocasionalmente la serocon-
Desarrollo del versión de HBeAg a anti-HBe
En algunas situaciones esta eventua-
Hepatocarcinoma (HCC) lidad se presenta clínicamente con
Hay evidencias que en la población un aumento, a veces muy importan-
HIV+ la detección de HCC se realiza a te de transaminasas. Esta situación
edades más tempranas y tienen un puede presentar cierta gravedad si
curso más agresivo que en la pobla- se presenta en pacientes previamen-
ción HIV negativa. te cirróticos (ver luego tratamiento)
Por este motivo se sugiere que en b) Disminución brusca de la alta
esta población, en todos los pacien-
- 116
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

carga viral del HBV y pérdida consi- ce bajo ciertas circunstancias una
guiente de la tolerancia inmunológi- rápida progresión de la hepatopatía
ca con la consiguiente respuesta hacia grados avanzados de fibrosis.
antiviral. Aquí también se pueden Por lo que el tratamiento está dirigi-
observar cuadros clínicos de hepati- do a frenar o retardar la progresión
tis En este caso el mecanismo de del daño hepático y prevenir por
daño está asociado al HAART que ende el desarrollo de cirrosis, su des-
incluya drogas que presenten acción compensación, hepatocarcinoma
anti-HBV: 3TC, FTC, TDF (HCC) y la muerte de origen hepáti-
aResistencia o recaída post-sus- co.
pensión de fármacos con acción
dual (HBV –HIV) ¿Cómo lo podemos
Lamivudina, emtricitabina o tenofo-
vir: con estas drogas podemos
conseguir?
observar tanto cuadros de hepatitis El tratamiento tiene diferentes obje-
asociado a resistencia (sobre todo tivos
las dos primeras) o por suspensión El 1º es suprimir la replicación del
de las mismas (cualquiera de las tres) HBV (DNA-HBV negativo en suero
mediante técnicas de alta sensibili-
dad). La supresión persistente mos-
Tratamiento del HBV trará mejoría del cuadro histológico.
en la coinfección El 2º es conseguir la seroconversión
El tratamiento del HBV posee pro- de HBeAg a anti-HBe, con lo que se
blemas específicos en el contexto de consigue una supresión de la repli-
la infección HIV. cación más duradera.
Por un lado las drogas anti-HBV son El 3º -de difícil alcance- es conseguir
de poca eficacia, con bajos grados la desaparición de la portación cró-
de respuesta y en muchas ocasiones nica (HBsAg negativo y seroconver-
produce una rápida selección de sión a anti-HBs)
cepas resistentes del HBV.
Existen análogos nucleósidos acti- ¿Con qué drogas
vos contra ambos virus, cuyo uso no
apropiado puede inducir selección
contamos?
de cepas mutantes resistentes del Las drogas aceptadas para tratar el
HIV. virus B son:
Como comentamos previamente, la Alfa-IFN, Alfa interferón Pegilado
presencia de la infección HIV favore- (INF Peg), lamivudina (3TC), adefovir
(ADV), entecavir (ETV) y reciente-

- 117
Comisión de SIDA-SADI 2008

mente telvibudina (LdT) ¿Cuál es la sugerencia?


Asimismo hay drogas aprobadas Utilizarlo en pacientes que no
para inhibir el HIV que también tie- requieran HAART, con CD4+ >350
nen acción anti-HBV como la emtri- cel/mm3 y ALT>2
citabina (FTC), y el tenofovir (TDF).
Importante: Las drogas con acción
dual (HIV-HBV) son: 3TC, FTC, TDF y
¿Cuándo no
Entecavir (ETV), estas no deben uti- debemos usarlo?
lizarse como monoterapia, pues Con precaución en cirrosis compen-
pueden seleccionar rápidamente sada y totalmente contraindicado en
cepas resistentes del HIV pacientes con cirrosis descompensa-
Alfa-Interferón: Fue la primer droga da.
aprobada para el tratamiento de la aAnalógos nucleótidos: adefovir y
hepatitis crónica HBV. tenofovir.
Su eficacia es mayor en pacientes aAdefovir (ADF): Fue el primer aná-
HBeAg + que en e- . logo nucleótido para el tratamiento
En la coinfección HBV-HIV la mayor del virus B.
parte de los estudios fueron realiza- Con una dosis diaria de 10 mg se
dos en la época pre-HAART con una consigue una disminución prome-
respuesta medida por la seroconver- dio de la carga viral de 4 log.
sión HBeAg a anti-HBe menor al Tiene acción contra las cepas resis-
10%. tentes al 3TC y en población HIV-
No existen suficientes datos que HBV se demostró una reducción
correlacionen el nivel de respuesta promedio de la carga viral de 4.7, 5.5
con el recuento de células CD4+ ni y 5.9 log en semanas 48, 96 y 144
con la reconstitución inmune luego respectivamente.
de iniciado el HAART. Luego de 144 semanas de uso no se
El IFN pegilado es más efectivo en detectó resistencia del HBV al ADF.
pacientes HIV - , población e+ (vs IFN A la dosis antes mencionada, no
standard y 3TC respectivamente). Se tiene efecto en la carga viral del HIV
acepta que en la población coinfec- ni toxicidad renal
tada también desplazaría al stan- Se indica clásicamente como mono-
dard, a pesar que hasta la fecha no terapia en pacientes que no requie-
existe ningún estudio en este senti- ran HAART, a pesar que algunos
do. autores cuestionan esta indicación
por la posibilidad de seleccionar
cepas resistentes al HIV (K65R) con lo

- 118
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

que se inutilizaría por resistencia a anti-HBe variable, con valores de


cruzada el uso de tenofovir, ddi y hasta un 11% según estudios. Pero
abacavir. el éxito a largo plazo se ve limitado,
Presenta indicación precisa en por la frecuente selección de
pacientes que no requieren HAART y mutantes YMDD en el gen de la
en cirróticos previo a la terapia anti- polimerasa. Su frecuencia es mayor
rretroviral. a la observada en pacientes HIV-,
aTenofovir: (TDF): con una incidencia anual del 20% y
Es un análogo nucleótido con acción con una proyección a los 2 y 4 años
dual (HIV-HBV). Efectiva en cepas del 47 y 90% respectivamente. La
salvajes y resistentes al 3TC. Después emergencia de resistencia anti-HBV
de 48 semanas la combinación TDF / se puede asociar con reactivación
3TC fue muy superior a monoterapia de HBV y con cuadros de severa
con 3TC (-4.7 log vs -3 log) hepatitis; Por este motivo se debe
También demostró en esta pobla- tener especial precaución en pacien-
ción mayor potencia que el adefovir tes con cirrosis
luego de un seguimiento de 48 La incidencia de esta selección de
semanas. La disminución promedio mutantes se relaciona con el tiempo
con TDF fue de -4.4 log vs -3.21 con prolongado de tratamiento y la alta
adefovir. carga viral del HBV previo al mismo
No ha sido aun hoy reportado resis- características que se observan con
tencia del HBV al TDF en pacientes mucha frecuencia en pacientes HIV.
HIV-HBV, pero debemos remarcar La asociación con TDF o ADV evita o
que casi todos los estudios evalua- retarda la aparición de esas cepas
dos fueron con combinación con Emtricitabina (FTC): Es un análogo
3TC. nucleósido aprobado para el trata-
El uso de TDF puede estar limitado miento del HIV.
por la presencia de tubulopatía renal La dosis de 200 mg/día es útil tanto
que puede presentarse luego de para el HIV como el HBV demostran-
varios años de uso. do buena tolerancia en los pocos
estudios hasta hoy realizados.
Análogos nucleósidos: Tiene un perfil de actividad y resis-
Lamivudina (3TC): La eficacia se tencia similar al 3TC, produciendo
demostró en pacientes coinfecta- una intensa y rápida caída del DNA-
dos, inhibiendo la replicación en HBV en un promedio de –3.4 log a
hasta un 87% de los pacientes con los 56 días. El DNA-HBV fue no
un grado de seroconversión de HBe detectado (< 4700 copias /ml) en un

- 119
Comisión de SIDA-SADI 2008

49% de pacientes coinfectados El tratamiento debe ser individuali-


luego de 48 semanas de tratamien- zado y adecuado diferentes escena-
to. Recientes estudios parecen rios:
demostrar que la resistencia es un Paciente coinfectado que no pre-
poco menor al 3TC; en un trabajo de senta indicación de HAART:
39 pacientes con HBV-HIV sin trata- Son pacientes con aceptables
mientos previos, la incidencia de recuentos de CD4+; no se debe utili-
mutaciones en la polimerasa viral zar para tratar la infección por HBV
fue del 12%. monoterapia con drogas con acción
Entecavir (ETV): Es un análogo deo- dual como lamivudina, tenofovir y
xiguanosina específico para el HBV, entecavir. Se desconoce aun el papel
que recientes guías lo ubicaban que pueda tener la Telvibudina
como una alternativa terapéutica de Si en cambio se pueden utilizar
preferencia en pacientes sin requeri- aquellas drogas sin acción anti-HIV:
miento de HAART; pero reciente- Interferón Pegilado, adefovir (con la
mente se demostró en tres pacien- precaución antes mencionada) y
tes una potente inhibición de la quizás el LdT. El tratamiento se indi-
replicación del HIV(-1 log) con emer- ca si hubiese lesión histológica
gencia en uno de ellos de la mutan- hepática significativa: aquellos con
te M184V que confiere resistencia al Metavir A2 y/o F2 o mayor y alta
3TC y FTC; por este motivo las nue- carga viral: >10.000copias/ml en
vas recomendaciones mencionan HBeAg negativo y > a 100.000
no utilizarlo como monoterapia para copias/ml en pacientes HBeAg
el tratamiento del virus B . positivos
Actualmente el ETV es una droga de En pacientes HBeAg+ con recuentos
primera opción para el tratamiento de CD4 > a 350cel/mm3 con trans-
de la hepatitis B. aminasas elevadas y genotipo A
Telvivudine (LdT) Es un análogo (estudio aun no disponible para uso
nucleósido aprobado recientemente asistencial en nuestro medio) la
para hepatitis B que en principio no mejor indicación es el Interferón
tiene actividad contra el HIV. Pegilado. La duración del mismo
Por este motivo puede llegar a tener será de 12 meses
un rol importante en aquellos indivi- Si no se puede utilizar IFN o no exis-
duos con hepatopatía avanzada que tiese respuesta, la indicación es ade-
no requieran tratamiento antiretro- fovir.
viral En pacientes e – el uso del IFN pegi-
lado será también de 12 meses pero

- 120
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

en estos pacientes es más beneficio- monitorear ALT y carga viral del HBV
so el uso de adefovir. La monotera- cada 3-4 meses.
pia con adefovir deberá considerar- Pacientes con cirrosis
se con precaución por la posible La supresión sostenida de la replica-
selección de cepas del HIV resisten- ción viral es necesaria para prevenir
tes (K65R). la descompensación, el hepatocarci-
Si el uso de Interferón está contrain- noma, y la muerte. Prevenir la emer-
dicado o las células CD4+ son gencia de resistencia es otro objeti-
menores a 500 /mm3, considerar ini- vo primordial. En esta situación se
ciación más temprana del HAART debe indicar tratamiento a partir de
que incluya dos drogas con acción una carga viral de 10.000 copias /ml
dual (ver próximo ítem). y recordando el riesgo de elevación
Pacientes coinfectados con indica- franca de ALT y aun descompensa-
ción de inicio de HAART ción hepática en pacientes con el
Cuando se inicia un HAART, la deci- inicio de HAART. Esta se debe a la
sión de pensar e indicar un trata- combinación de disminución brusca
miento para el virus B se basa en evi- de la carga viral con pérdida de la
tar la progresión histológica hepáti- tolerancia inmunológica más la
ca y/o la emergencia de cepas resis- reconstitución inmune, ocurriendo
tentes del virus a diferentes análo- con más frecuencia en pacientes con
gos. alta carga viral de DNA y CD4+
En estos pacientes la biopsia hepáti- menores a 200 cel/mm3. Deben ser
ca es opcional. monitoreados frecuentemente
De esta manera en un escenario de durante las primeras 12 a 24 sema-
replicación viral activa: DNA-HBV > nas por el riesgo de reconstitución
10.000 copias/ml siempre se debe inmune.
iniciar tratamiento combinado (Ej Una estrategia a considerar es utili-
TDF más 3TC o FTC) para lograr zar previo al inicio el HAART adefovir
aquellos objetivos 10mg/día durante 30-60 días con el
En pacientes anti-HBe + con carga fin de actuar en primer lugar sobre
viral persistentemente < a uno de estos componentes (carga
10.000copias /mL y ALT normal (en viral).
principio definidos como inactivos) Individuos que requieren terapia
se puede iniciar el régimen de elec- anti-HBV pero que presentan
ción de HAART siendo la inclusión resistencia a la lamivudina.
de dos fármacos con acción dual, Si es posible confirmar resistencia
opcional. En estos casos es necesario y/o elegir esquema de HAART con

- 121
Comisión de SIDA-SADI 2008

máxima actividad contra ambos


virus aRNA-HIV < a 200 copias /mL.
aSi la infección HIV está controlada aAbstinencia de alcohol y consumo
agregar tenofovir de drogas en los últimos 6 meses.
aSi la infección HIV no se encuentra Recordar que la recurrencia post-
controlada agregar tenofovir en el transplante se ha reducido dramáti-
contexto del mejor esquema HAART camente con el uso de gamma glo-
para el manejo de un fracaso tera- bulina hiperinmune y el uso de dro-
péutico. gas como lamivudina, adefovir o
tenofovir.
Trasplante hepático
¿Quiénes pueden Vacunación anti-HBV
Todos los pacientes con HBsAg y
ser candidatos? anti-HBs negativos deben ser vacu-
Aquellos pacientes con coinfección nados:
que desarrollan las clásicas compli- La respuesta a la vacuna antiHBV
caciones de una enfermedad hepáti- con 3 dosis convencionales de 20 ug
ca terminal con los siguientes crite- (0 – 30 – 180 – 365 días) presenta
rios de inclusión: variaciones de respuesta que se rela-
aSin historia previa de infecciones cionan con el recuento de células
oportunistas (excepto tuberculosis y CD4: CD4<200 cel /mm3: 25%; CD4:
candidiasis esofágica) 200-500 cel /mm3: 33% CD4 > 500
aCD4 > 100 cel/mm3 cel /mm3: 87%
¿Como se puede mejorar la res-
puesta a la vacuna?
Aumentando el número o duplican-
do la dosis o esperar el aumento de
CD4+ por el HAART y luego revacu-
nar.
¿Cómo pensarlo?
En pacientes con más de 500 células
CD4+: esquema convencional
En pacientes entre 200-500 células
CD4+: 20 ug (0, 30, 60 y 365 días) o
doble dosis 40 ug: (0, 30, 60 y 180 y
365 días) hasta conseguir idealmen-
te títulos mayores a 100 UI/l

- 122
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

En pacientes con menos de 200 ción aumente la tasa de transmisión


CD4+ que no estén en HAART, vertical del HVB. No hay, sin embar-
deben recibirlo e idealmente go, estudios que ofrezcan datos en
comenzar la vacunación cuando este sentido. De hecho, el único
supere los 200 CD4+: estudio publicado, realizado en
Menores títulos alcanzados Tanzania con pocos pacientes,
Los títulos alcanzados son 30 veces sugiere que la coinfección no incre-
menores a los observados en pobla- menta el riesgo de transmisión del
ción HIV- HBV.
Menor duración de títulos protec- La determinación de la carga viral
tores del HVB en toda paciente HBsAg (+),
En aquellos pacientes que alcanza- independientemente del resultado
ron al fin del esquema de vacuna- de HbeAg, podría ser útil para dise-
ción títulos >100UI/l, el 40% los pier- ñar una pauta de TARV que sea efi-
den al año. caz frente al HIV y frente al HVB
Como consecuencia se debe moni- (Nivel C).
torear los títulos una vez al año y Las embarazadas HVB positivas que
deben recibir una dosis “booster” inician TARV deben ser aconsejadas
aquellos con títulos menores a 100 sobre signos y síntomas de toxicidad
UI/l. hepática y las transaminasas deben
ser monitoreadas a las 2 semanas
Coinfección HBV-HIV del comienzo del TARV y luego 1 vez
por mes. Si se presenta toxicidad
en embarazadas hepática, se tratará de cambiar a
Está recomendado el screening de esquema de menor toxicidad y si
Antígeno de superficie para persiste, discontinuar temporaria-
Hepatitis B en todas las embaraza- mente.
das infectadas con el virus HIV. Los lactantes nacidos de madre
El nivel de viremia a partir del cual el HbsAg positivas deben recibir
riesgo de transmisión vertical se Gammaglobulina hiperinmune para
incrementa, no está definido; sin HB e iniciar la vacunación antihepa-
embargo a partir de 50000 copias de titis B dentro de las 12 hs de vida,
HBV-DNA comienza a ser menos continuando las dosis al mes y 6
efectiva la profilaxis post-parto con meses de edad, este régimen tienen
gama globulina y vacuna. una efectividad de más del 95%
Dado que el HIV puede aumentar los para la prevención en el lactante,
niveles de viremia del HBV en suero, dependiendo de la carga viral del
sería lógico pensar que la coinfec-
- 123
Comisión de SIDA-SADI 2008

HBV materna. miento conveniente para HBV:


Uso de drogas en el embarazo: Opciones adefovir o interferon pegi-
Tenofovir, 3TC y FTC han demostra- lado si se presenta síndrome de
do actividad contra el HBV, dado el reconstitución inmune (SRI).
riesgo de desarrollar virus ABV resis- aLas embarazadas que requieran
tentes. Cuando se requiera TARV, profilaxis perinatal para HIV, pero no
está recomendado el uso de 2 agen- requieran tratamiento para HBV y
tes activos contra el HBV en los discontinuarán el TARV postparto, se
esquemas que contengan 2 nucleó- recomienda, una de estas dos opcio-
sidos. Hay datos insuficientes para nes:
recomendar tenofovir en el embara- 1) usar un esquema que no incluya
zo pero en las embarazadas que lo drogas con actividad para HBV para
requieran para su tratamiento, el evitar la posibilidad de SRI postpar-
beneficio de la indicación deberá to.. La elevación de enzimas hepáti-
superar el riesgo. El interferón pegi- cas siguiendo a la iniciación del TARV
lado alfa y entecavir no se recomien- puede ocurrir en mujeres coinfecta-
dan en el embarazo (se debe recor- das con CD4 bajos.
dar que el ETV no se debe utilizar en 2) si la paciente recibía anteparto un
pacientes coinfectados sin TARV aún régimen con tres drogas que incluía
después del parto) TDF, 3TC o FTC y se discontinúa post-
aLas embarazadas con hepatitis B parto, se deberá monitorear cuida-
crónica (HbsAg positivo por >6 dosamente la presencia de SRI y si
meses) que requieren TARV o requie- se presenta, tratar con adefovir o alfa
ren tratamiento para su hepatitis B: interferón pegilado.
Deberán recibir TARV con tres dro-
gas que contenga los siguientes Bibliografía:
INTI, recomendados: tenofovir y
lamivudina (3TC) o emtricitabina 1) Benhamou Y ,Katlama C, Lunel F et al
Effects of lamivudine on replication of
(FTC).
hepatitis virus in HIV-infected men Ann
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requieren tratamiento para su hepa- Effects of lamivudine on replication of
titis B: Se sugiere indicar profilaxis hepatitis B virus in HIV-infected men Ann
durante el embarazo que contenga Intern Med 1996;125:705-712 .)
TDF+ 3TC o FTC. 3) Benhamou Y, Thibault V, Vig P et al
Safety and efficacy of adefovir dipivoxil in
aLa opción postparto incluye: sus-
patients infected with lamivudine ressi-
pender el TARV y evaluar el trata- tant hepatitis B and HIV-1 J Hepatol

- 124
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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Comisión de SIDA-SADI 2008

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Efficacy of tenofovir fumarate in hepatitis

- 126
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Pacientes coinfectados
HIV/HCV, su manejo
Epidemiología descenso de la incidencia de infec-
Se estima que entre un 1-3% de la ciones oportunistas y la consiguien-
población mundial está infectada te mayor supervivencia de los
por el virus de la hepatitis C (HCV). pacientes ha dejado paso a la apari-
Por otra parte, alrededor de 40 millo- ción de complicaciones a largo
nes son portadores del virus de la plazo. Esto ha sido particularmente
inmunodeficiencia humana (HIV), de evidente en pacientes coinfectados
los cuales 12 millones están coinfec- por el virus C. Así, en muchos países
tados con el HCV. La enfermedad desarrollados la enfermedad hepáti-
hepática crónica es una situación ca asociada al HCV es ya la primera
muy frecuente entre los pacientes causa de muerte en los pacientes
infectados con HIV (+) y se ha con- HIV+.
vertido en la era HAART en una de La progresión a enfermedad hepáti-
sus más importantes causas de ca descompensada y terminal ocu-
muerte. La infección con el virus C y rre más rápidamente en el coinfecta-
su asociación con hepatopatía cróni- do que en el HCV monoinfectado y
ca se aprecia en forma considerable es actualmente una de las razones
en aquellos pacientes adictos a dro- que justifican la frecuente hospitali-
gas endovenosas y con anteceden- zación de estos pacientes.
tes de compartir jeringas. En este Este grupo presenta además, varias
grupo, la prevalencia de coinfección características distintivas con res-
HIV/HCV oscila entre el 30 y el 92% pecto a los monoinfectados por
según los distintos autores. En un HCV: 1) un incremento de la carga
estudio multicéntrico realizado en viral del HCV, lo que lleva una peor
Argentina se observó que la preva- respuesta al tratamiento anti-HCV; 2)
lencia del HCV fue del 92% en el un menor aclaramiento espontáneo
grupo de HIV adictos endovenosos. del HCV; y 3) una más rápida progre-
(Fainboim H. 1999) sión a la cirrosis y a la insuficiencia
hepática.
Historia Natural
Desde la introducción del HAART, la
Diagnóstico
historia natural de la infección por el En todos los pacientes infectados
HIV ha cambiado drásticamente. El por el HIV debe estudiarse sistemáti-

- 127
Comisión de SIDA-SADI 2008

camente la infección por el HCV. Si genotipos 1a y 3a son más frecuen-


bien el estudio inicial debe ser reali- tes en usuarios de drogas por vía
zado por enzimoinmunoensayo parenteral.
(anticuerpo IgG anti-HCV), se debe
estar muy atento a la posibilidad de Selección del candidato a
encontrar este anticuerpo negativo
en presencia de viremia positiva por
tratamiento
PCR. Se han comunicado casos con Los candidatos ideales para ser tra-
descenso del título de anticuerpos tados son aquellos que presentan
anti-HCV en pacientes coinfectados un recuento de CD4+ superiores a
por el HIV que pueden ser causa de 350 cel/ mm3 y una carga viral para
resultados falsos negativos en las HIV <50.000 copias/ml, indepen-
pruebas serológicas. Esto sucede diente de que estén o no recibiendo
particularmente en aquellos sujetos TARV.
con marcada inmunodepresión
(CD4 <200 cel/mm3). Por lo tanto, se Tratamiento
recomienda que en las personas recomendado
HIV+ con anticuerpos anti- HCV Interferón Pegilado (IFN PEG) a una
negativos, pero con niveles elevados dosis de una ampolla subcutánea
de transaminasas, se realice la deter- semanal +
minación del HCV ARN por PCR. Ribavirina (RBV) de acuerdo al peso
La búsqueda de genotipos del HCV corporal (< 75 kg = 1000 mg y > 75
en los pacientes coinfectados es kg = 1200 mg. Esta última considera-
también muy importante. El genoti- ción se debe a que en la mayoría de
po constituye junto con la carga los estudios que utilizaron 800
viral, uno de los factores predictivos mg/día de RBV mostraron resultados
de mayor relevancia en la respuesta inferiores (< tasa de RVS) compara-
al tratamiento. Los pacientes con dos con los obtenidos utilizando
genotipo 2 y 3 tienen mejor respues- dosis de RBV reguladas según el
ta que los portadores de genotipos 1 peso del paciente. (Estudio PRESCO).
y 4. Por otra parte, la distribución de Se recomienda tratar la infección por
los genotipos refleja habitualmente HCV en los pacientes con recuentos
la ruta de transmisión. El genotipo de CD4 entre 200 -300 células/mm3
1b, explica al menos dos tercios de y en aquellos pacientes que habien-
las infecciones por HCV postransfu- do iniciado HAART presentan buena
sionales y es el más predominante respuesta inmunológica que se evi-
en hemofílicos, mientras que los dencia en una adecuada supresión

- 128
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

viral. En estos casos, deben conside- más RBV. Los niveles basales de vire-
rarse algunas variables como: mia y el genotipo son los predictores
aprobabilidad de respuesta, que han mostrado mayor fuerza
a el tiempo estimado de tratamiento estadística en predecir dicha res-
a la gravedad y el riesgo de progre- puesta.
sión de la enfermedad hepática. Sin embargo, otras variables de
Por el contrario, si la cifra de linfoci- menor peso relacionadas con el
tos CD4+ es inferior a 200 cel/mm3, huésped y la terapia, también pue-
la prioridad es tratar primero la den influenciar los resultados finales
infección por el HIV. del tratamiento. Los pacientes con
Los pacientes con ascitis, evidencias genotipo 2 y 3 tienen una mejor res-
de insuficiencia hepatocelular y/o puesta que los portadores de geno-
encefalopatía no deben ser evalua- tipos 1 y 4.
dos para tratamiento debido al Recientemente se ha visto que la
mayor riesgo de sufrir complicacio- insulino - resistencia puede afectar
nes relacionadas con el uso de IFN adversamente el buen funciona-
PEG / RBV y deben ser enviados para miento de las drogas utilizadas para
trasplante hepático. tratar al virus C.
Las enfermedades psiquiátricas Hoy sabemos además que esta
severas, (enfermedad bipolar, esqui- situación puede ser correctamente
zofrenia y algunos tipos de depresio- manejada con drogas que aumen-
nes severas.), la ingesta elevada de ten la sensibilidad a la insulina (met-
alcohol o la adicción a drogas repre- formina) y de esa forma mejorar el
sentan una contraindicación formal resultado final de la terapia antiviral.
de tratamiento. Dentro de los factores relacionados
Sin embargo, los pacientes con con el tratamiento, la adherencia es
depresión leve a moderada pueden uno de los más importantes, porque
ser buenos candidatos bajo supervi- se ha demostrado que si el paciente
sión psiquiátrica y tratados con inhi- cumple con un 80% de la dosis total
bidores de la recaptación de de INF PEG / RBV durante un 80% del
Serotonina (Sertralina). tiempo estipulado, obtendrá de
igual forma resultados favorables.
Predictores de respuesta (Regla de los “80/80” también válida
para el grupo HCV monoinfectados).
La respuesta virológica sostenida
(RVS) es aquella que documenta un
HCV RNA negativo luego de 6 meses
de terminada la terapia con INF PEG
- 129
Comisión de SIDA-SADI 2008

Monitoreo por PCR a la semana 24, también se


lo considera “no respondedor” y
de la respuesta debe suspenderse definitivamente
Hoy contamos con herramientas de el tratamiento. Por último, la persis-
detección viral altamente eficientes tente negativización del HCV RNA
tanto para monitorear la respuesta luego de 6 meses de terminada la
como para determinar la desapari- terapia se asocia en general a la des-
ción definitiva del virus aparición definitiva del virus, como
(Cuantificación de carga viral y así también a una mejoría clínica e
determinación de HCV RNA cualita- histológica evidente.
tivo por PCR). Además, estudios de
cinética viral han demostrado que
existen pacientes que tienen una
Duración del tratamiento
mayor RVS si presentan una “res- Los estudios de cinética viral demos-
puesta virológica rápida” (RVR) (HCV trando una alta RVS en pacientes
RNA < a 50 UI/l dentro de las cuatro con RVR a las 4 semanas parecen
semanas de comenzado el trata- haber cambiado parte de la historia
miento) o bien porcentajes de res- del tratamiento de la hepatitis C.
puesta algo inferiores con una “res- Este avance ha significado que hoy
puesta virológica temprana” (HCV podamos realizar un menor tiempo
RNA < a 50 UI/l a las 12 semanas). de terapia en pacientes HCV
Por último, existe un subgrupo de monoinfectados con genotipos 1, 2
pacientes “respondedores lentos”, y 3. Este panorama no difiere dema-
caracterizados por disminuir la carga siado en los enfermos coinfectados
viral del HCV a títulos mayores de 2 HCV/HIV, a pesar de que en este
log UI/ml a las 12 semanas pero que grupo suele observarse una mayor
únicamente logran una respuesta carga viral pretratamiento, situación
completa (HCV RNA < a 50 UI/l) que podría explicar la menor tasa de
recién a las 24 semanas. Estos son los RVS que se documenta habitual-
casos que han demostrado benefi- mente en estos pacientes. Debido a
ciarse con 72 semanas de tratamien- que la desaparición del HCV del
to. (Medida aún no consensuada por suero es más lenta en los pacientes
panel de expertos). Si por el contra- HIV y la tasa de recaída postrata-
rio, no se pudo lograr una disminu- miento más elevada, varios paneles
ción del HCV RNA > a 2 log a la de expertos han consensuado en la
semana 12, o bien en el caso de mayoría de las guías disponibles,
haberse logrado este objetivo pero que el tratamiento del paciente
el paciente continua HCV positivo coinfectado HIV/HCV debe exten-

- 130
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

derse a 1 año, sin diferenciación de Pacientes con transami-


genotipo.
Recientes investigaciones han cues-
nasas normales
tionado este punto de vista demos- Entre el 25 y 40% de los pacientes
trando en un estudio retrospectivo monoinfectados con HCV presentan
en coinfección HCV/HIV realizado en transaminasas normales y en ellos la
genotipo 2/3 que los pacientes que enfermedad hepática suele ser
presentaron una RVR a la semana 4 menos severa. El paciente coinfecta-
pueden beneficiarse solo con 6 do por su parte, presenta además,
meses de tratamiento y con un míni- varios factores de riesgo asociados
mo riesgo de recaída. Por otra parte, con aumento de transaminasas
datos retrospectivos tomados de (alcohol, hepatotoxicidad por
estudios que analizaron enfermos HAART y otras drogas), por lo tanto
con genotipo 1 y baja carga viral el número de casos con transamina-
pretratamiento, también mostraron sas normales es inferior al observado
una importante tasa de RVS (61%) en HCV monoinfectados. En concor-
en aquellos que asociaron una RVR dancia con otros autores, en nuestro
dentro del primer mes de la terapia. país también se observa en un estu-
En forma similar a lo que ocurre en dio, que los pacientes con genotipo
pacientes HCV monoinfectados, la 3 suelen presentar con menos fre-
alta carga viral pretratamiento y el cuencia transaminasas dentro de
avanzado grado de fibrosis, son las límites normales cuando fueron
variables con mayor valor predictivo comparados con portadores de
de recaída. De igual manera a lo ya genotipo 1. Con ALT normal el por-
demostrado por Sánchez Tapias y centaje de fibrosis comunicado en la
colaboradores en pacientes HCV coinfección es del 40%.
monoinfectados con genotipo 1, los Debido a estos antecedentes, el
pacientes coinfectados HCV/HIV paciente coinfectado debe tener en
también pueden beneficiarse con 72 lo posible, una evaluación del grado
semanas de terapia con INF PEG más de fibrosis hepática. Si bien los datos
RBV en aquellos casos donde el HCV sobre tratamiento son escasos en el
RNA disminuyó por lo menos 2 log HCV/HIV, la utilización de INF
en semana 12 y recién mostró nive- PEG/RBV es exitosa en un alto por-
les no detectables en semana 24. centaje de pacientes monoinfecta-
dos con transaminasas normales.
Debido a que la enfermedad en los
coinfectados es más evolutiva y aso-
ciada a un mayor grado de fibrosis,
- 131
Comisión de SIDA-SADI 2008

la mayoría de los consensos reco- de tipo mitocondrial asociado a


mienda el tratamiento sistemático insuficiencia hepática grave. Por últi-
de este grupo de pacientes. mo, varios estudios sugieren que la
Efectos adversos relacionados con el ribavirina podría también acelerar la
tratamiento anti-HCV e interaccio- pérdida de grasa subcutánea cuan-
nes medicamentosas con el HAART do se administra conjuntamente con
Los efectos secundarios relaciona- algunos análogos de nucleósidos,
dos con el tratamiento de Interferón en especial con la estavudina (D4T).
/Ribavirina pueden ser agrupados Existen evidencias de que la admi-
en cinco categorías diferentes: nistración conjunta de efavirenz e
apseudogripales interferón podría aumentar las posi-
ahematológicos (anemia, leucope- bilidades de cuadros depresivos en
nia y trombocitopenia) pacientes predispuestos.
a psiquiátricos (depresión, irritabili- Finalmente, algunas evidencias res-
dad, insomnio) catadas del estudio APRICOT, indi-
agastrointestinales (náuseas y dia- can que los pacientes que incluye-
rrea) ron abacavir en el TARV, tuvieron
areacción inflamatoria en el lugar una menor respuesta al tratamiento
de la inyección. del HCV. Su verdadero mecanismo
El uso concomitante de algunas dro- no ha sido hasta el momento diluci-
gas antirretrovirales puede precipi- dado.
tar y potenciar algunos de estos
efectos adversos. Por ejemplo, la Coinfección y embarazo
anemia producida por ribavirina No existen hasta hoy firmes eviden-
puede verse potenciada con la cias de que la transmisión del HCV al
administración de zidovudina (AZT). feto sea por vía transplacentaria o
En estos casos, frecuentemente hay producida en el momento del parto;
que utilizar eritropoyetina, modificar sin embargo hoy sabemos que el
el HAART o bien realizar un segui- factor condicionante principal de la
miento estrecho de los niveles de transmisión materno-fetal es el nivel
hemoglobina, especialmente duran- de carga viral de HCV que tiene la
te las primeras seis semanas. madre, a pesar de desconocerse
Además la RBV puede también actualmente cual es el punto de
aumentar las concentraciones intra- corte donde dicho nivel tiene riesgo
celulares de los metabolitos de la de contagio. La determinación de
didanosina (DDI), potenciando su viremia para el HCV (HCV RNA por
toxicidad y generando severo daño PCR) en pacientes coinfectadas

- 132
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

embarazadas debe realizarse siste- maco en consideración, debido a


máticamente en los casos donde se que estos pacientes son tratados
constate un bajo recuento de linfoci- con esquemas que incluyen varias
tos CD4 (< a 200 mm3); cuando la drogas con potencial hepatotóxico.
serología para el HCV es informada A esta situación se le agrega el
como indeterminada; frente a un hecho de que los esquemas tera-
aumento de transaminasas con péuticos son utilizados habitual-
ELISA negativo para el HCV; o bien mente en enfermos con hepatitis
cuando existan factores de riesgo crónica viral y portadores de una
relacionados a la infección por virus persistente elevación de transami-
C (usuarios de drogas intravenosas). nasas, situación que dificulta la valo-
El tratamiento para el HCV debe ser ración de la toxicidad hepática.
contraindicado en la embarazada Los inhibidores nucleósidos de la
debido a que lleva a un alto riesgo transcriptasa reversa (INTI), son dro-
de teratogenicidad. gas diseñadas para incorporarse
No existen estudios suficientes que dentro de los ácidos nucleicos vira-
avalen la realización de una cesárea les e inhibir la replicación viral. La
electiva en la paciente coinfectada toxicidad es producida por dos
HI/HCV. Los lactantes nacidos de mecanismos diferentes: 1) inhibición
madres con coinfección HCV/HIV del ADN mitocondrial y 2) inhibición
deben ser evaluados con ARN HCV en la ß oxidación de la mitocondria,
entre los 2 y 6 meses de vida y/o con la cual conduce a una acumulación
determinación de anticuerpos de ácidos grasos libres intracelulares
(ELISA), una vez alcanzado los 15 y la consecuente insuficiencia hepá-
meses. Aquellas pacientes que tica asociada a microesteatosis. El
comiencen HAART con bajo recuen- cuadro clínico comienza con fatiga,
to de CD4, deben ser estrechamente taquipnea y dolor abdominal y
monitorizadas con transaminasas puede progresar a hepatitis fulmi-
debido al riesgo de desarrollar un nante con o sin acidosis láctica. Si
síndrome de reconstitución inmune bien las descripciones iniciales aso-
con severo compromiso hepático. ciaban este mecanismo con la toxici-
dad por zidovudina (AZT), actual-
Hepatotoxicidad por dro- mente didanosina (DDI) y estavudi-
na (D4T) son involucradas también
gas antirretrovirales con cierta frecuencia.
En la práctica clínica no suele ser Dentro del grupo de los inhibidores
tarea sencilla establecer la causali- no nucleósidos de la transcriptasa
dad entre el daño hepático y el fár-
- 133
Comisión de SIDA-SADI 2008

reversa (INNTI), la nevirapina es la de Utilidad de


mayor potencial hepatotóxico y
puede estar asociada a varios tipos
la biopsia hepática
de injuria hepática: 1) Aumento asin- El papel de la biopsia hepática a la
tomático de transaminasas, 2) hora de tomar decisiones sobre el
Hipersensibilidad de comienzo rápi- tratamiento en pacientes coinfecta-
do y 3) hipersensibilidad de comien- dos es controvertido y actualmente
zo retardado. Este doble mecanismo debatido en gran parte de los foros
de hipersensibilidad puede asociar donde se discute el manejo de la
en cualquiera de sus formas una coinfección HCV/HIV. Si bien la
hepatitis de curso severo con evolu- mayoría de estos casos muestran
ción a falla hepática aguda. fibrosis que justifica la administra-
Recientes comunicaciones basadas ción de tratamiento anti-HCV, es
en un estudio retrospectivo, mues- importante para el hepatólogo
tran un riesgo similar de hepatitis conocer el grado de compromiso
grave asociada a efavirenz. Los inhi- hepático y poder así tener una más
bidores de proteasas (IPs) por su exacta evaluación pronóstica.
parte, producen un aumento asinto- Seguramente a corto plazo dispon-
mático de transaminasas en el 50% dremos en la práctica clínica de téc-
de los casos y la toxicidad hepática nicas no cruentas que permitan
severa (definida como aumento de valorar la fibrosis hepática (FIB-4,
ALT > a 5 veces el normal) es obser- Fibrotest, FibroScan), las cuales
vada entre el 10 al 20% de los están ganando terreno ganado
pacientes tratados. tanto para la valoración inicial como
El cuadro de comienzo debuta con para el seguimiento de estos pacien-
dolor abdominal, fiebre, vómitos, tes.
prurito e ictericia y las drogas más
frecuentemente incriminadas son Resumen
ritonavir e indinavir. y recomendaciones
El mecanismo en estos casos es de aLa coinfección HCV/HIV es una
tipo idiosincrásico y asociado al asociación frecuente que habitual-
depósito de metabolito tóxico; situa- mente es observada en adictos a
ción que frecuentemente justifica drogas y en personas que compar-
una latencia mayor a 90 días luego tieron jeringas.
del comienzo del fármaco. aLa enfermedad hepática es más
evolutiva en el coinfectado que en el
HCV monoinfectado y es además en

- 134
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

la era HAART una frecuente causa de aLos eventos adversos son frecuen-
muerte de origen hepático. tes y están relacionados fundamen-
aSi bien el diagnóstico suele hacer- talmente con la aparición de citope-
se por la determinación del HCV por nias, insomnio e inestabilidad emo-
ELISA, en ocasiones de severa inmu- cional.
nodepresión, pueden existir falsos aEl AZT debe ser evitado en asocia-
negativos que deben ser evaluados ción con ribavirina por la potencia-
con la determinación de HCV RNA ción de la anemia y el DDI contrain-
por PCR. dicado por la posibilidad de produ-
aEl candidato ideal para tratamien- cir toxicidad mitocondrial con
to es aquel que presenta un recuen- microesteatosis e insuficiencia hepá-
to de CD4+ superior a 350 cel/mm3 y tica. El efavirenz debiera ser utilizado
una carga viral para HIV <50.000 solo bajo estricta vigilancia cuando
copias/ml. es administrado concomitantemen-
aEl esquema utilizado esta com- te con interferón porque dicha aso-
puesto por IFN PEG a dosis conven- ciación puede generar un mayor
cionales asociado a RBV según el porcentaje de cuadros depresivos.
peso del paciente (1000 mg /día en aLos INTI pueden producir toxici-
< de 75 kg. y 1200 mg/día en > a 75 dad mitocondrial (AZT, DDI), los
kg) INNTI asociar cuadros de hepatitis
aEl genotipo 2/3 y una baja carga tóxica por hipersensibilidad (nevira-
viral son los mejores predictores de pina) y los IP generar daño hepato-
respuesta. celular por depósito de metabolito
aLa respuesta virológica rápida con tóxico. Es aconsejable un control
HCV ARN negativo a las 4 semanas periódico de transaminasas durante
de tratamiento se transformó actual- todo el período de tratamiento.
mente en el predictor más efectivo aEn la paciente embarazada con
de respuesta virológica sostenida. coinfección, la determinación de la
aEl tratamiento debe prolongarse viremia debiera hacerse de rutina y
por un año independientemente del en aquellos casos con aumento de
genotipo viral. transaminasas de causa no aclarada
aLos pacientes con transaminasas (es decir HCV negativo por PCR). El
normales deben ser evaluados histo- tratamiento para el HCV debe ser
lógicamente y considerados para contraindicado. No es necesaria la
terapia anti-HCV debido a que tie- realización de cesárea electiva. Los
nen una enfermedad con mayor lactantes nacidos de madres coin-
evolución a fibrosis. fectadas deben ser evaluados con

- 135
Comisión de SIDA-SADI 2008

HCV ARN dentro de los 6 meses y the early virological response to indivi-
con HCV por ELISA a los 15 meses dually adjust the duration of treatment
del nacimiento. for chronic hepatitis C, genotype 2 or 3,
in HIV-coinfected patients. 13th
aLa verdadera utilidad de la biopsia
Conference on Retroviruses and
hepática sigue siendo controvertida, Opportunistic Infections. Denver,
a pesar de que suele ser una herra- February 2006 [abstract 81].
mienta valiosa tanto para la valora- 7) Fainboim H., Gonzalez j., Fassio E..
ción del grado de inflamación como Prevalence of hepatitis viruses in an anti-
para el estadio de fibrosis. human immunodeficiency virus positive
Seguramente en un futuro cercano, population from Argentina. A multicen-
será reemplazada por métodos no ter study. J Viral Hepatitis 1999. 6.53-8
8) Laguno M, Sánchez-Tapias
invasivos como el fibrotest y el
JM, Murillas J, et al. Avances en el diag-
fibroscan. nóstico y tratamiento de la infección por
el VHC en pacientes con y sin infección
Bibliografía: por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin
2005; 23:32-40.
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203-215 11) Martin-Carbonero L, Nuñez M,
3) Bessone F. Sindrome icterico en el Gonzalez-Lahoz J, Soriano V. Incidence of
paciente VIH (+). En: Fundamentos clíni- liver injury after beginning antiretroviral
cos y terapeuticos de la infección VIH / therapy with efavirenz or nevirapine. HIV
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4) Bessone F., Daruich J., Lupo S., Agostini 12) McGovern B.Hepatic safety and
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HCV 2005. Acta Gastroenterol Latinoam 389 HIV-HCV coinfected patients. 8th
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6) Crespo M, Esteban J, Ribera E, Falco´ V, in HIV Infection. Glasgow, November
Gonzalez A, Villar del Saz S, et al. Utility of 2006 [abstract LB-2].

- 136
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

15) Progression of Hepatitis C in HIV coinfectedpatients with chronic


Virus–Related Chronic Liver Disease in hepatitis C treated with pegylated inter-
Human Immunodeficiency feron plus ribavirin. Antivir Ther 2004; 9:
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18) Romero-Gomez M, Del MV, Andrade 21:1073–1089
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Lahoz J. Hepatitis C virus-RNA clearance 30) Uberti-Foppa C, De Bona A, Galli L,

- 137
Comisión de SIDA-SADI 2008

Sitia G, Gallotta G, Sagnelli C, et al. Liver


fibrosis in HIV-positive patients with
hepatitis C virus: role of persistently nor-
mal alanine aminotransferase levels. J
Acquir Immune Defic Syndr 2006;
41:63–67.

- 138
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Neoplasias
asociadas al SIDA
Las neoplasias malignas considera- El sistema para la estadificación
das entidades definitorias de SIDA o actualmente empleado es el TIS
“neoplasias marcadoras de SIDA son: (propuesto por el ACTG):
aSarcoma de Kaposi T: tumor (volumen tumoral).
aLinfomas no-Hodgkin de tipo I: status inmunológico (Ej. Recuento
intermedio o agresivo y Linfoma de CD4).
Primitivo del Sistema Nervioso S: enfermedades sistémicas asocia-
Central. das (Ej. Toxo, PCP, Linfomas).
aNeoplasia intraepitelial cervical y Existen dos categorías:
neoplasia intraepitelial anal (esta Favorable (T0 I0 S0)
última se homologa a la cervical Desfavorable (T1 I1 S1)
desde 1998 debido al aumento de
su frecuencia, el compartir iguales Tratamiento
cepas de HPV y en muchas mujeres aHAART: útil en enfermedad de
se presentan concurrentemente escaso volumen con respuestas
compartiendo incluso el tratamien- completas hasta un 20 % de los
to radiante y quimioterápico. casos.
aQuimioterapia
Sarcoma de 1ra elección:
Doxorrubicina Liposomal Pegilada.
Kaposi Muy escasa toxicidad, sumada a
Representa la neoplasia maligna HAART, respuesta tumoral completa
más frecuente en pacientes HIV (+) en un 76 %.
aIncluye compromiso mucoso, 2da elección: paclitaxel.
adenopático, visceral y cutáneo. aTerapias antiangiogénicas:
aMucho más frecuente en varones; Talidomida: a dosis de 200 mg/día
la relación es 1 mujer por cada 200 (oral) mostró reducción del tumor
varones. en un 20 % de los pacientes sin
aEl herpes virus humano tipo 8 se observarse casi respuesta completa
ha asociado al sarcoma de Kaposi con toxicidad limitante neurológica.
en el 90 % de los casos.

- 139
Comisión de SIDA-SADI 2008

Linfomas no Tratamiento de
Hodgkin (LNH) los LNH sistémicos
Las tasas de respuesta son casi equipa-
rables a la población inmunocompe-
Introducción tente desde la era HAART. La remisión
aEn un 57 % de los pacientes el completa dependerá del status inmu-
diagnóstico de SIDA precede al LNH. nológico basal (recuento de CD4)
aEn un 30 % de los pacientes el aQMT se administra a dosis estándard
diagnóstico de SIDA se hace cuando para pacientes con CD4 <
se diagnóstica LNH. 200cel/mm3.
Es de rutina solicitar TAC de TORAX – aLos esquemas utilizados son CHOP
ABDOMEN y PELVIS y solo se solicita- (ciclofosfamida, adriamicina vincristi-
ran endoscopías digestivas altas y na y prednisona), o EPOCH con etopó-
bajas, fibrobroncoscopías y panen- sido, vincristina, ciclofosfamida, doxo-
doscopías ante sospechas de enfer- rrubicina y prednisona.
medad digestiva o respiratoria (Ej. aQMT en combinación con anticuer-
sangrados activos). pos monoclonales también es 1ra
línea (anti CD20 o rituximab).
Presentaciones más aTratamiento de linfoma de cavida-
des (pleural, pericárdica y peritoneal) y
frecuentes de la Enfermedad de Castleman, (enti-
aFenotipo “B” dad multicéntrica linfoadenopática
aMuy agresivos asociada al HHV – 8) con iguales
aGrado intermedio o alto esquemas de quimioterapia mencio-
aPresentación extranodal nados antes.
aQMT en dosis altas seguido de tras-
Factores pronósticos plante autólogo de células madres
desfavorables periféricas.
A- Categorías o vías de exposición al aPacientes con resistencia a la QTP o
SIDA (drogas-individuos bisexuales recaídos a primeras líneas pero con
o heterosexuales). respuestas al HAART: uso de segunda
B- Subtipos histológicos: los más fre- línea de quimioterapia ICE (ifosfamida,
cuentes son (1- Linfoma Difuso y lin- carboplatino, etopósido) más trasplan-
foma Burkitt). te autólogo de células madres periféri-
cas.

- 140
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Linfoma aRMN: no mejora la especificidad


de la TAC. El gadolinio refuerza la
primario imagen. Tiene más sensibilidad para
lesiones pequeñas, de leptomenin-
de SNC (LPSNC) ges o canal raquídeo.
aPunción lumbar: 30 % detecta célu-
las linfomatosas y se detecta EBV en el
Generalidades núcleo de las células en 98 %.
a70 % de lesiones solitarias. aPCR de líquido cefalorraquídeo.
aEn autopsias 60 a 100 % son mul- aPET.
tifocales.
aUbicación: sustancia blanca peri- Tratamiento
ventricular, ganglios basales, epén- aRadioterapia craneal total: con
dimo. dosis de 4000 a 5000 Rads cGy. se
aRefuerzo: uniforme o en anillo. alcanza remisión completa en 20 –
aLesiones: grandes (< 1 cm) y con 50 %. No modifica la sobrevida.
rápido aumento de tamaño. aRadioterapia + quimioterapia: de
aNecrosis frecuente por trombosis difícil implementación por CD4
vascular. muy bajos.
aCompromiso meníngeo:
Diagnóstico Radioterapia craneal total + quimio-
aSpect cerebral (+) y determina- terapia intratecal con citarabina +
ción del virus de Epstein Barr (+) en metotrexato + dexametasona.
el LCR (ambos tienen el 100 % de aMetotrexato con o sin corticoides
sensibilidad). de acuerdo a la carga viral (3veces x
aSpect cerebral (-) y VEB (-) en el semana hasta que el LCR sea negati-
LCR excluye el diagnóstico. vo para células neoplásicas). Se repi-
aBiopsia esterotáxica para pacien- te al año. Sobrevida de 6 a 18 meses.
tes con resultados discordantes de
SPECT y VEB.
aTAC: 10 % de falsos positivos. Se
ven lesiones hipodensas con capta-
ción en anillo en 60 %, con edema
perilesional. Se debe hacer diag.
diferencial con Toxoplasmosis.

- 141
Comisión de SIDA-SADI 2008

Neoplasia Neoplasia
intraepitelial Intraepitelial
cervical
cervical y
neoplasia Diagnóstico
a) Extendido de PAP anual.
intraepitelial b) Examen colposcópico basal.
c) Colposcópico anual.
Para mujeres infectadas con HIV con
Generalidades riesgo elevado para la infección por
aEnfermedades marcadoras en HPV (recuento de linfocitos T-CD4 +
ambos sexos. < de 200cel/mm3, historia de múlti-
aMujeres HIV (+) tienen hasta 57 % ples compañeros sexuales, infecta-
de infección por HPV. dos o no con el HIV), se recomienda:
a) Extendido de PAP cada 6 meses.
aAsociación con el HPV bien docu-
b) Inspección cuidadosa de los epi-
mentada con predominio de los
telios vulvar, vaginal y anal.
tipos HPV 16, 18, 31, 33 y 35.
c) Considerar el examen colposcópi-
aHPV16 involucrado en 50 % de
co de rutina.
lesiones displásicas y neoplásicas
genitales y anales en mujeres y varo-
Tratamiento de
nes HIV (+). la neoplasia intraepitelial
Neoplasia cervical (CIN II – CIN III)
intraepitelial (Neoplasia cervical intraepitelial o
lesión preinvasora)
anal
aConización, crioablación y abla-
Diagnóstico ción con láser.
aPAP anal y anoscopía cada 6
meses con biopsia de toda lesión Tratamiento de
anómala presente sospechosa. la neoplasia
aLuego seguimiento con anosco- intraepitelial anal
pía si hay anormalidades previamen-
(Neoplasia intraepitelial anal o lesio-
te identificadas cada 6 meses.

- 142
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

nes preinvasoras) Grados II Y III Nacional de Quilmes Introducción a la


(AIN II – AIN III) Oncología Clínica; 2008.
4) J. Benetucci y col SIDA y Enfermedades
Asociadas. Enero 2008
aConsiderada lesión premaligna
puede progresar a cáncer anal.
aTratamiento ablativo luego de la
biopsia para descartar un cáncer
invasor.
aLas mismas consideraciones tera-
péuticas que para el cáncer intraepi-
telial cervical.

Neoplasia
cervical y anal
invasora
o extendida
Pautas de tratamiento basadas en
cirugía, quimioterapia y radioterapia
concurrente iguales a las utilizadas
en pacientes inmunocompetentes y
de acuerdo a los diferentes estadios
clínicos y anatomopatológicos.

Bibliografía:

1) Abeloff – Armitage – Niederhuber –


Kastan – McKena. Manual de Oncología
Clónica; 3ra edición; 2007
2) De Vita – Hellman – Rosenberg.
Cáncer: Principios y Práctica de la
Oncología 7ma edición; 2004.
3) Huñis – Alonso – Gomez. Universidad

- 143
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 144
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Glosario
1. 3TC: lamivudina 26. IP: inhibidores de proteasa
2. ABC: abacavir 27. log10: logaritmo en base 10
3. Ag p24: antígeno p24 28. LPV/r: lopinavir + ritonavir
4. APV: amprenavir 29. LPV: lopinavir
5. ARVs: antirretrovirales 30. ml: mililitro
6. ATV: atazanavir 31. mm3: milímetro cúbico
7. ATV/r: atazanavir + ritonavir 32. NASBA: nucleic acid sequence based
8. AZT: zidovudina amplification
9. bDNA: branched DNA 33. NFV: nelfinavir
10. CD4: células con receptores CD4 34. NVP: nevirapina
11. CV: carga viral 35. PEG-IFN: interferón pegilado
12. D4T: estavudina 36. RBV: ribavirina
13. DRV (TMC114): darunavir 37. RT-PCR: PCR acoplada a transcriptasa
14. ddI: didanosina reversa
15. EFV: efavirenz 38. RTV: ritonavir
16. ELISA: enzimoinmunoanálisis 39. SQV: saquinavir
17. FPV: fosamprenavir 40. SIDA: síndrome de inmunodeficiencia
18. FPV/r: fosamprenavir + ritonavir adquirida
19. FTC: emtricitabina 41. SQV/r.: saquinavir + ritonavir
20. HBV: virus de la hepatitis B 42. SRP: vacuna triple viral
21. HCV: virus de la hepatitis C 43. TARV: tratamiento antirretroviral
22. HIV: Virus de la inmunodeficiencia 44. TBC: tuberculosis
humana 45. TDF/FTC: tenofovir + emtricitabina
23. HIV-RNA: ácido ribonucleico del HIV 46. TDF: tenofovir
24. INNTI: inhibidores no nucleosídicos 47. TMC 114: darunavir
de la transcriptasa inversa 48. TPV: tipranavir
25. INTI: inhibidores nucleosídicos de la 49.UDI: usuario de droga intravenosa
transcriptasa inversa

- 145
Comisión de SIDA-SADI 2008

Estas recomendaciones fueron elaboradas y revisadas en la


Comisión de SIDA de la Sociedad Argentina de Infectología,
durante el mes de enero de 2008.

La sociedad Argentina de Infectología invita a formar parte de la misma


como MIEMBRO TITULAR si Ud. es médico infectólogo y como MIEMBRO
ADHERENTE si no tiene la especialidad; para ello puede conectarse a
nuestra dirección en la web: www.sadi.org.ar.
En la misma Ud. podrá encontrar el formulario de inscripción, las
Comisiones de Trabajo, cursos, guías y novedades.

Actualmente se está desarrollando el Programa de Educación a


Distancia para médicos que atienden personas con HIV/SIda (segundo
ciclo).

SADI ha sostenido desde hace muchos años el compromiso de mejorar


la calidad de la asistencia de los pacientes que conviven con HIV/SIDA.
Creemos que este proyecto avanza hacia el logro de una estructura que
permita consolidar dicho anhelo y concretar a su vez otro objetivo, que
es poder llegar a todo el país, acercándonos a los lugares con mayor
densidad de esta patología para colaborar con los colegas que están en
la función asistencial. La seriedad, constancia, rigor científico, objetivi-
dad y el permanente propósito de la defensa del paciente que persiguen
los integrantes de la Comisión de SIDA, permitieron este logro, que se
concreta en esta instancia de capacitación profesional que ahora com-
partimos con usted.

En el caso que Ud. desee concurrir personalmente puede hacerlo a Av.


de Mayo 1370 piso 11, oficina 300, Tel/Fax: 4384-9835 de lunes a viernes
de 14 a 19hs.

Dr. Héctor Enrique Laplumé


Presidente de SADI

- 146