Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas

y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Comisión de SIDA - SADI 2008

Coordinadora: Dra. Liliana Puga

Integrantes:
Dr. Juan Carlos Abuin
Dra. Cristina Freuler
Dr. Horacio Jáuregui Rueda
Dr. Héctor Enrique Laplumé
Dr. Gabriel Levy Hara
Dr. Ricardo Marino
Dra. Alejandra Monticelli
Dra. Mónica Moyano
Dra. Stella Maris Oliva
Dra. Teresita Puentes
Dra. Celia Wainstein

Se agradece la colaboración de los Dres. Javier Afeltra,

Fernando Bessone, Hugo Fainboim, Daniel Lewi.

COMISIÓN DIRECTIVA DE SADI 2007-2009

Presidente: Dr. Héctor Laplumé – Buenos Aires

Vicepresidente: Dra. Beatriz Salanitro - San Juan
Secretario: Dra. Alejandra Monticelli - C.A.B.A.
Prosecretario: Dr. Germán Ambasch – Córdoba
Secretario de Actas: Dra. Graciela Ben – C.A.B.A.
Tesorero: Dr. Alberto Lambierto - C.A.B.A.
Protesorero: Dra. Patricia Gambino - Santa Fé
1er Vocal Titular: Dr. Gabriel Levy Hara - C.A.B.A.
2do Vocal Titular: Dr. Javier Desse - C.A.B.A.
3er Vocal Titular: Dr. Tomás Orduna – C.A.B.A.
4to Vocal Titular: Dr. Jorge Contarelli- La Plata
1er Vocal Suplente: Dra. Silvia Aquilia- Mar del Plata
2do Vocal Suplente: Dr. Angel Minguez – Córdoba
3er Vocal Suplente: Dra. Noemí Rivas – C.A.B.A.
4to Vocal Suplente: Dra. Teresita Puentes – C.A.B.A.
Revisores de Cuentas: Dr. Carlos Adrián Morales - Neuquén
Dr. Jorge Benetucci - C.A.B.A.

- 3
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 4
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

INDICE
GENERALIDADES PÁG. 7
Niveles de evidencia Pág. 8
ENFERMEDAD RESPIRATORIA BACTERIANA PÁG. 11
Neumonía por Streptococcus pneumoniae Pág. 11
Neumonía por H influenzae Pág. 13
TUBERCULOSIS (TBC) PULMONAR Y EXTRAPULMONAR PÁG. 17
MICOBACTERIOSIS PÁG. 33
TOXOPLASMOSIS PÁG. 39
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA PÁG. 47
RHODOCOCCUS PÁG. 51 V
BARTONELLOSIS - ANGIOMATOSIS BACILAR PÁG. 55
INFECCIONES BACTERIANAS ENTERICAS PÁG. 59
PARASITOSIS INTESTINALES PÁG. 63
Microsporidiasis Pág. 63
Criptosporidiasis Pág. 65
Isosporidiasis Pág. 66
Cyclosporosis Pág. 68
Estrongiloidosis Pág. 69
ENFERMEDAD DE CHAGAS PÁG. 73
NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PCP) PÁG. 77
CANDIDIASIS PÁG. 81
CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA O EXTRAPULMONAR PÁG. 83
HISTOPLASMOSIS PÁG. 89
ASPERGILOSIS PÁG. 91
COCCIDIOIDIOMICOSIS PÁG. 95
CITOMEGALOVIRUS (CMV) PÁG. 99
INFECCIONES POR HERPES SIMPLEX PÁG. 107
INFECCIONES POR VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ) PÁG. 109
HERPES VIRUS HUMANO TIPO 8 (HHV-8) PÁG. 111
COINFECCION HIV/HBV PÁG. 115
PACIENTES COINFECTADOS HIV/HCV, SU MANEJO PÁG. 127
NEOPLASIAS ASOCIADAS AL SIDA PAG. 139
Sarcoma de Kaposi Pág. 139
Linfomas no- Hodgkin Pág. 140
Linfoma Primario de SNC (LPSNC) Pág. 141
Neoplasia Intraepitelial Cervical y Neoplasia Intraepitelial anal Pág. 142
Neoplasia cervical y anal invasora o extendida Pág. 115
GLOSARIO PAG. 145

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Comisión de SIDA-SADI 2008

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Generalidades
Las infecciones oportunistas conti-
núan siendo causa de morbimortali-
dad en los pacientes con enferme-
dad por HIV.
La potente terapia antirretroviral ha
reducido la incidencia de las infec-
ciones oportunistas (IO).
La terapia de la infecciones oportu-
nistas (IO) ha ido cambiando duran-
te la epidemia del SIDA, en la actua-
lidad contamos con más informa-
ción relacionada a la eficacia, toxici-
dad y a las interacciones de las dro-
gas para tratar y prevenir las IO.
Los beneficios clínicos del trata-
miento antirretroviral (TARV) en la
reducción de las IO ha estado muy
bien demostrado en los pacientes
con conteos de CD4 < 200 cel/mm3.
Las IO que se presentan en los
pacientes después del inicio del tra-
tamiento antirretroviral (TARV)
podrían ser categorizados en tres
grupos:
aPrimer grupo: Dentro de las 12
semanas de comenzado el TARV (en
general se presentan como infeccio-
nes subclínicas que estarían enmas-
caradas por una temprana reconsti-
tución inmune y no deberían ser
considerados falla precoz al TARV.
- 7
aSegundo grupo: las IO que se
presentan luego de las 12 semanas
de instaurado el TARV en pacientes
con disminución de los niveles de
carga viral y conteos de CD4 >200
cel/mm3.
aTercer grupo: incluyen las IO que
se desarrollan en pacientes que han
presentado fracaso virológico e
inmunológico al TARV (esto repre-
senta fracaso al TARV).
Se han incluído en este documento
los niveles de evidencia para el trata-
miento de las IOs causadas por virus,
bacterias, hongos, y parásitos.
En cada uno de los temas se han
desarrollado los siguientes puntos:
introducción, manifestaciones clíni-
cas, diagnóstico, tratamiento, profi-
laxis, interacciones farmacológicas
y/o toxicidades por drogas, conside-
raciones especiales en el embarazo y
la bibliografía consultada.
Fuente: Treating Opportunistic Infections
among HIV- Infected adults and adolescents
recommendations from CDC, The National
Institutes of Health, and The HIV Medicine
Association/Infectious Diseases Society of
America (CID 2005:40 (Suppl 3)
 Comisión de SIDA-SADI 2008

NIVELES DE EVIDENCIA
CATEGORÍA DEFINICIÓN INDICACIÓN
A Fuerte evidencia de que la medida Siempre debe ser ofrecida.
es eficaz, y los beneficios superan
ampliamente a los perjuicios.

B Moderada evidencia de eficacia y Generalmente debe ser

los beneficios superan a los perjui- ofrecida.
cios.

C Ni recomendable ni desaconsejable Opcional, y no puede justi-

(al menos moderada evidencia de ficarse una recomendación
que la medida es eficaz, pero los general.
beneficios son muy similares a los
perjuicios).

D Moderada evidencia de que la Generalmente no debe ser

medida es ineficaz o de que los ofrecida.
perjuicios superan a los beneficios.

E Evidencia insuficiente, de mala cali- Nunca debe ser ofrecida.

dad o contradictoria, y el balance
entre beneficios y perjuicios no
puede ser determinado.

Calidad de la evidencia que fundamenta la recomendación

I Evidencia, por lo menos, un estudio clínico randomizado y controlado.

Evidencia, por lo menos, de un estudio clínico bien diseñado, sin ran-

II domización, de una cohorte o caso control (preferentemente de varios
centros) o de múltiples series de estudios o graves resultados de expe-
rimentos no controlados.

III Evidencia de las opiniones de expertos basados en la experiencia clíni-

ca, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.

- 8
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Bibliografía:
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3) Currier JS, Williams PL, Koletar SL, et al.
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Comisión de SIDA-SADI 2008

- 10
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Enfermedad
respiratoria bacteriana
Introducción
La neumonía bacteriana es una
causa muy común de morbimortali-
dad en los pacientes HIV+.
La incidencia anual es de aproxima-
damente 100 casos por 1000 pacien-
tes HIV+.
Es común en todos los estadios de la
infección por HIV. La incidencia de
enfermedad invasiva por neumoco-
co es 150-300 veces mayor respecto
de los controles sanos y aumenta
proporcionalmente con el descenso
de los CD4. Al igual que en la pobla-
ción normal, su incidencia también
aumenta en pacientes fumadores.
Los síndromes respiratorios son fre-
cuentes en la infección por HIV, y
constituye una consulta habitual; en
el paciente que presenta tos, disnea
y fiebre, con o sin expectoración
productiva.
La etiología de los mismos ha sufri-
do un cambio a partir de la utiliza-
ción de la terapia antirretroviral de
alta eficacia.
Etiología
Streptococcus pneumoniae, seguido
del Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa y En esputo se debe solicitar colora-
Staphylococcus aureus.
- 11
Neumonía por
Streptococcus
pneumoniae
Manifestaciones Clínicas
La infección pulmonar por S. pneu-
moniae generalmente tiene una
forma de presentación aguda
(<72Hs) con fiebre elevada, escalo-
fríos, expectoración mucopurulenta
y puede acompañarse de derrame
pleural.
La infección por HIV en sí misma no
afecta significativamente la res-
puesta al tratamiento ni incrementa
la mortalidad, pero sí se asocia con
una mayor tasa de recurrencias (8-
25%).
Diagnóstico
Los hallazgos radiológicos son de
consolidación lobar o bronconeu-
mónica. Se puede acompañar de
derrame pleural.
La metodología diagnóstica se basa
en la solicitud de Rx tórax, bacterio-
lógico de esputo y hemocultivos.
Los hemocultivos son positivos en
alrededor de un 50% de los casos.
ción de Gram (sensibilidad 80%) y
cultivo (sensibilidad 50%).
 Comisión de SIDA-SADI 2008

Tratamiento empirico inicial:

Enfermedad Pulmonar en el paciente con HIV/SIDA
Radiografía de tórax
Esputo-Células CD4
Hemocultivos

NORMAL INTERSTICIAL / DERRAME NEUMOTÓRAX

CAVITACIÓN

CD4> 200 CD4 <200:

CD4 <200
Bronquitis TMS

Con infiltrado Sin infiltrado

Desacartar enferme-
dad marcadora (gases
arteriales -centellogra- CD4> 200 CD4> 200
ma-TAC): TBC
MAI
PCP CD4< 200
Conducta expectante ó
Tratamiento antibiótico: b-lac- Conducta expec-
támico +inhibidor de hasta tante hasta resul-
resultados del b-lactamasa tados del líquido
(amoxicilina-clavulánico) CD4> 200 CD4< 200 pleural

Cefalosporina 3º generación TMS + b-lactámico

(ceftriaxona) o b-lactámico + inhibi- +inhibidor de b-lactamasa
dor de b-lactamasa (amoxicilina-cla- o Cefalosporina 3º generación
vulánico o ampicilina-sulbactam) (ceftriaxona)

Evaluar 4 drogas anti-TBC Evaluar 4 drogas anti-TBC

Los tratamientos empíricos sugeridos deben iniciarse después de haber tomado

muestras para cultivos y sólo si hay necesidad inminente de ser iniciado.
- 12
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Tratamiento dirigido del Streptococcus pneumoniae

Patógeno Tratamiento Tratamiento Situaciones Evolución Duración

electivo alternativo especiales esperada

Ambulatorio: Ceftriaxona Alergia: levoflo- Mejoría: 48- 7 a 10 d, si

Streptococcus pneumoniae

amoxicilina 1g xacina 500mg/d 72hs. no tiene com-

1g c/8hs VO IM c/24hs o moxifloxacina Si no mejora, promiso
400mg/d VO o IV. sospechar inmune seve-
complicación: ro, y evolu-
-------- ------- Eritromicina* empiema, ciona sin
Internación: Ceftriaxona 500mg absceso, complicacio-
penicilina 1g c/8hs o claritro- foco extrapul- nes.
3000000 IV IV c/12hs micina* 500mg monar o más Puede pasar
c/4-6hs, o c/12hs o azitro de un ger- a VO y alta si
ampicilina micina* 500mg/d men. continúa
1g c/6hs IV VO. Evaluar estable, afe-
cobertura de bril y tiene
Clindamicina anaerobios. buena tole-
600 mg c/8 hs* rancia oral.

* Sólo usar si la sensibilidad fue determi-

nada por antibiograma. No usar macróli- Diagnóstico
dos en las formas bacteriémicas, o con Examen directo de esputo mediante
ciclosporina o tacrolimus por potencial
toxicidad coloración de Gram (sensibilidad
80%) y cultivo (sensibilidad 50%). La
Neumonía por sensibilidad del hemocultivo es del 20-
Haemophilus. influenzae 40%.

Manifestaciones Clínicas Prevención

Se presentan en forma aguda y con
expectoración mucopurulenta. Tienen
una incidencia de 100 veces mayor
respecto a controles sanos. La mayoría
de las infecciones están causadas por
cepas no capsuladas.
La presentación radiológica suele
ser de tipo bronconeumónica.
de la recurrencia
La estrategia más efectiva en la pre-
vención de la neumonía bacteriana
en pacientes HIV+ es optimizar el
TARV (AII)
Los adultos y adolescentes con con-
teos de CD4 ³ 200 cel/mm3 deberían
recibir una dosis de vacuna antineu-
mocóccica, si es que no la recibieron

- 13
 Comisión de SIDA-SADI 2008

Tratamiento dirigido para H. Influenzae

Patógeno Tratamiento Tratamiento Situaciones Evolución Duración Comen-
electivo alternativo especiales esperada tarios
Ambulatorio: Ceftriaxona Alergia: Mejoría 7 a 10 d, Productor
Amoxicilina 1g IM Ciprofloxacina 48-72hs. si evolu- de beta-
Haemophilus influenzae

1g c/24hs, o 400mg IV, o Caso con- ciona sin lactama-

c/8hs VO; Azitromicina 500mg VO trario, complica- sa puede
Si b-lacta- * 500 c/12 hs sospechar ciones y tener
masa mg/d o Claritromicina* complica no tiene resisten-
positivo: Claritromici 500mgc/12 hs ciones compromi- cia a
Amoxicili- na* 500mg VO (ver S. so inmune macróli-
na-clavuláni- c/12hs VO Azitromicina* pneumo- severo. dos.
co 500mg/d VO niae). Puede
1g c/8hs VO pasar a
------- -------- Embarazo: VO y alta
Internación: Amoxicilina 1 si evolu-
Ampicilina Ceftriaxona g ciona
1g 1g IV c/8 hs VO o estable,
c/6hs EV. c/12hs Ampicilina 1- afebril y
Sí b-lacta- 2g c/6 hs IV o con buena
masa (+) Ceftriaxona 1g tolerancia
ampicilina- IV c/12 hs oral.
sulbactam o IM c/24 hs si
1.5g c/6 hs ambulatorio
IV. (Cat.B)
*Sólo usar si la sensibilidad fue determinada por antibiograma. No usar
macrólidos en las formas bacteriémicas, o con ciclosporina o
tacrolimus por potencial toxicidad.

en los últimos 5 años (BII) y la dosis
anual de vacuna antigripal (BII)
Consideraciones durante
el embarazo
El diagnóstico de neumonía bacte-
riana en la mujer embarazada es
igual que en el resto de la población,
pero con apropiado cuidado duran-
te el procedimiento radiológico.
El manejo clínico es similar al resto
de la población con ciertas excep-
ciones; el uso de claritromicina se
asoció a defectos en el nacimiento
-14
de ratas (DIII), al igual que las quino-
lonas que no están recomendadas
durante el embarazo y en jóvenes
<de 18 años, ya que se han reporta-
do artropatías y defectos congénitos
por la exposición intraútero, se
reservaría el uso de las mismas en
casos de microorganismos resisten-
tes y en el caso de no tener otras
opciones posibles (CIII)
La vacunación antineumocóccica y
antigripal pueden ser administradas
durante el embarazo, en el caso de
esta última se recomienda en el
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

segundo o tercer trimestre en caso cle/563686)

6. Schuchat A, Broome CV, Hightower A, Costa
de epidemia (AIII).
SJ, Parkin W. Use of surveillance for invasive
La administración de vacunas se pneumococcal disease to estimate the size of
asocia a un aumento transitorio de the immunosuppressed HIV-infected popula-
la carga viral del HIV, por lo que se tion. JAMA 1991; 265: 3275–9.
7. Sociedad Argentina de Infectología, PRO-
recomienda administrar con poste- YECTO 061: Programa de educación continua
rioridad al TARV, a fin de no incre- para médicos que atienden a personas vivien-
mentar el riesgo de transmisión ver- do con VIH / SIDA
8. Treating Opportunistic Infections among
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Program and abstracts of the 13th Conference
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3. Mc. Ellistrem MC, Mendelsohn AB, Pass MA,
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4. Neumonía adquirida en la comunidad. Guía
práctica de manejo elaborada por un Comité
Intersociedades. Luna CM , Calmaggi A ,
Caberloto O , Gentile J , Valentini R , Ciruzzi J ,
Clara L, Rizzo O , Lasdica S , Blumenfeld M
Benchetrit G , Famiglietti A , Apezteguía C ,
Monteverde A y Grupo Argentino de Estudio
de la NAC : Absi R , Savy V , Cernigoi B , Jolly EC
, Aguilar L,Vay C , Larrateguy L , Klein M , Giugno
E , Levy Hara G , López Furst MJ , Corso A ,
Robles A, Marzoratti L , Videla J , Lourtau L .
Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 319- 343.

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Vaccine in HIV-Infected Patients. AIDS Clin Care
2007. Último acceso 31/01/08.
(http://www.medscape.com/viewarti-

- 15
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 16
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Tuberculosis (TBC)
Pulmonar y Extrapulmonar
Introducción
Las diferencias epidemiológicas
entre EE.UU. y Latinoamérica res-
pecto a TBC obligan a adaptar las
recomendaciones a las realidades
regionales.
aPuede ocurrir independientemen-
te del nivel de CD4.
aLa infección por el HIV es en la
actualidad el principal factor de ries-
go para padecer enfermedad tuber-
culosa. El riesgo de enfermedad es
5-10 veces mayor en el paciente
HIV+ que en la población general.
Mientras que en la población común
el riesgo de desarrollar enfermedad
es de 5 – 10% por vida, en la pobla-
ción HIV (+) es de 5 – 10% por año. El
riesgo de una TBC activa con una
infección latente es 100 veces mayor
si hay infección por HIV. La TBC pri-
maria es también frecuente y signifi-
ca 1/3 de los casos.
a El riesgo de muerte por TBC en
pacientes HIV (+) es 4 veces mayor
que en pacientes HIV (-). La OMS
estima que la TBC es la causa de
muerte en un 11% de los pacientes
con SIDA
aCaracterísticas clínicas atípicas
con predominio de las formas extra
pulmonares.
- 17
aLa TBC se asocia con aumentos de
la carga viral y una más rápida pro-
gresión de la infección por HIV.
aEs la causa más frecuente de fie-
bre de origen desconocido en
Argentina.
aLa descripción de brotes de TBC y
de TBC resistente a múltiples fárma-
cos en lugares de asistencia a
pacientes infectados por el HIV obli-
ga a revisar las medidas de control
en instituciones sanitarias y lugares
cerrados (prisiones, cuarteles, asilos,
etc.).
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas depen-
derán del grado de inmunodepre-
sión. En los estadios precoces de la
infección se presenta con un patrón
clínico radiológico similar a la de
tuberculosis de los pacientes HIV
negativos. En los pacientes con
enfermedad avanzada y mayor alte-
ración inmune hay una mayor ten-
dencia a las formas diseminadas
extra pulmonares (especialmente
en los ganglios linfáticos y SNC) o
pulmonares difusas.
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Características de Tuberculosis Activa en Infección por
HIV precoz y avanzada
Precoz
Prueba de tuberculina Generalmente positiva Generalmente negativa
Adenopatías Inusuales
Ubicación pulmonar Lóbulos superiores Lóbulos medio e inferiores
Cavitación A menudo presente
Enfermedad extrapulmonar 10 -15% de los casos
CD4 relacionados > 350 cél/mm3
aLos síntomas son en general poco
específicos por lo que debe mante-
nerse un alto grado de sospecha.
aLos síntomas y signos generales
más frecuentes son la fiebre, astenia,
pérdida de peso y sudoración noc-
turna. En las formas pulmonares: tos
de más de 15 días de evolución y la
hemoptisis solo en el 20% de los
casos.
aEn las formas extra pulmonares:
hepatoesplenomegalia, adenome-
galias, hepatograma alterado (fosfa-
tasa alcalina al doble o mas de los
valores normales) y frecuentemente
pancitopenia y síndrome febril pro-
longado.
aConsiderar TBC en pacientes HIV
(+) con insuficiencia respiratoria en
unidades de terapia intensiva.
Dichos pacientes pueden presentar
un distress respiratorio del adulto.
- 18
Avanzada
Comunes
Típicamente ausente
> 50% de los casos
< 200 cél/mm3
Diagnóstico Presuntivo
La PPD (2UT) negativa no descarta
el diagnóstico de TBC. Una PPD
positiva orienta el mismo. En perso-
nas HIV (+) el criterio de positividad
es de 5 mm o más.
La PPD tiene altas tasas de falsos
negativos correlacionados inversa-
mente con el nivel de CD4; más de
65% de falsos negativos en pacien-
tes con SIDA con TBC activa.
Formas pulmonares:
aEpidemiología.
aSintomatología ya descripta.
aRx tx: variable, infiltrados focales,
reticulares, enfermedad cavitaria,
adenopatías hiliares, habitualmente
compromiso de lóbulos inferiores y
medios, derrame pleural.
aLa radiografía de tórax normal no
excluye el diagnóstico de TBC pul-
monar. En un 15% de pacientes con
HIV-SIDA puede ser normal.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Formas extra pulmonares:
aSintomatología ya descripta, de
acuerdo a localización.
aEn localización del SNC: signos
meníngeos y/o focales, compromiso
pares craneanos, compromiso esta-
do mental. Fiebre. Hiponatremia por
secreción inadecuada de hormona
antidiurética. LCR: cél 0 – 500, predo-
minio linfocitario, proteinorraquia
elevada, hipoglucorraquia. 5 – 10%
LCR normal. PCR.
aTAC o ecografía. TAC cerebro lesio-
nes reforzadas en 50 – 70%.
aPPD.
aPCR en sangre, secreciones o
materiales de biopsia.
aDiagnóstico histopatológico.
Diagnóstico de Certeza
Métodos de diagnóstico de las
formas pulmonares
aEx.directo seriado de esputo. Dos
días de recolección, la mejor mues-
tra es la matinal. En caso de que
ambas fueran negativas y el médico
tenga otros elementos para sospe-
char que puede tratarse de TBC se
debe pedir una tercera muestra.
Pedir cultivo y antibiograma. Tiene
un 40-70% de positividad. La sensi-
bilidad es similar en pacientes con o
sin SIDA y no es superior con esputo
inducido o muestras de broncosco-
pía. La mayoría de las muestras res-
piratorias con BAAR (+) en pacientes
con SIDA indican TBC, aún en zonas
- 19
donde la infección por MAC es
común.
aCultivo de esputo.
aFibrobroncoscopía con lavado
broncoalveolar.
aBiopsia pulmonar por broncosco-
pía o a cielo abierto.
aBiopsia pleural.
aHemocultivos para micobacterias
(50-60%).
aLavado gástrico sobre todo en
pediatría.
aPCR en sangre, secreciones o
materiales de biopsia. Tiene mayor
sensibilidad que el frotis para BAAR
(80% vs 50%), es específica para M.
tuberculosis, tiene una sensibilidad
del 95% en los casos con BAAR (+)
en esputo y acelera la identificación
de la micobacteria con el cultivo y el
frotis, pero es muy costosa. Estas téc-
nicas están siendo standarizadas
para TBC a nivel mundial y presentan
en la práctica inconvenientes de
falta de sensibilidad, especificidad y
reproducibilidad, de su alto costo y
de requerir laboratorios de alta com-
plejidad y personal especializado.
Organismos internacionales como
OPS/OMS, UICTER Y CDC no aconse-
jan su utilización en forma indiscri-
minada, validando el uso de algunos
pocos equipos comerciales sólo para
muestras pulmonares, baciloscopía
positiva. El resultado negativo no
habilita a descartar el diagnóstico de
TBC.
 Comisión de SIDA-SADI 2008
4El examen directo de esputo induci-
do con solución salina hipertónica se
encuentra contraindicado por el alto
riesgo de diseminar la enfermedad
tuberculosa en el ámbito hospitalario,
a menos que se haga en ambientes
con la bioseguridad adecuada.
4Los materiales obtenidos por los
distintos procedimientos deben
enviarse a cultivo y a anatomía pato-
lógica. El cultivo en medios selectivos
con una fuente de nutrientes marcada
con radioisótopos (BACTEC) detecta
antes que se visualice el desarrollo
bacteriano metabolitos gaseosos
radiactivos que se desprenden, su sen-
sibilidad no supera a la del cultivo
convencional pero si acelera los tiem-
pos diagnósticos.
Métodos de diagnóstico de las for-
mas Extrapulmonares
aPunción Biopsia de todo tejido
que clínicamente lo justifique
enviando el material obtenido a cul-
tivo de micobacterias y a anatomía
patológica.
aHemocultivos seriados para mico-
bacterias (50-60% en TBC miliar).
aBiopsia de Médula ósea para exa-
men directo, cultivo y anatomía
patológica.
aBiopsia de hígado para cultivo y
examen antomopatológico.
aPunción Lumbar y examen directo
y cultivo de LCR (enviar varias mues-
tras y volúmenes importantes).
- 20
Cultivo LCR positivo 20%.
aUrocultivo seriado.
aDeben buscarse micobacterias en
los tejidos aunque no se observen
granulomas.
Consideraciones sobre el diagnós-
tico de meningitis tuberculosa:
Criterios diagnósticos para meningi-
tis tuberculosa (JID 2005:192;2134-
41)
aDefinitivo: Meningitis clínica (rigi-
dez de nuca y LCR anormal) y BAAR
en el LCR.
aProbable: Meningitis clínica y uno
o más de los siguientes criterios: sos-
pecha de TBC pulmonar activa sobre
la base de una Rx Tx, el hallazgo de
BAAR en cualquier muestra distinta
de LCR y evidencia clínica de otra
localización extrapulmonar de TBC.
aPosible: Meningitis clínica y al
menos 4 (cuatro) de los siguientes
criterios: historia de TBC, predomi-
nancia de linfocitos en el LCR, enfer-
medad de mas de 5 días de duración
, glucorraquia < 0.5 de la glucemia,
alteraciones de la conciencia, LCR
amarillo, y signos neurológicos de
foco.
Tratamiento
Asegurar el cultivo y el antibiogra-
ma de las muestras
Una baciloscopía positiva en esputo,
aspirado con aguja o biopsia repre-
senta alguna forma de enfermedad
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
por micobacterias pero no siempre
se deberá a M. tuberculosis. Sin
embargo dado que TBC es la mico-
bacteria patógena más virulenta y
puede diseminarse de persona a
persona si hay compromiso pulmo-
nar, los pacientes con una bacilosco-
pía positiva deben ser tratados
como TBC hasta que sea definitiva-
mente identificada la micobacteria.
Son necesarios los test de sensibili-
dad de M. tuberculosis para garanti-
zar la eficacia del tratamiento y pre-
venir la transmisión de cepas resis-
tentes en la comunidad.
El tratamiento de la TBC relacionada
a infección por HIV sigue los mismos
principios que en la población no
infectada por HIV (AI). La presencia
de una TBC activa requiere la inme-
diata iniciación del tratamiento (AI).
1.Fase inicial (en la que se persigue
eliminar lo mas rápidamente posible
el mayor número de bacilos de mul-
tiplicación rápida para lo cual deben
emplearse cuatro fármacos para evi-
tar la selección de mutantes resis-
tentes).
2.Fase de consolidación, 2 drogas
(que permitirá eliminar a los bacilos
de crecimiento lento e intermitente.
Como en esta fase quedan menos
bacilos que por su número solo pue-
den ser resistentes a una sola droga,
por lo tanto pueden ser tratados con
dos drogas efectivas para dichas
poblaciones).
- 21
aLa óptima duración del mismo en
pacientes con infección por HIV no
está establecida.
aLa fase inicial o de ataque debe
durar 2 meses y la de consolidación
7 meses o hasta 6 meses luego de la
negativización bacteriológica. En
total, como mínimo 6 meses en regí-
menes con rifampicina cuando la
enfermedad esta causada por orga-
nismos que son o se presume sus-
ceptibles a las drogas de primera
línea (AI). Cuando el organismo es
susceptible a INH, RIF y PZA, el EMB
puede ser discontinuado (AI). En
regímenes sin rifampicina se aconse-
ja como mínimo 9 meses.
aLa duración final del tratamiento
dependerá de la respuesta al mismo.
Para pacientes con respuesta tardía
la duración será en regímenes con
rifampicina de 9 meses (ó 4 meses
luego de la negativización) y en regí-
menes sin rifampicina, con estrepto-
micina, de 12 meses (ó 6 meses
luego de la negativización). Los tra-
tamientos de más de 9 meses de
duración están recomendados, así
como en los HIV (-), en pacientes
con demora en la respuesta clínica o
bacteriológica (sintomáticos o con
cultivos positivos luego de 2 meses
de terapia) ó con enfermedad cavita-
ria en la Rx Tx (BII).
aPara las formas extrapulmonares
se aplican los mismos principios que
 Comisión de SIDA-SADI 2008
para las formas pulmonares. Aunque
hay pocos estudios que revisen el
tratamiento de la TBC extrapulmo-
nar hay evidencia creciente que regí-
menes de 6 a 9 meses que incluyan
INH y RIF son efectivos. En base a
ello se aconseja un régimen de 6
meses para las formas extrapulmo-
nares excepto para la localización
meníngea en la que se aconseja una
duración de 9 a 12 meses. La prolon-
gación del tratamiento debe consi-
derarse en todos aquellos casos en
que la respuesta al mismo sea lenta.
Se aconseja el uso de corticoides en
pericarditis y meningitis tuberculo-
sa.
aTratamiento empírico: Si en un
paciente hay una alta sospecha de
TBC o el paciente está seriamente
enfermo con patología pulmonar o
extrapulmonar y existe la posibili-
dad que sea TBC, se recomienda ini-
ciar tratamiento, inclusive antes de
disponer de la baciloscopía y usual-
mente antes de obtener los resulta-
dos de los cultivos. Una baciloscopía
positiva significará una alta presun-
ción de TBC. Si el diagnóstico se con-
firma por el aislamiento de M. tuber-
culosis o PCR, debe continuarse el
tratamiento hasta completarlo. Si
dichos elementos de diagnóstico
resultaren negativos deben conside-
rarse otros diagnósticos. Si no sur-
giera otro diagnóstico debe conti-
nuarse el tratamiento empírico y si
- 22
dentro de los dos meses de iniciado
hay respuesta clínica o radiológica y
no se ha establecido otra etiología
se categorizará como TBC pulmonar
con cultivos negativos y se completa
el esquema correspondiente. Si no
hubiera respuesta clínica ni radioló-
gica dentro de los dos meses el tra-
tamiento puede ser suspendido y
considerar otro diagnóstico.
Seguimiento
aEn pacientes con TBC pulmonar
por lo menos una baciloscopía de
esputo y cultivo deberá ser realizado
mensualmente hasta que resulten
negativos los cultivos en dos contro-
les sucesivos (AII).
aLos test de susceptibilidad deben
ser realizados en aquellos pacientes
que tienen cultivos positivos luego
de 3 meses de tratamiento. En aque-
llos que presenten cultivos positivos
luego de 4 meses de tratamiento
debe considerarse fracaso del
mismo y proceder en consecuencia.
aEn las formas extrapulmonares la
frecuencia y tipo de evaluación se
establecerá de acuerdo al sitio com-
prometido y a la muestra obtenida.
aLos controles radiológicos deben
realizarse por lo menos al inicio y al
final del tratamiento.
aLos análisis de laboratorio deben
hacerse en la primera fase en forma
quincenal/mensual así como en fun-
ción de la presencia de síntomas o
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
signos atribuibles a los fármacos.
aINH, RIF y PZA pueden causar
hepatitis medicamentosa y dicho
riesgo está aumentado si el paciente
recibe simultáneamente otras dro-
gas potencialmente hepatotóxicas o
en personas con disfunción hepáti-
ca. Sin embargo por la eficacia de las
mismas (particularmente INH y RIF)
deben usarse si es posible aún en
presencia de enfermedad hepática
preexistente (AIII). Deberán realizar-
se controles clínicos y de laboratorio
frecuentes.
aLo ideal es el tratamiento directa-
mente observado (DOT). Se reco-
mienda DOT diaria durante los 2 pri-
meros meses y tres veces por sema-
na en la fase de continuación (BII).
Altamente recomendado en coin-
fección con HIV (AI). Se recomienda
que los regímenes basados en RIF
sean administrados al menos 3
veces por semana para pacientes
con TBC y enfermedad por HIV avan-
zada (CD4 < 100 cél/mm3 (AII).
aEl pronóstico de la TBC asociada a
infección por HIV mejora con el tra-
tamiento antirretroviral de alta efica-
cia (AII) pero no está establecido
cuál es el momento óptimo de esta-
blecerlo.
Iniciación de la Terapia
Antirretroviral en la
Coinfección TBC-HIV
- 23
El momento óptimo para iniciar
TARV durante el tratamiento de la
TBC es desconocido. Dado el riesgo
de transmisión prolongada por aire
del M. tuberculosis debe iniciarse el
tratamiento específico (AI). El
comienzo precoz del TARV dentro de
las 2 – 4 semanas luego de la inicia-
ción del tratamiento para TBC puede
retrasar la progresión de enferme-
dad por HIV pero está relacionado
con una relativamente alta aparición
de efectos colaterales y reacciones
paradojales. El postergar durante 4 –
8 semanas el inicio de TARV luego
de la iniciación del tratamiento para
TBC tiene la ventaja de poder atri-
buir más fácilmente a una droga en
el caso de fenómenos colaterales su
causa, disminuir la severidad de la
reacción paradojal y contribuir a una
mejor adherencia. Por estas conside-
raciones algunos profesionales evi-
tan comenzar simultáneamente
ambos tratamientos (BIII).
Las recomendaciones del CDC y de
la American Thoracic Society son:
aContinuar con TARV cuando esta-
ba previamente indicado.
aEvitar iniciar TARV simultánea-
mente y priorizar el tratamiento para
TBC e instaurar TARV a las 4 – 8
semanas. La posible excepción serí-
an pacientes con enfermedad avan-
zada con CD4 < 50 cél/mm3.
Las recomendaciones de la OMS
establecen:
 Comisión de SIDA-SADI 2008

aCD4 < 200 cel/mm3: comenzar

con TARV a las 2 – 8 semanas del tra- aPirazinamida
tamiento para TBC con un esquema 25 mg/kg (max. 2000 mg/d) 2 meses
basado en efavirenz + 2 INTI. aEtambutol
Alternativas como tercera droga 20 mg/kg 2 meses ó
ABC ó NVP. aEstreptomicina
aCD4 200 – 350 cel/mm3: conside- 15 mg/kg (max. 1g/día) 2 meses
rar TARV. De comenzar luego del
establecimiento del tratamiento Drogas de degunda línea
para TBC hacerlo con efavirenz (ó aKanamicina y Amikacina
NVP si continuará sin rifampicina) 7,5 a 10 mg/kg/d
aCD4 > 350 cel/mm3: diferir TARV. aCapreomicina
15mg/kg/d
Respecto al uso de rifampicina con aProtionamida
IP en las DHHS del 7 de abril de 2005 20mg/kg/d
se hace la advertencia que se elimi- aAcido Para aminosalicilico (PAS)
na la recomendación previa del uso 200mg/kg/d
conjunto con saquinavir potenciado aTerizidona
con bajas dosis de ritonavir dado 20mg/kg/d
que hay reportes en que se han aCicloserina
observado un significativo aumento 15/mg/d
de las enzimas hepáticas. Ante la aQuinolonas: ciprofloxacina
duda de las interacciones de las dro- 750 mg 2 veces por dia
gas utilizadas para el tratamiento de aOfloxacina
la coinfección se sugiere consultar 400 mg 2 veces por día
www.hiv-druginteractions.org aClofazimine
50 mg/día + un refuerzo mensual de
Fármacos, dosis y 300 mg
duración El uso de corticoides se recomienda
cuando esta afectada alguna serosa
Drogas de elección (particularmente la pericarditis) y en
aIsoniacida la localización del SNC, 1 mg/kg/día
5 mg/kg (max. 300mg/d) 6 meses prednisona, 1 – 2 semanas, y discon-
aRifampicina tinuar en 4 – 6 semanas, con dosis
10 mg/kg (min. 450 mg/d, max decrecientes.
600mg/d) 6 meses En la meningitis tuberculosa el uso
- 24
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
de corticoides se asocia con un sig-
nificativo descenso del riesgo de
muerte pero no se asocia a una
reducción significativa en la propor-
ción de graves secuelas en los sobre-
vivientes (JID 2005:192;2134-41)
Retratamiento
En caso de abandono o de recaída se
sugiere consultar con un especialista
con experiencia, en general deben
administrarse por lo menos 2 drogas
no utilizadas anteriormente hasta
obtener el resultado de las pruebas
de sensibilidad a las drogas y adap-
tar el tratamiento al mismo.
Resistencia
farmacológica
Se sugiere consultar a un especialis-
ta con experiencia.
Los tratamientos para TBC multirre-
sistentes deben ser individualizados.
El manejo de la TBC MR (multirresis-
tente) es complejo y debe ser con-
ducido por un profesional experi-
mentado y en consulta con Centros
especializados de tratamiento (AIII)
Los pacientes con tuberculosis que
estuvieron expuestos a casos cono-
cidos de resistencia farmacológica
deben recibir los antifímicos con
base en los resultados del antibio-
grama de la cepa aislada en el caso
de origen.
Es necesario administrar al menos 3
- 25
drogas eficaces y se prefieren 4 ó 5.
El tratamiento se ajusta cuando se
conoce el resultado del antibiogra-
ma de la cepa aislada del paciente.
Si se detecta resistencia a INH (con o
sin resistencia a estreptomicina),
ambas deben ser discontinuadas si
se están utilizando y el paciente
deberá ser tratado por 6 meses con
RIF, PZA y EMB, que es tan efectivo
como el tratamiento convencional
que contiene INH (BII).
Como alternativa se puede utilizar
un régimen con RIF y EMB por 12
meses, preferentemente con PZA
durante los dos primeros meses (BII).
Los tratamientos para TBC causados
por cepas resistentes a la RIF son
menos efectivos y el paciente infec-
tado con este tipo de cepas tiene un
riesgo elevado para las recaídas y
fallas de tratamiento.
Debe programarse un mínimo de 12
– 18 meses de tratamiento con INH,
EMB y una fluoroquinolona (Ej: levo-
floxacina) con PZA administrada
durante los dos primeros meses
(BIII).
Quimioprofilaxis
(Tratamiento de la
tuberculosis latente).
Las indicaciones de quimioprofilaxis
en los pacientes con infección por
HIV es un capítulo no aclarado,
requiriendo siempre descartar TBC
 Comisión de SIDA-SADI 2008
activa.
Se propone:
1. Quimioprofilaxis a todo paciente
HIV + con PPD 2UT > 5 mm indepen-
dientemente de la edad y una vez
descartada enfermedad tuberculo-
sa.
2. Quimioprofilaxis a todo paciente
HIV + con PPD negativa que sea con-
tacto íntimo de un paciente bacilífe-
ro.
3. Otras condiciones: en los pacien-
tes HIV + PPD - considerar la quimio-
profilaxis en:
a. Lesiones fibróticas en la radiogra-
fía de tórax.
b. Malnutrición severa.
c. La profilaxis secundaria (manteni-
miento crónico de la terapia) para
pacientes que hayan completado el
tratamiento para TBC recomendado
es innecesaria (DII)
Elección: isoniacida (H) 5mg/kg/día
(max. 300 mg) + vitamina B6 duran-
te 1 año.
Alternativa: rifampicina (R) 600
mg/día + pirazinamida (25 mg/kg), 2
(dos) meses (ó rifampicina 600
mg/día 4 meses).
En caso de contactos con cepas
resistentes a H y R las alternativas
pueden ser pirazinamida más etam-
butol o quinolonas a las dosis habi-
tuales por 12 meses, pero dichos tra-
tamientos no están validados.
Vacunación
- 26
Los recién nacidos hijos de madres
HIV + deben recibir la vacuna BCG lo
mas temprano posible (antes del
egreso de la maternidad) de acuerdo
a las recomendaciones de
OPS/OMS, Normas Nacionales de
Vacunación (Ley Nº22.909) y a la
Resolución Ministerial Nº 140/90.
A los niños nacidos de madres HIV +
y en contacto con un paciente baci-
lífero se los vacunará con BCG y se
les indicará quimioprofilaxis hasta 3
meses luego de negativizado el foco.
A los niños nacidos de madres HIV+
que no hubieran recibido la vacuna
al nacimiento, se vacunaran una vez
descartada tuberculosis a:
aTodos los HIV ( - ).
aLos HIV + asintomáticos sin altera-
ciones inmunológicas.
Reconstitución inmune
En ocasiones los pacientes presen-
tan una exacerbación temporaria de
los síntomas y signos clínicos o
manifestaciones radiológicas de TBC
después de comenzar con el trata-
miento específico. Un empeora-
miento puede ocurrir también en
pacientes HIV (-), pero es mas fre-
cuente en la coinfección. Los signos
de una reacción paradojal o de
reconstitución inmune pueden
incluir fiebre alta, aumento en el
tamaño de los ganglios linfáticos,
expansión de masas intracerebrales,
empeoramiento de infiltrados pul-
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
monares y aumento de los derrames
pleurales. Esta reacción probable-
mente se deba a una reconstitución
inmune por el TARV o por el trata-
miento específico por sí mismo.
En casos moderados puede conti-
nuarse con los tratamientos para
TBC y HIV y antiinflamatorios no
esteroideos (BIII)
El tratamiento propuesto en casos
severos es prednisona 1 mg/kg/día
por 1 – 2 semanas y luego reducir
gradualmente y continuar con la
terapia para TBC y TARV (CIII).
Interacciones
farmacologicas y/o
toxicidades destacables
La mayoría de las interacciones pue-
den ser explicadas por la inducción
o inhibición de enzimas presentes
en el hígado o en tejidos extrahepá-
ticos, sobre todo con el grupo de iso-
enzimas del citocromo P450 (CYP).
Hay varias isoenzimas de este grupo,
pero la CYP3A es la que está implica-
da en el metabolismo de rifampici-
na, inhibidores de proteasa e inhibi-
dores no nucleósidos de la transcrip-
tasa inversa.
La inhibición y la inducción de enzi-
mas metabólicas son dosis y tiempo
dependientes. Son generalmente
reversibles cuando se interrumpe la
administración del fármaco implica-
do.
- 27
La rifampicina es un componente
esencial en los regímenes cortos de
tratamiento para TBC. Sin embargo
una serie de interacciones ocurren
entre rifampicina y los inhibidores
no nucleosídicos de la transcriptasa
inversa y los inhibidores de proteasa
por cambios en el metabolismo de
las drogas a través de la inducción
del sistema de enzimas del citocro- IV
mo CYP 450. A pesar de estas inter-
acciones la rifampicina no debe ser
habitualmente excluida del trata-
miento para TBC en pacientes que
estén bajo TARV, excepto en circuns-
tancias inusuales (AII).
Dos regímenes TARV están asocia-
dos con una evolución favorable
cuando se administran con rifampi-
cina: efavirenz a dosis habituales
asociado a 2 INTI ó ritonavir 600
mg/día asociado a 2 INTI. Las con-
centraciones séricas de nevirapina
pueden ser adecuadas aún en pre-
sencia de rifampicina, pero faltan
datos. Rifampicina no debe ser
usada con inhibidores de proteasa
potenciados con bajas dosis de rito-
navir.
Se ha retirado la recomendación
previa del uso conjunto de rifampici-
na con saquinavir potenciado con
ritonavir por reportes de una eleva-
ción significativa (más de 20 veces
sobre el valor normal) de las trans-
aminasas en un estudio de Fase I
que evalua la interacción farmacoci-
 Comisión de SIDA-SADI 2008
nética de la combinación de estas
drogas en voluntarios sanos.
Hepatitis medicamentosa: la hepa-
titis inducida por drogas se define
como una elevación de más de tres
veces por sobre el valor normal con
la presencia de síntomas o más de
cinco veces en ausencia de sínto-
mas. Si dicho evento se presentara
INH, RIF y PZA, posibles causantes de
daño hepático, deben ser suspendi-
das. Debe realizarse serología para
hepatitis A, B y C, en el caso de no
disponerlos previamente. Debe inte-
rrogarse exhaustivamente sobre la
ingesta de alcohol. Dos o más dro-
gas antituberculosas sin toxicidad
hepática como EMB, SM, amikaci-
na/kanamicina, capreomicina, o
fluoroquinolonas (levofloxacina,
moxifloxacina o gatifloxacina) pue-
den ser utilizadas hasta identificar la
causa de la hepatitis. Si las enzimas
hepáticas retornan a un nivel de 2
veces su valor normal o los síntomas
han remitido, puede restaurarse la
medicación de primera línea, en
forma secuencial.
Independientemente de la condi-
ción de HIV (+) existen opciones si
las enzimas hepáticas están aumen-
tadas más de 3 veces los valores nor-
males antes de la iniciación del trata-
miento y las anormalidades no están
producidas por la TBC.
aTratamiento estándar con monito-
reo frecuente, cada semana el pri-
mer mes y luego quincenalmente.
- 28
aTratamiento con RIF, PZA y EMB
por 6 meses sin INH (BII).
aTratamiento con INH y RIF 9 meses
agregando EMB por los 2 meses ini-
ciales, evitando el uso de PZA (BII)
aEn pacientes con enfermedad
hepática severa regímenes con una
sola droga hepatotóxica, general-
mente RIF asociada a EMB puede ser
administrados durante 12 meses,
preferiblemente con otro agente
como fluoroquinolonas durante los
2 primeros meses (CIII).
Si las transaminasas y/o la fosfatasa
alcalina no quintuplican su valor
normal no debe suspenderse el tra-
tamiento ni reducirse las dosis de las
drogas.
Conductas frente a las reacciones
adversas a medicamentos
Si las reacciones adversas son leves o
moderadas se aconseja tratamiento
sintomático y continuar con el trata-
miento para TBC, con seguimiento
del paciente. Si persiste la reacción
adversa considerar la suspensión del
tratamiento para TBC y una vez que
se resolvió reintroducir las drogas.
Dado que a veces no se puede indi-
vidualizar cuál ha sido la droga
implicada se puede seguir el esque-
ma que se presenta en la tabla 1.
Si la reacción cutánea inicial fue
severa se deberá reducir las dosis ini-
ciales de reintroducción del primer
día aproximadamente 1/10 de la
dosis habitual.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Reintroducción de medicamentos luego
de una reacción adversa
Droga Probabilidad Día 1
de causar la reacción
Isoniacida Menos probable 50 mg
Rifampicina 75 mg
Pirazinamida 250 mg
Etambutol 100 mg
Estreptomicina 125 mg
aSi es posible, mientras se evalúa la
intolerancia, el paciente debe recibir
dos drogas que no haya recibido
antes.
aLa finalidad de esta reintroduc-
ción escalonada es identificar la
droga responsable de la reacción
adversa, comenzando por aquella
que tiene menos probabilidad (por
ej. isoniacida).
aEl comenzar con dosis bajas tiene
la ventaja que si la reacción se pro-
duce sea menos intensa.
aLas dosis se aumentan gradual-
mente durante 3 días y se repite el
procedimiento adicionando una
droga por vez. Una reacción luego
de adicionar una droga particular
identifica a la misma como una de
las responsables de esa reacción.
aSi las reacciones fueran graves o
severas será necesaria la hospitaliza-
ción urgente y la suspensión de todo
el tratamiento hasta la mejoría clíni-
- 29
Día 2 Día 3
150 mg 300 mg
300 mg Dosis completa
1g ""
500 mg ""
500 mg ""
ca y de laboratorio.
aSi se identificara como responsa-
ble a pirazinamida, etambutol o
estreptomicina, el tratamiento se
continuará eliminando del esquema
a la droga individualizada.
aSi es posible, reemplazar una
droga por otra y si es necesario, pro-
longar el tratamiento.
aEl comienzo del régimen modifi-
cado debe ser considerado como un
tratamiento nuevo y si bien prolon-
ga el tiempo total de tratamiento,
disminuye el riesgo de recurrencia.
aOcasionalmente cuando un
paciente desarrolla hipersensibili-
dad a alguno de los dos fármacos
más potentes, INH ó RIF, se lo puede
desensibilizar con dosis crecientes
bajo estricta supervisión. Sin embar-
go si el paciente es HIV (+) nunca
debe ser desensibilizado por el alto
riesgo de una reacción tóxica severa.
El proceso de desensibilización es
 Comisión de SIDA-SADI 2008
complejo y debe ser realizado en
centros de referencia.
Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante el
embarazo
La evaluación diagnóstica en la
mujer embarazada es igual a la de
adultos en general. La radiografía
torácica con protección abdominal
resulta en una exposición fetal míni-
ma. Puede observarse un aumento
en complicaciones obstétricas como
nacimientos prematuros, bajo peso
al nacer, y retardo intrauterino, sobre
todo cuando el tratamiento para
TBC fue instaurado tardíamente.
El tratamiento sigue las mismas pau-
tas que en adultos sin embarazo, con
ciertas consideraciones:
aLa hepatotoxicidad por INH
puede ocurrir con más frecuencia.
Se recomienda el monitoreo men-
sual de las enzimas hepáticas duran-
te el embarazo y postparto (CIII)
aDado un potencial riesgo aumen-
tado de enfermedad hemorrágica
relacionado con RIF en neonatos se
recomienda profilaxis con vitamina
K, 10 mg al neonato (BIII).
aPZA no está recomendada para
uso rutinario durante el embarazo
en EE UU. Este criterio no lo mantie-
ne la OMS ni la Unión Internacional
contra TBC y enfermedades pulmo-
nares. De no incluir PZA en el régi-
- 30
men inicial la duración mínima del
mismo debe ser 9 meses.
aRespecto a EMB no se han detec-
tado en niños anomalías oculares
luego de haber sufrido exposición
intraútero a esta droga.
aRespecto a drogas de segunda
línea se aconseja consultar con
especialista
Bibliografía:
1) 2005-2006 Medical Management of HIV
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- 31
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 32
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Micobacteriosis
Introducción
aLos organismos del complejo
Mycobacterium avium complex
(MAC) están en el medio ambiente.
aLa incidencia de infección por
complejo M. avium (MAC) durante el
primer y segundo año a partir del
diagnóstico de SIDA se estima res-
pectivamente en 21% y 43%. Se
encuentra este microorganismo en
el 47% a 50% de las autopsias practi-
cadas a estos pacientes. Las infeccio-
nes por M. avium representan más
del 95% de las micobacteriosis en
pacientes que desarrollan enferme-
dad por MAC diseminada, en HIV (+).
Se estima que un 7 – 12% de los
adultos han sido infectados previa-
mente por MAC, pero estas tasas de
infección varían regionalmente, y
probablemente sean menores en
Argentina. No se ha podido asociar
consistentemente la exposición
ambiental o algunas conductas con
el desarrollo subsiguiente de enfer-
medad por MAC.
aEl modo de transmisión es por vía
inhalatoria, ingestión o inoculación
a través de la puerta de entrada res-
piratoria o digestiva. La convivencia
con personas que tienen enferme-
dad por MAC no aumenta el riesgo
de desarrollar la enfermedad. La
- 33
transmisión persona a persona no
está establecida.
aEn pacientes HIV (+) que no reci-
ben TARV o en aquellos con enfer-
medad avanzada sin quimioprofila-
xis, la incidencia de enfermedad
diseminada por MAC es del 20 –
40%.
aLa mayor parte de la enfermedad
por MAC ocurre en personas con
niveles de CD4 < 50 cel/mm3. Otros
factores asociados son una alta
carga viral, (>100.000 cop/ml), infec-
ciones oportunistas previas, previa
colonización del tracto respiratorio o
digestivo por MAC.
Manifestaciones Clínicas
aLa forma más común en pacientes
sin TARV es la diseminada.
aLa sintomatología incluye fiebre,
malestar general, sudoración, pérdi-
da de peso, diarrea, dolor abdomi-
nal.
aUn síndrome de reconstitución
inmune, similar al descripto en TBC
se ha observado en pacientes con
infección subclínica o enfermedad
establecida por MAC que comienzan
con TARV y presentan una rápida
recuperación de CD4. Puede autoli-
mitarse o requerir medicación
antiinflamatoria.
 Comisión de SIDA-SADI 2008
aOtras manifestaciones localizadas
de enfermedad por MAC se han
reportado en personas que están
bajo TARV. Dichas localizaciones
incluyen linfadenitis cervical o
mesentérica, neumonitis, pericardi-
tis, osteomielitis, abscesos en piel o
tejido celular subcutáneo, úlceras
genitales o infecciones del SNC.
aAlteraciones de laboratorio: habi-
tualmente anemia. Puede haber
aumento de la fosfatasa alcalina,
transaminasas, hipoalbuminemia e
hiperamilasemia.
aEn infecciones pulmonares sinto-
matología relacionada variable. En
infecciones intestinales como dia-
rrea crónica. Representa el 10 – 20%
de las diarreas crónicas, general-
mente con CD4 < 50 cel/mm3.
Diagnóstico
En pacientes con infección por HIV
avanzada (CD4 < 50 cel/mm3) el ais-
lamiento del complejo M. avium en
muestras respiratorias o digestivas
tiene un valor predictivo positivo
alto para el desarrollo de bacterie-
mia y obliga al tratamiento.
Diagnóstico de Certeza
Se establece a través del aislamiento
por cultivo de muestras de sitios
estériles no pulmonares.
Hemocultivos: 90 - 95% de sensibili-
dad usando Bactec 128 o botellas
- 34
13A, pero usualmente requiere de 7
a 14 días.
El diagnóstico raramente requiere
biopsia de hígado, médula ósea, o
ganglios linfáticos.
El esputo y la materia fecal son fuen-
tes de cultivo; no son sensibles ni
específicas, pero el hallazgo tiene
valor predictivo. Infección pulmo-
nar: M. avium: esputo o fibrobron-
coscopía (< 30%). Debe distinguirse
de TBC (DNA, técnicas radiométricas
y/o cultivos). M. avium puede coloni-
zar las vías aéreas sin producir enfer-
medad pulmonar.
Diarrea por M. avium. Muchos
pacientes presentan bacteriemia
por MAC. Biopsia de intestino delga-
do con cultivos para BAAR.
La detección de la micobacteria en
muestras respiratorias o digestivas
plantea el diagnóstico diferencial
entre colonización e infección focal
o diseminada.
Tratamiento de elección
El tratamiento inicial para enferme-
dad por MAC consiste en 2 drogas
antimicobacterianas para prevenir o
demorar la emergencia de resisten-
cia (AI). El agente preferido es clari-
tromicina (AI). La segunda droga
recomendada es etambutol (AI)
Claritromicina 500 mg., 2 veces por
día + etambutol 15 mg/kg/día,
durante un año y continuar con pro-
filaxis. Dosis de claritromicina supe-
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
riores a 1 g/día se ha asociado con
un aumento de mortalidad y no
deben ser utilizadas (EI)
Cuando los CD4 < 50 cel/mm3 y/o
una alta carga de MAC en hemocul-
tivos o muestras o ausencia de TARV,
puede asociarse con otras drogas
(amikacina IV 10-15 mg/kg/día ó
ciprofloxacina 500-750 mg V.O. dos
veces por día o levofloxacina 500
mg/día V.O.). (CIII)
Establecer TARV simultáneamente o
dentro de las 1- 2 semanas (CIII).
Las personas que presenten sínto-
mas moderados o severos en rela-
ción a un síndrome de reconstitu-
ción inmune durante el curso de
TARV deben recibir inicialmente
antiinflamatorios no esteroides (CIII).
Si no mejoran la administración de
corticoides en dosis de 20-40 mg de
prednisona V.O. durante 2-4 sema-
nas ha resulado exitosa (CIII).
Es esperable una mejoría del síndro-
me febril y una disminución de la
cantidad de micobacterias en san-
gre y tejidos luego de 2 -4 semanas
de la iniciación del tratamiento. En
pacientes con enfermedad extendi-
da o inmunosupresión avanzada la
respuesta clínica puede ser más tar-
día.
En los pacientes que no responden
deben obtenerse hemocultivos para
MAC 4 – 8 semanas después de la
iniciación del tratamiento.
Hasta la fecha duración indefinida.
- 35
Mínimo un año.
Tratamiento alternativo
aMycobacterum avium complex
(MAC) bacteriemia
aAztiromicina 500 – 600 mg/día
(AII) + etambutol + otras (con amika-
cina 10 – 15 mg/kg/día I.V. ó ciproflo-
xacina 500 – 750 mg dos veces por
día.
Fracaso de tratamiento
Se define cuando no hay respuesta
clínica o persistencia de bacteriemia
luego de 4 -8 semanas de tratamien-
to.
Se recomienda realizar tests de sus-
ceptibilidad a claritromicina y azitro-
micina de los aislamientos de MAC
en pacientes con ausencia de res-
puesta bacteriológica, recaída luego
de una respuesta inicial o desarrollo
de una enfermedad por MAC mien-
tras se recibía profilaxis con claritro-
micina o azitromicina.
Un nuevo esquema terapéutico
deberá ser elaborado en base a los
test de sensibilidad con al menos 2
nuevas drogas no usadas anterior-
mente.
En los pacientes con fracaso tera-
péutico o en casos de MAC resisten-
te corresponde optimizar el TARV
(AIII).
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Profilaxis
Primaria:
aCD4 < 50 cel/mm3. Hay que des-
cartar bacteriemia por MAC o TBC
activa (AI).
De elección:
aClaritromicina 500mg, 2 veces por
día ó azitromicina 1000 mg 1 vez por
semana.
aSe deberá discontinuar en pacien-
tes que responden a TARV con CD4 >
100 cel/mm3 por 3 meses o más (AI).
aAunque detectar MAC en los apa-
ratos respiratorios o digestivo podría
predecir una infección diseminada
por estas micobacterias, no hay
datos respecto a la eficacia de las
profilaxis en pacientes con infección
en tales sitios y hemocultivos negati-
vos. Por consiguiente no puede
recomendarse el estudio microbio-
lógico sistemático de muestras del
aparato respiratorio o digestivo en
busca de miembros del complejo M.
avium (DIII).
Secundaria:
aDe por vida (AII), aunque ocurra
recuperación immune por TARV. Sin
embargo en pacientes que cumplie-
ron un año de tratamiento, que per-
manecen asintomáticos respecto al
MAC y tienen un sostenido aumento
de CD4 (> 6 meses) y con un conteo
superior a 100 cél/mm3 luego de
TARV tienen un bajo riesgo de recu-
rrencia. En estos pacientes, por infe-
rencia de lo que ocurre en otras
- 36
oportunistas, podría suspenderse la
profilaxis secundaria (BII). Dicha pro-
filaxis deberá reinstaurarse si el con-
teo de CD4 cae por debajo de 100
cel/mm3.
Interacciones
farmacologicas y/o
toxicidades por
drogas destacables
aLos niveles de claritromicina se
incrementan 50 – 80% con indinavir,
ritonavir, saquinavir. Nelfinavir y
amprenavir no tienen efecto.
Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante
el embarazo
Se aplican las recomendaciones
generales. Algunos prefieren no ins-
taurar durante el primer trimestre.
Se prefiere azitromicina como segun-
do agente con etambutol, porque cla-
ritromicina ha sido asociada en mal-
formaciones en ratones y ratas (BIII).
Hay limitados datos del uso en adul-
tos pero no indican un riesgo aumen-
tado según los datos recogidos de
122 mujeres que recibieron claritro-
micina durante el primer trimestre,
aunque hubo un aumento del núme-
ro de abortos espontáneos. Hay datos
limitados del uso de claritromicina
durante el primer trimestre.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
M. kansasii
aSintomatología: en infecciones
pulmonares sintomatología relacio-
nada variable. M. kansasii de curso
crónico o asintomático, generalmen-
te con radiología de enfermedad
cavitaria, nódulos, quistes, infiltra-
dos. De hallazgo infrecuente con
CD4 < 50 cel/mm3. En infecciones
linfoganglionares presencia de ade-
nopatías.
aDiagnóstico de certeza:
Recuperación en esputo o fibro-
broncoscopía. Biopsia.
aTratamiento de elección:
Isoniacida 300 mg/día + rifampicina
600 mg/día + etambutol 15-25
mg/kg/día durante 18 meses y por lo
menos 15 meses luego de la negati-
vización del esputo. Puede asociarse
estrreptomicina 1 g. IM 2 veces por
semana por 3 meses. Algunos auto-
res sostienen que a pesar del infor-
me de resistencia a isoniacida hay
que mantener esta droga en el
esquema de tratamiento.
aTratamiento alternativo:
Ciprofloxacina 500 – 750 mg/día +
claritromicina 500 mg 2 veces por
día.
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- 38
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Toxoplasmosis
Generalidades
El Toxoplasma gondii es un microor-
ganismo con capacidad de perma-
necer en forma latente dentro del
cuerpo humano. Las alteraciones de
la inmunidad celular pueden permi-
tir la reactivación con la consiguien-
te diseminación de la infección. La
primoinfección en pacientes inmu-
nocomprometidos es posible. La
incidencia de toxoplasmosis en indi-
viduos inmunodeprimidos es direc-
tamente proporcional a la prevalen-
cia de infección en esa población
(varía entre el 10 y el 78% según las
regiones y países considerados), al
nivel de inmunosupresión, y a la
correcta institución de quimioprofi-
laxis
Cuadro Clínico
En el paciente HIV + la toxoplasmo-
sis se observa principalmente con
recuento de CD4 < 100 cel/mm3 .
Compromete, en orden de frecuen-
cia, el sistema nervioso central
(encefalitis), el pulmón (neumonitis)
y el ojo (coriorretinitis). Sin embargo,
aunque con menor asiduidad, cual-
quier órgano puede estar afectado:
hipófisis (panhipopituitarismo,
secreción inadecuada de hormona
antidiurética, etc.), testículo, estóma-
- 39
go, páncreas, peritoneo, hígado,
etcétera.
En ciertos casos la toxoplasmosis se
presenta como un cuadro agudo
con compromiso multisistémico
similar a un shock séptico. Esta es la
presentación más frecuente de la
primoinfección en el inmunocom-
prometido.
Diagnóstico Presuntivo
Compromiso SNC: La elevada fre-
cuencia de la enfermedad en los
pacientes HIV + permite hacer un
diagnóstico presuntivo de alta pro-
babilidad ante:
aClínica sugestiva +
aLesiones típicas en TAC o RNM +
aSerología positiva, independien-
temente de sus títulos
El líquido cefalorraquídeo puede ser
totalmente normal o mostrar algún
aumento de las células o proteínas.
El principal diagnóstico diferencial
se plantea con el linfoma primario
de cerebro, que ocupa el segundo
lugar entre las etiologías de las
masas cerebrales en los pacientes
HIV positivos. En nuestro país no
debe olvidarse la posibilidad de cha-
gomas, cuya frecuencia no se refleja
en la literatura internacional.
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Neumonitis: La radiografía de tórax
muestra un infiltrado intersticial
bilateral. Habitualmente la sospecha
surge ante una neumonitis que no
responde al tratamiento para
Pneumocystis jiroveci.
Coriorretinitis: El examen oftalmo-
lógico, practicado preferentemente
por un oftalmólogo especialista en
este tipo de patología, descubre una
uveítis posterior, que en ocasiones
puede comprometer al vítreo e
incluso la cámara anterior. La lesión
es similar a la producida por CMV,
pero con menos presencia de hemo-
rragias. El diagnóstico es fundamen-
talmente clínico.
Diagnóstico de Certeza
Anatomía Patológica: se realiza
sobre cualquier tejido en busca de
confirmar el diagnóstico: cerebro,
parénquima pulmonar, retina, etc.
La indicación de biopsia de cerebro
se circunscribe a alguna de las
siguientes situaciones:
aLesión única en la RNM
aSerología para toxoplasmosis
negativa
aRespuesta inadecuada al trata-
miento (hasta un 40% de los linfo-
mas pueden presentarse con lesio-
nes multifocales y hasta un 50% con
refuerzo del contraste en anillo) (BIII)
Se debe tener en cuenta que la biop-
sia se realiza habitualmente de una
lesión, pero en estos pacientes pue-
- 40
den coexistir lesiones de distinta
etiología.
Aislamiento del parásito y PCR:
Estos estudios pueden realizarse
prácticamente en cualquier material
o tejido, siendo útiles principalmen-
te en la sangre, líquido de lavado
broncoalveolar, humor vítreo y líqui-
do cefalorraquídeo.
Métodos Diagnósticos
Serología: El test serológico de elec-
ción en toxoplasmosis es el de Sabin
Feldman o Dye test, no siempre dis-
ponible en nuestro medio dado que
requiere de infraestructura que per-
mita trabajar con taquizoítos libres.
Las reacciones de IFI y de EIA son
una buena alternativa, miden tanto
IgM como IgG. La especificidad y
sensibilidad de estos métodos
depende de la calidad de los reacti-
vos que se utilice, por lo cual se
deberá estar atento a ella.
Dada la alta prevalencia de infección
toxoplasmótica en nuestro país, la
presencia de IgG en adultos refleja
simplemente una infección pasada,
no necesariamente activa en ese
momento. Una serología negativa
es, en cambio, de mucha mayor utili-
dad, ya que prácticamente descarta
una infección antigua y, por ende, la
posibilidad de reactivación.
Los anticuerpos IgM indican una
infección aguda y habitualmente no
se positivizan en una reactivación,
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
por lo cual su determinación rara vez
es útil en estos pacientes.
Determinación de antigenemia por
ELISA: Si es positiva, resulta útil para
el diagnóstico, pero su negatividad
no lo descarta. Hay presencia de
antígeno en la sangre sólo durante
la parasitemia, lo que no ocurre
habitualmente en la reactivación. En
el inmunocompetente con infección
aguda se halló antigenemia en el
14,5% de los casos por lo que es de
esperar una cifra inferior en la reacti-
vación. Es así que este estudio ha
caído en desuso.
Tomografía axial computada y
Resonancia nuclear magnética: La
RNM es de mayor utilidad que la
TAC; se la recomienda como primer
estudio o como complementario
ante dudas frente a los resultados de
la TAC.
La lesión típica presenta tres zonas:
una zona central avascular de mayor
densidad (zona de necrosis), una
intermedia hiperémica por gran
reacción inflamatoria, donde ubica
el parásito, y edema perilesional. La
zona intermedia hiperémica se
refuerza con el medio de contraste y
da lugar a una imagen en forma de
anillo, más notoria utilizando la
denominada técnica DDD: doble
dosis de contraste con demora en la
lectura (1–2 horas).
Las lesiones, habitualmente múlti-
- 41
ples, se localizan con preferencia en
la sustancia blanca cercana a la cor-
teza, cerca de los ventrículos o com-
prometiendo ganglios basales.
El SPECT (Single-photon emission
computed tomography o tomogra-
fía computada de emisión de foto-
nes) muestra un aumento en la cap-
tación de talio por los linfomas. La
sensibilidad y especificidad de este
método para establecer malignidad
de una lesión cerebral está entre el
86%-100% y 76%-100% respectiva-
mente.
El FDG-PET (Fluoride18-fluoro-2-
deoxyglucose positron emission
tomography) es otra técnica que
permite diferenciar con bastante
precisión entre un linfoma y una
lesión benigna de cerebro. En los
pacientes con linfoma se observan
áreas con aumento en el metabolis-
mo de la glucosa, mientras que en la
encefalitis toxoplásmica éste está
disminuido.
Anatomía Patológica: La lesión his-
topatológica prominente es la
necrosis central con parásitos pre-
sentes en la periferia, que pueden
ser reconocidos con hematoxicilina-
eosina, aunque las tinciones con
inmunoperoxidasa son más sensi-
bles. La simple presencia de quistes
no implica necesariamente infección
reciente o en actividad, para ello es
necesario demostrar la existencia de
 Comisión de SIDA-SADI 2008
necrosis o de taquizoítos. Se debe
tener en cuenta la posibilidad de fal-
sos negativos por no corresponder
el material extraído a la periferia de
la lesión.
PCR: La sensibilidad de la PCR en
LCR es de aproximadamente 50 a
60% (12% a 70% según distintos
autores) con especificidad cercana al
100%. Su positividad en material de
biopsia de cerebro no es indicativo
de infección activa, dado que la pre-
sencia de quistes también positiviza
el estudio.
Aislamiento y cultivo del parásito:
El aislamiento del parásito es poco
útil como arma de diagnóstico para
decidir tratamiento, dado que el cul-
tivo requiere de aproximadamente 6
semanas.
Tratamiento
De elección: El diagnóstico presun-
tivo de esta enfermedad es suficien-
te para decidir comenzar tratamien-
to, esperando una respuesta clínica
antes de continuar con métodos
más agresivos de diagnóstico.
aPirimetamina (200 mg iniciales,
continuando con 50 mg/día, por vía
oral) + sulfadiazina (4-6 g/día, vía
oral). (AI)
Es aconsejable agregar a estas dro-
gas ácido folínico en dosis de 10 a 20
mg/día, para disminuir los efectos
- 42
secundarios de las mismas sobre la
médula ósea.
La duración nunca será menor de 6
semanas (BII), se mantiene hasta la
desaparición de los signos y sínto-
mas (en ciertos casos hasta 6 meses),
para continuar luego con tratamien-
to supresivo.
El agregado de corticoides (BIII) solo
se deberá realizar si la clínica lo
demanda, ya que su acción sobre el
edema cerebral puede llevar a la
falsa impresión de mejoría clínica y
retrasar la toma de medidas por res-
puesta inadecuada. En pacientes
con antecedentes de convulsiones
se deberán indicar anticonvulsivan-
tes (AIII).
Alternativos: Siempre que se use
pirimetamina asociar ácido folínico
(10 a 20 mg/día)
aPirimetamina (igual dosis) + clin-
damicina (600 mg cada 6 horas) con-
centración irregular de la clindamici-
na en LCR y cerebro, por lo cual se
prefiere no utilizarla en las encefali-
tis. (AI)
aPirimetamina (igual dosis) + dap-
sona (100 mg/día) VO o IV (BII) o
claritromicina (500 mg c/12 hs) VO
(CIII) o azitromicina (900 - 1200
mg/día) VO (CIII) o minociclina (150-
200 mg c/12 hs) VO o IV (CIII)
aTMP-SMX (5 mg/kg + 25 mg/kg)
c/12 hs VO o IV (BI)
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Profilaxis Secundaria
(o supresivo o de mantenimieto)
De elección:
aPirimetamina (25-50 mg/día) más
sulfadiazina (500 - 750 mg cada 6
horas) (AI)
Alternativas:
aPirimetamina (25-50 mg/día) +
clindamicina (300 mg cada 6-8
horas) (BI)
Con menor eficacia o menor eviden-
cia de eficacia:
aPirimetamina (25-50 mg/día) +
dapsona (100 mg dos o tres veces
por semana).
aClaritromicina 30 mg/kg/día + sul-
fadiazina (500 mg cada 6 horas):
frente a toxicidad asociada a pirime-
tamina.
En los pacientes que han completa-
do el tratamiento de ataque y estén
asintomáticos, puede interrumpirse
el tratamiento supresivo cuando los
niveles de células CD4 superen las
200 células/mm3 por más de 6
meses consecutivos. (CIII) Si la enfer-
medad estaba localizada en cerebro
muchos especialistas recomiendan
incluir en la evaluación una
RNM/TAC. (CIII). En caso de un nuevo
descenso de los CD4 por debajo de
200 cel/mm3 se deberá reiniciar la
profilaxis (AIII).
Recordar que aquellos pacientes
que se encuentran con regímenes
que incluyen sulfadiazina (AII) o dap-
- 43
sona, (BI) pueden interrumpir la pro-
filaxis para P. jirovecii.
Profilaxis Primaria
Se debe recomendar a todo pacien-
te con CD4 < 100 cel/mm3 y serolo-
gía IgG para Toxoplasma gondii posi-
tiva.(AII) Se puede suspender con
CD4> 200 cel/mm3 por más de 3
meses.(AI) Reiniciar si vuelven a caer
los CD4 por debajo de 200
cel/mm3.(AIII)
De elección:
aTMP-SMX: 160/800 (1 comp doble
dosis)/día VO (AII)
Alternativas:
Evaluar uso de ácido folínico si se
indica pirimetamina
aTMP-SMX: 80/400 (1 comp dosis
simple o 1/2 doble dosis)/ 3 veces
por semana
aTMP-SMX: 80/400 (1 comp dosis
simple o 1/2 doble dosis)/día VO
(BIII)
aPirimetamina (50 mg/semana) +
dapsona (50 mg / día) (BI)
aPirimetamina (75 mg/semana) +
dapsona (200 mg / semana) (BI)
Seguimiento
El 51% de los pacientes presenta res-
puesta neurológica a los 3 días de
iniciado el tratamiento y hasta el
91% a los 14 días. A los 21 días en la
 Comisión de SIDA-SADI 2008
mayoría de los casos ya puede
observarse también una mejoría
radiológica, por lo cual se recomien-
da realizar una imagen de control
(TAC/RNM) y evaluar respuesta al
tratamiento. Esto sería particular-
mente importante cuando el trata-
miento se realiza en forma empírica
Efectos adversos
e interacciones
aPirimetamina; náuseas, rash y
mielosupresión. Ésta última puede
evitarse en muchos casos con el
agregado de leucovorina (CIII).
aSulfadiazina: fiebre, rash (en hasta
un 20% de los pacientes), leucope-
nia, hepatitis y cristaluria, por lo que
se recomienda beber abundante
líquido.
aClindamicina: fiebre, náuseas, dia-
rrea, colitis seudomembranosa (aso-
ciada a C. difficile)
aTMP-SMX: rash, hepato- nefro- y
mielotoxicidad.
Tener en cuenta las interacciones de
pirimetamina, azitromicina, claritro-
micina y dapsona con algunos inhi-
bidores de la proteasa, principal-
mente ritonavir.
Consideraciones
en la embarazada
La infección del feto ocurre como
consecuencia de la parasitemia pre-
sente durante la infección aguda,
- 44
que en muy baja frecuencia puede
también ocurrir en las reactivaciones
de pacientes severamente inmuno-
comprometidas. Las recomendacio-
nes de tratamiento para la preven-
ción de infección del feto son las
mismas que para la embarazada HIV
negativa y no se discuten en esta
guía.
Tratamiento
Dada la severidad de la enfermedad
(encefalitis, neumonitis, etc) el trata-
miento debe realizarse y no difiere del
de la no embarazada. (BIII). La pirime-
tamina no ha demostrado tener efec-
tos adversos en humanos, la sulfadia-
zina puede usarse sin complicaciones
en el segundo y tercer trimestres,
debiendo estar atentos los pediatras
al riesgo aumentado de hiperbilirru-
binemia y kernicterus en el recién
nacido.
Tratamiento supresivo: Igual a la no
embarazada. Tener en cuenta riesgo
potencial de teratogenicidad de la
pirimetamina, aunque no está
demostrado en seres humanos.
Profilaxis primaria
TMS-SMX igual que en la no embara-
zada, iniciando después del primer
trimestre por posible teratogenicidad.
Debido al riesgo de kernicterus en
neonatos, debe suspenderse en
embarazadas cercanas al parto.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
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Leucoencefalopatía
Multifocal Progresiva
Generalidades
La leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP) es una enfermedad
subaguda desmielinizante que ocu-
rre como infección oportunista en
pacientes con alteración de la inmu-
nidad celular. Se calcula que afecta a
un 4 – 8% de pacientes con infección
avanzada por HIV.
Actualmente se atribuye la LMP a la
reactivación del virus JC (denomina-
do así por las iniciales del primer
paciente en que fue aislado), un
papovavirus de distribución univer-
sal. La infección ocurre a edad tem-
prana en forma asintomática, el virus
persiste en tejido renal aunque habi-
tualmente no se detecta viruria. Una
alteración severa de la inmunidad a
nivel celular, como se ve en linfomas,
leucemias, SIDA, sarcoidosis, trans-
plantados, etc. permite la reactiva-
ción viral.
Manifestasiones Clínicas
La LMP es una enfermedad progresi-
va, de evolución subaguda o cróni-
ca, caracterizada por hallazgos neu-
rológicos focales. Entre ellos los más
frecuentes son hemiparesias, tras-
tornos de la marcha o en el campo
visual, trastornos cognitivos, distin-
tos grados de afasia, alteraciones de
- 47
la conducta y pérdida de la memo-
ria. La cefalea no es un dato caracte-
rístico y los pacientes se mantienen
afebriles. Pueden presentar convul-
siones, pero ello no es muy frecuen-
te. Cuando faltan trastornos motores
se puede hacer difícil establecer el
diagnóstico diferencial con un cua-
dro de demencia.
Ocasionalmente la LMP puede afec-
tar la médula espinal y producir una
mielitis transversa.
Diagnóstico Presuntivo
Estudios por imagen: La LMP
ocupa el tercer lugar en frecuencia
como origen de masas cerebrales en
pacientes HIV positivos, después de
la toxoplasmosis y el linfoma, siendo
responsable del 10 al 22% de las
mismas.
La TAC y la RNM revelan lesiones asi-
métricas, focales o difusas, en la sus-
tancia blanca subcortical, que oca-
sionalmente pueden invadir sustan-
cia gris. No es infrecuente que sean
únicas. Estas lesiones no captan con-
traste, no producen edema y habi-
tualmente tampoco efecto de masa.
Se ubican principalmente en la
región parieto-occipital, lo que per-
mite diferenciarlas de las lesiones de
encefalitis por HIV que son habitual-
 Comisión de SIDA-SADI 2008
mente bifrontales, simétricas y peor
delimitadas.
Puede haber compromiso de tronco
o cerebelo, que en hasta un 15 % de
los casos pueden estar afectados en
forma aislada.
LCR: El examen físico-químico del
LCR es muy poco útil ya que habi-
tualmente es normal o presenta
pequeñas alteraciones inespecíficas
en el recuento de células o proteí-
nas. Su utilidad radica principalmen-
te en la posibilidad de descartar
otras etiologías.
Serología: Los estudios serológicos
no resultan útiles dado que la mayo-
ría de los adultos (entre el 60 y el
75%, según distintas series) presenta
anticuerpos contra este tipo de
virus.
Diagnóstico de Certeza
PCR: La PCR ha resultado un gran
avance para el diagnóstico de esta
enfermedad. Se realiza en LCR y es
altamente específica. La sensibilidad
varía de acuerdo al laboratorio
dónde se realice. En general un
resultado positivo se asume como
tal, mientras que uno negativo no
permite descartar la enfermedad.
Biopsia: Aunque no se recomienda
de rutina, el diagnóstico de certeza
de LMP se realiza a través de la biop-
sia estereotóxica, al identificar en
tejido cerebral el virus JC por micros-
copía electrónica o inmunofluores-
- 48
cencia. La indicación de biopsia se
restringe a aquellos casos donde el
diagnóstico no puede presumirse
con un cierto grado de certeza, por
presentar las lesiones características
poco típicas.
Tratamiento
La enfermedad, librada a su suerte,
lleva a la muerte en aproximada-
mente cuatro a seis meses. Esta rápi-
da progresión de los síntomas per-
mite diferenciar esta entidad de la
encefalitis por HIV, que aunque clíni-
camente es muy parecida, evolucio-
na en forma mucho más lenta.
De elección: El pronóstico de estos
pacientes ha mejorado en forma
notoria desde la implementación de
las terapias antirretrovirales de alta
eficiencia, observándose remisiones
por largos períodos de tiempo, prin-
cipalmente en aquéllos que logran
supresión completa de HIV en san-
gre. Sin embargo, en algunas ocasio-
nes, se ha observado un rápido dete-
rioro e incluso la muerte del pacien-
te en relación al inicio de la terapia
antirretroviral. Este fenómeno se
atribuye a la reconstitución inmuno-
lógica que se traduce en una marca-
da respuesta inflamatoria, de lo con-
trario ausente en estos pacientes, a
nivel de las lesiones cerebrales. Ante
esta eventualidad y con una
TAC/RNM que confirme la inflama-
ción y el efecto de masa, un trata-
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
miento de prueba con corticoides
parecería lo más razonable.
Alternativos: Hay algunos trabajos
experimentales que atribuyen al
cidofovir, en dosis similares a las uti-
lizadas en retinitis por CMV, cierta
mejoría en pacientes con HIV que no
responden o no toleran el TARV. Por
el momento la evidencia no es sufi-
ciente para hacer una recomenda-
ción al respecto.
Profilaxis
No indicada
Consideraciones
en Embarazo
Igual manejo que en la no embara-
zada.
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Comisión de SIDA-SADI 2008

- 50
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Agente etiológico
Rhodococcus equi
Generalidades
Se trata de un cocobacilo facultativo,
gram-positivo, pleomórfico, aerobio,
no formador de esporas y parcial-
mente ácido alcohol resistente. Se
encuentra agrupado, en la actuali-
dad, dentro de los actinomycetes
aerobios. Debe su nombre a su habi-
lidad para formar pigmento de color
rojo, asalmonado. Fue aislado en
1923 y desde esa época se lo reco-
noce como agente causal de bron-
coneumonías en caballos.
Esporádicamente afecta a otros ani-
males, como vacas, ovejas, chanchos
y gatos. Asimismo es una infección
poco frecuente en el humano y se la
observa en la mayoría de los casos
en pacientes con compromiso
inmunológico severo, sobre todo en
individuos HIV reactivos, que repre-
sentan los 2/3 del total de pacientes
inmunocomprometidos afectados,
en quienes produce neumonía seve-
ra, bacteriemia e infección disemina-
da.
Se han reportado casos en los 5 con-
tinentes y en 24 estados de los
Estados Unidos de Norteamérica.
Asimismo se han publicado cientos
- 51
Rhodococcus
de casos en la literatura en pacientes
inmunocomprometidos y alrededor
de 19 en inmunocompetentes,
según lo publicado por el Dr. Indira
Kedlaya y col en enero de 2007. En
una serie de 67 casos, publicada en
2003, la incidencia fue del 0.34%.
Manifestaciones Clínicas
El compromiso pulmonar se caracte-
riza por una forma invasiva, habi-
tualmente neumonía necrotizante o
absceso de pulmón, el cual constitu-
ye la presentación clínica más
común (= o > del 80%) y se relaciona
con que el R. equi es un microorga-
nismo predominantemente intrace-
lular que se multiplica en los macró-
fagos formando granulomas que se
caseifican. La neumonía es de curso
subagudo y se caracteriza por pre-
sentar habitualmente tos e hiperter-
mia, imagen radiológica de cavita-
ción y o consolidación, recaídas fre-
cuentes y alta morbimortalidad Los
infiltrados pulmonares deben des-
aparecer entre 4 y 8 semanas, con
tratamiento adecuado. Las manifes-
taciones extrapulmonares son oca-
sionales y se pueden observar:
endoftalmitis, absceso prostático,
cerebral, del tejido celular subcutá-
neo, de tiroides y del psoas.
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Asimismo osteomielitis, artritis sép-
tica, osteítis, peritonitis, meningitis,
pericarditis, linfadenopatía, linfangi-
tis, diarrea sanguinolenta y fiebre de
causa desconocida; están descriptas
en pacientes con infección por
HIV/SIDA y otros inmunocomprome-
tidos no HIV reactivos. En dos dife-
rentes reportes, Cornish (1999) y
Harvey y Sunstrum (1991), la morta-
lidad es del 50-55% en pacientes con
infección por HIV/SIDA, del 20-25%
en pacientes inmunocomprometi-
dos no HIV y del 11% en inmuno-
competentes.
Diagnóstico
Con relación al diagnóstico bacterio-
lógico es importante destacar que el
R. equi es fácilmente cultivado con
los métodos convencionales de san-
gre y esputo. Debido a la elevada
morbimortalidad que presenta es
aconsejable realizar siempre que sea
posible tests de sensibilidad antimi-
crobiana (CIM y CBM) con el objeto
de mejorar el tratamiento antibióti-
co.
Tratamiento
Si bien hay estudios que demues-
tran que agentes únicos pueden ser
efectivos (vancomicina, imipenem,
rifampicina) y que combinaciones
no fueron más útiles, se observó que
con el uso combinado se limita la
emergencia de resistencia. Por lo
- 52
señalado numerosos autores reco-
miendan el uso combinado de anti-
bióticos con penetración intracelular
en lo posible (rifampicina-eritromici-
na, rifampicina-minociclina, eritro-
micina-minociclina, imipenem-ami-
cacina, imipenem-vancomicina, imi-
penem-teicoplanina). Con relación a
la vancomicina, si bien se ha obser-
vado eficacia in-vitro la ubicación
intracelular del R. equi puede alterar
la eficacia. En general el tratamiento
de las infecciones pulmonares es
como mínimo de 2 a 3 meses.
Algunos autores sugieren vancomi-
cina-imipenem por vía parenteral
seguido por rifampicina + eritromici-
na o rifampicina + minociclina y con-
sideran a la terapia efectiva cuando
se administran dos antibióticos efec-
tivos durante más de 90 días con res-
puesta clínica adecuada. Otros auto-
res indican como tratamiento de
inducción electivo, vancomicina 1
gr. c/ 12 hs IV + rifampicina 600
mg/d VO o ciprofloxacina 750 mg
c/12hs. VO o eritromicina 500 mg
c/6hs VO. Como terapia de induc-
ción alternativa se puede utilizar imi-
penem 500 mg c/6 hs IV + rifampici-
na o ciprofloxacina o eritromicina a
iguales dosis.
Asimismo se señala la necesidad de
un prolongado tratamiento antibió-
tico en pacientes con severo com-
promiso inmunológico y se sugiere
que en casos de recaídas la terapia
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
se debería adaptar a una nueva eva-
luación microbiológica por la posibi-
lidad de emergencia de resistencia.
Concretamente en pacientes HIV
reactivos, se considera en la actuali-
dad terapia de mantenimiento de
por vida y no hay datos que sugieran
suspender la misma si hay reconsti-
tución inmune. En los casos que se
presenten en inmunocomprometi-
dos no HIV la terapia de manteni-
miento debe prolongarse de 3 a 6
meses. Como terapia de manteni-
miento está indicada ciprofloxacina
750 mg c/12 hs. VO o eritromicina
500 mg c/6 hs VO. Asimismo como
alternativa se puede indicar claritro-
micina 500 mg c/ 12 hs VO. Sin
embargo algunos autores prefieren
utilizar dos antibióticos como tera-
pia de mantenimiento.
La terapéutica quirúrgica debería
reservarse para aquellos pacientes
que no responden al tratamiento
médico, teniendo en cuenta que
algunos autores señalan que presen-
tan una mejor evolución aquellos
que reciben terapia combinada
(75%) que a los que se le indican
terapia antibiótica exclusivamente
(61.1%).
Comentario
Desde que la infección por R. equi
induce enfermedad en pacientes
HIV reactivos con severo daño inmu-
nológico, se considera que reúne los
- 53
criterios de infecciones oportunistas
definitorias de SIDA por lo que
numerosos autores proponen su
inclusión dentro de las enfermeda-
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13) Molecular Epidemiology of
Rhodococcus equi of Intermediate
Virulence Isolated from Patients With and
Without Acquired Immune Deficiency
Syndrome in Chiang Mai, Thailand. Shinji
Takai, Prasit Tharavichitkul, Piyawan
Takarn, Banyoung Khantawa, Mami
Tamura, Azusa Tsukamoto, Saki
Takayama, Noriko Yamatoda, Ayumi
Kimura, Yukako Sasaki, Tsutomu Kakuda,
Shiro Tsubaki, Niwat Maneekarn, Thira
Sirisanthana, and Teruo Kirikae. The
Journal of Infectious Diseases
2003;188:1717-1723
14) Prognosis and Clinical Evaluation of
Infection Caused by Rhodococcus equi in
HIV-Infected Patients* A Multicenter
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MD; Julio Arrizabalaga, MD; José L.
Villanueva, MD; Juan Gálvez, MD; María
Leyes, MD; M. Eulalia Valencia, MD; Juan
Flores, MD; José M. Peña, MD; Elisa Pérez-

- 54
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Bartonellosis
Angiomatosis Bacilar
Introducción
El agente causal es un bacilo Gram
negativo, no acidorresistente, deno-
minado hasta 1993 Rochalimaea
henselae, luego se unificó con el
genero Bartonella y paso a llamarse
Bartonella henselae.
Manifestaciones clínicas
Puede afectar cualquier órgano o
sistema. Es de inicio insidioso con
malestar general, mialgias, astenia,
pérdida de peso, fiebre persistente y
cefalea.
Pero lo mas frecuente en pacientes
HIV positivos son las complicaciones
dermatológicas: comienzan como
tenues pápulas rojo purpúreas alar-
gadas, exofíticas, o como nódulos de
consistencia gomosa y firme, móvi-
les o fijos en cualquier parte de la
piel. Las lesiones son de tamaño
variable (hasta cm. de diámetro),
friables, de fácil sangrado, pueden
ulcerarse y formar costras. Pueden
ser poco numerosas o cubrir todo el
cuerpo.
Clínicamente semejan un Síndrome
de Kaposi.
En el 30% de los casos hay lesiones
óseas por contigüidad. Hay afecta-
ción de mucosas oral, nasal, anal,
conjuntival o gástrica. En ocasiones
- 55
hay compromiso visceral, especial-
mente de hígado o bazo.
Angiomatosis bacilar en hígado:
peliosis hepática, alteraciones vas-
culares del parénquima hepático y
manifestaciones generales como fie-
bre, dolor abdominal, síntomas gas-
trointestinales, e importante pérdida
de peso.
Otras localizaciones de angiomato-
sis bacilar son: respiratoria, ganglio-
nar, esplénicas o bacteriemias.
Diagnóstico Presuntivo
Por características clínicas y estu-
dios auxiliares:
En la variedad cutánea por las carac-
terísticas de las lesiones de piel.
Forma hepática: hepatograma, fos-
fatasa alcalina (FAL) 10 veces supe-
rior a lo normal, anemia y leucope-
nia y ecografía abdominal y TAC de
abdomen, linfadenopatias abdomi-
nales y retroperitoneales.
Compromiso óseo: la Rx de hueso
muestra lesiones osteoliticas locales
o con destrucción cortical con reac-
ción periostal. La TAC ósea constitu-
yen alternativas para el diagnostico.
Diagnóstico de Certeza
Hemocultivo: el aislamiento en san-
 Comisión de SIDA-SADI 2008
gre se obtiene después de 5 a 15
días de incubación en cultivos de
lisados en agar sangre.
Histopatología: microscopio óptico
con hematoxilina eosina formacio-
nes lobulares dérmicas, integradas
con capilares y vénulas y células
endoteliales, rodeadas por acúmu-
los de material granular correspon-
diente a bacilos, los cuales deben ser
sometidos a una tinción especifica:
los bacilos del genero Bartonella se
colorean con la tinción de Whartin
Starry (tinción argéntica modificada)
PCR: Recientemente se desarrollaron
técnicas serológicas y de biología
molecular como la PCR.
Tratamiento
De Elección: eritromicina 250 a 500
mg por vía oral, 2 veces por día,
durante 3 meses o doxiciclina 100
mg por vía oral, 2 veces por día,
durante 3 meses. (AII)
Alternativo: claritromicina 500 mg
2 veces por día vía oral, ó azitromici-
na 500 mg 1 vez por día vía oral,
ciprofloxacina 500 a 750 mg, 2 veces
al día. (BII)
Profilaxis
Primaria: no esta descripta la profila-
xis primaria de angiomatosis bacilar.
En base a los conocimientos epide-
miológicos conviene aconsejar
medidas higiénicas en relación a
contactos con animales domésticos,
- 56
especialmente felinos.
Secundaria: en recaídas se aconseja
tratamiento prolongados con eritro-
micina o doxiciclina (CIII).
Tratamiento y
profilaxis en el embarazo
El diagnostico en el embarazo es
igual a la mujer no embarazada,
tener en cuenta en el tratamiento de
usar eritromicina en lugar de tetraci-
clinas por los efectos adversos sobre
el feto. (AIII)
Bibliografía:
1) Gilbert D, Moellering R, Sandle M. “The
Sandford Guide to Antimicrobial Therapy
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2)Loutil J, Tompins L: Bacillary
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3)Pautas para la prevención de infeccio-
nes oportunistas en personas con VIH o
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Organización Panamericana de la Salud,
Organización Mundial de la Salud,
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4)Sandle M, Gilbert D, Moellering R en
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5) Slater L ,Welch D : Rochalimaea Species
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Mandel, Douglas and Benet: Principles
and Practice of Infectious Diseases, Cap
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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ción Churchill Livingstone.
6) Slater L ,Welch D, Min K: Rochalimaea
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7) Slater L, Welch D: Bartonella en
Mandel, Douglas and Benet: Principles
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- 57
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 58
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Infecciones
Bacterianas Entéricas
Introducción
Las tres causas mas frecuentes de
diarreas bacterianas en pacientes
con infección por HIV son:
Salmonella, Campylobacter y Shigella
sp.
La salmonelosis es muy frecuente,
con una prevalencia entre 20 y 100
veces mayor que en la población
seronegativa. La fuente probable de
infección por Salmonella es la inges-
tión de comida en mal estado, prin-
cipalmente aves y huevos o lácteos,
la infección se ve favorecida si el
paciente presenta aclorhidria gástri-
ca.
La infección por Campylobacter se
observa en personas HIV positivas,
especialmente hombres que tienen
sexo con hombres, en estos casos se
presenta con una frecuenta 39 veces
superior que en la población gene-
ral.
La shigelosis se presenta con bacte-
riemia por Shigella sp con mayor fre-
cuencia que en la población general.
Manifestaciones clínicas
Las principales manifestaciones clí-
nicas de la salmonellosis incluye
desde moderada gastroenteritis
hasta severa o prolongada diarrea
con fiebre y sangre y pérdida de
peso, mientras que la septicemia a
Salmonella puede presentarse con o
sin diarrea. La bacteriemia recurren-
te es producida por Salmonella no
typhi y se considera enfermedad
marcadora de SIDA. Se puede pre-
sentar en cualquier estadio de la
enfermedad por HIV, con cualquier
valor de CD4, pero es mas frecuente
con CD4 <200 cel/mm3. Solamente
el 20% de los casos tienen síntomas
gastrointestinales. La manifestación
más importante es la bacteriemia,
siendo poco frecuente la presencia
de focos metastáticos a distancia.
Las manifestaciones infrecuentes
son: endocarditis, osteomielitis, pie-
lonefritis, artritis séptica, absceso
cerebral, aneurismas sicóticos,
meningitis.
La enfermedad por Campylobacter
en las personas con inmunodeficien-
cia se asocia en general con diarrea
prolongada, con enfermedad invasi-
va y manifestaciones extraintestina-
les.
La shigelosis en pacientes HIV positi-
vos es generalmente una infección
que cursa con fiebre y diarrea con
síntomas del tracto intestinal alto y
bajo.

- 59
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Diagnóstico
Para facilitar el diagnóstico de la
infección bacteriana enteral se debe
realizar frotis de materia fecal con
tinción para evaluar la presencia de
polimorfonucleares. Para establecer
el diagnóstico etiológico nos basa-
mos en el cultivo de materia fecal y
el hemocultivo.
En todo paciente HIV positivo con
diarrea, dado la frecuente asociación
con bacteriemia, se deben realizar
hemocultivos.
En el caso de salmonelosis el hallaz-
go de coprocultivos positivos es
bajo: menos del 20%.
Los pacientes con infección por
HIVtiene alto riesgo de presentar
infecciones por distintas especies de
Campylobacter, a saber: C. fetos, C.
upsaliensis, C. laridis, C. cineadi y C.
fennelliae.
En general estos gérmenes cultivan
mejor en sangre. Cuando el paciente
presenta persistencia de la diarrea la
realización de una fibronocolonos-
copia con biopsia será de utilidad.
Tratamiento
De eleccion: La salmonelosis en
pacientes inmunocompetentes en
general no requiere tratamiento por
ser autolimitada, en los pacientes
HIV positivos el riesgo de bacterie-
mia es tan alto que se recomienda
realizar el mismo (BIII).
Ciprofloxacina es la droga de elec-
- 60
ción, (AIII), 750 mg vía oral, 2 veces
por día o 400 mg cada 12 horas por
vía endovenosa.
La duración del tratamiento en las
gastroenteritis moderada sin bacte-
riemia es de 7 a 14 días para reducir
el riesgo de diseminación (BIII), en
las bacteriemias se extiende a 4 a 6
semanas. Las recidivas exigen trata-
miento supresor a largo plazo con
quinolonas o TMS.
El tratamiento de la infección por
Campylobacter en personas HIV
positivas aun no esta totalmente
definido. La resistencia a fluoroqui-
nolonas reduce la posibilidad de éxi-
tos en el tratamiento. En infecciones
moderadas se puede iniciar con
fluoroquinolonas (ciprofloxacina) o
macrólido (azitromicina) durante 7
días (BIII).
Los pacientes con bacteriemia
deben ser tratados por 2 semanas
por lo menos (BIII)
El tratamiento para la shigelosis esta
indicado para disminuir la duración
de la enfermedad y para prevenir la
diseminación (AIII).Se recomienda
ciprofloxacina 500 mg por día por 3
a 7 días o como alternativa TMP-SMX
1 comprimido por 3 a 7 días o azitro-
mocina 500 mg. por 5 días (BIII)
En el caso de bacteriemia por
Shigella se debe extender el trata-
miento por via endovenosa hasta 14
días (AIII)
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Alternativo: En infección por
Salmonella spp, en cuadros leves, no
complicados y sin sospecha de bac-
teriemia: azitromicina 1 gr. vía oral el
primer día y continuar con 500
mg/día hasta completar 7 días.
En cuadros severos: ceftriaxona 2 gr.
/día o cefotaxima 1 g cada 6 a 8
horas por 10 a 14 días. .
Para el tratamiento de
Campylobacter spp el tratamiento
alternativo es con eritromicina
500mg cada 6 horas durante 5 días.
En el caso de Shigella spp el trata-
miento indicado es con cotrimoxa-
zol 1 comprimido doble dosis cada
12 horas durante 3 a 5 días.
Prevención de
Recurrencias
Profilaxis primaria: Revisten impor-
tancia las medidas higiénicas dietéti-
cas en relación a cuidados con los
alimentos y animales domésticos. En
el caso de contactos hogareños de
las personas HIV positivas y que pre-
sentan alguna infección entérica se
deberían implementar estrictas
medidas de higiene, especialmente
de los alimentos.
Profilaxis secundaria: No existe
prevención primaria de la salmone-
losis, aunque los pacientes con bac-
teriemia deben recibir profilaxis
secundaria para prevenir recurren-
cias. La recurrencia de la bacterie-
mia se observa entre el 45 y el 100%
- 61
de los pacientes sin mantenimiento.
En este caso la indicación es fluoro-
quinolonas, especialmente ciproflo-
xacina. (BII).La profilaxis no esta indi-
cada en la infección por
Campilobacter o Shigella en pacien-
tes HIV positivos (EIII).
Interacciones farmacoló-
gicas y/o toxicidades por
drogas destacables
Ciprofloxacina: efectos adversos
gastrointestinales: nauseas, diarreas,
vómitos y dolor abdominal.
Sobre el sistema nervioso central:
dolor de cabeza, insomnio.
Piel: exantema, angioedema.
Laboratorio: aumento de fosfatasa,
transaminasas y creatininemia.
Azitromicina: efectos gastrointesti-
nales: diarrea, nauseas, dolor abdo-
minal, vómitos.
Sistema nervioso central: ototoxici-
dad.
Laboratorio: leucopenia, aumento
de transaminasas.
Consideraciones
especiales en
el embarazo
El diagnostico y el tratamiento de las
infecciones bacterianas en la mujer
embarazada siguen las mismas pau-
tas que en la mujer no embarazada,
con algunas consideraciones.
 Comisión de SIDA-SADI 2008

Así, las quinolonas no deben usarse y prevención de enfermedades, Pág. 19,

en el embarazo por su posible efec- 1997
to sobre el feto, en esos casos y de 7) Programa de Educación Continua
para Médicos que atienden a personas
acuerdo a la susceptibilidad se reco-
viviendo con VIH-SIDA. Modulo 4.
mienda cefalosporinas, azitromicina 8) Sullivan M, Funberg J, Bartlett J: Fever
o TMP-SMX. in patients with HIV infection. Infectious
Diseases Clinics of North America. 10(1);
Bibliografía: 149-165; 1996.
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Salmonellosis in 20 to 59 years old resi-
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6) Pautas para la prevención de infeccio-
nes oportunistas en personas con VIH o
SIDA en América Latina y el Caribe,
Organización Panamericana de la Salud,
Organización Mundial de la Salud,
Programa Conjunto de las Naciones
Unidas sobre SIDA y Centro para control

- 62
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Parasitosis Intestinales
Toma de Muestra SIEMPRE ENVIADO A TODOS LOS
SERVICIOS PERO DEBE INCLUIR
y Conservación PARASITOLOGÍA o debe ser observa-
1) Parasitológico seriado de materia do con búsqueda de parásitos como
fecal: debe ser conservado en solu- tripanosoma cruzi.
ción fijadora como solución formula-
da al 5% o en S.A.F (ACETATO DE
Introducción
SODIO, ACIDO ACETICO Y FORMOL)
La diarrea es una de las complicacio-
este último fijador permite fijar y
nes más comunes en la infección por
colorear las formas trofozoíticas y
HIV, donde varía de un 30 a un 90%
además realizar las distintas tincio-
según las diferentes series y puede
nes permanentes, importantes en el
aparecer en cualquiera de los esta-
diagnóstico. La recolección es de 6
dios de la enfermedad.
días
En pacientes previamente asintomá-
2) El examen parasitológico en fres-
ticos, la diarrea constituye el primer
co de materia fecal: se debe realizar
síntoma hasta en un 18 % de los
con una sola muestra y conservada
casos, hecho por el cual debe consi-
en solución fisiológica, esta permite
derarse la infección por HIV en todo
ver la viabilidad de los trofozoitos y
paciente con diarrea crónica.
de ser necesario cultivar huevos y
El estudio sistemático de los pacien-
larvas de helmintos.
tes con diarrea crónica demuestra
3) Hisopado anal: el material de zona
algún patógeno específico en más
perianal se realizará hisopando con
del 70% de los casos, siendo en su
una gasa húmeda todas las mañanas
mayoría etiologías parasitarias en
durante 6 días y colocando las mis-
nuestro medio (aproximadamente el
mas en un frasco que contenga solu-
50%).
ción fisiológica.
Con respecto a otros materiales, es
bueno que el médico solicitante se Microsporidiasis
contacte previamente con el labora-
torio que va a realizar el estudio, Agente etiológico
sobre todo para saber si cuenta con Microsporidium sp.
los medios para realizarlo. Los géneros y especies involucrados
No olvidar que todo LCR DEBE SER
- 63
 Comisión de SIDA-SADI 2008
con mayor frecuencia son
Enterocytozoon bieneusi (80% de los
casos) y Enterocytozoon intestinalis
(20%)
Manifestaciones Clínicas
Vía de contagio fecal-oral. Diarrea
acuosa persistente que lleva a sín-
drome de mala absorción, deshidra-
tación y desnutrición, dolor abdomi-
nal, fiebre. Estos pacientes pueden
presentar además compromiso de la
vía biliar.
En ocasiones excepcionales puede
ocurrir una localización extraintesti-
nal:
Enterocytozoon bellum: enfermedad
diseminada, sinusitis.
Enterocytozoon cuniculi: SNC, con-
juntiva, renal, pulmonar.
Diagnóstico Presuntivo
Síndrome diarreico imposible de
diferenciar de otras diarreas, ej. cau-
sadas por Cryptosporidium, Isospora
y Ciclospora.
Diagnóstico de Certeza
Examen parasitológico seriado de
materia fecal recolectado durante
un mínimo de tres días en fijadores
como el SAF, que permiten realizar
tinciones permanentes (tricrómica)
Examen histopatológico de pared
de intestino delgado (hematoxilina-
- 64
eosina) y tipificación de especies
sólo por microscopía electrónica: no
utilizados habitualmente en la prác-
tica diaria.
Tratamiento
El mejor tratamiento es el TARV (AII).
Los tratamientos específicos son de
dudosa eficacia, principalmente en
lo que respecta a E bieneusi.
Enterocytozoon intestinalis:
Albendazol 400 mg c/12 hs por 3
semanas
Enterocytozoon bieneusi: habitual-
mente poca respuesta terapéutica.
Fumagallina 60mg/día (20 mg c/8hs)
por 14 días (A1). No disponible en la
Argentina. Toxicidad medular, con
alta incidencia de neutropenia y
trombocitopenia. Se observaron
recaídas a los 10 meses de segui-
miento
Regímenes alternativos:
Enterocytozoon intestinalis:
Talidomida 100mg/día
Metronidazol 500mg c/ 8hs.
Nitazoxanida 500mg c/12 hs (experi-
mental)
Profilaxis Primaria
Teniendo en cuenta la gravedad de
estas infecciones por el deterioro clí-
nico que producen y la ausencia de
tratamientos específicos regular-
mente eficaces para ciertas parasito-
sis, las personas infectadas por HIV
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
deben ser debidamente informadas
para evitar la infección por estos
patógenos. No existen regímenes
profilácticos de eficacia comproba-
da.
La transmisión de estas infecciones
es fecal-oral a partir de adultos infec-
tados, niños y ciertos animales infec-
tados (bovinos, ovinos y caprinos).La
posibilidad de contaminación a tra-
vés del agua justifica la recomenda-
ción de consumir aguas embotella-
das o hervidas en las personas que
tengan CD4 <100cel/mm3, puesto
que la cloración habitual de las lagu-
nas no destruye a las formas quísti-
cas. Por su parte, debe recordarse
que el agregado de algunas gotas
de lavandina al agua tampoco es
efectivo. Las reglas de higiene habi-
tuales deben ser respetadas: lavado
de manos luego de ir al baño, antes
de cocinar y antes de comer; lavado
adecuado de frutas y verduras;
correcta cocción de la carne, etc.
Además, se deberán evitar prácticas
sexuales que puedan favorecer una
contaminación fecal-oral.
Profilaxis Secundaria
No existen regímenes profilácticos
de eficacia comprobada.
- 65
Criptosporidiasis
Agente etiológico
Cryptosporidium sp.
Manifestaciones Clínicas
Vía de contagio fecal-oral. Diarrea
acuosa persistente con alto número
de deposiciones diarias- que lleva a
síndrome de mal absorción, dolor
abdominal y fiebre. Este parásito
provoca atrofia vellositaria y la inten-
sidad de los síntomas está relaciona-
da con el estado inmunitario del
paciente En algunos casos cursa con
remisiones y recaídas. Puede produ-
cir colangitis, colangitis esclerosante
o colecistitis aguda alitiásica.
En pacientes con CD4 > 200 cel/mm3
puede autolimitarse, mientras que
en aquellos con cifras menores
puede ser refractario al tratamiento.
La forma clínica crónica y fulminante
se presenta casi con exclusividad en
personas con recuentos de CD4
<100cel/mm3. Se han descriptos
cuadro de neumonitis intersticial
asociados a la patología digestiva.
Diagnóstico Presuntivo
Clínica, imposible de diferenciar de
otras diarreas causadas por
Microsporidium, Isospora y
Ciclospora. Materia fecal con moco
pero sin sangre ni glóbulos blancos.
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Diagnóstico de Certeza
aExamen parasitológico seriado o
fresco de materia fecal (tinción de
Kinyoun) o técnica de inmunofluo-
rescencia directa realizada con la
misma muestra. Existen otras tincio-
nes permanentes (Safranina ácida;
etc) que permiten hacer diagnóstico
de varias parasitosis entre ellas la
criptosporidiosis. La búsqueda del
parásito se debe efectuar también
en otros materiales como esputo,
BAL y líquido duodenal. Para opti-
mizar el uso de recursos, la FEDA se
recomienda luego de que 2 a 3 estu-
dios seriados completos hayan sido
negativos y persista la sospecha de
una etiología parasitaria.
aExamen histopatológico de intes-
tino (hematoxilina-eosina, Giemsa)
Tratamiento
Sintomático con carbón activado,
crema de bismuto, loperamida, jara-
be de morfina o somatotrofina. No
existen regímenes terapéuticos de
eficacia comprobada. El TARV cons-
tituye el tratamiento más eficaz al
producir reconstitución inmunitaria
que se acompaña de la remisión sin-
tomática.
Regímenes de posible eficacia:
aNitazoxanida: 500 mgc/12hs apro-
bada por FDA para uso en chicos.
(CIII).
- 66
aParomomicina 1gr c/12 hs + azi-
tromicina 600mg / día por 4 sema-
nas, luego paramomicina sola por 8
semanas (CIII)
aAzitromicina 1200 mg /día por 4
semanas, luego 600mg/día.
Profilaxis Primaria
No existen regímenes profilácticos
de eficacia comprobada.
Recomendar medidas de higiene
para evitar la infección, con énfasis
especial al consumo de agua pota-
ble, frutas y verduras (ver
Microsporidiasis). El control veteri-
nario de mascotas acompañantes es
muy importante en esta población.
El consumo de mariscos debe ser
evitado ya que pueden transmitir
Cryptosporidium sp.
Profilaxis Secundaria
No existen regímenes profilácticos
de eficacia comprobada. Posible uti-
lidad de azitromicina 600mg/día o
paramomicina 500 mg/12 hs.
Mantener hasta elevación de CD4 a
más de 100cel/mm3.
Isosporidiasis
Agente etiológico
Isospora belli
Constituye una causa frecuente de
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
diarrea en países en vías de desarro-
llo y su vía de contagio es fecal-oral
Manifestaciones Clínicas
Diarrea acuosa – en general con
volúmenes menores a los produci-
dos por Microsporidium y semanas más (AII). Adicionar ácido
Cryptosporidium, dolor abdominal y
fiebre con mayor frecuencia que en
las otras parasitosis aquí desarrolla-
das. La presencia de hipereosinofilia
es un signo importante de observar
en los pacientes infectados; es uno
de los pocos protozoarios que la pre-
sentan. Su ausencia constituye un
índice de mal pronóstico en la
población afectada
Diagnóstico Presuntivo
Síndrome diarreico imposible de
diferenciar de otras diarreas, causa-
das por Microsporidium,
Cryptosporidium y Ciclospora.
Diagnóstico de Certeza
Examen parasitológico seriado o en
fresco de materia fecal. Su observa-
ción es en forma directa, aunque a
las muestras conservadas en fijado-
res se les pueden realizar tinciones
permanentes (tinción de Kinyoun).
Debe tenerse presente que en
pacientes bajo profilaxis con cotri-
moxazol el estudio inicial seriado
puede arrojar falsos negativos, pero
su repetición permitirá finalmente
- 67
observar los ooquistes de Isospora.
Tratamiento
De elección: Trimetroprima + sulfa-
metoxazol (160/800mg cada 6 hs.)
durante 2 semanas, continuando
con la mitad de la dosis por dos
folínico 5- 10 mg/día y controlar
hemograma en forma semanal o al
final del tratamiento.
Alternativos:
aPirimetamina 75 mg/día (+ ácido
folínico 15 mg/día) por 4 semanas
(BII).
aTMS (160mg/800mg), c/6 hs por
10 días.
aEn caso de alergia al TMS: ciproflo-
xacina 500 mg c/12 hs por 7 días,
continuar o instaurar profilaxis
secundaria con 500 mg trisemanal
durante 3 semanas (BII).
Fallo Terapéutico: si no hay res-
puesta en 5-7 días, retratar con un
esquema de 2º línea (BII).
Profilaxis Primaria
No existen regímenes profilácticos
de eficacia comprobada.
Recomendar medidas de higiene
para evitar la infección (ver
Criptosporidiosis).
Profilaxis Secundaria
Queda incluida en la profilaxis para
PCP: en este caso se debe prolongar
que los recuentos de CD4 sean > a
 Comisión de SIDA-SADI 2008
200 cel/mm3 por más de 6 meses.
De elección: Trimetroprima + sulfa-
metoxazol (80/400 mg/día o un
comprimido dosis doble en días
alternos)
Alternativos:
aPirimetamina 25 mg/día (+ ácido
folínico 15 mg/día)
aPirimetamina + sulfadoxilo
(Fansidar, no disponible en el país):
1 comprimido una vez por semana.
Interacciones
Farmacológicas y/o
toxicidades por
drogas destacables
aTrimetroprima / sulfametoxasol:
ver PCP.
aPirimetamina: ver toxoplasmosis
Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante el
embarazo
Iguales consideraciones que para
PCP y como en la población no
embarazada.
Cyclosporosis
Agente etiológico
Cyclospora cayetanensis
Manifestaciones Clínicas
Provoca diarrea profusa sin sangre
- 68
que puede acompañarse de dolor
abdominal, náuseas y vómitos así
como síntomas no específicos como
anorexia y mialgias, la fiebre es
menos común. En los pacientes con
HIV el síndrome de malabsorción, la
intolerancia a la lactosa, la pérdida
de peso y la desnutrición pueden
estar presentes. Se caracteriza por
un alto porcentaje de recurrencia y
en general se presentan en pacien-
tes con recuentos de CD4< 200
cel/mm3.
Diagnóstico Presuntivo
Diarrea acuosa similar a la criptospo-
ridiosis, microsporidiosis entre otras.
Diagnóstico de Certeza
El diagnóstico se realiza por la iden-
tificación de ooquistes en el examen
coproparasitológico seriado o en
fresco.
Se observan esferas rugosas en el
directo similares al Criptosporidium
sp, pero de mayor tamaño (8-10 µ de
diámetro). Se tiñen con la técnica de
Kinyoun pues son ácidoalcohol
resistentes. Algunos elementos
parasitarios suelen no teñirse, que-
dando como esferas negativas, por
lo tanto se utiliza la técnica de safra-
nina ácida en caliente que permite la
tinción de todos los elementos
(Tinción de Visvesvara). Es posible
que los síntomas respondan bien al
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
cotrimoxazol en dosis similares para
PCP, con cese de la diarrea en 2 a 3
días. Sin embargo, en los pacientes
con SIDA la recurrencia tras su sus-
pensión es frecuente. Por ello se
recomienda mantener cotrimoxazol
tres veces por semana como profila-
xis secundaria. La importancia de un
rápido diagnóstico de esta parasito-
sis a diferencia de la criptosporidio-
sis que no tiene un tratamiento efec-
tivo, posibilita la implementación de
la terapéutica adecuada.
Tratamiento
De elección: cotrimoxazol (trimetro-
pima-sulfametoxazol, 1 tableta =
160/800 mg) a la dosis de 2 tabletas
cada 6 hs durante 10 días.
Profilaxis igual que para PCP
NOTA: No se poseen datos precisos
sobre su modo de transmisión, las
recomendaciones para la preven-
ción de esta parasitosis serían simila-
res a las empleadas para la criptos-
poridiosis.
Estongiloidosis
Es una enfermedad parasitaria de
alta prevalencia en América Latina.
En pacientes HIV, puede producirse
un cuadro de infección diseminada
cuando los recuentos de linfocitos
CD4 son menores a 200/ mm3.
- 69
Agente etiológico
Strongyloides stercoralis.
Manifestaciones Clínicas
Los pacientes presentan un cuadro
gastrointestinal que varía de acuer-
do al grado de la infección parasita-
ria (diarrea crónica, síndrome de
malabsorción). Es frecuente la pre-
sencia de hipereosinofilia. La ausen-
cia de la misma es índice de mal pro-
nóstico
La severidad del déficit inmunológi-
co puede facilitar el desarrollo de
una estrongiloidosis diseminada,
que puede complicarse con una
meningoencefalitis por bacilos gram
negativos.
Diagnóstico Presuntivo
Presencia de síndrome diarreico
similar a otras parasitosis intestina-
les, asociado a compromiso respira-
torio y/o compromiso neurológico.
Diagnóstico de Certeza
Aislamiento de larvas de
Strongiloides stercoralis en examen
coproparasitológico seriado y/o fres-
co. La presencia de tres exámenes
negativos parasitológicos de mate-
ria fecal, con clínica y epidemiología
altamente sospechosa para estron-
giloidosis obliga la búsqueda del
agente etiológico mediante la técni-
ca de concentración de Baerman (es
 Comisión de SIDA-SADI 2008
una técnica de concentración de
parásitos por métodos físicos). El ais-
lamiento de larvas de Strongiloides
en materia fecal en esta población
requiere la búsqueda de las mismas
en parasitológico de esputo, BAL,
orina y LCR.
Tratamiento
De elección:
4En infección no diseminada:
aTiabendazol 25 mg/kg c/12 hs.
durante 3 días.
aAlbendazol 400 mg./día durante 3 a 6
días.
aIvermectina 0.2 ug./kg. por vía
oral en una sola dosis diaria.
4En enfermedad diseminada:
aTiabendazol 50 mg/kg. día duran-
te 10 a 14 días.
aAlbendazol 800 mg./día durante 6
días.
aIvermectina 0.2 ug/kg. durante
dos días.
Prevención de la
Exposición
Los pacientes HIV que habitan en
zonas endémicas deben evitar el
contacto de zonas expuestas de piel
con el suelo contaminado. Son
importantes otras medidas higiéni-
co-dietéticas como el lavado minu-
cioso de frutas y verduras crudas
antes de consumirlas. Las prácticas
de relaciones sexuales oro-anales
- 70
pueden facilitar la adquisición de
éstas y otras parasitosis (CIII).
Prevención de las
Recurrencias
Se recomienda la profilaxis secunda-
ria con tiabendazol durante dos o
tres días de cada mes (BIII) o iver-
mectina dos días consecutivos (CIII)
en pacientes que viven en zonas
endémicas dado la frecuencia de
recurrencias.
Mujeres embarazadas
Durante los dos primeros trimestres
de embarazo esta contraindicado el
uso de tiabendazol e ivermectina
(EIII). Puede considerarse su utiliza-
ción en el tercer trimestre en casos
de inmunosupresión graves (BIII).
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Comisión de SIDA-SADI 2008

- 72
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Enfermedad de Chagas
Generalidades dad celular, con recuentos de CD4 infe-
riores a 100 cel/mm3
La enfermedad de Chagas o tripanoso-
Los hallazgos clínicos de reactivación
miasis americana es una antropozoono-
entre pacientes HIV positivos difieren de
sis causada por el Tripanosoma Cruzi que
la infección crónica de los pacientes
es un protozoario flagelado transmitido a
inmunocompetentes con alta frecuencia
humanos por insectos hematófagos cau-
de compromiso del SNC. Las formas clíni-
sando una enfermedad crónica en hués-
cas más frecuentes son la meningoence-
pedes vertebrados, incluyendo huma-
falitis aguda difusa o severa multifocal
nos.
con necrosis y hemorragia o lesiones tipo
La vía clásica de transmisión es por con-
masa ocupante cerebral. Las masas cere-
tacto con las heces de los triatomídeos
brales (chagomas) son la forma más fre-
(vinchuca) que son los insectos vectores,
cuente de reactivación y se debe realizar
siendo la puerta de entrada habitual
diagnóstico diferencial con otras infec-
cutáneo mucosa.
ciones oportunistas o neoplasias que
También se puede adquirir la infección
comprometan el SNC en pacientes con
por vía de transfusiones de sangre y
SIDA.
hemoderivados, el consumo de drogas
Otras formas menos comunes de reacti-
por vía intravenosa, transmisión vertical,
vación son la miocarditis aguda con insu-
accidentes de laboratorio y trasplante de
ficiencia cardiaca rápidamente progresi-
órganos.
va y la peritonitis aguda espontánea.
La enfermedad de Chagas es endémica
La enfermedad de Chagas debe ser con-
en el continente Americano, especial-
siderada en el diagnóstico diferencial de
mente en áreas rurales, desde el sur de
lesiones de masa del SNC y enfermedad
Estados Unidos hasta la Argentina
cardiaca (arritmias o fallo cardíaco) en
.Según cifras de la OMS, hay en el mundo
pacientes HIV positivos.
entre 16 y 18 millones de personas con
serología positivas o parasitemia y
45.000 muertes anuales, especialmente Metodos Diagnósticos:
por miocardiopatía dilatada. Presuntivos: detección serológica de
Aproximadamente el 7% de la población anticuerpos IgG (HAI-IFI-ELISA): son útiles
de la Argentina está infectada crónica- para el diagnóstico de enfermedad en
mente. pacientes crónicamente infectados,
siempre se hará el diagnóstico, por al
Manifestaciones Clínicas menos, dos métodos de Anticuerpos
positivos.
En pacientes con enfermedad de
En pacientes con masa ocupante cere-
HIV/SIDA puede reactivarse la infección
bral las imágenes en RNM presentan
por T.cruzi, con el deterioro de la inmuni-
- 73
 Comisión de SIDA-SADI 2008
lesiones hipodensas con refuerzo del
gadolinio.
Certeza: identificación del parásito en
tejidos, LCR o sangre. Parasitemia por
gota gruesa, gota fina o hemocultivos,
Si bien la PCR tendría para algunos auto-
res una sensibilidad del 95,6%, no está
definida la utilidad clínica de este méto-
do
Tratamiento de Elección
Benznidazol: 5 a 8 mg/k/día por 30 a 60
días. (AIII)
Nifurtimox 10 mg/k/día (BIII).
Con el objetivo de comparar el posible
beneficio del tratamiento con benznida-
zol en pacientes con Chagas crónico, se
evaluaron 566 pacientes (283 con trata-
miento y 283 sin tratamiento) resultando
menor progresión a cardiomiopatia cró-
nica severa en el seguimiento a 9,8 años,
en el grupo tratado. Los pacientes fueron
estratificados según la clasificación de
Kuschnir y colaboradores: grupo 0: sero-
logía positiva para Chagas, sin agranda-
miento cardíaco, Rx de Tórax normal y
ECG normal; Grupo I, serología positiva,
Rx tórax normal y ECG anormal. y sin
agrandamiento cardiaco; grupo II, serolo-
gía positiva, ECG anormal, y agranda-
miento cardiaco en Rx Tórax, pero sin sig-
nos de fallo cardiaco; grupo III, serología
positiva, ECG anormal, agrandamiento
cardiaco y signos clínicos de fallo cardia-
co.
Intolerancia y
efectos adversos
Efectos adversos por benznidazol: reac-
ciones cutáneas incluyendo formas gra-
- 74
ves de eritema nudoso, neuropatía peri-
férica, granulocitopenia
Por nifurtimox: anorexia, nauseas, vómi-
tos, dolor abdominal, pérdida de peso,
convulsiones, neuropatía periférica y
desordenes psiquiátricos
Reconstitución inmune
El impacto potencial de la reconstitución
inmune causada por el TARV, está por
establecerse. La iniciación del tratamien-
to antiretroviral debería ser considerada
para pacientes en tratamiento por enfer-
medad de Chagas, pero la información
sobre interacción de drogas todavía no
está establecida (CIII)
Prevención
de la exposición
A toda persona infectada por HIV que
viva en zona endémica se le deben dar
las medidas preventivas para el control
de insectos y tipo de vivienda.
Prevención primaria: a todos los pacien-
tes HIV positivos con serologías reactiva
para Chagas, con linfocitos CD4 menores
a 200cel/mm3 serán seguidos clínica-
mente, no habiendo por el momento una
recomendación sobre profilaxis primaria
La profilaxis secundaria a largo plazo con
benznidazol debe implementarse en
pacientes con SIDA que superan un epi-
sodio agudo de reactivación de la infec-
ción por T.cruzi. La dosis recomendada es
de 200 mg, 3 veces por semana
Prevención de recurrencias: no hay reco-
mendación definida. Si se hubiera ins-
taurado, se podría suspender cuando el
paciente tenga recuentos de CD4 >
200cel/ mm3.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Consideraciones
en el embarazo
Para la mujer embarazada con reactiva-
ción de enfermedad de Chagas sintomá-
tica, la mejoría de la respuesta inmune
con ARV sería un primer paso para la
terapéutica (A III), dado que hay pocos
datos sobre la toxicidad reproductiva de
estas drogas.
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Comisión de SIDA-SADI 2008

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Neumonía por
Pneumocystis jirovecii (PCP)
Introducción
Desde el advenimiento de la terapia
antirretroviral altamente efectiva
(HAART), la incidencia de PCP, MAC y
retinitis por CMV han disminuído. A
pesar de ello, PCP continúa siendo la
infección marcadora de SIDA más
frecuente en pacientes con recuento
de CD4 <200 cel/mm3. Otros facto-
res asociados con alto riesgo para
padecer neumonía a PCP incluyen
porcentaje de linfocitos CD4 < 15%,
episodio previo de PCP, candidiasis
oral, neumonía bacteriana recurren-
te y alta carga viral. La medicación
antirretroviral, la profilaxis primaria y
secundaria, y el embarazo modifican
su presentación clínica.
Manifestaciones Clínicas
aDisnea progresiva y de esfuerzo
aFiebre
aTos seca persistente
aEl examen pulmonar puede ser
inicialmente normal.
aLas formas extrapulmonares son
raras pero pueden afectar cualquier
órgano y está asociado al uso de
pentamidina inhalatoria.
- 77
Diagnóstico Presuntivo
Es importante tener un alto índice
de sospecha.
aExamen clínico (el examen puede
ser inicialmente normal)
aRadiología compatible (la imagen
radiológica más frecuente es el infil-
trado intersticial bilateral. Diez por
ciento cursa con radiografía normal.
El patrón alveolar es menos frecuen-
te).
aLDH elevada: > 500 mg/dL, es
común pero no es específico.
aPuede cursar con hipoxemia. Las
formas leves o moderadas cursan
con pO2 > a 70 mmHg o una diferen-
cia alvéolo-arterial (a-a) DO2 < 35
mmHg; las formas severas cursan
con pO2 <70 mmHg y A-a DO2 > 35
mmhg. La desaturación durante el
ejercicio es indicativo de alteración
del A-a pero no es un test específico.
aHemocultivos (para descartar
otras etiologías)
Diagnóstico de Certeza
Esputo espontáneo. La sensibilidad
de este método es baja (10-30%)
aunque dependerá del método con
el cual se estudie la muestra.
Esputo inducido (mediante la nebu-
lización con solución salina 3%). La
 Comisión de SIDA-SADI 2008
sensibilidad de este método es
variable, pero superior al anterior
(10-97%). Es importante sospechar
tuberculosis y evaluar el lugar físico
en donde se realiza la nebulización,
si el sitio no es seguro evitar el espu-
to inducido a fin de prevenir la aero-
solización de los bacilos.
Lavado broncoalveolar (BAL). y biop-
sia pulmonar. La sensibilidad y espe-
cificidad de estas pruebas son del
90-99% para el LBA, 95-100% para la
biopsia transbronquial y la biopsia a
cielo abierto, respectivamente. Si los
métodos anteriores no fueron útiles
para el diagnóstico, y el paciente no
respondió tras 7 días de terapia
empírica, será necesario implemen-
tar un método broncoscópico. El tra-
tamiento de esta afección puede ini-
ciarse antes de ejecutar un procedi-
miento de diagnóstico definitivo ya
que los microorganismos persisten
por días y semanas después de ini-
ciada la terapéutica.
Métodos Diagnósticos
aColoración de Giemsa (detecta
quistes y trofozoítos).
aColoración de Gram-Weigert
(detecta quistes y trofozoitos)
aImpregnaciones argénticas de
Gocott y Gomori (detecta quistes).
aColoración con azul de toluidina
(detecta quistes).
aTécnicas de fluorescencia:
aBlanco de calcofluor (detecta
- 78
quistes y trofozoitos)
aInmunofluorescencia directa con
anticuerpos monoclonales, que es la
técnica de más alta sensibilidad y
especificidad. (detecta quistes y tro-
fozoítos).
Tratamiento
La duración del tratamiento para
todos los esquemas es de 21 días
(AII).
Paciente estable (con saturación
>92% ó pO2 >70mmHg o gra-
diente A-a <35 mmHg y capaz de
ingerir medicación oral).
De elección
Tr i m e t o p r i m a / sulfametoxazol
(TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs,
VO (AI).
Alternativos
a Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs +
dapsona 100 mg/día, VO (BI).
aClindamicina 600 mg c/6 hs +
Primaquina 15-30 mg/día, VO (BI).
aAtovaquane 750 mg c/12 hs, VO.
Paciente con compromiso respira-
torio (saturación <92% o pO2 <
70mmHg o Gradiente A-a > 35
mmHg)
De elección
TMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V.
+ prednisona 40 mg c/12 hs 5 días,
seguido por 40 mg/día 5 días, segui-
do por 20 mg/día hasta finalizar el
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
tratamiento, VO. ó I.V (AI). Los este-
roides deben ser instaurados inme-
diatamente o antes de las 72 hs de
iniciada la terapéutica con sulfas. Si
los esteroides son administrados tar-
diamente su utilidad en el control
del proceso inflamatorio es contro-
vertida, aunque la mayoría prefiere
instaurarlos igual en pacientes con
enfermedad severa (BIII).
Alternativos
aPentamidina 4 mg/kg/día, I.V. +
prednisona (AI) (igual que en
pacientes con compromiso respira-
torio , en el tratamiento de elección)
aTrimetrexato 45 mg/kg/día + leu-
covorina 20 mg/día + dapsona 100
mg/día VO + prednisona (igual que
en pacientes con compromiso respi-
ratorio , en el tratamiento de elec-
ción) (BI)
Profilaxis
Indicada en pacientes con recuento
de CD4+ <200 cel/mm3 o <14%, ó
con PCP previa. Nuevos estudios
avalarían suspenderla cuando el
recuento de CD4 supere las 200
cel/mm3 y permanezca así por 3 a 6
meses (AI).
La profilaxis secundaria debe ser
reinstituida cuando el recuento de
CD4 cae por debajo de 200 cel/mm3
(AIII) o si el paciente padece un epi-
sodio de PCP con un recuento mayor
de 200 cel/mm3 (CIII).
Pacientes HIV negativos que reciben
- 79
por lo menos 16 mg/d de predniso-
na (o dosis equivalentes de otro
esteroide) durante 8 semanas, tie-
nen un riego aumentado de padecer
PCP (15). Parece razonable por lo
tanto que independientemente del
recuento de CD4, se inicie profilaxis
contra PCP si un paciente HIV positi-
vo debe recibir esteroides en las
dosis y por el tiempo mencionado.
De elección
aTMP/SMX, 1 comp. concentración
doble 3 veces por semana ó 1 comp.
concentración simple todos los días
(AI).
aDapsona, 100 mg/día, VO.
Alternativos
aDapsona 200 mg + pirimetamina
75 mg, una vez por semana, VO.
aDapsona 50 mg/día + pirimetami-
na 25 mg/día + leucovorina 25 mg/
semana. VO.
aPentamidina, 300 mg aerosoliza-
da en nebulizador tipo Respigard II,
una vez al mes.
Se considera fracaso en el caso que
no haya mejoría clínica ni gasométri-
ca después de 4-8 días de tratamien-
to anti-PCP. El fracaso o la falta de
respuesta a las drogas ocurre aproxi-
madamente en el 10 % de los
pacientes con enfermedad leve o
moderada. En estos casos no hay
datos que permitan determinar cual
es la mejor estrategia para manejar
estas situaciones.
 Comisión de SIDA-SADI 2008

Se sugiere: Consideraciones
aPentamidina parenteral
aPrimaquina mas clindamicina
especiales durante
aTrimetrexato con o sin dapsona el embarazo
mas leucovorina (BII) Las consideraciones diagnósticas de
aAtovaquone, en las formas mode- esta patología son las mismas para
radas (BII) mujeres embarazadas o no. Las indi-
caciones terapéuticas son también
Efectos adversos las mismas. La pentamidina, en ratas
y conejos es embriotóxica pero no
de las drogas anti-PCP teratogénica. Las sulfas en general
Los afectos adversos a TMP-SMX en incrementan el riesgo de hiperbili-
pacientes con SIDA son muy fre- rrubinemia y kernicterus en los neo-
cuentes (20-85%) e incluyen: rash natos. El trimetrexato está contrain-
(30-55%, incluido el síndrome de dicado en la embarazada (EIII).
Steven-Johnson), fiebre (30-40%),
leucopenia (30-40%), trombocitope-
nia (15%) y hepatitis (20%). En los
casos que se pueda, y dada la efecti-
vidad del tratamiento con sulfas
antes de discontinuar la medicación
se debe intentar controlar el efecto
adverso, con antihistamínicos, anti-
heméticos o antipiréticos (AIII).
Otros afectos adversos que se deben
tener en cuenta son:
aMetahemoglobinemia y hemólisis
con dapsona o primaquina (por défi-
cit de glucosa 6-P-deshidrogenasa)
aRash y fiebre por dapsona
aAzoemia, pancreatitis, leucopenia,
fiebre, hipo o hiperglucemia, arrit-
mias cardíacas por pentamidina.
aPancitopenia, fiebre, hepatitis y
rash por trimetrexato.

- 80
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Introducción
aLa candidiasis oral y esofágica son
manifestaciones clínicas muy fre-
cuentes en los pacientes HIV positi-
vos. Las Candidas, son comensales
del tubo digestivo en un 14% (con
un franco predominio de: C. albicans:
75%, C. tropicalis: 8% y C. krusei: 3 a 6
%, otras especies como Candida
dubliniensis, indistinguible por
métodos tradicionales de C. albicans,
cuando causa patología presenta
menor respuesta a la acción de los
antifúngicos)
a El más frecuente en causar pato-
logía es C. albicans (90%).
Manifestaciones Clínicas
aLas manifestaciones clínicas pue-
den ser localizadas y diseminadas o
sistémicas; pudiendo afectar la piel,
las mucosas y los órganos internos.
aLa progresión de la infección por
HIV estuvo asociada con la aparición
de la candidiasis orofaríngea (COF)
aFormas clínicas:
4Candidiasis orofaríngea (COF) se
puede propagar hacia el aparato res-
piratorio, con una frecuencia del 3 %,
produciendo traqueítis, bronquitis y
neumonía.
4Candidiasis esofágica, considera-
- 81
Candidiasis
da una enfermedad marcadora, pre-
senta una incidencia del 12%.
Usualmente se presenta junto con la
COF. Los casos sintomáticos produ-
cen dolor retroesternal y disfagia,
pero hay casos asintomáticos.
4Existen además otras localizacio-
nes.
Diagnóstico
(candidiasis esofágica)
Clínico, radiológico y de laboratorio
Diagnóstico Presuntivo
aClínico: dolor retrosternal, disfa-
gia.
aRadiológico: endoscopía que
muestra imagen en empedrado (no
es patognomónico).
Diagnóstico de Certeza
aObservación y aislamiento del
hongo a partir del raspado de la
lesión o biopsia.
Tratamiento
aGrupo de polienos (nistatina y
anfotericina B)
aAzoles incluyendo los imidazoles
(cotrimazol) y triazoles (ketoconazol,
itraconazol y fluconazol)
 Comisión de SIDA-SADI 2008
aInhibidores de la síntesis de la piri-
midina incluyendo la 5 fluorcitosina
Candidiasis esofágica: la duración
del tratamiento es de 14 a 21 días.
aFluconazol 200 mg/día VO (AI)
aItraconazol cápsulas 400 mg/día
VO (AI) (en el país existen formula-
ciones genéricas de intraconazol en
comprimidos cuyos datos de biodis-
ponibilidad y bioequivalencia se
desconocen)
aanfotericina B parenteral 0.5
mg/kg/d
aPosaconazol: 200 mg/d en el pri-
mer día y 100 mg/d los 13 días subsi-
guientes.
aOtras alternativas: Micafungina (la
dosis varía entre 50-150 mg/d) y
Anidulafunina (100 mg/d el primer
día seguidos de 50 mg/d los días
sucesivos).
Para los no respondedores (persis-
tencia de la signo-sintomatología
después de 14 días de tratamiento)
se debe realizar tipificación del
hongo en centros de referencia. Los
tratamientos posibles ante una can-
didiasis resistente son:
a Itraconazol solución oral (AII)
aAnfotericina B en solución oral (1
ml 4 veces por día) (BII)
aAnfotericina B deoxicolato paren-
teral 0,3-0,7 mg/kg/d (BII)
aCaspofungina 50 mg EV (BIII)
aVoriconazol 200 mg VO c /12hs
(AII)
- 82
aAnfotericina liposomal o en com-
plejos lipídicos 3-5 mg/kg/d (CIII)
No se aconseja la profilaxis primaria
en pacientes con recuento bajos de
linfocitos CD4. La profilaxis secunda-
ria queda a criterio del médico tra-
tante, que debe tener en cuenta que
el prolongado uso de azólicos indu-
ce resistencia secundaria.
Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante el
embarazo
(Ver Criptococosis).
Introducción
Es una afección de evolución sub-
aguda que se localiza primariamen-
te en el pulmón y luego se disemina
por vía hematógena, afectando pre-
ferentemente el SNC. La incidencia
aproximada en países en vías de
desarrollo oscila entre el 5 al 8%.
Agente etiológico
Cryptococcus neoformans
Manifestaciones Clínicas
Jerarquizar en pacientes con CD4
<100 cel/mm3 con fiebre y cefalea.
aMeningitis subaguda (hipertermia
y cefalea: frecuentes; rigidez de nuca
y fotofobia: 25-30 %).
aMeningoencefalitis (letargia, tras-
tornos de conciencia y de la perso-
nalidad: Infrecuentes).
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Criptococosis diseminada
o Extrapulmonar
aCompromiso pulmonar: 30-50%
(tos-disnea).
aCompromiso cutáneo - mucoso:
poco frecuente (molusco contagioso
“like”).
Diagnóstico
a CLINICO: Meningitis “no típica”,
de días a semanas de evolución.
aL.C.R: Prot.-, glucosa¯, pleocito-
sis de 50-100 células con predomi-
nio de linfocitos o L.C.R. normal.
a CD4: <100 cel/mm3.
Diagnóstico Presuntivo
aAntígeno (+) en suero (95%)
aTinta china (+) en L.C.R. (80-90%)
aAntígeno (+) en L.C.R (casi 100%)
Tanto para la antigenorraquia como
para la antigenemia siempre debe
ser informado el título de la agluti-
nación ya que el punto de corte que
debe considerarse es de 1/4 o
mayor.
Diagnóstico de Certeza
Cultivo (+): Cryptococcus neoformans
(L.C.R, sangre, u otro tejido o líquido
estéril)
El rescate en cultivos de C. neofor-
mans de secreciones respiratorias no
es indicativo de criptococosis pul-
- 83
monar ni tampoco de criptococosis
diseminada, el aislamiento de estas
levaduras en el material respiratorio
obliga al clínico o infectólogo a des-
cartar la presencia de la levadura en
otros órganos, se deben solicitar
hemocultivos, antigenemia, examen
del LCR con antigenorraquia.
Tratamiento
El tratamiento de la criptococosis
con compromiso del SNC consiste
en un tratamiento de inducción de
14 días seguidos de un tratamiento
de consolidación de por lo menos 8
semanas.
Tratamiento de inducción
De elección (esquemas propuestos)
por 14 días:
a Anfotericina B (0.7 mg/Kg/día) I.V
± 5 Fluorocitosina 100
mg/Kg/día/VO (en la actualidad no
se encuentra disponible en nuestro
país, próximamente lo estará) (AI).
a Anfotericina B liposomal 4
mg/Kg/d más 5 fluorocitosina 100
mg/Kg/d (AI)
Tratamiento
de consolidación
De elección Fluconazol 400 mg/día
 Comisión de SIDA-SADI 2008
VO, (los dos primeros días se puede
indicar doble dosis de fluconazol)
(AI) y continuar el tratamiento por 8
a 10 semanas
Alternativo: Itraconazol 400 md/d
por 8 semanas (BI)
Es opinión de expertos que el trata-
miento de inducción consolidación
finaliza cuando después de las 8
semanas de tratamiento obtenemos
un LCR estéril, si no es así debemos
continuar o cambiar de fármacos
hasta que esto ocurra.
Esquema alternativo
a Anfotericina B 0.7-1 mg/Kg/d por
8 a 10 semanas (BI)
a Fluconazol: 1600 mg por vía EV el
primer día y luego continuar con 800
mg/día oral o EV por 12 semanas
a Itraconazol: 600 mg/día/VO (3
días) luego 400 mg/día/VO (12
semanas). Solo para aquellos
pacientes que no pueden recibir
anfotericina B y/o fluconazol.
Uno de los factores que mas incre-
menta la mortalidad, especialmente
en las primeras 2 semanas es el
aumento de la presión endocranea-
na (HE) (>200 mm H2O), ésta debe
ser medida siempre que se obtenga
LCR; la principal intervención que ha
reducido la mortalidad por esta
enfermedad es el control de la
misma (HE).
Control de la HE
- 84
La forma de reducir la HE es realizar
punciones lumbares diarias hasta
conseguir reducir la HE por debajo
de 200 mm H2O. (AII). La colocación
de un shunt se indica cuando las
punciones lumbares están contrain-
dicadas o por la presencia de signos
y síntomas de edema cerebral que
no puede ser controlados (BIII). Ni la
acetazolamida ni el manitol son tera-
péuticas efectivas en el tratamiento
de la HE (DIII)
Monitoreo de la
respuesta al tratamiento
La repetición de punciones lumba-
res y el cultivo cualitativo del LCR
para constatar el clearance de los
organismos no es necesaria durante
el tratamiento.
La antigenemia no es un marcador
útil para el control del tratamiento y
no se correlaciona con la evolución
clínica. La antigenorraquia parece
ser un marcador más confiable para
la evolución pero no se usa en forma
rutinaria; otros autores han consta-
tado que la reducción de las UFC/ml
del LCR se correlaciona con la res-
puesta al tratamiento, a pesar que es
una prueba fácil de realizar, no se
realiza en nuestro medio.
Profilaxis
Primaria: No indicada.
Secundaria: Debe iniciarse profila-
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
xis secundaria cuando el tratamien-
to de inducción-consolidación ha
finalizado con éxito, es decir un
paciente que ha mejorado clínica-
mente y posee cultivo del LCR esté-
ril. Es necesario por lo tanto efectuar
una punción lumbar de control del
tratamiento antes de iniciar profila-
xis secundaria.
De elección: Fluconazol 200 mg
/día/VO (AI)
Alternativa:
a Itraconazol 200 mg/día VO (BI)
a Anfotericina B 0.6 mg/Kg/semana
IV.
Se puede suspender la profilaxis
secundaria en pacientes clínicamen-
te estables con sostenido aumento
de los CD4 (>100-200 cel/mm3)
durante 6 meses con TARV (CIII).
Algunos especialistas recomiendan
constatar que el paciente tiene el
LCR estéril o antígeno negativo (que
en nuestra población de pacientes
es difícil de alcanzar) antes de sus-
pender la profilaxis secundaria.
Debe reinstalarse profilaxis secunda-
ria en pacientes con <100-200 CD4
cel/mm3, falta de adherencia o fraca-
so terapéutico. (AIII)
Interacciones
farmacológicas y/o
toxicidades por
- 85
drogas destacables.
Anfotericina B: no presenta interac-
ciones con los IP ni con los INNTI.
Con relación a los INTI se deben de
tener en cuenta ciertas considera-
ciones:
TDF: debe ser evitado con el uso
concurrente o reciente de anfoterici-
na B. En los casos en que sea inevita-
ble el uso concomitante del TDF con
Anfotericina B la función renal debe
ser monitoreada semanalmente.
AZT: Se debe monitorear la función
renal y hematológica y puede ser
requerida la reducción de la dosis.
Itraconazol
a La administración con DDI (no
con DDI-EC) y/o antiácidos disminu-
ye su absorción.
a Con TPV, DRV, LOP/rit, IDV, ATV,
FPV, EFV, NVP puede haber una
potencial interacción por lo que se
aconseja monitorear los efectos tóxi-
cos de ambas.
a La concentración sanguínea es
menor en pacientes que toman dro-
gas que disminuyen la acidez gástri-
ca como bloqueantes H2 y drogas
que bloquean la bomba de proto-
nes, rifampicina, isoniacida, fenitoí-
na, carbamacepina, fenobarbital,
cisapride.
a El itraconazol disminuye los nive-
les sanguíneos de rifampicina y ter-
fenadina, astemizol, cisapride, war-
farina, benzodiacepinas, vinblastina,
 Comisión de SIDA-SADI 2008
vincristina.
Fluconazol
a Aumenta los niveles de fenitoína,
glipizide, cyclosporina, warfarina,
tolbutamida.
a Rifampicina baja los niveles del
fluconazol.
a No presentan interacciones con
los IP, INNTI ni con los INTI. Sin
embargo dentro de los últimos se
deben tener en cuenta ciertas consi-
deraciones con el DDI y AZT. DDI-EC:
no presenta interacciones, pero
puede requerir la separación de la
dosis con otras formulaciones de
DDI sin protección gástrica. AZT: el
fluconazol incrementa el área bajo la
curva y concentración máxima en
74% y 84% respectivamente. No rea-
lizar modificación de la dosis del
AZT, pero monitorear cuidadosa-
mente su toxicidad.
a 5- Fluorocitosina: No posee.
Toxicidades
Anfotericina B
Nefrotoxicidad – hipokalemia – ano-
rexia – náuseas – vómitos – flebitis –
anemia - leucopenia leve – trombo-
citopenia – arritmias – coagulopatía
- enteritis hemorrágica – tinitus –
vértigo – encefalopatía – convulsio-
nes – hemólisis – disestesia.
Reacciones agudas: se producen
dentro de la hora del comienzo de la
infusión (escalofríos, fiebre, taquip-
- 86
nea e hipoxemia en pacientes con
enfermedad cardiopulmonar).
Fluconazol: Hepatotoxicidad – cefa-
lea – pérdida de la audición – anore-
xia – alopecia reversible – neurotoxi-
cidad – anafilaxia o Steven-Johnson.
Itraconazol: Náuseas- disconfort
abdominal – hipokalemia – edemas
– rash.
Se recomienda después de las dos
primeras semanas de tratamiento
realizar el dosaje plasmático corres-
pondiente, manteniendo valores de
itraconazol total (itraconazol total +
hidroxi-itraconazol) por debajo de
los 10 mg/L y por encima de 5 mg/L.
Voriconazol: Alteraciones visuales,
fotosensibilidad, rash, hepatotoxici-
dad, edema periférico, cefalea y alu-
cinaciones.
Se recomienda realizar dosajes plas-
máticos y mantener niveles de vori-
conazol de 2 mg/L en el pico y 0.5
mg/L en el valle.
Posaconazol: diarrea, nauseas,
vómitos y rash.
5 Fluorocitosina: Leucopenia y pla-
quetopenia (relacionado a la dosis).
Insuficiencia Renal (más frecuente
con Anfotericina B), intolerancia
digestiva, rash, hepatitis, neuropatía
periférica. Se recomienda monitore-
ar las concentraciones plasmáticas
de esta droga para reducir los efec-
tos adversos, los cuales deben man-
tenerse entre 50-80 mg/L para evitar
toxicidad.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante el
embarazo
a Anfotericina B es una droga cate-
goría B de la FDA para su uso en
embarazo; por lo tanto puede ser
utilizada de la misma forma que si
no hubiera embarazo.
a Itraconazol, Fluconazol y 5-
Fluorocitosina son drogas categoría
C de la FDA para su uso en embara-
zo. Las mismas se encuentran con-
traindicadas.

- 87
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 88
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Introducción
En pacientes HIV+ en nuestro medio,
representa la tercera micosis sistémi-
ca mas frecuente luego de la neu-
mocistosis y la criptococosis. Es pro-
ducida por un hongo dimórfico
denominado Histoplasma capsula-
tum var capsulatum.
Manifestaciones Clínicas
Formas respiratorias, manifestacio-
nes cutáneas y mucosas.
Fiebre, astenia y pérdida de peso.
La sintomatología respiratoria: tos y
disnea en el 50%
Sepsis y meningitis 10 a 20 %.
Compromiso gastrointestinal (dia-
rrea, dolor abdominal, obstrucción)
10%
Pápulas, pústulas, foliculitis, placas
con ulceraciones, nódulos, eritema
multiforme, 10% y compromiso gan-
glionar.
Hepatomegalia y pancitopenia.
En el 25% de los casos coexiste con
PCP.
En el 90% de los pacientes ocurre en
pacientes con CD4<100 cel/mm3.
Diagnóstico
Se realiza por la clínica y el laborato-
rio.
- 89
Histoplasmosis
Diagnóstico Presuntivo
Rx de tórax con infiltrados difusos.
Lesiones cutáneo-mucosas pápulo-
ulceradas.
LDH y ferritina aumentada.
Estudios serológicos: en dos tercios
de los casos la serología, por inmu-
nodifusión o contrainmunoelecrofo-
resis es positiva, pero estas pruebas
suelen no ser útiles en el diagnóstico
de esta patología.
En sujetos HIV + con histoplasmosis
diseminada la prueba de detección
de antígenos de galactomanano
para Aspergillus suele dar reacción
cruzada positiva.
Diagnóstico de Certeza
Aislamiento del hongo
Esputo / BAL: 70 –80%
Biopsia o escarificación de la lesión
en piel: 70-90%.
Biopsia de lesiones variables de la
boca y ganglios linfáticos.
Hemocultivos por lisis centrifuga-
ción: 60-80%
Médula ósea: 80-90%.
Tratamiento
Enfermedad diseminada grave.
De elección:
Anfotericina B liposomal 3mg/kg/d
 Comisión de SIDA-SADI 2008

por 1-2 semanas seguidas de itraco- Profilaxis Secundaria

nazol 600mg/d los 3 primeros días y Con itraconazol 200 mg/día
luego por 400 mg/d por un año. (AI). (AI).Suspender la misma con el
Se puede utilizar otra formulación paciente en buen estado general,
lipídica de anfotericina B a dosis de 5 hemocultivos negativos, CD4 > 150
mg/kg/d y luego continuar con itra- cel/mm3. Se debe reiniciar por falta
conazol como en el primer esquema de adherencia, fracaso terapéutico o
(AIII). si el CD4 se encuentra por debajo de
Anfotericina B desoxicolato 0.8 150 cel/mm3.
mg/k/día y llegar a completar 40
mg/kg/día) (AIII) 1 o 2 semanas.
Luego continuar con itraconazol
Tratamiento, profilaxis
como en el primer esquema por un 1ª y 2ª durante el
año. embarazo
Enfermedad diseminada leve o (Ver Criptococosis)
moderada
a Itraconazol 600 mg/d por 3 días y
luego 400 mg/d por un año. (AII)
a Fluconazol 800 mg/d es menos
efectivo que itraconazol pero sería la
elección en pacientes que no toleran
el itraconazol. (CII)
Meningitis
a Anfotericina B liposomal 5
mg/kg/d por 4 a 6 semanas seguidas
de itraconazol 600 -400 mg/d por un
año. (AIII).
a Anfotericina B desoxicolato por
12-16 semanas.

Profilaxis Primaria
Con itraconazol en pacientes con
CD4 < de 150 cel/mm3 que viven en
áreas endémicas con más de 10
casos/100 pacientes por año (AI)

- 90
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Introducción
Esta afección es producida por hon-
gos del género Aspergillus. Se obser-
va mas frecuentemente en pacien-
tes con severa depresión inmunoló-
gica CD4 < 50 cel/mm , que padez-
can CMV diseminado o neutropenia
prolongada. Otros factores son el
uso de antibioticoterapia reciente,
neumonía bacteriana, neumonía a
PCP, el uso de drogas mielotóxicas
como el ganciclovir o el uso de qui-
mioterapia para el tratamiento del
Sarcoma de Kaposi.
En pacientes HIV positivos esta afec-
ción conlleva una alta mortalidad
(>80%) con tratamiento óptimo.
Manifestaciones Clínicas
Diferentes síndromes clínicos se han
descripto en pacientes con SIDA: la
afección respiratoria y la que com-
promete el SNC son las más frecuen-
tes.
Localización pulmonar: Puede ser
aguda o crónica. En esta localización
en pacientes con SIDA pueden
observarse tanto formas semi-inva-
soras con traqueitis y formación de
seudomembranas, que se manifiesta
con tos, disnea, dolor torácico sien-
do el estridor el síntoma dominante
También puede observarse la forma
- 91
Aspergilosis
de neumonitis invasora, donde el
paciente puede presentar fiebre, dis-
nea, dolor torácico, hemoptisis o
hipoxemia.
Localización en SNC: síntomas pro-
ducidos por masa ocupante o por
cuadro de apoplejía (convulsiones,
hemiparesia y trastornos focales) o
presentarse como una meningoen-
cefalitis. Puede aparecer asociada al
síndrome de reconstitución inmune
Sinusitis (fiebre, dolor facial, edema,
cefalea y secreción nasal)
Cardiológica: Es infrecuente,
habiéndose comunicado en pacien-
tes que tenían 10-121 CD4 cel/mm3
La enfermedad se produjo por vía
hematógena o por contigüidad.
Sólo 6 de 11 tuvieron afectación pul-
monar y presentaron fiebre, disfun-
ción cardíaca y fenómenos embóli-
cos. Se asocia con frecuencia a enfer-
medad diseminada. Puede ser una
pancarditis o producir únicamente
endocarditis, miocarditis o pericardi-
tis. El líquido pericárdico fue sangui-
nolento.
Renal: Los abscesos renales ocurren
por vía hematógena y generalmente
son únicos. Se manifiestan con sínto-
mas leves, dolor cólico renal, disuria
y macrohematuria. La fiebre es rara.
Los filamentos fúngicos en los uréte-
 Comisión de SIDA-SADI 2008
res pueden causar cólico renal. En el
sedimento puede aparecer piuria y
hematuria con cultivos negativos
para bacterias y positivos para hon-
gos. Debe plantearse el tratamiento
con aspiración y drenaje.
Otras: Se ha descrito endoftalmitis,
manifestándose como pérdida de
visión progresiva en el ojo. La afecta-
ción cutánea aparece como un erite-
ma con centro necrótico, de aspecto
similar a la ectima gangrenoso.
Diagnóstico
Clínico – Por imágenes (Rx-TAC) -
Microbiológico.
Diagnóstico Presuntivo
Formas pulmonares: Rx de tórax con
infiltrados nodulares difusos o locali-
zados y comúnmente cavitación con
cultivo de esputo o secreciones
bronquiales para Aspergillus positi-
vo. La Rx de torax puede ser normal
o presentar hallazgos no definidos,
en estos casos se recomienda la rea-
lización de una TAC de alta resolu-
ción, que posee mayor sensibilidad.
Las imágenes tomográficas sospe-
chosas de aspergilosis invasora
corresponden a la observación del
signo de halo en las formas tempra-
nas y el signo de la media luna,
como signo mas tardío cuando el
paciente recupera los neutrófilos, sin
embargo si bien estos signos tomo-
gráficos son de alta sensibilidad tie-
- 92
nen muy baja especificidad para
aspergilosis invasora, patologías no
infecciosas, bacteriana y otras causa-
das por hongos levaduriformes y
filamentosos no-Aspergillus pueden
presentar la misma imagen.
La enfermedad unilateral con predo-
minio del lóbulo superior asociada a
cavitación es lo más frecuente, pero
puede presentarse en cualquier
lóbulo
a SNC (TAC: lesiones únicas o múlti-
ples que no refuerzan con contraste
y con edema perilesional)
a Senos Paranasales (TAC: erosión
ósea con penetración de tejidos
adyacentes como cerebro y órbita)
a El dosaje de galactomananos de
Aspergillus por técnicas de ELISA en
distintos fluidos biológicos como
sangre, LCR o BAL está siendo inves-
tigada en las formas invasoras de
esta patología en pacientes neutro-
pénicos, su utilidad en pacientes HIV
positivos y trasplantados de órgano
sólido no se conoce con certeza. Esta
técnica presenta reacciones cruza-
das en pacientes HIV positivos con
Histoplasmosis diseminada, y sus
resultados deben ser evaluados con
cuidado.
a En las formas invasoras, en
pacientes inmunosuprimidos la bús-
queda de anticuerpos por serología
no es de utilidad.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Diagnóstico de Certeza
a Biopsia que demuestre la inva-
sión micótica y cultivo con desarro-
llo de Aspergillus.
a El aislamiento de Aspergillus de
hemocultivos es una técnica de muy
baja sensibilidad.
Tratamiento
De las formas invasoras:
De elección:(Debe tenerse en cuen-
ta que estos tratamiento no han sido
evaluados en pacientes con SIDA)
1) Voriconazol 400mg. EV u oral c/12
hs por 2 días, luego 200 mg c/12hs
(AI). El tratamiento debe continuar
basado en la respuesta clínica y la
recuperación de los neutrófilos.
Alternativo
a Anfotericina liposomal 3 mg/kg/d
EV (BI cuando no se usa de inicio)
a Anfotericina en complejos lipídi-
cos (BII).
a Anfotericina en dispersión coloi-
dal 6mg/kg/d (DI)
a Anfotericina B, 1.0-1.5 mg / kg /
día/IV. (DI)
Tratamiento de fracaso:
a La caspofungina fue aprobada
para pacientes con fracaso o intole-
rancia a los tratamientos iniciales. La
dosis inicial recomendada es de 70
mg/24 h, y después 50 mg/d (BII)
a El posaconazol parece tener una
- 93
actividad similar o mayor que el vori-
conazol, la dosis usual es de 800
mg/d divididas en 4 tomas y admi-
nistradas con una comida para facili-
tar la absorción de la droga (BII)
a Voriconazol en las dosis antes
mencionadas cuando no se utilizó
como droga de inicio. (BII)
a Itraconazol endovenoso seguido
de solución oral en dosis usuales
(CIII).
En el aspergiloma, el tratamiento
antifúngico oral debe utilizarse
cuando no hay posibilidades de ciru-
gía o existe invasión tisular concomi-
tante.
Si se pudo aislar el agente involucra-
do es importante su identificación a
nivel de especie, ya que pueden pre-
sentar distinta sensibilidad a los
antifúngicos empleados, en general
las especies de Aspergillus no-fumi-
gatus responden menos, en especial
podemos citar a Aspergillus terreus
que es resistente primario a anfoteri-
cina B y Aspergillus lentulus (muy
similar a Aspergillus fumigatus) que
es menos sensible a la anfotericina B,
los compuestos azólicos y a la
Caspofungina.
Profilaxis Primaria
a No hay datos que lo avalen en
pacientes con SIDA
 Comisión de SIDA-SADI 2008

Profilaxis Secundaria
a Voriconazol 200 mg c/12 hs VO.
a Anfotericina B, 1.0 mg/kg/ trise-
manal.
a Itraconazol 400 mg /dia.

Interacciones farmacoló-
gicas y/o toxicidades por
drogas destacables.
(Ver Criptococosis).
Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante el
embarazo
(Ver Criptococosis).

- 94
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Coccidioidiomicosis
Introducción
Es una micosis endémica profunda y
granulomatosa que afecta al hom-
bre y es producida por un hongo
geofílico del género Coccidioides;
actualmente y por biología molecu-
lar, están descriptas dos especies, el
Coccidioides immitis, que se encuen-
tra restringido al valle de San
Joaquin, California, EEUU y el
Coccidioides posadasii que se
encuentra ampliamente distribuido
en el resto de América.
Agente etiológico – Coccidioides
posadasii
Manifestaciones Clínicas
Fiebre (95%), pérdida de peso (60%),
anemia (50%), síntomas respirato-
rios: tos y disnea (90%), linfadenopa-
tías (10%), hepatoesplenomegalia
(10-20%), lesiones cutáneas (5%),
meningitis (10%) y shock séptico
“like” (5-10%).
Diagnóstico
Clínico y de laboratorio.
Diagnóstico Presuntivo
Serología positiva por inmunodifu-
sión, contrainmunoelectroforesis o
fijación de complemento con o sin
- 95
foco clínico compatible (para las for-
mas meníngeas estos métodos son
útiles realizando estas técnicas
directamente con LCR).
Diagnóstico de Certeza
a Biopsia de pulmón o lesión cutá-
nea y cultivo de las mismas.
a Examen histopatológico de pun-
ción o biopsia de médula ósea y cul-
tivo de las mismas.
a Hemocultivos (tiene baja sensibi-
lidad), cultivos de otras muestras clí-
nicas.
a Solo en medios especiales se
puede obtener la fase parasitaria de
hongo, por lo tanto en cualquier
otro medio habitual desarrollará la
fase saprófita que es la infectante, a
fin de evitar exposiciones del perso-
nal del laboratorio se aconseja extre-
mar las medidas de bioseguridad 3.
Se lo ha clasificado como agente de
bioterrorismo y como patógeno pri-
mario debe ser manipulado en el
laboratorio con nivel de bioseguri-
dad .
Tratamiento
de elección
Formas pulmonares y extrapulmo-
nares sin meningitis y enfermedad
 Comisión de SIDA-SADI 2008
moderada:
a Fluconazol 400 – 800 mg/ día / VO
por 9 meses (BIII)
aItraconazol 400 mg /día/ VO. (BIII)
aAnfotericina B 0.5 – 1 mg/kg/día
I.V. por 7 días, luego 0.8 mg /kg /día
hasta completar 2.5. gr.
aEn el futuro se podrá indicar
posaconazol.
aEn las formas graves sin compro-
miso meníngeo:
Anfotericina B 0.5 – 1 mg/kg/día I.V.
por 7 días, luego 0.8 mg /kg /día
hasta completar 2.5. gr. (AII)
Algunos especialistas recomiendan
el uso combinado de Anfotericina B
y un azoico (BIII).
Meningitis
aFluconazol 400 – 800 mg/día/VO
(AII).
aAnfotericina B igual que para la
forma pulmonar + 0.1 – 0.3 mg /día
intratecal o intraventricular (CIII).
aSe recomienda controlar la hidro-
cefalia con la colocación de shunt.
Alternativo
Dada la escasa experiencia en esta
patología no hay hasta la fecha una
recomendación definitiva de trata-
miento de elección y alternativo.
Profilaxis Primaria
No esta recomendada para la mayo-
ría de los pacientes.
Puede considerarse para pacientes
- 96
de áreas endémicas con recuento de
CD4 <50 cel/mm3 con fluconazol
200mg/día o Itraconazol 200mg/día
(VO.).
Profilaxis Secundaria
aFluconazol 400 mg/día/VO (AII)
aItraconazol 400 mg/día/VO (for-
mas no meníngeas) (AII)
aAnfotericina B 1 mg /kg /semanal.
Interacciones farmacoló-
gicas y/o toxicidades por
drogas destacables.
(Ver Criptococosis).
Tratamiento, profilaxis
1ª y 2ª durante el
embarazo
(Ver Criptococosis).
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- 98
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Citomegalovirus (CMV)
Introducción
El Citomegalovirus (CMV) es un virus
que pertenece a la familia
Herpesviridae
Grandes cambios se han producido
desde la introducción del TARV, ya
que previo a su implementación
más del 40% de pacientes con enfer-
medad ocular y conteos de CD4 < 50
cel/mm3 tenían retinitis por CMV,
actualmente la incidencia ha decre-
cido, aunque aún es elevada en
pacientes con enfermedad avanza-
da por que no recibieron TARV, o por
que fracasaron al TARV, otros facto-
res de riesgo para desarrollar enfer-
medad por CMV son: infecciones
oportunistas previas, (particular-
mente MAI) o alta Carga Viral
(>100.000 copias/ml).
Está demostrado que, el tratamiento
de alta eficacia produce restauración
inmunológica y reduce la replica-
ción viral del CMV. La mayoría de las
infecciones derivan de una infección
latente.
Formas Clínicas
aCoriorretinitis
aEsofagitis
aGastritis
aColitis
- 99
aNeumonía
aCompromiso del SNC y periférico
aHepatitis
Manifestaciones Clínicas
Coriorretinitis: produce el 85% de
los cuadros clínicos; puede ser asin-
tomática o cursar con disminución
del campo visual unilateral, especial-
mente cuando está comprometida
la mácula o el nervio óptico; el
paciente refiere sensación de "mos-
cas volantes", luego progresa a la
forma bilateral; si la lesión está en la
parte posterior de la retina puede
haber escotomas.
Colitis: es la segunda manifestación
en frecuencia (5 al 10%), puede
haber fiebre, diarrea de característi-
cas e intensidad variables (puede ser
sanguinolenta, persistente o inter-
mitente), dolor abdominal y pérdida
de peso. La asociación de fiebre y
diarrea sanguinolenta debe sugerir
el diagnóstico, como así también el
fuerte dolor abdominal o cuadro de
abdomen agudo que puede ser
secundario a la perforación intesti-
nal que ocurre en algunos casos. En
ocasiones el cuadro clínico puede
ser muy similar al de la colitis pseu-
domembranosa.
Esofagitis: es menos común (< 5%)
 Comisión de SIDA-SADI 2008
que la ocasionada por cándida y her-
pes, cursa con odinofagia y disfagia.
Neumonitis: menos frecuente, el
paciente refiere disnea y tos impro-
ductiva, con infiltrado radiológico
de tipo intersticial.
Localización neurológica:
aEncefalitis, inicialmente puede
cursar con alteración de la personali-
dad, incapacidad de concentración,
cefaleas, somnolencia.
El LCR muestra pleocitosis linfocítica
(también puede verse una mezcla
de neutrófilos y linfocitos), glucosa¯,
proteínas normales o elevadas. Los
pacientes con ventriculoencefalitis
pueden tener un curso agudo, con
signos neurológicos focales, inclu-
yendo parálisis de pares craneanos o
nistagmus con rápida progresión a
la muerte. El agrandamiento peri-
ventricular que se visualiza en la TAC
o RMN son imágenes que indican la
presencia de infección por CMV
aMielitis, polirradiculopatías (que
pueden simular un síndrome de
Guillain Barré) y neuropatías múlti-
ples, se presentan en menos del 5%
de los pacientes; comienzo subagu-
do con debilidad en miembros infe-
riores, dolor radicular, disfunción de
esfínteres y pérdida variable de sen-
sibilidad, el dolor se irradia a región
perianal; también puede haber arre-
flexia y espasticidad.
- 100
Diagnóstico
Podrá ser clínico, histopatológico o
virológico, de acuerdo a la localiza-
ción.
El diagnóstico serológico en general
no se utiliza, si bien una IgG negati-
va, aleja la posibilidad de una infec-
ción por CMV (dado que raramente
una infección aguda por CMV da
lesión de órgano y la mayoría son
reactivaciones) se ha observado que
algunos pacientes con inmunosu-
presión avanzada pueden serorre-
vertir y presentar una IgG negativa a
pesar de tener una infección activa.
La viremia puede detectarse por cul-
tivos o PCR, pero puede existir vire-
mia sin infección localizada, por lo
tanto la misma no es diagnóstica.
Retinitis: diagnóstico clínico.
Examen oftalmológico con fondo de
ojo y oftalmoscopía indirecta, (se
recomienda que el examen sea reali-
zado por oftalmólogo con experien-
cia) que revela lesiones blanqueci-
nas, confluentes y diseminadas, exu-
dados blancoamarillentos con
hemorragias perivasculares descrip-
tas como "queso cottage y ketchup".
Diagnóstico diferencial: exudados
algodonosos asociados al HIV (son
lesiones blanquecinas sin hemorra-
gias, asintomáticas y con remisión
espontánea frecuente), Toxoplas-
mosis (no tiene hemorragias y si las
hay son pequeñas), TBC, sífilis, her-
pes simplex y zoster.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Se encuentra una gran incidencia de
"vitreítis" inmunólogica en pacientes
con TARV. Algunas series refieren
40% entre la 28 y 90 semana de
dicho régimen, por lo que es manda-
tario el monitoreo oftalmológico
seriado en pacientes que inician
TARV.
Colitis: diagnóstico endoscópico,
donde se observan hemorragias
submucosas difusas y ulceraciones,
10% de pacientes tienen mucosa
normal, el diagnóstico de certeza es
histopatológico, a través de la biop-
sia, se observa una vasculitis que
afecta principalmente los capilares y
arteriolas de la submucosa, por lo
que puede llevar a la necrosis isqué-
mica y perforación, también se han
descripto procesos pseudomembra-
nosos como causa de hemorragia
intestinal. El estudio anatomopato-
lógico muestra un infiltrado inflama-
torio crónico asociado a células con
inclusiones intracelulares correspon-
dientes al virus.
Esófagitis: se encuentran úlceras
grandes y profundas a nivel distal en
la endoscopía y la biopsia evidencia
cuerpos de inclusión intranuclear en
las células endoteliales con reacción
inflamatoria en el borde de las úlce-
ras.
Neumonitis: diagnóstico histopato-
lógico, típicas inclusiones intracito-
plasmáticas e intranucleares en "ojo
de buey".
- 101
Sistema nervioso: la encefalitis se
diagnostica sobre la base de un cua-
dro clínico compatible y biopsia de
cerebro en la que se encontrará un
patrón patognomónico. También
puede detectarse el ADN viral a tra-
vés de una PCR.
El diagnóstico de polirradiculomie-
lopatía se establece a través del
estudio del LCR, que muestra, pleo-
citosis polimorfonuclear, hiperpro-
teinorraquia e hipoglucorraquia. La
demostración de células citomegáli-
cas en la citología y el cultivo de LCR
para CMV confirman el diagnóstico,
pero son raramente positivos en
estos pacientes. En estos casos, el
estándar para establecer el diagnós-
tico de enfermedad por CMV es la
detección de antígenos de CMV o
del ADN viral (CMV-ADN) en los teji-
dos patológicos y en el LCR a través
de la PCR.
Tratamiento
Retinitis
La elección de la terapia inicial de la
retinitis por CMV se debe individua-
lizar en base a la localización y a la
severidad de las lesiones, el nivel de
inmunosupresión y otros factores
tales como la medicación concomi-
tante y la adherencia del paciente al
tratamiento (AIII)
De elección
Inducción: ganciclovir 5 mg/kg/12
hs intravenoso (IV) 2 a 3 semanas
 Comisión de SIDA-SADI 2008
(AI). Dosis de mantenimiento (oral o
EV) solo en retinitis y polirradiculo-
patías (ver profilaxis secundarias) ó
valganciclovir oral 900 mg/12 hs VO
(2 comp. de 450 mg. C12 hs), 3 sema-
nas excepto en infecciones del SNC
(AI)
Segunda elección
Foscarnet 60 mg/kg/8 hs IV o 90
mg/Kg/ 12 hs IV Alternativo
Tratamiento intravítreo: ganciclovir,
foscarnet o dispositivo intraocular
(AI)
Terapia intravítrea: puede utilizar-
se en lesiones de 1-2 diámetros
cerca de la fóvea. El implante sólo
con ganciclovir tiene entre 50 y 30%
de fracaso, con retinitis contralateral
y CMV sistémico respectivamente, al
cabo de 6 meses. Cada implante
tiene una duración de 6-8 meses,
luego repetir el procedimiento.
Estos datos refuerzan la idea de
combinar con terapia sistémica.
El implante intraocular de ganciclo-
vir más valganciclovir oral es supe-
rior a ganciclovir IV una vez por día
(y probablemente al valganciclovir
oral 1 vez por día) para prevenir la
recaída de la retinitis (AI).
Por esta razón muchos especialistas
aconsejan este último régimen para
las infecciones más graves que
ponen en riesgo la visión y utilizan el
tratamiento sistémico solo, oral o
parenteral, para las formas menos
graves; aunque no hay trabajos con-
- 102
cluyentes que avalen que la terapia
combinada con implante sea supe-
rior.
Colitis y esofagitis: se prefiere trata-
miento con foscarnet o ganciclovir
parenteral, en casos leves y cuando
no haya trastornos en la absorción
se puede utilizar valganciclovir.
Duración 21 a 28 días o hasta que los
síntomas desaparezcan. (Bll)
Neumonitis: con evidencia histoló-
gica se debe considerar el tratamien-
to. (AIII).
Sistema nervioso: para esta locali-
zación se sugiere la terapia combi-
nada de Foscarnet con ganciclovir.
(BII)
Combinación de ganciclovir y fos-
carnet. Pueden tener un efecto
sinérgico para evitar la replicación
de CMV. Dosis: 5 mg. /kg/d de ganci-
clovir, más 90 mg/kg/d de foscarnet.
Indicado en mala evolución de reti-
nitis con tendencia a pérdida de
visión y en mielitis transversa.
El TARV, en los pacientes naive, con
infección por CMV, no debe ser dife-
rida (BIII), salvo en el caso de infec-
ciones del sistema nervioso y en la
retinitis, donde los fenómenos de
reconstitución inmune podrían
empeorar el cuadro y en ese caso
una breve demora en el inicio podría
estar indicada. (CIII).
Monitoreo de la terapia: para los
pacientes que reciben ganciclovir o
foscarnet, se debe realizar hemogra-
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
ma completo, ionograma y función
renal 2 veces por semana durante la
inducción y luego 1 vez por semana.
(AIII), para los que reciben cidofovir
se deberá solicitar urea, creatinina y
análisis de orina antes de cada infu-
sión.
Terapia local Vs. Sistémica: Una de
las preocupaciones más importan-
tes sobre el tratamiento de la retini-
tis por CMV es si la terapia local (el
tratamiento de un área específico) es
suficiente o si es superior a la terapia
sistémica (en todo el cuerpo). Todos
los medicamentos intravenosos y
orales son considerados sistémicos,
pero el implante del ganciclovir, el
cidofovir in vitro y el fomivirsen son
terapias “locales” porque ellos tratan
el CMV en los ojos solamente. Ya que
el CMV puede afectar todo el cuer-
po, muchos médicos creen que algu-
nas formas de terapia sistémica son
necesarias. Otros creen que sola-
mente la retinitis por el CMV requie-
re tratamiento constante y que el
brote del CMV en cualquier otra
parte del cuerpo puede ser tratado
cuando ocurre y si ocurre. El benefi-
cio potencial de la terapia sistémica
es que la terapia puede prevenir la
diseminación de la enfermedad en
el otro ojo o en otras partes del cuer-
po. Sin embargo, eso puede causar
muchos problemas, porque todos
los medicamentos intravenosos dis-
ponibles provocan efectos secunda-
- 103
rios severos, e interacción entre los
medicamentos.
Uveitis y vitritis por reconstitución
inmune: ocurre en las personas que
han experimentado una remisión de
la retinitis por citomegalovirus
(CMV) como respuesta al TARV. Esta
inflamación se denomina común-
mente uveitis o vitritis por reconsti-
tución inmunológica (IRU por su
sigla en inglés), puede acarrear una
pérdida significativa de la visión. La
IRU ha sido observada solamente en
las personas que comenzaron un
TARV y tuvieron un aumento signifi-
cativo en sus recuentos de CD4+ y
que suspendieron sus terapias con-
tra el CMV. Además, La IRU solo ocu-
rre en ojos que habían sido diagnos-
ticados previamente con retinitis
por CMV, se han intentado varias
terapias diferentes para tratar la IRU
con un éxito limitado, incluyendo
prednisona sistémica, inyecciones
perioculares de prednisona y metil-
prednisolona.
Manejo del fracaso de tratamien-
to: esto generalmente ocurre cuan-
do el paciente mantiene bajo su
nivel de CD4 (menos de 100-150
cel/mm3).
Las recaídas tempranas ocurren en
general por mala concentración del
fármaco a nivel ocular, por eso, en
estos casos, las terapias combinadas
con implantes están especialmente
recomendadas (BIII). Se suele indicar
 Comisión de SIDA-SADI 2008
reinducción y nuevo mantenimiento
con la droga utilizada para el trata-
miento (AII). La combinación de gan-
ciclovir y foscarnet es superior al uso
de estos fármacos solos, pero oca-
sionan muchos efectos adversos.
Profilaxis Primaria
No está recomendada.
Profilaxis Secundaria
Mandataria en retinitis porque hay
evolución a la necrosis progresiva de
la retina y pérdida de la visión.
aGanciclovir (parenteral), 5 ne.
mg/kg/día, todos los días ó 6
mg/kg/d durante 5 días por semana
con una duración de la infusión de 1
hora. Ajustar dosis en pacientes con
falla renal de acuerdo a clearance de
creatinina. Ganciclovir oral: 3 gr/d (3
cápsulas, 3 veces/día, con las comi-
das). En pacientes con enfermedad
avanzada y retinitis de larga data 4,5
– 6 g/día.
aFoscarnet: 90-120 mg/kg/d, a
pasar en 2 hs diluido en 1 litro de
solución salina.
aCidofovir: 5 mg/kg cada 2 sema-
nas, asociado a probenecid igual
que en inducción.
aValganciclovir 900 mg (dos com-
primidos de 450 mg) una vez al día.
La mejoría del status inmunológico
en pacientes curados de retinitis y
en tratamiento antirretroviral de alta
- 104
eficacia, ha planteado la disconti-
nuación del tratamiento de mante-
nimiento, la misma puede conside-
rarse en pacientes con CD4 > 100 -
150 cel/mm3, durante más de 6
meses y sin evidencia de enferme-
dad activa. (BII) Deberá reestablecer-
se si el recuento de CD4 cae por
debajo de 100 – 150 cel/mm3 (AIII).
Todos los pacientes que suspenden
la terapia de mantenimiento deben
tener controles oftalmológicos
periódicos, a fin de detectar precoz-
mente cualquier recaída o cuadros
de vitritis por reconstitución inmu-
Toxicidad e
interacciones
farmacológicas
Ganciclovir, afecta el sistema hema-
topoyético. Anemia 25%, leucopenia
40%, la neutropenia es reversible.
Puede no suspenderse y administrar
factores estimulantes de colonias.
Suspender con menos de 500 neu-
trófilos; o rotar a foscarnet.
Trombocitopenia 6%.
Otros efectos adversos: diarrea,
vómitos, fiebre, anorexia, parestesias
y neuropatías.
Interacciones de ganciclovir con
AZT. Ambas producen anemia y
neutropenia; puede administrarse
(G-CSF) para controlar ésta. La com-
binación con ddI puede potenciar la
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
polineuritis y parestesias.
Foscarnet: el efecto adverso más
común es el daño renal por lo que es
conveniente una sobrecarga salina
previa; también hipocalcemia, hipo-
magnesemia, hipokalemia, anemia,
úlceras genitales. Evitar el uso com-
binado con drogas nefrotóxicas.
Cidofovir: nefrotoxicidad. Evitar su
uso con drogas nefrotóxicas. No uti-
liza en pacientes con proteinuria
mayor a 2 +.
Consideraciones
en la embarazada
Las consideraciones diagnósticas y
de tratamiento es igual en la mujer
embarazada que en la no embaraza-
da (AIII)
En la retinitas por CMV el implante
intraocular o las inyecciones intraví-
treo en caso de ser posible deberían
ser consideradas, a fin de limitar la
exposición fetal a los tratamientos
sistémicos (CIII)
Se deberá mantener un monitoreo
oftalmológico y la terapia sistémica
se deberá indicar luego del parto.
El ganciclovir ha demostrado ser
embriotóxico en conejos y ratas y
puede producir malformaciones
fetales en conejos.
El tratamiento de primera elección
en la mujer embarazada es el ganci-
clovir (BIII), se deberá monitorear el
movimiento fetal durante el tercer
trimestre y luego de la semana 20 de
- 105
embarazo se realizarán ecografías
periódicas
El foscarnet también se asoció a mal-
formaciones esqueléticas en conejos
y ratas.
El cifofovir es embriotóxico y terato-
génico en conejos y ratas
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- 106
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Infecciones por Herpes Simplex
Introducción
Las infecciones por herpes virus tipo
1 (HSV1) y tipo 2 (HSV2) son comu-
nes, con una seroprevalencia en la
población adulta del 80% para el
HSV1 y del 21,9% en los EEUU ³ 12
años.
Aproximadamente el 95% de la per-
sonas HIV+ son seropositivas para el
HSV1 y el HSV2 y el acceso al TARV
no ha modificado dichas cifras.
Agente Etiológico
Herpes simplex 1 y 2
Manifestaciones Clínicas
En piel y mucosas vesículas con base
eritematosa, dolorosas. Ubicación:
en cualquier sitio de la piel localiza-
das o generalizadas, orales, genita-
les, perirrectales. La cronicidad y
severidad de las lesiones es inversa-
mente proporcional al número de
células CD4.
La localización oral es la que presen-
ta más frecuentemente el herpes 1,
el curso de la enfermedad sin trata-
miento suele ser de 7 a 10 días y las
lesiones pueden recurrir de 1 a 12
veces al año. El herpes tipo 2 tiene
localización preferente genital y
perineal.
- 107
Otras localizaciones: esófago, pul-
món, sistema nervioso central (ence-
falitis), ojos (queratitis, retinopatía),
páncreas, hígado.
Diagnóstico presuntivo
Clínico.
Citodiagnóstico de Tzanck, células
gigantes multinucleadas con inclu-
siones intranucleares.
Diagnóstico de certeza
aInmunofluorescencia (anticuer-
pos monoclonales).
aBiopsia con anatomía patológica.
aPCR (reacción de polimerasa en
cadena) para líquido cefalorraquí-
deo.
aCultivo viral (diagnóstico de certe-
za).
Tratamiento
Primera elección
Formas moderadas: Aciclovir oral
400 mg 3 veces por día (AII) o
Valaciclovir oral 1gr 1 vez por día
(AII). Duración: mínimo10 días o
hasta que cicatricen las lesiones.
Famciclovir 250 mg por boca 3 veces
por día (AII)...
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Formas severas o refractarias:
Primera elección Aciclovir intrave-
noso (IV) 15 mg/kg /día o por vía oral
800 mg 5 veces por día. Duración:
mínimo 7 días. (AII). En la encefalitis
herpética se indica aciclovir EV 10
mg/kg/peso cada 8 hs durante 14 a
21 días (AII).
Tratamiento alternativo: Foscarnet
40 mg/kg IV c/8 hs o 60 mg/kg c/12
hs.
Localizaciones viscerales:
Primera elección: Aciclovir IV 30
mg/kg/día.
Tratamiento alternativo: Foscarnet
IV 40 mg/kg/día cada 8 hs o
Valaciclovir 1 gr. cada 8 hs por vía
oral. Duración: mínimo 10 días.
Interacciones
farmacológicas y/o
toxicidades por
drogas destacables
El valaciclovir y el aciclovir pueden
producir ocasionalmente náuseas,
vómitos y diarrea
Algunos pacientes que recibieron
altas dosis de valaciclovir y aciclovir
han presentado disfunción renal
Para aquellos pacientes que reciben
altas dosis de valaciclovir y aciclovir
se debe monitorear la función renal
desde el inicio de la terapia, y cada 1
ó 2 semanas, en especial aquellos
que ya presentaban disfunción renal
antes de la terapia
- 108
Profilaxis Primaria
No está indicada.
Profilaxis Secundaria
Debido a que los episodios de infec-
ción aguda se pueden controlar ade-
cuadamente el tratamiento profilácti-
co no está indicado; pero en aquellas
personas que tienen recurrencias (más
de 6 episodios por año) o presentacio-
nes con formas muy severas puede
administrarse una terapia supresiva
con aciclovir oral 400 mg 2 veces por
día (AI) o valaciclovir oral 500 mg 2
veces por día (AI) o famciclovir 250 mg
por boca 2 veces por día (AI). Los
pacientes que reciben ganciclovir, fos-
carnet o cidofovir no necesitan profila-
xis.
Consideraciones
en la embarazada
El diagnóstico de las infecciones
mucocutáneas y viscerales por el HSV
es igual que en la no embarazada. El
tratamiento de las infecciones viscera-
les y mucocutáneo por el HSV requie-
ren tratamiento supresivo por las fre-
cuentes recaídas igual que en la no
embrazada (AIII)
La infección por HSV durante el emba-
razo puede ser transmitida al feto o la
neonato, en aquellas mujeres que pre-
sentan pródromos ó lesiones genitales
por HSV se recomienda realizar cesá-
rea (BIII)
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Infecciones por Virus Varicela

Zoster (VVZ)
Introducción
Más del 95% de la población adulta
tiene serología positiva para el VVZ y
la enfermedad recurrente en la
forma de herpes zoster ocurre en el
3 al 5 % de los adultos con mayor
prevalencia en los ancianos y en los
huéspedes inmunocomprometidos
La incidencia de herpes zoster es 15
a 25 veces mayor en la población
HIV+ y generalmente se asocia a
severo compromiso inmunológico
Manifestaciones clínicas
Varicela: exantema (maculopápulas,
vesículas y costras en distintos esta-
dios evolutivos), fiebre, malestar
general. La curación de las lesiones
cutáneas puede tardar más que en
un paciente inmunocompetente.
Herpes Zoster: Cutáneo: dolor,
disestesias, pápulas, vesículas y cos-
tras en el trayecto de un dermatoma,
un número importante de pacientes
presenta compromiso de más de un
dermatoma. La enfermedad suele
ser más frecuente, severa y prolon-
gada que en los pacientes inmuno-
competentes, se han descripto recu-
rrencias y formas crónicas en estos
pacientes, hay mayor tendencia a la
presentación de formas disemina-
das. Otras manifestaciones atípicas
- 109
son las formas hiperqueratósicas y
necróticas.
Ocular: queratitis, uveitis, necrosis
aguda de la retina con desprendi-
miento, neuritis óptica.
Neurológico: mielitis, meningoen-
cefalitis, Síndrome de Ramsay-Hunt.
Pulmonar: neumonías en las formas
diseminadas.
Diagnóstico presuntivo
aClínico.
aCitodiagnóstico de Tzanck.
Diagnóstico de certeza
aInmunofluorescencia.
aBiopsia y anatomía patológica.
aPCR para líquido cefalorraquídeo.
aCultivo viral (diagnóstico de certe-
za).
Tratamiento
Varicela:
Primera elección aciclovir oral 800
mg 5 veces por día o Aciclovir intra-
venoso 30 mg /kg/día. Duración: de
5 a 7 días. (AIII)
Herpes zoster cutáneo localizado:
aciclovir oral 800 mg 5 veces por día
o valaciclovir 1 gr. cada 8 hs (AIII) o
famciclovir 500 mg por boca 3 veces
por día. Duración: mínimo 7 días.
 Comisión de SIDA-SADI 2008

Herpes zoster diseminado, oftál- Consideraciones

mico o formas viscerales:
Primera elección aciclovir intrave-
en la embarazada
noso 30-36 mg/kg/día. (AII) El diagnóstico y tratamiento es igual
Alternativa: foscarnet intravenoso 40 que en las mujeres no embarazadas.
mg/kg cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 Para herpes zoster valaciclovir oral
hs. Duración mínimo 7 días. (BI) y para varicela aciclovir oral (BI)
Cepas resistentes al aciclovir: La mujer embarazada deberá ser
Foscarnet intravenoso 40 mg/kg monitoreada por la posibilidad de
cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 hs. neumonitis u otras manifestaciones
sistémicas que pueden requerir
internación y potencialmente la
Profilaxis administración de aciclovir EV
No se recomienda el uso de la vacu-
na contra el virus Varicela -Zoster en
la población adulta.
Los adultos susceptibles expuestos
al virus deberían recibir inmunoglo-
bulina específica dentro de las 96 hs
posteriores al contacto.

Profilaxis Primaria
No está indicada.

Profilaxis Secundaria
No hay drogas que han demostrado
ser eficaces para prevenir las recu-
rrencias.
Interacciones
farmacológicas y/o
toxicidades por
drogas destacables
Igual que en el HSV

- 110
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Herpes Virus
Humano Tipo 8 (HHV-8)
Introducción
El HHV-8 fue descubierto por Yuang
Chang y Patrick Moore en 1994,
durante los estudios que realizaron
para determinar la etiología del
Sarcoma de Kaposi (SK) en pacientes
con SIDA.
Se pensó que el SK podría tener un
origen infeccioso, debido a que:
a) este tumor es frecuente en homo-
sexuales masculinos infectados con
HIV y sin embargo es raro en otros
grupos de personas infectadas con
este virus,
b) los anticuerpos contra el HHV-8
son relativamente frecuentes en per-
sonas HIV negativas que consultan
en clínicas por Infecciones de
Transmisión Sexual,
c) el riesgo de infectarse con el HHV-
8 (definido por la presencia de anti-
cuerpos anti HHV-8 es directamente
proporcional al número de personas
con las que se ha tenido relaciones
sexuales,
d) la incidencia de SK disminuyó sig-
nificativamente luego de la intro-
ducción del TARV.
La seroprevalencia en los EE.UU. es
del 1% al 5% en la población gene-
ral, pero es mucho mayor entre gru-
pos de homosexuales masculinos.
El HHV-8 está etiológicamente rela-
cionado a tres tipos de patología:
1-Sarcoma de Kaposi.
2-Linfomas de efusión primarios o
asociados a cavidades.
3-Enfermedad de Castleman.
La patogénesis hasta la fecha no es
clara, se ha postulado que la fre-
cuencia elevada de sarcomas de
Kaposi en individuos con HIV podría
deberse a que este virus ejerce un
efecto promotor a través de la prote-
ína tat para el desarrollo de las lesio-
nes cutáneas y vasculares al estimu-
lar la proliferación vascular en pre-
sencia del HHV8, si bien el HIV no se
considera un cofactor esencial.
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas del
HHV-8 serán las correspondientes al
Sarcoma de Kaposi, linfomas de cavi-
dades o Enfermedad de Castelman,
aunque la lista no se limite a estas,
ya que actualmente se está tratando
de relacionar a este virus con otras
entidades (pénfigo, enfermedad de
Bowen, neumonitis intersticial, mie-
loma múltiple, enfermedad de
Kikuchi.)
Es controversial si la infección prima-
ria por HHV-8 puede provocar un
síndrome agudo caracterizado por
fiebre, artralgias, linfadenopatía cer-

- 111
 Comisión de SIDA-SADI 2008
vical y esplenomegalia, que se
resuelve espontáneamente luego de
algunas semanas como se ha des-
cripto en algunos pacientes con
infección por HIV.
Una nueva asociación es la que rela-
ciona a la infección por HHV-8 con el
síndrome hemofagocítico (SHF)
Criterios diagnósticos
de SHF
Criterios clínicos:
aFiebre: duración > 7 días con picos
> de 38° C
aEsplenomegalia
Criterios de laboratorio:
aCitopenia: de dos o más líneas
celulares en sangre periférica, no
causada por hipoplasia o displasia
de médula ósea.
aHb < 9 gr./dl.
aPlaquetas < 100 x109 /l.
aNeutrófilos < 1,0 x109 /l.
aHipertrigliceridemia o
aHipofibrinogenemia
Criterios histopatológicos:
Hemofagocitosis en médula ósea,
bazo o ganglio linfático.
No evidencia de malignidad
Nota: Se requieren todos los criterios
para el diagnóstico de síndrome
hemofagocítico.
Es de fundamental importancia
tener presente esta patología entre
- 112
los diagnósticos diferenciales de un
paciente HIV febril con citopenias al
que no se le encuentra otra causa, ya
que la evolución de la enfermedad
sin tratamiento suele ser fatal.
Este cuadro de SHF se asocia en
general a una reactivación del HHV-
8 con viremia detectable.
Diagnóstico
La detección de anticuerpos anti-
HHV-8 puede realizarse mediante
ELISA, inmunofluorescencia y
Western-blot.
La seroconversión con presencia de
anticuerpos anti-HHV8 tipo IgM/IgG
se ha invocado como un precedente
para el desarrollo del sarcoma de
Kaposi en individuos con un sistema
inmunológico comprometido.
La detección de viremia HHV-8
puede realizarse mediante carga
viral cuantitativa por PCR.
Entre el grupo de pacientes con
coinfección por HIV y HHV8 la vire-
mia positiva identifica un subgrupo
de alto riesgo para desarrollar SK.
Tratamiento
El ganciclovir, el foscarnet y el cido-
fovir inhiben la replicación del HHV-
8 in vitro, pero no existen aún estu-
dios concluyentes sobre el uso de
estas drogas para el tratamiento de
la infección por el virus.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Profilaxis Primaria
No está indicada.
ProfilaxisSecundaria
No está indicada.
Interacciones farmacoló-
gicas y/o toxicidades
Aciclovir
aToxicidad: rash, náuseas y vómi-
tos, diarrea, toxicidad renal (espe-
cialmente con la infusión intraveno-
sa rápida, daño renal previo o admi-
nistración de otras drogas nefrotóxi-
cas en forma simultánea), vértigo,
alteración de las pruebas de función
hepática, prurito y dolor de cabeza.
Complicaciones menos frecuentes
incluyen: toxicidad del sistema ner-
vioso central con encefalopatía, des-
orientación, convulsiones, alucina-
ciones, anemia, neutropenia, trom-
bocitopenia e hipotensión.
aInteracciones: aumenta los efec-
tos de la meperidina; el probenecid
aumenta la vida media del aciclovir.
Valaciclovir
aToxicidad: náuseas, vómitos, dia-
rrea, constipación, dolor de cabeza.
aInteracciones: cimetidina y probe-
necid pueden aumentar los niveles
de valaciclovir.
- 113
Consideraciones
en la embarazada
La seroprevalencia del SK en la
embarazada varía de acuerdo a las
áreas geográficas; desde 1,7% en
EE.UU. y se eleva al 11,6% en Haití
El diagnóstico es igual que en la
mujer no embarazada y los estudios
serológicos de rutina no estarían
indicados
Tratamiento se debe consultar con
expertos en esta patología
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- 114
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Coinfeccción HIV/HBV

Coinfección HIV-HBV b) Diferente comportamiento

Prevalencia: En nuestro medio
(Buenos Aires) un estudio realizado
en 1999 mostró que la portación
crónica de HBV en HIV era de 14.5%.
Se encuentra en curso un estudio
nacional para conocer la prevalencia
actualizada.
Incidencia del HBV sobre el HIV
No existen suficientes pruebas que
demuestren una evidente influencia
del virus B en la historia natural del
HIV, siendo los datos disponibles
contradictorios.
Incidencia del HIV
sobre el HBV
a) Menor resolución espontá-
nea de la infección aguda
En el momento de adquirir la infec-
ción aguda por HBV, el paciente
HIV+, dependiendo de su grado de
inmunodepresión presenta dificul-
tades para autolimitar la infección y
realizar el clearence viral correspon-
diente.
El pasaje a la cronicidad se observa
entre un 20-23% de las infecciones
agudas, con mayor riesgo en aque-
llos pacientes con bajo recuento de
células CD4+.
de los portadores crónicos
1) Mayores niveles replicativos:
Varios estudios confirman que los
portadores crónicos de HBV alcan-
zan mayores niveles de replicación,
evidenciado por un elevado título
de DNA-HBV en suero.
2) Menor seroconversión espontá-
nea: La menor seroconversión
espontánea de HBeAg a anti-HBe,
determina una franca prevalencia de
cepas e+. En nuestra experiencia el
75% de los portadores crónicos
corresponden a estas cepas, mucho
mayor al 25% observado en
monoinfección HBV. Se ha descripto
que la seroconversión espontánea
anual es de un 4% menor al 10%
descripto clásicamente para los
pacientes con monoinfección por
HBV.
3) Daño hepático: Existen discre-
pancias entre los hallazgos de la
actividad inflamatoria y el grado de
fibrosis. Por un lado a pesar de los
altos niveles de DNA encontrados en
esta población, es común el hallazgo
de pobre actividad inflamatoria, aso-
ciado seguramente a la menor res-
puesta inmune celular que presen-
tan estos pacientes. La alta replica-
ción puede asociarse a la evolución

- 115
 Comisión de SIDA-SADI 2008
a una severa fibrosis. Varios estudios
clínicos así lo certifican, observándo-
se un incremento significativo en el
desarrollo de enfermedad hepática
terminal, manifiesta con más facili-
dad en aquellos pacientes con alta
carga viral del HBV con o sin HBe Ag
y con bajo recuento de CD4< a 200
cel/mm3. En el estudio de Colin y
cols. la presencia de cirrosis fue
superior (28%) a la encontrada en la
población HBV sin HIV (13%), con
diferencia estadística mínima.
En este mismo trabajo la normalidad
de ALT se ha observado aún en pre-
sencia de cirrosis. Además de esta
poca sensibilidad, el aumento es
poco específico, debido a que
puede reflejar otras causas de daño
hepático como ser: hepatotoxicidad
por HAART, alcohol, presencia de
virus C, reconstitución inmune,
infecciones oportunistas, etc.
Por lo tanto es importante recordar
que en la coinfección las transami-
nasas no son marcadores sensibles
de lesión hepática por virus B.
Desarrollo del
Hepatocarcinoma (HCC)
Hay evidencias que en la población
HIV+ la detección de HCC se realiza a
edades más tempranas y tienen un
curso más agresivo que en la pobla-
ción HIV negativa.
Por este motivo se sugiere que en
esta población, en todos los pacien-
- 116
tes con cirrosis la detección precoz
se debe realizar con determinacio-
nes de alfa-feto proteína y realiza-
ción de ultrasonografía como en la
población HIV negativa
El Impacto del HAART en coinfec-
ción HIV-HBV
Puede provocar:
aMayor hepatotoxicidad
Un aumento significativo de trans-
aminasas ocurre entre el 5-10% de
pacientes HIV+
Este porcentaje aun es mayor cuan-
do estamos en presencia del HBV y
especialmente con drogas como
nevirapina, efavirenz y ritonavir a
dosis plenas.
a Mayor reconocimiento inmune
de los antígenos virales por:
a) Acción del HAART sobre las célu-
las CD4+ (reconstitución inmune)
En este caso, independientemente
del HAART utilizado, se produce un
aumento cuali y/o cuantitativo de
las células CD4+ que permite
aumentar la presión inmunológica
sobre las variantes salvajes, posibili-
tando ocasionalmente la serocon-
versión de HBeAg a anti-HBe
En algunas situaciones esta eventua-
lidad se presenta clínicamente con
un aumento, a veces muy importan-
te de transaminasas. Esta situación
puede presentar cierta gravedad si
se presenta en pacientes previamen-
te cirróticos (ver luego tratamiento)
b) Disminución brusca de la alta
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
carga viral del HBV y pérdida consi-
guiente de la tolerancia inmunológi-
ca con la consiguiente respuesta
antiviral. Aquí también se pueden
observar cuadros clínicos de hepati-
tis En este caso el mecanismo de
daño está asociado al HAART que
incluya drogas que presenten acción
anti-HBV: 3TC, FTC, TDF
aResistencia o recaída post-sus-
pensión de fármacos con acción
dual (HBV –HIV)
Lamivudina, emtricitabina o tenofo-
vir: con estas drogas podemos
observar tanto cuadros de hepatitis
asociado a resistencia (sobre todo
las dos primeras) o por suspensión
de las mismas (cualquiera de las tres)
Tratamiento del HBV
en la coinfección
El tratamiento del HBV posee pro-
blemas específicos en el contexto de
la infección HIV.
Por un lado las drogas anti-HBV son
de poca eficacia, con bajos grados
de respuesta y en muchas ocasiones
produce una rápida selección de
cepas resistentes del HBV.
Existen análogos nucleósidos acti-
vos contra ambos virus, cuyo uso no
apropiado puede inducir selección
de cepas mutantes resistentes del
HIV.
Como comentamos previamente, la
presencia de la infección HIV favore-
- 117
ce bajo ciertas circunstancias una
rápida progresión de la hepatopatía
hacia grados avanzados de fibrosis.
Por lo que el tratamiento está dirigi-
do a frenar o retardar la progresión
del daño hepático y prevenir por
ende el desarrollo de cirrosis, su des-
compensación, hepatocarcinoma
(HCC) y la muerte de origen hepáti-
co.
¿Cómo lo podemos
conseguir?
El tratamiento tiene diferentes obje-
tivos
El 1º es suprimir la replicación del
HBV (DNA-HBV negativo en suero
mediante técnicas de alta sensibili-
dad). La supresión persistente mos-
trará mejoría del cuadro histológico.
El 2º es conseguir la seroconversión
de HBeAg a anti-HBe, con lo que se
consigue una supresión de la repli-
cación más duradera.
El 3º -de difícil alcance- es conseguir
la desaparición de la portación cró-
nica (HBsAg negativo y seroconver-
sión a anti-HBs)
¿Con qué drogas
contamos?
Las drogas aceptadas para tratar el
virus B son:
Alfa-IFN, Alfa interferón Pegilado
(INF Peg), lamivudina (3TC), adefovir
(ADV), entecavir (ETV) y reciente-
 Comisión de SIDA-SADI 2008
mente telvibudina (LdT)
Asimismo hay drogas aprobadas
para inhibir el HIV que también tie-
nen acción anti-HBV como la emtri-
citabina (FTC), y el tenofovir (TDF).
Importante: Las drogas con acción
dual (HIV-HBV) son: 3TC, FTC, TDF y
Entecavir (ETV), estas no deben uti-
lizarse como monoterapia, pues
pueden seleccionar rápidamente
cepas resistentes del HIV
Alfa-Interferón: Fue la primer droga
aprobada para el tratamiento de la
hepatitis crónica HBV.
Su eficacia es mayor en pacientes
HBeAg + que en e- .
En la coinfección HBV-HIV la mayor
parte de los estudios fueron realiza-
dos en la época pre-HAART con una
respuesta medida por la seroconver-
sión HBeAg a anti-HBe menor al
10%.
No existen suficientes datos que
correlacionen el nivel de respuesta
con el recuento de células CD4+ ni
con la reconstitución inmune luego
de iniciado el HAART.
El IFN pegilado es más efectivo en
pacientes HIV - , población e+ (vs IFN
standard y 3TC respectivamente). Se
acepta que en la población coinfec-
tada también desplazaría al stan-
dard, a pesar que hasta la fecha no
existe ningún estudio en este senti-
do.
- 118
¿Cuál es la sugerencia?
Utilizarlo en pacientes que no
requieran HAART, con CD4+ >350
cel/mm3 y ALT>2
¿Cuándo no
debemos usarlo?
Con precaución en cirrosis compen-
sada y totalmente contraindicado en
pacientes con cirrosis descompensa-
da.
aAnalógos nucleótidos: adefovir y
tenofovir.
aAdefovir (ADF): Fue el primer aná-
logo nucleótido para el tratamiento
del virus B.
Con una dosis diaria de 10 mg se
consigue una disminución prome-
dio de la carga viral de 4 log.
Tiene acción contra las cepas resis-
tentes al 3TC y en población HIV-
HBV se demostró una reducción
promedio de la carga viral de 4.7, 5.5
y 5.9 log en semanas 48, 96 y 144
respectivamente.
Luego de 144 semanas de uso no se
detectó resistencia del HBV al ADF.
A la dosis antes mencionada, no
tiene efecto en la carga viral del HIV
ni toxicidad renal
Se indica clásicamente como mono-
terapia en pacientes que no requie-
ran HAART, a pesar que algunos
autores cuestionan esta indicación
por la posibilidad de seleccionar
cepas resistentes al HIV (K65R) con lo
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
que se inutilizaría por resistencia
cruzada el uso de tenofovir, ddi y
abacavir.
Presenta indicación precisa en
pacientes que no requieren HAART y
en cirróticos previo a la terapia anti-
rretroviral.
aTenofovir: (TDF):
Es un análogo nucleótido con acción
dual (HIV-HBV). Efectiva en cepas
salvajes y resistentes al 3TC. Después
de 48 semanas la combinación TDF /
3TC fue muy superior a monoterapia
con 3TC (-4.7 log vs -3 log)
También demostró en esta pobla-
ción mayor potencia que el adefovir
luego de un seguimiento de 48
semanas. La disminución promedio
con TDF fue de -4.4 log vs -3.21 con
adefovir.
No ha sido aun hoy reportado resis-
tencia del HBV al TDF en pacientes
HIV-HBV, pero debemos remarcar
que casi todos los estudios evalua-
dos fueron con combinación con
3TC.
El uso de TDF puede estar limitado
por la presencia de tubulopatía renal
que puede presentarse luego de
varios años de uso.
Análogos nucleósidos:
Lamivudina (3TC): La eficacia se
demostró en pacientes coinfecta-
dos, inhibiendo la replicación en
hasta un 87% de los pacientes con
un grado de seroconversión de HBe
- 119
a anti-HBe variable, con valores de
hasta un 11% según estudios. Pero
el éxito a largo plazo se ve limitado,
por la frecuente selección de
mutantes YMDD en el gen de la
polimerasa. Su frecuencia es mayor
a la observada en pacientes HIV-,
con una incidencia anual del 20% y
con una proyección a los 2 y 4 años
del 47 y 90% respectivamente. La
emergencia de resistencia anti-HBV
se puede asociar con reactivación
de HBV y con cuadros de severa
hepatitis; Por este motivo se debe
tener especial precaución en pacien-
tes con cirrosis
La incidencia de esta selección de
mutantes se relaciona con el tiempo
prolongado de tratamiento y la alta
carga viral del HBV previo al mismo
características que se observan con
mucha frecuencia en pacientes HIV.
La asociación con TDF o ADV evita o
retarda la aparición de esas cepas
Emtricitabina (FTC): Es un análogo
nucleósido aprobado para el trata-
miento del HIV.
La dosis de 200 mg/día es útil tanto
para el HIV como el HBV demostran-
do buena tolerancia en los pocos
estudios hasta hoy realizados.
Tiene un perfil de actividad y resis-
tencia similar al 3TC, produciendo
una intensa y rápida caída del DNA-
HBV en un promedio de –3.4 log a
los 56 días. El DNA-HBV fue no
detectado (< 4700 copias /ml) en un
 Comisión de SIDA-SADI 2008
49% de pacientes coinfectados
luego de 48 semanas de tratamien-
to. Recientes estudios parecen
demostrar que la resistencia es un
poco menor al 3TC; en un trabajo de
39 pacientes con HBV-HIV sin trata-
mientos previos, la incidencia de
mutaciones en la polimerasa viral
fue del 12%.
Entecavir (ETV): Es un análogo deo-
xiguanosina específico para el HBV,
que recientes guías lo ubicaban
como una alternativa terapéutica de
preferencia en pacientes sin requeri-
miento de HAART; pero reciente-
mente se demostró en tres pacien-
tes una potente inhibición de la
replicación del HIV(-1 log) con emer-
gencia en uno de ellos de la mutan-
te M184V que confiere resistencia al
3TC y FTC; por este motivo las nue-
vas recomendaciones mencionan
no utilizarlo como monoterapia para
el tratamiento del virus B .
Actualmente el ETV es una droga de
primera opción para el tratamiento
de la hepatitis B.
Telvivudine (LdT) Es un análogo
nucleósido aprobado recientemente
para hepatitis B que en principio no
tiene actividad contra el HIV.
Por este motivo puede llegar a tener
un rol importante en aquellos indivi-
duos con hepatopatía avanzada que
no requieran tratamiento antiretro-
viral
- 120
El tratamiento debe ser individuali-
zado y adecuado diferentes escena-
rios:
Paciente coinfectado que no pre-
senta indicación de HAART:
Son pacientes con aceptables
recuentos de CD4+; no se debe utili-
zar para tratar la infección por HBV
monoterapia con drogas con acción
dual como lamivudina, tenofovir y
entecavir. Se desconoce aun el papel
que pueda tener la Telvibudina
Si en cambio se pueden utilizar
aquellas drogas sin acción anti-HIV:
Interferón Pegilado, adefovir (con la
precaución antes mencionada) y
quizás el LdT. El tratamiento se indi-
ca si hubiese lesión histológica
hepática significativa: aquellos con
Metavir A2 y/o F2 o mayor y alta
carga viral: >10.000copias/ml en
HBeAg negativo y > a 100.000
copias/ml en pacientes HBeAg
positivos
En pacientes HBeAg+ con recuentos
de CD4 > a 350cel/mm3 con trans-
aminasas elevadas y genotipo A
(estudio aun no disponible para uso
asistencial en nuestro medio) la
mejor indicación es el Interferón
Pegilado. La duración del mismo
será de 12 meses
Si no se puede utilizar IFN o no exis-
tiese respuesta, la indicación es ade-
fovir.
En pacientes e – el uso del IFN pegi-
lado será también de 12 meses pero
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
en estos pacientes es más beneficio-
so el uso de adefovir. La monotera-
pia con adefovir deberá considerar-
se con precaución por la posible
selección de cepas del HIV resisten-
tes (K65R).
Si el uso de Interferón está contrain-
dicado o las células CD4+ son
menores a 500 /mm3, considerar ini-
ciación más temprana del HAART
que incluya dos drogas con acción
dual (ver próximo ítem).
Pacientes coinfectados con indica-
ción de inicio de HAART
Cuando se inicia un HAART, la deci-
sión de pensar e indicar un trata-
miento para el virus B se basa en evi-
tar la progresión histológica hepáti-
ca y/o la emergencia de cepas resis-
tentes del virus a diferentes análo-
gos.
En estos pacientes la biopsia hepáti-
ca es opcional.
De esta manera en un escenario de
replicación viral activa: DNA-HBV >
10.000 copias/ml siempre se debe
iniciar tratamiento combinado (Ej
TDF más 3TC o FTC) para lograr
aquellos objetivos
En pacientes anti-HBe + con carga
viral persistentemente < a
10.000copias /mL y ALT normal (en
principio definidos como inactivos)
se puede iniciar el régimen de elec-
ción de HAART siendo la inclusión
de dos fármacos con acción dual,
opcional. En estos casos es necesario
- 121
monitorear ALT y carga viral del HBV
cada 3-4 meses.
Pacientes con cirrosis
La supresión sostenida de la replica-
ción viral es necesaria para prevenir
la descompensación, el hepatocarci-
noma, y la muerte. Prevenir la emer-
gencia de resistencia es otro objeti-
vo primordial. En esta situación se
debe indicar tratamiento a partir de
una carga viral de 10.000 copias /ml
y recordando el riesgo de elevación
franca de ALT y aun descompensa-
ción hepática en pacientes con el
inicio de HAART. Esta se debe a la
combinación de disminución brusca
de la carga viral con pérdida de la
tolerancia inmunológica más la
reconstitución inmune, ocurriendo
con más frecuencia en pacientes con
alta carga viral de DNA y CD4+
menores a 200 cel/mm3. Deben ser
monitoreados frecuentemente
durante las primeras 12 a 24 sema-
nas por el riesgo de reconstitución
inmune.
Una estrategia a considerar es utili-
zar previo al inicio el HAART adefovir
10mg/día durante 30-60 días con el
fin de actuar en primer lugar sobre
uno de estos componentes (carga
viral).
Individuos que requieren terapia
anti-HBV pero que presentan
resistencia a la lamivudina.
Si es posible confirmar resistencia
y/o elegir esquema de HAART con
 Comisión de SIDA-SADI 2008
máxima actividad contra ambos
virus
aSi la infección HIV está controlada
agregar tenofovir
aSi la infección HIV no se encuentra
controlada agregar tenofovir en el
contexto del mejor esquema HAART
para el manejo de un fracaso tera-
péutico.
Trasplante hepático
¿Quiénes pueden
ser candidatos?
Aquellos pacientes con coinfección
que desarrollan las clásicas compli-
caciones de una enfermedad hepáti-
ca terminal con los siguientes crite-
rios de inclusión:
aSin historia previa de infecciones
oportunistas (excepto tuberculosis y
candidiasis esofágica)
aCD4 > 100 cel/mm3
- 122
aRNA-HIV < a 200 copias /mL.
aAbstinencia de alcohol y consumo
de drogas en los últimos 6 meses.
Recordar que la recurrencia post-
transplante se ha reducido dramáti-
camente con el uso de gamma glo-
bulina hiperinmune y el uso de dro-
gas como lamivudina, adefovir o
tenofovir.
Vacunación anti-HBV
Todos los pacientes con HBsAg y
anti-HBs negativos deben ser vacu-
nados:
La respuesta a la vacuna antiHBV
con 3 dosis convencionales de 20 ug
(0 – 30 – 180 – 365 días) presenta
variaciones de respuesta que se rela-
cionan con el recuento de células
CD4: CD4<200 cel /mm3: 25%; CD4:
200-500 cel /mm3: 33% CD4 > 500
cel /mm3: 87%
¿Como se puede mejorar la res-
puesta a la vacuna?
Aumentando el número o duplican-
do la dosis o esperar el aumento de
CD4+ por el HAART y luego revacu-
nar.
¿Cómo pensarlo?
En pacientes con más de 500 células
CD4+: esquema convencional
En pacientes entre 200-500 células
CD4+: 20 ug (0, 30, 60 y 365 días) o
doble dosis 40 ug: (0, 30, 60 y 180 y
365 días) hasta conseguir idealmen-
te títulos mayores a 100 UI/l
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
En pacientes con menos de 200
CD4+ que no estén en HAART,
deben recibirlo e idealmente
comenzar la vacunación cuando
supere los 200 CD4+:
Menores títulos alcanzados
Los títulos alcanzados son 30 veces
menores a los observados en pobla-
ción HIV-
Menor duración de títulos protec-
tores
En aquellos pacientes que alcanza-
ron al fin del esquema de vacuna-
ción títulos >100UI/l, el 40% los pier-
den al año.
Como consecuencia se debe moni-
torear los títulos una vez al año y
deben recibir una dosis “booster”
aquellos con títulos menores a 100
UI/l.
Coinfección HBV-HIV
en embarazadas
Está recomendado el screening de
Antígeno de superficie para
Hepatitis B en todas las embaraza-
das infectadas con el virus HIV.
El nivel de viremia a partir del cual el
riesgo de transmisión vertical se
incrementa, no está definido; sin
embargo a partir de 50000 copias de
HBV-DNA comienza a ser menos
efectiva la profilaxis post-parto con
gama globulina y vacuna.
Dado que el HIV puede aumentar los
niveles de viremia del HBV en suero,
sería lógico pensar que la coinfec-
- 123
ción aumente la tasa de transmisión
vertical del HVB. No hay, sin embar-
go, estudios que ofrezcan datos en
este sentido. De hecho, el único
estudio publicado, realizado en
Tanzania con pocos pacientes,
sugiere que la coinfección no incre-
menta el riesgo de transmisión del
HBV.
La determinación de la carga viral
del HVB en toda paciente HBsAg (+),
independientemente del resultado
de HbeAg, podría ser útil para dise-
ñar una pauta de TARV que sea efi-
caz frente al HIV y frente al HVB
(Nivel C).
Las embarazadas HVB positivas que
inician TARV deben ser aconsejadas
sobre signos y síntomas de toxicidad
hepática y las transaminasas deben
ser monitoreadas a las 2 semanas
del comienzo del TARV y luego 1 vez
por mes. Si se presenta toxicidad
hepática, se tratará de cambiar a
esquema de menor toxicidad y si
persiste, discontinuar temporaria-
mente.
Los lactantes nacidos de madre
HbsAg positivas deben recibir
Gammaglobulina hiperinmune para
HB e iniciar la vacunación antihepa-
titis B dentro de las 12 hs de vida,
continuando las dosis al mes y 6
meses de edad, este régimen tienen
una efectividad de más del 95%
para la prevención en el lactante,
dependiendo de la carga viral del
 Comisión de SIDA-SADI 2008
HBV materna.
Uso de drogas en el embarazo:
Tenofovir, 3TC y FTC han demostra-
do actividad contra el HBV, dado el
riesgo de desarrollar virus ABV resis-
tentes. Cuando se requiera TARV,
está recomendado el uso de 2 agen-
tes activos contra el HBV en los
esquemas que contengan 2 nucleó-
sidos. Hay datos insuficientes para
recomendar tenofovir en el embara-
zo pero en las embarazadas que lo
requieran para su tratamiento, el
beneficio de la indicación deberá
superar el riesgo. El interferón pegi-
lado alfa y entecavir no se recomien-
dan en el embarazo (se debe recor-
dar que el ETV no se debe utilizar en
pacientes coinfectados sin TARV aún
después del parto)
aLas embarazadas con hepatitis B
crónica (HbsAg positivo por >6
meses) que requieren TARV o requie-
ren tratamiento para su hepatitis B:
Deberán recibir TARV con tres dro-
gas que contenga los siguientes
INTI, recomendados: tenofovir y
lamivudina (3TC) o emtricitabina
(FTC).
aLas embarazadas que no requie-
ran TARV por su propia salud, pero
requieren tratamiento para su hepa-
titis B: Se sugiere indicar profilaxis
durante el embarazo que contenga
TDF+ 3TC o FTC.
aLa opción postparto incluye: sus-
pender el TARV y evaluar el trata-
- 124
miento conveniente para HBV:
Opciones adefovir o interferon pegi-
lado si se presenta síndrome de
reconstitución inmune (SRI).
aLas embarazadas que requieran
profilaxis perinatal para HIV, pero no
requieran tratamiento para HBV y
discontinuarán el TARV postparto, se
recomienda, una de estas dos opcio-
nes:
1) usar un esquema que no incluya
drogas con actividad para HBV para
evitar la posibilidad de SRI postpar-
to.. La elevación de enzimas hepáti-
cas siguiendo a la iniciación del TARV
puede ocurrir en mujeres coinfecta-
das con CD4 bajos.
2) si la paciente recibía anteparto un
régimen con tres drogas que incluía
TDF, 3TC o FTC y se discontinúa post-
parto, se deberá monitorear cuida-
dosamente la presencia de SRI y si
se presenta, tratar con adefovir o alfa
interferón pegilado.
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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Pacientes coinfectados
HIV/HCV, su manejo
Epidemiología
Se estima que entre un 1-3% de la
población mundial está infectada
por el virus de la hepatitis C (HCV).
Por otra parte, alrededor de 40 millo-
nes son portadores del virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV), de
los cuales 12 millones están coinfec-
tados con el HCV. La enfermedad
hepática crónica es una situación
muy frecuente entre los pacientes
infectados con HIV (+) y se ha con-
vertido en la era HAART en una de
sus más importantes causas de
muerte. La infección con el virus C y
su asociación con hepatopatía cróni-
ca se aprecia en forma considerable
en aquellos pacientes adictos a dro-
gas endovenosas y con anteceden-
tes de compartir jeringas. En este
grupo, la prevalencia de coinfección
HIV/HCV oscila entre el 30 y el 92%
según los distintos autores. En un
estudio multicéntrico realizado en
Argentina se observó que la preva-
lencia del HCV fue del 92% en el
grupo de HIV adictos endovenosos.
(Fainboim H. 1999)
Historia Natural
Desde la introducción del HAART, la
historia natural de la infección por el
HIV ha cambiado drásticamente. El
descenso de la incidencia de infec-
ciones oportunistas y la consiguien-
te mayor supervivencia de los
pacientes ha dejado paso a la apari-
ción de complicaciones a largo
plazo. Esto ha sido particularmente
evidente en pacientes coinfectados
por el virus C. Así, en muchos países
desarrollados la enfermedad hepáti-
ca asociada al HCV es ya la primera
causa de muerte en los pacientes
HIV+.
La progresión a enfermedad hepáti-
ca descompensada y terminal ocu-
rre más rápidamente en el coinfecta-
do que en el HCV monoinfectado y
es actualmente una de las razones
que justifican la frecuente hospitali-
zación de estos pacientes.
Este grupo presenta además, varias
características distintivas con res-
pecto a los monoinfectados por
HCV: 1) un incremento de la carga
viral del HCV, lo que lleva una peor
respuesta al tratamiento anti-HCV; 2)
un menor aclaramiento espontáneo
del HCV; y 3) una más rápida progre-
sión a la cirrosis y a la insuficiencia
hepática.
Diagnóstico
En todos los pacientes infectados
por el HIV debe estudiarse sistemáti-

- 127
 Comisión de SIDA-SADI 2008
camente la infección por el HCV. Si
bien el estudio inicial debe ser reali-
zado por enzimoinmunoensayo
(anticuerpo IgG anti-HCV), se debe
estar muy atento a la posibilidad de
encontrar este anticuerpo negativo
en presencia de viremia positiva por
PCR. Se han comunicado casos con
descenso del título de anticuerpos
anti-HCV en pacientes coinfectados
por el HIV que pueden ser causa de
resultados falsos negativos en las
pruebas serológicas. Esto sucede
particularmente en aquellos sujetos
con marcada inmunodepresión
(CD4 <200 cel/mm3). Por lo tanto, se
recomienda que en las personas
HIV+ con anticuerpos anti- HCV
negativos, pero con niveles elevados
de transaminasas, se realice la deter-
minación del HCV ARN por PCR.
La búsqueda de genotipos del HCV
en los pacientes coinfectados es
también muy importante. El genoti-
po constituye junto con la carga
viral, uno de los factores predictivos
de mayor relevancia en la respuesta
al tratamiento. Los pacientes con
genotipo 2 y 3 tienen mejor respues-
ta que los portadores de genotipos 1
y 4. Por otra parte, la distribución de
los genotipos refleja habitualmente
la ruta de transmisión. El genotipo
1b, explica al menos dos tercios de
las infecciones por HCV postransfu-
sionales y es el más predominante
en hemofílicos, mientras que los
- 128
genotipos 1a y 3a son más frecuen-
tes en usuarios de drogas por vía
parenteral.
Selección del candidato a
tratamiento
Los candidatos ideales para ser tra-
tados son aquellos que presentan
un recuento de CD4+ superiores a
350 cel/ mm3 y una carga viral para
HIV <50.000 copias/ml, indepen-
diente de que estén o no recibiendo
TARV.
Tratamiento
recomendado
Interferón Pegilado (IFN PEG) a una
dosis de una ampolla subcutánea
semanal +
Ribavirina (RBV) de acuerdo al peso
corporal (< 75 kg = 1000 mg y > 75
kg = 1200 mg. Esta última considera-
ción se debe a que en la mayoría de
los estudios que utilizaron 800
mg/día de RBV mostraron resultados
inferiores (< tasa de RVS) compara-
dos con los obtenidos utilizando
dosis de RBV reguladas según el
peso del paciente. (Estudio PRESCO).
Se recomienda tratar la infección por
HCV en los pacientes con recuentos
de CD4 entre 200 -300 células/mm3
y en aquellos pacientes que habien-
do iniciado HAART presentan buena
respuesta inmunológica que se evi-
dencia en una adecuada supresión
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
viral. En estos casos, deben conside-
rarse algunas variables como:
aprobabilidad de respuesta,
a el tiempo estimado de tratamiento
a la gravedad y el riesgo de progre-
sión de la enfermedad hepática.
Por el contrario, si la cifra de linfoci-
tos CD4+ es inferior a 200 cel/mm3,
la prioridad es tratar primero la
infección por el HIV.
Los pacientes con ascitis, evidencias
de insuficiencia hepatocelular y/o
encefalopatía no deben ser evalua-
dos para tratamiento debido al
mayor riesgo de sufrir complicacio-
nes relacionadas con el uso de IFN
PEG / RBV y deben ser enviados para
trasplante hepático.
Las enfermedades psiquiátricas
severas, (enfermedad bipolar, esqui-
zofrenia y algunos tipos de depresio-
nes severas.), la ingesta elevada de
alcohol o la adicción a drogas repre-
sentan una contraindicación formal
de tratamiento.
Sin embargo, los pacientes con
depresión leve a moderada pueden
ser buenos candidatos bajo supervi-
sión psiquiátrica y tratados con inhi-
bidores de la recaptación de
Serotonina (Sertralina).
Predictores de respuesta
La respuesta virológica sostenida
(RVS) es aquella que documenta un
HCV RNA negativo luego de 6 meses
de terminada la terapia con INF PEG
- 129
más RBV. Los niveles basales de vire-
mia y el genotipo son los predictores
que han mostrado mayor fuerza
estadística en predecir dicha res-
puesta.
Sin embargo, otras variables de
menor peso relacionadas con el
huésped y la terapia, también pue-
den influenciar los resultados finales
del tratamiento. Los pacientes con
genotipo 2 y 3 tienen una mejor res-
puesta que los portadores de geno-
tipos 1 y 4.
Recientemente se ha visto que la
insulino - resistencia puede afectar
adversamente el buen funciona-
miento de las drogas utilizadas para
tratar al virus C.
Hoy sabemos además que esta
situación puede ser correctamente
manejada con drogas que aumen-
ten la sensibilidad a la insulina (met-
formina) y de esa forma mejorar el
resultado final de la terapia antiviral.
Dentro de los factores relacionados
con el tratamiento, la adherencia es
uno de los más importantes, porque
se ha demostrado que si el paciente
cumple con un 80% de la dosis total
de INF PEG / RBV durante un 80% del
tiempo estipulado, obtendrá de
igual forma resultados favorables.
(Regla de los “80/80” también válida
para el grupo HCV monoinfectados).
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Monitoreo
de la respuesta
Hoy contamos con herramientas de
detección viral altamente eficientes
tanto para monitorear la respuesta
como para determinar la desapari-
ción definitiva del virus
(Cuantificación de carga viral y
determinación de HCV RNA cualita-
tivo por PCR). Además, estudios de
cinética viral han demostrado que
existen pacientes que tienen una
mayor RVS si presentan una “res-
puesta virológica rápida” (RVR) (HCV
RNA < a 50 UI/l dentro de las cuatro
semanas de comenzado el trata-
miento) o bien porcentajes de res-
puesta algo inferiores con una “res-
puesta virológica temprana” (HCV
RNA < a 50 UI/l a las 12 semanas).
Por último, existe un subgrupo de
pacientes “respondedores lentos”,
caracterizados por disminuir la carga
viral del HCV a títulos mayores de 2
log UI/ml a las 12 semanas pero que
únicamente logran una respuesta
completa (HCV RNA < a 50 UI/l)
recién a las 24 semanas. Estos son los
casos que han demostrado benefi-
ciarse con 72 semanas de tratamien-
to. (Medida aún no consensuada por
panel de expertos). Si por el contra-
rio, no se pudo lograr una disminu-
ción del HCV RNA > a 2 log a la
semana 12, o bien en el caso de
haberse logrado este objetivo pero
el paciente continua HCV positivo
- 130
por PCR a la semana 24, también se
lo considera “no respondedor” y
debe suspenderse definitivamente
el tratamiento. Por último, la persis-
tente negativización del HCV RNA
luego de 6 meses de terminada la
terapia se asocia en general a la des-
aparición definitiva del virus, como
así también a una mejoría clínica e
histológica evidente.
Duración del tratamiento
Los estudios de cinética viral demos-
trando una alta RVS en pacientes
con RVR a las 4 semanas parecen
haber cambiado parte de la historia
del tratamiento de la hepatitis C.
Este avance ha significado que hoy
podamos realizar un menor tiempo
de terapia en pacientes HCV
monoinfectados con genotipos 1, 2
y 3. Este panorama no difiere dema-
siado en los enfermos coinfectados
HCV/HIV, a pesar de que en este
grupo suele observarse una mayor
carga viral pretratamiento, situación
que podría explicar la menor tasa de
RVS que se documenta habitual-
mente en estos pacientes. Debido a
que la desaparición del HCV del
suero es más lenta en los pacientes
HIV y la tasa de recaída postrata-
miento más elevada, varios paneles
de expertos han consensuado en la
mayoría de las guías disponibles,
que el tratamiento del paciente
coinfectado HIV/HCV debe exten-
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
derse a 1 año, sin diferenciación de
genotipo.
Recientes investigaciones han cues-
tionado este punto de vista demos-
trando en un estudio retrospectivo
en coinfección HCV/HIV realizado en
genotipo 2/3 que los pacientes que
presentaron una RVR a la semana 4
pueden beneficiarse solo con 6
meses de tratamiento y con un míni-
mo riesgo de recaída. Por otra parte,
datos retrospectivos tomados de
estudios que analizaron enfermos
con genotipo 1 y baja carga viral
pretratamiento, también mostraron
una importante tasa de RVS (61%)
en aquellos que asociaron una RVR
dentro del primer mes de la terapia.
En forma similar a lo que ocurre en
pacientes HCV monoinfectados, la
alta carga viral pretratamiento y el
avanzado grado de fibrosis, son las
variables con mayor valor predictivo
de recaída. De igual manera a lo ya
demostrado por Sánchez Tapias y
colaboradores en pacientes HCV
monoinfectados con genotipo 1, los
pacientes coinfectados HCV/HIV
también pueden beneficiarse con 72
semanas de terapia con INF PEG más
RBV en aquellos casos donde el HCV
RNA disminuyó por lo menos 2 log
en semana 12 y recién mostró nive-
les no detectables en semana 24.
- 131
Pacientes con transami-
nasas normales
Entre el 25 y 40% de los pacientes
monoinfectados con HCV presentan
transaminasas normales y en ellos la
enfermedad hepática suele ser
menos severa. El paciente coinfecta-
do por su parte, presenta además,
varios factores de riesgo asociados
con aumento de transaminasas
(alcohol, hepatotoxicidad por
HAART y otras drogas), por lo tanto
el número de casos con transamina-
sas normales es inferior al observado
en HCV monoinfectados. En concor-
dancia con otros autores, en nuestro
país también se observa en un estu-
dio, que los pacientes con genotipo
3 suelen presentar con menos fre-
cuencia transaminasas dentro de
límites normales cuando fueron
comparados con portadores de
genotipo 1. Con ALT normal el por-
centaje de fibrosis comunicado en la
coinfección es del 40%.
Debido a estos antecedentes, el
paciente coinfectado debe tener en
lo posible, una evaluación del grado
de fibrosis hepática. Si bien los datos
sobre tratamiento son escasos en el
HCV/HIV, la utilización de INF
PEG/RBV es exitosa en un alto por-
centaje de pacientes monoinfecta-
dos con transaminasas normales.
Debido a que la enfermedad en los
coinfectados es más evolutiva y aso-
ciada a un mayor grado de fibrosis,
 Comisión de SIDA-SADI 2008
la mayoría de los consensos reco-
mienda el tratamiento sistemático
de este grupo de pacientes.
Efectos adversos relacionados con el
tratamiento anti-HCV e interaccio-
nes medicamentosas con el HAART
Los efectos secundarios relaciona-
dos con el tratamiento de Interferón
/Ribavirina pueden ser agrupados
en cinco categorías diferentes:
apseudogripales
ahematológicos (anemia, leucope-
nia y trombocitopenia)
a psiquiátricos (depresión, irritabili-
dad, insomnio)
agastrointestinales (náuseas y dia-
rrea)
areacción inflamatoria en el lugar
de la inyección.
El uso concomitante de algunas dro-
gas antirretrovirales puede precipi-
tar y potenciar algunos de estos
efectos adversos. Por ejemplo, la
anemia producida por ribavirina
puede verse potenciada con la
administración de zidovudina (AZT).
En estos casos, frecuentemente hay
que utilizar eritropoyetina, modificar
el HAART o bien realizar un segui-
miento estrecho de los niveles de
hemoglobina, especialmente duran-
te las primeras seis semanas.
Además la RBV puede también
aumentar las concentraciones intra-
celulares de los metabolitos de la
didanosina (DDI), potenciando su
toxicidad y generando severo daño
- 132
de tipo mitocondrial asociado a
insuficiencia hepática grave. Por últi-
mo, varios estudios sugieren que la
ribavirina podría también acelerar la
pérdida de grasa subcutánea cuan-
do se administra conjuntamente con
algunos análogos de nucleósidos,
en especial con la estavudina (D4T).
Existen evidencias de que la admi-
nistración conjunta de efavirenz e
interferón podría aumentar las posi-
bilidades de cuadros depresivos en
pacientes predispuestos.
Finalmente, algunas evidencias res-
catadas del estudio APRICOT, indi-
can que los pacientes que incluye-
ron abacavir en el TARV, tuvieron
una menor respuesta al tratamiento
del HCV. Su verdadero mecanismo
no ha sido hasta el momento diluci-
dado.
Coinfección y embarazo
No existen hasta hoy firmes eviden-
cias de que la transmisión del HCV al
feto sea por vía transplacentaria o
producida en el momento del parto;
sin embargo hoy sabemos que el
factor condicionante principal de la
transmisión materno-fetal es el nivel
de carga viral de HCV que tiene la
madre, a pesar de desconocerse
actualmente cual es el punto de
corte donde dicho nivel tiene riesgo
de contagio. La determinación de
viremia para el HCV (HCV RNA por
PCR) en pacientes coinfectadas
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
embarazadas debe realizarse siste-
máticamente en los casos donde se
constate un bajo recuento de linfoci-
tos CD4 (< a 200 mm3); cuando la
serología para el HCV es informada
como indeterminada; frente a un
aumento de transaminasas con
ELISA negativo para el HCV; o bien
cuando existan factores de riesgo
relacionados a la infección por virus
C (usuarios de drogas intravenosas).
El tratamiento para el HCV debe ser
contraindicado en la embarazada
debido a que lleva a un alto riesgo
de teratogenicidad.
No existen estudios suficientes que
avalen la realización de una cesárea
electiva en la paciente coinfectada
HI/HCV. Los lactantes nacidos de
madres con coinfección HCV/HIV
deben ser evaluados con ARN HCV
entre los 2 y 6 meses de vida y/o con
determinación de anticuerpos
(ELISA), una vez alcanzado los 15
meses. Aquellas pacientes que
comiencen HAART con bajo recuen-
to de CD4, deben ser estrechamente
monitorizadas con transaminasas
debido al riesgo de desarrollar un
síndrome de reconstitución inmune
con severo compromiso hepático.
Hepatotoxicidad por dro-
gas antirretrovirales
En la práctica clínica no suele ser
tarea sencilla establecer la causali-
dad entre el daño hepático y el fár-
- 133
maco en consideración, debido a
que estos pacientes son tratados
con esquemas que incluyen varias
drogas con potencial hepatotóxico.
A esta situación se le agrega el
hecho de que los esquemas tera-
péuticos son utilizados habitual-
mente en enfermos con hepatitis
crónica viral y portadores de una
persistente elevación de transami-
nasas, situación que dificulta la valo-
ración de la toxicidad hepática.
Los inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTI), son dro-
gas diseñadas para incorporarse
dentro de los ácidos nucleicos vira-
les e inhibir la replicación viral. La
toxicidad es producida por dos
mecanismos diferentes: 1) inhibición
del ADN mitocondrial y 2) inhibición
en la ß oxidación de la mitocondria,
la cual conduce a una acumulación
de ácidos grasos libres intracelulares
y la consecuente insuficiencia hepá-
tica asociada a microesteatosis. El
cuadro clínico comienza con fatiga,
taquipnea y dolor abdominal y
puede progresar a hepatitis fulmi-
nante con o sin acidosis láctica. Si
bien las descripciones iniciales aso-
ciaban este mecanismo con la toxici-
dad por zidovudina (AZT), actual-
mente didanosina (DDI) y estavudi-
na (D4T) son involucradas también
con cierta frecuencia.
Dentro del grupo de los inhibidores
no nucleósidos de la transcriptasa
 Comisión de SIDA-SADI 2008
reversa (INNTI), la nevirapina es la de
mayor potencial hepatotóxico y
puede estar asociada a varios tipos
de injuria hepática: 1) Aumento asin-
tomático de transaminasas, 2)
Hipersensibilidad de comienzo rápi-
do y 3) hipersensibilidad de comien-
zo retardado. Este doble mecanismo
de hipersensibilidad puede asociar
en cualquiera de sus formas una
hepatitis de curso severo con evolu-
ción a falla hepática aguda.
Recientes comunicaciones basadas
en un estudio retrospectivo, mues-
tran un riesgo similar de hepatitis
grave asociada a efavirenz. Los inhi-
bidores de proteasas (IPs) por su
parte, producen un aumento asinto-
mático de transaminasas en el 50%
de los casos y la toxicidad hepática
severa (definida como aumento de
ALT > a 5 veces el normal) es obser-
vada entre el 10 al 20% de los
pacientes tratados.
El cuadro de comienzo debuta con
dolor abdominal, fiebre, vómitos,
prurito e ictericia y las drogas más
frecuentemente incriminadas son
ritonavir e indinavir.
El mecanismo en estos casos es de
tipo idiosincrásico y asociado al
depósito de metabolito tóxico; situa-
ción que frecuentemente justifica
una latencia mayor a 90 días luego
del comienzo del fármaco.
- 134
Utilidad de
la biopsia hepática
El papel de la biopsia hepática a la
hora de tomar decisiones sobre el
tratamiento en pacientes coinfecta-
dos es controvertido y actualmente
debatido en gran parte de los foros
donde se discute el manejo de la
coinfección HCV/HIV. Si bien la
mayoría de estos casos muestran
fibrosis que justifica la administra-
ción de tratamiento anti-HCV, es
importante para el hepatólogo
conocer el grado de compromiso
hepático y poder así tener una más
exacta evaluación pronóstica.
Seguramente a corto plazo dispon-
dremos en la práctica clínica de téc-
nicas no cruentas que permitan
valorar la fibrosis hepática (FIB-4,
Fibrotest, FibroScan), las cuales
están ganando terreno ganado
tanto para la valoración inicial como
para el seguimiento de estos pacien-
tes.
Resumen
y recomendaciones
aLa coinfección HCV/HIV es una
asociación frecuente que habitual-
mente es observada en adictos a
drogas y en personas que compar-
tieron jeringas.
aLa enfermedad hepática es más
evolutiva en el coinfectado que en el
HCV monoinfectado y es además en
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
la era HAART una frecuente causa de
muerte de origen hepático.
aSi bien el diagnóstico suele hacer-
se por la determinación del HCV por
ELISA, en ocasiones de severa inmu-
nodepresión, pueden existir falsos
negativos que deben ser evaluados
con la determinación de HCV RNA
por PCR.
aEl candidato ideal para tratamien-
to es aquel que presenta un recuen-
to de CD4+ superior a 350 cel/mm3 y
una carga viral para HIV <50.000
copias/ml.
aEl esquema utilizado esta com-
puesto por IFN PEG a dosis conven-
cionales asociado a RBV según el
peso del paciente (1000 mg /día en
< de 75 kg. y 1200 mg/día en > a 75
kg)
aEl genotipo 2/3 y una baja carga
viral son los mejores predictores de
respuesta.
aLa respuesta virológica rápida con
HCV ARN negativo a las 4 semanas
de tratamiento se transformó actual-
mente en el predictor más efectivo
de respuesta virológica sostenida.
aEl tratamiento debe prolongarse
por un año independientemente del
genotipo viral.
aLos pacientes con transaminasas
normales deben ser evaluados histo-
lógicamente y considerados para
terapia anti-HCV debido a que tie-
nen una enfermedad con mayor
evolución a fibrosis.
- 135
aLos eventos adversos son frecuen-
tes y están relacionados fundamen-
talmente con la aparición de citope-
nias, insomnio e inestabilidad emo-
cional.
aEl AZT debe ser evitado en asocia-
ción con ribavirina por la potencia-
ción de la anemia y el DDI contrain-
dicado por la posibilidad de produ-
cir toxicidad mitocondrial con
microesteatosis e insuficiencia hepá-
tica. El efavirenz debiera ser utilizado
solo bajo estricta vigilancia cuando
es administrado concomitantemen-
te con interferón porque dicha aso-
ciación puede generar un mayor
porcentaje de cuadros depresivos.
aLos INTI pueden producir toxici-
dad mitocondrial (AZT, DDI), los
INNTI asociar cuadros de hepatitis
tóxica por hipersensibilidad (nevira-
pina) y los IP generar daño hepato-
celular por depósito de metabolito
tóxico. Es aconsejable un control
periódico de transaminasas durante
todo el período de tratamiento.
aEn la paciente embarazada con
coinfección, la determinación de la
viremia debiera hacerse de rutina y
en aquellos casos con aumento de
transaminasas de causa no aclarada
(es decir HCV negativo por PCR). El
tratamiento para el HCV debe ser
contraindicado. No es necesaria la
realización de cesárea electiva. Los
lactantes nacidos de madres coin-
fectadas deben ser evaluados con
 Comisión de SIDA-SADI 2008
HCV ARN dentro de los 6 meses y
con HCV por ELISA a los 15 meses
del nacimiento.
aLa verdadera utilidad de la biopsia
hepática sigue siendo controvertida,
a pesar de que suele ser una herra-
mienta valiosa tanto para la valora-
ción del grado de inflamación como
para el estadio de fibrosis.
Seguramente en un futuro cercano,
será reemplazada por métodos no
invasivos como el fibrotest y el
fibroscan.
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extended duration of therapy with pegy-
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22) Soriano V, Nuñez M, Camino N,
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hepatitis C virus: role of persistently nor-
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41:63–67.

- 138
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

asociadas al SIDA
Las neoplasias malignas considera-
das entidades definitorias de SIDA o
“neoplasias marcadoras de SIDA son:
aSarcoma de Kaposi
aLinfomas no-Hodgkin de tipo
intermedio o agresivo y Linfoma
Primitivo del Sistema Nervioso
Central.
aNeoplasia intraepitelial cervical y
neoplasia intraepitelial anal (esta
última se homologa a la cervical
desde 1998 debido al aumento de
su frecuencia, el compartir iguales
cepas de HPV y en muchas mujeres
se presentan concurrentemente
compartiendo incluso el tratamien-
to radiante y quimioterápico.
Sarcoma de
Kaposi
Representa la neoplasia maligna
más frecuente en pacientes HIV (+)
aIncluye compromiso mucoso,
adenopático, visceral y cutáneo.
aMucho más frecuente en varones;
la relación es 1 mujer por cada 200
varones.
aEl herpes virus humano tipo 8 se
ha asociado al sarcoma de Kaposi
en el 90 % de los casos.
Neoplasias
El sistema para la estadificación
actualmente empleado es el TIS
(propuesto por el ACTG):
T: tumor (volumen tumoral).
I: status inmunológico (Ej. Recuento
de CD4).
S: enfermedades sistémicas asocia-
das (Ej. Toxo, PCP, Linfomas).
Existen dos categorías:
Favorable (T0 I0 S0)
Desfavorable (T1 I1 S1)
Tratamiento
aHAART: útil en enfermedad de
escaso volumen con respuestas
completas hasta un 20 % de los
casos.
aQuimioterapia
1ra elección:
Doxorrubicina Liposomal Pegilada.
Muy escasa toxicidad, sumada a
HAART, respuesta tumoral completa
en un 76 %.
2da elección: paclitaxel.
aTerapias antiangiogénicas:
Talidomida: a dosis de 200 mg/día
(oral) mostró reducción del tumor
en un 20 % de los pacientes sin
observarse casi respuesta completa
con toxicidad limitante neurológica.

- 139
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Linfomas no
Hodgkin (LNH)
Introducción
aEn un 57 % de los pacientes el
diagnóstico de SIDA precede al LNH.
aEn un 30 % de los pacientes el
diagnóstico de SIDA se hace cuando
se diagnóstica LNH.
Es de rutina solicitar TAC de TORAX –
ABDOMEN y PELVIS y solo se solicita-
ran endoscopías digestivas altas y
bajas, fibrobroncoscopías y panen-
doscopías ante sospechas de enfer-
medad digestiva o respiratoria (Ej.
sangrados activos).
Presentaciones más
frecuentes
aFenotipo “B”
aMuy agresivos
aGrado intermedio o alto
aPresentación extranodal
Factores pronósticos
desfavorables
A- Categorías o vías de exposición al
SIDA (drogas-individuos bisexuales
o heterosexuales).
B- Subtipos histológicos: los más fre-
cuentes son (1- Linfoma Difuso y lin-
foma Burkitt).
- 140
Tratamiento de
los LNH sistémicos
Las tasas de respuesta son casi equipa-
rables a la población inmunocompe-
tente desde la era HAART. La remisión
completa dependerá del status inmu-
nológico basal (recuento de CD4)
aQMT se administra a dosis estándard
para pacientes con CD4 <
200cel/mm3.
aLos esquemas utilizados son CHOP
(ciclofosfamida, adriamicina vincristi-
na y prednisona), o EPOCH con etopó-
sido, vincristina, ciclofosfamida, doxo-
rrubicina y prednisona.
aQMT en combinación con anticuer-
pos monoclonales también es 1ra
línea (anti CD20 o rituximab).
aTratamiento de linfoma de cavida-
des (pleural, pericárdica y peritoneal) y
de la Enfermedad de Castleman, (enti-
dad multicéntrica linfoadenopática
asociada al HHV – 8) con iguales
esquemas de quimioterapia mencio-
nados antes.
aQMT en dosis altas seguido de tras-
plante autólogo de células madres
periféricas.
aPacientes con resistencia a la QTP o
recaídos a primeras líneas pero con
respuestas al HAART: uso de segunda
línea de quimioterapia ICE (ifosfamida,
carboplatino, etopósido) más trasplan-
te autólogo de células madres periféri-
cas.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+
Linfoma
primario
de SNC (LPSNC)
Generalidades
a70 % de lesiones solitarias.
aEn autopsias 60 a 100 % son mul-
tifocales.
aUbicación: sustancia blanca peri-
ventricular, ganglios basales, epén-
dimo.
aRefuerzo: uniforme o en anillo.
aLesiones: grandes (< 1 cm) y con
rápido aumento de tamaño.
aNecrosis frecuente por trombosis
vascular.
Diagnóstico
aSpect cerebral (+) y determina-
ción del virus de Epstein Barr (+) en
el LCR (ambos tienen el 100 % de
sensibilidad).
aSpect cerebral (-) y VEB (-) en el
LCR excluye el diagnóstico.
aBiopsia esterotáxica para pacien-
tes con resultados discordantes de
SPECT y VEB.
aTAC: 10 % de falsos positivos. Se
ven lesiones hipodensas con capta-
ción en anillo en 60 %, con edema
perilesional. Se debe hacer diag.
diferencial con Toxoplasmosis.
- 141
aRMN: no mejora la especificidad
de la TAC. El gadolinio refuerza la
imagen. Tiene más sensibilidad para
lesiones pequeñas, de leptomenin-
ges o canal raquídeo.
aPunción lumbar: 30 % detecta célu-
las linfomatosas y se detecta EBV en el
núcleo de las células en 98 %.
aPCR de líquido cefalorraquídeo.
aPET.
Tratamiento
aRadioterapia craneal total: con
dosis de 4000 a 5000 Rads cGy. se
alcanza remisión completa en 20 –
50 %. No modifica la sobrevida.
aRadioterapia + quimioterapia: de
difícil implementación por CD4
muy bajos.
aCompromiso meníngeo:
Radioterapia craneal total + quimio-
terapia intratecal con citarabina +
metotrexato + dexametasona.
aMetotrexato con o sin corticoides
de acuerdo a la carga viral (3veces x
semana hasta que el LCR sea negati-
vo para células neoplásicas). Se repi-
te al año. Sobrevida de 6 a 18 meses.
 Comisión de SIDA-SADI 2008
Neoplasia
intraepitelial
cervical y
neoplasia
intraepitelial
Generalidades
aEnfermedades marcadoras en
ambos sexos.
aMujeres HIV (+) tienen hasta 57 %
de infección por HPV.
aAsociación con el HPV bien docu-
mentada con predominio de los
tipos HPV 16, 18, 31, 33 y 35.
aHPV16 involucrado en 50 % de
lesiones displásicas y neoplásicas
genitales y anales en mujeres y varo-
nes HIV (+).
Neoplasia
intraepitelial
anal
Diagnóstico
aPAP anal y anoscopía cada 6
meses con biopsia de toda lesión
anómala presente sospechosa.
aLuego seguimiento con anosco-
pía si hay anormalidades previamen-
te identificadas cada 6 meses.
- 142
Neoplasia
Intraepitelial
cervical
Diagnóstico
a) Extendido de PAP anual.
b) Examen colposcópico basal.
c) Colposcópico anual.
Para mujeres infectadas con HIV con
riesgo elevado para la infección por
HPV (recuento de linfocitos T-CD4 +
< de 200cel/mm3, historia de múlti-
ples compañeros sexuales, infecta-
dos o no con el HIV), se recomienda:
a) Extendido de PAP cada 6 meses.
b) Inspección cuidadosa de los epi-
telios vulvar, vaginal y anal.
c) Considerar el examen colposcópi-
co de rutina.
Tratamiento de
la neoplasia intraepitelial
cervical (CIN II – CIN III)
(Neoplasia cervical intraepitelial o
lesión preinvasora)
aConización, crioablación y abla-
ción con láser.
Tratamiento de
la neoplasia
intraepitelial anal
(Neoplasia intraepitelial anal o lesio-
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

nes preinvasoras) Grados II Y III Nacional de Quilmes Introducción a la

(AIN II – AIN III) Oncología Clínica; 2008.
4) J. Benetucci y col SIDA y Enfermedades
Asociadas. Enero 2008
aConsiderada lesión premaligna
puede progresar a cáncer anal.
aTratamiento ablativo luego de la
biopsia para descartar un cáncer
invasor.
aLas mismas consideraciones tera-
péuticas que para el cáncer intraepi-
telial cervical.

Neoplasia
cervical y anal
invasora
o extendida
Pautas de tratamiento basadas en
cirugía, quimioterapia y radioterapia
concurrente iguales a las utilizadas
en pacientes inmunocompetentes y
de acuerdo a los diferentes estadios
clínicos y anatomopatológicos.

Bibliografía:

1) Abeloff – Armitage – Niederhuber –

Kastan – McKena. Manual de Oncología
Clónica; 3ra edición; 2007
2) De Vita – Hellman – Rosenberg.
Cáncer: Principios y Práctica de la
Oncología 7ma edición; 2004.
3) Huñis – Alonso – Gomez. Universidad

- 143
Comisión de SIDA-SADI 2008

- 144
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas
y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Glosario
1. 3TC: lamivudina 26. IP: inhibidores de proteasa
2. ABC: abacavir 27. log10: logaritmo en base 10
3. Ag p24: antígeno p24 28. LPV/r: lopinavir + ritonavir
4. APV: amprenavir 29. LPV: lopinavir
5. ARVs: antirretrovirales 30. ml: mililitro
6. ATV: atazanavir 31. mm3: milímetro cúbico
7. ATV/r: atazanavir + ritonavir 32. NASBA: nucleic acid sequence based
8. AZT: zidovudina amplification
9. bDNA: branched DNA 33. NFV: nelfinavir
10. CD4: células con receptores CD4 34. NVP: nevirapina
11. CV: carga viral 35. PEG-IFN: interferón pegilado
12. D4T: estavudina 36. RBV: ribavirina
13. DRV (TMC114): darunavir 37. RT-PCR: PCR acoplada a transcriptasa
14. ddI: didanosina reversa
15. EFV: efavirenz 38. RTV: ritonavir
16. ELISA: enzimoinmunoanálisis 39. SQV: saquinavir
17. FPV: fosamprenavir 40. SIDA: síndrome de inmunodeficiencia
18. FPV/r: fosamprenavir + ritonavir adquirida
19. FTC: emtricitabina 41. SQV/r.: saquinavir + ritonavir
20. HBV: virus de la hepatitis B 42. SRP: vacuna triple viral
21. HCV: virus de la hepatitis C 43. TARV: tratamiento antirretroviral
22. HIV: Virus de la inmunodeficiencia 44. TBC: tuberculosis
humana 45. TDF/FTC: tenofovir + emtricitabina
23. HIV-RNA: ácido ribonucleico del HIV 46. TDF: tenofovir
24. INNTI: inhibidores no nucleosídicos 47. TMC 114: darunavir
de la transcriptasa inversa 48. TPV: tipranavir
25. INTI: inhibidores nucleosídicos de la 49.UDI: usuario de droga intravenosa
transcriptasa inversa

- 145
 Comisión de SIDA-SADI 2008

Estas recomendaciones fueron elaboradas y revisadas en la

Comisión de SIDA de la Sociedad Argentina de Infectología,
durante el mes de enero de 2008.

La sociedad Argentina de Infectología invita a formar parte de la misma

como MIEMBRO TITULAR si Ud. es médico infectólogo y como MIEMBRO
ADHERENTE si no tiene la especialidad; para ello puede conectarse a
nuestra dirección en la web: www.sadi.org.ar.
En la misma Ud. podrá encontrar el formulario de inscripción, las
Comisiones de Trabajo, cursos, guías y novedades.

Actualmente se está desarrollando el Programa de Educación a

Distancia para médicos que atienden personas con HIV/SIda (segundo
ciclo).

SADI ha sostenido desde hace muchos años el compromiso de mejorar

la calidad de la asistencia de los pacientes que conviven con HIV/SIDA.
Creemos que este proyecto avanza hacia el logro de una estructura que
permita consolidar dicho anhelo y concretar a su vez otro objetivo, que
es poder llegar a todo el país, acercándonos a los lugares con mayor
densidad de esta patología para colaborar con los colegas que están en
la función asistencial. La seriedad, constancia, rigor científico, objetivi-
dad y el permanente propósito de la defensa del paciente que persiguen
los integrantes de la Comisión de SIDA, permitieron este logro, que se
concreta en esta instancia de capacitación profesional que ahora com-
partimos con usted.

En el caso que Ud. desee concurrir personalmente puede hacerlo a Av.

de Mayo 1370 piso 11, oficina 300, Tel/Fax: 4384-9835 de lunes a viernes
de 14 a 19hs.

Dr. Héctor Enrique Laplumé

Presidente de SADI

- 146