ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Dr. Josas C. Ros Ortega Ciruga Cardiovascular - INCOR

EPIDEMIOLOGA CLNICA Y DIAGNSTICO

EPIDEMIOLOGA Ni la incidencia ni la mortalidad de la enfermedad han disminuido en los ltimos 30 aos (1). Estafilococos causa principal de etiologa en pases desarrollados (1). Incidencia de 3-10 episodios/100 000 habitantes/ao (2).
1. 2. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet.2004;363:139-49. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA. 2002;288:75-81.

EPIDEMIOLOGA

Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434

EPIDEMIOLOGA

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EPIDEMIOLOGA

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EPIDEMIOLOGA

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Lesin endotelial por factores -hemodinmicos -traumticos

Maniobras que producen traumatismo de piel y/o mucosas:drogadiccin focosptico

Bacteriemia transitoria

Presencia de inmunocomplejos
Depsito de fibrina Endocarditis trombtica no bacteriana

Endocarditis infecciosa
Fisiopatologa

Adherencia y colonizacin

Destruccin valvular

VEGETACION SPTICA Embolia pulmonar o sistmica

Bacteriemia persistente
Inmunocomplejos vasculitis Esplenomegalia glomerulonefritis

MANIFESTACIONES CARDACAS

Aneurismas micticos

Metastsis spticas

MANIFESTACIONES EXTRACARDACAS

Velo valvular

Endocarditis infecciosa

cicatrizacin Lesin endotelial Endocarditis infecciosa (vegetacin)

Agregacin plaquetar

colonizacin

ETA

Bacteriemia

CLASIFICACIN

Aguda, subaguda y crnica

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Gua de prctica clnica para prevencin, diagnstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versin 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

CLASIFICACIN

antes

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CLASIFICACIN

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CLASIFICACIN
Segn los resultados microbiolgicos
Con hemocultivos positivos Estreptococos, Enterococos, Estafilococos Endocarditis con hemocultivo negativo debido a tratamiento antibitico previo Asociada a hemocultivos negativos Estreptococos nutricionalmente variantes HACEK, Brucella y hongos Asociada a hemocultivos constantemente negativos Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia, Tropheryma Whipplei
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MANIFESTACIONES CLNICAS Sospecha de endocarditis infecciosa en los siguientes casos

Nuevo soplo cardaco regurgitante Eventos emblicos de origen desconocido Sepsis de origen desconocido Fiebre (el signo ms comn)

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Sospechar endocarditis si la fiebre se asocia a: Material protsico intracardiaco Antecedentes de EI Enfermedad valvular o congnita Inmunodeficiencia, ADVP Insuficiencia cardiaca Nuevo trastorno de conduccin Hemocultivo positivo tpico o serologa para fiebre Q Fenmeno vascular o inmunitario Sntomas o signos neurolgicos focales o no especficos Embolia pulmonar
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones clnicas

Perifericas

Hemorragias en astilla Nodulos de Osler Lesiones de Janeway Petequias (vasculitis y embolismo)

MANIFESTACIONES CLNICAS

COMPLICACIONES
NEUROLGICAS (20-40%) Ictus, TIA, aneurisma infeccioso, abscesos, meningitis. S. Aureus Hemorragia ciruga 1 mes
INSUFICIENCIA RENAL (30%) Complejos inmunes Infarto renal Deficiencia hemodinmica Toxicidad antibiticos Nefrotoxicidad por contraste

ENDOCARDITIS
COMPLICACIONES REUMTICAS Artritis perifrica (14%) Espondilodiscitis pigena (3-15%)
ABSCESO ESPLNICO Ciruga para abscesos grandes o rotura esplnica MIOCARDITIS PERICARDITIS

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COMPLICACIONES Embolismo

ECOCARDIOGRAFA
Vegetacin Diagnstico Absceso Seguimiento Nueva dehiscencia Eco intraoperatoria Final de tratamiento

ETT: Sensibilidad entre el 40 -65%, ETE: 90-100% Falsos negativos en lesiones preexistentes o vegetacin < 2mm

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ECOCARDIOGRAFA

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ECOCARDIOGRAFA

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Servicio de ecocardiografa Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

Servicio de ecocardiografa Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

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ECO TRANSESOFGICO

Servicio de ecocardiografa Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

ECO TRANSESOFGICO

Servicio de ecocardiografa Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

Vegetaciones endocardticas

Endocarditis infecciosa

HEMOCULTIVO
10mL de sangre de una vena perifrica

EICN, 2.5 31% ATB previo +fcte

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HEMOCULTIVO

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CRITERIOS DIAGNSTICOS

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

CRITERIOS DUKE ORIGINALES

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.

CRITERIOS DUKE MODIFICADOS

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

MANEJO

TERAPIA ANTIMICROBIANA
Regmenes bactericidas ms eficaces Sinergia entre aminoglucsidos e inhibidores de la pared celular Combinacin de frmacos son preferibles En vlvulas protsicas al menos seis semanas, en estafilococo agregar rifampicina Duracin del tratamiento se basa en el primer da de terapia, no en el primer da de ciruga
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TERAPIA EMPRICA

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TERAPIA ANTIMICROBIANA
Estreptococos orales y S. bovis
Susceptible a penicilina(CIM<0.125mg/L) Penicilina G 12-18 MU/da/6 dosis/Amoxicilina 100 200 mg/ kg/ dia / Ceftriaxona 2g/da iv o im en dosis (4 semanas IB) Penicilina G/Amoxicilina/Ceftriaxona + Gentamicina 3mg/kg/da iv o im en 1 dosis (2 semanas IB) Alrgicos: Vancomicina 30mg/kg/da en dos dosis (4 semanas IB).
Relativamente resistentes a penicilina(CIM 0.125 - 2mg/L) Penicilina G 24 MU/da/6 dosis/Amoxicilina 200 mg/ kg/ dia (4 semanas IB) + Gentamicina 3mg/kg/da iv o im en 1 dosis (2 semanas IB) Alrgicos: Vancomicina 30mg/kg/da en dos dosis (4semanas IB) + Gentamicina 3mg/kg/da iv o im en 1 dosis (2 semanas IB).
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TERAPIA ANTIMICROBIANA
Estafilococos spp.
Susceptible a meticilina Oxaciina/Cloxacilina 12g/da iv en 4-6 dosis (4-6semanas, IB) + Gentamicina 3mg/kg/da iv o im en 2 a tres dosis (3 5 das). Alrgicos o resistentes a meticilina Vancomicina 30mg/kg/da en dos dosis (46 semanas IB) + Gentamicina 3mg/kg/da iv o im en 2 a tres dosis (3 5 das).
Susceptible a meticilina Oxaciina/Cloxacilina 12g/da iv en 4-6 dosis (al menos 6 semanas, IB) + Gentamicina 3mg/kg/da iv o im en 2 a tres dosis (2 semanas) +Rifampicina 1 200mg/da vo en dos dosis (al menos 6 semanas, IB). Alrgicos o resistentes a meticilina Vancomicina 30mg/kg/da en dos dosis (al menos 6 semanas IB) + Gentamicina 3mg/kg/da iv o im en 2 a tres dosis (2 semanas) +Rifampicina 1 200mg/da vo en dos dosis (al menos 6 semanas, IB). . Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Gua de prctica clnica para prevencin, diagnstico y tratamiento de la endocarditis
infecciosa (nueva versin 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

TERAPIA ANTIMICROBIANA
Enterococcus spp.
Susceptible a betalactamicos y gentamicina (IB) Amoxicilina + Gentamicina (4-6 semanas) Ampicilina + Gentamicina (4-6 semanas) Vancomicina + Gentamicina (6 semanas)
Resistencia a Gentamicina Estreptomicina 15mg/kg/da

Resistencia a Betalactmicos Inhibidor de betalactamasa/Vancomicina.

Multirresistencia Linezolid (8 semanas)/ Quinupristina-Dalfopristina (8 semanas) , Imipenen+ampicilina/ ceftriaxona+ampicilina (8 semanas)
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INDICACIONES DE CIRUGA vlvulas nativas izquierdas/derechas

FALLA CARDIACA

INFECCIN INCONTROLADA

PREVENCIN DE EMBOLIAS

-Edema pulmonar, choque cardiognico (emergencia, IB) -Insuficiencia/estenosis con mala tolerancia hemodinamica (urgencia, IB)

-Infeccin localmente incontrolada (urgencia IB) -Fiebre persistente y hemocultivos + > 7-10 das -Hongos u organismos resistentes URGENCIA IB

-Vlvulas izquierdas con vegetacin > 10mm, una o ms embolias. -Vegetacin > 10 mm y mala evolucin -Vegetaciones aisladas >15mm URGENCIA I

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INDICACIONES DE CIRUGA vlvulas protsicas

FALLA CARDIACA

INFECCIN INCONTROLADA

PREVENCIN DE EMBOLIAS

-Edema pulmonar, choque cardiognico (emergencia, IB) -Dehiscencia protsica grave sin insuficiencia cardaca (electiva IB)

-Infeccin localmente incontrolada (urgencia IB) -Fiebre persistente y hemocultivos + > 7-10 das -Hongos u organismos resistentes, estafilococos o gram (-) URGENCIA IB

-mbolos recurrentes. -Vegetacin > 10 mm y mala evolucin -Vegetaciones aisladas >15mm URGENCIA I

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PRONSTICO PROFILAXIS

PRONSTICO
Tasa de mortalidad hospitalaria oscila entre el 9,6% - 26%. Caractersticas del paciente Edad avanzada, vlvula protsica, DM insulinodependiente, comorbilidad. Complicaciones de EI ICC, insuficiencia renal, ictus, shock sptico, complicaciones perianulares. Microorganismo S. aureus, hongos, bacilos gram (-) Resultados ecocardiogrficos Regurgitacin severa, FEVI baja, HTP, vegetaciones grandes, presin diastlica elevada.
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FACTORES DE RECAIDA

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PROFILAXIS

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PROFILAXIS

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PROFILAXIS

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