Mejorando la capacidad resolutiva Patologa de la articulacin temporomandibular

Roberto Rodrguez-Ozores Snchez

Mdico Estomatlogo. Coordinador de rea odontologa en Atencin Primaria. Vigo (Pontevedra). Centro de salud de Val Mior. Nigrn (Pontevedra).

PUNTOS CLAVE

cuente entre los 15 y 45 aos. La incidencia es mnima en la edad infantil. Como factores de riesgo encontramos el apretamiento o rechinamiento dentario, las prtesis que no encajan bien, el estrs y la artritis.

La patologa de la articulacin temporomandibular (ATM) presenta una elevada prevalencia (20-40% de la poblacin). Existen muchas clasificaciones pero bsicamente podemos dividirlas en dos: las puramente musculares o miofasciales y las intrnsecas de la propia articulacin. El sndrome ms frecuente es el intrnseco de la propia articulacin (sndrome de disfuncin de la ATM [SDTM]). Un factor predisponente muy importante es el estrs. En la historia clnica debe darse una importancia especial al sntoma que motiva la consulta. Los sntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitacin a la apertura bucal. El manejo de la patologa de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar. Se debe derivar al odontlogo de Atencin Primaria a todo paciente que presente historial de dolor, chasquidos, bloqueos y/o desgastes importantes de los dientes. La prueba complementaria habitual es la ortopantomografa y la de eleccin, la resonancia magntica (RM). El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos.

QU ENTENDEMOS POR PATOLOGA DE LA ATM?

Se entiende como patologa de la ATM aquellas entidades nosolgicas orgnicas o funcionales que afectan al sistema de relacin craneomandibular. Engloban un gran nmero de trastornos, no slo de origen traumtico, neoplsico, autoinmunitario, infeccioso sino tambin los derivados de las alteraciones disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como articular2. De todos ellos, el ms frecuente es el llamado sndrome de disfuncin temporomandibular, en el que se produce una anormal relacin entre el disco articular respecto del cndilo, la fosa y la eminencia de la ATM. Existen otras patologas tambin muy frecuentes, como el bruxismo y el sndrome miofascial, que aunque no se pueden considerar como patologas propias de la ATM, s pueden derivar en ella y presentan como factores asociados el estrs y espasmo muscular.

PREVALENCIA E IMPORTANCIA
Se calcula que entre un 40-75% de la poblacin presenta o ha presentado algn signo de disfuncin de la ATM. Encuestas realizadas dan una presencia de ruidos en la ATM en un 50% de la poblacin. No obstante, la mayora no consultan o buscan atencin mdica porque los signos o sntomas no les afectan la calidad de vida diaria1. Los que buscan asistencia presentan como sntoma principal el dolor orofacial. De hecho el origen principal del dolor orofacial es la presencia de una disfuncin de la ATM. Afecta ms a mujeres que a hombres, en una proporcin 3:1 hasta 9:1 segn los autores. En cuanto a la edad, es ms fre-

CLASIFICACIN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM

Existen mltiples clasificaciones de la patologa de la ATM. Teniendo en cuenta las mltiples clasificaciones existentes y basndonos en criterios prcticos, los problemas temporomandibulares los podemos clasificar en3:

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1. Desrdenes musculares o miopatas temporomandibulares: los cuadros ms frecuentes son el sndrome miofascial y el bruxismo. 2. Desrdenes articulares o artropatas temporomandibulares: son los cuadros intrnsecos de la propia ATM (luxaciones, desplazamientos discales, bloqueos, etc.).

Tabla 1 Anamnesis: fecha de comienzo, motivo principal y a qu lo atribuye

1. 2. 3. 4. 5. Tiene dolor de cabeza, sienes, cara y odos? Tiene dolor al abrir la boca o masticar alimento? Tiene crujidos o ruidos al abrir la boca o masticar alimentos? Tiene dificultad para abrir mucho la boca? Se le atasca o bloquea la mandbula en alguna ocasin?

ETIOPATOGENIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN

El manejo de la patologa de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar, pudiendo intervenir mdicos de familia, odontlogos, mdicos estomatlogos, cirujanos maxilofaciales, fisioterapeutas, psiclogos e, incluso, unidades del dolor. El origen de este sndrome es multifactorial y produce alteraciones en la cintica articular que dan lugar a una serie de signos y sntomas caractersticos. Entre los factores etiolgicos clsicamente involucrados, se distinguen los siguientes: Predisponentes (estrs, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos del desarrollo). Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional, laxitud articular, osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio, aumento de la friccin).
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Hbitos: Rechina o aprieta los dientes de da o de noche Muerde las uas o mastica chicle con frecuencia Come de un solo lado Ronca o tiene apneas del sueo Toma algn medicamento, caf, tabaco, alcohol

9. Ha notado algn cambio reciente en su forma de morder? 10. Ha sido previamente tratado de algn dolor cervicofacial inexplicable o por un problema de la ATM? Todas ellas se pueden sintetizar en cinco preguntas relacionadas con los sntomas ms importantes: dolor, ruidos y funcin mandibular alterada (tabla 1).

EXPLORACIN BSICA DE LA ATM CMO ORIENTARNOS? QU DEBEMOS PREGUNTAR?

Tres son los sntomas fundamentales que pueden hacer pensar en una patologa o trastorno de la ATM: dolor, chasquido y limitacin a la apertura bucal. Segn la Sociedad Americana del Dolor Orofacial, las 10 preguntas bsicas o preliminares1 que deben reflejarse en un cuestionario sobre desrdenes temporomandibulares son: 1. Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, al bostezar? 2. Se ha quedado alguna vez su mandbula atascada, bloqueada o desencajada? 3. Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandbula? 4. Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares? 5. Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la mandbula? 6. Siente dolor alrededor de los odos, sienes o mejillas? 7. Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes? 8. Ha tenido recientemente algn traumatismo en la cabeza, cuello o mandbula? Comprende, por este orden, inspeccin, palpacin de msculos y articulaciones, auscultacin y manipulacin mandibular4,5. Inspeccin: observar al paciente de pie y si existen deformidades faciales y/o asimetras de maxilares y de las arcadas. Evaluar signos de desgaste oclusal excesivo. Mandar al paciente que abra y cierre la boca. La apertura debe ser en lnea recta. Palpacin: se palparn los msculos y la ATM. La palpacin debe ser indolora. Temporal: se le manda al paciente apretar los dientes y se palpa. Es importante tambin palpar el tendn del temporal dentro de la boca, deslizando el dedo sobre la rama ascendente de la mandbula hasta la apfisis coronoides. Masetero: se invita al paciente a apretar los dientes y se palpa su insercin en los arcos zigomticos y en el borde inferior de la mandbula. Esternocleidomastoideo: se palpa en su totalidad atrapndolo entre los dedos. Trapecio: se palpa siguiendo su ascenso hasta el cuello por debajo del esternocleidomastoideo y la parte superior pinzndola entre los dedos.

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ATM: se har preauricular e intraauricularmente en reposo y movimiento con la boca cerrada y abierta. Auscultacin: con un fonendoscopio en la zona preauricular se invita al paciente a que abra y cierre la boca para detectar ruidos o clics articulares. Lo normal es no percibir ruido alguno. Manipulacin mandibular: lo primero es comprobar la amplitud de la apertura. Se mide entre los bordes incisales de los incisivos. Lo normal es de 40-45 mm. Se comprobar la presencia de end feel (se indica al paciente que abra la boca lo mximo que pueda o hasta que aparezca dolor y a partir de ah se fuerza la apertura). Si abre ms, el problema es muscular, en caso contrario estamos ante un problema seo. Tambin se observar si existe dolor o dificultad para los movimientos de protrusin y lateralidad.

Tabla 2 Tipos de dolor por trastorno interno de la ATM

A. Dolor ligamentoso Intermitente y asociado a movimientos de traslacin condilar Puede aparecer cocontraccin muscular protectora Normalmente no se observan efectos excitatorios centrales B. Dolor retrodiscal Se acenta al apretar los molares (mxima intercuspidacin) Disminuye al morder un separador que impida la intercuspidacin dental Se acenta con el movimiento excursivo homolateral forzado mandibular Maloclusin en la posicin de reposo mandibular Pueden aparecer efectos excitatorios centrales secundarios C. Dolor capsular Sensibilidad a la palpacin directa del cndilo En ocasiones fluctuacin palpable en la articulacin Se acenta con los movimientos de traslacin mandibular No aumenta al apretar los dientes ni al morder un separador Hay movimiento mandibular restringido en los lmites del mismo Pueden existir efectos excitatorios centrales

DIAGNSTICO POR LA IMAGEN

El diagnstico de la patologa de la ATM es clnico, basado en la anamnesis y exploracin, pero en ocasiones es necesario recurrir a otras pruebas complementarias para observar tanto los tejidos duros como blandos. Slo se solicitarn si no hemos llegado al diagnstico y el paciente sigue presentando clnica importante ya que lo nico que hacen es confirmar los datos de exploracin. Las tcnicas habituales son: Ortopantomografa (es una prueba de cribado). Visualiza tejidos duros. Tomografa computarizada. Permite un estudio ms detallado de los tejidos duros pero no del disco articular. Resonancia magntica. Permite visualizar estructuras blandas. Es la tcnica ideal ya que adems permite estudiar los trastornos del disco articular.

D. Dolor artrtico Sensibilidad y dolor a la palpacin del cndilo Se acenta con la masticacin, los movimientos rpidos y forzados Disminuye al morder un separador en la zona homolateral Aumenta al morder un separador en la zona contralateral Hay restriccin del movimiento, interferencia y maloclusin aguda

ENFOQUE DIAGNSTICO SEGN EL TIPO Y LOCALIZACIN DEL DOLOR

Tomando como referencia el sntoma principal, el dolor, podemos conocer el tipo de patologa y la localizacin de la lesin5,6. As, podemos encontrarnos con: Dolor regional, moderado y sordo, que se agrava con la funcin mandibular y puede desencadenarse por diversos est-

mulos (presin, contacto, fro, etc.). Estaremos ante un sndrome miofascial. Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento desviado de apertura y cierre y acompaado o no de clic articular. Estaremos ante un trastorno intrnseco de la ATM, y ms concretamente, del disco articular. Este tipo de dolor, adems, tendr unas caractersticas diferentes segn la localizacin de la lesin (tabla 2). Dolor masetesino, de cabeza y/o cuello acompaado de hipertrofia muscular. Estaremos ante un cuadro de bruxismo.

CMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL?

Se puede denominar como una enfermedad psicofisiolgica que empieza por una alteracin muscular funcional (de los

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Figura 1 reas parotdeo-maseterinas y temporales de dolor miofascial

En cuanto a la etiopatogenia, el bruxismo es considerado una condicin multifactorial de variables anatmicas, fisiolgicas y psicolgicas. Las races del problema se pueden sintetizar en los siguientes puntos: Gentica y personalidad. Alteraciones del sistema nervioso central (SNC). Trastornos del sueo. Estrs. Oclusin.

CMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNSTICOS

Criterios presuntivos (revelados por el paciente o familiar): Dolor, tensin o rigidez muscular masticatoria por la tarde o al despertar por la maana. Autoconocimiento de rechinado o apretamiento dental. Rechinado dental nocturno confirmado por un familiar. Criterios de confirmacin (objetivables): Hipertrofia maseterina/temporal. Sensibilidad muscular aumentada a la exploracin manual. Facetas de desgaste dentarias.

msculos masticatorios) que puede llegar a producir cambios degenerativos en la ATM. El mecanismo exacto del proceso es desconocido, aunque se cree que es debido a un espasmo, hiperactividad o tono muscular aumentado. Este espasmo puede originarse por cuatro vas: traumtica, hipercontractura muscular, sobreestiramiento muscular o fatiga muscular, siendo la ms frecuente esta ltima5-7. Los criterios diagnsticos son tres1: Dolor regional generalmente de carcter sordo, agravado por la funcin mandibular. Lugares de irritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente palpados dentro de las bandas de tejido muscular o fascias (figura 1); la estimulacin de estos puntos gatillo o dolorosos altera el dolor y a menudo revela patrones de dolor referido. Reduccin de ms del 50% del dolor mediante inyeccin de anestsico local en el msculo, o nebulizacin por fro de los puntos desencadenantes del dolor, seguido de estiramiento muscular por masaje o ejercicios de relajacin muscular. Este criterio se utiliza en caso de no haber confirmado el diagnstico.

CMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR?

Se trata de un tipo de patologa de la ATM caracterizada por la alteracin en la relacin disco-cndilo mandibular. El sntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, segn la relacin que tenga el disco respecto del cndilo, puede ser de tres tipos1,5-7: Clic benigno: Es casi inaudible y detectable slo por amplificacin o palpacin. No supone interferencia mecnica con el movimiento mandibular ni produce dolor. Puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera variacin de la normalidad sin ms. Desplazamiento discal anterior con reduccin: Clic claramente audible y simtrico de apertura y cierre. Desaparece o se reduce al posicionar la mandbula hacia delante. Desviacin mandibular hacia el lado afectado hasta la aparicin del clic. A partir de ah se centra la mandbula. Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante ste.

QU ES EL BRUXISMO?
Se considera que el bruxismo es un movimiento oral parafuncional liberador de tensin emocional (de ah la importancia del estrs), con apretamiento o rechinamiento dentario fuera de los movimientos fisiolgicos masticatorios o de deglucin.

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Desplazamiento discal anterior sin reduccin: Desviacin mandibular al lado afectado. Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturacin del disco. Apertura limitada a slo 25 mm (slo movimiento rotacional).

CUNDO DERIVAR Y A QUIN?

Son susceptibles de derivacin al odontoestomatlogo de Atencin Primaria: Todos los sndromes musculares o parafuncionales (espasmos, contracturas, bruxismo, maloclusiones). Pacientes desdentados totales o con una importante disminucin de la altura o dimensin vertical bucal por ausencia importante de piezas dentarias. Pacientes con ruidos articulares con o sin dolor. Pacientes con aparicin de bloqueo articular espordico con o sin ruido. Pacientes con importante atriccin dentaria. Son susceptibles de derivacin a ciruga maxilofacial: Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos con o sin dolor. Pacientes que una vez instaurado el tratamiento conservador, tanto mdico como odontoestomatolgico, siguen presentando dolor y/o impotencia funcional importantes.

QU SNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGA GRAVE?

Dolor intenso o persistente que no cede tras el tratamiento conservador. Presencia de chasquidos o ruidos articulares en fase avanzada de la apertura bucal y que son progresivos o acompaados de dolor. Historia de bloqueos articulares repetidos con o sin ruidos. Desviacin importante a la apertura bucal acompaada de dolor y/o bloqueos. Presencia de importantes facetas de desgaste en piezas dentarias.

Figura 2 Secuencia de tratamiento de la patologa de la ATM

NIVEL 3 Infiltracin Rehabilitacin oclusal

ENFOQUE TERAPUTICO DE LA PATOLOGA DE LA ATM

Se basa en las siguientes actuaciones1,5,7,8 (figura 2): Prevencin de hbitos y parafunciones (grado de recomendacin A) (tabla 3). Ejercicios de contraccin/relajacin muscular y mental (grado de recomendacin B). Calor/fro en las zonas doloridas o contracturadas (grado de recomendacin B). Fisioterapia: ejercicios de distensin activa y pasiva y masaje muscular (grado de recomendacin B). Tratamiento oclusal: empezando por la eliminacin de prematuridades y continuando con tratamientos rehabilitadores ms complejos si es preciso (grado de recomendacin A).

NIVEL 2 Psicoterapia Biofeedback Frula TENS Frmacos

Tabla 3 Prevencin de hbitos y parafunciones

NIVEL 1 Cambiar hbitos Contraccin/ relajacin Calor/fro Fisioterapia Ajuste oclusal

1. Evitar situaciones de estrs 2. Evitar malos hbitos: morderse las uas u objetos, mascar chicle, exceso de caf, alcohol y t 3. Alimentacin blanda 4. No apretar los dientes 5. Dormir cmodo y un mnimo de 8 horas 6. Realizar algn ejercicio fsico diario 7. Practicar tcnicas o ejercicios de relajacin

ATM: articulacin temporomandibular; TENS: estimulacin nerviosa elctrica transcutnea.

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Psicoterapia: si existen desrdenes emocionales (grado de recomendacin B). Tcnicas de biofeedback: con procedimientos de autorrelajacin (grado de recomendacin B). Frulas de reposo o de descarga muscular: permite la relajacin muscular y la modificacin del hbito parafuncional. Tambin existen otras frulas (de recapturacin) que se utilizan para recapturar el disco articular en desplazamientos leves (grado de recomendacin A). Neuroestimulacin elctrica transcutnea y ultrasonidos (grado de recomendacin B). Tratamiento farmacolgico: comprende antiinflamatorios no esteroideos, analgsicos, ansiolticos, hipnticos, relajantes musculares y antidepresivos (grado de recomendacin B). Infiltraciones: se basa en la infiltracin muscular de anestsicos (grado de recomendacin B). Si estas medidas no son suficientes, podemos recurrir a7,8: Artroscopia: tcnica quirrgica mnimamente invasiva que consiste en un lavado de la articulacin (hipomovilidades, desplazamientos discales degeneracionales) y que permite tratar los trastornos intracapsulares de la ATM cuando no se resuelven con el tratamiento convencional (grado de recomendacin A). Artrocentesis: tcnica de lavado por doble puncin de la ATM que se utiliza tambin en trastornos intracapsulares (grado de recomendacin B). Ciruga abierta de la ATM: entre ellas figuran la condilotoma, eminectoma, condilectoma, meniscoplastia entre otras (grado de recomendacin B).

Todas ellas en casos de patologa avanzada y con sintomatologa en las que ha fracasado el tratamiento conservador.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bermejo Fenoll A. Desrdenes temporomandibulares. Madrid: Science Tools; 2008. Publicacin de tres bloques temticos sobre los desrdenes de la ATM. Padrs Serrat E. Bases diagnsticas, teraputicas y posturales del funcionalismo craneofacial. Madrid: Ripano. 2006. Tomo I; captulo 3; 509-703. Tratado sobre los problemas oclusales, funcionales y parafuncionales craneofaciales.

BIBLIOGRAFA
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