ENFERMERIA EN URGENCIA

TRAUMA TORACOABDOMINAL

La mayora de los fallecimientos se producen despus de que el enfermo es hospitalizado y el pronstico est condicionado por 3 factores: - Gravedad de las lesiones torcoabdominales asociadas. - Reservas fisiolgicas del paciente: edad, estado previo del aparato respiratorio, circulatorio y otras enfermedades. - Calidad de la atencin en el sitio del suceso, en relacin con la mantencin de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente.
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Clasificacin de Traumas en Tronco

Ante un traumatismo de tronco, es necesario definir las probables estructuras y rganos comprometidos. Para ello se ha dividido el tronco en 3 segmentos, que orientan respectos a las estructuras comprometidas .

desde clavculas hasta cervical (C7). En plano anterior, desde clavculas hasta 5to espacio intercostal

desde 5to espacio intercostal hasta el reborde costal

desde el reborde costal hasta el reborde de los huesos iliacos, ligamentos inguinales y pubis
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I.- TRAUMA TORACICO

Definicion: Un traumatismo torcico
por un agente traumtico sobre el trax conjunto de alteraciones anatmicas y funcionales

Paredes del torax

produce alteracion O en ambos
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En su contenido

Las funciones de la pared torcica son:

2.- Intervenir de manera fundamental en la mecnica ventilatoria.

1.- Proteger el contenido visceral

RGANOS VITALES FORMAN PARTE DEL CONTENIDO VISCERAL DE LA PARED TORCICA, ORGANISMO
1.- rganos centrales del aparato respiratorio

2 .- rganos centrales del aparato circulatorio 3.- otros rganos

Aparato respiratorio
Pulmones, Pleura, Traquea, Bronquios, Mediastino, Msculos de la respiracin Pulmones. Son el rgano esencial del aparato respiratorio. Se encuentran protegidos por un saco pleural. Son de consistencia blanda y se expande a la menor presin, lo que a la auscultacin se identifica con un ruido llamado murmullo vesicular. Las arterias y las venas pulmonares son los vasos encargados de la hematosis
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Aparato respiratorio
Pulmones, Pleura, Traquea, Bronquios, Mediastino, Msculos de la respiracin PLEURA La pleura es una membrana serosa deslizante, que tapiza la pared torcica, diafragma y mediastino (espacio entre los dos sacos pleurales). La traquea es un tubo fibrocartilaginoso que comienza a nivel de la 6ta C y termina a nivel de la carina. Mediastino.tejido conectivo laxo, que ocupa el espacio entre los dos sacos pleurales. Cumple la funcin de rodear y sostener los rganos interpleurales
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Aparato respiratorio
Pulmones, Pleura, Traquea, Bronquios, Mediastino, Msculos de la respiracin

Msculos de la respiracin El diafragma, msculo que comanda los movimientos respiratorios, separa la cavidad torcica de la abdominal y en su parte media (aponeurtica o tendinosa) se ubica el centro frnico

Aparato circulatorio
Corazn, Pericardio, Grandes Vasos,

La Aorta:
Es la arteria responsable de la circulacin mayor del organismo; se extiende hacia arriba desde el ventrculo izquierdo, luego hace una curva como un bculo (arco artico), sigue hacia abajo hasta el abdomen y se bifurca en las arterias iliacas derecha e izquierda. Su trauma por ende afectara la irrigacin, oxigenacin y metabolismo

celular de todos los rganos y sistemas del organismo.

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OTROS ORGANOS
Columna, Medula espinal y grandes Troncos nerviosos del sistema nervioso Autnomo (SNA) Torax: Esfago

Toraco Aabdominal: Diafragma, Esfago, Estomago, Hgado, Bazo, polo superior de Rin Izquierdo, Vescula biliar,

Fisiopatologa respiratoria en traumas Trauma de trax la causa de muerte ms frecuente es la insuficiencia respiratoria.

 SEGMENTO DAADO PULMON

DISMINUYE VENTILACION DE ESE SEGMENTO

HAY MENOR
PERFUSION DE ESE SEGMENTO

CORTOCIRCUITO FIIOLOGICO

HIPOXIA PAO2 BAJA DESATURACION

HIPOXIA TISULAR

Fisiopatologa respiratoria en traumas

La baja persistente de la PO2 arterial

hipoxia tisular
INQUIETUD PACIENTE CON HIPERTENSION EN PRIMERA ETAPA Y SIN HEMORRAGIA ACIDOSIS METABOLICA VASOCONTRICCION PERIFERICA COMPENSATORIA

AUMENTO FRECUENCIA PROFUNDIDAD RESPIRATORIA

Fisiopatologa respiratoria en traumas

Trabajo respiratorio adicional

sostenido

FALLA RESPIRA TORIA

Progresa la hipoxemia

COMPENSA CORTOCIRCUITO FISIOLOGICO

Baja profundidad De respiracion Riesgo PARO RESPIRATORIO SOPORTE ADICIONAL DE 02 ACCION PRIORITARIA

Aumento gradual de acumulacin de co2

 TRAUMA TORAX -------- DAO PARIETAL--------DESAPARECE INTEGRIDAD PARED TORAX----------ALTERACION DE LA VENTILACION. TRAUMA TORAX -------LESION DE MUSCULOS ANCHOS--------CONTUSION MUSCULAR DE PECTORAL MAYOR Y MENOR,SERRATOS,GRAN DORSAL,TRAPECIO-------------DOLOR----ALTERACION DE LA VENTILACION.

TRAUMA DE TORAX------TRAUMA ABIERTO---COMUNICACIN DE LA CAVIDAD TORACICA CON EL EXTERIOR------ TRAUMA DE TORAX------- FRACTURAS COSTALES -----SIN DESPLAZAMIENTO-------CON DESPLAZAMIENTO------SI HAY DESPLAZAMIENTO HAY RUPTURA DE LA PLEURA CON O SIN DAO DEL PARENQUIMA PULMONAR------NEUMOTORAX O HEMONEUMOTORAX.

PUNTOS CRITICOS DE DECISION

EMERGENCIAS ATENCION INMEDIATA En un trauma de trax, existen 4 condiciones que harn sospechar de una falla en la ventilacin . 1.- Neumotrax a tensin 2.- Neumotrax abierto 3.- Trax inestable 4.- Hemotrax masivo

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Traumatismos abiertos
. Ocurren en lesiones que dejan la cavidad torcica
conectada con el exterior

. Causas: arma blanca, arma de fuego, lesiones contusivas, desgarros y arrancamientos

Lesiones parietales (agente directo), Altera el mecanismo ventilatorio por una falta de integridad en la pared torcica. Causas: arma blanca, arma de fuego, lesiones contusivas, desgarros y arrancamientos

Fracturas costales
Dan lugar a neumotrax o hemoneumotrax. GRAVEDAD -------SI ES CON O SIN DESPLAZAMIENTO Con desplazamiento hacia adentro, la costilla fracturada puede producir una ruptura de la pleura, con herida, lo que puede dar lugar al neumotrax (paso del aire desde alvolos pulmonares a cavidad pleural), o a hemoneumotrax traumtico (hemorragia de pulmn ocasionada por el paso a travs de la herida pulmonar).

Lesiones asociadas a fracturas costales

Fracturas 1 - 2
lesin de aorta y/o bronquios Puede presentar roturas traqueobronquiales Posible lesin arteria subclavia Puede producir neumotrax

Fracturas 10 - 12
Lesiones de rganos slidos abdominales

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Neumotrax Abierto
Presencia de aire en la cavidad pleural que compromete la funcin del pulmn. Se debe a una herida parietal penetrante donde el aire entra y sale a travs de sta y ocasiona colapso pulmonar.
a) Traumatismos torcicos abiertos. b) Ruptura pulmonar. c) Fisura traqueal o bronquial. El paciente presentar

< Taquipnea, < Ventilacin inefectiva, < Ausencia de murmullo pulmonar y < Timpanismo al examen pulmonar.

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Neumotrax abierto: Manejo

Apsito oclusivo

valorar NTX a tensin

Toracostoma (tubo o aguja 14 - 16)

Oxgeno a alto flujo Valorar VM a presin positiva Monitor ECG / limite lquidos IV Transporte de alto riesgo a Unidad de Cuidados Intensivos
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Neumotrax a tensin
CUADRO GRAVE!!!! La herida o fisura permite la entrada de aire a la cavidad pleural en la inspiracin, pero sin salida durante la espiracin. Causas: trauma cerrado, heridas penetrante con heridas pulmonares o

traqueobronquiales
El aumento de la presin intrapleural puede llevar a colapso pulmonar:

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Manifestaciones clnicas Neumotrax a tensin

Disnea creciente grave Agitacin, sensacin de muerte Dolor en el lado del neumotrax ausencia de murmullo vesicular Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes en hemitrax afecto Ingurgitacin yugular y desviacin de la trquea hacia el lado opuesto Enfisema subcutneo Hipotensin grave, Taquicardia, Pulso dbil y rpido Bradicardia PCR Shock intratable / colapso / PCR en DEM

Neumotrax: Conducta inmediata

INSTALACIN DE UN TUBO PLEURAL O TORACOSTOMIA conectado a un sistema de sello de agua o colocar un catter No. 14-16.

DESPUES DE LA EMERGENCIA el tubo puede obstruirse en forma intermitente a fin de que la expansin pulmonar sea progresiva (evitar colapso hemodinmico y paro cardaco por reexpansin sbita)

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LUEGO DE LA RESOLUCIN INMEDIATA: CAB, O2, va EV, Monitor, ECG Valore IOT VM
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Trax inestable
Volet costal, Flail chest
Se define como la presencia de fractura de 3 o ms costillas; algunos consideran que la fractura de una costilla en dos puntos tambin se podra considerar como un trax volante
La lesin genera en un segmento de la pared un movimiento separado y en direccin opuesta al resto de la caja torcica durante el ciclo respiratorio, fenmeno que se conoce como respiracin paradjica (paradojal)

Trax Inestable - Volante

Causas: Trauma cerrado: accid. trnsito Otras: cadas de altura, laborales, agresiones, trauma neonatal, facilmente en ancianos
Manejo: Sospechar Lesin Medular Aguda (LMA) CAB, O2 Valore IOT VM ( PEEP) Limitar volumen IV Manejo = contusin pulmonar Monitor- ECG Estabilizacin mecnica trax
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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TRAX VOLANTE

1.- Administracin de oxgeno por cnula o mascarilla 2.- Humidificar aire inspirado 3.- Analgesia: - Meperidina (Demerol) a dosis de 100mg im.. cada 8h o segn sea necesario, u otro analgsico no depresor del centro respiratorio - Bloqueos intercostales con anestsico local 4.- Drenaje postural intermitente 5.- Nebulizaciones con broncodilatadores (salbutamol) 6.- Aspiracin de secreciones cada vez que lo requiera

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TRAX VOLANTE

7.-

Determinacin de gases arteriales 8.- Monitorizacin con oxmetros de pulso 9.- Reevaluacin contnua Exmenes fsicos repetidos Controles radiogrficos Tratamiento de lesiones asociadas

HEMOTORAX MASIVO
DEFINICION

SE DEFINE COMO LA OCUPACIN MASIVA DE SANGRE EN LA CAVIDAD PLEURAL (AL MENOS 2 LITROS) Y CUANDO EL DBITO INICIAL ES MAYOR DE 1500 CC O EL FLUJO ES > DE 200 CC/HORA EN LAS PRIMERAS 4 A 6 HORAS.

HEMOTORAX MASIVO

Agente: Traumas penetrantes o No penetrantes. Lesiones ms frecuentes: Parnquima pulmonar, los derivados de la lesin del pulmn y de grandes vasos Los antecedentes son los nos permitirn sospechar la presencia de un hemotrax masivo: 1) Tipo de accidente, 2) Magnitud de la desaceleracin, 3) Sitio y posicin que ocupaba el paciente durante el accidente y 4) Hallazgos de fractura esternal palpable, de taponamiento cardaco, trax volante, fractura de clavcula, de primeras costillas e incluso de escpula.
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HEMOTRAX..PUEDE HABER,
DISNEA Y CIANOSIS AL INGRESO,
HORAS DESPUS APARECE

ACUMULACIN DE SECRECIONES,
FATIGA, BRONCORREA, DISMINUCIN DE LA ADAPTABILIDAD PULMONAR Y FALLA DE UNA VENTILACIN ESPONTNEA ADECUADA, HIPOXIA PROGRESIVA Y FINALMENTE RETENCIN DE CO2

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MANEJO DE HEMOTRAX
CAB + LQUIDOS IOT VM A P +
2.- O2 A ALTO FLUJO, MONITOR ECG

3.- DRENAJE TORCICO, PREF. TUBO TORCICO

MANEJO PREFERENTE NTX VS. HTX

4.- LQUIDOS IV (NORMOPERFUSIN MODERADA)

5.- ESTABILIZADO: TRASLADO A UCI

TAPONAMIENTO CARDACO
DEFINICION:

SE DENOMINA TAPONAMIENTO CARDACO A LA

LIMITACIN DE LA EXPANSIN DIASTLICA DEL CORAZN, POR ACUMULACIN DE LQUIDO O SANGRE EN EL PERICARDIO.

TAPONAMIENTO CARDACO
EL HEMOPERICARDIO SE PRODUCE HABITUALMENTE
POR HERIDAS PENETRANTES DEL CORAZN (TRAUMA PRECORDIAL ABIERTO). TAMBIN PUEDE OBSERVARSE EN TRAUMATISMOSNO PENETRANTES CON DESGARRO DEL MIOCARDIO.

TAPONAMIENTO CARDACO MANIFESTACIONES CLINICAS

PUEDE MANIFESTARSE POR CANTIDADES PEQUEAS COMO DE 60ML A 100ML DE SANGRE A NIVEL DEL INTRAPERICARDIO.
SE MANIFIESTA POR LA TRIADA DE BECK: DISTENSIN DE VENAS DEL CUELLO (PVC ALTA), RUIDOS CARDACOS ALEJADOS E HIPOTENSIN.

TAPONAMIENTO CARDIACO MANEJO

CAB, O2 A ALTO FLUJO LQUIDOS IV PERICARDIOCENTESIS

PREHOSPITALARIA: PCR
TRANSPORTE A CENTRO DE TRAUMA

Intervencin Primaria en Trauma Toracico

Reanimacin cardiorrespiratorio si procede
1) Permeabilizar va area. Desobstruccin y preparar material para asistir al medico en la intubacin endotraqueal. Aspirar secreciones. 2) Conseguir una ventilacin apropiada. Estabilizar la pared torcica (trax volante) mediante compresin torcica externa, suave pero continua. Preparar material de toracotoma. Aplicar oxigenoterapia. 3) Estabilizacin hemodinmica. Localizar 2 vas venosas perifrica: reponer electrolitos y volumen. Preparar sueros indicados 4) En shock, valorar el estado del paciente: Control de signos vitales, instalar oxigenoterapia segn se indique. Canalizar 2 vas venosas para perfusin de lquidos y administrar frmacos 5) En heridas abiertas, cubrir con gasas estriles vaselinadas. 6) En hemorragia externa, contencin mecnica de la misma, mediante taponamiento y compresin. 7) Respetar la posicin adoptada por el paciente, en general semisentado 8) Toma de muestras de exmenes solicitados 9) Control de signos vitales hasta que se estabilice
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