DOLOR TORCICO EN URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS

INTRODUCCIN: El dolor torcico es una de las consultas ms frecuentes en los Servicios de Urgencias. Su etiologa es muy variada as como su pronstico y gravedad. Genera una gran preocupacin en el paciente por lo que requerir una valoracin inmediata por un mdico, el cual ha de realizar un diagnstico diferencial correcto en breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles en cada Centro de Urgencias. DEFINICIN: Se define como dolor torcico agudo a cualquier sensacin lgida localizada en la zona entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico- quirrgico urgente. VALORACIN INICIAL: Es fundamental diferenciar aquellas causas de dolor torcico que pueden poner en peligro la vida del paciente. De esta forma podemos distinguir entre: 1. CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES EN BREVE PLAZO: Infarto Agudo de miocardio. Angina inestable. Embolia e infarto pulmonar. Aneurisma disecante de aorta. Pericarditis. Mediastinitos aguda. Neumotrax espontneo. Neumona. Procesos abdominales: colecistitis, pancreatitis, perforacin de vscera hueca. CAUSAS NO MORTALES: Dolor osteomuscular. Psicgeno. Herpes zoster. Pleurodnia.

2.

ACTITUD ANTE EL DOLOR TORCICO: La anamnesis y la exploracin fsica son las herramientas esenciales en el diagnstico del dolor torcico. Son muy pocos los pacientes que relaten su dolor de una forma clara. Es preciso tranquilizar al enfermo. Se debe indagar sobre la forma de aparicin, localizacin, intensidad que no se corresponde en muchas ocasiones con la severidad del proceso, carcter, irradiacin, causas precipitantes, maniobras que lo modifican aumentndolo o disminuyndolo, sntomas asociados (disnea, tos, nuseas, palpitaciones ).

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La existencia de una causa banal no descarta una causa importante. Preguntar sobre factores de riesgo para cardiopata isqumica, edad, sexo, historia familiar de parientes de primer grado de cardiopata isqumica prematura: 55 aos en el varn y 65 aos en la mujer, HTA, diabetes melllitus, dislipemias, tabaquismo y para tromboembolismo pulmonar (trombosis venosa profunda, fracturas de fmur y pelvis, inmovilizaciones prolongadas, insuficiencia cardiaca congestiva). Es recomendable indagar sobre el consumo de estupefacientes como la cocana: el consumo prolongado puede ocasionar dolor torcico, por vasoespasmo coronario e HTA. VALORACIN CLNICA DEL DOLOR: Forma de inicio del dolor: Repentino: diseccin artica, embolismo pulmonar, neumotrax, IAM, rotura esofgica. Gradual: musculoesqueltico, digestivo. Existencia de algn factor desencadenante: Stress psquico o emocional: cardiopata isqumica. Esfuerzo: cardiopata isqumica. Deglucin: espasmo esofgico. Movimientos: musculoesqueltico, neurtico. Localizacin: muy variable para orientar el diagnstico. Central: precordial. Retroxifoideo: visceral. Lateral: submamario. Intercostal somtico, funcional, pleural. Difuso. Irradiacin: Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda, epigstrico: C. isqumica Metamrica: neurtico. Migratorio: diseccin artica, funcional.

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Carcter: Puntiforme: plural, musculoesqueltico. Difuso: visceral. Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculoesqueltico. Opresivo: isquemia miocrdica. Terebrante: diseccin artica. Urente: esofgico, gstrico. Lancinante: neurtico. Intensidad: Leve, moderado, severo. En general existe poca relacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa. Duracin: Fugaz: psicgena o sin significado clnico. Minutos: ngor. Horas o das: musculoesqueltico, digestivo. Constante: IAM, ngor. Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro. Agravantes: Movimientos: musculoesqueltico, neurtico. Respiracin: pleurtico. Decbito: pericrdico, esofgico. Esfuerzo y exposicin al fro: ngor. Deglucin: esofgico. Ingesta: gstrico. Atenuantes: Reposo: ngor de esfuerzo. Determinadas posturas: musculoesqueltico, pleural, pericrdico. Nitritos: ngor. Anticidos: esofgico, gstrico. AINES: musculoesqueltico. Recoger episodios previos de dolores de similares caractersticas, su diagnstico y su tratamiento. Enfermedades anteriores: Factores de riesgo cardiovascular: HTA, diabetes, tabaco Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica: tromboflebitis, encamamiento prolongado, fracturas, anticonceptivos, intervenciones recientes Cardiopata isqumica, artropata degenerativa, depresin, patologa digestiva. Sntomas y signos asociados: Cuadro vegetativo, sncope: cualquiera de los considerados graves. Disnea: neumotrax, embolismo pulmonar, IAM. Fiebre: neumona, infarto pulmonar, pericarditis, pleuritis. Hemoptisis: embolia pulmonar, edema agudo de pulmn. Vmitos, eructos: esofgico, gstrico. Parestesias: neurtico. Indican gravedad: disnea, sncope, hipotensin, hipertensin severa, taqui o bradiarritmia, agitacin y disminucin del nivel de conciencia. EXPLORACION FISICA: La exploracin fsica debe ser completa, comenzando por el registro de las constantes vitales( tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, glucemia capilar, si se tiene, valoracin por pulsioximetra). Si estas estn
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alteradas, la primera medida es estabilizarlas y despus completar la exploracin que puede mostrar hallazgos que orientan sobre la causa del dolor como son: Fiebre: orienta a neumona, pericarditis o infarto pulmonar. Lesiones eritematosas con vesculas: permite hacer el diagnstico de herpes zoster. La observacin y palpacin de la piel, el enfisema subcutneo sugiere perforacin esofgica. La opresin precordial indicada con la mano extendida o puo cerrado sugiere cardiopata isqumica, reproducir el dolor con la punta del dedo indica lesin en la caja torcica. Auscultacin cardiaca patolgica: cuarto ruido y/o soplo sistlico en angina inestable y en IAM, soplo diastlico en diseccin artica, roce pericrdico en pericarditis. Auscultacin pulmonar alterada: abolicin del murmullo vesicular con timpanismo a la percusin en el neumotrax, soplo tubrico en la neumona. Signos de focalidad neurolgica y/o ausencia de pulsos perifricos en diseccin artica. Signos de trombosis venosa en extremidades lo que hace muy probable la embolia pulmonar como causa del dolor torcico. Alteraciones de la exploracin abdominal cuando la causa est la causa est en la cavidad abdominal. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: A todos los pacientes se le realizar un E.C.G. independientemente del nivel de asistencia, salvo que el cuadro clnico descarte de una manera clara patologa cardiovascular. A nivel hospitalario, en funcin de la sospecha diagnstico, se realizar: Rx de trax (neumona, neumotrax, mediastinitis, diseccin artica, neumoperitoneo, fracturas costales). Hemograma con frmula y recuento leucocitario (neumona, proceso abdominal grave). Determinacin de dmero D (embolismo pulmonar), mioglobina, troponinas y CPK- MB (infarto agudo de miocardio). Gasometra arterial (embolismo pulmonar). Bioqumica bsica (glucemia alterada en diabticos, urea y creatinina en nefrpatas). Otras (gammagrafa ventilacin /perfusin, ecocardiografa, T.A.C.).

ACTUACIN URGENTE ANTE UN DOLOR TORACICO: 1. Monitorizacin contnua en decbito a 45. Preparar desfibrilador. 2. Realizar E.C.G. 3. Medicin de constantes vitales. 4. Obtencin de una va para administracin de fluidos y medicacin. 5. Administracin de oxgeno 2-4 L. 24%. 6. Iniciar tratamiento. 7. Poner en marcha la evacuacin del paciente.

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INDICACIONES DE DERIVACION HOSPITALARIA: 1. Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa potencialmente grave. 2. Pacientes con dolor torcico secundario a patologa no vital pero que requiere estudio segn medio y disponibilidad. 3. Ausencia de diagnstico a pesar de valoracin y que necesita pruebas complementarias hospitalarias.

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORACICO

TIPO ANGINA Isqumico

CARCTER Opresivo

LUGAR Retroesternal

INICIO Brusco

IRRADIA Hombro, Brazo, mandbula Idem Idem, espalda Costado Costado Variable Variable Costado

DURACIN 2-20`

APARICIN Esfuerzo, fro, comida, estrs Idem, ninguno _ _ _ _ _ Esfuerzo, a veces

ASOCIADO _

MEJORA Reposo, Nitritos _ _ _ Adelante _ _ Reposo

AGRAVA Esfuerzo

INFARTO ANEURISMA MEDIASTINITIS PERICARDITIS EMBOLIA PUL. NEUMONIA NEUMOTORAX

Isqumico Isqumico pleurtico pleurtico pleurtico Pleurtico pleurtico

Opresivo Lancinante Lancinante Opresivo, Pleurtico Variable Punzante Punzante

Retroesternal Retroesternal Retroesternal Retroesternal Variable Variable Costado

Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Variable Brusco, Insidioso

Ms de 20` Ms de 20` Prolongado Prolongado Variable Prolongado Prolongado

Vagales Neurolgicos Fiebre Fiebre, a veces Disnea, Flebitis Fiebre _

_ _ Tos, Inspiracin Tos, Inspiracin Tos, Inspiracin Tos, Inspiracin Tos, inspiracin

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BIBLIOGRAFIA: Actuacin en Urgencias Atencin Primaria. 2 edicin. M. S. Moya Mir. Manual de Medicina Harrison. 15 edicin. Urgencias Sorribes,J. en Atencin Primaria. Rubini,J.S. Rubini,R

Revista de la SEMG. N 58 Noviembre 2003.

Manejo del dolor torcico. Plan andaluz de Urgencias y Emergencias. Guas de actuacin en urgencias. M. S. Moya Mir.

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