ndice

Pg. 1. Introduccin .................................................................................................................. 1 1.1. 1.2. 1.3. Antecedentes......................................................................................................... 1 Justificacin ......................................................................................................... 25 Problema ............................................................................................................. 26 Planteamiento del problema ......................................................................... 27

1.3.1. 1.4.

Objetivos ............................................................................................................. 27 Objetivo General: .......................................................................................... 27 Objetivos especficos: ................................................................................... 27

1.4.1. 1.4.2. 1.5. 1.6.

Marco terico ....................................................................................................... 27 Metodologa ......................................................................................................... 48

Tema de investigacin La posicin subjetiva que adoptan los sujetos despus de que se sometieron a un transplante de corazn y sus efectos desde los tres registros: real, simblico e imaginario cuyas edades oscilan entre 10 a 65 aos en la ciudad de Santiago de Chile. 1. Introduccin

El presente trabajo tiene como objetivo general analizar la posicin subjetiva que adoptan los sujetos despus que se sometieron a un transplante de corazn y sus efectos desde los tres registros real, simblico e imaginario. Se plantea este objetivo despus de revisar la literatura acerca de las implicaciones psicolgicas del transplante de corazn, se ponen de manifiesto varias necesidades que tiene la poblacin de pacientes transplantados. Estas necesidades son indudablemente de carcter psicolgico, ya que como afirman Paris y White-Williams (2005) los pacientes que se someten a este procedimiento no solo tienen que afrontar las secuelas medicas del transplante, sino tambin tienen que enfrentar factores psicolgicos, fsicos y sociales. La evidencia indica que el transplante de corazn est cumpliendo con el objetivo de mejorar el estado clnico de la persona. Sin embargo, debido a que el funcionamiento fsico y la salud mental continan estando en un nivel bajo, mejorar la calidad de vida de los pacientes requerir mayor atencin a los problemas psicolgicos que pueden surgir. De acuerdo con los objetivos de la investigacin, el resultado de la investigacin permitir comprender la posicin subjetiva de los sujetos a nivel de los tres registros (real, simblico e imaginario) y as tener una modalidad de abordaje para este tipo de casos, si fuera posible.

1.1.

Antecedentes

La falla cardiaca ocurre cuando el corazn es incapaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. Los sntomas ms comunes son: respiracin corta, baja tolerancia al ejercicio, tos, fatiga y retencin de lquidos (Jurt, Delgado, Malhotra, Bishop y Ross, 2006).
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Las personas con falla cardiaca presentan con frecuencia una disminucin en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, una reduccin en el bienestar emocional, capacidades cognitivas y sociales disminuidas, y un incremento de sntomas depresivos; todo esto contribuye a una disminucin sustancial de la calidad de vida de la persona (Evangelista et al., 2005). As, varios estudios han demostrado que los pacientes con falla cardiaca crnica sufren de depresin o ansiedad en un nivel moderado-severo. (Majani et al., 1999). El estado mental y el bienestar son partes esenciales de la calidad de vida de las personas. A medida que la necesidad de un transplante de corazn se hace ms presente, los pacientes caen en cuenta que las terapias convencionales no van ayudar ms en la recuperacin de su salud. Esto, normalmente genera sentimientos de rabia, ansiedad y depresin. El paciente tiene que afrontar la realidad de verse y sentirse cada vez ms discapacitado, y tambin darse cuenta que la posibilidad de morir cada vez est ms cerca (Brown, Launius, Manzini y Cush, 2004). Comenzando con el proceso de enfermedad en el que se muestra la necesidad de un transplante, tanto los pacientes como sus familiares deben afrontar periodos de incertidumbre e inseguridad los cuales pueden dominar su vida y retar sus habilidades de afrontamiento (McCurry y Thomas, 2002). Debido a las grandes implicaciones tanto fsicas como psicolgicas que tiene la falla cardiaca crnica, la tecnologa ha ido desarrollando mtodos para disminuir el impacto de esta enfermedad en las personas, uno de estos es el transplante de rganos. Histricamente, debido a la falta de conocimiento acerca de las ganancias del transplante, y el limitado nmero de donantes, el transplante de corazn era ofrecido a aquellos pacientes con menos del 50% de probabilidad de vivir. Sin embargo, como los niveles de supervivencia y calidad de vida se han incrementado, luego de un transplante de corazn, este ha sido ofrecido a pacientes en los que el beneficio de sobrevivir al transplante este presente un ao despus, pero ms pronunciado, despus de 2 o 3 aos. (Kirklin, Joung y Mc Griffin, 2002). Hoy en da, el transplante de rganos es una alternativa teraputica para todos aquellos pacientes que presentan problemas graves en el funcionamiento de un rgano vital. Este ofrecer a los pacientes una mayor cantidad y calidad de vida, no obstante este tipo de intervenciones puede generar durante

todo el proceso importantes complicaciones psicolgicas (Prez, Martn y Galn, 2005). El progreso en la tecnologa quirrgica y en la terapia post-operatoria ha incrementado de manera notable la expectativa de vida despus del transplante de corazn. No obstante, los pacientes aun muestran resistencia para asumir una vida normal despus del transplante (Savadori, Lotto y Rumiati, 2002), y los problemas a nivel emocional, social y ocupacional tienden a incrementar (Miller, 2002) Este procedimiento, que puede ayudar de manera significativa, puede a la vez llevar a la persona a experimentar estrs tanto fsico como emocional (Bunzel, Leaderach, Wieselthaler, Roethy y Drees, 2005). El transplante de corazn implica cambios que alteran la vida, tanto del paciente como de su familia. Nuevos estresores son puestos tanto en el cuerpo como en la mente del paciente. A medida que estos cambios ocurren el paciente esta sujeto a desarrollar depresin y ansiedad. Adems este puede presentar complicaciones de adaptacin a su nueva condicin despus del transplante. (Brown y cols., 2004). El transplante de corazn tambin es considerado como una situacin tanto de crisis especfica, como de ambigedad crnica (a largo plazo). Aquellas personas que sobreviven al transplante tienen que lidiar con la posibilidad de que el rgano (corazn) sea rechazado y tambin con otros problemas mdicos. Por esta razn estos pacientes deben enfrentarse a un futuro incierto e impredecible. (Bohachick, Taylor, Sereika, Reeder y Antn, 2002). El xito del transplante de corazn no solo est enfocado en la supervivencia, tambin en la calidad de vida de la persona. Los pacientes que se someten a este procedimiento no solo tienen que afrontar las secuelas mdicas del transplante, sino tambin tienen que enfrentar factores psicolgicos, fsicos y sociales que abarcan la terapia. (Paris y White-Williams, 2005). Es por esto que surge la necesidad de realizar evaluaciones tanto antes, como despus del transplante, con la intencin de identificar aquellos pacientes y familiares que estn en riesgo de tener un resultado negativo en el proceso de transplante. Durante estas evaluaciones se evidencian los trastornos psicolgicos que pueden aparecer tanto antes como despus del transplante de corazn; estos pueden ser: cambios en el estado de nimo, ansiedad, disfunciones sexuales, cambios en la imagen corporal, etc. Todos estos deben ser considerados
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en el momento de enfrentarse tanto con un candidato como con un paciente transplantado. (Prez et al., 2003). Las investigaciones que se han enfocado en estudiar los efectos del transplante de corazn tanto a nivel funcional como psicolgico, muestra que aunque los pacientes transplantados reportan cambios dramticos en su capacidad funcional, continan manifestando complicaciones psicolgicas varios aos despus del transplante. (Reyes, Evangelista, Doering, Dracup, Cesario y Kobashigawa, 2003). Es por esto, que la atencin no solo debe ser puesta en la buena salud fsica de los transplantados, sino tambin en el estado emocional de los mismos. Los pacientes tienen que enfrentarse con un reto dual: la prdida de su propio corazn, y la aceptacin del corazn del donante. (Rogers, 1989). El conocimiento acerca de los factores de riesgo que contribuyen en los resultados psicolgicos negativos del transplante de corazn, como tambin el impacto de estos resultados en la salud fsica y el bienestar de la persona es esencial para seleccionar algunas posibles estrategias de prevencin en esta poblacin (Dew y DiMartini, 2005). En este artculo se pretende revisar e integrar los resultados arrojados por diferentes estudios acerca de la salud mental de pacientes adultos que se someten a un transplante de corazn, como tambin el impacto tanto psicolgico, como social que tiene este sobre la persona y su familia y la calidad de vida, todo esto, a lo largo de las diferentes etapas del proceso.

Fases Generales del Transplante

El proceso de transplante comienza con la propuesta del procedimiento y contina hasta mucho tiempo despus de la operacin. Los pacientes deben progresar de una estado terminal de falla cardiaca crnica a un estilo de vida activo. (Kaba, Thompson, Burnard, Edwards y Theodosopoulou, 2005). Empezando por una evaluacin realizada por el equipo de transplante durante el contacto inicial, los pacientes y sus familias atraviesan diferentes eventos y fases del proceso de transplante; incluyendo la evaluacin para la candidatura de ser un posible receptor de transplante, la espera de un donante de rgano adecuado, la ciruga y el periodo de recuperacin, y un ajuste a largo plazo al transplante.
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La secuencia general de los acontecimientos y de los perodos de tiempo es similar entre todos los tipos de pacientes para el trasplante de un rgano (Dew et al., 2002). El paciente transplantado se mueve por una serie de fases, comenzando por el momento en que es sacado de la sala de ciruga, un tiempo corto despus de la ciruga, el riesgo de infeccin por algunas actividades aumenta, tales como falta de higiene personal o estar en lugares con mucha gente. A medida que pasa el tiempo el riesgo disminuye, pero otros comportamientos como no tomar la medicacin o fumar, continan siendo riesgosos durante el resto de la vida del paciente despus del transplante. (Savadori y cols., 2002).

Evaluacin Para El Transplante

Segn Grady, Jalowiec y White-Williams (1995), la relacin entre las variables psicolgicas y cardiolgicas, han sido pobremente exploradas, solo se han tenido en cuenta unas pocas variables cardiolgicas que han sido relacionadas con el funcionamiento fsico de la persona como una medida de calidad de vida. En general, los pacientes con falla cardiaca crnica sufren de mayores disturbios emocionales que los sujetos sanos. El malestar psicolgico se manifiesta por la presencia frecuente de problemas del sueo, dificultades financieras, comportamientos alimenticios disfuncionales, decremento en la actividad sexual y disfunciones sexuales; adicionalmente se presenta tabaquismo, ideacin suicida y terapia psicofrmacolgica. (Majani et al., 1999). As, la depresin y la ansiedad parecen ser las complicaciones psicolgicas ms frecuentes en la poblacin que sufre de enfermedades crnicas. En los estudios realizados con este tipo de poblacin, la prevalencia del trastorno depresivo mayor, tiene una media de 24%. (Dew, 1998). Esto, es de gran importancia, ya que este tipo de poblacin es aquella que se somete al transplante debido a su condicin crnica. Teniendo en cuenta lo que postulan Dew et al. (2001), cuando dicen que algunos de los factores que puede incrementar el riesgo de padecer trastornos psiquitricos despus del transplante de corazn son la historia psiquitrica pre-transplante y la red de apoyo social y familiar, vale la pena enfocar la atencin a la hora de evaluar a los posibles candidatos; ya que pueden tener la necesidad de recibir algn tipo
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de intervencin psicolgica y/o psiquitrica o puede que no estn en las condiciones necesarias para recibir la intervencin quirrgica. Adems, con la identificacin de estas variables o factores es posible desarrollar estrategias preventivas con el fin de preparar a los pacientes que estn en riesgo y a sus familias para la vida despus del transplante. (Dew et al., 2001). La evaluacin psicolgica y psiquitrica es una parte fundamental de la rutina establecida para los candidatos a transplante (Dew et al., 2001). Ya que por ejemplo, la depresin severa asociada a ideas suicidas y a sntomas psiquitricos activos, como la esquizofrenia o la ideacin paranoide son contraindicaciones absolutas para tener xito en el transplante (Kirklin y cols., 2002). Segn Scheld, Schmid y Drees (2002) algunas de las variables ha identificar son la demencia, los intentos suicidas, abuso de drogas y deterioro cognitivo. Otras contraindicaciones a las que hacen referencia son la obesidad, tabaquismo, trastornos de personalidad, trastornos afectivos y esquizofrenia controlada Esta evaluacin debe estar encaminada a la identificacin de caractersticas psicolgicas y psicosociales del individuo con la intencin de reconocer aquellas variables que pueden convertirse en obstculos para tener una recuperacin exitosa tras el transplante. . De esta manera es preciso tener en cuenta variables demogrficas del paciente (gnero, edad y nivel de educacin) y si ha tenido o no una historia psiquitrica previa (ansiedad o depresin). Tambin es de gran importancia la identificacin de factores relacionados con el deterioro en el funcionamiento fsico, soportes sociales, estrategias de afrontamiento que utiliza el individuo para manejar los problemas de salud, estrato socioeconmico, la exposicin a eventos traumticos durante su vida, el sentimiento de control del individuo sobre la situacin, niveles de optimismo y de autoestima. (Dew y DiMartini, 2005). Segn Dew et al. (2001), los individuos con historia psiquitrica previa parecen ser por lo menos 1.5 veces ms propensos a desarrollar trastornos en la etapa post-transplante. En el estudio realizado por estos autores el 19% de los candidatos para un transplante de corazn tenan una historia previa de uno o ms episodios depresivos mayores. Despus del transplante la ocurrencia de nuevos episodios fue del 13 y 14% en los primeros 12-18 meses. Con respecto a los trastornos

de ansiedad el 5.9% de los pacientes la padecan antes del procedimiento y dos aos despus la tasa de nuevos episodios fue del 22%. Otro estudio realizado por Dew et al. (2005), muestra que los individuos con malestar psicolgico persistente despus del transplante, tendan a ser mujeres, tenan una historia psiquitrica previa y tenan un nivel de deterioro fsico muy alto. Por otro lado Ramsey, Patrick, Lewis, Albert, y Raghu (1995), en su estudio concluyeron que el 6% de los candidatos para transplante tenan una historia de uno o ms trastornos de ansiedad. En el ao despus del transplante la tasa de estos trastornos haba alcanzado el 18%. Segn Brown y cols. (2004), si un paciente ha presentado depresin y/o ansiedad antes del transplante, como parte de su historia psicolgica, existe una alta probabilidad de que presente los mismos sntomas despus del transplante. En general, el porcentaje estimado de pacientes que sufren de ansiedad o depresin antes del transplante, es de 52 (Brown y cols., 2004). Tambin vale la pena considerar los individuos con historia de psicosis, ya que estos pacientes estn en riesgo de experimentar episodios luego del transplante (Dew y DiMartini, 2005). En un estudio realizado por Coffman y Crone (2002), el 37% de los pacientes con historia previa de psicosis experiment episodios maniacos o psicticos en los aos siguientes al transplante. Con respecto a los trastornos de personalidad y rasgos de la misma, una escasa parte de la literatura sugiere que las dificultades en esta rea puede aumentar el riesgo de obtener resultados negativos despus del transplante. Sin embargo se sostiene que los rasgos de personalidad no adaptativos de los pacientes han mostrado influir directamente la adherencia al tratamiento del transplante de corazn (Stilley et al., 2005). Segn Dew et al. (2003), la evaluacin de la personalidad en los candidatos para transplante es de suma importancia, debido a la gran relacin que tiene esta con otros problemas mentales y conductuales en la persona. En el estudio realizado por Stilley et al. (2005), el 32% de los candidatos de la muestra (n= 72), fueron diagnsticas con un trastorno de personalidad; 11 pacientes fueron diagnosticados con trastorno obsesivo-compulsivo, 2 con trastorno evitativo de la personalidad, 2 con trastorno histrinico y 1 de cada uno de los siguientes: trastorno de personalidad dependiente, narcisista, lmite y antisocial.
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Los mismos autores afirman que los pacientes que tienen patrones de comportamiento obsesivos-compulsivos no solo se adhieren de mejor forma al tratamiento, sino que tambin tienden a sobrevivir mayor tiempo y adems pueden ser vistos de manera ms favorable durante la evaluacin pretransplante. Sin embargo estos pacientes encuentran difcil la adaptacin al complejo rgimen teraputico, sobretodo al comienzo. Otro factor que pude ayudar a identificar los individuos que estn en riesgo de experimentar complicaciones psicolgicas es el estilo de afrontamiento. Este puede ser definido como los esfuerzos tanto cognitivos como conductuales que hace una persona para manejar los estresores de la vida. La estrategias de afrontamiento pueden ser activas (ej: planear) o pasivas (ej: negacin) (Burker, Evon, Loiselle, Finfel y Mill, 2005). Arraras, Wright, Jusue, Tejedor y Calvo (2002), demostraron que algunos tipos de estrategias de afrontamiento tales como la negacin, evitacin, descarga de emociones y falta de compromiso, estn asociadas con el incremento de sntomas depresivos y en general con el malestar psicolgico en una muestra de enfermos crnicos. En general, los pacientes que presentan bajas reservas psicolgicas tienden a ser ms fcilmente amenazados, pueden tener niveles ms altos de ansiedad y se muestran ms defensivos. Aquellos con mejores estrategias de afrontamiento tienden a ser ms flexibles ante estresores de la vida diaria (Brown y cols., 2004). Con respecto a lo anterior se puede decir que las estrategias de afrontamiento cumplen un papel fundamental en el manejo de las situaciones y condiciones que exige el proceso de transplante. Adems es uno de los factores principales que predice tanto la mortalidad como la morbilidad en los candidatos para el transplante de corazn (Zipfel et al., 2002). En relacin a las variables demogrficas del paciente, Evangelista et al. (2005), concluyeron que el ser mayor de edad y ser mujer est asociado a niveles ms bajos de salud fsica y mental y con altos niveles de depresin. Una posible explicacin de esto podra ser que las mujeres perciben en menor medida el alivio de signos y sntomas de la falla cardiaca o que hay una disminucin en la capacidad de desempear actividades de la vida diaria. Politi et al. (2004), revelaron que los pacientes de su estudio que cumplan con caractersticas demogrficas especficas, como ser mayor de 65 aos, tenan una peor calidad de vida en lo que respecta al rea fsica. Sin embargo, otros estudios han encontrado que las personas mayores suelen tener una mejor
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calidad de vida con menos complicaciones psicolgicas, mejor patrn de sueo y una mejora en las relaciones familiares (Rickenbacher, Lewis y Valantine, 1997). Con respecto al estado civil de la persona, Politi et al. (2004) sugieren que los beneficios de estar casado/a con respecto a la calidad de vida ayuda de manera significativa durante los primeros aos despus del transplante, pero a largo plazo los resultados indican que las personas solteras tienden a ser ms independientes y tienen mayores recursos personales que las personas casadas. Continuando con la evaluacin pre-transplante, Kirklin y cols. (2002), proponen que es preciso realizar una evaluacin neurocognitiva y psicosocial del paciente, con el fin de identificar reas en donde el paciente puede necesitar apoyo emocional y/o modificaciones conductuales. Tambin es til para descartar candidatos que debido a sus caractersticas neuropsicolgicas y/o sociales- ambientales, estn en riesgo de tener un bajo nivel de supervivencia. Este tipo de evaluacin examina reas fundamentales de ajuste: el rea cognitiva (retraso mental severo y demencia son considerados contraindicaciones importantes para el transplante), personalidad, habilidades de afrontamiento, afecto, fortaleza psicolgica y sistemas de apoyo social y familiar. El funcionamiento cognitivo es un factor clave de identificar en los pacientes, ya que este predice la habilidad que tiene el individuo de manejar de manera positiva el rgimen mdico y de esta manera puedan beneficiarse de manera ptima del procedimiento (Cupples y Stilley, 2005). Algunos estudios han notado sndromes cerebrales o delirium en los pacientes transplantados, tanto antes como despus del procedimiento (Cupples y Stilley, 2005). Mientras otros han encontrado que el funcionamiento cognitivo de los pacientes se encuentra dentro de los lmites de la normalidad (Roman, et al., 1997). Con respecto a los recursos psicosociales con los que cuenta la persona es de suma importancia que estos sean examinados a fondo. Ya que, como afirma Bohachick y cols. (2002), estas variables facilitan el afrontamiento de la crisis y pueden afectar la adaptacin a la enfermedad crnica o amenazante. En este mbito es preciso evaluar el apoyo social y el sentido de auto-control. En el estudio realizado por estos autores se lleg a la conclusin que el sentido de auto-control estaba asociado a resultados psicolgicos favorables despus del transplante. Tambin los resultados mostraron, que los pacientes con un
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alto nivel de apoyo social, tuvieron puntajes ms altos en bienestar y funcionamiento personal. Burker y cols. (2005), afirman que el funcionamiento psicolgico de las parejas de los pacientes es un factor importante para el equipo teraputico, ya que el apoyo de estas ha mostrado contribuir de manera notable en la adherencia del paciente al tratamiento despus del transplante. Tambin es de gran importancia evaluar las caractersticas conductuales del individuo, ya que por ejemplo el consumo repetitivo de sustancias psicoactivas y el alcoholismo deben ser consideradas contraindicaciones para el transplante de corazn (Kirklin y cols., 2002). Para muchos pacientes y familias, la evaluacin medica formal para el transplante de rganos, marca el principio del fin de un largo camino de enfrentarse a una salud deteriorada (Dew et al., 2002), pero a veces puede causar en los pacientes malestar psicolgico y/o emocional, ya que su vida esta de por medio y esta depende de una serie de criterios y valoraciones que el individuo debe cumplir para as poder ser escogido para el transplante. La mayora de pacientes y sus familias, se acercan y experimentan la evaluacin mdica inicial para la candidatura del transplante con una mezcla de sensaciones que estn en conflicto, angustia y ambivalencia (Dew et al., 2002). . Los pacientes tambin tienen la preocupacin sobre cmo el equipo de transplante podra juzgarlos de forma psicolgica y/o psicosocial; inquietudes de revelar indiscreciones pasadas o comportamientos actuales de la forma de vida tales como fumar, beber en exceso, la obesidad, y/o el uso ilcito de sustancias. Otro motivo de su preocupacin es que depresiones pasadas u otras enfermedades mentales serias puedan ser vistas como puntos en contra por el equipo de transplante (Dew et al., 2002). Sobre esta lnea se puede mencionar uno de los resultados obtenidos en el estudio realizado por Inspector, Kutz y David (2004), en donde este periodo de espera fue experimentado por los pacientes de manera intensa, incierta y en algunos casos, amenazante. Los pacientes experimentaron incertidumbre mientras que pasaron por una serie de evaluaciones y exmenes antes de saber si iban a ser aceptados o rechazados para el transplante. La decisin final fue percibida como un veredicto para la vida o para la muerte. El 43% de los pacientes describieron el anuncio sobre la decisin final de la operacin como una amenaza, ms que como una salvacin.

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Ms de 100 reportes empricos proporcionan evidencia de que los niveles de bienestar emocional en los pacientes transplantados son mejores que en los pacientes que estn como candidatos (Dew y DiMartini, 2005). Esto sugiere la necesidad de una evaluacin exhaustiva durante esta etapa del proceso, para as poder prevenir y/o intervenir en situaciones de riesgo. Existe un acuerdo general que plantea que el transplante de corazn debe ser reservado para aquellos pacientes que se vayan a ver beneficiados tanto en expectativa de vida, como en la calidad de la misma (Kirklin y cols., 2002). De esta premisa surge la necesidad de realizar evaluaciones objetivas y completas, es decir que abarquen todas las reas de la persona, con el fin de tomar la decisin ms adecuada que proporcione bienestar al paciente. La evaluacin psicolgica tiene como objetivo la deteccin de factores psquicos de riesgo y los recursos psicolgicos del pacientes, como tambin el entorno social y familiar del mismo (Bernazzali et .al, 2005 y Zipfel et al., 2002). . La meta de este acercamiento es la remisin de pacientes a servicios o intervenciones que los asistirn, para obtener una mejor calidad de vida antes y despus del transplante (Dew et al., 2002).

El Periodo de Espera

El periodo de espera puede variar de das hasta varios meses, dependiendo de la disponibilidad del rgano, el grupo sanguneo del paciente y de la severidad de la enfermedad. (Jurt, Delgado, Malhotra, Bishop y Ross, 2002). Varios estudios demuestran que aproximadamente un cuarto de los pacientes que se encuentran en lista de espera para transplante de corazn, mueren antes de que se encuentre un donante. (Brown y cols., 2004), ya que desafortunadamente no hay corazones suficientes para cada paciente que lo necesita (Jurt y cols., 2002). El periodo de espera para un transplante de corazn en pacientes con insucifiencia cardiaca es reconocido como un periodo en el que se generan problemas psicolgicos marcados. Varios estudios han reportado ansiedad, depresin y dificultades psicosociales en pacientes que esperan un donante (Triffaux et al., 2001).

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Segn Zipfel et al. (2002), ms del 60% de los pacientes que estn esperando un transplante de corazn cumplen criterios para al menos un diagnstico en el eje uno (trastornos depresivos y/o trastornos de ansiedad). Por ejemplo Brown y cols., (2004), en su estudio de caso nico mostraron que el paciente, mientras estaba en la lista de espera para recibir el transplante, desarroll sntomas ansiosos. Su preocupacin principal era la idea de no encontrar un donante. En el estudio realizado por Inspector y cols. (2004), el miedo de los pacientes hacia la muerte se volvi ms notorio desde el momento que fueron aceptados para estar en la lista de espera. Todos los pacientes teman que podan morir antes de que se pudiera encontrar un donante. Los candidatos para el transplante tienen que soportar la carga de saber que su opcin de vivir depende de la muerte de otra persona. Por esta razn algunas personas desarrollan culpa, ya que se sienten mal de desear la muerte de alguien (Inspector y cols., 2004). Algunos pacientes que esperan la ciruga para el transplante muestran un deterioro clnico importante, lo cual los lleva a reducir su calidad de vida de una manera significativa (Evangelista et al., 2004). Estos pacientes generalmente experimentan ansiedad y sentimientos de desesperanza acerca de su futuro, tambin presentan perdida de control de sus vidas e incrementan la dependencia hacia los otros (Evangelista, Doering, Dracup, Vassilakis y Kobashigawa, 2003). Esto se puede presentar debido a que los pacientes reconocen que no tienen ninguna influencia sobre el tiempo que tienen que esperar para su transplante; as se generan sentimientos de impotencia y dependencia hacia otros, que son generalmente reflejados en sntomas ansiosos y depresivos (Scheld, Schmid y Drees, 2002). Como se puede ver, estos pacientes experimentan un constante estrs psicolgico y generalmente presentan compromiso del estado mental en el momento de la intervencin (Grigioni et al., 2005). Todas estas complicaciones psicolgicas no solo las vive el paciente, en muchos casos los familiares muestran sntomas parecidos. Asi, Burker y cols. (2005), mostraron que entre ms larga fuera la espera para el transplante, mayor impacto negativo tena sobre la vida de las esposas de los pacientes. Estas, reportaron altos niveles de ansiedad, depresin y preocupacin. Aunque el periodo de espera parece traer varias complicaciones tanto fsicas como psicolgicas hay quienes argumentan que un periodo corto de espera
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tiene un impacto negativo en los resultados del transplante, ya que los pacientes que son transplantados de manera rpida no tienen el tiempo suficiente para adaptarse a la idea de que necesitan un transplante, por lo tanto esto le causar al individuo mayor dificultad para ajustarse a su nueva condicin (Dew et al., 2005). Aunque no existe un acuerdo colectivo con respecto al tiempo ptimo de espera, la literatura si demuestra un acuerdo general con respecto al impacto psicolgico que tiene el transplante de corazn tanto en los pacientes como en sus familias.

Periodo de Recuperacin

Inmediatamente despus del transplante, muchos pacientes atraviesan por un periodo de euforia; esto se produce, no solo por la mejora de la situacin vital del paciente, sino tambin como resultado del tratamiento mdico. Existen consecuencias negativas en este periodo del transplante tales como: desorientacin y en algunos casos sntomas psicticos transitorios (Scheld, Schmid y Drees, 2002). As, algunos estudios han reportado complicaciones psicolgicas en el periodo post-operatorio del transplante, tales como el delirium, el cual segn Prez y cols. (2005) aparece de forma inmediata y es causado por los frmacos. Su incidencia oscila entre el 25 y el 50% y depende del tipo de transplante realizado, de tal forma que es ms frecuente en los transplantados pulmonares y hepticos que en los transplantados cardacos y renales. Dew y DiMartini (2005), tambin reportan el delirium como uno de las complicaciones psicolgicas que aparece durante esta fase, como tambin afirman que pueden presentarse de manera ms comn trastornos del estado de nimo y trastornos de ansiedad. Los mismos autores afirman que pueden presentarse episodios psicticos en este momento del proceso de transplante, pero que se da exclusivamente en individuos con una historia previa de esta enfermedad. En esta etapa del transplante es de gran importancia la comunicacin que tiene el equipo teraputico con el paciente con respecto a lo que puede o no realizar de ah en adelante. As, Savadori y cols. (2002) llegaron a la conclusin que la comunicacin utilizada con los pacientes de su estudio no fue lo
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suficientemente efectiva como para evitar que los pacientes estuviera propensos a sobrevalorar las actividades con poco o nada de riesgo, y tampoco fue suficiente para evitar la tendencia a subestimar los altos riesgos. De esta manera se puede decir que el periodo de recuperacin es un periodo en el cual no se puede intervenir de manera directa con el paciente, pero si se puede brindar el apoyo necesario para que la persona, de manera progresiva vaya asimilando su nueva condicin.

Etapa Post-Transplante

En la etapa post-transplante se pueden evidenciar cambios en los pacientes como consecuencia del procedimiento. Estos cambios pueden manifestarse tanto a nivel psicolgico como social, ambos alterando la calidad de vida del paciente y de su familia.

Variables Psicolgicas

A pesar de la mejora de los pacientes observada del pre-tranplante al posttransplante, muchos de estos experimentan morbilidades psiquitricas (Dew y DiMartini, 2005). El malestar usualmente se presenta a travs de diferentes reas, especialmente sntomas depresivos, ansiosos y/o de somatizacin (Evangelista, Moser, Dracup, Doering y Kobashigawa, 2004). Emocionalmente, el paciente atraviesa por un periodo de pena y culpa, para poder aceptar el hecho de que alguien tuvo que morir o tuvo que sacrificar parte de su cuerpo para darle la oportunidad de vivir. (Savitch, Gilmore y Dowler, 2003). En el estudio realizado por Kaba y cols. (2005), todos los pacientes reportaron sentimientos de culpa hacia el donante y preocupacin al preguntarse si el nuevo corazn podra cambiarlos. Sin embargo la gran mayora de los pacientes admitieron sentirse agradecidos con el donante y su familia. Los mismos autores llegaron a la conclusin que el hecho de recibir el corazn de otra persona influye considerablemente la manera como los pacientes afrontan la situacin, y como se adaptan a la vida despus del transplante.

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Una de las formas en que los pacientes afrontan la situacin es a travs de la negacin, que segn Kaba y cols. (2005), ayuda al individuo a adaptarse a la prdida. Estos autores plantean que la negacin es el primer paso del proceso de prdida. Confrontar al paciente con la realidad tan rpidamente no contribuye con los objetivos teraputicos, de lo contrario, podra causarle dao. Gulledge, Buszta y Montague (1983) hacen referencia al post-transplante como una fase de conflictos ambivalentes que oscilan entre el miedo y la esperanza, la dependencia y la independencia. As, estos miedos y desesperanzas pueden tener grandes implicaciones en la adaptacin del sujeto a la nueva condicin, generando malestar psicolgico. El malestar tambin puede estar relacionado tanto con los sntomas fsicos, como con los efectos secundarios de las drogas inmunosupresoras. (Dew y DiMartini, 2005). Un bajo nivel de ajuste psicolgico hacia la experiencia del transplante de rganos parece ser uno de los factores ms influyentes de la reduccin de la calidad de vida y del incremento de la morbilidad fsica. De la misma manera este ajuste esta asociado con una baja adherencia teraputica y con la aparicin de infecciones y con el rechazo agudo o crnico del rgano implantado (Dew et al., 2001). Los trastornos psiquitricos tambin estn asociados a un aumento en el riesgo de mortalidad, an en poblacin fsicamente sana (Dew y DiMartini, 2005), y con un mayor tiempo de estancia en el hospital despus del transplante (Triffaux et al.,2001). Los trastornos del estado de nimo suelen aparecer con frecuencia en los pacientes transplantados; los que ms se presentan son los trastornos depresivos con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 58% durante los primeros aos post- transplante (Prez, 2005). La literatura sugiere que la depresin es un factor significativo en la etapa posttransplante (Miller, 2002). Un estudio realizado por Dew et al. (2000) donde se investigaron los trastornos depresivos y ansiosos en pacientes despus de un ao de transplante, 14% de estos tena depresin mayor. Luego se investigaron los mismos trastornos pero tres aos despus y el porcentaje de pacientes con trastorno depresivo mayor subi a 25%. Los autores estiman que ms del 58% de los pacientes transplantados estn diagnosticados con algn tipo de trastorno depresivo.

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Adems, segn el estudio realizado por Dew et al. (2000), la mujeres reportaron mayores sntomas depresivos y un peor nivel de funcionamiento que los hombres, lo cual sugiere que el gnero femenino es un factor de riego independiente para incrementar la depresin despus del transplante de corazn. Segn Triffaux et al. (2001), los pacientes transplantados tienen puntajes significativamente ms altos en el Inventario de Depresin de Beck, que los sujetos sanos. En un estudio realizado por Dobbels et al. (2004), la prevalencia de sntomas depresivos en los pacientes fue de 30% despus de 5 aos del tranplante, y 22% despus de 10 aos. De los 41 pacientes, 20% de estos estuvieron deprimidos en ambos momentos de la evaluacin. Estos pacientes tuvieron puntajes significativamente ms altos en estrategias de afrontamiento pasivas y tambin tendan a presentar mayores emociones negativas tales como: rabia, hostilidad e irritabilidad. La conclusin de los resultados de siete estudios acerca de los trastornos psicolgicos luego del transplante, los cuales fueron revisados por Dew y DiMartini (2005), mostraron que ms del 63% de los pacientes han sido diagnosticados por trastornos depresivos (trastornos depresivo mayor y distimia), y ms del 26% experimentan uno o ms trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, ataque de pnico y trastorno de estrs post-traumtico). Tambin se hall que el riesgo de tener estos trastornos es mayor durante el primer ao despus del transplante que en los aos siguientes. Grandy y cols. (2001), afirman que la depresin en la etapa post-transplante es un problema clnico de gran importancia, ya que puede ser un factor de riesgo para las conductas de no adherencia, las cuales provocan en un alto porcentaje de pacientes, el rechazo del rgano. Esto es de gran importancia ya que la adherencia al tratamiento es uno de los determinantes del xito del procedimiento del transplante de rganos (Geest, Dobbels, Fluri, Paris y Troosters, 2005). Los mismos autores afirman que la no adherencia al tratamiento est asociada a una menor satisfaccin con respecto a la salud, mayor percepcin de discapacidad, mayor nmero de complicaciones, problemas psiquitricos tales como depresin y trastornos de personalidad y mayor abuso de sustancias. Otros factores que han estado relacionados con una pobre adherencia al tratamiento son: mayores niveles de hostilidad y de ansiedad, estrategias de afrontamiento fatalistas y de evitacin y bajos niveles de motivacin y autoeficacia.

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Otro factor de importancia es la insatisfaccin con la imagen corporal la cual est asociada a diferentes problemas psicolgicos, as por ejemplo Prez y Martn (2002) hallaron que los transplantados con peor imagen corporal puntuaban ms alto en las variables de ansiedad estado, depresin, pensamientos depresivos y pensamientos ansiosos y adems sus expectativas hacia la enfermedad eran ms negativas. Los trastornos de ansiedad tambin pueden aparecer en esta etapa y su prevalencia oscila entre el 3 y el 33% durante los primeros aos posttransplante. (Prez y cols., 2005). La tasa de ocurrencia de los trastornos de ansiedad generalizada es menor que 1% de los pacientes despus de un ao del transplante. As existe evidencia de que son ms comunes los trastornos adaptativos con ansiedad, que los trastornos de ansiedad generalizada como tal. (Dew et al., 2001). Estos trastornos aumentan cuando los pacientes reciben el alta hospitalaria, debido fundamentalmente a dos razones: por un lado porque pierden la seguridad debido a la interrupcin de una atencin mdica continuada e intensiva propia del hospital, que les lleva a pensar en el riesgo de infeccin, rechazo y muerte, y por otro lado, porque sus familiares suelen distanciarse de ellos debido a que consideran que los pacientes han regresado a una vida completamente normal (Engle, 2001). Segn Dew et al., 2001, los trastornos de ansiedad post-transplante aparecen de manera ms frecuente durante el primer ao despus de la ciruga, en cambio la depresin tiene un patrn ms gradual de incremento continuo en los tres aos siguientes. El trastorno por estrs post-traumtico es el trastorno de ansiedad que ms se destaca en esta poblacin con una incidencia del 17% en los transplantados cardiacos luego de tres aos (Dew et al., 2001, Prez y cols., 2005). As Stukas, Dew y Switzer (1999) hallaron que el 10.5% de los pacientes de su muestra presentaron este trastorno; al igual que Stoll, Schelling y Gotees (2000), quienes encontraron que el 15% de los pacientes mostraban sntomas de estrs post-traumtico. La ocurrencia del trastornos de estrs post-traumtico parece indicar la dificultad que tiene el paciente de aceptar la experiencia del transplante (Dew et al., 2001). A pesar de la incidencia de estos trastornos existen investigaciones que reportan no haber encontrado pacientes con estrs postraumtico como tal,
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as, Inspector y cols. (2004), hallaron que solamente siete pacientes cumplan los criterios para diagnosticar un trastornos de estrs post-traumtico moderado. As mismo, Bunzel y cols. (2005) tampoco hallaron ninguna incidencia de este trastorno en los pacientes de su muestra. Los trastornos sexuales tambin pueden aparecer despus del tranplante, estos aparecen en un 30% de los transplantados y las causas pueden ser tanto fsicas como psicolgicas (por ejemplo, algunos transplantados evitan las relaciones sexuales por temor a daar el rgano transplantado o por que se sienten menos atractivos debido a los efectos secundarios) (Engle, 2001). Segn Trumper y Appleby (2001), las disfunciones sexuales ms frecuentes son el deseo sexual hipoactivo y el trastorno de la ereccin. Otras complicaciones psicolgicas que tambin se han hallado en los transplantados, aunque con menos frecuencia, son los trastornos adapatativos, los trastornos somatomorfos y los trastornos de la conducta alimentaria (Dew et al., 2000). Escasa parte de la literatura ha proporcionado informacin acerca de la incidencia de la psicosis luego del transplante. La psicosis, incluyendo condiciones como la esquizofrenia, mana y depresin psictica, es extraa en cualquier poblacin y es observada en solo el 1% de los individuos en cualquier momento de la vida (Dew y DiMartini, 2005). En la etapa post-transplante pueden aparecer fantasas sobre el donante, en algunas ocasiones fantasean con las caractersticas fsicas y psicolgicas del mismo (Prez y cols., 2005). As, en el estudio realizado por Inspector y cols. (2004), el 46% de los pacientes reportaron fantasas acerca del donante. Siete pacientes (20%) compartan la misma fantasa que el donante era un individuo musculoso y atltico. El 34% de los pacientes reportaron de manera explcita que consideraban la posibilidad de que se les trasfirieran caractersticas del donante va corazn. En un estudio de caso realizado por Miller (2002), el paciente comenz a desarrollar sntomas depresivos despus de saber que el corazn que haba recibido perteneca a una mujer. El paciente haba preconcebido ideas estereotipadas de que el corazn de una mujer iba a inhibir su recuperacin fsica y lo iba a transformar en una persona ms emotiva. En esta etapa del proceso tambin pueden verse dficits cognitivos en los transplantados, as, en el estudio realizado por Strauss, Thormann y Strenge (1992), los pacientes transplantados tuvieron mayor deterioro cognitivo que el
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grupo control, especialmente en lo que se refera a las medidas de atencin, concentracin, velocidad psicomotora, flexibilidad mental y memoria. Cupples y Stilley (2005) afirman que las variables psicolgicas, como la depresin y la ansiedad en un paciente pueden influir en los resultados de una evaluacin neuropsicolgica, especialmente en lo que se refiere a la atencin, concentracin y/o velocidad psicomotora. As la mejora de los pacientes en el rea cognitiva puede atribuirse a un mejor estado emocional. Alguna evidencia sugiere que las complicaciones psicolgicas que surgen por la experiencia del transplante tienden a disminuir con el tiempo (Dew et al., 2001). A pesar de todas las implicaciones negativas que puede tener el transplante de corazn, hay estudios donde se demuestra que son ms las experiencias positivas que tiene el paciente frente al transplante, que las negativas. Por ejemplo Inspector y cols. (2004), llegaron a la conclusin de que la mayora de los pacientes de su estudio (73%) sintieron un cambio positivo para su vida, donde experimentaron sentimientos de haber vuelto a nacer, y agradecimiento por la nueva oportunidad de vida.

Variables Psicosociales

Las variables psicosociales ms relevantes que ejercen influencia en las complicaciones psicolgicas asociadas al transplante de corazn se pueden resumir en: apoyo familiar, trastornos psicolgicos en los familiares, hospitalizacin, expectativas pre-transplante y post-transplante, estrategias de afrontamiento y duracin de la enfermedad. Segn Dew et al. (2000), la ausencia de apoyo por parte de la familia aumenta los trastornos psicolgicos en los transplantados y es uno de los predictores ms relevantes en la falta de adherencia teraputica por parte de los pacientes. Inspector y cols. (2004) demostraron que los pacientes con ms sistemas de apoyo lograron salir adelante ms fcilmente que los que no. Por la misma lnea, Barr et al. (2003), afirman que el apoyo social (incluyendo estado marital y otros factores) predice una mayor tiempo de supervivencia. El factor psicosocial que predice de mejor forma la habilidad del paciente para adaptarse satisfactoriamente a sus roles y responsabilidades, es la calidad de las relaciones familiares y su estilo de afrontamiento (Paris y White-Williams, 2005).
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Por otro lado estn las variables psicolgicas en los familiares; cuando los familiares ms allegados de los pacientes transplantados no gozan de una adecuada salud mental deben tener un contacto emocional directo limitado con los pacientes, ya que pueden debilitar las defensas psicolgicas de estos (Ordez et al., 1995). Las implicaciones psicolgicas que trae el proceso de transplante, a veces parecen ser ms impactantes en los familiares que en los mismos pacientes, as lo demuestra el estudio realizado por Bunzel y cols. (2005), en donde las parejas de los pacientes de la muestra mostraron tener mayores sntomas psicolgicos adversos que los mismos pacientes que, aparentemente lograron afrontar de manera ms efectiva la enfermedad y la ciruga a lo largo del tiempo. La salud mental de los cuidadores parece verse afectada de manera considerable durante el proceso del transplante; por ejemplo Dew et al. (2004), mostraron resultados sorprendentes con respecto a este tema; el 31.6% de los cuidadores tenan un trastorno depresivo mayor, el 35.4% tena un trastorno adaptativo, el 22.5% sufra de trastorno de estrs posttraumtico relacionado con el transplante, y el 7.3% tena trastorno de ansiedad generalizada. El riesgo de un rechazo siempre est presente, lo cual puede aumentar la ansiedad de los familiares (Bunzel y cols., 2005). Otros factores que pueden aumentar la sintomatologa ansiosa en los cuidadores y/o familiares es la percepcin de un bajo autocontrol y tambin el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo (Dew et al., 2004). En este mbito resulta muy importante la influencia que ejerce el apoyo que reciben los familiares de los transplantados sobre su propia salud mental, ya que el empeoramiento de la salud mental en estos cuidadores podra deberse entre otras razones, al hecho de no contar con el apoyo de otros para hacer frente a una serie de estresores que suelen aparecer tras el transplante (Collins, White y Jalowiec, 2000). La salud mental de los cuidadores, influye de manera notable en la salud de los mismos pacientes y su bienestar. (Dew et al., 2004). As, es preciso mencionar el impacto que tiene el transplante de corazn sobre las relaciones familiares. Debido a que lo ms caracterstico de la fase post- transplante es la confusin o el conflicto entre la asignacin y la asuncin de los roles, entre los diferentes miembro de la familia, suelen presentarse diferentes conflictos. De esta forma, los familiares consideran que empeora la

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comunicacin, la implicacin afectiva y los valores y normas que rigen la relacin (Bunzel, Laederach y Schubert, 1999). La familia tiene que aceptar que en el transplantado se ha producido un cambio de rol de enfermo a sano y debe convertir su actitud protectora en una actitud de compaerismo hacia el paciente (Ordez et al., 1995), lo cual puede generar conflictos por lo menos mientras este, se adapta a la situacin. En esta misma lnea Paris y White-Wlliams (2005), encontraron evidencia que mostraba que despus del transplante existan grandes disfunciones y conflictos familiares. Todo esto lleva a pensar que, en algunos casos, tras el transplante empeoran las relaciones de pareja, no obstante a largo plazo, la mayora tiene relaciones estables; prueba de ello es la investigacin realizada por Hummel, Miehauk, Hetzer y Fuhrmann (2001), con 369 transplantados cardiacos en los que se hall que a los siete aos del transplante, el 72% tena una relacin estable. En el estudio realizado por Mai (1993), se encontr que el ajuste a las reas sexuales y sociales del individuo mejoraba despus del tranplante. Acerca las repercusiones psicolgicas de la hospitalizacin en los transplantados se han realizado investigaciones teniendo en cuenta la duracin de la hospitalizacin y los reingresos en el hospital debido a complicaciones mdicas tras el transplante. Por lo que se refiere a la influencia que ejerce la duracin de la estancia hospitalaria tras el transplante en los trastornos psicolgicos de los pacientes, los resultados son contradictorios. Dew et al. (2000) en un grupo de transplantados cardiacos hallaron que un mayor tiempo de hospitalizacin estaba asociado a ms trastornos psicolgicos, mientras Prez, Martn, Gallego y Santamara (2000), en diferentes grupos de transplantados, no hallaron diferencias psicolgicas en funcin del mayor o menor tiempo de hospitalizacin de los pacientes tras el transplante. Respecto a los reingresos en el hospital, estos ejercen una influencia negativa en la salud mental de los transplantados cardiacos: ms sintomatologa ansiosa y depresiva y peor autoconcepto fsico (Prez y cols., 2000). En relacin a las expectativas pre-transplante y post-transplante, algunas investigaciones demuestran que los trastornos depresivos son ms frecuentes en la fase post-transplante cuando los pacientes tienen unas expectativas demasiado optimista antes de la operacin (Grandi et al., 2001).
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Por otro lado unas expectativas negativas hacia la enfermedad (por ejemplo me siento cansado y muy dbil por mi enfermedad y a veces no se si ser capaz de superarlo) tras el transplante, tambin incrementa la sintomatologa ansiosa y depresiva y empeora desde una perspectiva fsica el autoconcepto, la autoestima y el autocomportamiento. Esto se debe fundamentalmente a que las expectativas negativas aumentan los pensamientos irracionales sobre el funcionamiento del rgano implantado, lo cual les lleva a pensar en la posibilidad de una evolucin desfavorable del transplante con un gran temor al rechazo del rgano y, consecuentemente, a la muerte (Prez y cols., 2000). Otro factor importante que influye en el funcionamiento mental de la persona son las estrategias de afrontamiento que adopte frente al transplante y lo que este implica. En general, las estrategias de afrontamiento aproximativas (buscar y recibir informacin relacionada con la salud) en comparacin con las evitativas se asocian a una mayor adaptacin psicolgica por parte de los transplantados (Frazier, Tix, Klein y Arikian, 2000). En los transplantados cardiacos un estilo evitativo implica conductas de no adherencia por ejemplo, fumar, ausencia de ejercicio, dieta inadecuada, etc. (Shapiro et al. 1995). Con respecto a la duracin de la enfermedad antes del transplante, algunos estudios existentes muestran que a mayor duracin de la enfermedad en este periodo hay ms riesgos de padecer trastornos psicolgicos despus de este (Trumper y Appleby, 2001). Otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir trastornos psicolgicos en los transplantados son los siguientes: ser mujer, tener antecedentes psiquitricos y/o psicolgicos y ser joven. (Dew et al., 2000).

Calidad de Vida

Tras el transplante disminuyen los sntomas relacionados con la enfermedad, el nmero de ingresos hospitalarios, el grado de incapacidad para trabajar, la ansiedad, la irritabilidad y la labilidad afectiva y, por otro lado, en que los pacientes se sienten ms felices y tienen un mejor funcionamiento en las reas sexual, social y laboral. No obstante puede que esta mejora puede que no sea total o que no est presente en algunos pacientes (Prez y cols, 2005). Tal vez por que existen problemas psicolgicos, fsicos y sociales en los pacientes
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que ocurren justo despus del transplante, y tienden a prolongarse por ms tiempo (Politi et al., 2004). El estudio realizado por Triffaux et al. (2001) confirma la baja calidad de vida en los pacientes transplantados, comparados con un grupo de sujetos sanos. La mayora de estudios sobre calidad de vida han demostrado que el funcionamiento fsico muy a menudo mejora de la etapa pre-transplante a la etapa post-transplante, mientras la mejora con respecto al estado mental/cognitivo y calidad de vida social, es menos certera (Triffaux et al., 2001). Por ejemplo Dew et al. (2001), se dieron cuenta que los pacientes transplantados no mostraban ninguna ganancia en el rea psicolgica, que aunque las habilidades funcionales de los pacientes haban mejorado de manera notable, el bienestar psicolgico continuaba sin cambios. En el estudio realizado por Evangelista, Moser, Dracup, Doering y Kobashigawa (2002), se encontr que los pacientes transplantados, tenan mejores puntajes en calidad de vida y bienestar psicolgico, que los candidatos a transplante de corazn. As los sujetos de la muestra mostraban menos sntomas que limitaban su funcionalidad. No obstante, el 35% de los transplantados continuaban reportando sntomas moderados de depresin y el 26% reportaron bajos niveles de autocontrol. Por otro lado Karam et al. (2003), afirman que en los pacientes transplantados, el puntaje en relacin al bienestar y al afecto es mejor que el de la poblacin general. Esto prueba la importancia del transplante para el paciente, y sus implicaciones a nivel de calidad de vida, incluso a largo plazo. Dada la importancia que tiene la calidad de vida en estos pacientes, y las contradicciones que se presentan al intentar dar resultados acerca de esta, es necesario conocer cuales son algunas variables que la predicen. En primera instancia est la adherencia teraputica, segn Dew et al. (2000), el incumplimiento de las prescripciones mdicas predice el rechazo del rgano. Tambin plantea que esta falta de adherencia se ha observado especialmente en los transplantados con trastornos psicolgicos, los cuales no suelen prestar atencin a los hbitos de salud. Esta variable va de la mano del nmero de hospitalizaciones que tiene el paciente tras el transplante, ya que precisamente los pacientes que no se adhieren al tratamiento, son aquellos que estn ms tiempo hospitalizados, y por lo tanto su calidad de vida tiende a empeorar. Por otro lado algunos estudios asocian tener pareja a un mayor ajuste psicolgico en los transplantados (Winsett y Hathaway, 1999).
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En un estudio realizado por Barr et al. (2003), el estar casado/a predeca de manera notable un incremento en la calidad de vida del paciente, durante un ao despus del transplante. La relacin de pareja pareca actuar como un factor moderador o estabilizador de los cambios en la calidad de vida. Por otro lado, segn Prez y cols. (2005) aquellos pacientes con unas expectativas muy optimistas hacia el transplante antes de la intervencin suelen tener peor calidad de vida que aquellos que no esperan que sus vidas regresen a la normalidad tras el transplante. As, las expectativas optimistas son tiles a corto plazo como estrategia de afrontamiento en el contexto de la intervencin y de la estancia hospitalaria; sin embargo, a largo plazo tienen un efecto negativo (aumenta el estrs y deteriora la calidad de vida) si no se alcanzan los resultados esperados. Sin embargo, algunos estudios apoyan la idea de que aquellos pacientes que tienen expectativas positivas tienden a mejorar su bienestar psicolgico. Estos estudios han encontrado una relacin estrecha entre la esperanza (o expectativas positivas), buen estado de nimo, adaptacin a la enfermedad y calidad de vida (Evangelista et al. 2003). As, En un estudio realizado por Prez et al. (2003), se lleg a la conclusin que los pacientes que tenan expectativas negativas acerca de su enfermedad, mostraron en primera instancia altos niveles de ansiedad estado y rasgo, depresin, y pensamientos depresivos, y en segunda instancia mostraron un bajo auto-concepto a nivel fsico. Otro factor que predice la calidad de vida de los pacientes transplantados es la presencia de enfermedades mentales, ya que est asociado con una discapacidad significativa. La depresin en particular ha sido reportada por la Organizacin Mundial de la Salud como la cuarta causa ms importante de carga global de enfermedad. (Dew y DiMartini, 2005). Dew et al. (2001), report que la baja adaptacin psicolgica al transplante de corazn es lo que ms afecta la calidad de vida de la persona e incrementa las morbilidades fsicas en los primeros 12-18 meses despus del transplante. Un indicador importante de la calidad de vida es el regreso al trabajo despus de la ciruga. La mayora de los pacientes no vuelven a su trabajo a pesar de estar en buenas condiciones mdicas. Los datos de 250 transplantados en los Estados Unidos muestran que solo el 13% de los pacientes estaban en condiciones fsicas insatisfactorias, pero del 87% restante, que estaban en condiciones mdicas favorables, solo el 45% estaban empleados (Savadori, Lotto y Rumiati, 2002).
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En el estudio realizado por Savadori y cols. (2002), en el que se intent entender por que los pacientes tomaban la decisin de volver o no a sus actividades de la vida diaria, los pacientes sobrevaloraban aquellas actividades que se referan a eventos estresantes incluyendo experiencias emocionales relevantes y aquellas que hacan referencia al trabajo fsico. A su vez, estas actividades son las que le dan ms vigor a la vida y seguramente las que incrementan la calidad de vida despus de la operacin. El malestar psicolgico que presentan algunos pacientes despus del transplante se encuentra estrechamente relacionado con la capacidad de los pacientes de volver a retomar sus actividades diarias como el trabajo. As Savitch y cols., (2003), plantean que la depresin, el miedo o la ansiedad pueden limitar la capacidad del paciente para funcionar de manera ptima en su entorno. Segn Paris y White-Williams (2005), los factores que influyen en la capacidad fsica para trabajar, incluyen el funcionamiento fsico antes del transplante, la recuperacin inicial de la ciruga, el funcionamiento fsico despus del transplante y las creencias del paciente acerca de sus propias discapacidades fsicas. Despus de conocer la situacin de los pacientes transplantados con respecto a su calidad de vida, y las variables que la predicen se puede decir que esta tiene una importancia significativa en la recuperacin de las personas, ya que esta puede ser vista como un indicador fundamental del xito que tienen los pacientes despus del transplante (Shih et al., 2003).

1.2.

Justificacin

La investigacin propuesta busca, mediante la aplicacin de la teora y los conceptos del Psicoanlisis, comprender los fenmenos psquicos que ocurren a nivel de los tres registros (real, simblico e imaginario). Para lograr el cumplimiento de los objetivos de estudio, se acudir al empleo de tcnicas de investigacin las entrevistas, donde se busca los medios de tramitacin de los tres registros en caso de un trasplante de corazn, as los resultados de la investigacin se apoyan en la aplicacin de tcnicas de investigacin vlidas en el medio, como las entrevistas.

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Se considera que el hecho de recibir el corazn de otra persona influira considerablemente la manera como los pacientes afrontan la situacin, y como se adaptan a la vida despus del trasplante. Como lo afirma Inspector,Kutz y David (2004), incorporar el corazn de otra persona implica un proceso complejo y prolongado el cual lanza al individuo desde la desesperacin y a la cercana a la muerte, hasta los picos mas alto de la desesperacin y recuperacin. Es por eso que despus de revisar la literatura acerca de implicaciones psicolgicas del trasplante de corazn, se ponen de manifiesto varias necesidades que tiene la poblacin de pacientes trasplantados. Y estas necesidades son indudablemente de carcter psicolgico, ya que como afirman Paris y White-Willams (2005), los pacientes que se someten a este procedimiento no solo tienen que afrontar las secuelas mdicas del trasplante, sino tambin enfrentar factores psicolgicos as que el acompaamiento de estos pacientes con terapia permitir la identificacin de sntomas que puedan aparecer despus del trasplante. De acuerdo con los objetivos de la investigacin, el resultado de la investigacin permitir comprender la posicin subjetiva de los sujetos a nivel de los tres registros (real, simblico e imaginario) y as tener una modalidad de abordaje para este tipo de casos, si fuera posible.

1.3.

Problema

Inmediatamente despus del trasplante, muchos pacientes atraviesan por un periodo de euforia; esto se produce no solamente por la mejora de la situacin vital del paciente, sino tambin como resultado del tratamiento mdico. Existen consecuencias negativas en este perodo del trasplante tales como: desorientacin y en algunos casos sntomas psicticos transitorios (scheld, Schmid y Drees, 2002). As, algunos estudios han reportado complicaciones psicolgicas en el periodo post-operatorio del trasplante, tales como el delirium, el cual segn Perez y cols.(2005) aparece de forma inmediata y es causado por frmacos. En la etapa pos-trasplante se pueden evidenciar cambios en los pacientes como consecuencia del procedimiento. Estos cambios pueden manifestarse tanto a nivel psicolgico como social, ambos alterando la calidad de vida del paciente.

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1.3.1. Planteamiento del problema

Cul es la posicin subjetiva que adoptan los sujetos despus de que se sometieron a un transplante de corazn y sus efectos desde los tres registros: real, simblico e imaginario cuyas edades oscilan entre 10 a 65 aos en la ciudad de Santiago de Chile?

1.4.

Objetivos

1.4.1. Objetivo General: Analizar la posicin subjetiva que adoptan los sujetos despus de que se sometieron a un transplante de corazn y sus efectos desde los tres registros: real, simblico e imaginario cuyas edades oscilan entre 10 a 65 aos en la ciudad de Santiago de Chile.

1.4.2. Objetivos especficos: Realizar un diagnstico diferencial para determinar la estructura clnica de los sujetos Identificar los cambios a nivel subjetivo segn las estructuras clnicas a partir del trasplante de corazn. Localizar a travs del discurso del paciente el decir del sujeto y la posicin que asume ante l. Determinar los efectos desde lo real, simblico e imaginario que podran producirse a partir del transplante de corazn.

1.5.

Marco terico

Trasplante de corazn Los tres registros ( real, simblico e imaginario) Posicin subjetiva estructuras clnicas
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Trasplante de corazn La falla cardaca ocurre cuando el corazn es incapaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. Los sntomas ms frecuentes son: respiracin corta, baja tolerancia al ejercicio, tos, fatiga, y retencin de lquidos (Jurt Delgado, Malhotra, Bishop y Ross, 2006) Las personas con falla cardiaca presentan con frecuencia disminucin en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria, una reduccin en el bien estar emocional, capacidades cognitivas y sociales disminuidas, y un incremento de sntomas depresivos; todo esto atribuye a una disminucin sustancial de la calidad de la vida de la persona (Evangelista et al 2005). Hoy en da el trasplante de rganos es una alternativa teraputica para todos aquellos pacientes que presentan problemas graves en el funcionamiento de un rgano vital. El xito del trasplante de corazn no solo est enfocado en la supervivencia, pero tambin en la calidad de vida del paciente. Los pacientes que se someten a este procedimiento no solo tiene que afrontar secuelas mdicas como tambin enfrentar factores psicolgicos (Paris y White-willams, 2005). Las investigaciones que se han enfocado en estudiar los efectos del trasplante de corazn tanto a nivel funcional como psicolgicos, muestra que aunque los pacientes trasplantados reportan cambios dramticos en su capacidad funcional, continan manifestando complicaciones psicolgicas varios aos despus del trasplante. (Reyes, Evangelista, Doering, Dracup, 2003) El proceso del trasplante comienza con la propuesta del procedimiento y contina hasta mucho tiempo despus de la operacin. Los pacientes deben progresar de un estado terminal de la falla cardiaca crnica a un estilo de vida activo (Kaba, Thompson, Burnard, Edwards 2005).

Los tres registros El proceso de la conceptualizacin de los registros no surge de un da para otro, Lacan durante su vida va atando cabos sueltos, la historicidad de Lacan nos hace ver que el primer registro que conceptualiz fue el de lo imaginario, con su texto del estadio del espejo como formador de la funcin del Yo (1936). El Yo se constituye a imagen de un semejante, a partir de esa imagen que me es devuelta
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por el espejo; un investimento libidinal que suple la carencia del ser, es la matriz de todas la identificaciones futuras (Guido, 2012) Lo imaginario es aquella dimensin o registro el cual se da en el pensar en imgenes, es un no lenguaje verbal, pero, podra ser considerado como un proceso primario de pensamiento en el cual aparecen imgenes y se van clasificando para pasar a un proceso verbal o escrito. Lacan en el Estadio del espejo logra conceptualizar este proceso de reconocimiento del Yo a partir de la diferencia con el otro. Lo imaginario no solo es pensar en imgenes, ni en un sentido visual, sino semitico, este nos da sentido a las imgenes que pensamos. Slavoj iek nos dice que lo imaginario se encuentra situado al nivel de la relacin del sujeto consigo mismo. Es la mirada del otro en la etapa del espejo, el fallo en ese reconocimiento ilusorio Yo soy un otro Es ese otro por el que nos estructuramos como sujetos. En esta parte del trabajo quisiera hacer una acotacin personal, la idea de ser estructurado a partir de mirar la imagen de uno mismo y ver la diferencia con el otro es adecuada, pero, podramos ir ms all de solo decir el otro, la cultura como otro nos estructura con todos sus ideales, la cultura tiene sus imaginarios, acompaados por simbolismos, los cuales estructuran al los sujetos, aunque tambin existe otra posibilidad de estructura y es el lenguaje; el lenguaje y la cultura son los que estructuran a los sujetos de una sociedad y en base a esos ideales imaginarios son como nacen las actividades productivas que forman la base de una sociedad. Tambin nos dice iek que lo imaginario es la fantasa fundamental que es inaccesible a nuestra experiencia psquica y se eleva de la pantalla fantasmal en la que encontramos objetos de deseo (iek, 2010) lo imaginario se entrelaza con los otros registros, uniendo el fantasma que asume el lugar de lo real, la imagen que sirve como pantalla o funciona como un cebo el cual atrapa deseos convertidos en imgenes y lo simblico ejemplificado con los famosos arquetipos de Jung, el cual le da significado y sentido a las imgenes sociales. Lacan seala al registro de lo imaginario como la dimensin del engao l mismo nos ofrece un ejemplo claro como es el espejo, ya que en esta dimensin las imgenes visuales son de tanta importancia que podemos tomar como modelo las reflexividades e ilusiones pticas las cuales podran ser una trampa y provocarnos un engao. (Lacan, 1936) Es as como la imagen y lo imaginario juega un papel importante en la estructura de la psique, al no poseer parmetros aparentemente normales con respecto a cualquiera de los registros se establecera un colapso, el cual deriva en estructuras como la psicosis, paranoia, perversin entre otras. Lo simblico es un registro propio del ser humano ya que existe por el lenguaje, el gran otro y el nombre del padre, hechos simbolizados a partir del lenguaje e
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interiorizados para cumplir con requisitos, lineamientos, reglas y prohibiciones de lo social. Rosario Herrera nos narra en la parte introductoria de la antologa del 4 semestre que la construccin terica del registro simblico pertenece centralmente a los escritos de funcin y campo de la palabra y el lenguaje en psicoanlisis (1953) y la instancia de la letra en el inconsciente o la razn desde Freud (1957). Lacan se apoya de gran medida de la lingstica para establecer el registro de lo simblico. El lenguaje del ser humano es complejo y la comunicacin lo es ms, para transmitir una idea se necesita un emisor y un receptor, estos estn interceptados por el lenguaje, el cual tiene la particularidad de contar con dos conceptos bsicos para su uso, el primero es el significante (una categora de imagen con respecto a una idea) y el segundo el significado (una categora de concepto permeado por la cultura con respecto de una idea) con estas cualidades del lenguaje se vuelve complicada la comunicacin. El nio cuando adquiere la habilidad para comunicarse por medio del lenguaje, puede por medio del discurso expresar su deseo, adjetivando y calificando lo que quiere, pero, todo este proceso est rodeado de smbolos, los cuales el receptor y hasta el mismo emisor tienen que descifrar. En el registro de lo simblico es por el cual se transmite la ley del padre o la prohibicin, por medio de este registro que permite acomodar o racionalizar los otros dos registros para lograr la interiorizacin de la Ley. Lo simblico en el sujeto es valioso porque l le ha otorgado ese valor, si para un objeto el sujeto no le depositara un valor estimativo, ese objeto dejara de ser valiosos, el objeto no vale por lo que es, sino, por lo que representa para los sujetos que lo adquieren. Lo simblico a acompaado a la cultura desde sus inicios, ya que con el lenguaje tambin se instaura lo simblico, si lo imaginario es parte de lo primitivo del ser humano, lo simblico acompaa al sujeto, su nombre, puede simboliza que deseos tuvieron sus padres y lo que espera la sociedad de l. En la actualidad ha surgido un concepto de lo simblico que ha traspasado al sujeto de carne y hueso, ha sido llevado a un lugar como el ciberespacio, donde los sujetos pueden simbolizar su personalidad, hacer realidad ciertos deseos y hasta materializar de manera virtual lo que quieren, estamos viviendo en una sociedad cambiante de smbolos, deseosa de ser otro y encontrar ese gran otro que se nos ha ocultado y por el cual nos sentimos incompletos. Las redes simblicas, son nuestra realidad social iek trata de transmitirnos que toda la telaraa de significados, significantes y smbolos, son parte de la cultura y nos seguirn acompaando hasta que esta desaparezca, porque no los podemos sacar de nuestra existencia dado que son parte del lenguaje, el cual aunque nos sea complejo y complicado, nos proporciona un aparente equilibrio, es necesario para la existencia del sujeto.
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Lo real, es lo imposible de nombra, por la dificultad de simbolizarlo e imaginarlo para luego hacerlo parte de s. Lo real es todo aquello que tiene una presencia y existencia propia, pero, no representable, dada la complejidad de esta existencia el ser humano es incapaz de nombrarla y mucho menos de hacerla participe de su cotidianidad. Pudiera parecer sinnimo de realidad, pero, est es un concepto estructurado por el lenguaje para sealar las acciones que realiza un sujeto dentro de la vida anmica, lo real es todo aquello que se relaciona con la sexualidad, la muerte, el horror y el delirio, lo que no se puede apalabrar ni conceptualizar, ya que no existe un referente del cual poder partir. Lo real resulta ser enigmtico, porque no se Se puede dar un simbolismo, es algo oculto, pero a la vez abierto para l que se atreva a cruzar la lnea de lo no simbolizado, lo real es un trmino complejo de Lacan que difcilmente pudiera ser descrito. Lo real no se puede poner en la palabra o en el lenguaje, siendo un indeterminado incontrolable, es casi imposible conceptualizarlo o siquiera imaginarlo, aunque lo real no se encuentra desligado del registro de lo simblico sino que constituye el No-fundamento de lo que se puede conceptualizar, puede constituir una categora de No- concepto, innombrable e inconcebible, lo real es un concepto muy paradjico, porque nos lleva a tratar de describirlo de algn modo, pero, en ese afn de interpretarlo y describirlo, se encuentra la imposibilidad de hacerlo de la forma ms asertiva, hasta el extremo de volverse un circulo vicioso. En este intento por construir ejemplificaciones de lo real, Lacan lo consigue mediante el nudo borromeo, este nudo contiene los tres registros entrelazados, siendo imposible la no unin de ellos, contiene los tres una correlacin, uno depende o se encuentra unido al segundo y este a su vez con el tercero, Lacan tambin trata de formalizarlo topolgicamente mediante matemas (una notacin algebraica en particular) y esquemas (uno de los ms conocidos es el esquema R), al final de sus intentos por conceptualizar lo real y su relacin con los otros dos registros, concluye que lo real se abstrae de toda matematizacin o formalizacin (Wikipedia 2010). Estos tres registros pueden estructurar un Yo aparentemente normal, cuando cada uno de estos realiza la funcin que le correspondera, pero, a la vez pueden desestructurar el Yo, ocasionando que el sujeto contenga ms de uno de ellos, y as quitando el equilibrio en la balanza de la psique. La comprensin de los registros depende del concepto que se tenga de cada uno, siendo importante la conceptualizacin adecuada de los tres registros. Lacan por su parte fue un genio al poder agrupar y descifrar estos registros de la psique, ya que su entendimiento nos puede abrir el horizonte hacia la comprensin
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de nuestra existencia y as poder tomar el psicoanlisis como una herramienta para la vida.

Posicin subjetiva

Dice Miller en su texto El mtodo psicoanaltico (1997) que el psicoanlisis no tiene sentido a nivel de la pura objetividad (p. 42). Esto quiere decir que el nivel descriptivo no es de mucho valor en la experiencia psicoanaltica. El mismo Freud se dio cuenta de esto, despus de que intent verificar los hechos relatados por sus pacientes y se encontr con que muchos de esos relatos no haban sucedido en la realidad, que eran inventos o fantasas del sujeto. En la experiencia analtica prima la escucha de lo que el paciente dice, sobre la observacin. No se trata de que el analista sea ciego; como dice Miller en el texto citado, es bueno tener una idea de si el paciente es una mujer o un hombre (p. 38). Lo esencial es, pues, lo que el paciente dice, pero ir de los hechos a los dichos no es suficiente; hay que dar un segundo paso: cuestionar la posicin que toma aquel que habla con relacin a sus propios dichos (Miller, p. 39), es decir, localizar la posicin subjetiva del sujeto con respecto a lo que dice, o localizar al sujeto de la enunciacin en trminos de Jacobson. Lo anterior lo introduzco para contrastarlo con lo que se ha constituido hoy en lo nico que vale a la hora de dar cuenta del sujeto: La cifra. La cifra, dice Miller hoy vale como garanta del ser. El ciframiento es, ciertamente, necesariamente, llamado a recubrir todos los aspectos de la existencia. Eso no es ni siquiera una profeca, es una constatacin, que se verifica incesantemente, y con relacin a lo cual tenemos que saber tratar su lugar en el psicoanlisis. (2008). La cifra se introduce cada vez ms en la psicologa por el influjo, ms y ms dominante, de las terapias cognitivo-conductuales, es decir, bajo la forma del sufijo neuro, que es la forma que toma la cifra cuando viene a apoderarse, cuando viene a capturar lo psquico (Miller, 2008). La cifra, el nmero, domina hoy sobre todo. Hoy la ciencia y su lenguaje, el lenguaje de las matemticas, se ha apoderado de toda reflexin sobre el sujeto, as como lo ha hecho de la ciencia de la vida: la biologa. Y por ese camino se ha llegado a la matematizacin, si se puede decir as, del rgano ms importante del viviente: el cerebro. Y el sujeto, dnde queda?

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Las estructuras clnicas (neurosis, psicosis y perversin)

Para Lacan estructura es un recordatorio constante que lo que determina al sujeto no es una supuesta esencia, sino simplemente su posicin con respecto a los otros sujetos y a los otros significantes. As tambin para designar el termino de estructuras clnicas, define las posiciones del sujeto con respecto al Otro, y al goce del cuerpo. La estructura clnica se funda en la estructura del significante, segn el rgimen de co variacin de elementos en el interior de un sistema articulado. Lacan y otros psicoanalistas coinciden en que existen tres diferentes categoras nosogrficas (neurosis, psicosis y perversin). Una aportacin importante es que estas categoras son estructuras y no colecciones de sntomas. Tambin aclara que estas estructuras son mutuamente excluyentes, es decir un sujeto no puede ser neurtico y psictico al mismo tiempo. Cada estructura tiene un mecanismo en particular, es decir la neurosis su mecanismo es la represin, en la perversin el mecanismo es la desmentida o renegacin y en la psicosis es la forclusin. Por otro lado, en lo que concierne al campo de las estructuras clnicas en el psicoanlisis, debe tomarse en cuenta el aporte freudiano basado en el drama edpico y a su vez Lacan relaciona las estructuras clnicas con el complejo de Edipo. Adems Lacan dice que el complejo de castracin es el pivote en torno al cual gira el complejo de Edipo. Para Lacan el complejo de castracin denota el momento final del complejo de Edipo el cual lo divide en tres tiempos: En el primer tiempo el nio percibe que la madre desea algo que est ms all de la criatura misma, a saber, el falo imaginario y trata entonces de ser falo para la madre. En el segundo tiempo interviene el padre imaginario para privar a la madre de su objeto, promulgando el tab del incesto, en sentido estricto esto no es castracin sino privacin. En el tercer tiempo es cuando se realiza la castracin y es entonces cuando interviene el padre real, para que el nio se vea obligado abandonar sus intentos de ser el falo. Recordemos que en el Complejo de Edipo, en el caso del primer tiempo el nio comprende que l tanto como la madre estn marcados por la falta. El elemento faltante en ambos casos es el falo imaginario. La madre desea el falo que le falta y
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el nio trata de convertirse en el objeto del deseo de ella, trata de ser el falo para la madre. En este punto la madre es omnipotente y su deseo es la ley. Aunque esta omnipotencia puede verse como amenazante, la sensacin de amenaza se intensifica con las propias pulsiones sexuales. En el segundo tiempo el Complejo de Edipo se caracteriza por la intervencin del padre imaginario. El padre impone la ley del deseo de la madre, al negarle el acceso al objeto flico y prohibirle al nio el acceso a la madre. Esta operacin es considerada por Lacan con privacin. Esta intervencin es mediada por el discurso de la madre, es decir, lo importante no es que el padre real ingrese e imponga la ley, sino que esta ley sea respetada por la madre misma. El nio ve ahora al padre como rival que disputa con l el deseo de la madre. El tercer tiempo est marcado por la intervencin del padre real. Al demostrar que l tiene el falo, y no lo intercambia ni lo da. El padre real castra al nio en el sentido de hacerle imposible que persista en tratar de ser el falo para la madre, es intil que compita con el padre real, porque ste siempre gana. De esta manera el nio es liberado de la tarea imposible y angustiosa de ser el falo, cuando comprende que el padre lo tiene. Esto le permite identificarse con el padre. Esta identificacin secundaria (simblica), el sujeto transciende la agresividad intrnseca de la identificacin primaria (imaginaria), es decir el Complejo de Edipo no es nada menos que el pasaje desde el orden imaginario al orden simblico. Puesto que lo simblico es el reino de la Ley, y como el complejo de Edipo es la conquista del orden simblico, tiene una funcin normativa. Esta funcin normativa debe entenderse con referencia a las estructuras clnicas. La castracin es un acto simblico que incide sobre un objeto imaginario. Mientras que la castracin/privacin de la madre que se produce en el segundo tiempo niega el verbo tener (la madre no tiene el falo), la castracin del sujeto niega el verbo ser (el sujeto debe renunciar a ser el falo para la madre). Al renuncia a tratar de ser objeto del deseo de la madre, el sujeto renuncia a un cierto goce para que pueda ser alcanzado por la escala invertida de la ley del deseo. El trmino castracin puede no solo referirse a una operacin (la intervencin del padre imaginario o real) sino a un estado de falta que ya exista en la madre antes del nacimiento del sujeto. Esta falta es evidente en el deseo de ella, que el sujeto percibe como el deseo del falo imaginario, Es decir que el sujeto comprende en una etapa muy temprana que la madre no es completa ni autosuficiente en s
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misma, ni est totalmente satisfecha con su nio, sino que dese alguna otra cosa. Est en la primera percepcin que tiene el sujeto de que el Otro est en falta. Parece imposible aceptar la castracin totalmente, puesto que el sujeto se defiende de la falta del Otro, reprimiendo su conciencia de la castracin. Esto impide que se asuma plenamente el deseo, ya que es la asuncin de la castracin lo que crea la falta sobre la cual se instituye el deseo. Por lo que se toman defensas contra la castracin como es la represin en la neurosis; la renegacin que se encuentra en la raz de la estructura perversa y la forclusin en el caso de la psicosis, que parece como si la castracin simblica nunca hubiera existido. Esta circunstancia lleva al retorno de la castracin en lo real, por ejemplo en la forma de alucinaciones de mutilaciones. Asimismo Daniel Gerber comenta que la castracin significa que el goce debe ser rechazado, es decir, la prohibicin del goce es inherente a la estructura simblica del lenguaje, en la cual el goce est prohibido para aquel que habla como tal. La entrada del sujeto en lo simblico est condicionada por cierta renuncia, por lo en el caso del neurtico, se asume que no quiere saber nada del goce del Otro, en el caso de la perversin elige ser instrumento del goce del Otro, que para l es un mandato y una voluntad. Se pone al servicio del goce del Otro y en el caso de la psicosis el lenguaje no es obstculo en el camino del goce, sino la mquina infernal que goza de l, pues el Otro no tiene palabra para el psictico (no se puede confiar en l) se considera que esta bajo el yugo inevitable del goce del Otro. El perverso se pone al servicio del goce, el neurtico lo combate, el psictico est bajo el yugo inevitable del goce del Otro.(Gerber, 1997, p.122) De lo anterior, tambin se desprende que cada estructura hay una defensa que vela la castracin y la falta del Otro, desprendindose el concepto psicoanaltico denominado fantasma, que en un primer momento est vinculado al reconocimiento por Freud en 1897 de que los recuerdos de seduccin son a veces producto del fantasma y no huellas de un abuso sexual real. Es decir el trmino fantasma en Freud es utilizado para designar una escena que se presenta a la imaginacin y que dramatiza un deseo inconsciente. En el caso de Lacan, coincide con Freud sobre la importancia del fantasma y acerca de su cualidad visual como guin que escenifica el deseo. Lacan compara la escena fantasmatizada con la imagen detenida en una pantalla cinematogrfica, y as cmo es posible detener la pelcula en un cierto punto para evitar una escena traumtica que viene a continuacin, tambin la escena

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fantasmatizada es una defensa que vela la castracin y de la falta del Otro. El fantasma es la estructura histrica resultado del enfrentamiento del sujeto ante el Otro, posicin que habr de generar angustia por lo desigual del encuentro y lo terrorfico del desencuentro; circulando entre posibilidades, se devana un hilo conductor que hace intromisin en la vida, determinando como predisponerte a una posicin nica que los avatares habrn de colocarse en la existencia a los que habr que hacer frente el sujeto mediante la puesto en juego de su deseo. Cada estructura clnica tiene su manera especfica en que emplea una escena fantasmatizada para velar la falta en el Otro. No hay fantasma en la Psicosis. Sujeto y objeto se colisionan. No hay separacin entre sujeto y objeto. Es importante aclarar que la letra a que aparece en el matema del fantasma, es un objeto precioso oculto en una caja relativamente carente de valor, el objeto a es el objeto del deseo que buscamos en el otro. El objeto a, designa el objeto que nunca puede alcanzarse, que es realmente la causa del deseo. Para Lacan el objeto a es cualquier objeto que pone en movimiento el deseo, especialmente los objetos parciales que definen las pulsiones. El objeto a es tanto objeto de la angustia como la reserva final del libido. De igual forma cada estructura tendr guardar una relacin con el objeto a: En el caso de la neurosis el objeto a es desconocido pues permanece oculto en el fantasma y no quiere saber nada de l. El objeto es un peligro pues seala lo que hay de angustiante en el deseo del Otro. En la perversin el objeto a es el objeto fetiche con el que el sujeto se identifica para procurar el goce. El objeto es el ndice del camino al goce. En la psicosis debido a que no hay separacin entre sujeto y objeto, no se puede hablar del objeto a. El objeto del fantasma es lo material que ha pasado a ser ms all de la materialidad para la cual tuvo que dejar de ser. Habiendo sido parte del cuerpo, se ha separado y perdido, es entonces que el falo se ha impreso como prdida significante que permitir el establecimiento de la diferencia, falta que colocar al objeto a. Sin embargo fundar la vida en una carencia resulta insoportable, por lo que se construye un velo ante la falta del propio sujeto y del Otro. Pero esta mentira o farsa, pone en evidencia la necesidad de sustituir un acontecimiento
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ms verdico por una fantasa. Al respecto Freud descubre en sus histricas que la realidad psquica no es concordante la realidad fctica. Esta circunstancia tendr importancia para el psicoanlisis, ya que el sujeto al verse expuesto a una experiencia de falta, construye una fantasa. Al existir este velo que defiende de la castracin y la falta del Otro, sera posible considerar que el sujeto puede en su palabra enunciar la verdad y realidad? Para lo cual Lacan comenta que la palabra no designa la cosa, representa al sujeto: slo puede haber adecuacin a la cosa. Incluso al respecto Lacan retoma a Heidegger, mas, para l, la verdad devela y esconde simultneamente, esto no obedece a lo que sera del orden del ser, sino a la falta en ser que el significante determina, a lo real que el significante establece. Porque existe esto real, el que se esfuerza en decir la verdad no hace ms que medio decirla por ende tiene estructura de ficcin. Justamente Lacan menciona que la verdad es extraa, inhumana, que es el destino de todos rechazar lo horrible de ella. En consecuencia ella la que habla (el famoso { yo la verdad, hablo}) . Ella habla en las formaciones del inconsciente y en los sntomas. Lacan ironiza al escuchar hablar del amor a la verdad y pone en guardia contra un amor que solo recaera en las manifestaciones sintomticas de la verdad, no renunciara al goce que estas procuran y anclara con ello en la impotencia. Por ejemplo, el imperativo freudiano {all donde ello era, yo debo advenir} prescribe, dice Lacan, el camino a la verdad. A su trmino, la cura debera desembocar en una verdad incurable una verdad no sin saber que no implica ninguna exhaustivacin del saber inconsciente, sino un saber sobre la estructura, es decir saber que se est en un lugar, entonces Cmo es el estatuto de la verdad en las estructuras? El anterior comentario permite poner en reflexin el estatuto de la verdad en las tres estructuras clnicas. Para el neurtico la verdad es aquello sobre lo que se pregunta. Es una verdad que est en el Otro, que se confunde con el deseo de ste. En la neurosis es una verdad interrogada, cuestionada .(Gerber, 1997, p.122) Aunque paradjicamente el neurtico de la verdad no quiere saber nada, aunque antes se haya cuestionado, porque el Otro es el sitio de la carencia y de la falta de respuesta.

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Por ende la estructura de una neurosis es esencialmente una pregunta. La neurosis es una pregunta que el ser formula al sujeto. En el caso de la histeria la pregunta gira en torno a soy hombre o una mujer?, se relaciona con el propio sexo y en el caso de la neurosis obsesiva ser o no ser?, que tiene que ver con la contingencia de la propia existencia que es la muerte o la existencia. Por su parte en la perversin, no hay pregunta. El sujeto perverso tiene la respuesta. La verdad esta en su acto en su prctica misma. El perverso acta en nombre de la verdad del goce que cree detentar.(Gerber, 1997, p.123). La verdad del psictico es que el Otro engaa, que es una especies de perverso radical .(Gerber, 1997, p.123). En la psicosis la verdad no es el ndice de la pregunta del sujeto como sucede en la neurosis ni tampoco el testimonio de su posicin de consumar el acto, como en la perversin; no es una dimensin ajena de alguna manera la sujeto sino la condicin subjetiva misma del psictico: l es la verdad .(Gerber, 1997, p.123). De lo anterior comentario, resulta importante comentar la relacin del sujeto con el saber, considerando que el saber que hace referencia el psicoanlisis es el saber de la relacin del sujeto con orden simblico y tambin el saber sobre esa relacin. Este saber es simplemente la articulacin de los significantes en el universo simblico del sujeto. El inconsciente no es ms que otro nombre del saber simblico, no obstante este saber no apunta a un saber absoluto, porque el inconsciente es irreductible; existe una divisin ineludible entre el sujeto y el saber. El saber simblico es saber de la verdad sobre el propio deseo inconsciente. El saber en este sentido es una forma de goce. El saber simblico no reside en algn sujeto en particular, ni en el Otro (que no es un sujeto sino un lugar). Sin embargo al respecto, cada estructura clnica guarda una relacin subjetiva particular con el saber: Por ejemplo, Daniel Gerber menciona que el neurtico quiere el Otro le demande para asegurarse de que no goza. Ama el saber y odia la verdad. Nada quiere saber de sta como causa inarticulable de la imposible convergencia entre demanda y deseo. El amor por el saber le sirve para procurar convencerse de que ste existe y el Otro lo tiene. Ello es una estrategia para no saber. El perverso quiere que el Otro goce. El perverso hace del saber, un saber hacer de la castracin un motivo del goce. Articula goce y saber. Todo saber hacer es rutinario. El psictico est seguro de que el Otro goza y goza de l.
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Un aspecto de suma importancia en la etiologa de las estructuras es el padre, quien en el caso del Complejo de Edipo, tiene tanto una funcin protectora y prohibitiva. Pero Lacan subraya que para entender el padre en psicoanlisis hay que distinguir el padre simblico, el padre imaginario y el padre real. El padre simblico no es un ser real sino una posicin, una funcin, y por lo tanto sinnimo de funcin paterna. Esta funcin no es otra que la de imponer la Ley y regular el deseo en el Complejo de Edipo, introducir una necesaria distancia entre la madre y el hijo. Aunque la verdadera funcin del padre es fundamentalmente unir un deseo y la Ley. El padre simblico es fundamental de la estructura del orden simblico, ya que al estructurar la descendencia en una serie de generaciones, introduce un orden, cuya estructura es diferente del orden natural. El padre simblico es tambin el padre muerto, el padre de la horda primordial que ha sido asesinado por sus hijos. Tambin es el designado como el nombre del padre. El padre imaginario es un constructor imaginario que el sujeto erige en el fantasma en torno a la figura del padre. Esta construccin imaginaria tiene poca relacin con el padre de la realidad. Este padre puede ser considerado por el sujeto como el padre ideal o como el padre cruel agente de la privacin. En el caso del padre real es al quien le toca los avatares de la castracin del nio, aunque esto no implica que el padre real este fsicamente, puesto que el nio puede asumir la castracin aunque el padre est ausente. En el caso de las estructuras, la posicin que se juega en relacin con el padre, ser determinante para la eleccin de la estructura: En el caso de la neurosis, hay funcin paterna, ubicada como fuente de malestar, pues no se acepta que el goce de la madre es imposible y se suea llegar a alcanzarlo. En el caso de la perversin, Hay padre pero su ley es trasgredida, desmentida a sus espaldas. En el caso de la psicosis, No hay funcin paterna, pues el padre slo es vivido en la dimensin de la potencia (Real, progenitor), sin tomar carcter simblico. En ampliacin a estos conceptos, la neurosis, tiene dos particularidades que son la neurosis obsesiva y la psicosis, dentro de las cuales, conservan sus particularidades con relacin al padre.
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Por ejemplo en la neurosis obsesiva. En la dialctica edpica del obsesivo, en el pasaje del ser al tener, la madre aparece como dependiente del padre, de esta manera le hace ley a la madre, siendo condicin que la propia madre desee aquello que posee el padre. Se trata de la investidura simblica del padre. Pero existe cierta ambigedad en el discurso de la madre, ya que el nio puede instalarse imaginariamente en un dispositivo de suplencia para la satisfaccin del objeto del deseo de la madre. Pero no se trata el objeto del deseo de la madre, si no se tratara de otra organizacin, como sera la psicosis o la perversin, sino se trata suplir la satisfaccin del deseo de la madre. Comenta Dor que hay dos significaciones en las caractersticas del obsesivo aunque es una madre dependiente del padre desde el punto de vista del deseo, y esta madre parece no recibir completamente del padre lo que supuestamente espera de l. Esta falta de satisfaccin de la madre conduce a la apertura de una suplencia. El nio se confronta con el padre, es porque queda marcado por el mensaje de insatisfaccin de la madre. Pero no se trata de una insatisfaccin radical de la madre, sino una insatisfaccin que da lugar a creer por parte del nio que existe un lugar vacante pero de manera parcial. Hay varios dispositivos de defensa del obsesivo como son: las formaciones obsesivas, el aislamiento y la anulacin retroactiva, ritualizacin, formaciones reactivas, culpabilidad mortificacin, generalmente es la expresin del carcter anal. () la neurosis obsesiva aparece como reproches disfrazados que el sujeto se hace a s mismo, con relacin a una actividad sexual infantil productora de placer. Aunque esta actividad infantil tiene que ver con el deseo de la madre. En ocasiones se trata de una agresin sexual que sucedi en una fase de seduccin. En esta circunstancia las pulsiones retornaran en forma disfrazada, sobre todo en afectos obsesivos. (Freud en Dor, 1996, p.24) En su acceso al universo del deseo y de la ley, para el obsesivo ser un proceso problemtico, debido a que la relacin que mantiene con el padre y con toda figura de autoridad que reactive el Imago paterno. Su identificacin flica es recusada frente a la instruccin paterna. El nio permanece prisionero del deseo insatisfecho de la madre, y ser el deseo del nio que va a despertar su propio deseo insatisfecho. Por lo mismo que le est dando por poder suplirlo.

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Una de las caractersticas del obsesivo es la culpa, debido a ese privilegio incestuoso del nio junto a la madre frente a la castracin. Debido al agudo temor a la castracin va tener problemas con la prdida y la relacin con la ley del padre. El obsesivo presenta una disposicin a convertirse en todo para el otro, pero de esta manera controla todo y domina todo, para que el otro no se le pierda. Debido a que la prdida lo remite a la castracin. El superar la castracin es intentar conquistar un estatus flico junto a la madre y en general junto a toda mujer. Pero la Ley del padre est en el horizonte del deseo, por lo que la culpa ser inevitable. El Imago paterno es omnipresente y lo lleva a la rivalidad y la competencia. El obsesivo ante esta circunstancia no deja de desplegar una actividad incesante para reemplazar al padre y a toda figura que lo pueda representar. De esta circunstancia surgen anhelos de muerte arcaicos para reemplazar el lugar del otro. prestigio y todo desafo, aunque nunca deja de protegerse de la existencia salvadora de la castracin. El Amo le resulta insoportable dado que ostenta lo que el obsesivo desea. No obstante el obsesivo necesita encontrar un Amo. A diferencia del histrico que requiere un Amo para destituirlo, mientras que el otro requiere que siga siendo un Amo hasta el final. Al tratar de tomar el sitio del Amo es esforzarse siempre de tener la seguridad que ese lugar tan deseado es ilegtimo. Es decir, el padre no puede ser suplantado. Ese Amo tendr que seguir prohibiendo esa relacin incestuosa entre el nio y la madre. Hay un fuerte tironeo para el obsesivo, por un lado existe la Ley del padre, para la cual hay que sacrificarlo todo y a su vez esta ley debe ser desbaratada y dominada por cuenta propia. De esto se derivan los rasgos que defini Freud en el carcter anal, que tienen que ver con la perseverancia y la obstinacin como los vehculos privilegiados de la investidura obsesiva. Una manifestacin importante en la neurosis obsesiva es la transgresin, pero esta se realiza bajo su aspecto contrario, es decir el obsesivo hace gala de su rigor moral, la honestidad, respeto a las reglas. En esta posicin legalista, lo que realmente desea de manera inconsciente es transgredirla. El obsesivo es un escrutador prodigioso, observador del orden, incluido el mismo. Tambin tiene un afn de minimizar, as como de escapar de su deseo y anularlo tanto como le sea posible.

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La estrategia del obsesivo consiste en apropiarse de un objeto vivo para transformarlo en un objeto muerto y cuidar que siga siendo un objeto muerto. Para lograrte puede ennoblecer su objeto amoroso afendolo, es decir transformndolo en un objeto no deseable. Aunque no todos optan por hacer indeseable el objeto amoroso, pero esto es tolerable siempre y cuando se rebaje al nivel de objeto. En la estructura histrica es un padre frustrado y privador. El padre es reconocido como aquel que le hace la ley, el deseo de la madre se revela al nio como el deseo de tener. En la medida en que el padre privador arranca el deseo del nio a la dimensin del ser (ser el falo de la madre), ese padre conduce al registro de la castracin. El nio tiene el presentimiento de que no solo no es el falo, sino que no lo tiene, al igual que su madre y que la madre lo desea. De esta manera accede a ser el padre simblico, la madre reconoce la palabra del padre como la nica capaz de movilizar el deseo. Cuando el nio se plantea que no se puede tener el falo, hasta la posibilidad de ser castrado. Ese es el paso que se debe dar para la declinacin del complejo de Edipo. Tal declinacin est vinculada a la atribucin flica paterna, o sea al momento preciso en que se va principiar la lgica del deseo histrico. Para que esto suceda es necesario que el padre d pruebas de esa atribucin. El histrico se agota en la puesta a prueba de este dar pruebas. El histrico cuestiona e impugna la atribucin flica, aunque por un lado el padre es el depositario legal del falo y por esta razn la madre lo desea en l. Por otro lado el padre no tiene el falo sino por que priva de l a la madre. (Dor, 1996, p. 30) Impugna el falo en el padre porque tiene el falo por que ha despojado a la madre de l. Esto abre la posibilidad de que la madre tambin puede tenerlo y que incluso tiene derecho a l. Comenta Dor que a diferencia de los obsesivos que son nostlgicos del ser, el histrico es militante del tener. Estos son dos factores que diferencian en estas dos estructuras. Como se observa, en el histrico hay una conquista que se inscribe en la dinmica del sujeto y es la de apropiarse del falo del cual es sujeto se siente injustamente desprovisto. Ya sea de que se trate de la mujer histrica de hacerse hombre y para el hombre histrico se atormenta por dar pruebas de su virilidad.
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La influencia y la sugestin operan en el histrico, siempre y cuando se cumplan dos condiciones. La primera condicin es que el otro haya sido investido por el histrico en un lugar privilegiado y la segunda condicin es que el histrico reconozca los medios para poder responder a lo que cree que ese otro espera de l. El lugar privilegiado es del Amo y siempre esta instituido por el histrico, donde este Amo sabe lo que el histrico se esfuerza en desconocer su deseo. Otro rasgo importante en la histeria, es que requiere de un Amo sobre el cual reinar. (Dor, 1996, p.42) El histrico persigue la identificacin con el objeto ideal del deseo del Otro y pone todos sus servicios para esta identificacin flica. Por lo que buscar ponerse en escena o convertirse en el objeto ideal del Otro. Pondr toda su capacidad de seduccin al servicio del falo ms que del deseo. Lo que busca es hacer desear al otro, hacerse ver como un objeto que podra colmar la falta. Tiene una incesante bsqueda de la perfeccin, aunque siempre tiene la conviccin de la imperfeccin. Debido a esto trata de ocultar la imperfeccin. Todo sirve de mscara, los adornos, los roles. Todo es oportuno para hacerse atrayente ante la mirada del otro. Dado esta circunstancia hay un aspecto poco autntico del histrico, motivo por el cual se muestra inconsistente y lbil. En el funcionamiento histrico, con respecto al proceso de identificacin se desarrolla una homosexualidad histrica, con esto no se quiere decir una mujer opte como objeto de amor por otra mujer, esta homosexualidad busca ser como ella, pensar como ella, vivir como ella, tener los mismos hombres que ella. En la organizacin histrica se busca la perfeccin y se pone un Amo en ese lugar, sin realmente el Amo ocupe ese sitio. Es frecuente que ese Amo deje de estar a la altura de la investidura surge la decepcin y la queja y ese Amo se convierte en objeto de insatisfaccin. La estructura perversa parece encontrar su origen alrededor de dos polos; la angustia de castracin y la movilizacin de procesos defensivos para evitarla. Freud menciona dos procesos defensivos caractersticos de la organizacin del funcionamiento perverso, el primero corresponde a la fijacin (la regresin) y el segundo a la renegacin de la realidad (la negativa a reconocer la realidad de una percepcin traumtica: la ausencia del pene en la madre y en la mujer). Debido a que la madre carece de pene en la realidad, el perverso va encarar el objeto que supuestamente falta por medio de otro objeto de la realidad, que es el objeto fetiche que se convierte en la encarnacin del falo. (Freud en Dor, 1996, p.18)

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Por mediacin del objeto fetiche se instituyen diversos mecanismos de defensa, uno de ellos le permite no renunciar al falo, otro le permite conjurar la angustia de la castracin protegindose de ella y le permite escoger a una mujer como objeto sexual posible en tanto posee el falo. La entrada del padre imaginario que el nio lo ve como un objeto flico rival, debido a que no es exclusivo objeto del deseo materno, descubre una madre con falta, la figura del padre marca un registro que solo puede ser la de la rivalidad. Este registro de rivalidad forma un rasgo estructural de la perversin que es el desafo y la transgresin. Tampoco podr asumir la falta, es esa falta no simbolizable, la que justamente va alienarlo a la renegacin o incluso a la repudiacin. Cabe aclarar que cuando se escucha hablar de la perversin, se asocia a ideas de manipulacin y que su finalidad es daar. El nfasis recae en la transgresin de las normas establecidas. Dor comenta que la perversin no necesariamente debe esta referida a connotaciones mezquinas, generalmente las conductas se despliegan con la finalidad de gozar y no de daar. La situacin esta en que el goce del perverso solo se puede adquirir el goce ms que por medio de la transgresin. El perverso tendr una relacin ambigua ya que nunca logra desprenderse frente al enigma de la diferencia de sexos, atormentado por la ausencia de pene de la madre, instituyendo la existencia de un objeto imaginario, tratando de calmar el horror de la castracin. Uno de los grandes momentos estructurantes que intervienen en el nio es en torno al complejo de Edipo, en donde la madre encarna para el nio el Otro, no hay ms salida que identificarse con el objeto que es capaz de colmar la falta. Existen en el perverso dos contenidos psquicos contradictorios, uno toma nota de la falta de la madre y su dependencia deseante frente al padre. El otro recusa esa falta y contribuye a reforzar el fantasma de la madre castrada. El hecho de que la madre desea al padre porque ella esta castrada, y por ende el padre es visto como un intruso y un rival, porque posee el objeto que la madre desea, entonces es necesario dotar a la madre de ese objeto faltante que es el falo para que la cuestin de la diferencia sexual quede neutralizada. Considera Dor que hay dos series favorecedores de esta estructura, uno es la complicidad libidinal con la madre y por otro la complacencia silenciosa del padre. La complicidad libidinal con la madre se desarrolla en el terreno ertico ya que moviliza al nio para hacerla gozar libidinalmente, tambin se desarrolla en el
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terreno de ver, dar, sentir, tocar, or. Esta situacin inconsciente de las madres consiste en permanecer ambiguas o mudas acerca de la intrusin paterna, al tener una conducta donde no invalida nada pero tampoco confirma nada al nio del compromiso de su propio deseo con respecto al padre, as da lugar a que el padre tenga un sitio perturbador en la vida del nio. Esta suspensin de significantes entre el nio y el deseo de la madre da lugar a reavivar la actividad libidinal del nio respecto a ella, de tal modo que se ve incitado a buscar ms lejos los objetos de goce, con el fin de disipar las dudas sobre la instancia paterna, que la incitacin cmplice de la madre, que invita a tomar a broma, bajo esta circunstancia se originan uno de los rasgos caractersticos del perverso que es el desafo, dejando al nio cautivo de la seduccin de la madre y la prohibicin inconsecuente que esta le significa aparentar. No tardar en dejar de aparentar y seguir un verdadero llamado a la transgresin. Pero esta ambigedad tiene un eco acompaada de la complacencia tcita de un padre de deja de poseer su lugar simblico, delegando su palabra en la palabra de la madre. Sin que esto quiera decir que haga caso omiso de la palabra del padre, la madre del perverso no hace la ley del padre. Se trata de una ley ciega que tiende a sustituir la ley del padre, es decir una ley que es susceptible de orientar el deseo del nio a un destino cerrado. Lo que cierra el deseo del nio es una ley del deseo que se ocupa de no ser referida al deseo del otro. nicamente la ley del padre impone al deseo esa estructura que hace que el deseo sea el deseo del otro. De lo anterior se deriva que la ley sea renegada como ley mediadora del deseo, la dinmica deseante se fija de una manera arcaica, puesto que si se encuentra ante el hecho de renunciar al objeto primordial de su deseo, prefiere renunciar al deseo como tal. Es decir, la angustia de castracin se alienta al no renunciar al objeto de su deseo primordial. Permanecer en una gestin ciega donde no cejar en su intento de demostrar que la nica ley del deseo es la suya y no la del otro. Mientras que en la histeria y en la neurosis obsesiva el desafo se centra en la posesin imaginaria del objeto flico, en la perversin se funda en la Ley del Padre. El desafo de la Ley del padre se ubica en el ser y en el histeria o en la neurosis obsesiva se ubica en el tener o no tener. El perverso se esforzar en desafiar a la Ley del padre con todo cuanto ella impone de una falta que requiere ser simbolizada. Al desafiar la Ley del padre recusa que la ley de deseo este sometida a la ley del otro.

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El perverso se plantea la Ley del padre como un lmite que existe para demostrar que no es un lmite, ya que siempre puede asumir el riesgo de franquearlo. Para franquearlo requiere de un cmplice real o imaginario, un testigo cegado, en la cual el perverso se encierra frente a la castracin. El testigo cmplice es una presencia que resulte indispensable, requiere de la mirada de Otro, esta mirada es denunciadora y esto constituye un desafo y un goce. Le interesa descarriar al otro respecto a sus puntos de referencia y de los lmites frente a la Ley. Para el perverso hay dos series de materiales, el primero es que el padre tiene la responsabilidad de haber sometido a la madre al orden de su deseo y por tanto le ha impuesto esa ley inicua, que hace que siempre se est sometido al deseo del otro o la segunda opcin es que la madre es culpable por haber ella misma deseado el deseo del padre, entonces ella es cmplice de la castracin. En el caso de la psicosis, es cuando en el Edipo, el padre es perturbador de la satisfaccin autoertica que el nio en su primera infancia, trata de mantener. De ah que la conclusin de Freud que la ms temida amenaza del padre es la castracin y por ejemplo la paranoia que es considerada una psicosis es una forma de salvaguardarse frente a la castracin, el delirio psictico permite aceptar la castracin a cambio de rasgos caractersticos de la psicosis como la megalomana y por otro lado la psicosis se encuentra ligado al trmino denominado forclusin. () relaciona el trmino forclusin a la psicosis, trmino que proviene de un trmino jurdico que significa abolicin simblica de un derecho que no fue ejercido en los plazos prescritos. As considera a la psicosis como una abrogacin simblica. Es decir es la abolicin de un significante, pero solo en la medida que esta abolicin cae en este significante denominado significante Nombre del Padre, puede especificar a los procesos psicticos, o sea, el significante llamado a sustituir al significante originario del deseo de la madre. (Lacan en Baptiste, 1987, p.33) Decir que el nombre del padre es forcluido la metfora paterna es condenada al fracaso, es decir, implica que falle la funcin paterna, adems que el nio se encuentra en la imposibilidad de poder referirse al padre simblico, en este sentido el padre real no tiene un lugar de padre simblico. De acuerdo a los estudios Lacanianos, sucede que futuras madres, dan una investidura al nio como una dependencia de su propio cuerpo. En estas circunstancia la separacin del nio y la madre es intolerable.
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El nio desde un principio se encuentra encerrado por la madre en una relacin donde la funcin paterna se ve destituida y sin posibilidad de insertarse, De hecho estas madres mantienen una relacin muy especfica con la Ley del padre, a modo de una renegacin de la representacin del padre simblico. Para estas madres psicotizantes, la Ley del padre es algo personal y de conveniencia individual. Est condenada a una movilidad imaginaria imprevisible, lo cual contradice toda Ley simblica. Estas madres estn fuera de la Ley ya que jams dejan lugar vacante para que una Ley mediatice la relacin entre la madre y el hijo. El psictico no es investido como un sujeto diferente al cuerpo de su madre, el nio queda sometido a la omnipotencia materna puesto que no le parece necesario que el padre aparezca como alguien que le hace Ley a la madre, es decir, debido a que reina la omnipotencia materna, la funcin paterna no tiene ninguna posibilidad de existir. Como el deseo de la madre no se refiere jams al padre, el nio queda circunscrito a la madre segn el modo imaginario y arcaico donde el nio es solo y nico objeto de deseo del otro, es decir, ser su falo imaginario. El nio cautivo de esta relacin funcional sufre de un defecto de filiacin. Apresado en la renegacin materna de la funcin paterna, nunca puede ser reconocida y designada como hijo del padre. Otro elemento que resulta importante mencionar es como se ubica el sujeto con respecto al falo, que es un trmino introducido por Freud para postular el desenlace de la sexualidad infantil, pues en la primaca del pene como rgano o como primaca genital, adopta la forma de supremaca flica. Lacan propone designar al falo como significante de la falta. Se trata pues de una falta simblica, que organiza a los sexos con relacin a un rgano simblico. El falo en consecuencia, se encuentra gobernado por la cadena significante y por ello se trata de un significante simblico. As cualquiera que sea su destino imaginario, el falo presupone en s mismo, la simbolizacin de la falta, encarna la mediacin del Otro, en quien seala la falta y el deseo, es decir la castracin misma. En el seminario IV de las relaciones de objeto, Lacan presenta las operaciones que constituyen la castracin en el marco de las configuraciones del sujeto frente a los objetos, a partir de los valores otorgados por la significacin flica.

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As la frustracin, la privacin y la castracin en tanto posiciones objtales, son pues la que determinan la condicin sexuada del sujeto con respecto a la posicin lgica que ocupa con respecto a stos. Esta posicin ante el falo por parte del neurtico, se encuentra en el padre, en el perverso se encuentra en la madre y en el psictico se encuentra en el hijo mismo. Un ltimo aspecto que consideramos importante comentar en el presente trabajo, es la relacin que guardan las estructuras subjetivas con respecto al deseo, entendido ste como un concepto que Lacan recupera del reino de la biologa, que recuerda la distincin, entre el deseo del reino animal y el deseo humano: el deseo es distintivamente humano cuando se dirige al deseo del otro. En este tenor, Lacan seala la diferencia entre deseo y demanda, considerando la demanda como una necesidad biolgica y que se elimina cuando se est satisfecho, pero pronto esa demanda adquiere una doble funcin, sirve como articulacin de una necesidad y una demanda de amor. Pero si bien el Otro puede proporcionarle objetos al sujeto para satisfacer una necesidad, no puede proporcionarle ese amor incondicional que el sujeto anhela, por lo tanto, el anhelo de amor subsiste insatisfecho, y ese resto es el deseo. La primera persona que ocupa el lugar del Otro es la madre y al principio el nio queda a merced de ella, algunos autores consideran que en el caso de la psicosis se queda anclado a esta configuracin o que no existe, en el caso de la perversin Existe una relacin obligatoria con el deseo: ste debe realizarse, traducirse en goce. El perverso piensa que conoce plenamente su deseo, pues lo reduce a sus manifestaciones conscientes, desconociendo el deseo inconsciente y en el caso de la neurosis el deseo no puede realizarse, salvo por vertientes defensivas: imposibilidad, insatisfaccin, prevencin. El deseo es el deseo del Otro. El Otro primordial es la madre a quien el nio la desea incestuosamente. Por ende, el dese es esencialmente, deseo del deseo del Otro, lo que significa deseo de ser objeto del deseo del otro y deseo de reconocimiento por el otro. En el psicoanlisis uno de los aspectos medulares es que el sujeto nombre. Articule y traiga a la existencia este deseo en la palabra; ya que al nombrar su deseo, el sujeto crea, engendra, una nueva presencia en el mundo.

1.6.

Metodologa
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La investigacin se realizar con 4 pacientes con trasplante de corazn con edades comprendidos entre 10 a 65 aos, en la ciudad de Cochabamba. La metodologa de trabajo que se aplicar en esta investigacin ser mediante entrevistas con los pacientes.

Diseo metodolgico

Tipo de investigacin: emprico Enfoque de investigacin: cualitativa Nivel de investigacin: descriptivo Sujetos que intervienen: sujetos que se sometieron a un trasplante de corazn Tcnica de recoleccin de datos: entrevistas clnicas y observacin Instrumentos: entrevistas, observacin, grabadora Procesamiento de datos: anlisis de contenido.

Plan de trabajo de campo: se trabajar con 4 pacientes de edad comprendida de 10 a 65 aos en un espacio de un mes, donde se har 10 entrevistas a cada paciente, posiblemente el nmero de entrevistas planteadas sern suficientes para el logro de los objetivos que se pretende lograr en esta investigacin.

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