Los principales problemas de salud

Asma bronquial
Rosa Mara Stolle Arranz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Alergologa e Inmunologa Clnica. CS Njera, La Rioja.

Denicin
La ltima edicin de la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)1, as como el comit cientco de la Iniciativa Global para el Asma (GINA)2, reconocen al asma como un sndrome que engloba diversos procesos que tienen presentaciones clnicas similares, aunque probablemente etiologas diferentes. Se acepta por consenso que el asma es: una enfermedad inamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inamacin, condicionada en parte por factores genticos, y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al ujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa, o espontneamente.

El asma genera un gran consumo de recursos sanitarios, con un gran impacto socioeconmico. Se calcula que un 70% del gasto, entre costes indirectos y parte de directos, se debe a un mal control de la enfermedad relacionado con el infradiagnstico, tratamientos poco adecuados, pacientes no cumplidores, y falta de seguimiento de las guas de prctica clnica6. Se debe insistir sobre todo en una mayor utilizacin de medicacin preventiva, mejor educacin del paciente, y seguimiento de las recomendaciones de las guas clnicas. El papel de la Atencin Primaria (AP) es fundamental en el manejo del asma, tanto por su elevada frecuencia como por su carcter crnico y variable. En sus consultas se debe realizar el diagnstico precoz de la enfermedad, su seguimiento correcto y un tratamiento individualizado, as como educacin sanitaria continuada para el paciente y su familia.

Epidemiologa
El asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en el mundo, con distribucin universal. Se estima que unos 300 millones de personas estn afectadas, con una prevalencia variable que oscila entre el 2% de Estonia y el 11,9% de Australia. Es ms frecuente en nios que en adultos, con una relacin hombres/mujeres aproximada de 1,5 en la infancia, e inferior a 1 en adultos. En Espaa, la incidencia ha ido aumentando en las ltimas dcadas, de forma similar a la de otros pases. Segn el estudio ISAAC3, en nios de 13-14 aos la prevalencia est en torno al 9,4%, y se mantiene constante en los ltimos 8 aos, aunque ha aumentado algo en los nios de 6-7 aos, del 5 al 8%. En adultos se mantiene en el 5% (estudio IBERPOC4),lo que demuestra que un alto porcentaje no ha recibido tratamiento en ningn momento. La mortalidad por asma es baja si se compara con otras enfermedades pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y se relaciona con factores como la infravaloracin de la gravedad, el mal control, el tratamiento insuciente con corticosteroides (CE) tpicos bronquiales y el bajo nivel socioeconmico. En Espaa, la tasa de mortalidad por asma ha disminuido tanto en hombres como en mujeres, aunque esta tendencia no se conrma en los ms jvenes5.
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Clasicacin del asma

El asma se ha clasicado hasta ahora en funcin de la gravedad, que implica tanto la intensidad del proceso como la respuesta al tratamiento (tabla 1) y que viene determinada por el parmetro ms afectado de los dos. Esta clasicacin es til en la evaluacin inicial de un paciente con asma ya que la eleccin del tratamiento, dosis y pautas, dependen de la gravedad. Los pacientes controlados deben ser revaluados peridicamente debido a la gran variabilidad de la enfermedad. La GINA, en su ltima actualizacin, propone un cambio en la clasicacin del asma de forma que sea ms sencilla de manejar, y que se basa en el nivel de control de la enfermedad (tabla 2), lo que permite un abordaje ms prctico. Para poder evaluar adecuadamente el grado de control, aconseja la utilizacin de cuestionarios validados que miden la satisfaccin del paciente asmtico con su tratamiento, que a su vez se relaciona con el grado de control de la enfermedad.  El ACT (test de control del asma)7, recoge el grado de control del paciente asmtico en las ltimas 4 semanas. El punto de corte se establece en 19 y considera: 19 control adecuado; 16-19 control parcial, y 15 mal control. Se puede consultar un test ACT interactivo en www.alergomurcia.com
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TABLA 1

Clasicacin del asma por gravedad

Sntomas diurnos Asma intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave 1 vez/semana. No sntoma y PEF normal entre crisis 1 vez/semana pero menos de una vez al da Diarios. Uso diario de medicacin de rescate Continuos, limitacin de la actividad fsica Sntomas nocturnos 2 veces mes 2 veces/mes 1 vez/semana Frecuentes PEF 80% terico. 20% variabilidad 80% terico, variabilidad del 20-30% 60% y 80% del previsto. Variabilidad 30% 60% de lo previsto, variabilidad 30%

PEF: ujo espiratorio mximo. Modicado de GEMA 2009, Gua Espaola para el Manejo del Asma.

TABLA 2

Clasicacin del control del asma en adultos

Bien controlada Parcialmente controlada Mal controlada (cualquier media en cualquier semana) 2 das a la semana Cualquiera Cualquiera 2 das a la semana Si 3 caractersticas de asma parcialmente controlada

Sntomas diurnos Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/despertares Necesidad de medicacin de alivio (rescate) (agonista 2 adrenrgico de accin corta) Funcin pulmonar FEV1 PEF Cuestionarios validados de sntomas ACT ACQ Exacerbaciones

Ninguno o 2 das a la semana Ninguna Ninguno Ninguna o 2 das a la semana 80% del valor terico 80% del mejor valor personal 20 0,75 Ninguna

80% del valor terico 80% del mejor valor personal 16-19 1,5 1/ao 15 No aplicable 1 en cualquier semana

ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; PEF: ujo espiratorio mximo. Modicado de GEMA 2009, Gua Espaola para el Manejo del Asma.

 El ACQ (cuestionario de control del asma)8, se centra en la ltima semana. Se puede consultar en http://www. qol-tech.co.uk/acq.html Estos tests discriminan adecuadamente a los pacientes mal controlados. Pueden ser usados tanto por parte del personal sanitario como por los pacientes en el autocontrol de la enfermedad. La gua espaola GEMA recoge las dos clasicaciones, y recomienda realizar una determinacin de la gravedad an486

tes de empezar el tratamiento, como gua para la toma de decisiones teraputicas al inicio, y posteriormente, evaluar el grado de control, modicando de esta manera el tratamiento de mantenimiento y los ajustes de dosis.

Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica. Los sntomas son muy caractersticos, pero no exclusivos de esta enfermedad, y su presentacin puede ser muy variable, incluso en un mismo paciente. Una buena historia clnica en busca de sn12

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FIGURA 1

Diagnstico de asma en adultos y nios mayores de 5 aos

Sospecha clnica de asma

Espirometra con prueba broncodilatadora (PBD)

Patrn normal

Patrn obstructivo PBD: +

Patrn obstructivo PBD:

Variabilidad FEM Test del ejercicio

Asma

Espirometra tras un ciclo de corticoesteroides orales

Considerar otros procesos

FEM: ujo espiratorio mximo.

tomas gua sigue siendo fundamental para el diagnstico, junto con la exploracin fsica y pruebas de funcin respiratoria que demuestren la obstruccin de la va area, as como su reversibilidad y su variabilidad en el tiempo (gura 1).

 Deteccin de enfermedades asociadas: rinitis, conjuntivitis, dermatitis atpica, intolerancia a los AINE, la poliposis nasal o el tabaquismo. Antecedentes familiares de atopia.

Exploracin fsica
Orientada a evidenciar signos de la enfermedad, as como a descartar otras causas en el diagnstico diferencial. La exploracin fundamental es la auscultacin pulmonar que busca sibilancias de predominio espiratorio, aunque su ausencia no excluye la enfermedad asmtica.

Historia clnica
 Sntomas compatibles con episodios de broncospasmo: tos seca no productiva, sibilancias audibles en el pecho, dicultad respiratoria, y sensacin de opresin torcica. Estos sntomas se pueden presentar tanto aislados como en combinacin, es caracterstico su predominio nocturno, y su aparicin en relacin con esfuerzos fsicos. Es habitual la existencia de perodos asintomticos entre las crisis.  Desencadenantes de las crisis: alrgenos, ejercicio fsico, infecciones vricas respiratorias, irritantes (tabaco, humo, olores), ciertos medicamentos (antiinamatorios no esteroideos [AINE], betabloqueadores no selectivos), emociones intensas, menstruacin.  Registro de la frecuencia, intensidad y gravedad de las crisis, repercusin en su actividad habitual, tanto laboral como recreativa, la necesidad de visitas a servicios de urgencias o ingresos hospitalarios.  Informacin de condiciones laborales, y exposicin a neumoalrgenos en el trabajo y el domicilio.
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Pruebas funcionales respiratorias

Su nalidad es objetivar la obstruccin de las vas areas, la reversibilidad de dicha obstruccin, la variabilidad a lo largo del tiempo, y la hiperreactividad bronquial frente a estmulos. Junto con la historia clnica, conrman el diagnstico de asma (grado de recomendacin C).

Espirometra basal forzada9

Objetiva la obstruccin bronquial. Las variables ms tiles son:  Volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1 o VEMS). Su variabilidad a lo largo del tiempo es
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caracterstica de la enfermedad. Sirve para realizar la clasicacin. Un valor inferior al 80% del terico indicara la existencia de obstruccin al ujo areo.  Capacidad vital forzada (FVC).  Cociente FEV/FVC. Es el parmetro ms sensible para medir la obstruccin, til para hacer el diagnstico diferencial con otros procesos pulmonares. Se considera normal cuando es mayor del 70%.  Una espirometra basal forzada normal no descarta el diagnstico del asma.

xido ntrico exhalado (NO)12

Mide la inamacin eosinoflica de la va area (grado de recomendacin C). Es sencillo y fcil de obtener, y puede ser un indicador til en el diagnstico inicial, aunque se necesitan ms estudios para evaluar su aplicacin en la monitorizacin a largo plazo de la enfermedad.

Otras pruebas
Recuento de eosinlos en esputo inducido, lavado broncoalveolar.

Espirometra posprueba broncodilatadora

Evidencia la reversibilidad del asma (grado de recomendacin C) y se realiza cuando se detecta en la espirometra basal un patrn obstructivo. Se considera positiva si se obtiene una mejora en el FEV1 12% y 200 ml superior al valor basal. Una prueba negativa no excluye el diagnstico de asma.

Estudio alergolgico
Novedad en las ltimas revisiones de las guas de asma, GEMA y GINA. Estara indicado nicamente en aquellos pacientes en los que la historia clnica sugiera la existencia de sensibilizacin a un alrgeno como desencadenante de los sntomas (grado de recomendacin C). La identicacin de los alrgenos permite realizar ms ecazmente las medidas de evitacin, y sirven para valorar la indicacin de los tratamientos hiposensibilizantes. Unas pruebas alrgicas positivas no tienen valor diagnstico de asma por s mismas, ya que deben relacionarse siempre con una historia clnica compatible, y una relacin temporal entre la exposicin al alrgeno y la aparicin de los sntomas. Las pruebas alrgicas utilizadas13 son:

Monitorizacin del ujo espiratorio mximo (PEF)10

Evidencia la variabilidad de la funcin pulmonar a travs de la medicin diaria del PEF del paciente en su domicilio, dos veces al da durante 7-15 das, siendo diagnstica si es mayor del 20% (grado de recomendacin C).

Estudio de la hiperreactividad bronquial

Determina los valores del FEV1 antes y despus de la inhalacin controlada de un estmulo inespecco (metacolina, histamina) o especco (alrgenos o sustancias sospechosas de asma ocupacional) (grado de recomendacin C), siendo una prueba ms til para descartar asma, en caso de negatividad, que para conrmar ya que se puede ver tambin en pacientes con EPOC, insuciencia cardaca congestiva (ICC) o despus de enfermedades vricas respiratorias recientes. Requieren unas condiciones especiales por lo que estn relegadas a nivel especializado11. En AP se puede realizar el test de carrera libre en pacientes jvenes, valorando la respuesta de las vas areas tras realizar una carrera intensa durante 6-8 minutos y realizando una espirometra postejercicio. La prueba es positiva si se observa un descenso del FEV1 superior al 15% sobre el valor basal en las mediciones anteriores, que mejora tras inhalar salbutamol o terbutalina.

Pruebas cutneas de puncin (prick-test)

Sencillas, rpidas y baratas, tienen una gran sensibilidad aunque menor especicidad que la determinacin de anticuerpos especcos en suero (grado de recomendacin C). Son las pruebas de eleccin en la mayora de los pacientes.

Determinacin de inmunoglobulina E (IgE) total

Puede elevarse en otros procesos no relacionados con atopia, por lo que no se justica su determinacin aislada de forma sistemtica.

Determinacin de la IgE especca

Identica la existencia de anticuerpos circulantes en el suero del paciente. Tiene mayor especificidad que las pruebas de prick pero menor sensibilidad, as como mayor coste y complejidad (grado de recomendacin C) por lo que se realizan cuando el prick-test no es factible.

Marcadores de inamacin
En los ltimos aos se estn introduciendo diferentes procedimientos para intentar cuanticar y monitorizar la inamacin existente en el asma, entre ellos:
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Pruebas de provocacin con alrgenos

Se utilizan de forma excepcional, en caso de que existan dudas diagnsticas.
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TABLA 3

Diagnstico diferencial
Se basa fundamentalmente en la historia clnica y los resultados de las diferentes pruebas funcionales respiratorias. Los diferentes diagnsticos diferenciales se recogen en la tabla 3. La gua GEMA hace incidencia especial en el diagnstico diferencial entre asma y la EPOC (tabla 4).

Diagnstico diferencial del asma

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades cardacas (insuciencia cardaca,  valvulopatas) Tumores (laringe, trquea, pulmn) Bronquiectasias Bronquitis eosinoflica Disfuncin de cuerdas vocales Hiperventilacin Cuerpo extrao inhalado Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Reujo gastroesofgico Tos por frmacos (IECA) Tromboembolismo pulmonar
IECA: inhibidor de la enzima de conversin de angiotensina.

Tratamiento
El tratamiento integral supone la necesidad de un abordaje tanto farmacolgico como de control de desencadenantes y educacin del paciente para su automanejo. Los objetivos del tratamiento persiguen el control total, minimizando los sntomas crnicos, las crisis, la necesidad de medicacin de rescate o asistencia de urgencias, con variabilidad del PEF 20%, sin limitaciones de las actividades y sin efectos adversos con la medicacin.

Otras pruebas diagnsticas

No son necesarias para el diagnstico del asma, aunque pueden ser de utilidad para el diagnstico diferencial.

Tratamiento no farmacolgico
Se basa en el reconocimiento y evitacin de posibles desencadenantes de las crisis. Las recomendaciones se deben dar por escrito.  Control ambiental para irritantes inespecficos (humo, gases, perfumes, etc.) (grado de recomendacin C).  Evitar exposicin a neumoalrgenos en pacientes sensibilizados (grado de recomendacin B), en www.seaic.org, www.alergomurcia.es  Consejo antitabaco (grado de recomendacin B).  Evitar el uso de frmacos que puedan desencadenar crisis como AINE (grado de recomendacin B). Los betabloqueadores cardioselectivos en dosis bajas no producen broncospasmo clnicamente signicativo y, ante sus benecios clnicos en insuciencia cardaca e infarto agudo de miocardio (IAM), no es necesario inte-

Radiografa
La radiografa (Rx) de trax es til para descartar otros procesos que cursan con obstruccin del ujo areo. La Rx de senos paranasales valora la coexistencia de sinusitis o poliposis nasal.

Hemograma y frmula leucocitaria

La elevacin de los eosinlos puede orientar hacia una etiologa alrgica, mientras que un hematocrito elevado puede sugerir EPOC.

TABLA 4

Diagnstico diferencial entre asma y EPOC

Asma Edad de inicio Tabaquismo Presencia de rinitis, conjuntivitis y dermatitis Antecedentes familiares Variabilidad de los sntomas Reversibilidad de la obstruccin Respuesta a glucocorticoides
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Modicado de GEMA 2009, Gua Espaola para el Manejo del Asma.

EPOC Despus de los 40 aos Prcticamente siempre Infrecuente No valorable No Habitualmente menos signicativa Indeterminada o variable

A cualquier edad Indiferente Frecuente Frecuentes S Signicativa Muy buena

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rrumpir su uso en pacientes con asma leve o moderada, aunque es necesario establecer su seguridad a largo plazo, sobre todo en las exacerbaciones agudas14,15.  Recomendaciones para la realizacin de ejercicio fsico, con uso de frmacos para evitar la aparicin de crisis (grado de recomendacin A), (salbutamol de eleccin).  Medidas de control ambiental en el trabajo (grado de recomendacin C).

Tratamiento de mantenimiento
C  orticoesteroides (CE). Son los antiinamatorios ms potentes que hay, base del tratamiento de fondo de los pacientes (grado de recomendacin A). Mejoran los sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida, y disminuyen las reagudizaciones, el uso de medicacin de rescate y la hiperreactividad bronquial. Existen diversos frmacos para uso tpico bronquial y cualquiera de ellos puede utilizarse en dosis equipotentes (tabla 5). En algunos pacientes puede ser necesario el uso de CE sistmicos para el control de las crisis, generalmente en ciclos cortos por va oral, y raras veces de forma continuada. Son frmacos sin capacidad broncodilatadora por lo que no sirven para el control inmediato de las crisis. E  stabilizadores de membrana mastocitaria. Son el cromoglicato sdico y nedocromil. Antiinamatorios de menor potencia que los CE, con mnimos efectos secundarios. Las ltimas guas no recomiendan su uso habitual, pero pueden ser una alternativa en pacientes que no toleran o no desean usar CE en casos de asma leve o moderada (grado de recomendacin B). M  odicadores de leucotrienos. Actan sobre los receptores de leucotrienos (zarlukast y montelukast), o como inhibidores de la enzima 5-lipoxigenasa (zileutn). Son antiinamatorios menos potentes que los CE inhalados, a los que no superan en monoterapia. Pueden ser una alternativa en el control del asma leve o moderada persistente (grado de recomendacin A). Las guas internacionales los recomiendan en monoterapia en el asma leve, sobre todo si se asocia a rinitis, en sensibilizados a la aspirina, en asma inducida por ejercicio, y en asma persistente tratada con dosis medias o altas de CE para intentar reducir la dosis de los mismos (grado de recomendacin B), as como en pacientes con dicultad para usar inhaladores (grado de recomendacin B). Su ecacia no es similar en todos los pacientes por lo que debe hacerse un ensayo teraputico de 2-4 semanas antes de establecer el tratamiento. La va de administracin es oral.

Inmunoterapia
Es el nico tratamiento etiolgico disponible hasta la fecha en asma alrgica que puede modicar el curso natural de la enfermedad16. No sustituye a las medidas de evitacin y control ambiental de alrgenos en pacientes sensibilizados (grado de recomendacin C). Ha demostrado la reduccin de la frecuencia de los sntomas asmticos, la necesidad de uso de medicacin y de la hiperreactividad bronquial (grado de recomendacin A), con benecios clnicos que se mantienen hasta varios aos despus de la retirada del tratamiento. Est indicada en pacientes con asma alrgica con sensibilizacin a alrgenos relevantes, preferiblemente en monosensibilizacin, en los que las medidas de evitacin no son sucientes, siempre y cuando se disponga de extractos estandarizados (grado de recomendacin A). No se aconseja en aquellos pacientes con asma grave o mal controlado por inecacia y alto riesgo de reacciones adversas graves. Debe administrarse siempre en pacientes estables, bajo supervisin sanitaria y con posibilidad de acceso a medidas de reanimacin. La duracin del tratamiento suele ser de 3 a 5 aos, mantenindose hasta que el paciente est un mnimo de 2 aos libre de sntomas, sin necesidad de usar medicacin complementaria, suspendindose si al cabo de 2-3 aos no hay clara mejora. El seguimiento de la ecacia se basa en la respuesta clnica y la reduccin del tratamiento farmacolgico.

Tratamiento farmacolgico
Es de dos tipos: preventivo de fondo, y sintomtico, para alivio inmediato. Los frmacos utilizados en cada grupo son:
TABLA 5

Glucocorticoides
Dosis equipotentes diarias estimadas para los diversos esteroides inhalados existentes en el mercado Frmaco Beclometasona Budesonida Fluticasona Ciclesonida Flunisolida Mometasona cido triamcinolona Dosis bajas (g) 200-500 200-400 100-250 80-160 500-1.000 200-400 400-1.000 Dosis medias (g) 500-100 400-800 250-500 160-320 1.000-2.000 400-800 1.000-2.000 Dosis altas (g) 1.000-2.000 800-1.600 500-1.000 320-1.280 2.000 800-1.200 2.000

Modicado de GINA 2009, Global Initiative for Asthma.

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B  etaagonistas de vida media larga (LABA). Son salmeterol y formoterol, facilitan el control sintomtico en asociacin con CE inhalados, especialmente en los casos de afectacin nocturna (grado de recomendacin A). No est indicado su uso como nico tratamiento del asma a largo plazo (grado de recomendacin A), ni para el control de las crisis. La asociacin con CE permite una reduccin de las dosis de estos por efecto sinrgico. La asociacin de formoterol/budesonida puede utilizarse tanto para el alivio de los sntomas como para terapia de mantenimiento en pauta exible en pacientes motivados y con un plan de accin (grado de recomendacin A)17. T  eolinas de accin retardada. Son frmacos con efecto broncodilatador y posible efecto antiinamatorio, pero efectos secundarios potencialmente graves. No se consideran actualmente frmacos de primera eleccin (grado de recomendacin A) salvo en pacientes que presenten contraindicaciones o intolerancia para el uso de betaagonistas.  Anticolinrgicos. Broncodilatadores de menor potencia que los betaadrenrgicos, con un inicio de efecto ms lento. Se reservan para pacientes con contraindicaciones o intolerancia a betaagonistas de corta duracin (grado de recomendacin B). El bromuro de tiotropio no est aprobado para su uso en el asma por su vida media larga.  Inmunomoduladores. Los antagonistas de la IgE (omalizumab) son anticuerpos monoclonales recombinantes humanos anti-IgE que se une a los receptores de IgE de los mastocitos y los baslos. Se administran por va subcutnea y han demostrado reducir la respuesta broncoconstrictora. Estn indicados en el tratamiento
TABLA 6

del asma grave alrgica en pacientes mal controlados con altas dosis de CE asociados a LABA (grado de recomendacin B).

Tratamiento de rescate
 Betaagonistas de vida media corta (SABA). Son salbutamol, terbutalina y fenoterol. De eleccin para las crisis de asma (grado de recomendacin A) por su efecto broncodilatador de inicio inmediato. La va de administracin de eleccin es la inhalatoria, ms rpida y ecaz y con menos efectos secundarios que la va sistmica. La frecuencia de su uso puede dar informacin indirecta acerca del grado de control del asma. A  nticolinrgicos. El bromuro de ipratropio se puede usar como tratamiento de rescate, aunque el inicio de su accin es ms lento. Alternativa a los betaagonistas (grado de recomendacin B). A  drenalina/epinefrina. Frmacos con efecto broncodilatador. Los efectos secundarios que producen son similares a los betaadrenrgicos pero ms intensos por lo que su uso se relega a episodios relacionados con analaxia o angioedema graves. El tratamiento se debe individualizar segn el estadio de gravedad en que se encuentre el paciente. Es aconsejable iniciar el tratamiento con las dosis ms altas de frmacos indicadas en cada caso, para ir disminuyendo progresivamente una vez logrado el control, valorando en cada revisin la buena utilizacin de los frmacos y medidas de control ambiental. Los tratamientos recomendados en cada estadio se recogen en las tablas 6 y 7.

Tratamiento por estadios

Mantenimiento Asma intermitente No precisa Rescate SABA a demanda (grado de recomendacin A) SABA antes del ejercicio (grado de recomendacin A) SABA a demanda, mximo 3-4 veces da

Asma persistente leve

Elegir: GCI en dosis bajas (grado de recomendacin A) Antileucotrienos (grado de recomendacin B) LABA si sntomas nocturnos (asociados a GCI) (grado de recomendacin A) Elegir: GCI en dosis moderadas + LABA (grado de recomendacin A) GCI en dosis moderadas + antileucotrienos (grado de recomendacin B) GCI en dosis altas + LABA y/o antileucotrienos y/o teolinas (grado de recomendacin A) GC orales en casos graves (grado de recomendacin A)

Asma persistente moderada

SABA a demanda, mximo 3-4 veces da

Asma persistente grave

SABA a demanda, mximo 3-4 veces da

GC: glucocorticoides; GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: betaagonistas de vida media larga; SABA: betaagonistas de vida media corta. Modicado de GEMA 2009 y GINA 2009.

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TABLA 7

Tratamiento por grado de control

Escaln 1 Escaln 2 Seleccionar uno GCI en dosis bajas Antileucotrieno Escaln 3 Seleccionar uno GCI en dosis bajas + LABA GCI en dosis medias o GCI en dosis bajas + antileucotrieno Escaln 4 Seleccionar uno GCI en dosis medias + LABA GCI en dosis medias + antileucotrieno GCI en dosis altas + LABA Aadir Antileucotrieno y/o teolina y/o omalizumab SABA GCI en dosis altas + LABA + GC orales Aadir Antileucotrieno y/o teolina y/o omalizumab SABA Escaln 5 Escaln 6

SABA

SABA

SABA

SABA

Educacin, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades Considerar inmunoterapia con alrgenos
GC: glucocorticoides; GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: betaagonistas de vida media larga; SABA: betaagonistas de vida media corta. Segn el grado de control, subir o bajar escalones para encontrar y mantener el nivel ms bajo de control. Modicado de GINA 2009, Global Initiative for Asthma.

Educacin del paciente asmtico

La educacin es un componente esencial en el manejo del asma. Los programas educativos encaminados al autocontrol en el domicilio son efectivos y mejoran la hospitalizacin, visitas de urgencias, sntomas, uso de medicacin de rescate, das perdidos de actividad, calidad de vida y costes, entre otros (grado de recomendacin A). Las intervenciones incluyen un plan de accin escrito, automonitorizacin mediante ujo espiratorio mximo y examen mdico regular18,19 (grado de recomendacin A). El plan de accin, escrito, debe incluir informacin acerca de cundo aumentar el tratamiento, cmo hacerlo, durante cunto tiempo y cundo solicitar ayuda mdica. El proceso educativo debe ser continuo, reforzando los puntos dudosos en cada una de las visitas de control, e insistiendo en el manejo adecuado de los inhaladores prescritos (tabla 8).
TABLA 8

Tratamiento de la crisis de asma en atencin primaria

La crisis de asma es el empeoramiento o la aparicin de sntomas de asma en un paciente previamente estable20. Los sntomas pueden aparecer de forma brusca o instalarse lentamente en varios das, siendo a veces difciles de diagnosticar por su similitud con otros procesos. Nunca debe subestimarse la gravedad de un ataque de asma. Los factores de riesgo de crisis graves de asma son: visitas a urgencias en el mes previo, dos o ms visitas a urgencias en el ao anterior, antecedentes de crisis de inicio brusco o de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), uso actual o reciente de CE sistmicos y problemas psicosociales o mala aceptacin de la enfermedad, con incumplimiento reiterado de los tratamientos prescritos. Una valoracin clnica rpida debe incluir: dicultad para hablar, agitacin, nivel de conciencia, auscultacin respiratoria, frecuencias cardaca y respiratoria, coloracin de piel y mucosas. La gravedad de la obstruccin debe determinarse con el FEV1 o PEF antes y despus del tratamiento, as como al alta (grado de recomendacin A). Se consideran:  Crisis leves: FEV1 es igual o superior al 70% de su valor terico o mejor valor personal. Pueden ser tratadas en el domicilio si el paciente recibe instrucciones precisas de tratamiento y es colaborador.
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Educacin del paciente asmtico

Asma como enfermedad crnica. Tratamiento continuo Reconocimiento y evitacin de desencadenantes Tratamiento de mantenimiento, frmacos e inhaladores Monitorizacin de su estado: sntomas, FEM, mediacin  de rescate Identicacin de sntomas y signos de reagudizacin  (aumento de disnea, tos o sibilancias, despertares nocturnos, aumento de uso de SABA, disminucin de la capacidad de esfuerzo) Tratamiento de rescate, qu frmacos y cundo usarlos Actuacin ante el deterioro de su situacin
FEM: ujo espiratorio mximo; SABA: betaagonistas de vida media corta.

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 Moderadas: FEV1 est entre el 70-50%. Pueden ser tratadas habitualmente en AP, controlando la respuesta al tratamiento.  Graves: FEV1 50%. Las crisis graves y con riesgo vital deben ser remitidas urgentemente a un hospital, valorando incluso el uso de una unidad de vigilancia intensiva (UVI) mvil. En los servicios de urgencias debe haber un plan estructurado de asistencia para el tratamiento de las crisis de asma. Los betaagonistas de vida media corta son el tratamiento de eleccin (grado de recomendacin A). Se aconseja su administracin con cmara espaciadora en vez de nebulizadores hmedos en crisis moderas o graves sin riesgo vital (grado de recomendacin A). Las dosis se ajustan segn la respuesta clnica y las mediciones de PEF, empezando con 4-6 puff de salbutamol cada 15 minutos, hasta tres veces en 1 hora; o bien dosis de 2,5-5 mg en nebulizacin cada 20 minutos, hasta tres dosis. Los CE sistmicos deben darse de forma precoz (grado de recomendacin A), preferiblemente por va oral a otras formas de administracin. Las dosis recomendadas son de 0,5-1 mg/kg/da de prednisona o equivalente. Todos los pacientes deben recibir tratamiento con un ciclo de CE sistmicos al alta a la misma dosis durante 5-10 das, sin necesidad de reduccin progresiva (grado de recomendacin A) para una mejora ms rpida y evitar recadas precoces, junto con la prescripcin de CE inhalados (grado de recomendacin A) en dosis altas. Los anticolinrgicos deben aadirse a los betaagonistas en los casos graves con riesgo vital, y se puede valorar su uso en casos de asma leve a moderada (grado de recomendacin B). No se recomienda el uso de aminolina durante las primeras 4 horas. La adrenalina y el salbutamol parenteral se reservan como alternativas al tratamiento habitual en casos de riesgo vital que no responden a otra medicacin (grado de recomendacin C). El oxgeno se debe administrar en concentraciones del 40-60%, y ujos altos de 6-8 l/m para mantener saturaciones del 92-94%. Los criterios de derivacin a Urgencias son:  Dificultad para el seguimiento de una crisis.  FEV1 menor del 50% del terico.  Inicio o empeoramiento rpido de una crisis.  Antecedentes de ingresos en UCI por asma.  Signos y sntomas de gravedad.  Pacientes con asma inestable.
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Seguimiento del paciente

Despus de una exacerbacin, el seguimiento debera hacerse entre 2 semanas y 1 mes. Posteriormente, el nmero de revisiones debe ser marcado de forma individual, tanto por parte del mdico como por enfermera, revisando los sntomas y plan de tratamiento, educacin sanitaria, uso de dispositivos de inhalacin, medidas de control de desencadenantes y consejo antitabquico. Actualmente, las tecnologas de la informacin y comunicacin existentes plantean la posibilidad de permitir la atencin del paciente a distancia, en teora con mayor accesibilidad, menor consumo de tiempo y costos por reducir visitas no programadas, y deteccin temprana de exacerbaciones con prevencin de hospitalizaciones. Segn algunos estudios de monitorizacin por internet21, parece que se puede mejorar el control de los pacientes parcial o mal controlados, pudiendo ser til en la prevencin de exacerbaciones e ingresos, pero es menos probable su utilidad en el asma leve. Son necesarios ms estudios que establezcan la relacin coste-efectividad de estas intervenciones22. Los criterios de derivacin a atencin especializada son:  Diagnstico no claro o dudoso.  Sospecha de asma ocupacional.  Dificultad respiratoria persistente no episdica, o sin asociarse a sibilancias.  No respuesta al tratamiento pese al buen cumplimiento, con tcnicas inhalatorias adecuadas.  Antecedentes de asma de riesgo vital o inestable (antecedentes de ingresos en UCI, visitas a urgencias, dependencia de CE, comorbilidad importante).

Circunstancias especiales
1. Asma y embarazo23. El tratamiento de las asmticas embarazadas debe ser el mismo que el de cualquier otro paciente asmtico, aunque el control debe hacerse de forma ms intensiva, ya que el asma mal controlada en el embarazo supone un aumento de los riesgos tanto para la madre como para el feto (grado de recomendacin C). La base del tratamiento siguen siendo los CE (grado de recomendacin B) y los frmacos de eleccin, la beclometasona o budesonida (grado de recomendacin B). Se pueden utilizar betaagonistas, preferiblemente terbutalina y salbutamol (grado de recomendacin B), as como se pueden y deben utilizar CE orales si son necesarios. Del resto de frmacos no se recomienda su uso de forma sistemtica. 2. Asma de difcil control24. Son pacientes que no alcanzan el control pese a seguir un tratamiento adecuado al nivel de gravedad clnico. Debe valorarse el diagnstico
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correcto, adecuado cumplimiento, tabaquismo, enfermedades asociadas o toma de frmacos que diculten el control. Precisan CE en dosis mayores de lo habitual, o CE orales en la dosis mnima posible para mantener un nivel tolerable mximo de sntomas (grado de recomendacin B). En los casos asociados a atopia, puede haber benecio con omalizumab25 y en los casos asociados a poliposis e intolerancia a los AINE, con el uso de antileucotrienos (grado de recomendacin B). 3. Asma relacionada con el trabajo26. En el asma de inicio en un adulto se debe valorar la posibilidad del origen laboral (grado de recomendacin B). Puede ser un asma de tipo inmunolgico por sensibilizacin a alrgenos de origen laboral, un asma de tipo no inmunolgico debido a la inhalacin de agentes irritantes, o un asma agravada por el trabajo. 4. Disfuncin de cuerdas vocales27. Se trata de la aduccin paradjica de las cuerdas vocales durante la inspiracin que puede simular una crisis de asma. Cursa con estridor larngeo, y se diagnostica objetivando los movimientos anormales de las cuerdas vocales. Se trata con rehabilitacin logofonitrica.

Revisin exhaustiva de la literatura mdica que se dirige a cuatro aspectos del asma bronquial, que son: diagnstico y monitorizacin, educacin del paciente asmtico, control de los factores implicados en la gravedad del asma y tratamiento farmacolgico. Es una de las guas ms completas y prcticas, que profundiza en todos los puntos fundamentales en el manejo del asma.

Bibliografa
1.  GEMA 2009. Gua Espaola para el Manejo del Asma. www.gemasma.com 2.  GINA 2009. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop, update 2009. www.ginasthma.com 3.  ISAAC. ISAAC Steering Committee. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) Eur Respir J. 1996;9:687-95. 4.  Sobradillo V, et al. Estudio IBERPOC en Espaa: prevalencia de sntomas respiratorios habituales y de limitacin crnica al ujo areo. Arch Bronconeumol. 1999;35:159-66. 5.  Snchez-Bahllo M, et al. Evolucin de la mortalidad por asma en Espaa, 1960-2005. Arch Bronconeumol. 2009;45(3):123-8. 6.  Blainey D, et al. The cost of acute asthma, how much is preventable. Health Trends. 1990-91;22(4):151-3. 7.  Vega JM, et al. Covalair Investigator Group. Validation of the Spanish version of the Asthma Control Test (ACT). J Asthma. 2007; 44:867-72. 8.  Prado C, et al. Covalair Investigator Group. Validation of the Spanish version of the Asthma Control Questionnaire (ACQ). Clin Ther. 2008;30:1918-31. 9.  Morn Rodrguez A. Espirometra forzada. AMF. 2005;1(2):94-9. 10.  Romero de vila G. El medidor de ujo espiratorio mximo. AMF. 2011;7(3):149-51. 11.  Cockcroft DW. Bronchoprovocation methods direct challenges. Clin Rev Allergy Immunol. 2003;24:19-26. 12.  Taylor DR, et al. Exhaled nitric oxide measurements: clinical application and interpretation. Thorax. 2006;61:817-27. 13.  Symposium: Mtodos para el estudio y control de la inamacin en patologa alrgica. Allergol et Immunopathol. 1996;24(suppl II):1-16. 14.  Salpeter S, et al. Betabloqueantes cardioselectivos para la enfermedad reversible de las vas respiratorias (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software. com. 15.  Self T, et al. Betabloqueantes cardioselectivos en pacientes asmticos con cardiopata concomitante. Riesgo y benecios. J Asthma. 2003;40(8):839-45. 16.  Abramson MJ. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001186. 17.  The CONCEPT trial: a 1-year, multicenter, randomized, doubleblind, double-dummy comparison of a stable dosing regimen of salmeterol/uticasone propionate with an adjustable maintenance dosing of formoterol/budesonide in adults with persistent asthma. Clin Ther. 2005;27(4):393-406. 18.  Gibson PG, et al. Educacin para el autocuidado y examen mdico regular para adultos con asma. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com 19.  Partridge MR. Written asthma action plans. Thorax. 2004;59(2): 87-8. 20.  Holgate ST, Polosa R. The mechanisms, diagnosis and management of severe asthma in adults. Lancet. 2006;368(9537):780-93. 21.  Van der Meer, et al. Weekly self-monitoring and treatment adjustment Benedit patients with partly controlled and uncontrolled asthma: an analysis of the SMASHING study. Respir Res. 2010, jun 10;11:74.

Agradecimientos
A Javier Almazn por su colaboracin en la lectura crtica y correccin del trabajo.

Lecturas recomendadas
British Guideline on the management of asthma. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Thorax. 2008;63 (suppl IV):iv1-iv121. Documento que acompaan las propuestas realizadas con el grado de recomendacin y el de evidencia. Reconoce que el seguimiento de las directrices no garantiza el xito en un determinado paciente, y remite al buen juicio del mdico a la hora de tomar decisiones. GEMA, Gua Espaola para el Manejo del Asma; 2009. Disponible en: www.genasma.com Gua elaborada por nueve sociedades cientcas espaolas de diferentes especialidades que incluyen Neumologa, Alergologa, Pediatra, ORL y Atencin Primaria, y que ha contado con la colaboracin del Centro Cochrane Iberoamericano. Recoge la evidencia cientca disponible para el manejo del asma en nuestro mbito geogrco, con la ltima revisin, realizada en 2009. GINA, Global Initiative for Asthma, Global Strategy for asthma management and prevention National Heart, Lung, and Blood Institutes. World Health Organization; 2009. Disponible en: www.ginasthma.org Gua de prctica clnica elaborada por el Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Hematologa, as como por el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos, junto con la OMS, revisada y actualizada en 2006. Es la gua ms conocida internacionalmente. Incorpora el concepto de control del asma. National asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (internet). Bethesda, MD: National Institutes of Health: National Health, Lung and Blood Institute; 2007. Publication No. 07-4051. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm

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22.  McLean S, et al. Teleatencin de la salud para el asma (Revisin Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 10. Art. No.: CD007717. DOI: 10.1002/14651858.CD007717 23.  NAEPP 2004. National Heart, Lung and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment. 2004-update. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):31-3. 24.  Normativa SEPAR. Normativa para el asma de control difcil. Arch Bronconeumol. 2005;41(9):513-23. 25.  Bousquet J, et al. The effect of treatment with omalizumab, an antiIgE antibody, on asthma exacerbations and emergency medical vi-

sits in patients with severe persistent asthma. Allergy. 2005 Mar;60(3):302-8. 26.  Tarlo SM, et al. Diagnosis and management of work-related asthma: American College of Chest Physicians Consensus statement. Chest. 2008;134(suppl 3):1S-41S. 27.  Doshi DR, et al. Long-term outcome of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):794-9. 28.  Daz Vzquez CA. Thesaurus de las evidencias sobre asma (T.E.S.A.), consultado el 30 de diciembre de 2010, en www.respirar.org/biblioteca/tesa.htm

Cuaderno del mdico de familia

Diagnstico: Historia clnica: disnea, tos, sibilancias, opresin torcica. Predominio nocturno. Desencadenantes. Pruebas funcionales respiratorias: Espirometra basal forzada. Test posbroncodilatacin. Monitorizacin peak-ow. Hiperreactividad bronquial. Estudio alergolgico, si sospecha fundada. Otros: xido ntrico exhalado, radiografa de trax, etc. Clasicacin: Por gravedad (evaluacin inicial). Segn sntomas y funcin pulmonar: Intermitente. Sntomas ocasionales, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) 80%. Persistente leve. Sntomas 1/semana, nocturnos 2/mes, FEV1 80%. Persistente moderado. Sntomas diarios, nocturnos semanales, FEV1 60-80%. Persistente grave. Sntomas continuos, nocturnos diarios, FEV1 60%. Por grado de control (seguimiento). Uso de cuestionarios de control (ACT, ACQ): Bien controlada. Sntomas ocasionales, no limitacin ni sntomas nocturnos, no SABA, FEV1 80%. Parcialmente controlada. Sntomas 2/semana, SABA 2/semana, cualquier limitacin o sntoma nocturno, FEV1 80%. Mal controlada. Ms de tres caractersticas del nivel anterior. Tratamiento: Educacin del paciente: instrucciones escritas. Manejo de frmacos. Monitorizacin. Actuacin ante crisis. Tratamiento no farmacolgico: desencadenantes. Consejo antitabaco. Considerar inmunoterapia. Tratamiento farmacolgico:  Mantenimiento: corticoides (CE) inhalados de eleccin. Antileucotrienos, betaagonistas de vida media larga (LABA), otros (omalizumab, anticolinrgicos). Rescate: betaagonistas de vida media corta (SABA). Todos los pacientes con asma persistente deben recibir tratamiento con CE inhalados de forma regular en la dosis adecuada para control. Los SABA se utilizan a demanda en todos los niveles. La asociacin recomendada si no hay control es CE con LABA, aadiendo otras opciones segn necesidad. Crisis de asma: Empeoramiento de paciente estable. Potencial gravedad siempre. Valorar: habla, agitacin, conciencia, auscultacin pulmonar, frecuencia cardaca y respiratoria, coloracin y PEF/FEV1. Tratamiento de eleccin: betaadrenrgicos de accin rpida inhalados. Cmara igual a nebulizacin salvo crisis de riesgo vital. 4-6 puff/15 min. Siempre, CE sistmicos, mantenidos 5-10 das. Derivacin: Asma de mal control pese a tratamiento adecuado, o riesgo vital. Dudas diagnsticas. Sospecha de asma ocupacional.

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