UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE SALUD PBLICA

SOBREVIVENCIA EN CNCER CRVICO UTERINO Servicio de Salud Metropolita o Sur Orie te Tesis para optar al grado de Magster en Salud Pblica

!OSTULANTE !RO$ESOR %UIA

" RUTH ARELLANO ES!INO#A " DOCTOR ERNESTO MEDINA LOIS

ASESOR ESTAD&STICO" !RO$ESOR %ABRIEL CAVADA

A mi Familia, a Mis Padres y Hermanos. Por su apoyo y comprensin. Por el tiempo no compartido.

'

A%RADECIMIENTOS

A mis profesores guas

octor !rnesto Medina "ois y Se#or $abriel %a&ada

'uienes con sabidura, e(periencia y generosidad condu)eron el desarrollo de esta in&estigacin. A mis profesores correctores, r. *+stor Montesinos ,.-.!P / y Sr. 0aldo

Aranda %1. por sus aportaciones crticas y sugerentes indicaciones. A ra. Ada 2irsc1baum, profesor !nri'ue Hern3nde4 y personal de la !scuela de

Salud Pblica por su disposicin y apoyo. A la ireccin del Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente, a la ra. Mart1a

Pruyas M+dico 6efe y personal del Ser&icio de Anatoma Patolgica del Hospital Stero el 7o, por las facilidades otorgadas para la reali4acin de mi Tesis. el 7o.

Al personal del Ser&icio de 5ncologa $inecolgica del Hospital Stero A la ra. Adriana rec8mann, Sra. Ana "isicic y

r. Mario Salcedo del

epartamento de Salud Pblica de la Secretaria 7egional Ministerial de Salud de la 7egin Metropolitana, por sus sugerencias y &aliosos aportes. !n forma muy especial al personal de Arc1i&o del Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente -SSMS5/ y Srta. 6ennifer $arrido, 'uienes colaboraron en forma

acti&a en este proyecto y a todos los 'ue de alguna manera aportaron en su desarrollo.

RESUMEN !l ob)eti&o de este estudio, es conocer la sobre&ida de las pacientes con diagnstico de c3ncer de cuello uterino, atendidas entre los a#os 9::; y 9::: en el Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente -SSMS5/ y efectuar un an3lisis descripti&o en relacin con los factores de riesgo, caractersticas demogr3ficas, clnicas y &ariables asociadas con mayor impacto en la sobre&ida de estas mu)eres. !l promedio de seguimiento fue de <;,:= meses. "a sobre&ida general a los > a#os fue de ?>,;=@. Al final del perodo el ?9,AB@ de las pacientes de este estudio se encontraban con &ida. !l mayor porcenta)e de casos CC,?9@ fueron etapificados en la etapa 9 y el moti&o de ingres m3s frecuente >?,=B@ fue genitorragia. !n relacin con el diagnstico 1istolgico, en la mayor proporcin de casos =<,BC@ correspondi a carcinoma epidermoide. Algunas de las &ariables 'ue presentaron diferencia estadsticamente significati&as -PD;,;>/ en la sobre&ida de estas pacientes fueronE la edad al diagnstico, estado ci&il, menopausia, nmero de gestaciones, moti&o de ingreso, antecedente de Papanicolaou anterior, in&asin tumoral a ganglios linf3ticos, grado de

diferenciacin celular del tumor, estado de la enfermedad, algunos es'uemas de tratamiento, antecedente de recidi&as y otras. %onclusinE el an3lisis multi&ariado re&el 'ue las &ariables determinantes de mayor mortalidad en las mu)eres de este estudio fueron el ingreso por genitorragia o 1istologa alterada y las etapas FFF y FG. -PD;,;>/
)

INDICE
CONTENIDO
I* II* III* IV* V*

!A%INAS < H 9; 99 H BC B> H B? B? B< B< B< B< H A; A; H A9 AB AA AA H AC AC H A> A>

INTRODUCCI+N............................................................................... MARCO TE+RICO............................................................................ OB,ETIVOS...................................................................................... HI!+TESIS....................................................................................... METODOLO%&A............................................................................... 9. ise#o de estudio.......................................................................... B. Ini&erso y Muestra........................................................................ A. Gariables de estudio...................................................................... C. Acti&idades Principales del traba)o en terreno............................... >. M+todos, Procedimientos de 7ecoleccin de la Fnformacin e instrumentos usados...................................................................... ?. T+cnicas de Procesamiento........................................................... <. An3lisis e interpretacin................................................................. =. "imitaciones................................................................................... :. Aspectos +ticos..............................................................................

VI* RESULTADOS GF.A. 9.;. 9.9. 9.B. 9.A. 9.C. 9.>. 9.?. 9.<. B.;. B.9.
-

escripcin Antecedentes $enerales istribucin por a#o de diagnstico. istribucin por !dad istribucin por !stado %i&il. istribucin segn Acti&idad 5cupacional. istribucin segn Pre&isin. istribucin segn %omuna de 7esidencia. istribucin segn *i&el de !scolaridad. Antecedentes $inecoH5bst+tricos. istribucin segn !dad de la Menar'uia.

B.B. A.;. A.9. A.B. A.A. A.C. A.>. A.?. A.<. A.=. A.:. C.;. C.9. C.B. C.A. C.C. C.>. C.?. C.<. C.=. C.:. >.;. >.9. >.B. >.A. >.C.

istribucin segn Antecedente de Menopausia. Factores de 7iesgo. istribucin segn !dad de Fnicio de las 7elaciones Se(uales. istribucin segn *mero de Pare)as Se(uales. istribucin segn Tipo de M+todos Anticoncepti&os. istribucin segn !nfermedades de Transmisin Se(ual istribucin segn *mero de $estaciones. istribucin segn Taba'uismo. istribucin segn antecedente de consumo de Alco1ol. istribucin segn antecedentes de Morbilidad. istribucin segn antecedente de %3ncer familiar. escripcin del %3ncer %er&icouterino. escripcin segn Moti&o de Fngreso. istribucin segn Papanicolaou -PAP/ de ingreso. istribucin segn Antecedente de Papanicolaou -PAP/ anterior. istribucin segn Tipo Histolgico. istribucin segn $rado de iferenciacin Tumoral. istribucin segn !tapificacin. istribucin segn Primer Tratamiento. istribucin segn !fecti&idad de la %iruga. istribucin segn *mero de $anglios "inf3ticos Fnfiltrados. istribucin segn Perodo de "atencia de iagnsticoHTratamiento. istribucin segn !s'uema de Tratamientos. istribucin segn Antecedente de 7ecidi&a. istribucin segn "ocali4acin de la 7ecidi&a. istribucin segn causa de efuncin.

FG.,. An3lisis de Sobre&ida. 9. Tiempo de Sobre&ida B. Sobre&ida $lobal segn !dad. A. Sobre&ida $lobal segn !stado %i&il
.

C. Sobre&ida $lobal segn Tipo de 5cupacin. >. Sobre&ida $lobal segn !dad de Menar'uia. ?. Sobre&ida $lobal segn Antecedente de Menopausia. <. Sobre&ida $lobal segn *mero de $estaciones. =. Sobre&ida $lobal segn Moti&o de Fngreso. :. Sobre&ida $lobal segn Antecedente de PAP anterior. 9;. Sobre&ida $lobal segn Fnfiltracin de $anglios "inf3ticos. 99. Sobre&ida $lobal segn $rado de iferenciacin Tumoral. 9B. Sobre&ida $lobal segn !tapificacin. 9A. Sobre&ida $lobal segn Primer Tratamiento. 9C. Sobre&ida $lobal segn $rado de 7esolucin de la %irugas. 9>. Sobre&ida $lobal segn "atencia entre el 9?. Sobre&ida $lobal segn Tipo de %iruga. 9<. Sobre&ida $lobal segn !s'uema de Tratamiento. 9=. Sobre&ida $lobal segn .uimioterapia pre&ia a %iruga. 9:. Sobre&ida $lobal segn Antecedente de 7ecidi&a. B;. Modelo Multi&ariado CRONO%RAMA* iagnsticoHTratamiento.

USI+N / COMENTARIOS*

IONES*

I*

INTRODUCCI+N de salud pblica con tendencia

!l c3ncer constituye un importante problema

creciente en el mundo. Se estima 'ue anualmente se producen alrededor de 9; millones de casos nue&os, esper3ndose 9> millones para el a#o B;B;. !l c3ncer de cuello uterino ocupa el tercer lugar entre las causas de muerte por tumores malignos en la mu)er, con una tasa estandari4ada 'ue oscila entre 9B,>9 y <,:: por 9;; mil mu)eres. -9,B,A/ !n el mundo se producen alrededor de C??.;;; casos nue&os de c3ncer cer&icouterino, A<;.;;; de ellos pertenecieron a los pases en desarrollo y se estima 'ue fallecieron BA9.;;; mu)eres por esta causa, =A@ de ellas correspondieron a pases pobres. -A/ !n las poblaciones de mu)eres de Sudam+rica, %entroam+rica, Jfrica subH Sa1ariana y regin sud y sudoeste de Asia ocupa +l segundo lugar en los c3nceres femeninos. "as tasas de incidencia m3s ele&adas C;K9;;.;;; mu)eres, se 1an registrado en Melanesia, Jfrica meridional y oriental y Am+rica del Sur. "a pre&alencia in&olucra a casi 9.C millones de casos. -A,C,>/ !n los pases industriali4ados en los ltimos >; a#os, se 1a logrado un descenso significati&o en la incidencia y mortalidad por c3ncer de cuello uterino, debido fundamentalmente al control efectuado cada B L > a#os mediante el test de las secreciones cer&icales. "as tasas estandari4adas m3s altas de Am+rica "atina y el %aribe corresponden a Hait, *icaragua y ,oli&ia, %1ile ocupa el se(to lugar. -A,>/
1

!n el pas, el c3ncer cer&icouterino ocupa el .uinto lugar como causa de muerte por tumores malignos en la mu)er y el primer lugar entre las edades de A; a >C a#os. M3s del =;@ de las muertes por este c3ncer se producen entre los C; a ?; a#os. !l ascenso en el riesgo de morir por esta causa, se produce a partir de los A> a#os de edad y aumenta progresi&amente. !ntre los A> y ?C a#os, es el responsable del C;@ de las defunciones por c3ncer. "a mortalidad en menores de B> a#os es pr3cticamente ine(istente. !l c3ncer de cuello uterino, posee la mayor tasa de a#os potencialmente perdidos en la mu)er, -9B: por 9;; mil mu)eres el a#o 9::B/ seguido del c3ncer de mama, pro&ocando un gran impacto socio econmico y sicosocial para el pas en lo referente a diagnstico, mane)o terap+utico, re1abilitacin, reinsercin social, laboral y familiar. -A,=/ !ntre los factores m3s importantes relacionados con el desarrollo de esta neoplasia se se#alanE 13bitos se(uales -precocidad en el inicio de la acti&idad se(ual, promiscuidad de la mu)er o su pare)a/, 13bitos de 1igiene e infecciones ginecolgicas. -:/ !n %1ile actualmente no se dispone de registros de morbilidad adecuados y la informacin es parcial, por lo 'ue se estima 'ue la incidencia anual de c3ncer in&asor en el a#o B;;A alcan4 una tasa de 9=,< por 9;;.;;; mu)eres mayores de 9> a#os, lo 'ue e'ui&ale a 9.9;; casos nue&os. "os datos permiten e(trapolar 'ue el grupo etario con mayor incidencia de c3ncer in&asor es el de A> a >C a#os. -A,9;/
2

!l a#o B;;A, se registraron >.CA9 egresos 1ospitalarios por esta causa, de estos el =B,>9@ correspondi al grupo etario de mu)eres en edades entre B; a ?C a#os, ;,99@ a menores de B; a#os y el 9<,A=@ a mu)eres de ?> a#os y m3s. -?/ Producto de la implementacin del Programa de pes'uisa y control de %3ncer %er&icouterino en el pas, se 1a logrado un descenso progresi&o de las tasas de mortalidad de 99,: en 9::; a =,; por 9;;.;;; mu)eres en el a#o B;;B y el aumento de la cobertura de PAP &igente en las mu)eres del sector pblico en las edades de mayor riesgo B> a ?C a#os, aument de B?@ el a#o 9::; a ??@ el a#o B;;A. -A/ urante los a#os de este estudio en 9::; y 9:::, en el pas el nmero de mu)eres fallecidas por c3ncer cer&icouterino correspondi a <=: y <B< casos

respecti&amente y la tasa de mortalidad &ari de 99,=A en 9::; a :,? por 9;;.;;; mu)eres en 9:::. !l Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente -SSMS5/

tambi+n refle) este impacto y la tasa de mortalidad descendi en el mismo perodo de :,99 a <,< por 9;;.;;; mu)eres y los grupos etarios m3s afectados fueron las mu)eres de C> a#os y m3s. -?,<,=/ "os estudios de sobre&ida en pacientes con c3ncer cer&icouterino, re&elan 'ue esta es claramente mayor en los pases o sociedades 'ue tienen programas organi4ados de deteccin preco4, denominados programas de screening de c3ncer cer&icouterino, los 'ue se basan esencialmente en el e(amen de citologa cer&ical o Papanicolaou -PAP/ !stos programas de deteccin, bien organi4ados, logran un alto impacto en la reduccin de incidencia y mortalidad por c3ncer in&asor en >; a :;@ en 9; a 9>
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a#os, con coberturas iguales o superiores a =;@ en las poblaciones de riesgoM sus resultados son reconocidos mundialmente, destacan entre estos, inamarca,

Fslandia, Suecia, Finlandia y %olumbia ,rit3nica en %anad3. !spa#a e Fsrael. -B,:/ !n %1ile el Ministerio de Salud, 1a adoptado la pes'uisa y control de c3ncer cer&icouterino como una acti&idad prioritaria en salud, tanto por la trascendencia y magnitud del problema, como por las posibilidades de detectarlo y tratarlo preco4mente. !ntre los principales logros del Programa de %3ncer %+r&ico Iterino, destacan el descenso de la tasa de mortalidad por esta causa, la organi4acin y el traba)o en e'uipo, sin embargo a pesar del gran a&ance presenta debilidades en lo referente a coberturas, las cuales no 1an alcan4ado la meta de =;@ establecida para lograr un real impacto de acuerdo a e(periencia de pases e(itosos. -A,=,9;/ Segn la re&isin bibliogr3fica, e(iste la necesidad de 'ue este aumento se focalice en mu)eres mayores de A> a#os, lograr me)ores sistemas de registro 'ue permitan una me)or &igilancia del proceso y resultados del programa e integrar al sector pri&ado 'ue otorga atenciones de salud en esta patologa. !rop56ito !l presente estudio pretende contribuir a la descripcin de las pacientes con c3ncer c+r&ico uterino y e&aluar los factores pronsticos en t+rminos de resultados obtenidos en sobre&ida, segn las &ariables consideradas de mayor rele&ancia en un ser&icio de salud.

33

II*

MARCO TE+RICO

!l c3ncer del cuello uterino, es la neoplasia &isceral maligna ginecolgica diagnosticada con mayor frecuencia en el mundo, constituye la tercera causa de muerte por c3ncer en mu)eres en orden descendente despu+s de mama, pulmn, con tasas estandari4adas por edad entre 9B,>9 y <,:: por 9;;.;;; mu)eres. -A,99/ !n %1ile el a#o 9::< el c3ncer cer&icouterino se defini como Prioridad Program3tica, lo 'ue permiti logros como el aumento de la cobertura de PAP &igente en las mu)eres beneficiarias entre B> a ?C a#os y el descenso progresi&o de la tasa de mortalidad por esta causa. !l grupo etario m3s afectado es el de A> a >C a#os. -A,?,9A/ "a progresin del cuadro clnico segn edad, demuestra 'ue las lesiones precursoras se presentan preferentemente a partir de la segunda d+cada, el c3ncer in situ en la cuarta d+cada de la &ida y el c3ncer infiltrante 1acia los C> a#os de edad. "a etiologa del c3ncer cer&icouterino es desconocida y la 1iptesis m3s aceptada es 'ue un agente de transmisin se(ual actuara sobre la 4ona de transformacin del cuello uterino, en la 'ue el epitelio columnar -pro&eniente del endoc+r&i(/ e(perimenta un constante proceso de transformacin designado metaplasia, 1acia un epitelio pa&imentoso -propio del e(oc+r&i(/, esta es el 3rea -unin escamocolumnar/ de origen de las neoplasias escamosas del cuello uterino y de los carcinomas intraepiteliales. !sta 4ona es susceptible de alteraciones

gen+ticas, a tra&+s de la accin especfica de di&ersos agentes, generando el

3'

proceso carcinogen+tico.

!ntre los m3s importantes se mencionan los &irus

papiloma 1umanos.-GPH/ -:,99,9C/ Scree i 7 Actualmente la deteccin preco4 se reali4a a tra&+s de la citologa e(foliati&a del cuello introducida por $eorge Papanicolaou en 9:CA, la 'ue constituye una medida efica4 y r3pida para controlar el c3ncer c+r&ico uterino. Su uso 1a

permitido reducir la incidencia y mortalidad por esta causa. !ste e(amen sencillo de procesar, de ba)o costo, de alta sensibilidad y especificidad, e(ento de riesgos, puede aplicarse en un gran nmero de mu)eres, permitiendo una amplia cobertura y por lo tanto una pes'uisa preco4 en estados preclnicos o estados tempranos de la enfermedad, siendo imprescindible disponer adem3s de tratamientos adecuados y oportunos. ->,9;,9A,9C/ "a nomenclatura utili4ada para informar la citologa en uso es la definida por ,et1esda en 9:==, la 'ue incorpor entre otros, la informacin referente a GPH como parte de los criterios citolgicos para definir los grados de lesin y di&idi las anomalas epiteliales en benignas y las 'ue presentan un potencial neopl3sico o premalignas. -=,9?/ "a tasa de falsos negati&os en los PAP, se presenta en un rango 'ue &a del > al A;@. -9</ !l PAP debiera practicase anualmente en todas las mu)eres con acti&idad se(ual, pero por ra4ones financieras en nuestro pas, la cobertura se 1a focali4ado en la poblacin de mayor riesgo B> a ?C a#os, repitiendo el PAP cada A a#os en a'uellas con resultado pre&io negati&o. !l PAP anual reduce el riesgo en :A@, la
3(

pr3ctica cada A a#os tiene una eficacia de :9@ y su costo e'ui&ale a un tercio del costo de un programa de e(3menes anuales. -B/ !n %1ile, la frecuencia de anomalas celulares del c+r&i( es ele&ada y aumenta con la edad, registr3ndose entre 9 y B @ en las mu)eres menores de C> a#os, B@ a los ?; a#os y A@ sobre esta edad. "a sensibilidad del PAP en Santiago alcan4a =C@ y la especificidad ::,B@. -B/ !n nuestro pas, el problema principal reside en la cobertura de PAP en la poblacin susceptible del sector pblico, la 'ue en el a#o B;;A alcan4aba ??@, no logrando llegar a la meta ideal de =; @. -A,9;/ !l estudio de la citologa e(foliati&a, 1a permitido aclarar la 1istoria natural del c3ncer de cuello uterino. Hi6toria Natural !l c3ncer c+r&ico uterino es de lenta progresin, la 'ue se origina con una lesin intraepitelial prein&asora 'ue puede e&olucionar durante 9; o B; a#os 1asta la aparicin del c3ncer in&asor. !stas lesiones generalmente se suceden en etapas, displasia le&e, moderada, se&era y se estima 'ue en un pla4o de > a#os apro(imadamente cuando el compromiso traspasa la membrana basal,

e&olucionaran a c3ncer in situ y en los 9; a#os siguientes a&an4aran al estado de c3ncer in&asor. Sin embargo los estudios 1an demostrado 'ue alrededor del ?B @ al <;@ de las lesiones de ba)o grado regresan en forma espont3nea, el 9?@ progresa a una lesin de alto grado en el curso de tres a#os y el BB@ restante persiste igual. -A,=,9A,9C/

3)

5casionalmente la displasia le&e y moderada, pueden deri&ar directamente al estado in&asor en pla4os m3s bre&es. !n el caso de *F! FFF -neoplasia

intraepitelial se&era/, la tasa de progresin a carcinoma in&asor es de 1asta <;@ y la tasa de regresin de AB@, mientras 'ue en los casos de *F! FF -neoplasia intraepitelial moderada/, la tasa de progresin a %FS -c3ncer in situ/ es de B>@ y el riesgo relati&o de progresin es C,B &eces mayor, a la &e4 'ue la tasa de progresin de la *F! FF a neoplasia se&era tambi+n es de B>@ y el riesgo relati&o es B,> &eces mayor y ambos cuadros displasia se&era y c3ncer in situ, presentan una alta probabilidad de progresar 1acia un c3ncer in&asor. -B,=/ $actore6 de Rie67o Se 1an identificado numerosos factores de riesgo, los 'ue aisladamente o en con)unto influiran en el desarrollo del carcinoma cer&ical, por medio de la transformacin neopl3sica sobre grupos de c+lulas susceptibles. !n la g+nesis de este c3ncer )uegan un importante rolE el comportamiento se(ual y reproducti&o, el inicio a edad temprana de las relaciones se(uales, nmero de pare)as se(uales, paridad, promiscuidad, agentes &irales de transmisin se(ual especialmente Papiloma Girus, ba)o ni&el socioeconmico, en&e)ecimiento y compa#eros se(uales masculinos de alto riesgo. !sta ltima asociacin est3

basada en 1alla4gos e(perimentales, 'ue 1an demostrado mayor contenido de protaminas en los espermato4oides de estos su)etos, las 'ue fa&oreceran la penetracin de los agentes &irales a las c+lulas susceptibles del cuello uterino con lo 'ue se iniciara la oncog+nesis. -99,9=/

3-

Adem3s en la g+nesis de este c3ncer influyen otros &irus como la infeccin por HFG, factores 1ormonales o inmunolgicos, algunas caractersticas gen+ticas del 1u+sped, como algn comple)o H"A particularmente -H"AH,< positi&as/ polimorfos de su protena p>A, lo 'ue fa&orecera la presencia de met3stasis y empeorara el pronstico. -99/ A7e te6 i 8eccio6o6 "as e&idencias cientficas sobre la asociacin entre el &irus papiloma 1umano -GPH/ con el c3ncer de c+r&i( y sus lesiones precursoras son fuertes y consistentes. Hasta 1oy los cientficos 1an identificado m3s de 9;; tipos de GPH, pero A; de ellos apro(imadamente est3n asociados a lesiones ano genitales intraepiteliales e in&asoras. "a infeccin por GPH, se considera la enfermedad de transmisin se(ual m3s frecuente en el mundo. -=,9:,B;/ !ntre el 9;HB;@ de las mu)eres con esta infeccin presentan alteraciones citolgicas. !n el c3ncer de c+r&i(, los de mayor frecuencia son los tipos de alto riesgo oncog+nico 9?, 9=, A9, C>9 el genoma de estos subtipos est3 presente en el ::,<@ de los casos de este c3ncer y en menor frecuencia se detectan los tipos ?, 9;, 99, B?, AA, A>, A:, >9, >B, >>, >?, >=, >: y <A. !l genotipo altamente oncog+nico tipo 9?, es el

responsable de apro(imadamente >;@ de todos los carcinomas escamosos y se 1a encontrado 1asta en el C<@ de las *F! de alto grado y en el c3ncer cer&icouterino. -=,99,9:/ !ntre > a C;@ de las mu)eres en edad reproducti&a, presenta infeccin asintom3tica por GPH en cuello uterino, un tercio corresponde a tipos &irales potencialmente oncog+nicos o cancergenos. "a mayor asociacin corresponde al
3.

tipo 9? y 9=, estas tienen 9> &eces m3s riesgo 'ue el resto de la poblacin de desarrollar c3ncer cer&icouterino. -=/ !n general la infeccin por GPH es un fenmeno transitorio o intermitente, pero en una minora de mu)eres persiste y en otra, se repite el mismo esp+cimen. "a persistencia &iral de los tipos de alto riesgo oncog+nico, facilita la progresin de las lesiones 1acia el c3ncer, pero el desarrollo de esta patologa re'uiere del concurso de mltiples factores. -=,99/ "a mayor pre&alencia de infeccin por GPH cer&ical se presenta entre los B; y B> a#os de edad. !n las mu)eres con PAP negati&o para c+lulas neopl3sicas, la pre&alencia &aria entre A,<H C<,:@, segn el m+todo y poblacin estudiada. "a infeccin por GPH en c+r&i(, se encuentra en el B;@ de las mu)eres )&enes sin acti&idad se(ual, en ?;@ de las mu)eres se(ualmente acti&as y en C; a ?;@ de los 1ombres cuyas pare)as presentan GPH cer&ical. !l medio de transmisin es a tra&+s de la infeccin de la piel y algunas mucosas. Segn el tipo, el GPH ingresa al epitelio a tra&+s de &arios mecanismosE microtrauma durante la relacin se(ual, contacto directo con piel u ob)etos infectados, durante el embara4o y perodo perinatal es posible el paso ascendente y &ertical. !l perodo de latencia 1asta su e(presin clnica es &ariable desde meses a a#os. -99,9:/ !l inicio preco4 de la acti&idad se(ual, 1a sido reconocido como factor de riesgo central en la infeccin por GPH, demostr3ndose la presencia del &irus cer&ical o &ul&ar en el 9< a B9@ de las mu)eres con 9 pare)a se(ual, en el ?: a =A@ de a'uellas con > o m3s pare)as se(uales y en el 9A@ de las pare)as 1omose(uales
30

entre mu)eres. !n las poblaciones de prostitutas, la seropre&alencia y deteccin de GPH en c+r&i( tipos, 9?, 9=, A9 y >=, es 9; a 9C &eces mayor respecto a la poblacin general. "a paridad tambi+n se 1a asociado a un mayor riesgo de infeccin por este &irus. !l uso de anticoncepti&os orales -A%5/ en presencia de GPH cer&ical por > a : a#os, aumenta el riesgo de c3ncer de c+r&i( B,=B &eces, por m3s de 9; a#os de uso, el riesgo aumenta C,;A &eces y con 9B a#os aumenta el riesgo de adenocarcinoma in situ >,> &eces. !n las pacientes con HFG -&irus 1umano de inmunodeficiencia ad'uirida/, la

pre&alencia de GPH cer&ical es entre A= a <>@ y en las pacientes con problemas de inmunodeficiencia el riesgo de presentar GPH de alto riesgo es B &eces mayor, al igual 'ue la persistencia &iral. Adem3s la circuncisin masculina, se asocia a una disminucin del carcinoma cer&ical de >;@. -9:/ A7e te6 :u;<ico6 del ta=aco !ntre otros factores el taba'uismo acti&o o pasi&o, facilita la accin neopl3sica de los agentes &irales, mediante el efecto directo de cancergenos en las c+lulas epiteliales del c+r&i( y disminucin de c+lulas de "anger1ans, las 'ue tienen funciones como presentadoras de antgenos mediadas por c+lulas linfoides en la respuesta inmune. -99,9=,9:/ !n las mu)eres fumadoras, el riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide tiene directa relacin con el tiempo e intensidad del 13bito. !n las fumadoras pasi&as o no fumadoras e(puestas al 1umo del tabaco ambiental, el riesgo puede ser tres
31

&eces mayor. !l 13bito de fumar -actual o pasado/, aumenta cerca de tres &eces el riesgo de c3ncer de cuello uterino. -9=/ Mal utrici5 %on relacin a la nutricin, los factores de riesgo est3n &inculados a dieta carente en beta caroteno, la 'ue se acompa#a de alteraciones en la diferenciacin celular y a d+ficit de Folato s+rico, el 'ue 1a sido &inculado como factor de riesgo independiente. -9A,9:/ *umerosos estudios epidemiolgicos 1an demostrado un efecto protector de la dieta rica en &itaminas %, ! y 3cido flico, frente al riesgo de desarrollar c3ncer o displasia cer&ical. !l consumo adicional diario de 9,> porciones de &erduras especialmente crucfereras y de &itamina ! a tra&+s de los alimentos, determina una reduccin de C;@ del riesgo de c3ncer. -9A,9=/ %e6taci5 !l embara4o constituye un factor de riesgo, por'ue en su e&olucin se producen cambios proliferati&os en el c+r&i( los 'ue facilitaran el desarrollo de esta neoplasia. A mayor paridad se obser&a mayor riesgo de c3ncer, asimismo el

primer parto a una edad m3s tarda disminuye el riesgo de presentar c3ncer de cuello de tero, mientras 'ue aumentara el riesgo A &eces. -9=/ !n relacin con el diagnstico de esta patologa, este se reali4a mediante la toma de biopsia de la 4ona alterada dirigida por colposcopa o en caso necesario cureta)e.
32

un embara4o preco4, -antes de los 9= a#os/

!l estudio 1istolgico debe reali4arse an en las citologas con

alteraciones e(clusi&amente &irales, por'ue se 1a descubierto 'ue un B=@ de estos casos esconden lesiones significati&as. -99/ Cla6i8icaci5 Mor8ol57ica !l carcinoma cer&ical por su e(tensin se clasifica en c3ncer Nin situN cuando an no 1a rebasado la membrana basal epitelial y por tanto no presenta signos clnicos. !l carcinoma in&asor del cuello uterino rebasa la membrana basal e e acuerdo al tipo celular, se puede clasificar como de c+lulas !l grado

in&ade el estroma.

grandes con o sin produccin de 'ueratina y de c+lulas pe'ue#as.

1istolgico corresponde a la diferenciacin de sus c+lulas. Macroscpicamente las lesiones del c3ncer del cuello uterino frecuentemente toman caractersticas e(ofticas, endofticas o ulcerati&as. "as e(ofticas de tipo epidermoide son las m3s frecuentes, se originan en el e(oc+r&i( y crecen e(uberantemente 1acia el canal &aginal, el 'ue se torna friable sangra y se infecta f3cilmente. "as lesiones endofticas se originan en el canal endocer&ical e infiltran el estroma en forma conc+ntrica, generalmente se trata de adenocarcinoma, el 'ue en algunos casos puede alcan4ar un di3metro trans&ersal sobre ? cms. tomando un aspecto llamado Ocuello en barrileteP el 'ue tiene implicancia en el tratamiento. "as lesiones ulcerati&as generalmente reempla4an al cuello y el tercio superior de la &agina por un cr3ter necrtico, frecuentemente el tumor se infecta y tienden a formar fstulas &+sico y recto&aginales. Apro(imadamente el :;@ de los c3nceres de c+r&i( son de tipo epidermoide bien diferenciado, el resto corresponde a adenocarcinoma y otras &ariedades menos
'4

frecuentes.

"os carcinomas de tipo epidermoide se distribuyen en botones y

columnas con caractersticas citolgicas propias de malignidad. !l 9; a 9>@ de los c3nceres corresponderan a adenocarcinomas o a una combinacin adenoHepidermoide, los 'ue se originan en las gl3ndulas

endocer&icales. 5tras &ariantes menos frecuentes son los linfomas, sarcomas y melanomas. -ane(o FF clasificacin 1istolgica/ Histolgicamente estos c3nceres se subdi&iden de acuerdo al tama#o celular y a la presencia de 'ueratini4acin enE 'ueratini4antes, no 'ueratini4antes, de c+lulas grandes y carcinoma de c+lulas pe'ue#as. !l sistema con&encional los di&ide por grados -bien diferenciado, moderadamente diferenciado e indiferenciado/. !n general ambas subdi&isiones, no guardan correlacin con el pronstico. -99/ e acuerdo a la literatura, la incidencia de c3ncer del cuello del tero asociado a embara4o es &ariable, las cifras oscilan entre 9 a 9A por cada 9;.;;; partos. !n el embara4o este c3ncer representa el ;,=@ del total de los c3nceres femeninos, lo 'ue corresponde apro(imadamente a una de cada 9;;; mu)eres embara4adas. !l comportamiento e&oluti&o del c3ncer es igual en mu)eres gestantes y no gestantes, por lo tanto el pronstico no es afectado por la gestacin. tampoco parece afectar la sobre&ida de estas pacientes. "a &a del parto

Pero es importante

destacar, 'ue an cuando el c3ncer in&asor durante el embara4o debe mane)arse de acuerdo a los protocolos para la mu)er no gestante, debe considerar adem3s cada caso en forma indi&idual, de acuerdo a criterios +ticos. -99,B9/

'3

Etapi8icaci5 "a etapificacin clnica del c3ncer cer&icouterino, corresponde a la propuesta por la Federacin Fnternacional de $inecologa y 5bstetricia -FF$5/ en 9::>, la 'ue se basa en la e&aluacin clnica y t+cnicas de im3genes, e(cepto en los casos de in&asin preco4 -microin&asin/, en etapas subclnicas -FA9 y FAB/ en los 'ue el estudio 1istolgico es b3sico para la etapificacin. -Ane(o FFF !tapificacin FF$5 del %3ncer %er&icouterino/. !l e(amen ginecolgico es la base para la etapificacin clnica, este determina la e(tensin del c3ncer m3s all3 del cuello uterino. -99/ Trata<ie to de la6 le6io e6 i va6ora6 !l tratamiento del carcinoma infiltrante consiste en e(tirpacin, radioterapia o 'uimioterapia o una combinacin de estos. !n el carcinoma microin&asor -grado de penetracin menor a A mm. y sin in&asin de espacios &asculares/, el tratamiento de eleccin es la 1isterectoma simple. !(cepcionalmente se somete a cono 'uirrgico a )&enes 'ue desean conser&ar la fertilidad, pero con bordes 'uirrgicos negati&os y seguimiento estricto. Para el carcinoma in&asor etapa F, con in&asin tumoral sobre A mm de profundidad, principalmente en lesiones cer&icales pe'ue#as -menores de A cm de di3metro/, la inter&encin de eleccin es la 1isterectoma radical abdominal -operacin de 0ert1eim/ con linfadenectoma pel&iana bilateral. !n caso de

met3stasis en los ganglios linf3ticos pel&ianos yKo compromiso tumoral de m3rgenes de reseccin, se recomienda radioterapia postoperatoria.

''

"a radioterapia es el tratamiento de eleccin para las etapas F ,B a FG A y para las etapas F A9 a F ,9, 'ue tienen contraindicacin absoluta o relati&a a la ciruga. !l a#o 9::: el Fnstituto *acional de %3ncer de !stados Inidos de *orteam+rica, adopta la radio'uimioterapia como tratamiento est3ndar para esta patologa, basado en las &enta)as de la combinacin de radio'uimioterapia concomitante con cisplatino sobre radioterapia e(clusi&a, disminuyendo el riesgo de muerte por este c3ncer entre A;@ a >;@. !n %1ile este mismo a#o, se implement el protocolo de tratamiento del c3ncer in&asor el 'ue incorpor radioH'uimioterapia al es'uema de tratamiento. -A,99/ !n situaciones clnicas especiales como en los c3nceres de &ariedad endoftica tipo Oen barrileteP, los 'ue 1abitualmente pertenecen al tipo 1istolgico de los adenocarcinomas, se emplea 1isterectoma simple post radioterapia, con el fin de minimi4ar la posibilidad de recidi&a central.-99/ Apro(imadamente el C;@ de las pacientes con c3ncer cer&icouterino desarrolla recidi&as despu+s del tratamiento inicial, la mayora se diagnostica dentro de los primeros dos a#os. "a recidi&a central puede in&olucrar cuello uterino, &agina, &e)iga yKo pared anterior del recto, presentando generalmente sangrado o flu)o &aginal. "a recidi&a

regional, corresponde a un tumor 'ue in&olucra la pared de la pel&is y frecuentemente se presenta en trada de dolor pel&iano, dolor yKo edema de e(tremidades y obstruccin ureteral. !l tipo de tratamiento para el c3ncer recurrente depender3 del sitio de la recidi&a y del tipo de tratamiento originalmente empleado.
'(

"a enfermedad metast3sica a distancia -etapa FG,/, tiene tratamiento solo paliati&o el 'ue puede incluir radioterapia locali4ada, 'uimioterapia y en algunos casos ciruga, con el ob)eti&o de me)orar la calidad de &ida de las pacientes. -99/ -en ane(o FG, 7ecomendaciones de Tratamientos/ !ro 56tico "os factores pronsticos de esta patologa dependen deE a/ "a etapa de la enfermedad y e(tensin tumoral m3s all3 del cuello uterino.
b)

!l tama#o

tumoral, factor

pronstico

independiente. !l potencial de

diseminacin aumenta proporcionalmente al tama#o del tumor. "a profundidad de la in&asin en el estroma, tiene una alta correlacin con el potencial de compromiso linf3tico. "a sobre&ida de pacientes con este c3ncer, se

encuentran estrec1amente correlacionada con la infiltracin en ganglios p+l&icos y articos. c/ "a in&asin en espacios &asculares, la 'ue podra correlacionarse con mayor probabilidad de infiltracin ganglionar. d/ !l grado de diferenciacin tumoral, el 'ue sugerira correlacin con la diseminacin linf3tica y recidi&a. Adem3s en el c3ncer de c+r&i(, la sobre&ida est3 fuertemente marcada por el ni&el socioeconmico y la posibilidad de acceso a programas organi4ados de deteccin preco4 y tratamiento. -=/ "os me)ores resultados en control local y sobre&ida sobre el =>@, se 1an obtenido en c3nceres circunscritos al tero -etapa 9/ de tipo epidermoide, tratados 'uirrgicamente o con radioterapia. -BA/
')

"a sobre&ida a cinco a#os del c3ncer del cuello uterino tratado, depende de &arios factoresE etapa clnica, &olumen tumoral y diseminacin linf3tica. Segn la etapa clnica, en el carcinoma microin&asor puede esperarse 1asta un 9;;@ de cura. !n la etapa F , con ciruga o radioterapia 1asta =>@ de sobre&ida. !n la etapa FF , se espera ?>@ de cura. !n la etapa FFF , A>@, en la etapa FGA 9?@ y ;@ en la FG,. !l menor porcenta)e en la sobre&ida, se debe fundamentalmente a la mayor cantidad de met3stasis en ganglios linf3ticos p+l&icos y articos en las etapas m3s a&an4adas. M3s del <;@ de las pacientes 'ue fallecen producto de la

enfermedad, tienen algn componente pel&iano como sitio primario de recidi&a. -99/ "os factores de riesgo 'ue predisponen a recidi&a sonE m3rgenes positi&os o cercanos, cuello uterino de C cms, penetracin mayor al <;@, ganglios linf3ticos con infiltracin positi&a, in&asin de conductos &asculares y linf3ticos, e incluso en algunos casos se 1a incluido el adenocarcinoma indiferenciado grado FFF. !n caso de recidi&a de la pared pel&iana se reali4a solo radioterapia e(terna y el 9=@ de estas pacientes sobre&i&e a los > a#os. -99/ !studios randomi4ados en etapas F ,BHFG A, y en pacientes en etapa F ,9 o FF A con linfonodos p+l&icos metast3sicos, demostraron una reduccin de la mortalidad de A;H>;@, con el uso combinado de 'uimioterapia con %isplatino y radiacin post ciruga primaria. -=/

'-

III*

OB,ETIVOS

5b)eti&o $eneral escribir las caractersticas de las pacientes con c3ncer c+r&ico uterino, en control en las Inidades de 5ncologa $inecolgica de los establecimientos del Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 7elacionar las &ariables m3s significati&as 'ue afectan la sobre&ida de estas pacientes. 5b)eti&os !specficos 9. 7ecopilar antecedentes sobre caractersticas generales, demogr3ficas y clnicas de las pacientes con c3ncer c+r&ico uterino, controladas en las unidades de oncologa ginecolgica del SSMS5 durante el perodo del estudio B. 7eali4ar un an3lisis descripti&o de las caractersticas generales, demogr3ficas, ginecoHobst+tricas y antecedentes mrbidos de las pacientes con c3ncer c+r&ico uterino, controladas en las unidades de oncologa ginecolgica del SSMS5, durante el perodo del estudio. A. escribir las caractersticas clnicas del c3ncer cer&icouterino en las pacientes controladas en las unidades de oncologa ginecolgica del SSMS5, durante el perodo del estudio C. %onstruir y comparar cur&as de sobre&ida de las pacientes controladas segn las &ariables edad, estado ci&il, acti&idad ocupacional, edad de la menar'uia, antecedente de menopausia, nmero de gestaciones, moti&o de ingreso, antecedente de Papanicolaou anterior, infiltracin de ganglios linf3ticos, etapificacin, grado de diferenciacin celular del tumor, primer tratamiento,
'.

perodo de latencia entre el diagnstico y la aplicacin del primer tratamiento y es'uemas de tratamiento. >. eterminar la asociacin nter &ariables en la sobre&ida de estas pacientes.

?. !stablecer las &ariables m3s significati&as 'ue afectan la sobre&ida de las pacientes con c3ncer c+r&ico uterino, controladas en las unidades de oncologa ginecolgica del SSMS5, durante el perodo del estudio
7.

!stablecer el tiempo estimado de sobre&ida para cada &ariable con significacin estadstica.

=. Anali4ar los factores 'ue influyeron en la probabilidad de sobre&i&ir de las pacientes con c3ncer c+r&ico uterino, controladas en las unidades de oncologa ginecolgica del SSMS5, durante el perodo del estudio.

IV*

HI!OTESIS

9. "a sobre&ida de las pacientes diagnosticadas en etapas precoces del c3ncer cer&icouterino es significati&amente mayor, 'ue la diagnosticada en etapas tardas.

B. "os factores de riesgo, antecedentes pre&ios, caractersticas clnicas y los tratamientos oportunos utili4ados de acuerdo a la etapificacin de la enfermedad, condicionan la sobre&ida de las pacientes con diagnstico de c3ncer cer&icouterino.

'0

V*

METODOLO%&A

ise#o del estudio, %orresponde a un estudio analtico de seguimiento de una co1orte 1istrica de C=? mu)eres, con diagnstico de c3ncer c+r&ico uterino, ingresadas a la Inidad de 5ncologa $inecolgica del Hospital Stero el 7o del

Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente -SSMS5/ entre los a#os 9::;L9:::, las cuales fueron seguidas 1asta el A; 6unio del a#o B;;C.

UNIVERSO / MUESTRA "a unidad de an3lisis, es la paciente ingresada a la Inidad de 5ncologa $inecolgica del Hospital Stero el 7i por diagnstico de c3ncer c+r&ico uterino, iciembre de 9:::.

desde el ;9 de !nero de 9::; 1asta A9 de

Se incluyeron en este an3lisis, la totalidad de pacientes diagnosticadas con c3ncer de cuello uterino en este perodo y se practic estudio de sobre&ida, segn las &ariables dependientes m3s rele&antes a la fec1a de cierre de la obser&acin correspondiente al A; de 6unio del a#o B;;C. !l rango de obser&acin m3(imo es de 9<A meses y el mnimo de B meses. "a unidad de tiempo son meses de sobre&ida, desde la fec1a del diagnstico clnico 1asta la fec1a de muerte o cierre del estudio.

VARIABLES DE ESTUDIO 9. A#o de FngresoE A#o en 'ue se reali4a el diagnstico. B. !dadE A#os cumplidos al momento del diagnstico. A. !stado %i&ilE ;Q %asada, %on&i&iente 9Q Separada, Giuda, Soltera.
'1

C. Acti&idadE Se distribuye segn la clasificacin F*!. -profesional independiente, empleada, pe'ue#a empresaria, )ubilada o pensionada, dependiente de terceros, obrera, ser&icios menores, )ornalera, comerciante ambulante, cesante, estudiante/. >. Pre&isinE Fonasa, Fsapre, 5tra. ?. %omuna de residencia de la paciente. <. %entros de eri&acinE %onsultorios, %onsultas particulares y otros.

=. *i&el de !scolaridadE AnalfabetaM !nse#an4a ,3sicaM Media o HumanidadesM T+cnicaM Superior. :. Menar'uiaE !dad en a#os de la primera menstruacin.
10.

MenopausiaE !dad en a#os de la ltima menstruacin, 1abi+ndose cumplido a lo menos 9 a#o sin menstruacin.

11.!dad en a#os de inicio de las relaciones se(uales 9B. *mero de pare)as se(uales. 9A. M+todos Anticoncepti&osE Anticoncepti&os Hormonales -5rales o inyectables/, ispositi&os intrauterinos u otros. 9C. Antecedente de !nfermedades de Transmisin Se(ual -!TS/ 9>. Antecedente de uso de medicamentos 1ormonales. 9?. Antecedentes 5bst+tricosE *mero de gestaciones, partos y abortos. 9<. Antecedente de Taba'uismo. *mero de cigarros diarios y a#os de consumo. 9=. Antecedente de consumo de Alco1ol. 9:. Antecedentes Mrbidos de las pacientes de este estudio. B;. Antecedente Familiares de c3ncer en primera y segunda lnea familiar.
'2

B9. Moti&o o causa de ingreso. BB. Antecedente de Papanicolaou -PAP/ de ingreso BA. Antecedentes de PAP AnteriorE BC. Fec1a del diagnstico o Fec1a de inicio de la obser&acinE %orresponde a la fec1a de diagnstico con 1istologa positi&a o en su defecto diagnstico clnico o 1alla4go anatomopatolgico de la enfermedad. B>. Tipo HistolgicoE !pidermoide, Adenocarcinoma, Adenoescamoso, 5tro B?. $rado de diferenciacin celular del tumorE diferenciado. B<. !tapificacin de la enfermedad, de acuerdo a la clasificacin de la Federacin Fnternacional de $inecologa y 5bstetricia -FF$5/E Microin&asor, FA, F,, FFA, FF,, FFFA, FFF,, FGA, FG,. B=. Primer Tratamiento indicado y practicado a la paciente -ciruga, radioterapia, 'uimioterapia, radioH'uimioterapia/. B:. Fec1a de aplicacin del Primer Tratamiento. A;. Fnfiltracin tumoral en $anglios "inf3ticosE *mero de ganglios pel&ianos con compromiso carcinomatoso. A9. !fecti&idad del Tratamiento 'uirrgicoE Terap+utico, *o terap+utico, *o concluyente. AB. "atencia en meses desde la fec1a de Tratamiento. AA. Tipo de ciruga practicado. "eep, %ono, Histerectoma, 0. Meigs, otra. AC. !s'uema de Tratamientos recibidos por las pacientes de este estudio.
(4

!scasaM ModeradoM ,ien

iagnstico a la fec1a del 9R

A>. Fec1a de cierre del estudio -A; de 6unio B;;C/, fec1a de defuncin de la paciente, abandono, perdida de seguimiento, ltimo control o traslado. A?. Tiempo de sobre&idaE Tiempo transcurrido en meses desde el diagnstico a la fec1a de t+rmino de la obser&acin. A<. Presencia de 7ecurrencias, se considera a'uellas 'ue son diagnosticadas por e(ploracin sist+mica o clnica e&idente segn su ubicacin, como

consecuencia del foco primario. A=. Tipo de 7ecidi&asE %entral, a distancia. A:. %ausa de FallecimientoE %ausa de muerte registrada en certificado de defuncin -c3ncer cer&icouterino, otro c3ncer, otra causa/. C;. !dad de defuncin.

ACTIVIDADES !RINCI!ALES DEL TRABA,O DE TERRENO Se registraron los datos correspondientes a los casos nue&os diagnosticados e ingresados a la Inidad de 5ncologa $inecolgica del Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente durante los a#os del estudio. Para ello se efectuaron las siguientes acti&idadesE Se re&isan y e(traen copias de los informes de biopsias correspondientes al perodo en estudio, de los libros de arc1i&o del "aboratorio de Anatoma Patolgica del Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente. -SSMS5/ Se e(traen informes y registros sobre pacientes con este diagnstico del perodo, e(istentes en los epartamentos de !stadsticas y !pidemiologa del

(3

SSMS5. -listados de defunciones por c3ncer cer&icouterino, re&isin de certificados de defuncin/ Se e(traen antecedentes de las tar)etas de seguimiento y registros del Policlnico de 5ncologa $inecolgica del Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente -SSMS5/, -listados de pacientes ingresadas, listados de pacientes inter&enidas, cuadernos de citacin, etc./. Se solicita instalacin de softSare del S5M! -Ser&icio de orientacin m+dica estadstica/, utili4ado para dar 1ora, el 'ue contiene nmero de fic1a clnica e informacin b3sica de las pacientes y se re&isan tar)eteros manuales, de los casos no ingresados al sistema computacional. Se efecta solicitud de Fic1as %lnicas de pacientes con diagnstico de c3ncer cer&icouterino, al este estudio. Se reali4a re&isin y an3lisis de las fic1as clnicas de pacientes 1ospitali4adas en la Inidad de $inecologa del Hospital Stero el 7o. epartamento de arc1i&o y se recopila la informacin para

Se confeccionan listados de pacientes con diagnstico de c3ncer cer&icouterino del SSMS5, fallecidas o con perdida de seguimiento y se en&an al 7egistro %i&il, para solicitar la fec1a probable de defuncin y certificado si procede.

Se e(traen informes con antecedentes de las citologas de las pacientes del estudio desde el softSare %itoe(pert, de propiedad del Ministerio de Salud, el 'ue contiene informacin sobre fec1as y resultados de e(3menes citolgicos practicados en este ser&icio.

('

METODO DE RECOLECCI+N DE IN$ORMACI+N Se reali4 un estudio de tipo obser&acional de una co1orte 1istrica de pacientes con diagnstico de c3ncer c+r&ico uterino, ingresadas y tratadas en la Inidad de 5ncologa del Ser&icio Metropolitano Sur 5riente, correspondiente al perodo comprendido entre el ;9 !nero de9::; y A9 iciembre de9:::.

Para ello se dise# un cuestionario para recolectar los datos re'ueridos. "a in&estigadora a cargo, reali4 la recopilacin de la informacin e incorpor la totalidad de antecedentes encontrados de las pacientes diagnosticadas con c3ncer cer&icouterino en este ser&icio. -Ane(o F/ INSTRUMENTOS Fic1as %lnicas, informes 1istolgicos, certificados de defuncin emitidos por el 7egistro %i&il, Fnformes estadsticos de la Inidad de 5ncologa $inecolgica, y del epartamento de !stadstica y !pidemiologa del Ser&icio Metropolitano Sur 5riente-SSMS5/, !picrisis en&iadas del Fnstituto *acional de %3ncer u otros centros de radioterapia, registros computacionales del Programa de %3ncer %er&icouterino del SSMS5, Fnformes sobre citologas de las pacientes en estudio emitidos por el softSare %itoH!(pert -programa inform3tico del circuito de PAP de este ser&icio, propiedad del Ministerio de Salud de %1ile/, listados de pacientes con informacin clnica entregados por la 5ficina de %3ncer del SSMS5, cartolas de seguimiento y control de atencin de las pacientes oncolgicas del SSMS5, registros de defunciones del epartamento de !pidemiologa del SSMS5, Pautas

e&aluadoras del Programa de %3ncer %er&icouterino del SSMS5 y cuestionario de recoleccin de datos.
((

TCNICA DE !ROCESAMIENTO DE DATOS Se utili4aron los siguientes programas computacionales, !pi Fnfo ? y !pi info B;;B para recoleccin y an3lisis de datos, Stata < para an3lisis estadstico y !(cell para presentacin de tablas y gr3ficos, 0ord para presentacin del te(to. ANLISIS E INTER!RETACI+N "a in&estigacin corresponde a un estudio prospecti&o de una co1orte 1istrica, con descripcin de las &ariables de inter+s y un estudio analtico de la sobre&ida de las pacientes con diagnstico de c3ncer cer&icouterino, en el Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente durante los a#os 9::; y 9:::. "a fec1a de cierre del estudio correspondi al A; de 6unio del a#o B;;C. "a recoleccin de informacin se efecto de &ariadas fuentes y documentos. "os datos generales, clnicos, tratamiento y e&olucin, se e(tra)eron de las fic1as clnicas e informes 1istolgicos, citolgicos, radiolgicos, cartolas de seguimiento y registros computacionales con antecedentes de estas pacientes, disponibles en la 5ficina del %3ncer y Programa de %3ncer %er&icouterino del SSMS5. "os antecedentes de ubicacin geogr3fica, estadsticos y constatacin de fallecimiento se conocieron a tra&+s de oficinas del 7egistro %i&il, epartamento de !stadsticas

y !pidemiologa de SSMS5 y Ser&icio de orientacin m+dica estadstica -S5M!/. !l uni&erso fueron C=? pacientes diagnosticadas durante este perodo en el SSMS5, las 'ue corresponden a la totalidad de casos con antecedentes disponibles. Se efectu un an3lisis descripti&o de cada &ariable considerada como independiente o predictora y posteriormente se presentan, interpretan y anali4an
()

los datos a tra&+s cur&as de sobre&i&encia de 2aplan Meyer, "og 7an8 y medidas de tendencia central, con el ob)eto de buscar asociaciones entre las principales &ariables. Se presenta un an3lisis bi&ariado y se aplica un modelo de riesgos proporcionales de distribucin de 0eibull, en 'ue la &ariable dependiente es el tiempo de sobre&ida y el e&ento terminal es la muerte por c3ncer cer&icouterino. Se efecta el an3lisis y se establece la significacin estadstica de cada &ariable en el modelo, con un ni&el de confian4a de :>@ y finalmente se seleccionan las &ariables con mayor impacto en el e&ento terminal. LIMITACIONES "as limitaciones del estudio, radican enE 9. !ste ser&icio no dispona de un registro nico de informacin clnica de las pacientes en este perodo, por lo 'ue fue necesario recurrir a todas las fuentes posibles para reunir los datos para este estudio. B. !(isti un nmero apro(imado entre 9> y B; casos e(cluidos, por carecer de antecedentes de e&olucin de la paciente en la fic1a clnica, otros en los 'ue solo se encontr el informe 1istolgico pero la paciente no tena fic1a clnica en este ser&icio y a'uellos en 'ue la fic1a clnica se encontraba e(tra&iada entre otros. A. In nmero pe'ue#o de pacientes, fueron trasladadas a otros centros o regiones, otras abandonaron el control y an cuando no figuran en la lista de defunciones del 7egistro %i&il, se desconoce la e&olucin del cuadro. C. "a informacin consignada en las fic1as clnicas no tiene un patrn comn y en un nmero importante de casos, e(isten registros incompletos o se carece de
(-

datos importantes, como factores de riesgo de esta patologa o antecedentes clnicos. >. "as radioterapias indicadas se efectuaron mayoritariamente en el Fnstituto *acional del %3ncer y en un gran porcenta)e de estos casos se carece de la !picrisis, lo 'ue imposibilita la medicin del tiempo real de espera para el inicio del tratamiento y otros relacionados. AS!ECTOS ETICOS !ste estudio por sus caractersticas, carece de consentimiento informado de las pacientes o de sus familias.

(.

VI*

RESULTADOS

VI* A* DESCRI!CION !l Ser&icio Metropolitano Sur 5riente -SSMS5/ tiene una poblacin asignada estimada de 9.AC<.B9; 1abitantes, el ?;@ son beneficiarios de F5*ASA -coti4antes o indigentes/ y el >>,=@ apro(imadamente corresponde a poblacin femenina. "as %omunas del Jrea $eogr3fica corresponden aE Puente Alto, "a Florida, "a Pintana, Pir'ue, San 6os+ de Maipo, "a $ran)a y San 7amn. !ste Ser&icio cuenta con tres establecimientos 1ospitalarios, tres centros de especialidad y al finali4ar este estudio contaba con B> centros de atencin primaria. "as C=? pacientes, corresponden a la totalidad de mu)eres con datos disponibles ingresadas a la Inidad de 5ncologa $inecolgica del SSMS5, durante el perodo en estudio. !l diagnstico de c3ncer cer&icouterino, -%>AH: de la %i!H9;/ se efectu mediante estudio 1istolgico o por clnica. !l grupo est3 constituido por mu)eres residentes en el 3rea o deri&adas entre los a#os 9::; y 9:::. "a &a de ingreso fue por acceso espont3neo a la Inidad de !mergencia del Ser&icio de $inecologa y 5bstetricia del Hospital Stero el 7o, fueron referidas desde los

consultorios del 3rea o desde otros centros de salud a las unidades de Patologa %er&ical.

(0

3*4* A tecede te6 %e erale6 "os antecedentes corresponden a la descripcin de las diferentes &ariables

incluidas en este estudio, de las pacientes con diagnostico de c3ncer cer&icouterino del SSMS5, durante los a#os 9::;L9:::. -ane(o GHGF/

(1

3*3* Di6tri=uci5 por A>o de i 7re6o Ta=la 3 %asos de %3ncer %er&icouterino segn a#o de diagnstico. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente, A#os 9::;L9:::
A>o de I 7re6o 9::; 9::9 9::B 9::A 9::C 9::> 9::? 9::< 9::= 9::: Total N?<ero de Ca6o6 AA CA A> C9 A= A: >C ?A >: =9 )1. Di6tri=uci5 !orce tual ?,<: =,=> <,B; =,CC <,=B =,;B 99,99 9B,:? 9B,9C 9?,?< 344

"a proporcin de casos diagnosticados, aument progresi&amente con el transcurso de los a#os de este estudio, de ?,<:@ el a#o 9::;, a 9?,?<@ en el a#o 9:::. !s probable 'ue este antecedente se asocie al aumento de la cobertura de Papanicolaou en las mu)eres beneficiarias, de este ser&icio. 3*'* Di6tri=uci5 por Edad* Ta=la ' %asos de %3ncer %er&icouterino segn grupos de edad. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente, A#os 9::;L9:::
%rupo6 de Edad 9> L BC B> L AC A> L CC C> L >C >> L ?C ?> y m3s Total N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual B ;,C9 ?> 9A,A= 9BC B>,>9 9B= B?,AC :C 9:,AC <A 9>,;B )1. 344

!l rango de edad de las mu)eres en el momento del diagnstico, oscil entre BB y 9;C a#os. !l promedio correspondi a C: a#os y la mediana a C< a#os.

(2

%oncordante con la literatura el =C,><@ de los casos se concentraron en los grupos de B> a ?C a#os de edad. !ntre los A> y ?C a#os s+ diagnostic el <9,9:@ de estos c3nceres. "a frecuencia antes de los B> a#os fue muy pe'ue#a y el grupo de ?> a#os y m3s, represent un porcenta)e significati&o de casos 9>@ -Tabla *R 9/ !n ane(o G.9 se presenta cur&a de casos por grupos de edad y tabla de distribucin. 3*(* Di6tri=uci5 por E6tado civil Ta=la ( %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn estado ci&il. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::.
E6tado Civil Soltera Separada Giuda %asada %on&i&iente Total N?<ero de O=6ervacio e6 =< CA ?; 9=> C? )'3 Di6tri=uci5 !orce tual B;,?< 9;,B9 9C,B> CA,:C 9;,:A 344

?> Fic1as sin dato

Para efectos de este estudio, se di&idieron las categoras de esta &ariable en dos grupos. !l >C,=<@ estu&o constituido por los estados casadas y con&i&ientes

como sinnimo de relacin de pare)a estable y el C>,9A@ compuesto por solteras, &iudas y separadas, definidos como estados con riesgo de inestabilidad en la relacin de pare)a.
)4

"a mayor proporcin de las mu)eres de este estudio, -CA,:C@/ declar estar casadas.

3*)* Di6tri=uci5 por Tipo de actividad ocupacio al* Ta=la ) %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn acti&idad. ocupacional Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::.
Cate7or;a6 Ocupacio ale6 Profesional !mpleado Pe'.!mpresario 6ubilada ep. Terceros 5breras Ser&s Menores %omerc. Amb. %esante !studiante Total N?<ero de O=6ervacio e6 9 9< A > 9CA A A; B 9 C '42 Di6tri=uci5 !orce tual ;,C= =,9A 9,CC B,A: ?=,CB 9,CC 9C,A> ;,:? ;,C= 9,:9 344

!l ><@ de las fic1as anali4adas careca de este antecedente, en el porcenta)e restante la principal acti&idad -?=,CB@/ correspondi a due#as de casa y secundariamente a las 'ue se desempe#aban en ser&icios menores, por e)emplo asesoras del 1ogar -9C,A>@/. 3*-* Di6tri=uci5 6e7? !revi6i5 * Ta=la %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn tipos de pre&isin Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Tipo6 de !revi6i5 Fonasa Fsapre 5tro SKPre&isin Total N?<ero de O=6ervacio e6 B=; C B 9:: )1Di6tri=uci5 !orce tual ><,<A ;,=B ;,C9 C9,;A 344

)3

!l ><,<A@ de las pacientes pertenecan a Fonasa, C9@ correspondi a personas sin pre&isin, clasificacin 'ue agrupa a indigentes, personas sin clasificacin pre&isional y otras pre&isiones. 3*.* Di6tri=uci5 por Co<u a de re6ide cia* Ta=la . %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn comuna de residencia. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Comuna de Residencia San Ramn S. .!ai"o $a %ran&a $a Pintana Pte. ,lto Pir-ue $a .lorida Otra /otal Nmero de Observaciones 55 # '( *+ 15' ' 115 1# '*# Distribucin Porcentual 11,32 1,23 1),)* 1+,() 31,#( ),*2 23,## 3,2( 1))

"a distribucin de casos en las comunas del territorio del SSMS5, dependi de la distribucin de la poblacin general en esas comunas. "a tabla *R?, muestra 'ue de acuerdo a la deri&acin por centros de salud, destacan en primer lugar Ale)andro del 7o de la comuna de Puente Alto -9C,?9@/ y en segundo lugar el consultorio "a ,andera de la %omuna de San 7amn -<,?9@/.

)'

!l >,:<@ de estas pacientes, procedi de otros centros de las comunas de este ser&icio, -%ru4 7o)a, Fundacin Santa Ana, Hogar de %risto, etc./, A,:9@ de consulta pri&ada y en el 9;,:9@ no se registr centro de deri&acin. -Ane(o GF.B/ -!l ane(o GFF presenta tabla de distribucin de la Poblacin Femenina por comunas/

)(

3*0* Di6tri=uci5 6e7? E6colaridad* Ta=la 0 %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn ni&el de escolaridad. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Nivel de E6colaridad Analfabeta !d. ,3sica !d. Media !d. Superior Total N?<ero de O=6ervacio e6 9A ?B AC 9 334 Di6tri=uci5 !orce tual 99,?B >?,A? A;,:9 ;,:9 344

A<? fic1as sin dato

!ste dato, se registr solo en 99; fic1as clnicas -BB,?@/. !l >?,A?@ de estas pacientes declar un ni&el b3sico de escolaridad, el 99,?B@ correspondi a analfabetas. Ambas categoras constituyeron el ?<,:=@, lo 'ue se puede e(plicar por las caractersticas socioeconmicas de esta poblacin. '*4* A tecede te6 %i eco@O=6tAtrico6 '*3 Di6tri=uci5 por Edad de la <e ar:uia* Ta=la 1 %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn edad de la menar'uia, Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Edad e a>o6 de Me ar:uia : y menos 9; L 9> 9? y m3s Total
))

N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual > 9,?: B?: B9 '2:9,9: <,9B 344

!ste dato se registr en el ?;,<@ de las fic1as. "a tabla *R =, muestra 'ue en el :9@ de los casos la edad de la menar'uia fluctu entre los 9; y 9> a#os, definidos como lmites de normalidad por la literatura. "a menar'uia preco4 es decir antes de los 9; a#os, se present en un ba)o porcenta)e -9,?:@/ de casos, al igual 'ue la menar'uia tarda definida como edades mayores de 9> a#os -<,9B@/. !l rango de edades de la menar'uia se e(tendi desde los < a los 9: a#os. !sta, present una distribucin normal, con un promedio de 9A,9= a#os, des&iacin est3ndar de 9,?C y mediana de 9A a#os.. !n ane(o G.B se presenta cur&a de la distribucin de casos segn edad de la menar'uia. '*'* Di6tri=uci5 6e7? a tecede te de <e opau6ia* Ta=la 2 %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn antecedente de menopausia. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
A tecede te6 Me opau6ia PreHmenopausia Menopausia Total
:: fic1as sin dato.

N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual 9=> C<,=9 B;B (10 >B,9: 344

!n el <:,?@ de las fic1as se registr este dato. "a tabla *R : muestra 'ue el >B,9:@ de estas mu)eres, eran menop3usicas o post menop3usicas al diagnstico de esta patologa y de estas el ;,=B@ menopausias 'uirrgicas. !l rango de edades oscil entre B< a >< a#os, el promedio de edad fue C>,? a#os, con una des&iacin est3ndar de ?,9C y mediana de C?,> a#os. !n relacin con la edad en
)-

'ue estas mu)eres presentaron menopausia, el =A,9<@ la registr entre los C9 a >> a#os, definida por la literatura dentro de los lmites de normalidad, 9>,A>@ en edades de C; a#os o menos 9,C:@ correspondi a menopausia tarda ->? a#os o m3s/. !n ane(o G.A y GF.A se presenta cur&a de casos y tabla de distribucin y segn edad de la menopausia. (*4* $actore6 de Rie67o de CB cer Cervicouteri o* (*3* Di6tri=uci5 por Edad de I icio de la6 relacio e6 6eCuale6* Ta=la 34 %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn la edad de inicio de relaciones se(uales. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Edad de i icio de Relac* SeCuale6 9> o Menos 9? y m3s Total 203 fichas sin datos N?<ero de O=6ervacio e6 =: 9:C '1( Di6tri=uci5 !orce tual A9,C> ?=,>> 344

-menopausia preco4/ y un pe'ue#o porcenta)e

!n la tabla *R 9; se puede &er 'ue A9,C>@ de los casos, correspondi a lo 'ue la literatura define como edad preco4 de inicio de las relaciones se(uales, la 'ue constituye un factor de riesgo para esta patologa. Sin embargo este antecedente se registr solo en el >=,B@ de los documentos re&isados -fic1as, cartolas, etc./.

).

(*'*

Di6tri=uci5 6e7? N?<ero de pareDa6 6eCuale6*

Ta=la 33 %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn nmero de pare)as se(uales. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
N?<ero de !areDa6 SeCuale6 9LB AHC > y m3s Total N?<ero de O=6ervacio e6 9>? >= < ''3 Di6tri=uci5 !orce tual <;,>: B?,BC A,9< 344

B?> Fic1a sin dato.

"a tabla *R 99, muestra 'ue el B:,C9@ de los casos, declar 1aber tenido A o m3s pare)as se(uales, antecedente considerado por la literatura como factor de riesgo. !l rango &ari de 9 a 9; pare)as y la mediana correspondi a B pare)as se(uales. "a mayor proporcin de casos -<;,>:@/ se registr en el grupo de 9 y B pare)as y ;,C>@, declar 1aber tenido entre = a 9; pare)as se(uales. !n ane(o G.C, se presenta cur&a de casos de acuerdo al nmero de pare)as se(uales. (*(* Di6tri=uci5 6e7? tipo de MAtodo6 a tico ceptivo6 EMACF Ta=la 3' %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn tipo de m+todos anticoncepti&os. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Tipo Met* A tico ceptivo Hormonales 5tro MA% Sin MA% Total
)0

N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual ?: 9<,=A B9< 9;9 (10 >?,;< B?,9; 344

:: fic1as sin dato

"a tabla *R 9B muestra 'ue solo el 9<,=A@ de estas pacientes, declar 1aber utili4ado m+todos anticoncepti&os 1ormonales y el C<,<< @ se 1aba tratado con algn tipo de medicamento en base de 1ormonas alguna &e4 en su &ida. (*)* Di6tri=uci5 6e7? a tecede te de E 8er<edade6 de tra 6<i6i5 6eCual EETSF Ta=la 3( %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn antecedente de !TS. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
E 8er<edade6 Tra 6<i6i5 SeCual N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual Sin antecedente de !TS B9: :A,:: %on antecedente de !TS Total 9C '(( ?,.;9 344

"a tabla *R9A muestra 'ue en los casos en los 'ue se registr este dato, solo el ?,;9 @, declar 1aber cursado alguna enfermedad de transmisin se(ual. (*-* Di6tri=uci5 por N?<ero de 7e6tacio e6* Ta=la 3) %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn nmero de gestaciones Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
%rupo6 %e6tacio e6 Sin $estas 9HC > y m3s Total N?<ero de O=6ervacio e6 9> B>C B;? )0Di6tri=uci5 !orce tual A,9? >A,C< CA,A< 344

)1

%omo se puede obser&ar en la tabla *R 9C, el CA,A<@ de estas mu)eres tu&o > o m3s gestaciones, reconocido como factor de riesgo para esta enfermedad, la mediana fue de C gestaciones y el rango &ari entre ; a B; gestaciones, el A,9?@ correspondi a mu)eres nuligestas. !l <;,99@ de las pacientes tu&o A o m3s partos y 9:,A<@ al menos un aborto. !n ane(o GF.C, se encuentra tabla de

distribucin segn nmero de partos y abortos/ (*.* Di6tri=uci5 6e7? Ta=a:ui6<o* Ta=la 3%asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn taba'uismo Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::.
Co 6u<o de Ta=aco *o consumen %onsumen Total N?<ero de O=6ervacio e6 BAA 9>9 (1) Di6tri=uci5 !orce tual ?;,?= A:,AB 344

"a tabla *R 9>, muestra 'ue A:,AB@ de los casos, las pacientes declararon fumar o 1aber fumado. !(isten tres casos, en 'ue adem3s se registr consumo de

drogas. !l rango &ari entre 9 a C> cigarros diarios, con un promedio de B9,: a#os de consumo. - ane(o GF.9/ (*0* Di6tri=uci5 6e7? Co 6u<o de alcoGol Ta=la 3. %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn consumo de alco1ol Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Co 6u<o de alcoGol Sin Alco1ol Alco1ol Total N?<ero de O=6ervacio e6 B:A ?C (-0 Di6tri=uci5 !orce tual =B,;< 9<,:A 344

)2

!n la tabla *R 9? se obser&a 'ue en el 9<,:A@ de los casos, las pacientes declararon 1aber consumido algn grado de alco1ol.

(*1*

Di6tri=uci5 6e7? Mor=ilidad

Ta=la 30 %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn morbilidad. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Mor=ilidad %omp. Sicosom3tico "es. Precancerosas !nfs. %rnicas 5tro %3ncer Pat. $inecolgica 5tra Total NH de O=6ervacio e6 9;= B< 9?> < <; B;? -1' Di6tri=uci5 !orce tual 9=,>A C,?A B=,A; 9,B; 9B,;9 A>,AA 344

"a tabla *R 9< muestra 'ue del total de antecedentes mrbidos reportados en las fic1as clnicas, el B=,A@ de las pacientes de este estudio, cursaban una o m3s patologas crnicas - iabetes, Hipertensin, %ardiopatas/, 9,B@ tena

antecedente de un c3ncer anterior, C,?A @ fue tratada por lesiones precancerosas pre&ias y 9=,>A@ tena sola o en con)unto con otras patologas algn

componente sicosom3tico, clasificadas de acuerdo a la %F! 9; como trastornos del 1umor no especificado, trastornos neurticos, relacionados con el estr+s y somatoformos -ulcera, asma, dermatitis, urticaria, depresin/.

-4

(*2* Di6tri=uci5 6e7? a tecede te6 de CB cer e la 3H IJo ' l; ea 8a<iliar* Ta=la 31 %asos de %3ncer %+r&ico Iterino segn antecedente de c3ncer familiar. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L 9:::
A tecede te de CB cer $a<iliar N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual Sin antecedente A=: =;,B9 %on antecedente Total :? )19:,<: 344

"a tabla *R 9= muestra 'ue el 9:,<:@ de las pacientes, present antecedentes de c3ncer en la primera yKo segunda lnea familiar. !n AB casos -AA,AA@/, se trat de mu)eres de la lnea familiar directa -abuela, madre, 1ermana y tas/, las 'ue cursaban o 1aban fallecido a causa de c3ncer cer&icouterino, en 9? de ellos -9?,??@/ la afectada corresponda a la madre de la paciente y en tres, e(ista m3s de un familiar con antecedentes de este c3ncer. )*4* De6cripci5 del CB cer CArvico Uteri o* !l C:,? @ de estas mu)eres fueron deri&adas por los consultorios de las comunas del SSMS5, un porcenta)e significati&o B>,B@ accedi directamente a las urgencias de los establecimientos del ser&icio, estos correspondieron

generalmente a estados a&an4ados de la enfermedad, el :,<@ fue deri&ado desde centros de especialidades y el 9>,>@ de otros centros -Ane(o GF. >/ )*3* Di6tri=uci5 por Motivo de I 7re6o Ta=la 32 istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn moti&o de Fngreso Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::; L 9:::
Motivo de I 7re6o %itologas %uello Sospec1oso $enitorragia
-3

N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual 9<? A?,B: 9; B,;? B<> >?,<;

,iopsia Alt. 5tro Total

9= ? )1)

A,<9 9,BC 344

"a tabla *R 9: muestra 'ue la mayor proporcin de mu)eres ->?,<@/, ingres por genitorragia sntoma 'ue se asocia con mayor se&eridad en esta patologa, y solo el A?,B:@ lo 1icieron por citologas alteradas. )*'* Di6tri=uci5 6e7? !apa icolaou E!A!F de i 7re6o* Ta=la '4 istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn PAP de Fngreso Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
!A! de I 7re6o N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual PAP *F! 9 C 9,:C PAP *F! B B9 9;,9: PAP *F! A 9;9 C:,;A PAP Fn&asor ?; B:,9A PAP Atpico 9? <,<< PAP %FS C 9,:C Total '4. 344

!n la tabla *R B; se obser&a 'ue de las pacientes 'ue tenan PAP &igente -perodo de tres a#os entre las citologas/ al ingreso, la mayor proporcin C:,;A@ correspondi a PAP *F! A, lo 'ue coincide con la literatura y el B:,9A@ a PAP in&asor. !n el A9,>>@ de estas mu)eres, el PAP de ingreso, fue el primer

screening de su &ida o el primero despu+s de 9; a#os o m3s desde la ltima citologa control. !l ><,?9@ del total de las mu)eres de este estudio ingres por otros moti&os, la diferencia en A; casos con la tabla anterior se puede e(plicar por la latencia en la entrega de los informes de PAP, lo 'ue generaba deri&aciones pre&ias y adem3s por'ue en el perodo no se referan los PAP atpicos. )*(* Di6tri=uci5 6e7? a tecede te !apa icolaou E!A!F a terior*
-'

Ta=la '3 istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn PAP anterior. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
!A! de A terior *unca %on PAP Anterior Total N?<ero de O=6ervacio e6 9=? B;; (1. Di6tri=uci5 !orce tual C=,9: >9,=9 344

"a tabla *R B9, muestra 'ue de acuerdo al antecedente de citologa pre&ia a la citologa de ingreso, el C=,9:@ de estas mu)eres nunca se 1aba tomado un PAP anterior. )*)* Di6tri=uci5 6e7? Tipo Gi6tol57ico* Ta=la '' istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn tipo 1istolgico Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Tipo Hi6tol57ico !pidermoide Adenocarcinoma Adenoescamoso 5tro Total N?<ero de O=6ervacio e6 CBC >9 < C )1. Di6tri=uci5 !orce tual =<,BC 9;,C: 9,CC ;,=A 344

%omo se puede obser&ar en la tabla *R BB, el diagnstico 1istolgico m3s frecuente =<,BC@, fue carcinoma epidermoide, lo 'ue coincide con los

-(

antecedentes aportados por otros estudios relacionados. -Ane(o GF.? muestra en detalle de tipos 1istolgicos/ )*-* Di6tri=uci5 6e7? %rado de di8ere ciaci5 celular del tu<or*

Ta=la '( istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn grado de diferenciacin celular 1istolgica Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;H9:::
%rado de Di8* Celular !scasa Moderada ,ien iferenciado Total N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual ?? BA,;; 9== AA '10 ?>,>9 99,>; 344

!n el >:,9@ de los informes 1istolgicos se registr este antecedente. "a tabla *R BA muestra 'ue la mayor proporcin -?>,>9@/, present un grado moderado de diferenciacin y el BA@ escasa diferenciacin, calificado por algunos estudios como factor de mal pronstico. )*.* Di6tri=uci5 6e7? Etapi8icaci5 * Ta=la ') istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn etapas de la enfermedad Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
E6tad;o6 !tapa 9 !tapa B !tapa A !tapa C SK !tapa Total
-)

N?<ero de O=6ervacio e6 B9> := 9A= A9 C )1.

Di6tri=uci5 !orce tual CC,BC B;,9? B=,C; ?,A= ;,=B 344

"a tabla *R BC muestra 'ue el mayor porcenta)e de esta casustica CC,BC@, est3 representada por la etapa 9 y de esta el <=,9A@ correspondi a la subetapa F ,, en segundo lugar de frecuencia, la etapa FFF con B=,C;@ integrada fundamentalmente por la subetapa FFF ,, la 'ue en con)unto con la etapa FG representa m3s del A;@ de los casos. de peor pronstico. -el ane(o GF.< muestra la tabla de distribucin segn subetapas/.

)*0* Di6tri=uci5 6e7? !ri<er trata<ie to Ta=la 'istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn primer tratamiento Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;H9:::
!ri<er Trata<ie to %ono "eep %ono .uirrgico Histerectoma 0. Meigs 7adioterapia .uimioterapia 5tro 7adioH.uimio Total
--

N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual ?A A9 : 99= 9<; >B 9> < ).9A,>> ?,?< 9,:C B>,A= A?,>? 99,9= A,BA 9,>9 344

"a tabla *R B> muestra 'ue independiente de la etapa de la enfermedad, la radioterapia fue el tratamiento de eleccin en este grupo de pacientes -A?,>?@/ y en segundo lugar la inter&encin de 0ert1eim Meigs. )*1* Di6tri=uci5 6e7? E8ectividad de la ciru7;a Ta=la '. istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn efecti&idad de la ciruga. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
E8ectividad de la Ciru7;a N?<ero de O=6ervacio e6 Terap+utica 99; *o terap+utica *o concluyente Total :? B= '() Di6tri=uci5 !orce tual C<,;9 C9,;A 99,:< 344

"a tabla *R B?, muestra una proporcin muy similar entre inter&enciones 'uirrgicas terap+uticas y no terap+uticas, estas ltimas en con)unto con las no concluyentes representaron el >A@ de las cirugas practicadas en estas pacientes.

-.

)*2* Di6tri=uci5 tu<oral*

6e7?

N?<ero de 7a 7lio6 li 8Btico6 co

i 8iltraci5

Ta=la '0 istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn *R de ganglios infiltrados. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;H9:::
%a 7lio6 Li 8Btico6 co<pro<etido6 *inguno In $, linf3tico os "inf3ticos Tres "inf3ticos %uatro y M3s Total N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual 9B? <<,<= BC 9C,=9 C B,C< A 9,=> > A,;: 3.' 344

"a tabla *R B< muestra 'ue en el BB,B @ de los casos, se report in&asin al ni&el de ganglios linf3ticos, lo 'ue agra&a el pronstico de esta patologa. !n el 9C,=9@, 1ubo al menos un ganglio comprometido. )*34* Di6tri=uci5 6e7? Trata<ie to* !eriodo de late cia e tre el dia7 56tico I el 3H

Ta=la '1 istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn perodo de latencia. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;H9:::
Late cia I 7re6o@3HTto 9 L B meses A L C meses > L ? meses < L 9B meses 9A y m3s Total N?<ero de O=6ervacio e6 C? BA: >C C; B; (22 Di6tri=uci5 !orce tual 99,>A >:,CA 9A,>A 9;,;A >,;9 344

-0

!n el =B,9@ de los casos, se dispuso de registros 'ue permitieron medir este perodo y como se obser&a en la tabla *R B=, el >:,CA@ de las pacientes demoraron entre A a C meses post diagnstico en recibir su primer tratamiento, la mediana correspondi a A meses. Se e(cluyen algunos casos sometidos a

radioterapia sin informe y los tratamientos paliati&os. )*33* Di6tri=uci5 6e7? E6:ue<a de trata<ie to6 Ta=la '2 istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn es'uemas de tratamiento. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;H9:::
E6:ue<a de Trata<ie to %iruga %ir T 7t. %ir T 7t T .t %ir T .t T 7t %ir T .t 7adioterapia 7t T .t 7t T %ir .t T 7T .t T %ir .t T %ir T 7t .t T 7t T %ir Total
7tQ 7adioterapia .tQ .uimioterapia %irQ %iruga

N?<ero de O=6ervacio e6 9?B ?B ? B 9 9?? ? ? B= = 9? 9 ).)

Di6tri=uci5 !orce tual AC,:9 9A,A? 9,B: ;,CA ;,BB A>,<= 9,B: 9,B: ?,.;A 9,<B A,C> ;,BB 344

%omo muestra la tabla *R B:, se practicaron 9B es'uemas de tratamiento en estas pacientes, dentro de ellos los mayores porcenta)es correspondieron a radioterapia -A>,<=@/ y ciruga e(clusi&a -AC,:9@/. Por lo tanto el <;,?:@ de estas pacientes recibieron un tipo tratamiento. !l ?,;A@, de los casos se trat con el es'uema de 'uimioterapia con %isplatino como droga de eleccin y radioterapia simult3nea, con un nmero de sesiones &ariables de acuerdo a la e&olucin de la paciente.

-1

)*3'* Di6tri=uci5 6e7? A tecede te de recidiva* Ta=la (4 istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn antecedente de recidi&a. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;H9:::
!re6e cia de Recidiva Sin recidi&a %on recidi&a Total N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual B>> ?;,>< 9?? )'3 A:,CA 344

!n el =?,?@ de los casos se registr informacin sobre la e(istencia de recidi&as, "a tabla *R A; muestra 'ue el A:,CA@ de estas pacientes present algn tipo de recidi&a. )*3(* Di6tri=uci5 6e7? Tipo de recidiva Ta=la (3 istribucin de casos de c3ncer %+r&ico Iterino segn tipo de recidi&a. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;L9:::
Tipo de Recidiva %entral "ocoregional istancia Total N?<ero de O=6ervacio e6 Di6tri=uci5 !orce tual 9B? <>,:; > A> 3.. A,;9 B9,;: 344

-2

%oncordante con la literatura, la tabla *R A9 muestra 'ue la recidi&a central correspondi a la locali4acin m3s frecuente. -<>,:;@/

)*3)* Di6tri=uci5 6e7? Cau6a de De8u ci5 Ta=la (' istribucin de casos de c3ncer %+r&ico uterino segn %ausa de defuncin. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente a#os 9::;H9:::
Cau6a de De8u ci5 %er&icouterino 5tro c3ncer 5tra causa Total N?<ero de O=6ervacio e6 9<9 9A A9 '3Di6tri=uci5 !orce tual <:,>A ?,;> 9C,CB 344

%omo se obser&a en la tabla

*R AB, el <:,>A@ de los diagnsticos de los

certificados de defuncin, correspondi a c3ncer cer&icouterino, ?,;>@ a otro c3ncer, !ste ltimo en con)unto con las otras causas -9C,CB@/ representaron el

.4

B;,C<@ de las mu)eres con diagnstico de c3ncer cer&icouterino fallecidas, en las cuales esta patologa no fue consignada en el certificado de defuncin.

.3

VI* B* ANLISIS DE SOBREVIDA !re6e taci5 I a Bli6i6 de curva6 de 6o=revida Se presentan cur&as de 2aplan H Meier para estimar la probabilidad de sobre&ida segn las &ariables estudiadas y se aplican las pruebas de logHran8, para anali4ar y comparar los resultados. !l tiempo de sobre&ida al c3ncer, es bien descrito por una distribucin de 0eibull, por el efecto del coeficiente de correlacin ln -Hln S/ con ln t es de ;,:9;9. -PQ ;,;;;;/, por lo 'ue la e&aluacin de las ra4ones de riesgo crudas y a)ustadas se efectuar3n mediante la regresin de 0eibull. estadstico utili4ado fue de ;,;>. "a descripcin detallada de los resultados se presenta en el ane(o GFFF, FU y U. 3* Tie<po de 6o=revida !l ni&el de significacin

$i7ura 3*3 !stimacin de sobre&ida c3ncer cer&icouterino Ser&icio Salud M. Sur 5riente A#os 9::;H9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimate 9.;;

;.<>

;.>;

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

.'

"a cur&a de sobre&ida, muestra un descenso en el tiempo, marcado con mayor intensidad los primeros A< meses 1asta apro(imadamente los >= meses, perodo en el cual se empie4a estabili4ar 1asta detener el descenso a los 9B> meses, debido a 'ue ya no se registran muertes por esta causa. !n este punto e&idencia una probabilidad estimada de ;,?9. !s decir la probabilidad de sobre&i&ir m3s all3 de los 9B> meses a esta enfermedad, es de ?9@, sin incluir las &ariables predictoras.

.(

Ta=la 3*3 Funcin de sobre&ida en el tiempo de las pacientes con diagnstico de c3ncer cer&icouterino. Ser&icio Metropolitano Sur 5riente A#os 9::;H9:::
/ime /otal .ail $ost .unction 0rror 1(52 Con3, 4nt,5 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 2 '*# 5 2 ),(*(+ ),))'# ),(+55 ),((5+ 3 '+( 2 ) ),(*5# ),))5' ),(+)) ),((31 ' '++ ( ) ),(#+) ),))*1 ),('#+ ),(+(# 5 '#* # ) ),(5'# ),))(5 ),(31* ),(#(( # '#2 2 2 ),(5)5 ),))(( ),(2+) ),(##5 + '5* 1 1 ),('*' ),)1)1 ),(2'# ),(#'* * '5# 1) 1 ),(2+# ),)11* ),())# ),('+5 ( ''5 12 3 ),()2# ),)135 ),*+2' ),(25( 1) '3) 3 2 ),*(#3 ),)13( ),*#5' ),(2)' 11 '25 # 1 ),**3# ),)1'# ),*51' ),()(2 12 '1* # 1 ),*+)( ),)153 ),*3+5 ),*(+( 13 '11 ' 1 ),*#25 ),)15+ ),*2*3 ),*()3 1' ')# 5 2 ),*51* ),)1#2 ),*1#+ ),**)+ 15 3(( 3 2 ),*'5' ),)1#5 ),*)(* ),*+'( 1# 3(' ' ) ),*3#* ),)1#( ),*))5 ),*#+1 1+ 3() 5 2 ),*2#1 ),)1+' ),+*() ),*5+3 1* 3*3 ' ) ),*1+5 ),)1++ ),++(* ),*'(' 1( 3+( 1) ) ),+(5( ),)1*5 ),+5#* ),*2(5 2) 3#( # 1 ),+*3) ),)1*( ),+'31 ),*1+5 21 3#2 1 2 ),+*)* ),)1() ),+')* ),*155 22 35( ) 1 ),+*)* ),)1() ),+')* ),*155 23 35* 5 1 ),+#(( ),)1(' ),+2(3 ),*)53 2' 352 1 ) ),+#++ ),)1(' ),+2#( ),*)33 25 351 5 2 ),+5#* ),)1(* ),+15' ),+(3) 2# 3'' 1 1 ),+5'# ),)1(* ),+131 ),+(1) 2+ 3'2 2 2 ),+5)2 ),)2)) ),+)*5 ),+*#* 2* 33* 2 ) ),+'5+ ),)2)1 ),+)3* ),+*2# 2( 33# 2 1 ),+'13 ),)2)2 ),#((2 ),++*5 3) 333 3 1 ),+3'# ),)2)' ),#(22 ),++22 31 32( 1 1 ),+32' ),)2)5 ),#*(( ),++)1 32 32+ ' 1 ),+23' ),)2)+ ),#*)5 ),+#1# 33 322 ' ) ),+1'' ),)2)( ),#+11 ),+531 3' 31* 1 ) ),+122 ),)21) ),##** ),+51) 35 31+ 2 ) ),+)++ ),)211 ),##'1 ),+'#+ 3# 315 3 ) ),+)1) ),)212 ),#5+1 ),+')3 3+ 312 1 ) ),#(*+ ),)213 ),#5'* ),+3*2 3* 311 2 1 ),#('2 ),)21' ),#5)1 ),+33( 3( 3)* 2 1 ),#*(+ ),)215 ),#'55 ),+2(# ') 3)5 2 1 ),#*52 ),)21# ),#')* ),+253 '1 3)2 1 ) ),#*2( ),)21# ),#3*' ),+232 '2 3)1 3 2 ),#+#1 ),)21* ),#31' ),+1#+ '3 2(# 1 ) ),#+3* ),)21* ),#2() ),+1'5 '# 2(5 1 ) ),#+15 ),)21* ),#2#+ ),+123 '+ 2(' 2 ) ),##+) ),)21( ),#22) ),+)+( '( 2(2 1 ) ),##'+ ),)22) ),#1(# ),+)5+ 5) 2(1 1 ) ),##2' ),)22) ),#1+3 ),+)3# 53 2() 1 ) ),##)1 ),)221 ),#1'( ),+)1' 5' 2*( 1 1 ),#5+* ),)221 ),#12# ),#((2 55 2*+ ) 1 ),#5+* ),)221 ),#12# ),#((2 5# 2*# 1 5 ),#555 ),)221 ),#1)2 ),#(+) 5+ 2*) 1 5 ),#532 ),)222 ),#)+* ),#('+ 5* 2+' 1 3 ),#5)* ),)222 ),#)53 ),#(25 #5 2'3 1 3 ),#'*1 ),)223 ),#)25 ),#*(( +) 23) 1 3 ),#'53 ),)22' ),5((# ),#*+3 +* 211 1 2 ),#'23 ),)225 ),5(#3 ),#*'' *1 2)' 1 2 ),#3(1 ),)22# ),5(3) ),#*15 (3 1#( 1 ) ),#353 ),)22* ),5*** ),#+*1 (' 1#* ) 3 ),#353 ),)22* ),5*** ),#+*1 1)3 1'2 1 1 ),#3)( ),)231 ),5*3* ),#+'1 11# 11# 1 1 ),#25' ),)235 ),5++5 ),##(5 123 1)# 1 3 ),#1(5 ),)2') ),5+)# ),##'# 125 (* 1 1 ),#132 ),)2'# ),5#31 ),#5(3 1+3 2 ) 2 ),#132 ),)2'# ),5#31 ),#5(3 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

.)

"a tabla 9.9, muestra la probabilidad de sobre&ida de las

pacientes con

diagnstico de c3ncer cer&icouterino del Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente, en el perodo de los a#os 9::; 1asta A; 6unio B;;C, el ltimo e&ento ocurre a los 9B> meses en el cual el ?9,AB@ de las pacientes permanece con &ida. !n la sobre&ida global, el tiempo letal ->;@/ no se produce. '*4* De6cripci5 del tie<po de 6o=revida 6e7? la6 varia=le6 e6tudiada6* '*3* So=revida 7lo=al de pacie te6 co cB cer cervicouteri o 6e7? Edad al i 7re6o* 5riginalmente esta &ariable se registra en forma cuantitati&a, pero por sus caractersticas y para efecto de este estudio, la &ariable edad se di&idi en cuatro sub. gruposE B; L AC a#osM A> LC: a#osM >; L ?C a#os y ?> a#os y m3s. Ta=la '*3*3 !stadsticas descripti&as de la &ariable edad
7ariable8 N min "25 "5) "+5 ma9 mean sd

66666666:6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 edad 8 '*# 22 3( '+ 5( 1)' '(,53'(* 13,+5132 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

!l rango de edad de estas pacientes, &a desde los BB 1asta 9;C a#os. mediana correspondi a los C< a#os.-tabla B.9.9/

"a

.-

$i7ura '*3*3 Sobre&ida global de pacientes con %3ncer de %uello Iterino segn $rupos de edad. Ser&icio de Salud M. Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by grupedad 9.;;
(- @ )2

;.<>
'4 @ ()

;.>;

-4 @ .)

;.B>

.- I

<a6

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a figura B.9.9, muestra 'ue e(iste diferencias en las cur&as de sobre&ida y estas son estadsticamente significati&as de acuerdo al test de logHran8. Ta=la '*3*' "ogHran8 test de sobre&ida por grupos de edad
%rupo6 de Edad B;HAC &Ks ?> y m3s A>HC: &Ks >;H?C A>HC: &Ks ?> y m3s >;H?C &Ks ?> y m3s KL ?,;: ?,AC B>,=> ?,>> !ro=a=ilidade6 ;,;9A? ;,;99= ;,;;;; ;,;9;>

!n la tabla B.9.B. se puede apreciar 'ue e(iste una mayor probabilidad de sobre&ida con significacin estadstica de acuerdo al test de logHran8, en los siguientes grupos de edadE B; a AC a#os &Ks ?> a#os y m3s -PQ;,;9A?/, en el grupo de A> a C: a#os respecto a >; y ?C a#os -PQ ;,;99=/ y con relacin al de ?> y m3s a#os -PQ ;,;;;/ y finalmente entre los >; a ?C a#os &Ks ?> a#os y m3s a#os -PQ ;,;9;>:/ e acuerdo a la funcin de sobre&ida en el tiempo, a los C: meses de seguimiento 1a fallecido el B> @ de las pacientes del grupo etario de A> a C: a#os, mientras 'ue en las edades de B; a AC a#os y >; a ?C a#os la muerte se registra a los B;
..

meses y en las edades de ?> o m3s, a los 9; meses de sobre&ida. !l grupo de pacientes en este estudio no reporta tiempo letal de >;@, en ninguno de los grupos etarios. So=revida 6e7? 7rupo6 de edad )2 a>o6 I <e o6 vJ6 -4 a>o6 I <B6 Por las caractersticas de este estudio, se consider 'ue la di&isin m3s adecuada fueE ;Q 9 Q C: o menos a#os de edad >; o m3s a#os de edad.

$i7ura '*3*'" Sobre&ida global de pacientes con %3ncer %er&icouterino segn $rupos de edad. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;H9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by edadbi 9.;;
)2 a>o6 I <e o6

;.<>

;.>;
-4 a>o6 I <B6

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a comparacin de cur&as de sobre&ida en pacientes de C: a#os o menos y >; a#os o m3s, presenta diferencia estadsticamente significati&a en el test de longH ran8, con VW Q 9>,AC y PQ ;,;;;9. "a sobre&ida de pacientes de C: a#os o menos, es significati&amente mayor 'ue el grupo de mayor edad
Ta=la

'*3*(

.0

%omparacin de las cur&as de sobre&ida segn edad

Survivor .unction

0dades ; '( a<os = > 5) a<os = ? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime ' ),((2+ ),(335 + ),(+'5 ),(1'5 ( ),(3+* ),*5#' 1) ),(3'2 ),*'#+ 2) ),*33' ),+1#( 3) ),++(( ),#+5' ') ),+'5) ),#)3+ 5) ),+25' ),5+*3 #) ),+135 ),5#+) 12) ),#(#+ ),52+#

"a tabla B.9.A. muestra 'ue en las pacientes de C: a#os o menos, la posibilidad de sobre&i&ir a los > a#os de seguimiento fue de <9,A>@ y para los pacientes de >; a#os o mayores, de >?,<;@. A 9; a#os de seguimiento se espera 'ue sobre&i&a el ?:,?<@ de las pacientes de C: a#os o menos, a diferencia del grupo de >; a#os o m3s, en 'ue esta posibilidad se reduce al >B,<?@ de las pacientes. Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? la Edad "a cur&a de sobre&ida para la &ariable edad, aparentemente muestra mayor sobre&ida en las pacientes con C: a#os o menos. e acuerdo al modelo de la

distribucin de 0eibull, e(iste diferencia estadsticamente significati&a -PQ ;,;;;/, entre ambas cur&as. !l riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino

estadsticamente significati&o con relacin al grupo de A; a AC a#os, es 9,== &eces mayor en las pacientes de >; o m3s a#os, y especficamente en el grupo de mu)eres de ?> a#os o m3s, es B,9= &eces mayor. -P Q;,;;A/

'*'* So=revida 7lo=al de pacie te6 co cB cer cervicouteri o 6e7? E6tado Civil*

.1

Para efectos de este estudio se reclasific esta &ariable en estados con mayor y menor estabilidad en la relacin de pare)a, para ello se construy dos grupos. ; H Mu)eres casadas y con&i&ientes 9 H Mu)eres separadas, solteras y &iudas. $i7ura '*'*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn !stado %i&il. Ser&icio de Salud M. Sur 5riente 9::;H9:::.
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by bici& 9.;;
Ca6ada9 Co vivie te

;.<>

;.>;

Soltera9 Separada9 Viuda

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

!l grupo clasificado como de mayor estabilidad de pare)a -casadas y con&i&ientes/ present mayor cur&a de sobre&ida -Fig.B.B.9/ y de acuerdo al test de logHran8 -tabla B.B.9/, esta diferencia es estadsticamente significati&a con VW Q A,=B, -PQ ;,;>/ Ta=la '*'*3 "ogHran8 test de sobre&ida por !stado %i&il
Variedad Hi6tol57ica %asadasH%on&i&iente &Ks SoltHSepH&iuda KL A,=B !ro=a=ilidade6 ;,;>

Ta=la '*'*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn !stado %i&il

.2

Survivor

.unction Casada Soltera67iuda 0. Civil ; Conviviente Se"arada @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime ' ),(+13 ),(#3) + ),(#52 ),(3## ( ),(3)1 ),**** 1) ),(3)1 ),*+2* 2) ),*22+ ),+51* 3) ),+*1' ),#*3* ') ),+2'5 ),#3+* 5) ),+)5' ),#2)2 #) ),#(5+ ),#1'' 12) ),#+21 ),5**2

"a tabla B.B.B muestra 'ue a los cinco a#os de seguimiento desde el diagnstico, la probabilidad de sobre&ida es de ?:,><@ en el grupo clasificado como de mayor estabilidad conyugal y de ?9,CC@ en el grupo de menor estabilidad. A los 9; a#os, se espera 'ue sobre&i&a el ?<,B9@ de las mu)eres con mayor estabilidad en la relacin de pare)a y esta probabilidad se reduce a >=,=B@ en las de menor estabilidad. Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? E6tado Civil e acuerdo al modelo de 0eibull, el riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino en las pacientes con una relacin inestable -solteras, separadas o &iudas/ es 9,C9 &eces mayor 'ue las pacientes con relaciones estables -casadas o con&i&ientes/, esta diferencia es estadsticamente significati&a. -P Q ;,;A?/ '*(* So=revida 7lo=al de pacie te6 co cB cer cervicouteri o 6e7? Tipo de Ocupaci5 * !sta &ariable se clasific de acuerdo a las categoras utili4adas en la encuesta %asen, descritas anteriormente.

Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? Tipo de Ocupaci5 *

04

e acuerdo al modelo de 0eibull, la acti&idad u ocupacin desempe#adas por estas pacientes, no constituye diferencia estadsticamente significati&a en el riesgo de muerte por c3ncer cer&icouterino, con e(cepcin de las dependientes de terceros como las due#as de casa, las 'ue tienen 99@ menos riesgo con relacin a las profesionales. -PQ ;,;A?/ '*)* So=revida 7lo=al de pacie te6 co cB cer cervicouteri o 6e7? Edad de la Me ar:uia* Para anali4ar esta &ariable, se reclasific en E ; Q 9; a#os o menos 9 Q 99 a#os o m3s !l rango de la edad de la menar'uia de las mu)eres de este estudio, &ari entre < y 9: a#os con una mediana de 9A a#os. $i7ura '*)*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn !dad de la Menar'uia Ser&icio de Salud M. Sur 5riente 9::;H9:::.
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by bimenar' 9.;;
33 a>o6 I MB6

;.<>

;.>;
34 a>o6 o <e o6

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a mayor cur&a de sobre&ida se present en el grupo de 99 a#os o m3s-Fig. B.C.9/. A los cinco a#os de seguimiento post diagnstico sobre&i&i el ??,=>@ del grupo con edad de la menar'uia a los 99 a#os o m3s, mientras 'ue en este mismo
03

lapso de tiempo en el grupo de 9; a#os o menos este porcenta)e se redu)o a ?9,A@.-tabla B.C.B/ Ta=la '*)*3 %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn !dad de la Menar'uia.
Survivor .unction 0dad de la ; !enar-uia a !enar-uia a !enar-uia los 1) a<os o > los 11 a<os o ? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime + ),()(1 ),(+** * ),*1*2 ),(5+5 22 ),*1*2 ),*1(( 23 ),+15( ),*)** '+ ),#13# ),#*+( #) ),#13# ),##*5

e acuerdo al modelo de 0eibull, no e(isten diferencias estadsticamente significati&as. !sta distribucin muestra 'ue el riesgo de morir 'ue presentan las mu)eres con una menar'uia preco4 -9; a#os o menos/ es 9,: &eces mayor 'ue el grupo con m3s edad, con un inter&alo de confian4a entre ;,=C;> L C,A=A=, el 'ue por incluir la unidad, no es significati&o, con un PH&alu+ de ;,9BB, por lo 'ue no se rec1a4a la 1iptesis nula. Pero en las mu)eres clasificadas dentro del estado uno, con antecedentes de edad de menar'uia a los 9; a#os o menos, el riesgo de morir por este c3ncer fue =,?9 &eces mayor -PQ ;,;;>/ con relacin al grupo de 99 a#os o m3s. '*-* So=revida 7lo=al de pacie te6 co A tecede te de Me opau6ia* !sta &ariable para su an3lisis se clasific enE ; QSin antecedente de menopausia. 9Q Pacientes menop3usicas o post menop3usicas cB cer cervicouteri o 6e7? el

0'

!l rango de la edad de la menopausia se e(tiende desde los B< a >: a#os con una mediana de C?,> a#os. $i7ura '*-*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn el antecedente de Menopausia. Ser&icio de Salud M. Sur 5riente 9::;H9:::.
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by bimeno 9.;;
Si Me opau6ia

;.<>

;.>;
Me opau6ica6

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a Fig. B.>.9, muestra 'ue el tiempo de sobre&ida es aparentemente mayor en las mu)eres sin menopausia. !l test de logHran8 -tabla B.>.B/ confirma 'ue

efecti&amente e(iste una diferencia significati&a entre las cur&as. -PQ ;,;;A9/ Ta=la '*-*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn antecedente de Menopausia
A tecede te de Me opau6ia Sin antecedentes &Ks Menop3usicas KL =,<> !ro=a=ilidade6 ;,;;A9

Ta=la '*-*'
0(

%omparacin de las cur&as de sobre&ida segn el antecedente de Menopausia*

Survivor .unction

,ntecedente !eno"ausia; Sin ,ntecedente !eno"Ausicas @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime ' ),(('# ),(#*+ + ),(+*' ),('++ ( ),(351 ),*(51 1) ),(2(+ ),**'5 2) ),*')# ),+#'( 3) ),+*3* ),+1(# ') ),+#)( ),#'(3 5) ),+'(5 ),#)+* #) ),+321 ),#)+*

!l <A,B9@ de las mu)eres sin menopausia, tienen probabilidad de sobre&i&ir a los > a#os de seguimiento, mientras 'ue en las menop3usicas y post menop3usicas esta probabilidad se reduce a ?;,<=@. A los 9; a#os, la sobre&ida en el grupo sin este antecedente es de <9,.C:@, mientras 'ue en el grupo de mu)eres con menopausia sobre&i&i solo el >?,?:@. Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? a tecede te de Me opau6ia e acuerdo al modelo de 0eibull, el riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino en las pacientes menop3usicas fue 9,== &eces mayor, esta diferencia es estadsticamente significati&a. -PQ ;,;;;/ !n las mu)eres del estado uno con morir por esta patologa

antecedentes de menopausia, el riesgo probable de aument B,CA &eces. -PQ ;,;C=/

%on relacin a las enfermedades de transmisin se(ual segn el modelo de 0eibull, el antecedente de 1aber cursado o estar cursando una enfermedad de transmisin se(ual -!TS/, no es estadsticamente significati&o para la sobre&ida global de las pacientes con este c3ncer, pero el modelo aplicado a las pacientes etapificadas en el estado FFF, reporta 'ue la presencia de !TS aumenta el riesgo
0)

de muerte > &eces y esta diferencia es estadsticamente significati&a -PQ ;,;;=/. !n esta misma etapa el antecedente de taba'uismo en mu)eres e( fumadoras aument el riesgo de morir por este c3ncer A &eces -PQ ;,;A:/, en relacin con las no fumadoras !l antecedente de c3ncer familiar solo fue estadsticamente significati&o en el estado FG, en donde el antecedente de c3ncer en las mu)eres de la familia de la lnea directa aument el riesgo C,>= &eces. -PQ ;,;B9/ '*.* So=revida 7lo=al de pacie te6 co N?<ero de %e6tacio e6. Para efectos de este an3lisis esta &ariable se clasifico enE ; Q Sin embara4os cB cer cervicouteri o 6e7? el

9 Q 9 L C $estaciones. B Q > o m3s $estaciones. $i7ura '*.*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn *R de $estaciones. Ser&icio de Salud M. Sur 5riente 9::;H9:::.
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by emb 9.;;

3 a ) %e6tacio e6
;.<>

;.>;

- o <B6 %e6tacio e6

;.B>

Nuli7e6ta6

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

0-

"a cur&a de menor sobre&ida en este estudio, correspondi a las mu)eres nuligestas o 'ue no 1an tenido gestaciones. -Fig. B.?.9/ Ta=la '*.*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn *R $estaciones
NH %e6ta6 *uligestas &Ks 9H C $estas *uligestas &Ks > o X $estas KL :,=> <,?A !ro=a=ilidade6 ;,;;9< ;,;;>=

"a tabla B.?.9 muestra 'ue de acuerdo al test de logHran8, e(iste diferencia significati&a entre las cur&as de las mu)eres nuligestas y las 'ue 1an tenido 9 a C gestaciones -PQ ;,;9</ y entre las nuligestas y las 'ue 1an tenido > o m3s gestaciones en su &ida. -PQ ;,;;>=/ Ta=la '*.*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn *mero de $estaciones
Survivor .unction NB%estaciones; NuliCestasa 1D' %estas 5 o mAs @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime 3 ),(333 ),(*'3 ),((51 ' ),###+ ),(+#3 ),(*)5 5 ),5333 ),(#'5 ),(+5# ( ),5333 ),(1#( ),(1## 11 ),'##+ ),()'( ),*(1# 1' ),'##+ ),*+2# ),*5## 21 ),'))) ),*)#* ),++5' 25 ),'))) ),+*1+ ),+'(+ #1 ),'))) ),#+'3 ),#3+'

"a tabla B.?.B muestra 'ue de acuerdo a la funcin de sobre&ida, a los cinco a#os de seguimiento desde el diagnstico, sobre&i&e el C;@ de las mu)eres del grupo de las nuligestas, el ?A,<C@ de las 'ue 1aban tenido > o m3s gestaciones y la sobre&ida m3s alta ?<,CA@ corresponde al grupo con antecedente de una a cuatro gestaciones.

0.

Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? el NH de %e6tacio e6* e acuerdo al modelo de 0eibull, el riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino estadsticamente significati&o en las pacientes nuligestas fue B,AA &eces mayor 'ue en las mu)eres con gestaciones. -PQ ;,;9?/ '*0* So=revida 7lo=al de pacie te6 co cB cer cervicouteri o 6e7? Motivo de i 7re6o* !sta &ariable se clasific de acuerdo a las principales causas de ingreso enE 9 Q %itologa Alterada. B Q %uello Sospec1oso. AQ $enitorragia CQ Histologa Alterada >Q 5tras %ausas. $i7ura '*0*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn Moti&o de Fngreso. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;H9:::.
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by moti& 9.;;
Citolo7;a6

;.<>

Cuello So6pecGo6o Hi6tolo7;a6

;.>;

%e itorra7ia

;.B>

Otra Cau6a6

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

!n la Fig. B.<.9 se obser&a 'ue la cur&a de mayor sobre&ida la presentaron las mu)eres 'ue ingresaron por citologas alteradas y las cur&as con menor sobre&ida est3n representadas por genitorragia, y otras causas de ingreso.

00

Ta=la '*0*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn Moti&o de Fngreso

Motivo I 7re6o %itologa &Ks $enitorragia %itologa &Ks Histologa %itologa &Ks 5tra causa KL <9,>: C,?C :,A? !ro=a=ilidade6 ;,;;;; ;,;A9A ;,;;BB

"a tabla B.<.9 muestra mediante el test de logHran8, 'ue e(isten diferencias estadsticamente significati&as entre las cur&as de las pacientes 'ue ingresaron por citologas alteradas y genitorragia -PQ ;,;;;/, entre citologas e 1istologas alteradas -PQ ;,;A9/ y entre citologas &Ks otras causas -PQ ;,;;BB/. Ta=la '*0*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn Moti&o de Fngreso
Survivor .unction !otivo ; CitoloCEa %enitorraCia FistoloCEa Otra @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime ' ),((52 ),(''1 ),())) ),*333 11 ),(+11 ),*1'' ),*))) ),*333 2) ),(2+' ),##22 ),+))) ),###+ 2( ),*(*) ),#)(5 ),+))) ),###+ 33 ),*(3) ),55(5 ),+))) ),###+ ') ),***) ),5)'3 ),+))) ),###+ 5) ),*#*) ),'*)( ),#))) ),###+ #) ),*5+* ),'##5 ),#))) ),###+

Segn la funcin de sobre&ida -tabla B.<.B/, a los cinco a#os de seguimiento desde el diagnstico sobre&i&e el =>,<=@ de las pacientes 'ue ingresaron por citologa alterada, C?,?>@ de las ingresadas por genitorragia, ?;@ de los ingresos por 1istologa alterada y ??,?<@ de las pacientes 'ue ingresaron por otras causas. Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? Motivo de I 7re6o e acuerdo al modelo de 0eibull, el mayor riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino en comparacin con los ingresos por citologa alteradas, la presentaron las pacientes 'ue ingresaron por genitorragia C,?< &eces mayor
01

-PQ ;,;;;/, otros moti&os como 1alla4go casual u otros diagnsticos con un riesgo > &eces mayor -PQ ;,;;</ y las 'ue ingresaron por 1istologas alteradas, B,:= &eces mayor -PQ ;,;A:/. %uando se relacion los estados con el moti&o de ingreso, el mayor riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino estadsticamente significati&o, en comparacin con los ingresos por citologa alterada lo presentaronE !n el estado 9, los ingresos por metrorragia C,>C &eces mayor -PQ ;,;;;/ y por otros moti&os 9=,>? &eces mayor. -PQ ;,;;?/ !n la etapa FFF, los ingresos por genitorragia con un riesgo 9,=? &eces mayor -PQ ;,;B</ y en las 1istologas alteradas este riesgo aument :,9< &eces -PQ ;,;AC/. !n las pacientes de la etapa FG, los ingresos por cuello sospec1oso, mostraron un riesgo BB,AB &eces mayor de morir por este c3ncer -PQ ;,;9</ '*1* So=revida 7lo=al de pacie te6 co !sta &ariable se clasific enE ; Q Mu)eres *unca PAP o con citologa 1ace m3s de 9; a#os 9 Q %on Antecedente PAP, en los 9; a#os anteriores. cB cer cervicouteri o 6e7?

a tecede te de !apa icolaou E!A!F A terior*

02

$i7ura '*1*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn PAP Anterior. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;H9:::.
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by codpapant 9.;;

;.<>

%on PAP Anterior

;.>;

*unca PAP
;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a mayor cur&a de sobre&ida la presentan las mu)eres con antecedente de PAP anterior. -Fig. B.=.9/ Ta=la '*1*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn PAP Anterior
!A! A terior *unca PAP &Ks %on PAP Ant KL C,A< !ro=a=ilidade6 ;,;A?>

!l test de logHran8 -tabla B.=.9/ muestra diferencia significati&a entre las cur&as de las pacientes 'ue ingresaron con antecedente de Papanicolaou -PAP/ anterior y las nunca PAP. -PQ ;,;A?>/ Ta=la '*1*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn Antecedente de PAP anterior
Survivor .unction

P,P ,nterior ; Sin P,P ,nterior Con P,P ,nterior @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime 2 ),(*') ),((5) 1) ),*53# ),(1(( 2) ),+22# ),*)2' 3) ),#5+1 ),+555 '1 ),5*2+ ),+)2+ 53 ),5#(* ),#*#+ #) ),5#(* ),#+)5 14

e acuerdo a la funcin de sobre&ida, a los cinco a#os de seguimiento desde el diagnstico sobre&i&i el ?<,;>@ de las pacientes con antecedente de Papanicolaou pre&io y el >?,:=@ de las mu)eres nunca PAP. -tabla B.=.B/ Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? A tecede te de !A! A terior e acuerdo al modelo de 0eibull, el riesgo de morir estadsticamente significati&o por c3ncer cer&icouterino en las pacientes 'ue nunca se 1aban tomado un e(amen de Papanicolaou o 1aba transcurrido m3s de 9; a#os del ltimo screening fue 9,CA &eces mayor, 'ue las 'ue 1aban tenido por lo menos un screening dentro de los 9; a#os pre&ios al diagnstico.-PQ ;,;A;/ !l riesgo de morir por este c3ncer en las pacientes del estado cuatro sin PAP pre&io aument A,C &eces -PQ ;,;B>/ '*2* So=revida 7lo=al de pacie te6 co cB cer cervicouteri o 6e7? varia=le I 8iltraci5 Tu<oral e %a 7lio6 li 8Btico6* Para efectos del an3lisis de este estudio, se di&idi esta &ariable enE ; Q Sin infiltracin de ganglios linf3ticos 9Q %on infiltracin de ganglios linf3ticos. Se reclasific esta &ariable segn nmero de ganglios linf3ticos infiltrados, enE 9Q Sin infiltracin de $anglios "inf3ticos. BQ Fnfiltracin de un $anglio "inf3tico. AQ Fnfiltracin de dos $anglios "inf3ticos. CQ Fnfiltracin de tres o m3s $anglios "inf3ticos.

13

$i7ura '*2*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn Fn&asin en $anglios linf3ticos. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;H9:::
Nga 9.;; 2aplanHMeier sur&i&al estimates, by codglif
%* Li 86 Ne7ativo6

;.<>

;.>;
%* Li 86 !o6itivo6

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a cur&a de menor sobre&ida, corresponde a las pacientes 'ue presentaron in&asin tumoral en los ganglios linf3ticos. Ta=la '*2*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn antecedente de infiltracin "inf3tica.
I va6i5 %* Li 8Btico6 Sin in&asin &Ks %on Fn&asin KL CA,>? !ro=a=ilidade6 ;,;;;;

!l test de logHran8, -tabla B.:.9/ muestra diferencia estadsticamente significati&a entre el grupo de pacientes sin in&asin en ganglios linf3ticos y el grupo con in&asin positi&a. -PQ ;,;;;;/ Ta=la '*2*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn antecedente de Fn&asin tumoral al ni&el de ganglios linf3ticos.
Survivor .unction 4nvasin en ; Sin Con %. $in3Aticos 4n3iltracin 4n3iltracin @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime 1' ),((2* ),**2' 2* ),(*5# ),+353 31 ),(+*' ),+353 '2 ),(#') ),#+') 5' ),(5#* ),#)## #) ),(5#* ),#)##

1'

A los > a#os de seguimiento, post diagnstico el :>,?=@ de las pacientes sin infiltracin de ganglios linf3ticos, permaneca con &ida y el ?;,??@ de las 'ue presentaron infiltracin ganglionar.-tabla B.:B/ $i7ura '*2*' Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn *R de $anglios "inf3ticos Fn&adidos. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;H9:::.
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by codglif 9.;;
Si I va6i5 de %* Li 86

;.<>

Tre6 %* Li 8Btico6 U %* Li 8Btico

;.>;
Do6 %* Li 8Btico6

Cuatro o <B6 %* Li 8Btico6

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a me)or cur&a de sobre&ida, corresponde a las pacientes 'ue no presentaron in&asin a ni&el de ganglios linf3ticos y la cur&a de menor sobre&ida corresponde a las pacientes con dos y cuatro o m3s ganglios linf3ticos infiltrados. -Fig. B.:.B/ Ta=la '*2*( "ogHran8 test de sobre&ida por etapas y por grupos de edad
NH de %* Li 86 In $ linf &Ks os $ linf In $ linf &Ks Tres $ linf In $ linf &Ks %uatro y m3s KL =,9? >;,?; C?,<9 !ro=a=ilidade6 ;,;;CA ;,;;;; ;,;;;;

!l test de logHran8, -tablaB.:.A/ muestra diferencias significati&as entre la cur&a de las pacientes 'ue presentaron in&asin en un ganglio y las cur&as con in&asin en dos -PQ ;,;;CA/, tres -PQ ;,;;;;/ y cinco o m3s ganglios linf3ticos. -PQ ;,;;;;/

1(

Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? el a tecede te de I 8iltraci5 tu<oral e 7a 7lio6 li 8Btico6 e acuerdo al modelo de 0eibull, el riesgo de morir estadsticamente significati&o por c3ncer cer&icouterino en las pacientes con infiltracin linf3tica fue 9B,CA &eces mayor -PQ ;,;;;/ 'ue en las mu)eres sin infiltracin tumoral ganglionar. %on un ganglio infiltrado, este riesgo aumenta en >,A: &eces -PQ ;,;9</, con dos ganglios linf3ticos infiltrados el riesgo probable aumenta A9,AC &eces, -PQ ;,;;;/ y en tres o m3s ganglios infiltrados, el riesgo es 9<,B> &eces mayor, -PQ ;,;;;/. !n relacin al estado, las diferencias estadsticamente significati&as en el riesgo de morir por este c3ncer entre las pacientes con y sin infiltracin ganglionar fueronE !n las pacientes del estado 9 con in&asin linf3tica 9;,<? &eces mayor, -PQ ;,;;;/ y el riesgo aument progresi&amente a medida 'ue creci el nmero de ganglios infiltrados. %uando se &erific in&asin en un ganglio linf3tico el riesgo probable de morir por este c3ncer fue ?,B9 &eces mayor, -PQ ;,;A>/, con dos ganglios linf3ticos in&adidos 9>,?B &eces -PQ ;,;9C/ y 9<,? &eces mayor en los casos con tres o m3s ganglios linf3ticos infiltrados. -PQ ;,;;;/ !n las pacientes del estado dos, con antecedentes de infiltracin tumoral en ganglios linf3ticos, el riesgo de muerte por esta patologa fue =,;9 &eces mayor con un PH&alu+ de ;,;99, con dos ganglios linf3ticos infiltrados, el riesgo aument >;,A: &eces -PQ ;,;;A/ y en tres o m3s ganglios linf3ticos infiltrados, aumenta 9;,A? &eces. -P Q;,;;=/

1)

(*4* So=revida 7lo=al de pacie te6 co de di8ere ciaci5 celular del tu<or*

cB cer cervicouteri o 6e7?

%rado

!sta &ariable se clasific de acuerdo al grado de diferenciacin celular reportadas en los informes 1istolgicos. enE 9Q !scasa o pobre diferenciacin celular. BQ Moderada diferenciacin celular AQ ,uena diferenciacin celular $i7ura (*4*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn $rado de diferenciacin celular. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by dif 9.;;
Bue a di8ere ciaci5

;.<>
Moderada di8ere ciaci5

;.>;

E6ca6a di8ere ciaci5

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a figura A.;.9, muestra 'ue la cur&a de menor sobre&ida se obser&a en los tumores con un escaso grado de diferenciacin celular. !l test de log ran8

demuestra 'ue e(isten diferencias estadsticamente significati&as, entre las 1istologas con escaso grado de diferenciacin &Ks las con grado moderado de diferenciacin con un VW de C,B= y PQ ;,;A=>.

1-

Ta=la (*4*3 %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn $rado de diferenciacin celular
Survivor .unction %R,DO D4. 0SC,S, !OD0R,D, G40N C0$H$,R; @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime ' ),(3(' ),(+*+ ),(3+5 # ),()(1 ),(+33 ),()#3 1) ),+*+( ),(1(2 ),*'3* 21 ),#+(+ ),*)35 ),+'5) 31 ),#312 ),+533 ),+'5) '# ),5'#1 ),#*5' ),+111 #) ),52*5 ),##+5 ),+111

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY

"a funcin de sobre&ida -tabla A.;.9/, muestra 'ue a los cinco a#os del diagnstico sobre&i&i el >B,=>@ de las pacientes con tumores con escasa diferenciacin, ??,<>@ de las con moderada diferenciacin celular y <9,99@ con tumores bien diferenciados. Evaluaci5 tu<oral del Rie67o de Muerte 6e7? %rado de di8ere ciaci5 celular

e acuerdo al modelo de 0eibull, las pacientes 'ue presentaron tumores con moderada diferenciacin celular, tu&ieron ;,?A &eces menos riesgo de muerte por esta patologa 'ue las con escaso grado de diferenciacin tumoral -PQ ;,;A>/ y en los casos de tumores con escasa diferenciacin celular, el riesgo de morir por esta patologa fue 9,?B &eces mayor a)ustando por los otros grados de diferenciacin. -PQ ;,;BA/ (*3* So=revida 7lo=al 6e7? Etapi8icaci5 Cl; ica !sta &ariable se clasific en los cuatro estados definidos por la FF$5E %ada una de ellos compuesto por las siguientes sub.LetapasE

1.

!tapa F

Q FAZF,

!tapa FF Q FF A y FF , !tapa FFF Q FFF A y FFF , !tapa FG Q FG A y FG ,. $i7ura (*3*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn !stado. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by etapas 9.;;

!tapa 9 !tapa B

;.<>

;.>;

!tapa A
;.B>

;.;; ; >;

!tapa C
9;; analysis time 9>; B;;

!l grafico presenta las cur&as de sobre&ida, de acuerdo al estado clnico de la enfermedad, coincide con la literatura 'ue la mayor cur&a corresponde al estado uno y la menor sobre&ida al estado cuatro. -Fig. A.9.9/ Ta=la (*3*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn etapas clnicas
Etapa6
4 D 44 4 D 444 4 D 47 44 D 444 44 D 47 444 6 47

KL
1#,1* 152,2' 15*,*# 3+,*5 52,2' (,35

!ro=a=ilidade6
),)))1 ),)))) ),)))) ),)))) ),)))) ),))22

!l test de log ran8 re&ela 'ue e(isten diferencias estadsticamente significati&as al comparar las cuatro cur&as de sobre&ida. -tabla A.9.9/

10

Ta=la (*3*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn estado

Survivor .unction 0stadEo ; 4 44 444 47 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime 5 ),((53 ),(+(# ),(5#5 ),+31# 12 ),(*13 ),('() ),+''' ),322* 2) ),(3*( ),*''1 ),5*23 ),2+#+ 3) ),(1(* ),+(12 ),'+## ),2+#+ ') ),(1)2 ),+'5# ),3512 ),2213 5) ),*(55 ),+225 ),31++ ),1##) #) ),*()# ),+1)) ),2(2' ),1##)

"a funcin de tiempo de sobre&ida muestra 'ue a los cinco a#os desde la fec1a del diagnstico, la sobre&ida de estas pacientes disminuy en forma progresi&a con relacin a la etapa de la enfermedad. e las mu)eres del estado uno

sobre&i&i el =:,;?@, <9@ del estado dos, B:,BC@ del estado tres y el 9?,?;@ del estado cuatro. -tabla A.9.B/ Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? E6tad;o Cl; ico Segn la distribucin del modelo de 0eibull, las diferencias estadsticamente significati&as en el riesgo probable de morir por este c3ncer, a)ustando por el estado uno fueronM B,:9 &eces mayor en el estado dos, aument a 99,>B &eces en el estado tres y fue B9,?A &eces mayor en el estado cuatro, con pH &alu+ ;,;;; en los tres estados. (*'* So=revida 7lo=al 6e7? aplicaci5 del !ri<er Trata<ie to !sta &ariable se clasific de acuerdo al primer tratamiento recibido por cada paciente del estudio, independiente de la etapa de la enfermedad.

11

$i7ura (*'*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn 9R Tratamiento. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by ttocod 9.;;
HISTERECTOMIA LEE! N MEI%%S CONO MUIR% OTRO

;.<>

;.>;

MT O RT RT

MT

;.B>

RT O MT

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a mayor sobre&ida correspondi a las cur&as de las pacientes sometidas a los diferentes tipos de cirugas y la menor sobre&ida a las pacientes sometidas a radioterapia y 'uimioterapia posterior. -Fig. A.B.9/ Ta=la (*'*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn 9R Tratamiento
$00P $00P $00P $00P $00P $00P CONO CONO CONO CONO F/ F/ I! I! I! I! R/

Etapas
Dv;s Dv;s Dv;s Dv;s Dv;s Dv;s Dv;s Dv;s Dv;s Dv;s v;s v;s v;s v;s v;s v;s v;s

I! R/ J/ O/RO R/:J/ J/:R/ R/ J/ O/RO R/:J/ R/ R/:J/ R/ J/ O/RO R/:J/ J/

5,2) '(,5+ 2#,5* 1*,'5 3*,#2 #,(1 1(,1* *,)' ',*3 1+,2# ',+' #,31 52,11 1#,)( 5,*# 1',1( ',)(

Probabilidades
),)22# ),)))) ),)))) ),)))) ),)))) ),))*# ),)))) ),))'# ),)2*) ),)))) ),)2(5 ),)12) ),)))) ),)))1 ),)155 ),)))2 ),)'31

!l test de logHran8, -tabla A.B.9/, report 'ue e(iste diferencia significati&a entre las cur&as de los diferentes tratamientos 'uirrgicos y otros tratamientos y entre la radioterapia aplicada como tratamiento inicial &Ks 'uimioterapia.

12

Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? 3H Trata<ie to e acuerdo a la distribucin de 0eibull, las diferencias estadsticamente significati&as en el riesgo probable de morir por este c3ncer segn el primer tratamiento a)ustando por %onoleep fueronM A,>> &eces mayor en las pacientes tratadas con 0ert1eim Meigs -PQ ;,;C9/, B;,C9 &eces m3s en las radioterapias -PQ ;,;;;/, 99,99 &eces mayor en las .uimioterapias -PQ ;,;;;/, 9;,A &eces mayor cuando correspondi a otro tratamiento -PQ ;,;;9/, AB,?9 &eces m3s en cuando se administr simult3neamente 7adioterapiaH.uimioterapia -PQ ;,;;;/ y 9B,C &eces mayor en las .uimioterapiaH7adioterapia. -PQ ;,;B:/ %uando se consider la etapa clnica de la enfermedad, se presentaron las siguientes diferencias estadsticamente significati&as en los riesgos de morir por esta patologa en relacin al primer tratamiento aplicado.E !n el estado uno, las pacientes sometidas a 0ert1eim Meigs presentaron un riesgo C,A< &eces -PQ ;,;>A/, en las 'ue recibieron radioterapia :,=? &eces mayor -PQ ;,;;=/, en las 'ue se administr 'uimioterapia pre&ia a radioterapia o ciruga, el riesgo aument ?,CC &eces -PQ ;,;C9/ y en las pacientes sometidas a otras cirugas -tra'uelectomia, linfadenectoma/ 9B,== &eces mayor -PQ ;,;;>/. (*(* So=revida 7lo=al 6e7? :uir?r7ica6* e acuerdo al grado de resolucin de las inter&enciones 'uirrgicas, registrado en las fic1as clnicas e informes Anatomopatolgicos, ba)o el concepto de terap+uticas o no terap+uticas, esta &ariable se clasific enE %rado de re6oluci5 de la6 i terve cio e6

24

9. Terap+uticas. B. *o terap+uticas. A. *o concluyentes. $i7ura (*(*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn $rado de resolucin de las inter&enciones 'uirrgicas. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by terap 9.;;
T!7AP!ITF%AS

;.<>

*5 %5*%"IZ!*T!S

;.>;

*5 T!7AP[ITF%AS

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

%omo muestra la Fig. A.A.9, la cur&a con la mayor sobre&ida la presentaron las inter&enciones terap+uticas. Ta=la (*(*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn grado de resolucin de las inter&enciones
%rado Re6oluci5 Terap+uticas &Ks *o Terap+uticas Terap+uticas &Ks *o %oncluyentes KL 9=,<; ?,9< !ro=a=ilidade6 ;,;;;; ;,;9A;

Segn el test de logHran8 -tabla A.A.9/, e(isten diferencias significati&as entre las cur&as de las pacientes con inter&enciones terap+uticas &Ks las no terap+uticas -PQ ;,;;;;/ y las no concluyentes. -PQ ;,;9A;/

23

Ta=la (*(*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn grado de resolucin de las inter&enciones 'uirrgicas
Survivor .unction Resolucin ; /era"Kutica No tera"Kutica No conclu=ente @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime 13 ),(()( ),(3#' 1,)))) 2) ),(*1* ),*(3* ),(25( 3) ),(+2# ),*#1( ),(25( ') ),(+2# ),*2*+ ),***( 5' ),(#33 ),+(51 ),*51( #) ),(#33 ),+*35 ),*51(

Segn la funcin de sobre&ida a los cinco a#os de seguimiento, sobre&i&i el :?,AA@ de las pacientes con inter&enciones terap+uticas, el <=,A>@ de las no terap+uticas y el =>,9:@ de las pacientes con inter&enciones no concluyentes. Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? %rado de re6oluci5 de la6

i terve cio e6 :uir?r7ica6 e acuerdo al modelo de distribucin de 0eibull, e independiente de la etapa clnica de la enfermedad y a)ustando por las inter&enciones calificadas como terap+uticas, las diferencias estadsticamente significati&as en el riesgo probable de morir por este c3ncer en las inter&enciones no terap+uticas fue ?,?< &eces mayor -PQ ;,;;;/ y C,A9 &eces m3s en las mu)eres cuyas inter&enciones fueron no concluyentes, re'uiriendo un segundo tratamiento. -PQ ;,;B9/ %uando se consider la etapa clnica, el riesgo de morir estadsticamente significati&o por c3ncer cer&icouterino en las pacientes de la etapa9, fue >,A> &eces mayor en las inter&enciones no terap+uticas -PQ ;,;;:/ aumentando en el estado FF el riesgo de morir por este c3ncer en las inter&enciones no terap+uticas B>,?9 &eces. -PQ ;,;;C/

2'

(*)*

So=revida 7lo=al 6e7? late cia del Dia7 56tico al 3H Trata<ie to

!sta &ariable midi el tiempo en meses 'ue transcurri desde la fec1a del diagnstico a la fec1a del primer tratamiento, la clasificacin fue la siguienteE 9Q 9 H B meses BQ A H C meses AQ > H ? meses CQ < H 9B meses >Q 9A meses y m3s. $i7ura (*)*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn "atencia del diagnstico al 9R Tratamiento. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by mesescod 9.;;
( P ) <e6e6 3 P ' <e6e6

;.<>
0 P 3' <e6e6

;.>;

- P . <e6e6

;.B>
3( I <B6 <e6e6

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a Fig. A.C.9 muestra 'ue las cur&as de mayor sobre&ida correspondieron a los perodos entre 9 a B meses y A a C meses, y la cur&a de menor sobre&ida corresponde a los 9A y m3s meses de espera para el tratamiento.

2(

Ta=la (*)*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn "atencia del

Late cia e Me6e6 9HB meses &Ks 9A o m3s AHC meses &Ks >H? meses AHC meses &Ks 9A o m3s <H9B meses &Ks 9A o m3s

iagnstico al 9R Tratamiento
!ro=a=ilidade6 ;,;;;9 ;,;9CC ;,;;;; ;,;;C>

KL 9>,AC >,:= B;,9> =,;?

!l test de logHran8, -tabla A.C.9/ re&ela 'ue las cur&as 'ue presentan una diferencia estadsticamente significati&a corresponden aE 9 a B meses &Ks 9A meses o m3s -PQ ;,;;;9/. "atencia de A a C meses &Ks > a ? meses -PQ ;,;9CC/ y 9A meses o m3s -PQ ;,;;;;/ . "atencia de < a 9B meses &Ks 9A meses o m3s -PQ ;,;;C>/. Ta=la (*)*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn "atencia del diagnostico al 9R Tratamiento.
Survivor .unction latencia ; 162 36' 56# +612 13 L ? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime 1+ ),***3 ),**(5 ),*)32 ),('5+ ),(''' 2) ),*52+ ),*+5' ),+3)2 ),*+1* ),*333 2( ),*2') ),*'+1 ),#(2+ ),+(1# ),535+ ') ),+*)# ),*1)( ),#15+ ),+)(+ ),35+1 5) ),+5** ),+(#1 ),#15+ ),#*2' ),2(+# #) ),+''2 ),+**+ ),#15+ ),#52+ ),23*1

Segn la funcin de sobre&ida, a los cinco a#os de seguimiento sobre&i&i el <C,CB@ de las pacientes 'ue recibieron el primer tratamiento uno a dos meses despu+s del diagnsticoM <=,=<@ cuando transcurri A a C meses, ?9,><@

cuando la latencia fue de > a ? meses, ?>,B<@ en un perodo entre < a 9B meses y BA,=9@ cuando el perodo de espera fue 9A meses o m3s. -tabla A.C.B/ Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? Late cia del dia7 56tico al !ri<er

Trata<ie to e acuerdo al modelo de 0eibull el riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino estadsticamente significati&o en comparacin con las pacientes tratadas entre 9 a
2)

B meses, fueE 9,?: &eces mayor -PQ ;,;C</ en las pacientes tratadas C a > meses posteriores al diagnstico y cuando el perodo fue 9A meses o m3s este riesgo aument a A,<A &eces -PQ ;,;;;/. !n las mu)eres del estado dos, 'ue recibieron el primer tratamiento en un perodo de > a ? meses desde el diagnstico, el riesgo fue ? &eces mayor -PQ ;,;;A/ y en las mu)eres 'ue demoraron 9A o m3s meses en ser tratadas el riesgo aument 9>,>A &eces -PQ ;,;;;/. (*-* So=revida 7lo=al 6e7? Tipo de Ciru7;a $i7ura (*-*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn Tipo de %iruga. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by tipocir 9.;;
%5*5H"!!P 0.M!F$$S

;.<>

HFST!7!%T5MFA %5*5 H .IF7I7$F%5

;.>;
5T7A %F7I$FA

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

Ta=la (*-*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn tipo de %irugas

Tipo de Ciru7;a "eep &Ks 5tra ciruga Histerectoma &Ks 5tra ciruga 0. Meigs &Ks 5tra ciruga KL ?,CA 9A,CB =,?= !ro=a=ilidade6 ;,;99B ;,;;;B ;,;;AB

%omo es esperable la cur&a de mayor sobre&ida correspondi a cono leep y la menor a otras cirugas -Fig. A.>.9/ a pesar del entrecru4amiento de las cur&as el test de log ran8,-tabla A.>.9/ corrobor la e(istencia de diferencias

estadsticamente significati&as entre la sobre&ida de las pacientes sometidas a

2-

%onoleep,

Histerectoma,

Meigs

otras

cirugas

-tra'uelectomia,

linfadenectomas, etc./. Ta=la (*-*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn Tipo de %iruga
Survivor .unction

1B /to;lee" Cono F/ I! Otra @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime 2) 1,)))) 1,)))) 1,)))) ),()(( ),*)++ 3) 1,)))) ),***( 1,)))) ),**1+ ),*)++ ') 1,)))) ),***( 1,)))) ),*#'# ),##)* 5) 1,)))) ),***( 1,)))) ),*53) ),5*+' #) ),(2*# ),***( ),(++3 ),*'+2 ),51')

"a funcin de sobre&ida -tabla A.>.B/, report 'ue a los cinco a#os del diagnstico sobre&i&i el :B,=?@ de las pacientes sometidas a %onoleep, el ==,=:@ de las tratadas con cono 'uirrgico, el :<,<A@ de las pacientes con 1isterectomas, el =C,<B@ de las con 0. Meigs y el >9,C;@ sometidas a otras cirugas. Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? Tipo de Ciru7;a e acuerdo al modelo de distribucin de 0eibull, el riesgo de morir por este c3ncer estadsticamente significati&o en las pacientes sometidas a otras cirugas -tra'uelectomas, linfadenectomas etc./ fue =,?> &eces mayor, con un pH&alu+ ;,;CC. y en el estado tres este riesgo aumento AA,:= &eces -PQ ;,;B=/

comparadas con las mu)eres tratadas con %onoleep. (*.* So=revida 7lo=al 6e7? E6:ue<a de Trata<ie to* %on relacin a los es'uemas de tratamiento recibidos por las mu)eres de este estudio.

2.

e acuerdo al modelo de distribucin de riesgos de 0eibull, los tratamientos 'ue mostraron diferencias estadsticamente significati&as en el riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino comparadas con la aplicacin de ciruga e(clusi&a fueronE Ciru7;a I po6terior radioterapiaM este grupo estu&o constituido por un total de >> pacientes, de las cuales el >?,C@ correspondieron a etapa F, B<,A@ a etapa FF, :@ a etapa FFF y <,A@ sin etapificacin clnica, presentaron un riesgo de morir por este c3ncer 9;,A &eces mayor -PQ ;,;;;/. e acuerdo a la funcin de sobre&ida a los > a#os de seguimiento permanecan con &ida <9,A<@ de estas mu)eres, la ltima fallecida por esta causa se registr a los 9B> meses del diagnstico. !ste es'uema de tratamiento aplicado segn etapas, de acuerdo al modelo de 0eibull report los siguientes riesgos estadsticamente significati&os de morir por esta patologa comparados con ciruga e(clusi&aE !n las pacientes de la etapa 9 el riesgo fue 9A,=; &eces mayor -PQ ;,;;;/ y en la etapa FF, este riesgo fue 99,=< &eces mayor -PQ ;,;BB/. Ciru7;a <B6 radioterapia I :ui<ioterapiaM grupo constituido por ? pacientes, > casos correspondieron a la etapa F y 9 caso a la etapa FF, estas presentaron un riesgo de morir por este c3ncer AA,?B &eces mayor -PQ ;,;;;/. e acuerdo a la funcin de sobre&ida a los > a#os de seguimiento 1aban muerto las ? pacientes, la ltima fallecida por esta causa se registr a los C: meses del diagnstico. !ste es'uema de tratamiento aplicado en la etapa 9, de acuerdo al modelo de 0eibull mostr un aumento del riesgo de muerte por este c3ncer 9B,?9 &eces
20

-PQ ;,;;;/, comparado con la ciruga e(clusi&a. RadioterapiaM grupo constituido por 9?: pacientes, <@ correspondan a etapa F, BC,A@ a etapa FF, >:,B@ a etapa FFF y :,>@ a etapa FG, presentaron un riesgo de morir por este c3ncer BC,:C &eces mayor -PQ ;,;;;/. e acuerdo a la funcin de sobre&ida a los > a#os de seguimiento permanecan con &ida el A:,?:@ de estas mu)eres, la ltima fallecida por esta causa se registr a los :A meses del diagnstico. !ste es'uema de tratamiento aplicado en la etapa FF, de acuerdo al modelo de 0eibull mostr un aumento en el riesgo de muerte por este c3ncer de 99,9? &eces. -PQ ;,;B/ Radioterapia <B6 :ui<ioterapiaM grupo constituido por ? pacientes, 9 caso correspondi a etapa F, C casos a etapa FFF y 9 caso a etapa FG, presentaron un riesgo BC,:C &eces mayor de morir por este c3ncer -PQ ;,;;;/. e acuerdo a la funcin de sobre&ida a los > a#os de seguimiento permanecan con &ida el A:,?:@ de estas mu)eres, la ltima fallecida por esta causa se registr a los B; meses del diagnstico. Radioterapia <B6 Ciru7;aM grupo de ? pacientes, A casos correspondieron a etapa F, B casos a etapa FF y 9 caso a etapa FFF, presentaron un riesgo de morir por este c3ncer 9;,C &eces mayor. -PQ ;,;;>/ e acuerdo a la funcin de sobre&ida a los > a#os de seguimiento, permaneca con &ida el =A,A@ de estas mu)eres, la ltima fallecida por esta causa se registr a los =9 meses del diagnstico.

21

!ste es'uema de tratamiento aplicado en la etapa FF, de acuerdo al modelo de 0eibull mostr un aumento del riesgo de muerte por este c3ncer A<,B9 &eces -PQ ;,;;A/ comparados con ciruga e(clusi&a.. Mui<ioterapia I RadioterapiaM grupo de B: pacientes, <@ correspondi a etapa F, BC,9@ a etapa FF, ?>,>@ a etapa FFF y A,C@ a etapa FG, presentaron un riesgo de morir por este c3ncer 9?,<: &eces mayor. -PQ ;,;;;/ e acuerdo a la funcin de sobre&ida a los > a#os de seguimiento permanecan con &ida el C<,:;@ de estas mu)eres, la ltima fallecida por esta causa se registr a los CB meses del diagnstico. !ste es'uema de tratamiento aplicado en la etapa F, de acuerdo al modelo de 0eibull mostr un riesgo de morir por este c3ncer AC,: &eces mayor -PQ ;,;;;/ comparados con ciruga e(clusi&a.. Mui<ioterapia@Ciru7;a I Radioterapia, grupo constituido por 9? pacientes, el A9,B@ correspondieron a etapa F, >;@ a etapa FF, 9B,>@ a etapa FFF y ?,A@ a etapa FG, presentaron un riesgo de morir por este c3ncer 9= &eces mayor -PQ ;,;;;/. e acuerdo a la funcin de sobre&ida a los > a#os de seguimiento permanecan con &ida el C:,BB@ de estas mu)eres, la ltima fallecida por esta causa se registr a los <; meses del diagnstico. %on respecto a las 99< pacientes 'ue se sometieron a ciruga e(clusi&a, grupo utili4ado como referencia para medir el riesgo de morir por esta enfermedad estu&o conformado por un =C,?@ de mu)eres de etapa F y 9>,C@ de etapa FF.

22

e acuerdo a la funcin de sobre&ida a los > a#os de seguimiento permaneca con &ida el :>,?>@ de estas pacientes, la ltima muerte por esta causa se registr a los CB meses del diagnstico. (*0* So=revida 7lo=al 6e7? Mui<ioterapia previa a ciru7;a Para el an3lisis de este estudio se seleccionaron todas las mu)eres tratadas con ciruga e(clusi&amente y otro a las 'ue se les adicion pre&io a la ciruga tres ciclos de 'uimioterapia con %isplatino 9>; Mg.. "a constitucin del grupo con ciruga e(clusi&a, de acuerdo a la etapa de la enfermedad fueE =C,?> etapa F y 9>,C@ de la etapa FF y el grupo con 'uimioterapia pre&ia a ciruga estu&o compuesto en un C>,=@ por mu)eres de la etapa F, C9,<@ a la etapa FFM =,A@ a la etapa FFF y C,B@ a la etapa FG. $i7ura (*0*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn .uimioterapia pre&ia a %iruga Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by 'tcir 9.;;
CIRU%IA

;.<>

;.>;

MUIMIO@CIRU%IA

;.B>

;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a me)or cur&a de sobre&ida, se present en las pacientes sometidas a ciruga e(clusi&a.

344

Ta=la (*0*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn .uimioterapia pre&ia a %iruga

Mui<ioterapia previa .uimio pre&ia &Ks %iruga KL A=,>: !ro=a=ilidade6 ;,;;;;

e acuerdo al test de logHran8 -tabla A.<.9/, esta diferencia es estadsticamente significati&a con un VW A=,>: y un pH&alu+ ;,;;;;. Ta=la (*0*' %omparacin de las cur&as de sobre&ida segn .uimioterapia pre&ia a ciruga.
Survivor .unction

Juimio ; CiruC sin;J/ CiruC con;J/ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime * ),((3( ),(5*3 13 ),(*++ ),*+5) 2' ),(+52 ),+(1+ 33 ),(+52 ),+)*3 '2 ),(#*( ),+)*3 5# ),(#*( ),##'1 #) ),(#*( ),##'1

e acuerdo a la funcin de sobre&ida, a los cinco a#os de seguimiento de las pacientes 'ue recibieron tres dosis de 'uimioterapia pre&ia a ciruga sobre&i&i el ??.C9@ y en las 'ue se les practic solo ciruga el :?,=:@. -tablaA.<.B/, Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? Mui<ioterapia previa a Ciru7;a* e acuerdo al modelo de 0eibull, el riesgo de morir por este c3ncer estadsticamente significati&o, en las pacientes en las cuales se administr 'uimioterapia pre&ia a ciruga, con relacin a las 'ue no la recibieron aument 9A,?< &eces. "as pacientes etapificadas en el estado uno 'ue recibieron como primer tratamiento tres sesiones de 'uimioterapia con %isplatino 9>; Mgs. pre&ia a

ciruga o radioterapia, presentaron un riesgo probable de morir por este c3ncer

343

C,CC.&eces mayor, diferencia estadsticamente significati&a -PQ ;,;B=/ y cuando la 'uimioterapia se administr pre&ia a ciruga, la diferencia estadsticamente significati&a en el riesgo de morir por esta patologa fue 9;,B? &eces mayor 'ue las pacientes con ciruga e(clusi&a. -PQ ;,;;B/ (*1* So=revida 7lo=al 6e7? a tecede te de Recidiva $i7ura (*1*3 Sobre&ida global de %3ncer %er&icouterino, segn antecedente de 7ecidi&a. Ser&icio de Salud Metropolitano Sur 5riente 9::;L9:::
2aplanHMeier sur&i&al estimates, by biresidi&a 9.;;

RECIDIVA NE%ATIVA
;.<>

;.>;

;.B>

RECIDIVA !OSITIVA
;.;; ; >; 9;; analysis time 9>; B;;

"a cur&a de mayor sobre&ida, la presentaron las pacientes sin antecedente de recidi&a. Ta=la (*1*3 "ogHran8 test de sobre&ida segn Antecedente de 7ecidi&a.
A tecede te de Recidiva %on recidi&a &Ks Sin recidi&a KL B9<,;B !ro=a=ilidade6 ;,;;;;

!l test de logHran8 -tabla A.=.9/, muestra 'ue esta diferencia es estadsticamente significati&a con VW B9<,;B, pH&alu+ ;,;;;;.

Ta=la (*1*'
34'

%omparacin de las cur&as de sobre&ida segn antecedente de 7ecidi&a

Survivor .unction R0C4D47,; Sin recidiva Con recidiva @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ /ime ' ),(('( ),(5+* 5 ),(*(+ ),(5)* 1+ ),(*(+ ),+)+) 2) ),(+'3 ),#'55 3) ),(+'3 ),'*#) ') ),(+'3 ),3'5' 5' ),(+'3 ),2*'( #) ),(+'3 ),2#+1

A los cinco a#os post diagnstico, sobre&i&i el :<,CA@ de las pacientes sin antecedentes de recidi&a y el B?,<9@ de las con recidi&as. -tabla A.=.B/ Evaluaci5 del Rie67o de Muerte 6e7? A tecede te de Recidiva Segn el modelo de 0eibull, el riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino en las pacientes con antecedentes de recidi&as fue >C,>9 &eces mayor -pH&alu+ ;,;;;/ con relacin a las 'ue no registran este antecedente. "as pacientes del estado uno, con algn tipo de recidi&a, presentaron un riesgo probable de morir por esta patologa B:A &eces mayor, -pH&alu+ ;,;;;/. !n las pacientes del estado dos, el riesgo en las mu)eres con recidi&a fue :,;= &eces mayor-PQ ;,;;;/. !n el estado tres el antecedente de recidi&a, aument el riesgo probable de morir por c3ncer cer&icouterino 9<,:C &eces -PQ ;,;;;/. !s importante considerar en este an3lisis 'ue segn el modelo de 0eibull las &ariablesE uso de m+todos anticoncepti&os 1ormonales, antecedentes de enfermedades de transmisin se(ual, uso de medicamentos 1ormonales y tabaco, no mostraron diferencia estadsticamente significati&a en la sobre&ida global de estas mu)eres, sin embargo en las pacientes del estado tres cuando se registr antecedentes de enfermedades de transmisin se(ual, el riesgo fue >,A &eces

34(

mayor -PQ ;,;;=/ y en las mu)eres e( fumadoras, este riesgo fue A,;9 &eces mayor -PQ ;,;A:/, 'ue las no fumadoras. !n las pacientes del estado cuatro, de acuerdo a la distribucin de riesgo de 0eibull, e(isti una diferencia estadsticamente

significati&a con un riesgo C,>= &eces mayor de morir por este c3ncer en las pacientes con antecedentes de c3ncer en las mu)eres de la lnea familiar-PQ ;,;B9/. (*2* ADu6te del Modelo de Nei=ull Para determinar las &ariables con mayor impacto en la sobre&ida de las pacientes con diagnstico de c3ncer cer&icouterino, se busc el modelo m3s representati&o, mediante la distribucin de riesgos de 0eibull. !n el modelo multi&ariado se seleccionaron las &ariables considerando un PQ ;,;> y se establece 'ue las de mayor impacto en la sobre&ida de las pacientes con c3ncer cer&icouterino correspondieron a genitorragia, 1istologa alterada, etapas FFF y FG -Ane(o U/. Ta=la (*2*3 Gariables determinantes en la sobre&ida de las pacientes con c3ncer cer&icouterino.
Varia=le6 $enitorragia ,iopsia Alterada !stado FFF !stado FG HaQ* Ratio B.C<:C9C A.B=;9?A >.??;?;> 9;.>?=<C Q C,<; B,B> :,>< =,=9 p ;,;;; ;,;BC ;,;;; ;,;;;

!n la tabla A.:.9, se obser&a 'ue una paciente con c3ncer cer&icouterino 'ue ingres por genitorragia presenta un riesgo B,C< &eces mayor de morir por esta causa y en los casos en 'ue el ingreso se debi a una biopsia alterada, el riesgo aument a A,B= &eces, a la &e4 'ue una paciente con este c3ncer etapificada en
34)

estado FFF presenta un riesgo de morir por esta causa >,?? &eces mayor y en la etapa FG este riesgo aumenta 9;,> &eces a)ustando por las otras &ariables. Se concluye as 'ue estas son las determinantes de mayor riesgo de mortalidad con probabilidad ;,;>.

VII* CRONO%RAMA Fec1a de inicio del estudioE 9> !ntrega de Proyecto tesis. iciembre B;;B.

iciembre B;;A

7ecopilacin de informacin en el perodo comprendido entre !nero B;;A y iciembre B;;C.

!laboracin y an3lisis de informacin,

iciembre B;;C a Mar4o B;;?.

!ntrega y presentacin, mes de 6unioH Septiembre B;;?.

34-

VII*@ DISCUSI+N / COMENTARIOS* !n general e(iste un buen registro sobre el diagnstico y tratamiento, pero en la anamnesis de un importante nmero de fic1a clnicas no se encuentraE informacin general, biodemogr3fica, factores de riesgo asociados a la patologa, ni antecedentes mrbidos personales y familiares, los 'ue son necesarios para conformar el perfil de las pacientes, conocer la influencia de los condicionantes sicosociales en el desarrollo de la enfermedad y la asociacin de estos con el riesgo de morir por esta causa. Adem3s la !picrisis no se reali4a como un registro 1abitual, lo 'ue resta informacin sobre el proceso de tratamiento y su relacin con la e&olucin del cuadro clnico. !l nmero de casos y el riesgo de muerte, se increment especialmente los tres ltimos a#os de este estudio, lo 'ue se podra correlacionar con el aumento de cobertura de PAP en mu)eres beneficiarias -de <,?@ el a#o 9::; a ><,?@ el a#o 9::: y el nmero de PAP screening de 9A.9>B el a#o 9::; lleg a A=.C<? el a#o 9:::/. !l an3lisis de la edad al diagnstico de estas mu)eres, coincide con lo e(presado en la literatura en el sentido 'ue s bien BKA de los casos fueron diagnosticados entre las edades de A> y ?C a#os, ello tambi+n de acuerdo con el +nfasis 'ue el Programa *acional de %3ncer %er&icouterino pone en este grupo de edad, sin embargo e(iste una proporcin no despreciable de casos antes de los A> a#os y despu+s de los ?> a#os, a esto se suma 'ue el riesgo de muerte por esta
34.

patologa pr3cticamente se duplica partir de los >; a#os edad, muy probablemente asociado etapas a&an4adas de la enfermedad. !s de considerar 'ue los casos producidos antes de los A> a#os tienden a reconocerse por una bs'ueda 'ue esta contemplada en el Programa de esta patologa, en cambio los casos producidos a los ?> a#os y m3s no tienen ninguna cobertura en la pes'uisa oportuna y estos se diagnostican siempre en etapas a&an4adas, marcando desfa&orables consecuencias en el pronstico. !n relacin con la acti&idad ocupacional, es muy probablemente 'ue la alta proporcin de mu)eres dependientes de terceros para su subsistencia -?=,CB@ de las B;: fic1as con dato/ corresponde a la distribucin porcentual 'ue esta categora tiene en la poblacin general. !l 1alla4go de solo una mu)er con estudios superiores, muestra la realidad de la poblacin beneficiaria del territorio del SSMS5 y la distribucin segn sistema de pre&isin de salud concuerda con lo obser&ado en acti&idad ocupacional. !l 1ec1o de 'ue m3s de la mitad ->?,A?@/ de las mu)eres de este estudio tengan un ni&el b3sico de escolaridad y 'ue 99,?B@ sean analfabetas demuestran las caractersticas socioeconmicas de esta poblacin. "a estabilidad en la relacin de pare)a, representada en este estudio por las mu)eres casadas y con&i&ientes, constituy un factor 'ue ayud a me)orar la sobre&ida en estas pacientes. Ino de los factores in&olucrados en este resultado esta relacionado con la se(ualidad, pero sera de gran inter+s contar con los antecedentes 'ue dieran cuenta de la influencia de los determinantes sicosociales, calidad de &ida y stress en la sobre&ida de las mu)eres con este diagnstico.
340

5tro 1ec1o importante de obser&ar, lo 'ue puede obedecer a una anamnesis defectuosa es la escasa concomitancia de alguna !TS en las mu)eres a las cuales se les 1i4o el interrogatorio correspondiente -CC,:C@/ del total de la muestra. 5tro aspecto a destacar fue el 1alla4go 'ue del B; @ de pacientes con antecedente de c3ncer familiar, el AA,AA@ de estos casos -AB/ correspondi a c3ncer cer&icouterino en una o m3s mu)eres de la familia -abuela, madre, 1ermana y tas/ y 'ue en 9? de ellos -9?,??@/ esta correspondi a la madre de la paciente, lo 'ue podra estar asociado en parte a pr3cticas se(uales, 13bitos o conductas de riesgo se(ual producto del entorno sicosocial .en el 'ue est3n inmersas estas pacientes. !n relacin con la paridad, en esta poblacin casi la mitad de las mu)eres con c3ncer cer&icouterino 1aban tenido > o m3s gestaciones y un tercio fueron grandes multparas, definido como factor de riesgo para esta patologa. Sin embargo en 99 casos no se in&estig el dato, lo cual parece poco apropiado trat3ndose de enfermas atendidas por especialistas del 3rea ginecoHobst+trica. "a cur&a de sobre&ida de estas pacientes, presenta su mayor descenso en los primeros A< meses desde el diagnstico y por lo tanto la probabilidad de

sobre&i&ir a esta patologa disminuye en A;@, este 1alla4go es bastante similar a descrito por el estudio de FloresH"una y col.-A</, sin embargo la sobre&ida en relacin al antecedente de PAP anterior a los cinco a#os de seguimiento, es algo inferior en este estudio, ?<,;>@ en las mu)eres con PAP anterior y >?,:=@ en a'uellas mu)eres sin este antecedente.

341

!l 1ec1o 'ue m3s de la mitad de las mu)eres con diagnstico de c3ncer cer&icouterino ->?,<@/ ingres por genitorragia, sntoma 'ue se asocia con mayor se&eridad en esta patologa, puede responder entre otros factores a la ba)a cobertura de PAP en las mu)eres beneficiarias del SSMS5, la 'ue a pesar de 1aber aumentado no 1a logrado un impacto real en la incidencia, precocidad diagnstica y mortalidad por esta enfermedad, la cual el ltimo a#o del estudio -9:::/ alcan4 ><,>@ en la poblacin inscrita &alidada de mu)eres de B> a ?C a#os. !sto se correlaciona con el 1ec1o de 'ue el B>,B9@ de estas mu)eres accedi a la atencin por esta patologa, directamente a tra&+s del ser&icio de urgencia del 1ospital Stero el 7o con estados a&an4ados de este c3ncer.

!s importante considerar 'ue pr3cticamente la mitad de estas pacientes nunca se 1aban tomado PAP pre&io a la citologa o causa de ingreso, en este aspecto es importante considerar la escasa percepcin de riesgo 'ue tiene la poblacin en relacin con este tipo de enfermedades, la efecti&idad de la informacin 'ue el sector salud entrega y la necesidad de traba)ar estos temas en forma intersectorial con el ob)eti&o de in&olucrar a la sociedad entera en los principales problemas de salud 'ue nos a'ue)an, integrar los e'uipos de salud y obtener as un mayor impacto en la pes'uisa de esta patologa e incorporar en la conciencia de las familias de nuestro pas la responsabilidad en las decisiones sobre su salud. Adem3s es importante acreditar los laboratorios de anatoma patolgica en el 3mbito nacional, considerando capacidad, calidad, recursos 1umanos disponibles anatomopatlogos, citotecnlogos, estos ltimos en falencia en nuestro pas.

342

!n general se puede obser&ar en la re&isin de las fic1as clnicas, 'ue estas muestran importante ausencia de registro de factores condicionantes,

epidemiolgicos, de riesgo ambiental, probablemente como refle)o del enfo'ue del modelo de salud, con una &isin parcial de los fenmenos patolgicos 'ue 1a perdido de &ista la integralidad de las personas y la comple)idad del proceso de esta enfermedad. !n este marco, parece un contrasentido 'ue el modelo de atencin no incorpore estos aspectos en una patologa calificada como catastrfica debido al impacto econmico, ps'uico y social en las mu)eres, la familia y la sociedad. %ontribuye a la deficiente calidad de los registros encontrados una notable inconsistencia en las respuestas entregadas por las pacientes, especialmente cuando se les interroga con respecto a 13bitos o formas de &ida 'ue se apartan de las normas con&encionales 'ue inciden como factores de riesgo generales y especficos para esta patologa en estudio. Ina forma de me)orar la calidad de la informacin seria establecer protocolos consensuados de la bs'ueda de factores patog+nicos y factores de riesgo en e(3menes de salud pre&enti&a. Actualmente algunos Ser&icios de Salud est3n implementando un sistema de fic1as nicas computari4ada elaborada desde el ni&el primario de salud con la totalidad de los antecedentes de la paciente, de modo 'ue es factible 'ue en el futuro esto contribuya a dar una me)or atencin y ampliar los conocimientos sobre las distintas patologas.

334

%uando se anali4 la sobre&ida, en relacin al estado de compromiso ganglionar, demostr 'ue a cinco a#os de seguimiento, el :>,?=@ de la mu)eres con ganglios negati&os permaneca con &ida y el ?;,??@ de las 'ue presentaron compromiso ganglionar, estas cifras son superiores a las reportadas en informe FF$5 B;;;, -<>,B@.en ganglios negati&os y C>,?@ en p+l&icos y 9>,C@ en positi&os/. %on relacin al tipo de tratamientos aplicados, del B>,A=@ pacientes inter&enidas con la t+cnica de 0ert1eimHMeigs, =C,<B@ de ellas, permaneca con &ida a los cinco a#os del diagnstico, lo 'ue se relaciona con la seleccin y aplicacin del procedimiento, esta cifra es inferior a la registrada en el e(periencia de 7osabal -:>,B@/ y *3poles -:B,:@/ en 1ospitales %ubanos, pero supera a lMeigs, %arter y $reen, en la 'ue la sobre&ida fluctu entre <; y =; @. -C9, CB/, Por otro lado, la sobre&ida global a los cinco a#os de seguimiento desde la fec1a del diagnstico, fue de ?>,;=@, cifra superior a las reportadas por el Hospital 5ncolgico de %uba el a#o 9::= ->;@/ y a la e(periencia del r. .ui)ano-A:/ en para articos

un 1ospital de Managua, en la cual a los A; meses solo permaneca con &ida el >;@ de la casustica, pero inferior a la entregada por el informe de la FF$5 B;;;, correspondiente al a#o 9::> -<;@/ y a la tasa de sobre&ida relati&a de !!II, -<9@/. -C;/. %omo muestra la figura *R 9, cuando se compar la sobre&ida a los cinco a#os de acuerdo a las etapas de esta enfermedad de este estudio, estas fueron inferiores a las tasas de sobre&ida entregadas por el informe FF$5 B;;;. !n relacin a la e(periencia de FloresH "una en el Hospital de $inecobstetricia *R C de M+(ico, si
333

bien en el estado F, las tasas reportadas fueron inferiores a esta casustica, 1ubo coincidencia en el estado FF y en los estados FFF y FG la sobre&ida encontrada por ellos fue superior. -A<, A=/ asimismo en relacin a la sobre&ida por etapas registrada en el Hospital 5ncolgico %onrado ,ente4, de %uba en el a#o 9::=, esta fue inferior a las otras casusticas, con e(cepcin del estado FFF.

Figura *R 9 E Sobre&ida a cinco a#os del diagnstico, en diferentes

E6tad;o SSMSO MACico Cu=a $I%O '444 $lore6@ Lu a Conrad o Bentez !tapa F =:,;? @ =B,;; @ =;,;; @ :C,;; @ !tapa FF <9,;; @ <9,;; @ >A,;; @ <>,;; @ !tapa FFF B:,BC @ C<,;; @ A?,;; @ C:,;; @ !tapa FG 9?,?9 @ B9, ;; @ B?,;; @

7esulta interesante obser&ar con relacin a la sobre&ida en los estados FFF y FG definidos como a&an4ados, 'ue en esta casustica correspondieron al AC,<=@ de las mu)eres de este estudio, sobre&i&i el B:@ y 9?@ respecti&amente, a los cinco a#os de la fec1a del diagnstico, cifra similar a la encontrada en la e(periencia de "eone P. Mario y %olaboradores en .uito, en un %entro Salud !cuatoriano, el 'ue re&el 'ue el ?; @ de los casos acudi a los centros en estados FFF y FG y 'ue de estos, a los cinco a#os el B>@ sobre&i&i y 9;@ se encontraba libre de enfermedad. "pe4 %. y colaboradores en el Fnstituto *acional de %ancerologa en M+(ico entre los a#os 9::C y 9::=, reportaron una tasa de sobre&ida de BC@ a los 9B meses, en etapa FG.

33'

Sin embargo la e(periencia de los pases latinoamericanos y del %aribe difiere bastante de los pases desarrollados. !n Francia , 7esbeut y colaboradores registraron <C@ de super&i&encia a cinco a#os, en pacientes en etapas FFF, y FGA y en !spa#a, 6urado y su grupo presentaron un e(periencia, donde la super&i&encia en estos estados alcan4 =>@. "lama la atencin 'ue en los certificados de defuncin de pacientes terminales con foco primario de c3ncer cer&icouterino no se incorpore este diagnstico como causa de muerte en una proporcin significati&a de ellos. Probablemente esos certificados fueron confeccionados por m+dicos no tratantes. Finalmente e(isten &arios estudios 'ue asocian la progresin y etiologa de los tumores malignos a determinadas caractersticas de personalidad y estados emocionales los 'ue actuaran en combinacin con factores biolgicos y ambientales por lo 'ue sera de gran inter+s 'ue los antecedentes pertinentes constaran en los documentos clnicos con el fin de ampliar conocimientos sobre la etiologa y factores condicionantes de esta patologa y basado en ello desarrollar un modelo de inter&encin biosicosocial.

33(

IR* 9.

CONCLUSIONES* !l promedio de seguimiento de la sobre&ida en este estudio fue de <;,:= meses y el rango oscil entre B y 9<A. meses !l descenso en la sobre&ida de estas mu)eres fue mayor en los primeros A< meses desde la fec1a en 'ue se 1i4o el diagnstico. "a sobre&ida global a los > a#os de detectada la enfermedad, correspondi a ?>,;=@, cifra inferior a la 'ue reportan los estudios en !!II, <9@ -A</. "a ltima muerte por esta causa, se registr a los 9B> meses, perodo en el cual el ?9,AB@ de las mu)eres con diagnstico de c3ncer cer&icouterino se encontraba con &ida.

2. %on relacin a la edad al momento del diagnstico de estas pacientes y de acuerdo a lo establecido por la literatura, el =C,><@ de los casos se concentr en las edades entre B> y ?C a#os. !l rango de edad de estas pacientes, &ari entre BB y 9;C a#os. "a mediana correspondi a los C< a#os y el promedio a C: a#os de edad. "a distribucin de la cur&a de edad

muestra una meseta entre los A> y >C a#os apro(imadamente.-ane(o FG/ estaca entre los grupos de edad e(tremos, las mu)eres mayores de ?> a#os, las 'ue alcan4an un porcenta)e representati&o en el estudio -9>@/ y de estas el >>,C@ fueron diagnosticadas en etapas tardas -FFF y FG/. !l B>@ de la casustica de la etapa FG, correspondi a este grupo de edad y >>,C@ nunca se 1aban tomado un PAP y se agrega a esto el 1ec1o 'ue este grupo etario no est3 cubierto por el programa de esta patologa. Se obser&a

33)

adem3s, aumento en la proporcin de casos a partir de los A> a#os 1asta los ?C a#os, los 'ue representan el <9,9:@ del total de la muestra. !n el grupo de mu)eres de C: a#os de edad y menores, se obser& 'ue la sobre&ida fue significati&amente mayor, fenmeno 'ue es m3s especifico en el grupo de A> a C: a#os y disminuye progresi&amente a mayor edad doblando el riesgo de muerte, constituy+ndose as en un factor de mal pronostico. !ste 1alla4go puede e(plicarse en parte por la 1istoria natural de la enfermedad la 'ue e&oluciona durante 9; a transformarse en c3ncer in&asor. A. %on respecto al grado presunto de estabilidad de la pare)a de estas mu)eres medido por el tipo de unin, resulta una proporcin muy parecida de pare)as probablemente estables y de pare)as con probable inestabilidad. Pero el riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino en las mu)eres con &nculos de pare)a probablemente inestable fue 9.C9 &eces mayor, este 1ec1o puede e(plicarse por mltiples factores 'ue inciden en la e&olucin de esta patologa, donde est3n in&olucrados aspectos culturales, econmicos y sociales, los 'ue 1acen m3s &ulnerable a esta poblacin. C. 5tra &ariable a considerar es la acti&idad u ocupacin desempe#adas por estas pacientes, la mayor proporcin -?=,CB@/ correspondi a las B; a#os antes de

dependientes de terceros lo 'ue refle)a entre otras, las caractersticas de esta poblacin. !sta categora 'ue agrupa preferentemente a las due#as de casa, e&idencia un car3cter protector frente a esta enfermedad, presentando ;,99

33-

&eces menor riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino con significacin estadstica, en comparacin con las profesionales, -PQ ;.;A?/. >. %on relacin al ni&el de escolaridad se obser&a una alta proporcin de mu)eres analfabetas -99,?B@/, sobre las cifras publicadas por Mideplan en el a#o B;;; -C,A@ a ni&el nacional y B,9@ en la 7egin Metropolitana/. Ina de las cosas 'ue podra e(plicar este 1ec1o, es 'ue el analfabetismo se

consigna en la fic1a clnica por considerarle un factor limitante en la relacin m+dico paciente y esto sumado al subregistro de este dato, aumentara su representacin en esta casustica. Se agrega a esto 'ue el >?,A?@ de estas pacientes tiene un ni&el b3sico de educacin, dato 'ue se correlaciona con la situacin socioeconmica de esta poblacin. ?. "a comuna con la mayor proporcin de casos en este estudio correspondi a Puente Alto., una de las ra4ones 'ue podran e(plicar este 1ec1o es 'ue al interior de esta comuna e(isten importantes bolsones de pobre4a y campamentos erradicados, pero adem3s posee el mayor porcenta)e de poblacin inscrita &alidada entre las comunas 'ue cubre este ser&icio de salud. <. !ntre los antecedentes ginecoHobst+tricos, una de las &ariables a considerar fue la edad menar'uia la 'ue oscil en un rango entre los < a 9: a#os con una mediana de 9A a#os. %on los antecedentes obtenidos, no se constat en este grupo mayor proporcin de menar'uia preco4, no obstante este dato solo se registr en el ?;,<@ de los casos.
33.

!sta &ariable no present diferencia significati&a en la sobre&ida global de estas mu)eres. %on la e(cepcin de la etapa 9, en la cual las mu)eres con menar'uia a los 9; a#os o menos, definida por la literatura como preco4, presentaron un riesgo =,?9 &eces -PQ ;,;;>/ mayor de morir por este c3ncer, en comparacin de las edades normales de menar'uia. =. 5tra &ariable dentro de los antecedentes ginecoHobst+tricos es la menopausia. !l rango de la edad de la menopausia en estas mu)eres se e(tendi desde los B< a >: a#os con una mediana de C?,> a#os. Hec1o destacado en el an3lisis de casi =;@ de las fic1as clnicas 'ue registran el dato, demuestra 'ue el >B,B @ de las mu)eres eran menop3usicas o post menop3usicas en el momento de la reali4acin del diagnstico de c3ncer cer&icouterino. *o se 1a encontrado en la literatura datos concluyentes con respecto a la menopausia como factor de riesgo de c3ncer cer&icouterino, sin embargo llama la atencin la alta proporcin encontrada en este estudio. !n las mu)eres menop3usicas y post menop3usicas, se obser& menor sobre&ida y el riesgo de morir por esta patologa, fue 9,== &eces mayor -PQ ;,;;;/ y en la etapa 9 este riesgo aument B,CA &eces -PQ ;,;C=/ con relacin a las mu)eres sin este antecedente, uno de los factores 'ue podra e(plicar este 1alla4go es la 1istoria natural de esta enfermedad, pero se desconoce la influencia de los cambios propios de esta etapa en el desarrollo de esta patologa.

330

:. !l nmero de pare)as se(uales en las mu)eres de este estudio, reconocido como factor de riesgo por numerosos estudios epidemiolgicos, oscil entre 9 y 9; pare)as se(uales, el ?C,;=@ tu&o B o m3s pare)as, de ellas B:,C9@ declar 1aber tenido A o m3s pare)as se(uales. 9;. %on respecto al nmero de partos en estas mu)eres, el rango fluctu entre ; y 9> partos, con una mediana de tres partos. !n esta casustica el AB,=>@ de las pacientes tu&ieron > o m3s partos, factor descrito como de riesgo para esta patologa, sin embargo esta &ariable no tu&o significacin en la sobre&ida de estas pacientes. 99. !n este estudio las mu)eres nuligestas o 'ue no 1an tenido embara4os, presentaron menor sobre&ida y mayor riesgo de morir por c3ncer cer&icouterino, -B,AA &eces/ lo 'ue puede obedecer en parte a 'ue por tratarse de mu)eres sin &nculos estables en la relacin de pare)a esto determine una mayor e(posicin a infeccin por &irus papiloma 1umano -GPH/. 9B. %on relacin al consumo de tabaco, el 1alla4go de casi C;@ de mu)eres con consumo de tabaco concuerda con un porcenta)e similar encontrado en la reciente encuesta nacional de salud. 9A. estaca entre los antecedentes de morbilidad, el alto porcenta)e de casos -BC,??@/ 'ue tienen solos o en con)unto con otra patologa algn

componente sicosom3tico como trastornos neurticos, relacionados con el estr+s y somatoformos -ulcera, asma, dermatitis, urticaria, depresin/ y casi A;@ de enfermedades crnicas,
331

probablemente esto sea refle)o de

la

tendencia en la poblacin general. !l antecedente de 1ipertensin arterial se encuentra en el BB,B@ de los casos cifra superior a la pre&alencia estimada en la poblacin -9>H9=@/. !l 99@ de las pacientes son obesas y el <,C@ diab+ticas. !l antecedente de otro c3ncer e(iste en < casos, -B c3ncer de mamas, coln, partidas, tiroides, &escula y o&ario/, lo 'ue probablemente facilita el diagnstico de otra patologa oncolgica, debido al control m3s acucioso en estas pacientes. 9C. e acuerdo con los antecedentes aportados por la literatura, las causas de ingreso fueron determinantes en la sobre&ida de estas pacientes en todos los estados. "os casos 'ue ingresaron por citologas alteradas, presentaron me)or sobre&ida 'ue las otras causas, debido probablemente a 'ue generalmente est3n asociadas a etapas tempranas de la enfermedad y por lo tanto permiten un me)or pronstico. 9>. "os mayores riesgos de morir por esta patologa la presentaron las mu)eres 'ue ingresaron por otros moti&os, como 1alla4go casual o por otros diagnsticos, los ingresos por genitorragia, y las 'ue ingresaron por 1istologas alteradas, todas ellas asociadas a estados a&an4ados de la enfermedad. 9?. !n concordancia con lo encontrado en la literatura el resultado de PAP 'ue en mayor proporcin moti& el ingreso, -C:,;A@/ correspondi a *F! FFF y en segundo lugar al PAP in&asor B:,9A @, ambos constituyeron el <=,9?@ del total de PAP de ingreso lo 'ue es altamente sugerente de un laboratorio citolgico de alta sensibilidad.
332

!l 1ec1o de encontrar un ><,?9@ casos

diagnosticados 'ue ingresaron por otras causas, muestra la necesidad de re&isar las estrategias para aumentar la pes'uisa aumentar la cobertura de PAP &igente. 9<. 5tra &ariable importante, 'ue muestra la realidad de esta patologa en las mu)eres de las comunas del SSMS5, es 'ue el A9,>>@ de las mu)eres 'ue ingresaron por citologa alterada, nunca se 1aban tomado un PAP pre&io o 1aba transcurrido m3s de 9; a#os desde la ltima citologa. Por lo tanto e(cluyendo la citologa de ingreso y de acuerdo con las fic1as en 'ue se registr este antecedente, el C=,9:@ de estas mu)eres estaban en esta situacin. !llas presentaron menor sobre&ida y el riesgo de muerte por c3ncer cer&icouterino fue 9,CA &eces mayor -PQ ;,;A/ con relacin a las mu)eres 'ue tenan por lo menos un screening dentro de los 9; a#os pre&ios al diagnstico. !ste antecedente refle)a entre otros, el ba)o impacto 'ue 1a tenido la educacin sobre este tema, la escasa o nula conciencia 'ue tiene la poblacin sobre el riesgo al 'ue est3 e(puesta y la necesidad de una poltica en salud 'ue 1ori4ontalice los aspectos relacionados con la promocin y pre&encin en salud en los distintos 3mbitos del pas, como cultura, educacin, comunicacin etc. 9=. !n relacin con los tipos 1istolgicos diagnosticados, el de mayor frecuencia correspondi al tipo epidermoide -=<,BC@/, lo 'ue coincide con los estudios sobre esta patologa.
3'4

de estas mu)eres y

9:. 7especto al grado de diferenciacin tumoral, al cual la literatura tambi+n reconoce como factor pronstico en la sobre&ida de esta patologa, por considerarlo asociado a diseminacin linf3tica y recidi&a, se obser& una menor sobre&ida y mayor riesgo de muerte, en los casos en 'ue los tumores presentaron un escaso grado de diferenciacin celular. B;. !n relacin con el estado clnico de la enfermedad y coincidente con la literatura la mayor sobre&ida correspondi a las pacientes del estadio F y disminuy progresi&amente en el resto de las etapas de esta patologa. Se reportaron diferencias estadsticamente significati&as en el riesgo de muerte por este c3ncer con respecto a la etapa F, B,:9 &eces mayor en el estado FF y 99,>B &eces mayor en el estado FFF y B9,?A &eces mayor en el estudio FG, con PH &alu+ ;,;;; en las tres etapas. B9. %uando se anali4 los riesgos de muerte por este c3ncer segn el primer tratamiento aplicado el mayor tiempo de sobre&ida correspondi a las pacientes sometidas a cirugas, uno de los factores 'ue e(plican este resultado, es 'ue este tratamiento se aplica preferente en las etapas iniciales del c3ncer cer&icouterino por lo tanto +l pronstico es me)or. BB. !n las pacientes con inter&enciones 'uirrgicas informadas como

terap+uticas se obser& una mayor sobre&ida y contrariamente el antecedente de una inter&encin no terap+utica o no concluyente aument el riesgo de muerte por c3ncer cer&icouterino ?,?< &eces -PQ ;,;;;/ y C,A9 -PQ ;,;B9/ &eces respecti&amente. !ste riesgo &ari con relacin a las etapas de la enfermedad, para las mu)eres del estado 9 con inter&enciones no
3'3

terap+uticas el riesgo de muerte por este c3ncer fue >,A> &eces mayor -PQ ;,;;:/ y en las mu)eres del estado FFM B>,?9 &eces mayor. -PQ ;,;;C/ "lama la atencin el alto porcenta)e -C9,;A@/ de inter&enciones 'uirrgicas consideradas como no terap+utica el 'ue constituy un factor de mal pronstico en estas pacientes. BA. 5tra &ariable interesante a considerar es la in&asin tumoral a los ganglios linf3ticos, lo 'ue de acuerdo a estudios &alidados constituye un factor pronstico en la sobre&ida de las mu)eres con c3ncer cer&icouterino. !ste estudio report un riesgo 9B,CA &eces mayor de fallecer por esta causa en las mu)eres con este antecedente y aument progresi&amente en relacin con el nmero de ganglios infiltrados. BC. "a precocidad en la reali4acin de tratamiento medido mediante el tiempo transcurrido entre la fec1a del diagnstico y la aplicacin del primer tratamiento, determin una mayor sobre&ida asociada a perodos m3s cortos de espera para la aplicacin de la terapia, adem3s esta dependi del tipo de es'uemas de tratamientos a los 'ue fue sometida la paciente y a la etapa de la enfermedad. !s importante considerar la carencia de protocolos de atencin en la +poca, la ausencia de un sistema 'ue permitiera monitorear los procesos de esta enfermedad y 'ue 1oy se intentan implementar a tra&+s de la incorporacin de esta patologa a las garantas e(plicitas en salud con el fin asegurar la oportunidad de la atencin, la precocidad en el diagnstico y tratamiento, patologa.
3''

para aumentar las

posibilidades de sobre&ida de esta

25.Parece interesante destacar entre los es'uemas aplicados, 'ue en los casos en 'ue las pacientes recibieron tres ciclos de 'uimioterapia con %isplatino pre&ia a ciruga -1isterectoma radical abdominal con linfadenectoma pel&iana/, especialmente entre la etapa F y FF el riesgo de muerte por este c3ncer aument 9A,?< &eces en comparacin con la aplicacin de esta ciruga en forma e(clusi&a y 'ue este riesgo &ari de acuerdo a la etapa. B?. "as pacientes 'ue presentaron recidi&as, antecedente con &alor pronstico para el c3ncer cer&icouterino, reportaron mayores riesgos de morir por esta patologa en todos los estados y los menores tiempos de sobre&ida en comparacin con las mu)eres sin este antecedente. B<. 5tros factores de riesgo para esta patologa &alidados por diferentes estudios, como la precocidad en el inicio de la &ida se(ual, el nmero de pare)as se(uales, el uso de m+todos anticoncepti&os 1ormonales, el antecedente de enfermedades de transmisin se(ual -!TS/, taba'uismo, ingesta alco1lica y antecedente de c3ncer en la lnea familiar directa no presentaron diferencias estadsticamente significati&as para la sobre&ida global de estas pacientes. "as deficiencias e(istentes en el registro de esta informacin no permitieron establecer una relacin significati&a, respecto al rol 'ue estas &ariables tendran en la sobre&ida de las pacientes de este estudio. !n algunas etapas de la enfermedad, estos antecedentes ad'uirieron rele&ancia estadstica es el caso de las enfermedades de transmisin se(ual, 'ue en las pacientes del estado FFF, reportan un aumento del riesgo
3'(

de morir por c3ncer cer&icouterino >,A &eces y en las mu)eres e( fumadoras, de esta etapa en las 'ue el riesgo aument A,;9 &eces con relacin a las mu)eres no fumadoras. !n las pacientes del estado FG con antecedentes de c3ncer en las mu)eres de la lnea familiar directa se obser& 'ue el riesgo de morir fue C,>= &eces mayor. B=. "a edad de defuncin de estas mu)eres oscil en un rango de B? a :B a#os, la mediana correspondi a >C a#os algo menor 'ue lo encontrado por Serra en el a#o 9::> 7especto a la estructura de la edad de fallecimiento de estas pacientes, se apreci 'ue AA,AA@ correspondi al grupo entre >; y ?C a#os y un alto porcenta)e B?,AB@ a mayores de ?> a#os, el C;@ de estas fueron mayores de <C a#os. !n relacin con la distribucin por comunas de las muertes por este c3ncer Puente Alto present la mayor proporcin -AA,AA/ de mu)eres fallecidas y en segundo lugar la Florida -B>,9>@/. B:. e acuerdo al modelo Multi&ariado de riesgos proporcionales de 0eibull, se concluy 'ue las &ariables determinantes de mayor riesgo de muerte por c3ncer cer&icouterino, correspondieron a los ingresos por genitorragia B,C< &eces e 1istologa alteradas >,?? &eces y a la etapificacin en el estado FFF con riesgo de muerte >,?? &eces mayor y estado FG cuyo riesgo de muerte aument 9;,>= &eces. con una probabilidad de ;,;>.

R*

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