1056 - Odontologia Protocolo de Pacientes Hemofilicos Con Necesidades Odontologicas

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 23. Vigencia: Revisin Prxima Reunin: Abril/2012
PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS OHIGGINS

TRASTORNO PACIENTE HEMOFILICO CON NECESIDADES DE
ATENCION ODONTOLOGICA
APROBADO POR: CIRA RESOLUCION N: 486 / 22 de Febrero de 2012
Unidad de Programas y Protocolos 0
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I. AUTORES: Mario Quintanilla Muoz Maximiliano Guzmn Romero Jalill Said Vctor Morgado Ahumada Ximena Jimnez Reyes Paula Valenzuela Romn Alejandra Vergara B. Daniela Corsini B. Carolina Fuentes Valds Carolina Aravena Herrera Beatriz Garrido Ahumada Ricardo Salas Soto Odontlogo DSS OHiggins Odontologa Universidad de Valparaso Hospital Peumo Cesfam Las Cabras Cesfam N 3 Cesfam N 4 Consultorio La Estrella Consultorio La Estrella Consultorio N 6 DSM Pichidegua DSM Palmilla Consultorio Requnoa
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M Jess Achurra Cofr
Cesfam Rosario
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Claudia Galz V. Pamela Marambio Manuel Zavala Bravo Dinora Bustos Bravo Mariana Pulgar Mariel Prez P.
DSM Peumo Hospital San Vicente Consultorio Machal Consultorio Machali Cesfam N 4 Cesfam N 2
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II. OBJETIVOS Definir pautas de tratamiento para los pacientes hemoflicos, que necesiten de atencin odontolgica, en los diferentes niveles de complejidad de atencin en salud. Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de atencin en salud. Definir mecanismo de resolucin de contingencias y controversias clnicas. III. ALCANCE Este documento debe ser aplicado en todo los establecimientos de la red pblica de salud regin de OHiggins sin excepcin. IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIN DEL PROTOCOLO: Odontlogos, profesionales y administrativos que trabajan en los establecimientos de Salud Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS. OHiggins. V. DEFINICIN: Las hemofilias constituyen ditesis hemorrgicas de carcter hereditario que obedecen al dficit de factores de la coagulacin de la sangre. Segn el factor que est en dficit: o Hemofilia A (dficit de factor VIII c). o Hemofilia B (dficit de factor IX). o Hemofilia C (dficit de factor XI o antecedente tromboplastnico del plasma). De acuerdo con la severidad del defecto: o Hemofilia ligera (actividad del factor mayor que 5 %). o Hemofilia moderada (actividad del factor entre 1-5 %). o Hemofilia severa (actividad del factor menor que 1 %).
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Segn el patrn de herencia: o Recesivo ligado al sexo (hemofilias A y B). o Autosmico recesivo (hemofilia C). VI. EPIDEMIOLOGA: La hemofilia afecta a cerca de 400,000 personas en todo el mundo1. Con productos de tratamiento y cuidados adecuados, las personas con hemofilia pueden llevar vidas saludables. Sin tratamiento, la hemofilia causa dolor paralizante, daos articulares severos, discapacidad y muerte. En la actualidad, cerca de tres cuartas partes de las personas con hemofilia reciben poco o nulo tratamiento Existe una prevalencia marcada en relacin a los tipos de hemofilia existentes, en la cual, la Hemofilia C corresponde a un nmero nfimo en relacin a la A y B. Asimismo, ella es menos grave. La hemofilia A afecta a uno de cada 5.000-10.000 varones, mientras que la hemofilia B lo hace en uno de cada 30.0002. As la hemofilia A representa aproximadamente un 85% de los casos de hemofilia y la hemofilia B se sita en torno al 15% restante. En Chile existen 32 centros de atencin que tratan a un total aproximado de 1200 personas con hemofilia3. Este dato se refiere solamente a los pacientes que han consultado por problemas agudos y requieren tratamiento de sustitucin. Se desconoce la prevalencia de pacientes leves o moderados poco sintomticos, que en situaciones especiales (ciruga o trauma) podran tener complicaciones graves si no se efecta un tratamiento adecuado. La mayora de estos pacientes se encuentran en el Regin Metropolitana (56%). Por otra parte, en la VI Regin del Libertador Bernardo OHiggins existen bancos de sangre con factores necesarios para tratar pacientes hemoflicos en el Hospital de San Fernando y el Hospital Regional de Rancagua5 Asimismo, el Hospital Regional Rancagua cuenta con una base de datos de los pacientes actuales en tratamiento, y se interrelaciona con la Agrupacin de Hemofilia y Von Willenbran, una ONG ligada a la atencin e informacin para los pacientes que padecen estas patologas, la cual incorpora a 105 pacientes de toda la regin, como los casos registrados y tratados 4,5. Actualmente, el Servicio Dental del Hospital Regional de Rancagua cuenta con registro de 4 pacientes Hemoflicos tratados con procedimientos odontolgicos, no invasivos e invasivos de baja complejidad, siempre interrelacionados con el Dr. Eduardo Leopold, Hematlogo, del Hospital.6
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VII. ETIOLOGA: La hemofilia es una enfermedad gentica ligada al cromosoma X que se expresa por una disminucin de Factor de coagulacin VIII o IX, segn corresponda a Hemofilia A o B, respectivamente. Hasta un tercio de los casos son espordicos, es decir no hay antecedentes en la familia de un enfermo hemoflico producindose una mutacin de novo Los signos y sntomas clnicos estn muy asociados al nivel de gravedad de la enfermedad. La hemartrosis o hemorragias intra-articulares representan entre el 65-80% de todas las hemorragias en hemoflicos y determinan en gran parte el deterioro de la calidad de vida, ya que la evolucin natural es hacia la llamada artropata hemoflica de curso crnico e invalidante. Los pacientes hemoflicos con niveles de Factor VIII y IX por encima del 1% raramente presentan artropata grave. A partir de esta observacin se inici el concepto de terapia profilctica, que busca mantener niveles de Factor VIII > 1% con una transfusin intermitente del Factor deficitario. La instalacin de este tipo de tratamiento en los pases desarrollados ha logrado mejorar el estado articular y la invalidez secundaria en los pacientes hemoflicos severos, traducindose en una mejora de la calidad de vida de ellos y sus familias. Actualmente la principal complicacin del tratamiento de la hemofilia es el desarrollo de inhibidores para el Factor administrado. La aparicin de inhibidores hace inefectivo el tratamiento sustitutivo en la prevencin de artropata, eleva la mortalidad por hemorragias graves y disminuye la calidad de vida de los pacientes. Este problema podra presentarse en un 30% de las hemofilias graves y aproximadamente en 5% de las moderadas y leves VIII. ANAMNESIS: Por tratarse de una enfermedad hereditaria las manifestaciones comienzan desde temprana edad y aunque el sangrado por el cordn umbilical es infrecuente, los hematomas aparecen cuando el nio empieza a caminar. Las manifestaciones clnicas son de tipo hemorrgico y dependen de la severidad del defecto: 1. Hemorragias: las ms frecuentes en los pacientes hemoflicos son los hematomas y las hemartrosis, aunque pueden presentarse otros tipos como las epistaxis,
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gingivorragia, hemorragia gastrointestinal, hematuria y sangramiento intracraneal. Los episodios son intermitentes y solo en la hemorragia del SNC puede producirse la muerte sbita. a. Hemartrosis: se presentan en 75 % de los pacientes, interesan sobre todo grandes articulaciones, las cuales se afectan en orden de frecuencia como sigue: rodillas, codos, tobillos, hombros, muecas y caderas. b. Hematomas: se producen en el tejido subcutneo y los msculos. Pueden ser superficiales o profundos. El mecanismo de produccin en ocasiones est relacionado con el trauma, pero en otras oportunidades es espontneo. Cuando el hematoma se localiza en el cuello constituye una urgencia mdica al provocar obstruccin de la va area. 2. Manifestaciones neurolgicas: las ms frecuentes son los sangramientos intra y extracraneales, la hemorragia subaracnoidea, el hematoma subdural y los hematomas en msculos con compresin de nervios perifricos. 3. Sangramiento posquirrgico: relacionado con la ciruga, suele aparecer retardado generalmente horas y a veces das despus.
IX. CRITERIOS DIAGNSTICOS: La disponibilidad de agenda de los Mdicos Hematlogos, para diagnosticar o proponer planes de tratamiento con el o los factores que se requieran y los lugares donde se efectan exmenes de laboratorio clnico, pueden ser segn donde corresponda derivar al paciente hemoflico en: .- Secretara del Consultorio de Especialidades del Hospital R. Rancagua, al telfono 338401 y/o al mail consultorioespecialidades@gmail.com .- Direccin de Hospital de San Fernando, al telfono 725104 y/o al mail hospitalsanfernando@gmail.com El diagnstico de hemofilia debe basarse en una anamnesis exhaustiva, asociada necesariamente a exmenes de laboratorio generales y especficos. Un 30% de los enfermos no presentan antecedentes familiares conocidos. Antecedente de hemorragia exagerado ya sea interno o externo, desproporcionado a la magnitud del trauma que lo gener.
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Hemartrosis, es el evento ms frecuente y, representa el 65% a 80% de todas las hemorragias en el paciente hemoflico. Hematomas y equimosis de diversa cuanta, no siempre relacionado con traumas.
Hematuria sin diagnstico asociado evidente. Es frecuente que una persona con hemofilia a partir de la edad escolar presente por lo menos un episodio al ao de hematuria silenciosa. En la gran mayora de los casos se considera "espontnea" sin poder demostrar origen evidente. La confirmacin diagnstica de hemofilia es responsabilidad del hematlogo.
Exmenes a realizar, solicitados por el hematlogo tratante para confirmacin diagnstica.
1.
2. 3. 4.
5. 6.
TTPK o TTPA. Puede ser normal o prolongado en hemofilia A y B leves. Un TTPK prolongado se observa tambin en portadoras de hemofilia, Enfermedad de von Willebrand, dficit de otros factores de coagulacin de la va intrnseca y comn, presencia de un inhibidor que incluye el anticoagulante lpico. Existen otras condiciones que alteran este examen y que pueden llevar a una sospecha diagnstica equivocada, como es el manejo inadecuado de la muestra de sangre en la fase pre, intra y post analtica que resulta falso positivo y que debe descartarse. Tiempo de protrombina (es normal). Cuantificacin de Factor VIII y IX es la prueba que permite diagnstico de confirmacin. El tiempo de sangra es normal. NO se debe realizar tiempo de sangra de IVY o de Ducke si existe clnica sugerente de hemofilia, prpura, trombocitopenia o durante un proceso hemorrgico. Hemograma con recuento de plaquetas. Exmenes de laboratorio para identificar otras coagulopatas: deben ser solicitados por mdico hematlogo especialista.
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Condiciones recomendadas para la realizacin de exmenes Los exmenes deben realizarse en el centro de referencia nacional para diagnstico de coagulopatas congnitas (red pblica), u otro centro calificado. Lo recomendable es que el paciente se tome las muestras de sangre en el laboratorio dnde se realizar el estudio, para asegurar la exactitud del resultado.
Si esto no fuera posible por las malas condiciones del paciente, o en caso de solicitar determinacin a partir de sangre de cordn, se debe proceder tomar la muestra en tubo con citrato y centrifugar la muestra cmo se realiza para cualquier examen de coagulacin. Se extrae el plasma y se congela inmediatamente a 30C o menos. El transporte se debe realizar cuando se cuente con las mejores condiciones para no romper con la cadena de fro estipulada en las temperaturas previamente sealadas. X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: - Discrasias inducidas por frmacos XI. NIVEL DE ATENCIN: 1. TRATAMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA: 1.1. Procedimiento Clnico APS: 1.1.1. Deteccin de sntomas indicadores hemorragia, sangramiento o falta de coagulacin asociada a dolor, infeccin o impotencia funcional, de origen dento-alveolar, periodontal, endodntico o craneofacial. 1.1.2. Anamnesis orientada a la pesquisa de posible discrasia sangunea o asociacin con factores exgenos. 1.1.3 Examen fsico extraoral e intraoral, que incluya examen y diagnstico dentario especfico y examen periodontal bsico cuando corresponda.
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1.1.4 Atencin odontolgica primaria conservadora. 1.1.5 Paciente bajo sospecha de discrasia no compensada debe ser derivado al hematlogo para confirmacin de hiptesis diagnstica y obtencin del pase mdico, para tratamiento odontolgico en APS.
1.2. Criterios Clnicos De Derivacin: 1.2.1. Cuando el paciente necesite atencin odontolgica no conservadora y/o invasiva de alta complejidad. 1.2.2 Cuando el paciente necesite atencin odontolgica conservadora, con algn riesgo de sangramiento y, se sospeche, de discrasia no compensada. 1.2.3 Atencin odontolgica bajo pase mdico en control y con indicaciones claras por escrito, para planificacin regulada de tratamiento. 2. TRATAMIENTO EN ESPECIALIDAD: 2.1. Procedimiento Clnico Especialidad: Tratamiento de las hemorragias ligeras 1. 2. Usar medidas hemostticas locales, sobre todo del tipo compresivas, en las heridas superficiales y escoriaciones. Aplicar tratamiento sustitutivo, imprescindible en el sangramiento nasal (epistaxis) y digestivo y en la hematuria, para ello debe elevarse el factor en aproximadamente 50 % de la actividad normal. Establecer terapia de reemplazo, esta debe ser inmediata en los hematomas con tendencia a tejidos blandos, as como en las hemartrosis agudas, donde la administracin de los preparados del factor se realiza por 24-36 h.
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Tratamiento Odontolgico, en APS, atencin de mediana complejidad y/o atencin de especialidad El paciente hemoflico, a partir de los dos aos, debe iniciar controles peridicos con odontlogo general, quien educar para la incorporacin de hbitos de higiene bucodental.
Los procedimientos invasivos y las exodoncias son la principal de la causa de uso de factores antihemoflicos en odontologa. Exmenes de rutina y limpiezas no profundas no requieren terapia de reemplazo. Terapia de reemplazo: Limpieza mayor o anestesia de bloqueo para obturaciones o tratamiento de conducto Dosis de Ataque: Se debe elevar el Factor a un 20- 30 %. Una sola dosis. Terapia Asociada: - Reposo - Rgimen Blando - Acido tranexmico: 30-50mg/kg/da repartido en tres dosis por 5 a 7 das. Terapia de reemplazo: Extracciones dentales Dosis de Ataque: - Piezas temporales, elevar el factor a un 20- 30 %. - Piezas definitivas aumentar factor a 40%. Una sola dosis diaria y repetir a las 24 horas. Terapia Asociada: - Reposo - Acido tranexmico: 30-50mg/kg/da repartido en tres dosis por 10 das. - Sellante de fibrina. - En la exfoliacin y recambio de los dientes temporales, utilizar hielo y presin.
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Puede complementarse con un algodn embebido en cido tranexmico, y/o oral en por dos a tres das. En casos excepcionales ser necesario utilizar terapia de reemplazo. En cualquiera de los casos, el pase mdico para la atencin odontolgica deber ser por escrito y directamente del mdico tratante o especialista de turno en caso de urgencias. Las indicaciones tambin debern quedar estipuladas por escrito y anotadas en la ficha clnica.
Tabla I: niveles de atencin a desarrollar segn acuerdo de la red desde el nivel de atencin actual (Titulo XI, pg. 5) 2.2 Criterios De Alta: Una vez realizado el tratamiento odontolgico conservador, invasivo de baja o mediana complejidad, se dar el alta odontolgica segn los parmetros clnicos estndar. Sin embargo deber contar con un control complementario del mdico tratante para confirmar estado general del paciente o iniciar tratamiento en caso que no fuese as. Post tratamiento Quirrgico, es dado de Alta relativa con controles peridicos con Mdico y Odontlogo tratante.
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2.3 Flujograma Intervencin Clnica:

APS
Odontlogo Examina a Paciente con sospecha de Hemofilia Interconsulta a hematologa va coordinacin SOME o urgencia de APS o Urgencia de Hospital
Confirmacin diagnstica A nivel 2 o 3
Tratamiento medico
Alta
relativa
Pase Mdico
Necesidad de tratamiento odontolgico
Invasivo
No Invasivo
Unidad de Programas y Protocolos

Tratamiento odontolgico de especialidad, nivel 3 Tratamiento odontolgico de especialidad, nivel 2
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Tratamiento odontolgico, nivel 1
2.4. Criterios De Contrarreferenciacin 2.4.1. Post Tratamiento invasivo por Odontlogo Especialista, se contrarrefiere a Baja Complejidad, con la continuidad del tratamiento conservador y preventivo. Del mismo modo se controlara al usuario en Especialidad segn el profesional lo estime conveniente. XII. MECANISMO O MANERA DERIVAR Teniendo claridad sobre el marco general de referenciacin en el que se encuentra inserto el Servicio y/o Policlnico Dental del Hospital de mediana y alta complejidad, es posible establecer el Flujo del Proceso de Referencia y Contrarreferencia, para efecto especifico del Protocolo de Tratamiento Odontolgico del Paciente Hemoflico. NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE NUMERO DEL RUT FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO COMPLETO DOS NUMEROS DE TELEFONOS ( PROPIO O DE CONTACTO ) PREVISION ( FONASA , ISAPRE , PARTICULAR O SIN PREVISION ) ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO ESPECIALIDAD A LA CUAL ES REFERIDO HIPOTESIS DE DIAGNSTICO
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MOTIVO DE DERIVACION Y TODOS LOS ANTECEDENTES CLINICOS, EXAMENES Y EN GENERAL TODA LA INFORMACION DEL MEDICO TRATANTE QUE CONSIDERE IMPORTANTE (OBLIGATORIO INCLUIR AQUELLOS REQUISITOS BASICOS ESTABLECIDOS EN ALGUNAS ESPECIALIDADES O PATOLOGIAS (RX, EXAMENES DE LABORATORIO, ETC.) FUNDAMENTOS BIOMEDICOS QUE PERMITAN INCOORPORAR EN AGENDA DE ESPECIALISTA ANTECEDER E
PASE MEDICO HEMATLOGO PARA TRATAMIENTOS INVASIVOS, CON INDICACIONES CLARAS Y POR ESCRITO FECHA DE EMISION DE INTERCONSULTA FOLIO RUT, NOMBRE INTERCONSULTOR Y FIRMA DEL MEDICO U
DENTALES
ODONTLOGO
XIII. SELECTOR DE DEMANDA Jefe de Coordinacin Hospital: Cuando el Selector de Demanda observe problemas en el cumplimiento de disposiciones administrativas y forma en las Interconsultas ingresadas. Estos problemas deben ser resueltos por el establecimiento derivador antes de agendar con el especialista. Cuando se observan problemas en el cumplimiento de disposiciones administrativas y forma en las Interconsultas recepcionadas, Coordinacin ingresar en primera instancia al sistema informtico disponible las causales de su devolucin. En segunda instancia se enviarn por conducto regular al establecimiento de origen con indicaciones de correccin correspondientes.
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XIV. QUIN Y CUNDO CONTRAREFIERE (CONTRAREFERENCIA) 1. Gestor de Demanda. Post Evaluacin Oportunidad y Pertinencia, de la Interconsulta, el especialista infiere que el caso corresponde ser intervenido en atencin de mediana o baja complejidad. 2. Odontlogo Tratante: Post intervencin de especialidad, cumplindose los Criterios de Alta de Especialidad del presente Protocolo, as como, se cumpla lo siguiente: El diagnstico y el plan de tratamiento implique control y/o seguimiento en atencin primaria o secundaria Por alta para seguimiento con indicaciones a APS.
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CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIN SALUD ODONTOLGICA DSS. OHIGGINS

DSS. OHIGGINS - REFERENCIA ODONTOLOGICA
Microrea Sn. Fernando H. San Fernando
Microrea Sta. Cruz H. Santa Cruz H. Litueche H. Marchigue H. Pichilemu H. Lolol

C. Litueche C. Lolol C. Pumasnque C. Sta. Cruz C. Chpica C. Peralillo C. Paredones C. Navidad C. La Estrella C. Palmilla
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Microrea Cachapoal Hospital R. Rgua. Microrea C. de la Fruta H. Sn. Vicente
H. Nancagua H. Chimbarongo
H. Graneros H. Conco
H. Rengo H. Peumo H. Pichidegua MUNICIPALIDADES
C. Requnoa C. Olivar C. Lo Miranda C. Doihue C. Nancagua (2)C. San Fdo. C. Chimbarongo C. Placilla (6)C. Rgua C. Coltauco C. Machal C. Codegua C. Mostazal C. Pichidegua C. Peumo (2) C. Malloa (2)C. Rengo C. Quinta Tilcoco C. Las Cabras C. San Vicente
C. Pichilemu
Baja Complejidad
Mediana Complejidad
Alta Complejidad
La puerta de entrada a la red de salud es la Atencin Primaria, es decir, los establecimientos de Menor complejidad, sealados en cuadro anterior. La Referencia dentro de la red de salud, de ser necesaria, la efecta el equipo de salud, de acuerdo a criterios diagnsticos y nivel de compromiso biopsicosocial que presente el usuario, existiendo una relacin directamente proporcional entre severidad y complejidad.
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Extraordinariamente, si la sintomatologa lo hace pertinente, un usuario podr ser ingresado por Urgencia, solo en estos casos, el paciente deber ser derivado al centro de urgencia ms cercano, donde se realizara evaluacin por el Mdico y Odontlogo del establecimiento correspondiente. Si de la evaluacin del profesional considerara necesaria la evaluacin por un Especialista que se encuentre dentro de la RED en un Hospital de Mediana o Alta Complejidad, el usuario deber ser trasladado por la misma va a urgencia del establecimiento en el cual se cuente con la especialidad requerida de Hematologa y banco de sangre con factores para tratar hemofilia. Complementario a lo anterior, se muestra a continuacin flujograma de urgencia dentro de la regin, considerando el trnsito de menor a Alta Complejidad.
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DIAGRAMAS DE FLUJO DE DERIVACIONES PARA ATENCIN DE URGENCIA:
(27) COINCO A T E N C I O N CHIMBARONGO NANCAGUA (14) SAN FERNANDO (13) (56) PEUMO SAN VICENTE (28) GRANEROS (27) PICHIDEGUA (36) RENGO (28) (13) RANCAGUA
B A J A
LITUECHE LOLOL
(80) (30)
(42)
SANTA CRUZ (38) ) (83)
C O M P L (KM de distancia) E J I D A D
MARCHIGUE PICHILEMU
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XX. BIBLIOGRAFA: 1. Estudio de carga de enfermedad y carga Atribuible, Minsal 2010 2. Matarama, M. Medicina interna, diagnstico y tratamiento.1 edicin, 2005. Ed. Ciencias mdicas. 3. Gua clnica Hemofilia MINSAL 2010. 4. Entrevista a Jaime Tapia, Presidente Agrupacin de Hemofilia y Von Willenbrand 5. Entrevista a Dr. Eduardo Leopold, Hematlogo, Hospital Regional Rancagua 6. Archivo de pacientes Dra. Patricia Tobar, Odontopediatra, Hospital Regional Rancagua.
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ELABORADO POR:
NOMBRE Mario Quintanilla Muoz
CARGO Odontlogo DSS OHiggins Odontologa 2011, Universidad de Valparaso Matrona DSS OHiggins Psiclogo DSS OHiggins
FIRMA
Maximiliano Guzmn Romero Paulina Aros Garay Cristian Vera Leyton
REVISADO POR: NOMBRE Carlos Herrera Soto Hctor Muoz Arancibia M Anglica Moreno Muoz CARGO Jefe Unidad de Programas y Protocolos Director APS Sub-Director Mdico FIRMA
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APROBADO POR:
NOMBRE Cristin Gabella Petridis M Anglica Moreno M. Francisco Daniels Katz Francesca Franulic
CARGO Director DSS OHiggins Subdirector Mdico DSS OHiggins Director Hospital Regional Hospital Sn.
FIRMA
Mantelli Directora Fernando
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PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS OHIGGINS

APROBADO POR: CIRA RESOLUCION N: 486 / 22 de Febrero de 2012

Unidad de Programas y Protocolos 0

Unidad de Programas y Protocolos 1

M Jess Achurra Cofr

Unidad de Programas y Protocolos 2

Unidad de Programas y Protocolos 3

Exmenes a realizar, solicitados por el hematlogo tratante para confirmacin diagnstica.

Unidad de Programas y Protocolos 8

Unidad de Programas y Protocolos 10

Unidad de Programas y Protocolos 12

2.3 Flujograma Intervencin Clnica:

Confirmacin diagnstica A nivel 2 o 3

Necesidad de tratamiento odontolgico

Unidad de Programas y Protocolos

Tratamiento odontolgico, nivel 1

Unidad de Programas y Protocolos 14

Unidad de Programas y Protocolos 15

Unidad de Programas y Protocolos 16

CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIN SALUD ODONTOLGICA DSS. OHIGGINS

Microrea Sta. Cruz H. Santa Cruz H. Litueche H. Marchigue H. Pichilemu H. Lolol

Microrea Cachapoal Hospital R. Rgua. Microrea C. de la Fruta H. Sn. Vicente

H. Rengo H. Peumo H. Pichidegua MUNICIPALIDADES

Unidad de Programas y Protocolos 18

DIAGRAMAS DE FLUJO DE DERIVACIONES PARA ATENCIN DE URGENCIA:

SANTA CRUZ (38) ) (83)

Unidad de Programas y Protocolos 19

Unidad de Programas y Protocolos 20

NOMBRE Mario Quintanilla Muoz

Maximiliano Guzmn Romero Paulina Aros Garay Cristian Vera Leyton

Unidad de Programas y Protocolos 21

Mantelli Directora Fernando

Unidad de Programas y Protocolos 22

Unidad de Programas y Protocolos 23

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