Cardiologa Extrahospitalaria

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Concepto de Arritmia

Todoritmo ritmocardiaco cardiacoque queno no es es el elritmo ritmo sinusal sinusal Todo

Ritmo Sinusal Sinusal Ritmo Ondas Ondas P P positivas positivas DII, DII, aVF aVF Ondas Ondas P P seguidas seguidas de de QRS QRS Intervalo Intervalo PR PR constante constante = = 0,12-0,20 0,12-0,20 seg seg

El trmino arritmia cardaca se define como cualquier ritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal normal del corazn.

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Etiologia de las arritmias
Trastornos cardiacos Alteraciones electrolticas ( K+, K+, Mg, Mg, Ca) Ca) Frmacos (Digital, Psicotropos, Simpaticomimticos, Antiarritmicos) Alteraciones Endocrinas (Tirotoxicosis, Feocromocitoma, Mixedema, Hiperparatiroidismo) Otras causas de Arritmias
Embolismo pulmonar. Anorexia/ shock/Anemia/Hipotension Infecciones agudas. Ciruga cardaca/Ciruga general Broncoscopia/Gastroscopia Catteres y electrodos introducidos en cavidades cardacas Cambios en el sistema nervioso autnmomo Causas desconocidas (Personas aparentemente sanas)

La etiologa de las arritmias cardacas puede ser muy variada.

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Mecanismos de produccin de las arritmias. Reentrada.

Mecanismos de produccin de las arritmias MECANISMO DE REENTRADA En condiciones normales, un estmulo que viaje por la fibra en el sentido de la flecha (lnea de puntos), se dividir en dos que estimularn simultneamente ambas ramas. Si en la rama derecha existe una zona en la que nicamente es posible la conduccin lenta en un sentido (bloqueo en una direccin), el estmulo viaja por la otra rama y producir una activacin retrgada de dicha zona, dando vueltas al circuito un nmero indeterminado de veces (desde 1 hasta mles). Cada vuelta al circuito puede suponer una activacin completa del corazn. Para que se produzca la reentrada es necesaria la existencia de un circuito en el que haya: a) una zona con un bloqueo unidireccional b) la posibilidad de que el estmulo se pueda propagar por una va alterna (con un tiempo largo de recorrido) hasta el otro lado de la zona referida c) preexcitacin por va retrgrada del tejido proximal al lugar del bloqueo.

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Clnica de las Arritmias Cardiacas

Palpitaciones, Mareos, Mareos,Fatiga Fatiga Palpitaciones, Insuficiencia cardiaca/Angina cardiaca/Angina Insuficiencia Crisis de deStokes-Adams Stokes-Adams Crisis Paro cardaco. cardaco.Muerte Muerte Sbita Sbita Paro

La clnica de las arritmias es muy variable. As, existen pacientes en los que la arritmia no induce sintomatologa y otros, en cambio, en los que los sntomas (palpitaciones, etc) producen un deterioro importante de la calidad de vida.

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Clasificacin de las Arritmias Cardiacas

Alteraciones en enla la formacin formacindel del impulso impulso elctrico elctrico Alteraciones
ArritmiasSupraventriculares Supraventriculares Arritmias Arritmias Ventriculares Arritmias Ventriculares Bloqueos Bloqueos

Alteracionesde dela la conduccin conduccindel delimpulso impulso elctrico elctrico Alteraciones Sndromesde de Arritmias Arritmias (Wolff-Parkinson-White, (Wolff-Parkinson-White,etc) etc) Sndromes

Las arritmias cardiacas se pueden clasificar de diversas formas. En aras a una mayor simplificacin, en este curso de electrocardiografa, las hemos clasificado en 3 grandes grupos: 1. Arritmias producidas por alteraciones en la formacin del impulso elctrico 2. Arritmias producidas por alteraciones de la conduccin del estmulo elctrico 3. Sndromes especiales de arritmias cardiacas

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Alteraciones en la formacin del impulso elctrico

ArritmiasSupraventriculares Supraventriculares Arritmias

Arritmiasventriculares ventriculares Arritmias

Las arritmias producidas por anomalas en la formacin del impulso elctrico se clasifican segn si producen por encima o por debajo del nodo AV, en arritmias supraventriculares y ventriculares, respectivamente.

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Arritmia Supraventricular vs Arritmia Ventricular: Complejo QRS A. Supraventricular A. Ventricular

V1

V6

V1

V6

V1

V6

Morfologa Normal Duracin Normal

Morfologa Anormal QRS Ancho ( 0,12 seg)

Diagnstico diferencial entre A. Supraventricular y A. Ventricular En las arritmias supraventriculares el QRS es, generalmente, de duracin y morfologa normal, mientras que en las arritmias ventriculares el QRS es ms ancho de lo normal y presenta una morfologa anormal.

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Alteraciones en la formacin del impulso elctrico

EXTRASISTOLIA EXTRASISTOLIA TAQUICARDIASSUPRAVENTRICULARES SUPRAVENTRICULARES TAQUICARDIAS TAQUICARDIASVENTRICULARES VENTRICULARES TAQUICARDIAS

Las principales arritmias producidas por anomalas de la formacin del estmulo elctrico son la Extrasistolia y la Taquicardia: * Extrasistolia: Supraventricular * Extrasistolia Ventricular * Taquicardia Supraventricular * Taquicardia Ventricular

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EXTRASSTOLES Latidosprematuros prematurosactivos activosde deorigen origenectpico ectpico Latidos

Auriculares Nodales Ventriculares

En condiciones normales los impulsos cardacos se originan en el ndulo sinusal, recorren el sistema de conduccin y de esta forma completan la actividad cardaca. Todo latido no originado en el ndulo sinusal se considera un latido ectpico. Cuando el latido ectpico es precoz en relacin al latido de base, se denomina extrasstole. Si por el contrario es tardo, se considera un escape. As pues de una forma simplista, entendemos por extrasstole los latidos prematuros activos originados fuera del nodo sinusal (ectpicos).

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Caractersticas de la Extrasistolia
Periodo interectpico Pausa compensadora Acoplamiento

Bigeminismo Trigeminismo
Auricular Auricular. Ventricular. Ventricular Ventricular.

Apareamiento

En el electrocardiograma se visualizaran como complejos que aparecen antes de tiempo, prematuros, de morfologa aberrante auricular o ventricular, dependiendo de su origen. Es caracterstico de la extrasistolia ventricular la existencia de una pausa compensadora entre la extrasstole y el siguiente estmulo elctrico. La extrasistolia puede presentarse de una manera aislada (una extrasstole de vez en cuando) o dos extrasstoles juntas; en este ltimo caso hablamos de extrasstoles apareadas. Si las extrasstoles se presentan siguiendo una cadencia regular, hablamos de: *BIGEMINISMO: presencia de una extrasstole y un latido normal. *TRIGEMINISMO: presencia de una extrasstole y dos latidos normales.

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Extrasistolia Supraventricular

La onda P extrasistlica depender del lugar de origen del extrasstole. Si nace cerca del ndulo sinusal, ser de morfologa similar a la onda P sinusal. Si, por el contrario, aparece cerca de la unin A/V la onda P adquirir una morfologa negativa. Las extrasistoles de la unin A/V no tienen una nica manifestacin electrocardiogrfica. Pueden tener o no onda P. La morfologa y localizacin dentro del latido ectpico depender de la velocidad de conduccin antergrada y retrgada, es decir, de la conduccin del nodo a los ventrculos y del nodo a las aurculas.

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Extrasistolia ventricular

Dependiendo del lugar del ventrculo que se produzca la ectopia adquirir una morfologa diferente de Bloqueo de rama derecha y bloqueo de rama izquierda.

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Conduccin ventricular del extrasstole

Extrasistolia interpolada

El latido ectpico ventricular puede conducirse exclusivamente a los ventrculos, o bien, puede ascender retrgadamente hasta las aurculas, despolarizndolas. En el primer caso, la despolarizacin auricular se hace a partir del ndulo sinusal (como en condiciones normales), mientras que en el segundo la activacin auricular se realiza retrgadamente desde los ventrculos.

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Taquicardia supraventricular
Ritmo originado por encima de la bifurcacin del Haz de His que se anticipa al ritmo sinusal y toma el mando mediante un impulso o impulsos rpidos FormasClnicas Clnicasde dePresentacin Presentacin Formas Mecanismosde deProduccin Produccin Mecanismos

Paroxsticas Incesantes

Automatismo Reentrada

La taquicardia supraventricular se define como un ritmo rpido originado en el nodo AV o en las aurculas y que se anticipa al estmulo normal del nodo sinusal, tomando el mando de la activacin elctrica cardiaca.

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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Clasificacinsegn segn Lugar Lugarde deformacin formacindel delimpulso impulso Clasificacin

Taquicardia sinusal Taquicardia auricular Taquicardia auricular multifocal Taquicardia nodal. Flutter auricular Fibrilacin Auricular

Las taquicardias supraventriculares ms frecuentes e importantes son: 1. Taquicardia sinusal 2. Taquicardia Auricular 3. Taquicardia Auricular Multifocal 4. Taquicardia nodal (nodo AV) 5. Flutter Auricular 6. Fibrilacin Auricular

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Taquicardia sinusal 4 Impulso nace en ndulo sinusal. 4 Frecuencia entre 100 y 130 x. 4 Onda P similar y precede al QRS. 4 PR apropiado a frecuencia cardaca. 4 Diagnstico diferencial.
Taquicardia auricular. Flutter auricular 2:1

La taquicardia originada en el nodo sinusal puede ser de dos tipos: 1. Taquicardia sinusal por aumento del automatismo del ndulo sinusal 2. Taquicardia reciprocante, originada por reentrada en el ndulo sinusal

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Taquicardia auricular 4 Impulso nace en la aurcula alta 4 Frecuencia entre 140 y 220 x. 4 Onda P precede al QRS. De morfologa diferente 4 Conduccin A/V 1:1, a veces 2:1. 4 Diagnstico Diferencial.
Taquicardia sinusal. Flutter auricular 2:1

En la taquicardia auricular, el estmulo elctrico se origina en las aurculas pero fuera del ndulo sinusal.

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Taquicardia auricular multifocal 4 Impulso nace en diferentes puntos de la aurcula. 4 Frecuencia entre 100 y 200 x. 4 Onda P de diferente polaridad y forma. Lnea de base entre ondas isoelctrica. 4 Conduccin ventricular irregular. 4 Diagnstico Diferencial:
Fibrilacin auricular

La taquicardia auricular multifocal se caracteriza por la presencia de mltiples focos ectpicos que despolarizan las aurculas, por lo que las ondas P sern de morfologas diferentes.

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Taquicardia nodal 4 Impulso nace en el nodo 4 Frecuencia entre 140 y 180x.Puede >220 4 Onda P generalmente no visible, por coincidir con el QRS. 4 Conduccin A/V 1:1 4 Diagnstico Diferencial.
Flutter auricular 2:1

En la taquicardia nodal el estmulo elctrico se origina en el ndulo auriculo-ventricular.

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Fluter auricular 4 Impulso nace en las aurculas como movimiento circular. 4 Frecuencia mltiplo de 300 4 Onda F. Lnea base oscilante . 4 Conduccin A/V variable (1:1, 2:1, 3:1.) 4 Diagnstico Diferencial:
Taquicardia nodal.

El flutter auricular hace latir a las aurculas a frecuencias elevadsimas y, dependiendo de la cantidad de estmulos que pasen a los ventrculos a travs del nodo AV, la frecuencia ventricular ser diferente a la auricular y ms o menos rpida.

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Fibrilacin auricular 4 Mltiples impulsos nacen en las aurculas de forma rpida e irregular. 4 Frecuencia entre 350 y 600x. 4 Ondas P ausentes. Ondas f de polaridad y tamao irregular. 4 Lnea de base irregular 4 Conduccin A/V variable.

La fibrilacin auricular se caracteriza por la presencia de mltiples focos ectpicos auriculares responsables de que en el ECG no aparezca la onda P normal de despolarizacin auricular.

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Taquicardias Ventriculares
Ritmo originado por debajo de la bifurcacin del Haz de His con una frecuencia superior a la propia de los focos de automatismo normal del corazn

CLASIFICACIN CLASIFICACIN
UNIFORMES SOSTENIDAS MULTIFORMES NO SOSTENIDAS PLEOMORFICAS
Segn Presentacin Clnica Segn E.C.G.

Podemos definir la taquicardia ventricular como un ritmo originado por debajo de la bifurcacin del Haz de His con una frecuencia superior a la propia de los focos de automatismo normal del corazn.

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Taquicardia ventricular

Ejemplo de taquicardia ventricular uniforme, sostenida. La taquicardia se desencadena por un extrasistole ventricular.

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Diagnostico de taquicardia ventricular

Relacin P/QRS
( )

Capturas

Latidos de fusin

En las formas tpicas (aproximadamente un 60% de los casos), hay una disociacin auriculo-ventricular (actividad auricular y ventricular independientes). Puede observarse en el electrocardiograma como las ondas P no guardan relacin con los QRS. Ver flechas. La disociacin aurculo-ventricular se explica por un fenmeno de interferencia dentro de la unin aurculo-ventricular. Los estmulos sinusales encuentran a la unin AV en periodo refractario absoluto por el estmulo ventricular precedente que penetra ha penetrado en ella. Las ondas P pueden no identificarse fcilmente por coincidir con el QRS.

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Ritmo idioventricular acelerado 3 QRS de origen ventricular. ventricular 3 Frecuencias entre 5555-100 x. 3Tendencia a la disociacin A/V y aparicin de latidos de captura y de fusin.

Ejemplo de ritmo idioventricular acelerado o taquicardia ventricular lenta. Es una taquicardia uniforme, no sostenida, con QRS de origen ventricular, mas o menos anchos, claramente diferente a los normales, con frecuencias que oscilan entre 55 y 100 por minuto. Tiene tendencia a la disociacin A-V y aparicin de latidos de captura y de fusin.

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Torsade de Pointes

3Polaridad variable. 3Ondas p disociadas 3Frecuencia entre 160 y 280 x

La Torsade de Pointes es una taquicardia ventricular multiforme y no sostenida. Elctricamente es una sucesin de complejos ectpicos, anchos y de polaridad variable, con rotacin progresiva y cclica con respecto a la lnea isoelctrica. Las ondas P aparecen disociadas y la frecuencia oscila entre 160 y 280 latidos minuto.

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Taquicardia ventricular bidireccional

QRS con cambio de polaridad alternativa positivo-negativa.

La Taquicardia ventricular bidireccional se caracteriza porque el complejo QRS ancho y empastado cambia de polaridad alternativa de positivo a negativa. Debe de realizarse el diagnstico diferencial con el bigeminismo ventricular y el sndrome de WPW alterno. Casi siempre va ligada a intoxicacin digitlica

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Flutter Ventricular

3 Uniforme y rpida 3 Ondas continuas regulares, amplias e iguales. 3 No visible QRS ni onda T 3 Frecuencia >250 x.

Se define el flutter ventricular como una taquicardia ventricular uniforme especialmente rpida (ms de 250 latidos por minuto). En el electrocardiograma se visualizaran unas ondas continuas regulares, amplias e iguales, donde no es posible diferenciar el complejo QRS y la onda T.

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Fibrilacin Ventricular

3 Actividad cardaca catica y asincrnica. 3 Ondas irregulares en el ECG. 3 No se observan complejos QRS

Se define como una actividad catica cardaca, asincrnica, secundaria a la presencia de mltiples focos ventriculares de activacin elctrica. Electrocardiogrficamente se diagnostica por la existencia de unas ondas irregulares de contorno y amplitud variable. No se observan complejos QRS. La frecuencia de las ondas es muy variable y oscila entre 150 y 500 por minuto.

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Diagnstico diferencial de TV y TSV

VENTRICULAR LATIDOS DE FUSION CAPTURAS VENTRICULARES DISOCIACION A/V MORFOLOGIA IGUAL A EV.

SUPRAVENTRICULAR

El diagnstico diferencial de las taquicardias ventriculares y supraventriculares en muchos casos es difcil slo con el electrocardiograma. Desde un punto de vista prctico la diapositiva muestra los valores del electrocardiograma de superficie que tienen mayor valor para el diagnstico de la taquicardia ventricular.

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Diagnstico diferencial de TV y TSV. Morfologa de ECG.
VENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR

rsRen V1 RS-qRs en V6 qR R en V1 rS-qS en V6

QS rS de V1 a V6 R Rs de V1 a V6 QRS 0.12 seg. BRI con QRS entre +60 y +120

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Retardo o fallo de la conduccin del estmulo desde el msculo auricular auricular al ventricular, a causa de una prolongacin anormal del periodo refractario refractario del nodo A_V, A_V, del His, His, o del HisHis-Purkinje Purkinje

Clasificacin bloqueos por localizacin

SINUSALES AURICULO/VENTRICULARES
Primer Grado Segundo grado Tercer grado Mobitz tipo I y II

Dependiendo del lugar y situacin del bloqueo estos se pueden clasificar en: 1. Sinusales, si el trastorno de conduccin se localiza en el ndulo sinusal 2. Aurculo-ventriculares, si el trastorno de conduccin se localiza entre las aurculas y ventrculos, es decir en el en el ndulo AV. Estos, a su vez, se pueden clasificar en grado I, II y completo.

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Clasificacin de los bloqueos A-V segn su Localizacin

Suprahisianos Intrahisianos Infrahisianos

Dependiendo del lugar del nodo donde se produzca el trastorno de conduccin se pueden clasificar en: 1. Suprahisianos o intranodal, localizado en la parte alta del haz de His. 2. Intrahisianos, localizado en el haz de His. 3. Infrahisianos, localizado en el sistema His-Purkinje, ms all de la bifurcacin. No obstante su diagnstico solamente se puede realizar mediante tcnicas electrofisiolgicas.

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Bloqueo sino-auricular

Ndulo S-A bloqueado por enfermedad orgnica

Impulso bloqueado
Bloqueo Intermitente

Impulso bloqueado

DII Ritmo nodal A-V

En el bloqueo sino-auricular existe un trastorno de la conduccin elctrica del nodo sinusal a la aurcula. Electrocardiogrficamente se puede realizar el diagnstico por la ausencia de ondas P en la cadencia normal de la frecuencia.

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Mecanismo de escape
Mecanismo de escape Parada sinusal y bloqueo sinusal

Nervio Vago Ndulo SA parado

El ndulo SA se escapa El ndulo AV toma el mando El ndulo AV toma el mando conduccin retrgada Impulso ventricular

En el corazn existen una serie de mecanismos que permiten mantener un impulso cardiaco cuando existe un fallo en la generacin de los impulsos en el ndulo sinusal.

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Bloqueo A/V de primer grado

DI

Prolongacin Intervalo PR (>0,20 seg)

Todas las ondas P del electrocardiograma van seguidas de su complejo QRS, no obstante, con un PR persistentemente prolongado, teniendo que ser este mayor de 0,20 seg. en el adulto para poder realizar el diagnstico.

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Bloqueo A/V de segundo grado: Tipo Mobitz I

Alargamiento progresivo Intervalo PR hasta que falta una complejo QRS

En el Mobitz tipo I, tambin llamado de WencKebach-Luciani, se aprecia una prolongacin progresiva del espacio PR, hasta a que una onda P se bloquea y no conduce a los ventrculos, de forma que el PR ms largo es el anterior a la onda P bloqueada y el ms corto el que sigue a dicha onda.

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Bloqueo A/V de segundo grado: Tipo Mobitz II

QRS Ausente

QRS Ausente

Ausencia ocasional de latidos ventriculares

En el Mobitz tipo II, algunas ondas P, ocasionalmente, no conducen, sin que exista previa prolongacin del espacio PR, el cual puede ser largo o normal.

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Bloqueo A/V de Tercer Grado (Bloqueo Completo)

Bloqueo completo en nodo AV Marcapaso Ventricular

DI

Las aurculas y los ventrculos se estimulan independientemente (Ritmo idioventricular)

En este caso los estmulos auriculares quedan bloqueados y ninguno se propaga a los ventrculos. Por lo tanto, en el electrocardiograma este bloqueo se diagnostica mediante una disociacin completa entre las ondas P y los complejos ventriculares. Las ondas P llevaran su cadencia rtmica y los complejos QRS la suya.