GINE1. TRASTORNOS FUNCIONALES DEL CICLO GENITAL FEMENINO. CLASIFICACIN ESPECIAL DE LA AMENORREA.

Ginecologa reproductiva: es aquella que se encarga de estudiar todos los mecanismos hormonales que intervienen en la reproduccin. Nos vamos a encontrar con alteraciones que pueden surgir en el inicio y en el fin de la vida femenina. Puerperio y climaterio. Pero adems puede haber problemas en el ciclo, ya sea por exceso (hemorragias uterinas disfuncionales) por defecto (amenorreas), androgenismos, otros: sndrome premenstrual, dismenorrea. Y por ltimo problemas de fertilidad.

CICLO FEMENINO: Necesitamos que el hipotlamo, hipfisis, ovario, endometrio, la salida al exterior y la salud general estn adecuados para luego poder gestar. El reloj biolgico est en el hipotlamo, en la hipfisis, se segrega otra hormona que es la prolactina y las gonadotropinas FSH y LH que actan sobre el ovario que si funciona bien secreta estrgenos en la primera fase y progesterona en la segunda. Es necesaria la salida correcta al exterior, y en casos de poca salud pues es un ahorro. Pero si esto funciona todo ocurrir correctamente. AMENORREA: Ausencia de menstruacin, debe ser de 3 meses, hay una fisiolgica como la de la gestacin, lactancia y despus de la menopausia. Y luego estn las patolgicas, que se dividen en primarias o secundarias: Primaria cuando nunca han existido previamente Secundaria cuando ha existido previamente.

Y otro tipo ser la hipogonadotropa (problema central), hipergonadotropa (problema del ovario no hay feed back negativo), normogonadotropa (problemas en el tero o vas de secrecin)

AMENORREA PRIMARIA: Cuando a los 16 aos no ha llegado la regla y no hay caracteres sexuales secundarios. Es excepcional que lleguen sin estudio a los 18 aos.

AMENORREA SECUNDARIA: Previamente ha habido ciclos y cuando faltan ms de 3 se llama as. El origen puede estar en cualquier lugar del eje hipofisiario-gonadal. Cualquier fallo puede dar lugar a amenorrea primaria y secundaria.

AMENORREA PRIMARIA Diagnstico: en la primaria se mira: Edad 16 aos Anamnesis y exploracin general Exploracin ginecolgica Determinaciones hormonales o FSH, LH prolactina, estradiol es la hormona que se produce si tiene unas gnadas normales. o Testosterona, hormonas tiroideas Estudio de imagen, crneo y silla turca Cariotipo Laparoscopia diagnstica Test de reserva y funcin hipofisaria (para diferencial los problemas de la hipfisis y del hipotlamo). Test de GnRH si responde, el problema est en el hipotlamo y cuando est en la hipfisis no funciona. Test de GRF (crecimiento) o TRF (hormona liberadora de tirotropina).

Lo primero que podemos tener es un problema central: que no exista el hipotlamo o la zona que segrega gonadotropinas. Los problemas ms importantes que se pueden encontrar son el sndrome de Maestre San Juan-Kallman, anorexia nerviosa, estrs y ejercicio fsico. Sndrome de San Juan-Kallman: Displasia olfato-genital, congnitamente no se produce el lbulo olfatorio que est muy cerca de los ncleos secretores de gonadotropinas. Hay anosmia variable Hipogonadismo muy acentuado Talla alta: edad sea retrasada, caracteres sexuales secundarios ausentes, ovarios pequeos y lisos, con folculos primordiales. Responden a gonadotropinas. FSH Y LH indetectables.
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Respuesta escasa a estimulacin por GnRH.

Anorexia nerviosa: Es una enfermedad psico-neuro-endocrinolgico. Son mujeres jvenes con distorsin de su imagen corporal. Esa delgadez extrema produce una ausencia de desarrollo puberal con hipogonadismo cuando ocurre antes de la pubertad, y cuando se estimula con GnRH hay una respuesta muy elevada debido a que tiene una respuesta pepuberal. Amenorreas por estrs y ejercicio de competicin: El hipotlamo est inhibido, se desencadena y no hay gonadotropinas. Lo vemos en pacientes deportistas, es peor en bailarinas, gimnastas y atletas. Hay un factor emocional que influye, y neurotransmisores. En el estrs tenemos a mujeres multitarea, situaciones depresivas larvadas con alteracin de los pulsos de GnRH. Otra causa es el incremento de la actividad suprarrenal. Amenorreas primarias de origen hipofisario: Menos frecuente Ausencia de gonadotropinas: falta de clulas gonadotropas o de tallo hipofisario. Enanismos hipofisarios ausencia de GH

Alteraciones gonadales: Agenesia y disgenesia gonadal: o Ausencia total de la gnada en el caso de agenesia, y su desarrollo fenotpico ser femenino, no tiene ningn tipo de desarrollo en la pubertad. Hay aumento de gonadotropinas. o La disgenesia si que tiene una base de la gnada pero lo que no existe es la lnea germinal. Han desaparecido las ovogonias, y hay unas cintillas ovricas y desde el punto de vista histopatolgico no hay folculos. Lo ms frecuente es el desarrollo del sndrome de Turner, 45X o mosaicismos. No hay migracin de los gonadocitos a la gnada y nos encontramos una cintilla ovrica fibrosa. Son pacientes que tienen gonadotropinas muy elevadas pero como no es capaz de producir secrecin hormonal pues no hay estrgenos.
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o Otra causa es la disgenesia gonadal pura donde se ha producido una destruccin prematura de gnadas fetales. No secrecin endocrina con fenotipo femenino. 46 XX y 46XY es obligatorio extirpar las cintillas gonadales porque tienen riesgo de malignizacin. o Otra ser la mixta: islotes de tejido testicular con fenotipo femenino. Hipoplasia ovrica y fallo gonadal precoz

Ovarios de pequeo tamao con una dotacin folicular escasa. Tienen espectro variado y rpido agotamiento de dotacin folicular. Ovarios resistentes a gonadotropinas: o Amenorrea hipergonadotropa, con aparato folicular normal. o Ausencias de folculos secundarios o Defecto de receptor, autoanticuerpos o Dficit de estrgenos y de inhibinas o Poco frecuente. Defectos enzimticos de la esteroidognesis ovricas: Criptomenorreas:

Toda la funcin hormonal es normal pero no vemos reglas por falta de rgano diana o vas de drenaje. Puede ser por: Agenesias mllerianas: depende de l las trompas, tero, 2/3 internos de la vagina. Hay un sndrome de Rokitansy-kster-Hauser, presenta herencia multifactorial, desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Amenorrea primaria. Suelen tener ovarios normales. Imperforacin del Himen: el desarrollo puberal es normal, hay dolores cclicos, membrana himeneal azulada que se abomba. Insensibilidad a los andrgenos

TRATAMIENTOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Terapia hormonal sustitutiva Extirpacin de cintillas Ciruga del canal genital Vagina artificial Induccin de la ovulacin Donacin de ovocitos.

AMENORREA SECUNDARIA

Existe tero Destruccin endometrial Mismos puntos

HIPOTLAMO: Orgnicas o funcionales Exceso de actividad en el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. Estrs Tono opiceo alterado Funcin ovrico irregular

HIPFISIS SNDROME DE LA SILLA TURCA VACA: Hay una herniacin de la aracnoides, suele verse en multparas, obesas e hipertensas. SNDROME DE SHEEHAN: Destruccin de toda la hipfisis suele pasar durante el parto, por una hemorragia importante puede haber hipoxia, isquemia que de lugar a una necrosis debido al vasoespasmo. Lo primero que se nota es la inhibicin de la lactancia, amenorrea, cada del vello pubiano y axilar, hipotiroidismo. LESIONES TUMORALES: Prolactinomas

Hiperprolactinemias: implicadas en el 20% de amenorreas secundarias. Insuficiencia fase ltea, opsomenorrea, amenorrea secundaria. Galactorrea. Iatrognica refleja, idioptica, tumoral Hiperplasia focal, microadenoma < 10 mm o macroadenoma > 10 mm.

OVARIO: Agotamiento prematuro de dotacin folicular Exceso de funcin, puede ocurrir agotamiento prematuro.

TERO: Destruccin del endometrio Sndrome de Asherman: despus de legrados agresivos se pegan las paredes. Histerografa, histeroscopia Diagnstico: Anamnesis, exploracin Prueba de la progesterona si la tiene es que el endometrio es funcionante sino es que no funciona y el problema est ah. Gonadotropinas: o Elevadas: fracaso ovrico o Bajas: hipotlamo o hipfisis o Normales: hipotlamo funcional, endometrio Prolactina Esteroides sexuales estradiol (normal, problema en el endometrio), testosterona Ecografa Laparoscopia RM

TRATAMIENTOS: 1. Terapia hormonal sustitutiva 2. Induccin de la ovulacin 3. Hiperprolactinemia

Mujer 24 aos acude por no tener menstruacin desde hace 3 meses. 1. Cree que puede estar embarazada 2. Enfermedades. 3. Antecedentes personales, sntomas Cuenta que no tiene AP interesantes, 2 embarazos y partos pero en el segundo hemorragia grave. Tiene una amenorrea secundaria. Nos orienta a Seehan y Asherman. Se pide histeroscopia y hormonas, como las hormonas estn bien se descarta Seehan. El tto. Se hace con reseccin histeroscpica adherencias intrauterinas. El pronstico ser hipomenorrea y difcil en cuanto a pronstico reproductivo.