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Crisis Hipertensiva
Hipertensin arterial Qu es la hipertensin arterial? Criterios para Establecer la Hipertensin Arterial Tratamiento de la hipertensin arterial Complicaciones de la hipertensin arterial Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de hipertensin arterial . La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presin diastlica mayor de 110 mm. de Hg.con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso Central , Cardiovascular Renal ) a partir del cul la presin debe ser disminuda en el trmino de minutos u horas . Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopata hipertensiva ,hemorragia intracraneal , stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos . La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial , que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuda progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades :

Hipertensin maligna Angina inestable Hipertensin postoperatoria Preeclampsia.

La causas mas comunes del aumento brusco de la presion arterial en un paciente con hipertensin esencial crnica son :

Hipertension Renovascular Eclampsia Pre-eclampsia Glomerulonefritis Aguda

Feocromocitoma Abandono de la medicacion antihipertensiva Traumatismos cefalicos y del Sistema Nervioso Central Tumores secretores de renina Hipertension inducida por drogas Quemaduras Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertension Postoperatoria Coartacion de aorta

Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas , sin embargo la causa ms comn de crisis hipertensiva esel tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria .La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin. El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presin arterial sobrepasan la capacidad de autoregulacin cerebral , para mantener un presin de perfusin constante.Con incrementos de la presin se produce una vasoconstriccin reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado nivel . Se produce entonces una trasudacin a travs de los capilares, con progresivo dao antomico a la arteriola y necrosis fibrinoide . Estas modificaciones llevan a la prdida progresiva de la autorregulacin y dao isqumico parenquimatoso.El sistema cardiovascular se afecta a travs de un Compartir Share on google_plusone_share en Google+ Share on facebook en Facebook Share on twitter en Twitter Share on linkedin en Linkedin Share on print Imprimir Share on email Va email

Crisis Hipertensiva
Hipertensin arterial Qu es la hipertensin arterial? Criterios para Establecer la Hipertensin Arterial Tratamiento de la hipertensin arterial Complicaciones de la hipertensin arterial Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de hipertensin arterial . La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presin diastlica mayor de 110 mm. de

Hg.con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso Central , Cardiovascular Renal ) a partir del cul la presin debe ser disminuda en el trmino de minutos u horas . Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopata hipertensiva ,hemorragia intracraneal , stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos . La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial , que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuda progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades :

Hipertensin maligna Angina inestable Hipertensin postoperatoria Preeclampsia.

La causas mas comunes del aumento brusco de la presion arterial en un paciente con hipertensin esencial crnica son :

Hipertension Renovascular Eclampsia Pre-eclampsia Glomerulonefritis Aguda Feocromocitoma Abandono de la medicacion antihipertensiva Traumatismos cefalicos y del Sistema Nervioso Central Tumores secretores de renina Hipertension inducida por drogas Quemaduras Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertension Postoperatoria Coartacion de aorta

Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas , sin embargo la causa ms comn de crisis hipertensiva esel tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria .La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin. El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presin arterial sobrepasan la capacidad de autoregulacin cerebral , para mantener un presin de perfusin constante.Con incrementos de la presin se produce una vasoconstriccin reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado

nivel . Se produce entonces una trasudacin a travs de los capilares, con progresivo dao antomico a la arteriola y necrosis fibrinoide . Estas modificaciones llevan a la prdida progresiva de la autorregulacin y dao isqumico parenquimatoso.El sistema cardiovascular se afecta a travs de un desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocrdica con edema pulmonar , isquemia miocrdica e infarto de miocardio . El rion disminuye su funcin cuando la hipertensin arterial crnica acelera la arterioesclerosis produce necrosis fibrinoide con una disminucin global y progresiva de los sistemas de autoregulacin de la circulacin sangunea renal . La aproximacin al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluacin sistematizada Historia clnica :

Distinguir entre emergencia hipertensiva (con dao orgnico presente ) de la urgenciaHipertensiva (sin dao orgnico presente.) Existe Hipertensin Arterial Previa? Cul es su duracin ? Existe Enfermedad Renal Previa ? Existe historia previa de: - Edema perifrico - Ortopnea - Disnea de esfuerzo - Sntomas y/o dficit neurolgicos - Hematuria , oliguria Reciba el paciente Medicacin previa ? Medicacin en curso Uso o abuso de drogas prohibidas : -Anfetaminas -Cocana -LSD -Estimulantes del SNC - Abandono reciente de medicacin antihipertensiva sobre todo Clonidina y Beta Bloqueantes

Examen fsico

Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada Registro de la presin en extremidades superiores e inferiores para evaluar diferencias tensionales y evaluando enfermedad artica. Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros. Examen cardiovascular: -presencia de insuficiencia artica -Galope por R3 R4 -Presencia de masa pulstil abdominal

-E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso, -HVI,arritmia Examen neurolgico Estado mental y signos focales. Laboratorio

Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria Frotis perifrico: descartar hemlisis (Esquiztocitos) Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal Ionograma Eventual test del Embarazo

Imgenes

Rx de Torax : descartar edema pulmn Ensachamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral , hemorragia, infarto

-------------------------------------------------------------------------------Tratamiento El principio fundamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la evaluacin probable del dao de rgano blanco . Aquellos pacientes que no se encuentran en situacin orgnica crtica deben ser ubicados en una habitacin confortable y reevaluarse cuidadosamente . Ms del 25 % de los pacientes con cifras tensionales elevadas , disminuyen sus valores despus de ste procedimiento de relajacin . 1. 2. 3. 4. Establezca una va venosa Establezca , si est disponible, una va arterial a un monitor de presin arterial Coloque un monitor cardaco Realice dos preguntas: Cun rpidamente debo bajar la presin arterial? Hasta qu nivel debo bajarla ?

Para contestar stas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas : Edad : cuidado fundamental en los pacientes ancianos para evitar eventos cerebrovasculares isqumicos con terapias antihipertensivas agresivas Depleccin de volmen : la diuresis inducida por la hipertensin deplecciona a los pacientes de volmen y produce hipotensin ortosttica . Considerar la medicacin antihipertensiva previa y el tiempo de duracin de la hipertensin . La enfermedad hipertensiva prolongada produce modificaciones anatmicas y

funcionales sobre las arterias que magnifican los efectos de las terapias antihipertensivas agudas . Considerar la existencia de enfermedades concomitantes sobre todo de origen renal Farmacologa Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por via endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 micrograms/kg/minuto. Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos ) se produce por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa , tinitus , confusin y convulsiones . Su exceso puede removerse por dilisis . Nitroglicerina: Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial . Se administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto . Su accin comienza entre 2 y 5 minutos con una duracin de 5 a 10 minutos . Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cerebral con aumento de la presin intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock , hipotensin ortosttica , trauma ceflico, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo medicacin con Viagra . Diazxido : Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de oxgeno . La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusin a dosis de 7,5 30 mg/min. El diazxido no cruza la barrera hematoenceflica y no tiene efectos sobre la circulacin cerebral aunque sta participa de la eventual cada de la presin sistmica por debajo de la presin de perfusin cerebral. Su accin comienza entre los 1 y 5 minutos con una duracin entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede referirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por efecto txico pancretico . Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis : 2 mg/min. IV 20 mgrs . iniciales seguidos por 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs.Su accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta .

Hydralazina : Vasodilatador arterial . Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de accin en 10-30 minutos y una duracin por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la diseccin artica . Propranolol : Bloqueante beta. Tiene indicacin EV ( 1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora). Su accin comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presin arterial en forma aguda .

Enalaprilat : Inhibidor de la enzima de conversin . Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs.Comienzo de accin en 15 minutos y una duracin entre 12 y 24 hrs. El enalaprilat puede tener una respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la autoregulacin cerebral previene la disminucin del flujo sanguneo cerebral al disminur la presin sistmica.Presenta contraindicacin absoluta para su uso durante el embarazo . Nifedipina: Bloqueante clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de accin entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cerebrovascular . Esmolol: Beta bloqueante cardioselectivo con rpida metabolizacin por lo que su vida media es de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con xito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia post-extubacin . Fentolamina : Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias cardacas y eventos isqumicos . Nimodipina : Bloqueante clcico . Cuando se administra por va EV se produce disminucin de la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco. Su uso est actualmente restringido a su uso en la hemorragia subaracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo .

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS

Accidentes Cerebrovasculares: La hipertensin arterial acompaa frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras elevadas Este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el stroke como un intento de mantener una adecuada presin de perfusin cerebral a la zona de " penumbra isqumica " cerebral. El descenso de la presin arterial media por medios farmacolgicos a niveles menores a 100 a 110 mm. de Hg.,en forma agresiva , puede provocar dao neurolgico severo adicional . Diseccin Artica El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms. La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal . Otras etiologas observadas en aneurismas torcicos son: enfermedades autoinmunes, aortitis , enfermedades del colgeno, trauma y la arteritis a clulas gigantes. El diagnstico debe ser sospechado frente a dolor torcico trasfixiante, desigualdad disminucin de los pulsos en MMII, dolor abdominal, presencia de insuficiencia valvular artica. La disfagia, odinofagia , sndrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las localizaciones torcicas. Cerca del 50 % de los aneurismas articos son asintomticos y su hallazgo incidental . Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas . La hipertensin arterial est presente frecuentemente en la diseccin artica . Las drogas de eleccin para el manejo agudo son el nitroprusiato IV con el agregado de un betabloqueante (Labetalol) . La hydralazina est formalmente contraindicada . El manejo ulterior est determinado por el lugar de sufrimiento vascular , la repercusin hemodinmica y las disponibilidades de tratamiento quirrgico . Encefalopata Hipertensiva La encefalopata hipertensiva es el sindrome de disfuncin del Sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, nuseas , vmitos, confusin y alteraciones visuales. En el exmen fsico pueden registrarse edema de papila y deficits neurolgicos focales que obligan a realizar una exhaustivo diagnstico diferencial con el stroke isqumico hemorrgico. Las hemorragias petequiales y mltiples microinfarto en una zona regin cerebral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves , afasia y alteraciones visuales focalizadas. El trmino encefalopata hipertensiva debera ser reservado para el sndrome neurolgico antes descripto y no debera ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes, convulsiones epilpticas ,episodios de isquemia cerebral transitoria

strokes , que se acompaan frecuentemente de hipertensin arterial . En el momento de aparicin de las alteraciones neurolgicas , la hipertensin usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastlicas por encima de 130 mm. de Hg ., con aparicin de hemorragias retinianas ,exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal cardaca No obstante se han descripto episodios de encefalopata hipertensiva con valores menores a 130 mm. de Hg. fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo brusco. La presin arterial media debera ser reducida solo un 25 % de su valor inicial . La presin diastlica no debera ser reducida ms all de los 100 110 mm.de Hg. Una disminucin tensional mayor disminuir la autoregulacin del cerebro y el rion con alteraciones funcionales y anatmicas severas. La droga de eleccin para el manejo de la encefalopata Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio ( Salvo en la crisis hipertensiva asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV . El uso de nifedipina sublingual u otros frmacos de accin hipotensora agresiva e impredecible estn totalmente contraindicados . Insuficiencia Renal La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la hipertensin arterial severa . El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideracin la hemodinamia y considerar, que en las primeras horas posteriores al descenso de la presin arterial la funcin renal puede empeorar temporariamente.El uso de nitroprusiato es electivo, aunque debe tenerse en cuenta el clearance para evitar la toxicidad por tiocianatos . Isquemia Miocrdica El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria .La disminucin de la presin de perfusin coronaria transformar una zona isqumica potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocrdica demostrada la presin diastlica no debera ser inferior a los 100 mm. de Hg. La droga de eleccin es la nitroglicerina EV.El labetalol es una alternativa razonable . Deben evitarse la hydralazina y el diazxido .

PRONOSTICO
Mortalidad mayor del 90% al ao para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas.La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5 aos de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %. Los pacientes sin evidencia de dao de organo blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensin Arterial.Existe una conviccion errnea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de sta creencia se indica a los pacientes medicacion por via oral tales como la nifedipina , en un intento de disminuir rpidamente los valores tensionales antes del alta.Esta conducta esta formalmente contraindicada y puede resultar en dao para el paciente .

Referencia: Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial. En:http://www.saha.org.ar/

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Aviso La informacin que usted encontrar en este artculo no pretende substituir el necesario consejo mdico o la necesidad de un tratamiento profesional mdico para una dolencia o transtorno en su salud. Siempre debe consultar a un mdico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o programa de ejercicio fsico.

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Distinguir entre emergencia hipertensiva (con dao orgnico presente ) de la urgenciaHipertensiva (sin dao orgnico presente.) Existe Hipertensin Arterial Previa? Cul es su duracin ? Existe Enfermedad Renal Previa ? Existe historia previa de: - Edema perifrico - Ortopnea - Disnea de esfuerzo - Sntomas y/o dficit neurolgicos - Hematuria , oliguria Reciba el paciente Medicacin previa ? Medicacin en curso Uso o abuso de drogas prohibidas : -Anfetaminas -Cocana -LSD -Estimulantes del SNC - Abandono reciente de medicacin antihipertensiva sobre todo Clonidina y Beta Bloqueantes

Examen fsico

Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada Registro de la presin en extremidades superiores e inferiores para evaluar diferencias tensionales y evaluando enfermedad artica. Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros. Examen cardiovascular: -presencia de insuficiencia artica -Galope por R3 R4 -Presencia de masa pulstil abdominal -E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso, -HVI,arritmia

Examen neurolgico Estado mental y signos focales. Laboratorio

Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria Frotis perifrico: descartar hemlisis (Esquiztocitos) Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal Ionograma Eventual test del Embarazo

Imgenes

Rx de Torax : descartar edema pulmn Ensachamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral , hemorragia, infarto

-------------------------------------------------------------------------------Tratamiento El principio fundamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la evaluacin probable del dao de rgano blanco . Aquellos pacientes que no se encuentran en situacin orgnica crtica deben ser ubicados en una habitacin confortable y reevaluarse cuidadosamente . Ms del 25 % de los pacientes con cifras tensionales elevadas , disminuyen sus valores despus de ste procedimiento de relajacin . 1. 2. 3. 4. Establezca una va venosa Establezca , si est disponible, una va arterial a un monitor de presin arterial Coloque un monitor cardaco Realice dos preguntas: Cun rpidamente debo bajar la presin arterial? Hasta qu nivel debo bajarla ?

Para contestar stas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas : Edad : cuidado fundamental en los pacientes ancianos para evitar eventos cerebrovasculares isqumicos con terapias antihipertensivas agresivas Depleccin de volmen : la diuresis inducida por la hipertensin deplecciona a los pacientes de volmen y produce hipotensin ortosttica . Considerar la medicacin antihipertensiva previa y el tiempo de duracin de la hipertensin . La enfermedad hipertensiva prolongada produce modificaciones anatmicas y funcionales sobre las arterias que magnifican los efectos de las terapias antihipertensivas agudas . Considerar la existencia de enfermedades concomitantes sobre todo de origen renal Farmacologa Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por via endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 micrograms/kg/minuto. Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos ) se produce por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa , tinitus , confusin y convulsiones . Su exceso puede removerse por dilisis .

Nitroglicerina: Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial . Se administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto . Su accin comienza entre 2 y 5 minutos con una duracin de 5 a 10 minutos . Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cerebral con aumento de la presin intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock , hipotensin ortosttica , trauma ceflico, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo medicacin con Viagra . Diazxido : Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de oxgeno . La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusin a dosis de 7,5 30 mg/min. El diazxido no cruza la barrera hematoenceflica y no tiene efectos sobre la circulacin cerebral aunque sta participa de la eventual cada de la presin sistmica por debajo de la presin de perfusin cerebral. Su accin comienza entre los 1 y 5 minutos con una duracin entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede referirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por efecto txico pancretico . Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis : 2 mg/min. IV 20 mgrs . iniciales seguidos por 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs.Su accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta . Hydralazina : Vasodilatador arterial . Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de accin en 10-30 minutos y una duracin por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la diseccin artica . Propranolol : Bloqueante beta. Tiene indicacin EV ( 1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora). Su accin comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presin arterial en forma aguda .

Enalaprilat : Inhibidor de la enzima de conversin . Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs.Comienzo de

accin en 15 minutos y una duracin entre 12 y 24 hrs. El enalaprilat puede tener una respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la autoregulacin cerebral previene la disminucin del flujo sanguneo cerebral al disminur la presin sistmica.Presenta contraindicacin absoluta para su uso durante el embarazo . Nifedipina: Bloqueante clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de accin entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cerebrovascular . Esmolol: Beta bloqueante cardioselectivo con rpida metabolizacin por lo que su vida media es de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con xito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia post-extubacin . Fentolamina : Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias cardacas y eventos isqumicos . Nimodipina : Bloqueante clcico . Cuando se administra por va EV se produce disminucin de la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco. Su uso est actualmente restringido a su uso en la hemorragia subaracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo .

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS

Accidentes Cerebrovasculares: La hipertensin arterial acompaa frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras elevadas Este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el stroke como un intento de mantener una adecuada presin de perfusin cerebral a la zona de " penumbra isqumica " cerebral. El descenso de la presin arterial media por medios farmacolgicos a niveles menores a 100 a 110 mm. de Hg.,en forma agresiva , puede provocar dao neurolgico severo adicional . Diseccin Artica El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms. La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal .

Otras etiologas observadas en aneurismas torcicos son: enfermedades autoinmunes, aortitis , enfermedades del colgeno, trauma y la arteritis a clulas gigantes. El diagnstico debe ser sospechado frente a dolor torcico trasfixiante, desigualdad disminucin de los pulsos en MMII, dolor abdominal, presencia de insuficiencia valvular artica. La disfagia, odinofagia , sndrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las localizaciones torcicas. Cerca del 50 % de los aneurismas articos son asintomticos y su hallazgo incidental . Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas . La hipertensin arterial est presente frecuentemente en la diseccin artica . Las drogas de eleccin para el manejo agudo son el nitroprusiato IV con el agregado de un betabloqueante (Labetalol) . La hydralazina est formalmente contraindicada . El manejo ulterior est determinado por el lugar de sufrimiento vascular , la repercusin hemodinmica y las disponibilidades de tratamiento quirrgico . Encefalopata Hipertensiva La encefalopata hipertensiva es el sindrome de disfuncin del Sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, nuseas , vmitos, confusin y alteraciones visuales. En el exmen fsico pueden registrarse edema de papila y deficits neurolgicos focales que obligan a realizar una exhaustivo diagnstico diferencial con el stroke isqumico hemorrgico. Las hemorragias petequiales y mltiples microinfarto en una zona regin cerebral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves , afasia y alteraciones visuales focalizadas. El trmino encefalopata hipertensiva debera ser reservado para el sndrome neurolgico antes descripto y no debera ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes, convulsiones epilpticas ,episodios de isquemia cerebral transitoria strokes , que se acompaan frecuentemente de hipertensin arterial . En el momento de aparicin de las alteraciones neurolgicas , la hipertensin usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastlicas por encima de 130 mm. de Hg ., con aparicin de hemorragias retinianas ,exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal cardaca No obstante se han descripto episodios de encefalopata hipertensiva con valores menores a 130 mm. de Hg. fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo brusco. La presin arterial media debera ser reducida solo un 25 % de su valor inicial . La presin diastlica no debera ser reducida ms all de los 100 110 mm.de Hg. Una disminucin tensional mayor disminuir la autoregulacin del cerebro y el rion con alteraciones funcionales y anatmicas severas. La droga de eleccin para el manejo de la encefalopata Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio ( Salvo en la crisis hipertensiva asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV . El uso de nifedipina sublingual u otros frmacos de accin hipotensora agresiva e impredecible estn totalmente contraindicados . Insuficiencia Renal

La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la hipertensin arterial severa . El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideracin la hemodinamia y considerar, que en las primeras horas posteriores al descenso de la presin arterial la funcin renal puede empeorar temporariamente.El uso de nitroprusiato es electivo, aunque debe tenerse en cuenta el clearance para evitar la toxicidad por tiocianatos . Isquemia Miocrdica El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria .La disminucin de la presin de perfusin coronaria transformar una zona isqumica potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocrdica demostrada la presin diastlica no debera ser inferior a los 100 mm. de Hg. La droga de eleccin es la nitroglicerina EV.El labetalol es una alternativa razonable . Deben evitarse la hydralazina y el diazxido .

PRONOSTICO
Mortalidad mayor del 90% al ao para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas.La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5 aos de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %. Los pacientes sin evidencia de dao de organo blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensin Arterial.Existe una conviccion errnea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de sta creencia se indica a los pacientes medicacion por via oral tales como la nifedipina , en un intento de disminuir rpidamente los valores tensionales antes del alta.Esta conducta esta formalmente contraindicada y puede resultar en dao para el paciente . Referencia: Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial. En:http://www.saha.org.ar/

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Aviso La informacin que usted encontrar en este artculo no pretende substituir el necesario consejo mdico o la necesidad de un tratamiento profesional mdico para una dolencia o transtorno en su salud. Siempre debe consultar a un mdico ante cualquier duda sobre su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o programa de ejercicio fsico.

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Comienzo del artculo:

Nombres alternativos

Amigdalitis aguda
Definicin

Infeccin aguda de una o ambas amgdalas palatinas. Las amgdalas palatinas, comnmente conocidas como anginas, son cmulos de tejido linftico localizados a ambos lados de la orofaringe bajo el paladar blando; constituyen la primera barrera defensiva frente a microorganismos patgenos procedentes de las vas respiratorias o de la orofaringe.
Cmo se produce la enfermedad

La amigdalitis es una enfermedad infecciosa adquirida por contagio, bien a travs del aire (al toser o estornudar) o bien por contacto directo (intercambio de saliva, contacto con objetos contaminados, contacto ntimo) La causa ms frecuente de amigdalitis aguda es la colonizacin de la amgdala por virus que generalmente afectan al tracto respiratorio; otros virus como el responsable de la mononucleosis (o enfermedad del beso) el herpes o el VIH tambin son causa de amigdalitis. La segunda causa ms frecuente de amigdalitis aguda es la colonizacin de la amgdala por bacterias que habitualmente proceden de la piel, la orofaringe o el tracto respiratorio. El tipo ms frecuente es la amigdalitis estreptoccica producida por una bacteria conocida como Streptococo. Los pacientes inmunodeprimidos o los diabticos pueden sufrir amigdalitis producida por la colonizacin de la amgdala por hongos patgenos.

Sntomas de enfermedad

El perodo de incubacin de la enfermedad vara entre 12 horas a 5 das desde que se produjo el contagio. Los sntomas varan de unos pacientes otros y pueden ser de leves-moderados a severos.
La amigdalitis producida por virus se caracteriza por:

Comienzo gradual y empeoramiento progresivo Fiebre moderada (generalmente inferior a 39C) Dolor moderado de garganta Presencia de pequeos ganglios en el cuello Enrojecimiento de la o las amgdalas Aumento leve-moderada del tamao de una o ambas anginas. Poca afectacin del estado general.

La amigdalitis producida por bacterias se caracteriza por:

Comienzo brusco y afectacin del estado general Fiebre elevada (generalmente superior a 39C) Aumento del tamao de los ganglios del cuello, siendo dolorosos a la palpacin. Es habitual que aparezcan otros sntomas como dolor de cabeza, nuseas, vmitos y/o dolor abdominal. Amgdalas muy enrojecidas, aumento del tamao de una o ambas amgdalas con presencia en la superficie de puntos rojos (pequeas hemorragias), focos de pus (bacterias) o placas blanquecinas.

Diagnstico de la enfermedad

El diagnstico de la enfermedad se basa en los sntomas presentados por el paciente y en la exploracin de la orofaringe. En algunas ocasiones es necesario realizar pruebas diagnsticas complementarias como una analtica de sangre o la toma de una muestra de exudado de la amgdala para poder establecer con exactitud el germen responsable.
Tratamiento de la enfermedad

El tratamiento de la amigadalitis producida por virus es sintomtico mediante el empleo de antitrmicos-analgsicos para el control de la fiebre y el dolor. Se aconseja tomar alimentos triturados templados y bebidas fras o a temperatura ambiente. Los enjuagues con colutorios antispticos varias veces al da puede evitar la colonizacin de la faringe o las amgdalas por bacterias. El tratamiento de la amigdalitis producida por bacterias requiere del empleo de un antibitico especfico frente al germen causante de la infeccin, adems de tratamiento sintomtico mediante el empleo de antitrmicos-analgsicos para el control de la fiebre y el dolor. Se aconseja tomar alimentos triturados templados y bebidas fras o a temperatura ambiente. Las infecciones que cursan con una importante afectacin del estado general o con dificultad para el paso del aire a travs de la orofaringe requieren de ingreso hospitalario para su tratamiento. Los pacientes inmunodeprimidos o diabticos pueden requerir de ingreso hospitalario para el tratamiento de la infeccin. La extirpacin quirrgica de la amgdala, amigdalectoma, se reserva para pacientes muy seleccionados.

Pronstico de la enfermedad

La mayor parte de las amigdalitis tiene buen pronstico y suelen resolverse un el plazo de 7-10 das con tratamiento adecuado. La amigdalitis producida por virus habitualmente suele resolverse espontneamente en el plazo de unos das sin dejar secuelas. La amigdalitis producida por bacterias suele resolverse con tratamiento antibitico adecuado en el plazo de unos das. La farinfoamigdailitis estreptoccica no tratada puede dar lugar a complicaciones poco frecuentes como la fiebre reumtica o la glomerulonefritis aguda. Subir Dra. Cristina Muoz Gil