Plan de Cuidados Estandarizados

Incontinencia urinaria en la mujer: plan de cuidados de enfermera

MANUEL MA GONZLEZ Y AMPARO MESAS SEZ
Enfermeros Comunitarios del Centro de Salud Ponferrada II.

Resumen
Existe la necesidad de un abordaje integral del problema de la incontinencia urinaria en las mujeres en el mbito de la atencin primaria. Hasta ahora se han dedicado la mayor parte de los esfuerzos y recursos al tratamiento paliativo (dispositivos absorbentes) y, en menor medida, a los tratamientos farmacolgicos, que presentan una gran cantidad de efectos secundarios. En la actualidad, los cuidados de enfermera facilitan la resolucin del problema desde un abordaje integral y con una alta efectividad, tal como se ha demostrado en numerosos estudios.
Palabras clave: Cuidados de enfermera. Incontinencia urinaria. Plan de cuidados.

Introduccin La International Continent Society define la incontinencia urinaria (IU) como una situacin en la cual la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra, demostrable objetivamente, genera un problema social o higinico1. Es un problema poco consultado, se estima que es menor del 50% el nmero de mujeres afectadas que comunican su situacin2, lo que lleva, segn algunos autores, a un retraso aproximado desde la aparicin de la IU hasta su diagnstico, de 40 meses por trmino medio3. Es un trastorno que no suele consultarse por vergenza a reconocerlo o porque la persona lo ha aceptado como inevitable e irresoluble4. Es un problema frecuente entre la poblacin aparentemente sana, que afecta tanto a varones como a mujeres de distintas edades5,6. Cuando estudiamos la prevalencia comprobamos que sta aumenta con la edad y es ms frecuente en mujeres. As, la mayora de los autores sitan la prevalencia en las mujeres de entre 20 y 65 aos de edad en el 40-50%7-9. La prevalencia en ancianos que viven en la comunidad es del 20-30%, elevndose al 35-50% en los institucionalizados. La IU es un trastorno que, a pesar de no ser grave, deteriora la calidad de vida de quien la presenta, limita su autonoma y tiene repercusiones en su mbito psicolgico, laboral, sexual y social7,10,11. Adems, es uno de los problemas ms frecuentes en la hospitalizacin de las personas ancianas, se relaciona con la aparicin de un mayor nmero de lceras por presin en las regiones perineal y sacra, con infecciones, sepsis, etc., produciendo en la persona un mayor grado de incapacidad, aislamiento, depresin y sentimientos relacionados con el miedo a mojarse, olor e incomodidad 3. Socialmente, genera un aumento en el uso de los recursos sociales, familiares y sanitarios, con el consiguiente gasto econmico. En Espaa durante el ao 1994 se produjo un gasto a la Seguridad Social de 120,2 millones de euros slo en dispositivos absorbentes12. En nuestra rea de salud, los gastos pro58

Urinary incontinence in women: Nursing care plan There is a need for primary care to provide an integrated approach to the problem of urinary incontinence in women. To date, most efforts and resources have been devoted to palliative treatment (absorbent devices) and to a lesser extent to drug treatments with numerous adverse effects. Currently, several nursing plans are available that facilitate resolution of the problem using an integrated approach; in addition, numerous studies have shown this type of approach to be highly effective.
Key words: Urinary incontinence. Nursing care. Health care plans.

Correspondencia: Sr. Manuel Ma. Francisco Gonzlez, 7. 24400 Ponferrada. Correo electrnico: vicusmmg@jazzfree.com Aceptado para su publicacin el 25-1-2002.

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ducidos en dispositivos absorbentes en el ao 2000 fueron de 751.291,48 a ptas. sobre un volumen de poblacin de 121.200 habitantes. Por otra parte, el coste de los frmacos utilizados para tal fin fue de 48.613,50 a. La IU femenina contina siendo una asignatura pendiente en el siglo XXI; a pesar de su elevada prevalencia, an estamos muy lejos de resolverla. As, el 70% de los profesionales sanitarios cuando descubren que existe una IU, no toman ninguna actitud diagnstica ni teraputica13. Es un problema poco abordado desde la atencin primaria; la mayora de las veces se interroga poco sobre ella14, no se llega a un diagnstico etiolgico y se ofrecen slo medidas paliativas, como el uso de paales. Sin embargo, existen mtodos diagnsticos y teraputicos al alcance de los profesionales de enfermera de atencin primaria. Clnicamente, la IU puede clasificarse en cuatro formas distintas de presentacin: IU de urgencia (IUU), de esfuerzo o estrs (IUE), mixta (de urgencia y de esfuerzo) y por rebosamiento. Cada una de ellas tiene un tipo de tratamiento fisioteraputico, farmacolgico y/o quirrgico. La IUE es la ms frecuente en la mujer, seguida por la IUU y la mixta, lo que justificara, segn algunos autores, el 90-94% de las incontinencias en la mujer15. Existen numerosos trabajos realizados desde la atencin primaria, en los que se obtuvieron muy buenos resultados con el adiestramiento de las pacientes siguiendo un protocolo de fisioterapia plvica. As, en un estudio realizado en los Pases Bajos, se obtuvieron unos resultados muy favorables con el uso de la fisioterapia, llegando a alcanzar en el 76% de las pacientes una mejora sustancial16. Ms recientemente, y en Espaa, se demuestra la efectividad de este tipo de intervencin llevada a cabo por profesionales de enfermera, en el mbito de la atencin primaria, con mejoras que iban desde el 65% en el trabajo realizado en una poblacin rural de Granada, al 93% en una poblacin urbana de Barcelona17,18. La mayora de los estudios coinciden en que la valoracin y el entrenamiento individual o grupal, guiado por enfermeras, matronas o fisioterapeutas, consigue mejores ndices de curacin que las instrucciones verbales aisladas en la consulta de atencin primaria19,20. Por otro lado, hoy da se asocia la idea de salud a la de tecnologa punta, pruebas costosas y frmacos de ltima generacin (muchos de los cuales carecen de la adecuada eficiencia). Pero este camino no conduce a donde se crea, a la plena salud y al autocuidado, sino a un incremento sin sentido de los sistemas de salud21. En este contexto, existe una corriente cada vez ms extendida entre los sistemas sanitarios de los pases desarrollados, especialmente del mundo anglosajn (EE.UU., Australia, Reino Unido)22,23 para aumen59

tar las competencias profesionales de la enfermera y, de esta forma, mejorar la atencin sanitaria bsica de la poblacin24. Por ello, si los profesionales de enfermera asumieran una mayor responsabilidad en el control de estas pacientes, se obtendran al menos los mismos resultados25, y los mdicos de familia experimentaran una disminucin en la presin asistencial que soportan, aumentando de esta forma los niveles de eficiencia del sistema sanitario. Esto, unido al descenso del coste por tratarse de un tratamiento barato, inocuo, efectivo y con beneficios colaterales, tal como qued demostrado en los estudios mencionados anteriormente, contribuira a aumentar los niveles de eficiencia de atencin primaria. Este modelo de actuacin producira tambin beneficios a los servicios especializados, asegurando que las mujeres son tratadas correctamente en la atencin primaria y son remitidas a dichos servicios cuando stos son realmente necesarios26. Plan de cuidados En primer lugar, hay que decir que este plan de cuidados est pensado para ser utilizado por los profesionales de enfermera en las consultas de atencin primaria. Partimos, como en todo plan de cuidados, de la valoracin, que nosotros proponemos se realice a travs de los patrones funcionales de salud26 completados con la valoracin especfica
ANEXO 1 Valoracin especfica de la incontinencia urinaria
Disponemos de un cuestionario diagnstico validado con una alta sensibilidad y especificidad Cuestionario diagnstico32 Grupo A Tiene sensacin de peso en la zona genital? Al subir o bajar escaleras, se le escapa la orina? Cuando re se le escapa la orina? Si estornuda se le escapa la orina? Al toser se le escapa la orina? Grupo B Si est en la calle y tiene ganas de orinar, entra en un bar y, si el servicio est ocupado, se le escapa la orina? Cuando abre la puerta de su casa, alguna vez tiene que correr al servicio porque se le escapa la orina? Si tiene ganas de orinar, tiene sensacin de que es urgente y tiene que ir corriendo? Cuando sale del ascensor, tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa la orina? Resultados Cuatro preguntas o ms del grupo A afirmativas orienta hacia una IUE Un mnimo de tres de las del grupo B afirmativas orientan hacia una IUU Con respuestas afirmativas en ambos grupos orientan hacia IUM (incontinencia urinaria m ixta)

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de la incontinencia urinaria, que adjuntamos en anexo 1, y que se realizara sistemticamente a todas las mujeres mayores de 20 aos. Dicha valoracin debera ser realizada por la enfermera en la primera visita, en busca de las caractersticas definitorias (signos y sntomas) que nos permitan identificar los diagnsticos seleccionados, as como su etiologa. Una vez definidos los diagnsticos, se imparten los cuidados de enfermera y la educacin para la salud al final de esa primera visita y en las sucesivas, teniendo siempre en cuenta las capacidades y los recursos del paciente, es decir, personalizando el plan. Diagnsticos de enfermera27,28 Incontinencia urinaria de esfuerzo29 Estado en que la persona experimenta una prdida de orina de menos de 50 ml, que se produce al aumentar la presin abdominal. Caractersticas definitorias Escapes de orina (menores de 50 ml), que se producen al ponerse de pie, estornudar, toser, correr o levantar pesos. Factores relacionados Prdida de tono de los msculos perineales. Obesidad. Parto. Prdida importante de peso. Embarazo (aumento permanente de la presin intraabdominal ejercida por el tero grvido). Estrs. Criterios de resultados 1. La persona experimentar una disminucin o desaparicin de la incontinencia urinaria en un plazo de tiempo a determinar en cada caso. 2. Desarrollar las habilidades necesarias para reducir, controlar o eliminar los factores causales. Cuidados de enfermera Es una tcnica que permite fortalecer la musculatura plvica a travs de las contracciones voluntarias y repetidas del msculo estriado. La mejora de la continencia con estos ejercicios se consigue por dos mecanismos: se fortalece el msculo estriado periuretral mejorando el cierre uretral y su presin basal; adems, al fortalecerse los msculos elevadores del ano, mejora la posicin uretral durante los esfuerzos. Los ejercicios plvicos activos se irn introduciendo en las distintas sesiones de manera progresiva y con grados de dificultad creciente. En las sesiones se incluirn: Ejercicios de contracciones de mxima intensidad durante 6 s con una relajacin posterior de 10 s.
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Para los msculos plvicos posteriores, apretar y aflojar los msculos anales como si se tratase de impedir el paso de las heces. Repetir de 10 a 20 veces al da. Para los msculos plvicos anteriores, apretar los msculos posteriores y frontales y aflojarlos como si se tratase de impedir el paso de la orina. Repetir 20 veces en 3 sesiones al da. Interrumpir el chorro de la orina una vez comenzada la miccin, esperar unos segundos y despus reiniciar la emisin de la orina. Suprimir la ingestin de sustancias excitantes: alcohol, caf, t, etctera. Incontinencia urinaria de urgencia30 Estado en que una persona experimenta una emisin involuntaria de orina poco despus de sentir una intensa sensacin de urgencia de orinar. Caractersticas definitorias Urgencia urinaria. Polaquiuria (frecuencia superior a una miccin cada 2 h). Nicturia (ms de 2 micciones por noche). Micciones de poca cantidad (menos de 100 ml), o de gran cantidad (ms de 500 ml). Incapacidad para llegar al WC a tiempo. Factores relacionados Sobredistensin vesical. Disminucin de la capacidad vesical. Irritacin de los receptores de la tensin vesical, que provocan espasmo. Alcohol. Cafena. Aumento de la ingestin de lquidos. Criterios de resultados 1. La paciente informar de la disminucin o desaparicin de los episodios de escapes de orina en un tiempo a determinar en cada caso. 2. La paciente manifestar controlar la imperiosidad del deseo miccional. Cuidados de enfermera Realizar un diario miccional. Se le indica al paciente que anote durante 3 das la frecuencia miccional, los episodios de incontinencia, as como los lquidos que consume. A partir de estos datos se trata de pautar las micciones segn el tiempo mnimo en que la paciente siente la urgencia para evitar esta sintomatologa, y poco a poco se trata de ir espacindolas. Establecer conjuntamente una pauta para la ingestin de lquidos, ya que el aumento del flujo de orina puede conllevar una distensin vesical.
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Evitar la ingestin de t, caf o bebidas a base de cola y alcohol, por su efecto diurtico e irritante sobre la vejiga. Conveniencia de usar ropas de vestir amplias y de fcil manipulacin. Baja autoestima situacional27 Autoevaluacin/sentimientos negativos sobre s mismo, que se desarrollan como respuesta a una prdida o cambio en un individuo que previamente tena una autoevaluacin positiva. Caractersticas definitorias Autoapreciacin negativa en respuesta a acontecimientos vitales en una persona con una autoevaluacin previa positiva. Verbalizacin de sentimientos negativos sobre s mismo. Expresiones de vergenza o culpabilidad. Evaluacin de s mismo como incapaz de manejar las situaciones/acontecimientos. Dificultad para tomar decisiones. Factores relacionados Prdidas involuntarias de orina. Criterios de resultados 1. La persona recuperar una evaluacin positiva de s misma y de sus capacidades. 2. Realizar una valoracin realista de sus cualidades y limitaciones. 3. Expresar una mayor confianza en su capacidad para afrontar la situacin conflictiva actual. Cuidados de enfermera Ayudar a identificar las causas que favorecen o provocan los sentimientos negativos. Contribuir a resolver su incontinencia con los cuidados especficos. Utilizacin de dispositivos absorbentes como medida temporal o definitiva. Formular progresivamente planes para el trabajo, el ocio y las relaciones sociales, con objetivos y actividades realistas. Estimular la realizacin de actividades y proyectos que tengan una alta probabilidad de xito y que resulten satisfactorios. Planificar encuentros con los amigos, asistencia a asociaciones, participacin en actividades de barrio, etctera. Tcnicas de autoafirmacin. Considerar a la familia como grupo de apoyo, fomentando su participacin activa en el plan de cuidados. Alteracin de los patrones de sexualidad27,31 Estado en que la persona expresa preocupacin respecto a su sexualidad.
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Caractersticas definitorias Manifestacin de dificultades, limitaciones o cambios en los comportamientos o actividades sexuales. Factores relacionados Dficit de conocimientos/habilidades sobre respuestas alternativas a transiciones relacionadas con la salud. Sentimientos de vergenza por su incontinencia. Miedo al rechazo de su pareja debido a su incontinencia. Criterios de resultados La persona adquirir las habilidades requeridas para solucionar o paliar su problema. Cuidados de enfermera Contribuir a resolver el problema de incontinencia con los cuidados especficos sealados anteriormente. Corregir los conceptos errneos que pueda tener la persona o la pareja y aclarar las dudas relativas a la sexualidad. Fomentar la libre expresin entre la pareja de sentimientos, temores y expectativas. Discutir la conveniencia de que la persona hable abiertamente con su pareja sobre sus sentimientos, temores y expectativas. Extremar las condiciones higinicas. Utilizacin de dispositivos absorbentes como medida temporal o definitiva. Deterioro de la interaccin social27 Estado en que la persona participa en un intercambio social en cantidad insuficiente o excesiva o de calidad inefectiva. Caractersticas definitorias Expresa sentimientos de malestar en las situaciones sociales. Expresa incapacidad para transmitir una sensacin satisfactoria de pertenencia, cario o inters. Observacin de conductas de interaccin social ineficaces. Interaccin disfuncional con los compaeros, familia y/o amigos. Factores relacionados Sentimientos de vergenza por su incontinencia. Trastorno del autoconcepto secundario a su problema de incontinencia. Miedo al rechazo de sus compaeros por su problema de incontinencia.
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Criterios de resultados La persona participar en un intercambio social suficiente y efectivo. Cuidados de enfermera Contribuir a resolver el problema de incontinencia con los cuidados especficos. Explicar los beneficios de la terapia. Estudiar conjuntamente con el paciente la forma de eliminar o minimizar las barreras para la comunicacin. Utilizacin de dispositivos absorbentes como medida temporal o definitiva. Extremar las medidas de higiene. Si sufre rechazo, ayudar a identificar los grupos de soporte (familia, allegados). Ayudar a la persona a identificar las actividades de tiempo libre que puede y le gustara hacer. Conclusiones La utilizacin sistemtica de planes de cuidados estandarizados en las mujeres con incontinencia urinaria conllevara, segn nuestro criterio, los siguientes aspectos: Mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas, gracias a un abordaje integral de su problema. Contribuir a aumentar los niveles de eficiencia de atencin primaria al tratarse de una medida teraputica barata, inocua y efectiva que contribuir a medio plazo a un ahorro del gasto en dispositivos absorbentes. Reducir el nmero de mujeres que sufren en silencio su incontinencia al realizar una captacin activa desde las consultas de enfermera. Reducir las derivaciones innecesarias al nivel especializado, al tener una alternativa teraputica en atencin primaria. Bibliografa
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