PROTESIS VALVULARES

CARACTERISTICAS DE LA PROTESIS IDEAL No ofrece resistencia al flujo. No produce regurgitacin. No genera hemlisis. No ocasiona tromboembolias. Es duradera.

PROTESIS VALVULARES
TIPOS

BIOLOGICAS
PORCINA (Hancock;Carpentier-Edwards) PERICARDIO BOVINO (Ionescu-Shiley) JAULA-BOLA (Starr-Edwards)

MECANICAS
MONODISCO (Bjrk-Shiley;Omniscience; Medtronic-Hall)

HOMOINJERTOS
HEMIDISCO (St.Jude;Duromedic)

PROTESIS DE JAULA-BOLA (Starr-Edwards)

PROTESIS DE JAULA-BOLA (Starr-Edwards)

AREA EFECTIVA (cm2)

GRADIENTE Mx Md (mmHg)

REFLUJO

TROMBOSIS/ EMBOLIAS (% / ao)

HEMOLISIS

DURACION

AORTICA

1. 4 O.2

39 12

244

EN TSVI

< 0.30

EXCELENTE

MITRAL

2.0 0.5

4.6 2.4

< 3 CM2

<5%

---

EXCELENTE

PROTESIS DE DISCO (Bjrk-Shiley; Medtronic-Hall; Omnicarbon

PROTESIS DE HEMIDISCO (St.Jude; Carbomedics; Edwards-Duromedics )

PROTESIS DE HEMIDISCO (St.Jude; Carbomedics; Edwards-Duromedics )

AREA EFECTIVA (cm2)

GRADIENTE Mx Md (mmHg)

REFLUJO

TROMBOSIS/ EMBOLIAS (% / ao)

HEMOLISIS

DURACION

AORTICA

2.4 O.6

30

18

EN TSVI

< 0.30

---

BUENA

MITRAL

2.8 0.4

2.9 1.6

Central y perifrico 2.4 cm2

<1%

---

BUENA

PROTESIS DE DISCO (Bjrk-Shiley; Medtronic-Hall; Omnicarbon)

AREA EFECTIVA (cm2)

GRADIENTE Mx Md (mmHg)

REFLUJO

TROMBOSIS/ EMBOLIAS (% / ao)

HEMOLISIS

DURACION

AORTICA

1.8 O.5

30

16

EN TSVI

< 0.30

---

BUENA

MITRAL

2.4 0.6

2.9 1.6

< 3.5 CM2

<1%

---

BUENA

BIOPROTESIS (Hancock; Carpentier-Edwards; Ionescu-Shiley )

BIOPROTESIS (Hancock; Carpentier-Edwards; Ionescu-Shiley )

AREA EFECTIVA (cm2)

GRADIENTE Mx Md (mmHg)

REFLUJO

TROMBOSIS/ EMBOLIAS (% / ao)

HEMOLISIS

DURACION

AORTICA

1.4 0.3

32

20

EN TSVI

Aprox. 0.04

---

REGULAR

MITRAL

2 0.7

4 2

< 2 cm2

< 0.12 %

---

REGULAR

PROTESIS VALVULARES

Starr-Edwards en posicin mitral

PROTESIS VALVULARES Starr-Edwards en posicin artica

PROTESIS VALVULARES Hemidisco en posicin artica

PROTESIS VALVULARES Hemidisco en posicin mitral

PROTESIS VALVULARES
Hemidisco en posicin mitral

PROTESIS VALVULARES

Hemidisco

Jaula-bola

PROTESIS VALVULARES Bioprtesis con stent

PROTESIS VALVULARES Bioprtesis con stent

PROTESIS VALVULARES Bioprtesis stentless

PROTESIS VALVULARES
NORMOFUNCIONANTES POSICION AORTICA
Gradiente mximo a 35 mmHg. Gradiente medio a 25 mmHg.

POSICION MITRAL
Gradiente medio a 8 mmHg. Area efectiva a 1.35 cm2

PROTESIS VALVULARES
COMPLICACIONES
Regurgitacin Periprotsica Transprotsica Oclusin * Trombosis (77 %) Pannus (11 %) Tr + Pa (12 %) Vegetaciones
* Deviri E. JACC 1991.

Endocarditis Vegetaciones Abcesos Falla mecnica Calcificacin Ruptura Deformidad

PROTESIS VALVULARES
REGURGITACION

FISIOLOGICA: flujo pequeo, laminar y de ubicacin transprotsico, nico o mltiple. T.E.E. 90 % mitral, 40 % artica. PATOLOGICA: flujo grande, turbulento, central o

excntrico, trans o periprotsico.

PROTESIS VALVULARES
REFLUJOS
FISIOLOGICO PATOLOGICO

PROTESIS VALVULARES
REFLUJOS

PROTESIS VALVULARES
REFLUJOS

PROTESIS VALVULARES
TROMBOSIS
Incidencia 0.1 a 5 % anual. Ms frecuente en posicin mitral E.T.E. es la tcnica de eleccin Engrosamiento e hiperecogenicidad en la regin del aparato oclusor con alteracin funcional total, parcial o intermitente. Las masas trombticas pueden fijarse al anillo, soportes, bordes del disco u otros sitios anatmicos. Es frecuente la asociacin con ecogenicidad sangunea espontnea y/o strands

PROTESIS VALVULARES
PREDICTORES DE TROMBOSIS
HALLAZGOS
MASA MOVIL. MASA ADHERIDA A MECANISMO OCLUSOR. GRADIENTES ELEVADOS. R.I.N. 2.5 PREVALENCIA

1 HALLAZGO 14 % 2 HALLAZGOS 69 % 3 HALLAZGOS 91 %

Lin SS. Am J Cardiol 2000.

PROTESIS VALVULARES
ROL DE E.T.E. EN TROMBOLISIS

DEFINE TROMBO PEQUEO = 0.8 CM2 TROMBOLISIS ESTARIA INDICADA EN PTE. CON TROMBO A 0.8 CM2 EN CLASE FUNCIONAL I/II O III/IV POR LA ALTA MORTALIDAD QUIRURGICA

Tong AT. JACC 2004; 43: 77-84

PROTESIS VALVULARES ROL DE E.T.E. EN TROMBOLISIS

Varn 55 a. Consulta por disnea sbita e hipotensin, era portador de prtesis mecnica de hemidisco en posicin mitral colocada hace 2 aos por estenosis de origen reumtica. El ltimo RIN era de 2 y no haba datos concretos acerca de los controles previos. La Rx trax mostraba EAP La TA sistlica era de 60 mmHg con inotrpicos EV (dopamina + levofed) requiri intubacin. El ecocardiograma transtorcico mostr gradientes elevados por lo que se realiz ETE

E.T.E. al ingreso

Grad Mx 40 mmHg; Grad Md 27 mmHg

Conducta ?
TPA 10 mg EV en bolo y 90 mg en infusin continua durante 90

ETE a los 20 de infusin TPA

Grad Mx 23 mmHg; Grad Md 12 mmHg

ETE a los 40 de infusin TPA

Grad Mx 12 mmHg; Grad Md 5 mmHg

ETE a los 80 de infusin TPA

ETE a los 110 de infusin TPA

Grad Md 3 mmHg

PROTESIS VALVULARES
Hemidisco en posicin mitral

PROTESIS VALVULARES
PANNUS

Crecimiento de tejido fibroso. Ms frecuente en posicin artica. Altamente ecognico. Habitualmente fijo o prximo al aparato valvular

PROTESIS VALVULARES PANNUS

PROTESIS VALVULARES
HEMIDISCO DISFUNCIONANTE

PROTESIS VALVULARES
OCLUSION
CARACTERISTICAS DISFUNCION POSTQUIRURGICA SINTOMAS PRE-REOPERACION DIMENSIONES ECOGENICIDAD MOVILIDAD TROMBOSIS PRECOZ (60 das) PROXIMOS ( 15 das) > a 3 cm MENOR MAYOR PANNUS TARDIA (> a 6 meses) ALEJADOS (> a 6 meses) a 1 cm MAYOR MENOR

PROTESIS VALVULARES
MISMATCH AORTICO
Mismatch : alteracin funcional ocasionado por la discordancia entre el rea protsica efectiva y el rea de la vlvula nativa (= PRTESIS CHICA).
Prtesis normofuncionante con gradientes elevados. Area protsica efectiva a 0.85 cm2/m2 Aprox. 30 % de los implantes articos Predictor independiente de mortalidad precoz

Blais C. Circulation 2003; 108:983-8

PROTESIS VALVULARES
ENDOCARDITIS
Incidencia menor a 3 % por ao. Temprana: mortalidad > a 70 % , agente causal ms frecuente Stafilococo aureus. Tarda: mortalidad 40 % , agente causal ms frecuente Streptococo viridans. Identificacin de vegetaciones y sus complicaciones: abcesos, fstulas, dehiscencias o perforacin de valvas. Ecocardiograma Vegetaciones: E.T.T. sensibilidad < al 40 % con vegetaciones > a 3 mm. E.T:E: sensibilidad > 90 % con vegetaciones de 1 a 2 mm. Especificidad 95 % para ambos mtodos Abscesos: E.T.T: sensibilidad < al 30 % E.T:E:: sensibilidad > 85 % Especificidad 95 % para ambos mtodos

PROTESIS VALVULARES ENDOCARDITIS

PROTESIS VALVULARES
ENDOCARDITIS

PROTESIS VALVULARES
ENDOCARDITIS

PROTESIS VALVULARES
ENDOCARDITIS

PROTESIS VALVULARES ENDOCARDITIS

PROTESIS VALVULARES ENDOCARDITIS

PROTESIS VALVULARES ENDOCARDITIS

PROTESIS VALVULARES
FALLA MECANICA
Bioprtesis:fenmenos degenerativos con engrosamiento, rigidez y calcificacin. Esto puede originar estenosis por limitacin de la motilidad o insuficiencia por disrupcin de las fibras colgenas. Monodisco: pueden presentar fracturas en su soporte. Esto origina fallo valvular agudo y embolia sistmica del disco. Incidencia anual de ruptura 0.02 % (21 a 27 mm) y 0.62 % (29 a 33 mm). Jaula-bola: desgaste de la superficie de la bola. Causas predisponentes: edad (< a 50 a.), anillo valvular (> 29 mm), posicin mitral y prtesis de disco cncavo-convexo (fabricacin 1981-1982).

PROTESIS VALVULARES
FALLA MECANICA

PROTESIS VALVULARES
FALLA MECANICA

PROTESIS VALVULARES
HEMLISIS
ACELERACIN COLISIN FRAGMENTACIN Hematocrito 33 % Lctico deshidrogenasa 800 UI Frotis alterado ( fragmentacin, reticulocitosis , poiquilocitosis y esferocitosis

Garca MJ. JACC 1996.

PROTESIS VALVULARES
HEMLISIS

PROTESIS VALVULARES
ANEURISMA SEPTAL
Deformidad aneurismtica del septum basal interventricular. Origen:
Idioptico Miocarditis viral Prtesis mecnica

Mohan JC. Indian Heart J 2005

PROTESIS VALVULARES
ANEURISMA SEPTAL

Mohan JC. Indian Heart J 2005

PROTESIS VALVULARES ANEURISMA SEPTAL

PROTESIS VALVULARES HOMOINJERTO

CARACTERISTICAS * * * * * Vlvulas articas humanas criopreservadas 20-22 mm G.Mx. 7 mmHg (reposo) y 10 mmHg (ejercicio) No requieren anticoagulacin Baja incidencia de endocarditis infecciosa Insuficiencia protsica: temprana (falla tcnica) o tarda (degeneracin tisular)

PROTESIS VALVULARES HOMOINJERTO

PROTESIS VALVULARES HOMOINJERTO

Long-term follow-up of homograft valves: summary of large experiences
Freedom from Follow-up (y) Overall survival (%) Structural valve failure (%) Reoperation AVR (%) Thromboembolism (%)

Ref.

Mx

Mn

10 y

15 y

20 y

10 y

15 y

20 y

10 y

15 y

20 y

10 y

15 y

20 y

Lund Langley

618 200

27

10 16

67 81

48 68

35 58

62 81

34 62

18 32

81 87

55 70

35 39

89

95 99

80

OBrien

1022

29

77

60

42

87

94

92

83

Lund O et al: Primary aortic valve replacement with allografts over twenty-five years: valve-related and procedure related determinants of outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:77. Langley SM et al: Twenty-year follow-up of aortic valve replacement with antibiotic sterilized homografts in 200 patients. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11:28 O'Brien MF et al: The homograft aortic valve: a 29-year, 99.3% follow up of 1,022 valve replacements. J Heart Valve Dis 2001; 10:334

PROTESIS VALVULARES
HOMOINJERTOS

VENTAJAS Menor anticoagulacin Resistentes a End.Inf. Mejor hemodinamia

DESVENTAJAS Necesidad de donantes Criopreservacin Experiencia quirrgica

PROTESIS VALVULARES HOMOINJERTOS

INDICACIONES
1 Reemplazo V.Ao. por endocarditis infecciosa en vlvula nativa o protsica

2 Tracto de salida < a 21 mm

3 Adultos 30 - 60 a. con expectativa de vida > 10 a. y limitaciones para la anticoagulacin 4 Mujer en edad gestacional 5 Paciente que requiera reemplazo de vlvula + raz artica LIMITACIONES

1 Raz artica severamente calcificada.

2 Menores de 20 a.

PROTESIS VALVULARES Trans AorticValve Implantation

Hay hombres que luchan un da y son buenos. Hay otros que luchan un ao y son mejores. Hay quienes luchan muchos aos, y son muy buenos. Pero hay los que luchan toda la vida, esos son los imprescindibles Bertolt Brecht

PROTESIS VALVULARES T.A.V.I.

Cribier A, Savin T, Saoudi N, Rocha P, Berland J, Letac B. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to valve replacement? Lancet 1986; 1:6367. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106:30063008. Londres, octubre 2011 ms de 40.000 TAVI

PROTESIS VALVULARES T.A.V.I.

PROTESIS VALVULARES T.A.V.I.

Prtesis percutnea Edwards Sapien. Diseada con tres valvas de pericardio bovino montadas sobre un stent de acero inoxidable.

Prtesis percutnea CoreValve Re Valving system. Diseada con tres valvas de pericardio porcino montadas sobre un stent de nitinol autoexpandible.

PROTESIS VALVULARES T.A.V.I.

Indicaciones Vlvula artica calcificada con estenosis severa (GMx a 64 mmHg; GMd a 40
mmHg; rea a 1 cm2 o 0.5 cm2/m2) Con disfuncin ventricular izquierda eco-dobutamina que muestre GMx > 64 mmHg , GMd >40 mm Hg , rea < 1.0 cm2 o < 0.6 cm2/m2 independiente del flujo. Clase funcional a II

Mortalidad elevada para ciruga convencional o portador de comorbilidades.

ACCF/AATS/SCAI/STS 2012

PROTESIS VALVULARES T.A.V.I.

Criterios de Exclusin
Vlvula bicspide, unicspide o no calcificada Insuficiencia artica severa Anillo artico < a 18 mm o > a 29 mm Presencia de masas intracardacas Miocardiopata hipertrfica IAM menor a 1 mes Intolerancia a ACO Dilisis HTP severa ACV o AIT menor a 6 meses Ateromatosis del arco artico Demencia

PROTESIS VALVULARES T.A.V.I

Dimetro del anillo artico en sstole

Distancia anillo ostium coronario derecho 11 mm

PROTESIS VALVULARES T.A.V.I

PROTESIS VALVULARES
CINEFLUOROSCOPIA

PROTESIS VALVULARES CINEFLUOROSCOPIA

PROTESIS VALVULARES CINEFLUOROSCOPIA

PROTESIS VALVULARES CINEFLUOROSCOPIA

ANGULO DE APERTURA NORMAL PATOLOGICO MONODISCO a 60 HEMIDISCO a 75

DISMINUCION AL 10 % DEL ANGULO NORMAL DEL DISCO