INTRODUCCIN El proceso de cuidado de enfermera es una serie de actuaciones bsicas y fundamentales que brinda la seguridad y calidad de cuidado que

recibir la persona, este mtodo sistemtico y planificado se basa en un complejo marco terico cuya finalidad es reconocer el estado de salud de la persona de cuidado este complejo procedimiento constituye un instrumento que

repercute a la satisfaccin y profesionalizacin de enfermera. Este proceso tiene un orden lgico y tiene aplicacin primordial de la prctica asistencial, esta permitir prestar cuidados de una forma racional, sistemtica y sobre todo humana. El objetivo de este servicio de cuidado humano, es reconocer las

necesidades reales y potenciales por la que atraviesa la persona, para que de esta manera se pueda actuar y brindar un cuidado con fin de solucionar problemas, previniendo y curando enfermedades. Este proceso ha sido llevado a cabo en el servicio de Medicina Mujeres del Hospital Regional Docente Las Mercedes, donde se nos asign a una persona adulta mayor, tiene como base los 12 dominios. La valoracin del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por los profesionales de enfermera; es decir la valoracin del paciente para llegar al diagnostico enfermero. Este proceso consta de cinco pasos que son la valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Por ltimo al realizar este trabajo tan significativo para m contribuy a un alto grado de responsabilidad cuya didctica y desarrollo llevo mi espritu humano ya que se trataba del cuidado de personas frgiles y con mucha necesidad de apoyo.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRIMERA ETAPA: VALORACIN 1.1- DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Nombre Nmero de cama Edad Etapa de la vida Sexo Religin Estado civil Lugar de nacimiento Servicio Fecha de ingreso Ocupacin N de hijos

: Mara De la Cruz Heredia : 11 : 76 aos : Adulta Mayor : Femenino : Catlica : Soltera :La Colca- Cutervo

Grado de instruccin : Ninguno : Medicina Mujeres : 17/11/11 : Ama de Casa :1

ANTECEDENTES PERSONALES: Dolor Abdominal Edema de miembros inferiores ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno MOTIVO DE INGRESO: Dolor Abdominal DIAGNSTICO MDICO DE INGRESO: Suboclusin intestinal

PLAN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE AL INGRESO: Dieta licuada por SNG: 800cc CFV Dextrosa 5% AD 1000 CC Hipersodio 1 AMP BHE Omeprazol 40 mg 1ampolla EV c/2 h

1.2-

REDACCION DE LA SITUACION PROBLEMA

Paciente M.D.H de 76 aos de edad, sexo femenino, religin catlica, hospitalizada en el servicio de Medicina Mujeres del Hospital Regional Docente Las Mercedes, cama N 11, ingres por emergencia el da 17/11/11por presentar suboclusin Intestinal. Lleva hospitalizada 4 das. A la valoracin se pudo observar a la adulta mayor en posicin decbito dorsal, despierta, orientado en tiempo, espacio y persona, presenta sonda naso gstrica para alimentacin, catter endovenoso perifrico en el miembro inferior derecho perfundiendo Dextrosa 5% 1000 cc mas Hipersodio 1 amp a 10 gotas por minuto. Al examen fsico se presenta, piel seca, facie plida, a la palpacin dolor abdominal en un grado de 6 segn la escala del dolor, edema en miembros inferiores ++/+++ e inmovilidad, uas de los miembros superiores e inferiores largas y sucias, utiliza paal. A la entrevista paciente refiere: Cada vez que siento dolor en mis piernas y mi abdomen me quita el sueo, Solo como poco y hoy que me andado de comer me vino vmitos, ya quiero irme a mi casa, no me acostumbro aqu por otro lado hijo de la adulta mayor menciona: Antes tena dolores pero no deca nada, y de la nada se le hincharon sus piernas y su dolor abdominal le vino ms fuerte. Al control de funciones vitales se obtuvo lo siguiente: PA: 110/60mmhg F.C: 70x FR: 18x T: 37C

Tratamiento: Dieta licuada por SNG: 800cc CFV Dextrosa 5% AD 1000cc 10 gotas por minuto Hipersodio 01 amp BHE Omeprazol 40 mg 1ampolla EV c/2 h Laboratorio: Glbulos blancos:11.200 Leucocitos: 3-6 xc Clula Epitelio: 1-4 xc Cristales Glucosa les Glucosa: 5x 10xc

1.3-

REVISIN DE LA LITERATURA. SUBOCLUSIN INTESTINAL

DEFINICIN La oclusin intestinal constituye una identidad patolgica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos. Factor de riesgo :como enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas, psiquitricas, etc. ETIOLOGA

El intestino delgado es el sitio de obstruccin en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clnicas bien distintas. Por un lado el leo paraltico, que es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede aadir un factor de obstruccin mecnica. Por otro lado, el leo mecnico u obstruccin mecnica, y que supone un autntica obstculo mecnico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal extraluminal. Cuando la obstruccin mecnica desencadena un compromiso vascular del segmento intestinal afecto, hablaremos de obstruccin mecnica

estrangulante.

Denominamos oclusin en asa cerrada, cuando la luz est ocluida en dos puntos. Este tipo de oclusin tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforacin. En general la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en pacientes intervenidos de ciruga abdominal, son las adherencias bridas

postoperatorias (35-40%). Tanto es as que debe ser considerada siempre como la causa contrario. La segunda causa ms frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean inguinales, crurales, umbilicales laparotmicas. La causa ms frecuente de obstruccin intestinal baja son las neoplasias de colon y recto. TRATAMIENTO Laparotoma para remover el obstculo previa compensacin de la deshidratacin, del trastorno hidrolectroltico y antibiticos para impedir la proliferacin bacteriana en la regin de la oclusin. En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal es quirrgico, la excepcin a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas o suboclusiones. La obstruccin intestinal y los leos de etiologa funcional no son, en en pacientes intervenidos, mientras no se demuestre lo

principio, subsidiarios de tratamiento quirrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento mdico con especial atencin a la hidratacin del paciente y al equilibrio hidroelectroltico. Cuando la causa de la obstruccin se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala de ciruga con sonda nasogstrica, dieta absoluta, control de iones 14 diario y reposicin hidroelectroltica adecuada.

El

paciente

ser

valorado a diario prestando atencin al grado de

distensin, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristlticos, cantidad de aspiracin nasogstrica y estado general, asimismo, se efectuarn controles radiolgicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, est indicada la intervencin quirrgica urgente. En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar ciruga de urgencia y la posterior realizacin de ciruga electiva. La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deber ser observada en las horas siguientes a la reduccin por el potencial riesgo de perforacin intraabdominal. COMPLICACIONES Hay que diferenciarlo del trmino de la Suboclusin Intestinal u oclusin parcial el cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a tener que enfrentar en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con sintoma-tologa similar al de la obstruccin intestinal: sensacin nauseosa, vmitos, distensin abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroareos se encuentran presentes.

EDEMA DEFINICIN Hinchazn blanda de una parte del cuerpo producida por acumulacin de grasa. Inflamacin de una parte del cuerpo debida a la acumulacin de lquido, que cede a la presin y es ocasionada por la serosidad infiltrada en el tejido celular. ETIOLOGA La constitucin del lquido extravasado es variable, siendo semejante a la del plasma en relacin con las sustancias dialzales FACTOR DE RIESGO El edema es provocado por lquido adicional que se acumula en los tejidos del cuerpo. Los factores que pueden hacer que se acumule lquido son muchos. A veces, la gravedad hace que el lquido vaya a las piernas y los pies. Estar sentado o de pie durante mucho tiempo puede provocar edema en las piernas, en especial en un clima clido. Comer alimentos con demasiada sal puede empeorar el problema. El edema tambin puede ser un efecto secundario de tomar determinados medicamentos. Algunos problemas de salud, como la insuficiencia cardaca congestiva, las enfermedades del hgado y la enfermedad de los riones, pueden provocar edema. El edema no puede contagiarse de una persona a otra. No se transmite de padres a hijos. PREVENCIN Si la persona padece una enfermedad que puede llevar a un edema pulmonar, debe asegurarse de tomar todos los medicamentos de acuerdo con las instrucciones del mdico. El hecho de seguir una dieta saludable,

generalmente baja en sal, puede disminuir significativamente el riesgo de sufrir esta afeccin.

SNTOMAS

Dificultad respiratoria Insuficiencia respiratoria Sensacin de "falta de aire" o "asfixia". Sonidos roncos al respirar Sibilancias Dificultad para respirar al acostarse, lo que hace que el paciente necesite dormir con la cabeza levantada o usar almohadas adicionales.

Tos Ansiedad Inquietud Sudoracin excesiva Piel plida Otros sntomas asociados con esta enfermedad son:

Aleteo nasal Expectoracin sanguinolenta Incapacidad de hablar Disminucin en el nivel de conciencia

VALORES DEL LABORATORIO Glbulos blancos: son un conjunto heterogneo de clulas sanguneas que son los efectores celulares de la respuesta inmunitaria, as intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extraas o agentes infecciosos (antgenos). Se originan en la mdula sea y en el tejido linftico.

Los leucocitos: (tambin llamados glbulos blancos). son un conjunto heterogneo de clulas sanguneas que son los efectores celulares de la respuesta inmunitaria, as intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extraas o agentes infecciosos (antgenos). Se originan en la mdula sea y en el tejido linftico. Es el tejido formado por una o varias capas de clulas unidas entre s que puestas recubren todas las superficies libres del organismo, y constituyen el revestimiento interno de las cavidades, rganos, huecos, conductos del cuerpo y la piel y que tambin forman las mucosas y las glndulas. Los epitelios tambin forman el parnquima de muchos rganos, como el hgado Clula Epitelio: es el tejido formado por una o varias capas de clulas unidas entre s que puestas recubren todas las superficies libres del organismo, y constituyen el revestimiento interno de las cavidades, rganos, huecos, conductos del cuerpo y la piel y que tambin forman las mucosas y las glndula

SEGUNDA ETAPA: DIAGNSTICO 2.1 ORDENAMIENTO DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA

VALORACIN POR DOMINIOS Problema Real

Dominios

Datos Subjetivos

Datos Objetivos

Dominio

2:

exceso

de

Edema inferiores

de

miembros

volumen de lquidos (00026) Clase 5: hidratacin Dominio 4: deterioro de la ambulancia(00088) Clase ejercicio Dominio 4: depresin de Cada vez que siento dolor privacin de sueo (00096) Clase 1: sueo reposo en mis piernas me y mi el 2: actividad de

edema inferiores inmovilidad

en

miembros ++/+++ e

abdomen sueo

quita

Dominio 12 : Dolor crnico Antes tena dolores pero no Dolor abdominal (00133) Clase 1: confort fsico deca nada, y de la nada se le hincharon sus piernas y su dolor abdominal le vino ms fuerte

Dominio 4: Dficit de auto cuidado bao (00108) Clase 5: auto cuidado

Uas

los e

miembros inferiores

superiores

largas y sucias.

: Ya quiero irme a mi casa, Dominio:9 Clase: 1 Sndrome del estrs del traslado(00149) no me acostumbro aqu.

Dominio Reposo

4:Actividad/

edema inferiores inmovilidad

en

miembros ++/+++ e

Clase 2: Actividad ejercicio Riesgo del sndrome de desuso(0040) Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin Desequilibrio Ingesta Solo como poco y hoy que me andado de comer me

Nutricional: vino vmitos a las

inferior

necesidades (00002)

Problemas de Riesgo

Dominios

Etiologa / factor de riesgo

Dominio 11: riesgo de infeccin (00004) Clase 1: infeccin

Catter gstrica

ende

venoso

y,

Sonda

naso

Dominio: 4 Clase :2 Riesgo del Riesgo del sndrome de desuso

Permanencia envejecimiento.

prolongada

en

Cama

Inmovilidad Dominio: 11 Clase: 2 Riesgo de cutnea deterioro de la integridad inferiores

fsica

edema

miembros

2.2-

ORGANIZANDO

LA

INFORMACIN:

FORMULANDO

LOS

DIAGNOSTICOS SEGN LA NANDA PROBLEMAS REAL: FORMATO P-E-S

DOMINIO : 2 Clase :5 ETIQUETA NANDA: (00026)

Nutricin Hidratacin exceso de volumen de lquidos

FACTOR (r/c)

RELACIONADO Exceso de aporte de lquidos

CARACTERSTICA DEFINITORIA (m/p) Edema de miembros inferiores

DOMINIO : 4 Clase : 2 ETIQUETA NANDA: (00088) FACTOR (r/c)

Actividad/ reposo Actividad/ejercicio Deterioro de la ambulancia

RELACIONADO Deterioro del estado fsico

CARACTERSTICA DEFINITORIA (m/p)

edema en miembros inferiores ++/+++ e inmovilidad

DOMINIO : 4 Clase :1 ETIQUETA NANDA: 00096 FACTOR (r/c)

Actividad/ reposo Reposo, sueo, Deprivacin de sueo

RELACIONADO Malestar prolongando fsico psicolgico

CARACTERSTICA DEFINITORIA (m/p)

Cada vez que siento dolor en mis piernas y mi abdomen me quita el sueo

DOMINIO : 4 Clase : 5 ETIQUETA NANDA:00108 FACTOR (r/c) RELACIONADO

Actividad/reposo Autocuidado Dficit de autocuidado: bao Malos hbitos de higiene

CARACTERSTICA DEFINITORIA (m/p)

Uas de los miembros superiores e inferiores largas y sucias.

DOMINIO : 12 Clase :1 ETIQUETA NANDA:00133 FACTOR (r/c)

confort confort fsico Dolor crnico

RELACIONADO Incapacidad fsica crnica

CARACTERSTICA DEFINITORIA (m/p)

Dolor Abdominal Hijo refiere, Antes tena dolores pero no deca nada, y de la nada se le hincharon sus piernas y su dolor abdominal le vino ms fuerte

DOMINIO : 9 Clase : 1 ETIQUETA NANDA: (00149) FACTOR (r/c)

Afrontamiento / tolerancia al estrs Respuestas postraumticas Sndrome del estrs del traslado

RELACIONADO traslado de un entorno a otro

CARACTERSTICA DEFINITORIA (m/p)

: Ya quiero irme a mi casa, no me acostumbro aqu.

DOMINIO : 2 Clase : 1 ETIQUETA NANDA: (00002)

Nutricin Ingestin Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades

FACTOR (r/c)

RELACIONADO Incapacidad para digerir los alimentos

CARACTERSTICA DEFINITORIA (m/p)

Solo como poco y hoy que he comido me vino vmitos

Problema Posible o de Riesgo: Formato P E/FR

DOMINIO: 11 CLASE:1 ETIQUETA NANDA:00004

Seguridad/Proteccin Infeccin Riesgo de Infeccin

ETIOLOGIA FACTOR DE Procedimiento invasivo Catter ende venoso y RIESGO Sonda naso gstrica

DOMINIO : 4 Clase :2 ETIQUETA NANDA(0040) ETIOLOGIA RIESGO FACTOR

Actividad/ Reposo Actividad ejercicio Riesgo del sndrome de desuso DE Permanencia envejecimiento. prolongada en Cama y

DOMINIO: 11 CLASE: 2 ETIQUETA NANDA:0047

Seguridad / proteccin Lesin Fsica Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

ETIOLOGIA FACTOR DE Inmovilidad fsica y edema miembros inferiores RIESGO

2.3

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS Problema Real: formato P-E-S qu medida Por qu est Cules son las complicaciones u consecuencias de la falta o

Qu es lo que En esta alterado?

est alterado?

alterado?

inadecuada atencin? Ya quiero irme a Riesgo de sufrir un El paciente no se Ansiedad mi casa, no me trastorno fisiolgico acostumbra en el depresin acostumbro aqu. o despus traslado de psicolgico hospital , la de

tiene volver a su hogar

del ansiedad de estar un en su casa

entorno a otro Dolor abdominal Presin sobre generada El la paciente se .Se altera el y del

pared encuentra dolor las debido

con bienestar

abdominal ocluyendo arterias mesentricas acumulacin gases en

abdominal confort a la paciente.

acumulacin

de .Paciente ansioso,

por la materia fecal intranquilo. de en la cavidad

la intestinal, y a la presin por los ejercida gases

cavidad estomacal.

acumulados en la cavidad estomacal dificultad evacuar por para con

normalidad y la capacidad

intestinal absorcin.

de

Inmovilidad de inferiores

fsica Inmovilidad

fsica: La seora M.P.H, .Ulceras una presin.

por

miembros Entidad sindromica presenta que deteriora

de inmovilidad fsica .Flacidez por el dolor muscular,

manera significativa

la moderado en la contracturas. meso y las de

calidad de vida de zona la persona gstrica pesantes miembros

inferiores debido al edema lo cual le flacidez debilidad muscular. Uas sucias. largas y La higiene personal La inmovilidad de .Invasin es el concepto miembros bacteriana de generaba y

bsico del aseo, de inferiores, el dolor microorganismos. la limpieza y del constante en la .Incomodidad cuidado del cuerpo paciente humano. complementada con el proceso la paciente. de

patolgico por el que cursa, hacen que la paciente se vea incapaz de realizar sus

actividades bsicas de la vida

diaria evidencindose falta de higiene y capacidad autocuidado. Edema miembros inferiores de los es la hinchazn Producto de del se una proceso cuerpo obstruccin produce intestinal persona del .Edema de generalizado. .Disminucin de la la movilidad fsica. es de de

blanda parte que como

consecuencia de la desprovista acumulacin lquido en

de alimentos, por lo los que el organismo incrementa demandas fisiolgicas y las clulas inician un proceso desequilibrio metablico y de transporte permitiendo el de las

tejidos del cuerpo

paso del lquido intracelular al

extracelular como mecanismo compensatorio.

Cada

vez

que El

sueo es

por El dolor genera .Incomodidad del un estmulos que en paciente. la del

siento dolor en mis definicin piernas el sueo y

mi estado de reposo la paciente eran .Altera

abdomen me quita contrario al estado captados de tal tranquilidad de vigilia forma que se servicio.

transformaron en .Debilidad, impulsos nerviosos alterando equilibrio nociceptivo desequilibrando el reguladora sueo capacidad conciliarla normalidad. inmovilidad de Edema fsica Riesgo de deterioro en de los sistemas a y rea del la para con y el palidez.

miembros inferiores

corporales

consecuencia de la inactividad musculosqueltica prescrita inevitable Ingesta nutrientes insuficiente satisfacer necesidades metablicas para las de o

Problema Posible o de riesgo: P- E/PR Cules son las u

Qu es lo que esta Por qu esta alterado? alterado?

complicaciones

consecuencias de la falta o inadecuada atencin? Sonda Naso gastrica para En alimentacin. el paciente sirvi este .Lesiones traumticas de como la mucosa oral. de .Ausencia de alimentacin

dispositivo mecanismo

alimentacin de forma que del paciente. existe un mayor balance entre las ingestas y

egresos. Va endovenosa Perifrica La insercin de la Va .Flebitis. en miembro inferior endovenosa perifrica en .embolia caseosa. paciente permiti .Eritema en el sitio de

derecho

perfundiendo el

Dextrosa x 1000 cc a 10 complementar de forma insercin. gotas x. controlada su

alimentacin de tal forma que los requerimientos

necesarios por la persona continan en un curso normal, evitando as

complicaciones metablicas. Riesgo del deterioro de la Solo como poco y hoy Bajo peso integridad cutnea que he comido me vmitos vino

TERCERA ETAPA: PLANIFICACIN DEL CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO

OBJETIVO

CRETERIO RESULTADO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

Adulta Exceso de volumen de lquidos R/C. Exceso

mayor -Adulta mayor no 1. Controlando su presenta de edema funciones vitales en cada turno. 2. Valorando hidratacin cada turno. 3. Valorando el en

1. Las Funciones Vitales son parmetros para valorar el estado fisiolgico en la persona. 2. Hidratacin es el nivel de lquido en el cuerpo El edema es un signo clnico, debido al aumento anormal del lquido intersticial que rellena los espacios

recuperar equilibrio

miembros

hidroelectroltico inferiores. durante su

hospitalizacin

de aporte de lquidos Ev/P

intercelulares.

nivel de edema 3. Se valora por medio del SIGNO DE LA cada 24 hrs: FVEA , el cual consiste el apretar fuerte con el dedo ndice y el dedo medio sobre la parte de la piel afectada y soltar despus de varios segundos si hay edema el hundimiento permanece un tiempo, puede ser muy pocos segundos o varios minutos. 4. Es una medida antropomtrica que permite

signo de fvea, permetro de

extremidades signo de fvea, permetro de

extremidades. 4. Realizando

control de peso a diario. 5. Administrando lquidos parenterales segn prescripcin cada turno:

ver el crecimiento en masa y volumen. 5. La dextrosa est indicada en la restitucin y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con prdidas patolgicas que requieren de aporte calrico. 6. La furosemida es un diurtico que ejercer su efecto diurtico inhibiendo la resorcin del sodio y del cloro en la porcin ascendiente del asa de Henle,

Dextrosa al 5% a 10 gts x. 6. Vigilando diuresis horaria en cada turno. 7. Realizando balance hdrico estricto turno 8. Solicitando evaluaciones mdicas segn cada

aumentando la excrecin renal de sodio, cloruros y agua, resultando una notable diuresis. 7. Es la contabilidad, es decir, el equilibrio entre todos los recursos hdricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo

determinado. 8. Las evaluaciones mdicas consisten en una evaluacin general del estado de salud del paciente orientada a la bsqueda

necesidad cada turno

en

de

factores

de

riesgo

que

pueden

favorecer la aparicin de enfermedades agregadas.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

CRETERIO RESULTADO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

Deterioro la

de

Adulta reiniciar actividad

mayor -El adulto mayor 1. su deambula

Controlando vitales

1. El control de las funciones vitales antes de realizar una deambulacin ayuda a prevenir lipotimias o desmayos que son una alteracin transitoria del

en funciones

ambulacin

y cada turno con antes de la del De ambulacin en de cada turno. 2. Fomentando la ambulacin durante

R/C Deterioro ejercicio lo ms ayuda del fsico. estado pronto posible. personal salud.

conocimiento, por un aporte insuficiente de oxgeno al cerebro. Puede ser causado por cambios bruscos de

-El adulto mayor de no

presenta contina cada turno.

posicin, como levantarse de la cama muy rpidamente. 2. La deambulacin es un factor muy significativo en la aceleracin de la recuperacin postoperatoria y en la

complicaciones

relacionadas con 3. Informando a la la actividad y persona y familia

ejercicio durante sobre los el postoperatorio. efectos de la

prevencin de complicaciones durante la misma.

deambulacin durante el

3. Informar a la persona y familiares los

postoperatorio. 4. Estimulando los ejercicios de fortalecimiento muscular antes de caminar. 5. Explicando a la persona procedimiento antes de iniciar la deambulacin durante su proceso hospitalizacin. de el

beneficios de la deambulacin son numerosos entre ellos: disminuye el dolor y la distensin abdominal por el acumulo de gases. 4. Los ejercicios de fortalecimiento

muscular antes de caminar aumentan la fuerza muscular de las piernas evitando de esta manera el cansancio excesivo y alguna dificultad a la hora de deambular. 5. El procedimiento comienza con el Fortalecimiento muscular, luego que se siente durante unos minutos en un lado de la cama con las piernas colgando posteriormente comenzar la

deambulacin para evitar la prdida del equilibrio y lesiones innecesarias o desmayos.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

CRETERIO RESULTADO INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

Deprivacin de sueo R/C Malestar prolongando fsico psicolgico

Paciente

Paciente

-Valorar el nivel de del y que le

mantendr un manifiesta conciliar sueo sueo normal en sueo durante paciente, la noche y sentirse factores

progresivamen

te durante su ms tranquila. proceso de

impiden conciliarlo normalmente. -Reducir factores distractores, que los

hospitalizacin con ayuda del profesional de enfermera.

puedan evitar que el paciente concilie un sueo normal. -Administrar metamizol condicional al

dolor, 1 ampolla segn prescripcin mdica.

-Valorar

hora

despus la escala del dolor, vigilando su bienestar y

confort. -Registrar hallazgos anotaciones enfermera.

DIAGNSTICO OBJETIVO CRETERIO RESULTADO

en de

Dolor Crnico R/C Incapacidad fsica crnica

Adulta

mayor Adulta

INTERVENCIONES mayor 1. Valorando

FUNDAMENTOS el

1. El dolor es mucho ms que una simple Sensacin causada por un estmulo especifico dolorosa, y valorar a la la expresin enfermera

recuperar su manifiesta estado bienestar

grado

dolor: localizacin, frecuencia, duracin y el

de de dolor 1 al final del

permite

posterior a los turno cuidados de enfermera

comprender el significado del dolor y el afrontamiento que hace la persona. 2. Las Funciones Vitales son parmetros para valorar el estado fisiolgico en la persona. 3. No administrar alimentos ni lquidos por

grado del dolor de la persona

durante el turno. 2. Controlando funciones vitales durante el turno.

3. Realizando cambios posturales durante el turno. 4. Usando tcnicas de relajacin y distraccin. 5. Administrando medicamentos antiflatulentos prescritos como: Metoclopramida 10 mg 1 amp EV c/8h. 6. Administrando analgsicos: diclofenaco 70 mg, IM, cuando sea Necesario. 7. Promoviendo movilizacin deambulacin la y

va

oral,

para

dejar

en

reposo

intestinos, para una recuperacin ms rpida y satisfactoria. 4. Los cambios posturales ayudan a promover el funcionamiento normal de todas las partes del cuerpo, una mejor circulacin sangunea y tambin

proporcionndole mxima comodidad y seguridad. 5. Los masajes son tcnicas relajante y teraputica. Sus efectos no solo son a nivel fsico, sino mente tambin

responde al toque humano. 6. La metoclopramida colinrgica acetilcolina aumenta la

actividad liberando

perifrica, en las

terminaciones postganglinicas, sensibilidad de

nerviosas aumentando los la

receptores

muscarnicos sobre el msculo liso.

temprana levantarlo a silla de ruedas,

7. El diclofenaco acta en la inhibicin del COX disminuye (ciclooxigenasa) la en tambin de del ms

produccin el epitelio mucho

deambular. 8. Educando familiar al y

prostaglandinas estmago,

hacindolo

persona sobre la movilizacin deambulacin y

vulnerable a la corrosin por los cidos Gstricos. 8. La deambulacin disminuye el dolor y la distensin abdominal por el acumulo de gases.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

CRETERIO RESULTADO INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

Dficit de Paciente y autocuidado familia R/C Malos aprenden hbitos de tcnicas de higiene auto cuidado progresiva mente ayuda con del

-Paciente

se -Valorar el nivel de

evidencia limpia y conocimiento de la acicalada manteniendo comodidad confort. persona y la

su familia sobre las y tcnicas higiene. -Ensearle persona y a la la de

profesional de enfermera.

familia adecuadas tcnicas de

higiene a travs de sesin educativa. -Estimular a la

familia a participar en el cuidado de su paciente.

DIAGNSTICO OBJETIVO CRETERIO RESULTADO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Riesgo

de Adulta

mayor Adulta

mayor 1. Controlando herida funciones

1. Las Funciones Vitales son parmetros para valorar el estado fisiolgico en la

Infeccin R/C no

mostrara mantiene

Procedimient o

ningn signo o operatoria de presencia de signos

sin

vitales y estado

persona.

invasivo sntoma

general durante 2. La movilizacin temprana y deambulacin y el turno. permite una buena cicatrizacin de la herida y hace que el persona pueda caminar y ms rpido.

Catter ende infeccin venoso perifrico SNG durante

su sntomas infeccin

de 2. Ayudando a la movilizacin temprana y de ambulacin de la durante turno. 3. Utilizar medidas adecuadas asepsia cada los procedimientos realizados. 4. Fomentar estrategia la uno de en de persona el

y hospitalizacin

universal lavado manos en

del de el de la

profesional salud y

familia antes y despus cada procedimiento o accin de de

cuidado.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

CRITERIO RESULTADO

INTERVENCIN

FUNDAMENTACIN

Adulta Sndrome del estrs del traslado de r/c un

mayor -Adulta un libre

mayor 1. Estableciendo una 1. De esta manera el estado relacin de empatia y de confianza con la profesional enfermera proporciona la una de

permanecer tranquilo muestra durante su estancia normal hospitalaria

traslado Expresin

ansiedad, donde se le adulta madura. observa tranquila y 2. Valorando

entorno a otro M/P verbal:

Va de salida para la expresin de

fascie sonriente.

ansiedad manifestaciones, nivel

ya quiero irme a mi casa, no me -Adulta acostumbro aqu.

temor, dentro

ansiedad, otros A la y

mayor durante el turno.

manifiesta estar ms 3. Realizando tranquilo. entrevista teraputica Indagar preocupaciones, estimulndola el diseo en de para sus para

sentimientos. travs empatia de

confianza el adulto mayor manifestar logra sus

problemas, dudas y temores, su de

estrategias resolver

disminuyendo grado ansiedad.

miedos durante el turno.

4. Enseando tcnicas relajacin progresiva, masajes calmar en la para ansiedad adulta de

2. La ansiedad es un estado que se

caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiolgica organismo incrementar nivel de del de el algn

madura durante el turno

elemento que en esos momentos se encuentra debajo del adecuado. 3. Es comunicaron una o por nivel

dialogo teraputico que se inicia como

una social

interaccin para una de

establecer relacin confianza, utilizando comunicacin agradable

afectuosa con el objetivo de

conseguir que la persona se sienta cmoda al hablar de sus actitudes y sentimientos.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

CRITERIO RESULTADO

INTERVENCIN

FUNDAMENTACIN

Adulta

mayor

no Adulta

mayor respiracin de

1. Control

de 1. Las Vitales

Funciones son para

Riesgo del sndrome presentara ventilacin mantiene de desuso r/c ineficaz durante su sin

funciones vitales durante el turno. 2. Ayudando a la

presencia

parmetros

permanencia prolongada en Cama envejecimiento. y

estancia Hospitalaria.

ruidos anormales.

valorar el estado fisiolgico persona. 2. La movilizacin y en la

deambulacin temprana durante el turno. 3. Realizando palmoterapia cada turno.

temprana deambulacion

permite una buena cicatrizacin de la herida Y hace que el persona pueda caminar rpido. 3. Son palmadas en la y ms

realizadas

pared torxica del paciente, sirve

para tampones mucosos mover mucosidad direccin vas y

liberar de para esa en de las de

areas

mayor calibre. Es realizada con las manos cierta golpea alternadamente en las fases anterior, posterior y lateral del trax. con fuerza una se

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

CRITERIO RESULTADO

INTERVENCIN

FUNDAMENTACIN

Adulta Desequilibrio mantiene

mayor Adulta buen mantiene

mayor 1. Valorando el 1. La valoracin general permite buen estado general de la persona. 2. Control funciones vitales durante turno. 3. Valorando las medidas antropomtri el de recolectar datos sobre las

Nutricional: Ingesta estado inferior a las nutricional r/c durante toda su para estancia

estado nutricional

caractersticas de la persona con el fin de conocer los cuidados que necesita. La valoracin se realiza con el examen fsico que utiliza las capacidades de observacin para descubrir los problemas de salud presentes. 2. Las FV son parmetros para valorar el estado fisiolgico en la persona.

necesidades Incapacidad Solo

digerir los alimentos hospitalaria m/p como

poco y hoy que me andado de comer me vino vmitos

cas peso y 3. Las medidas antropomtricas nos talla todos permiten ver el crecimiento en masa y volumen.

los das.

4. Valorando el 4. Un clculo del ndice de masa estado nutricional mediante corporal, en la base de la altura y el peso, es el componente ms prctico para evaluar el grado de

ndice masa corporal IMC. 5. Coordinar con

de

riesgo

nutricional

que

puede

presentar la persona. 5. La coordinacin salud con la

nutricionista

permitir

brindar un mejor cuidado y ayudar la al a adulta mayor en su nutricin

nutricionista para administraci n parenteral total.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

CRITERIO RESULTADO

INTERVENCIN

FUNDAMENTACIN

Adulta

mayor

ser Adulta mayor no 1. Control signos vitales

de 1. Las Funciones Vitales son la parmetros el para estado

Riesgo del deterioro capaz de mantener la presenta ninguna de la

integridad integridad de la piel ulcera por presin. 2. Valorar r/c sin ulceras durante su hospitalaria ayuda de

valorar

cutnea

integridad de la piel turno. 3. Realizando cambios posturales durante el turno. 4. Colocando almohada miembro inferiores para en en

fisiolgico en la persona.

prolongada en cama, estancia limitacin movimiento corporal. del con

cada 2. Valorar la integridad de la piel nos va permitir observar sntomas infeccin signos de y o una actuar

enfermera.

precozmente. 3. Los cambios posturales ayudan a promover el funcionamiento normal

de todas las partes del cuerpo, una mejor

evitar que haya presin. 5. Ayudando a la movilizacin y deambulacin

circulacin sangunea y tambin proporcionndole mxima comodidad y

temprana durante el turno

seguridad. 4. Las almohadas van a evitar la friccin entre las prominencias seas. 5. La temprana movilizacin y de

ambulacin permite una buena cicatrizacin de la herida y hace que el persona pueda caminar y ms Rpido.

CUARTA ETAPA: EJECUCIN SOAPIE

Fecha

Hora

22/11/11 2:00pm

Edema de miembros inferiores

Deterioro de la ambulacin r/c Deterioro del estado fsico m/p Inmovilidad fsica de miembros inferiores

Adulta mayor reiniciar su actividad y ejercicio lo ms pronto posible.

- Fomentando la de ambulacin contina durante cada turno. - Informando a la persona y familia sobre los efectos de la de ambulacin durante el postoperatorio. -Estimulando los ejercicios de fortalecimiento muscular antes de caminar.

El adulto mayor no presenta complicaciones relacionadas con la actividad y ejercicio durante el postoperatorio

Antes tena dolores pero no deca nada, y de la nada se le hincharon sus piernas y su dolor abdominal le vino ms fuerte

Dolor Abdominal

r/c Incapacidad fsica crnica m/p Dolor Abdominal y Hijo refiere, Antes tena dolores pero no deca nada, y de la nada se le hincharon sus piernas y su dolor abdominal le vino ms fuerte

Adulta mayor recuperar su estado de bienestar posterior a los cuidados de enfermera

Controlando funciones vitales durante el turno. Realizando cambios posturales durante el turno. Usando tcnicas de relajacin y distraccin

Adulta mayor manifiesta grado de dolor 1 al final del turno

QUINTA ETAPA: VALORACIN: Esta etapa se realiz de forma secuencial y progresiva, tomando los datos de fuentes directas como la persona misma, la familia, la historia clnica y las maniobras de exploracin fsica, de tal manera que se evidencio cierta dificultad por parte de la estudiantes de enfermera debido a los escasos datos rescatados en cuanto a sus antecedentes personales y familiares, como patolgicos, pero esto no impidi brindar cuidados eficaces considerando el lado humano y las necesidades alteradas del paciente. DIAGNSTICOS: Estos se elaboraron en base al juicio crtico y teniendo como base la NANDA, los cuales se determinaron de acuerdo a las necesidades alteradas del paciente, ubicndolas en base a prioridades para una intervencin inmediata y oportuna; durante esta etapa se presento algo de dificultad por la negacin de la familia para la obtencin de los antecedentes familiares y personales. PLANIFICACIN: Esta etapa estuvo constituida por un conjunto de cuidados elaborados por la estudiante de enfermera, con base cientfica cubriendo las necesidades alteradas del paciente, la elaboracin de estos cuidados fueron oportunas gracias a la asesora de la docente a cargo y las bases teoricas investigadas por la estudiante de enfermera. EJECUCIN: Los cuidados de enfermera se realizaron en un 90% en la persona, gracias a la colaboracin de la familia en el cuidado del paciente, y a la motivacin de la familia para aprender ms sobre el cuidado del paciente, as mismo se prepar a la persona para ser intervenida quirrgicamente.

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