INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EL NIO Coordinador: Tatiana Drummond S. Miembros: Juan Flix Garca, Lisbeth urent!

, nalisa "s#osito, $anesa Telle%

INTRODUCCIN: en Venezuela para el ao 2007 la mortalidad por infecciones del sistema nervioso central ocup el 7 lugar como causa de muerte en la poblacin infantil, correspondiendo al 2% de todas las causas de muertes en este grupo de edad, dada su alta prevalencia se estableci como objetivo de este consenso proveer a los especialistas unas pautas y recomendaciones para mejorar el diagnstico, tratamiento y prevencin de las m s frecuentes infecciones del !istema "ervioso #entral$ %eningitis &acteriana y 'ncefalitis Viral( )ara realizacin del consenso se procedi a la revisin de literatura m*dica reconocida y pautas seguidas en distintas instituciones I) MENINGITIS BACTERIANA +a meningitis bacteriana ,%&- es una infeccin producida por la invasin de bacterias pigenas y produce un proceso inflamatorio .ue evoluciona r pidamente afectando a la aracnoides, la piamadre y al l/.uido cefalorra.u/deo ,+#0-( 1.-ETIOLOGA: el H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis son responsables del 10% de los casos de meningitis bacteriana en pediatr/a( 2gente causal H. influenzae tipo B 3actor predisponerte %enor de 4 aos 5nmunizaciones incompletas #ontacto cercano con persona infectada #ontacto cercano con persona infectada 5nfeccin viral concomitante #ontacto con fumador 6*ficit de complemento 2sistencia a guarder/a #ontacto con fumadores 5nfecciones$ neumon/a, otitis media, mastoiditis, sinusitis, endocarditis 5nmunizaciones incompletas 'splenectom/a %ieloma m9ltiple :ipogammaglobulinemia %alnutricin %ortalidad ,%-

N. meningitidis

7 a 87

S. pneumoniae

8; a 24

L. monocytogenes Streptococcus grupo &

&acilos ent*ricos ?ram @

:epatopat/a crnica 'nfermedad renal 'nfermedad pulmonar 2sma 5nfeccin por V5: # ncer 5mplante coclear "eonato "eonato &acteriuria materna con Streptococcus grupo & "eonato previo con infeccin por Streptococcus grupo & %enos de 77 semanas de edad gestacional temperatura intraparto = 71# 0uptura de las membranas durante 81 >oras o m s "eonato

8< a 2; 7 a 27

87

2gente etiolgico seg9n grupo et reo ?rupo de edad &acterias 0 a 21 d/as E. coli, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Enterococcus, S. agalactie, Listeria monocytogenes. S. aureus 8 a 7 meses #ual.uiera del grupo anterior m s S. pneumoniae, H. influenzae 7 meses a < aos H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis =< aos S. pneumoniae, N. meningitidis

2.-CLNICA: 3iebre, cefalea, meningismo, signos de disfuncin cerebral ,confusin, delirio, letargia, alteracin del estado de conciencia+a presencia de la triada$ fiebre, alteracin del estado mental y rigidez de nuca tiene una sensibilidad AA a 7<% para diagnstico del infeccin del sistema nervioso central #onvulsiones$ sensibilidad$ 70%

3.-DIAGNOSTICO: 3.a Labo a!o "o: 2lteraciones en el +/.uido #efalorra.u/deo diagnsticas de meningitis bacteriana aguda ,%&2B presin de apertura$ aumentada

B leucocitos polimorfonucleares$ elevados B alta concentracin de prote/nas B disminucin de la relacin de la relacin de glucosa plasmaC+#0 ,D0(7B #oloracin de ?ram y cultivo con demostracin de agente etiolgico$ sensibilidad de cultivo para diagnstico de %&2$ <0 a ;0%( 'n pacientes con meningitis bacteriana aguda la probabilidad de cultivos negativos en pacientes previamente tratados se incrementa en relacin a los no tratados (odds ratio 84E ;<% #5 8(A<B74A(41E ) F 0(08-( Gtros par metros$ B prote/na # reactiva elevada cuantificada$ sensibilidad$ ;4%, especificidad$ ;7% y un valor predictivo negativo del ;;%, B incremento de lactato$ sensibilidad 14B;0%, especificidad <<B;1%, un valor predictivo positivo 8;B;4%, un valor predictivo negativo ;AB ;1% B alto valor de ferritina sensibilidad ;2B;4%, especificidad 18B800% B las concentraciones de procalcitonina en el suero est n elevadas en pacientes con meningitis bacteriana

$alores del LC& normal ! #atol'(ico +#0 "ormal #aracter/sticas )resin de 2pertura mm:2G #uenta &lanca celCmm7 % )%" )rote/nas gCdl ?lucosa ,m%)roporcin de +#0C?lucosa sangu/nea #laro 810 0@< ,0@70 neonatos0@8< 0,8<@0,< 2,<@A,< 0,4 %eningitis &acteriana 2guda Hurbio, purulento = 810 8000@80 000 = 40 = 0,< D 2,< D 0,7 %eningitis ViralC %eningoencefalitis #laro = 810 <@8000 D 20 D 8,0 2,<@A,< = 0,<

"eonatos +#0 normal$ "eonatos #uenta &lanca celCmm7 % "eutrfilos )rote/nas mgCd+ ?lucosa mgCd+ )roporcin de +#0C?lucosa sangu/nea

+#0 "ormal I 2< 0@8< D 870 J2A 0(4

'n el ao 2002, "igrovic y col propusieron una escala de puntaje simple de implementar para diferenciar la meningitis bacteriana de la as*ptica, mediante variables de prediccin objetivas, f cilmente medibles, disponibles al ingreso del paciente y .ue >ab/an mostrado su asociacin con la meningitis bacteriana en trabajos previos$ &%! ,Bacterial Meningitis Score$ puntaje de meningitis bacteriana- , ediatrics 2002E 880$ 782-$ B 2 puntos$ Hincin de ?ram en +#0 positiva 8 punto cada uno$ B neutrfilos en sangre perif*rica J 80 000Cmm7, B neutrfilos en +#0 J 8000Cmm7, B proteinorra.uia J 10 mgCdl, B convulsiones,

#riterios de eKclusin$ antecedentes neuro.uir9rgicos recientes, signos cl/nicos de sepsis o p9rpura fulminante como forma de presentacin cl/nica, inmunosuprimidos, pacientes con alg9n otro foco cl/nico de infeccin .ue re.uiera tratamiento antibitico endovenoso al momento del ingreso, antibiticos dentro de las 72 > previas a la realizacin de la puncin lumbar y a.uellos con datos incompletos( Ln valor mayor o igual a 2 en la escala de puntaje se asocia significativamente con meningitis bacteriana

3.b I#a$%&o'o$(a Tomo(ra)a com#utari%ada *TC+: 5ndicacin$ fiebre prolongada, signos cl/nicos de >ipertensin intracraneal, signos neurolgicos focales, convulsiones nuevas o recurrentes, aumento del per/metro cef lico en el neonato, disfuncin neurolgica, cultivos o par metros del +#0 anormales de forma persistente( %eningitis bacteriana con alteracin de la consciencia$ la H# inmediata es recomendada antes de la puncin lumbar para descartar causas de inflamacin .ue puedan ocasionar >erniacin( :allazgos$

3ase temprana de la meningitis$ en la mayor/a de los casos normales( !u utilidad en esta fase es definir$ B patolog/a de la base del cr neo .ue puede re.uerir consulta .uir9rgica( B potencial fuente de infeccin$ fractura de los >uesos paranasales o del >ueso petroso, infeccin tica o mastoiditis( B +a H# flebograf/a es 9til para diagnosticar complicaciones como trombosis del seno transverso y el seno sagital, necesitando terapia anticoagulante( 5ndicaciones para repetir H#$ B presencia de somnolencia o de signos men/ngeos, B descartar >idrocefalia reabsortiva o efusiones subdurales o para drenaje ventricular(

&esonancia ma(ntica craneal *&M+: 5ndicaciones y >allazgos$ #uando >ay signos de focalizacin en evolucin$ demuestra lesiones paren.uimatosas debidas a meningoencefalitis o complicaciones vasculares 6eterioro a pesar del tratamiento$ detecta pe.ueos infartos corticales o profundos en la materia blanca debida a vasculitis s*ptica( 0ombencefalitis en la 0%, apunta a .ue el agente causal es Listeria monocytogenes

3.-TRATAMIENTO: +a meningitis bacteriana es una infeccin potencialmente mortal, y la administracin emp/rica de antibiticos de amplio espectro, est indicado para pacientes .ue sufren de esta enfermedad( +as cefalosporinas 7generacin ,#eftriaKona y #efotaKima- tienen eKcelente penetracin en el +#0, dando cobertura a los patgenos bacterianos m s comunes ,5ncluyendo N. meningitidis y S. pneumoniae- por lo .ue se recomiendan en la terapia inicial( 'l tratamiento antibitico emp/rico debe instaurarse precozmente( +a eleccin de los antimicrobianos debe basarse en los agentes con actividad contra la mayor/a de los patgenos probables, los datos epidemiolgicos, grupo et reo, estado inmunolgico y otros predisponentes 6ebe considerarse la penetracin de los antibiticos en el sistema nervioso central(

,enetraci'n en LC& de los ntibi'ticos.ntibi'tico ,"/0C0L0/ S )enicilina ? 2mpicilina )iperacilina C"F L2S,2&0/ S #efotaKime #eftriaKona #eftazidime #efepime Monobactamicos 2ztreonam M0/2GL1C4S0D2S ?entamicina Hobramicina 2miMacina ,enetraci'n *.+ 7,1 7< 22,7 B 72 27 84 20 B A0 80 < D 8 B 0,; D 8 B 0,; D0,< ntibi'tico Carba#enems 5mipenem %eropenem FL12&2310/2L2/ S #iprofloKacina %oKifloKacinoA 2T&2S Vancomicina HeicoplaninaA GritavancinaA #loranfenicol 0ifampicina HrimetoprimCsulfametoKazol 6aptomicinaA +inezolidA ,enetraci'n *.+ 1,< 28 4 B 77 <0 @1< 8 B <7 0,78 @ 2,7 8B< 70 B 44 2< 2A@ 7< 4 7A B A2

Ln antibitico con actividad bactericida es preferido a uno con actividad bacteriost tica, ya .ue la concentracin de los agentes antimicrobianos en el l/.uido cefalorra.u/deo es variable(

Tratamiento antimicrobiano em#rico inicial en #acientes con Menin(itis 5acteriana #or (ru#o et6reo. "dad (ente etiol'(ico 0n)ecci'n tem#rana: 'sc>eric>ia coli Plebsiella pneumoniae Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes 0n)ecci'n tarda: Stap!ylococcus aureus Stap!ylococcus coagulasa positi"o ?ramnegativos no fermentadores$ suedomonas aeruginosa Citrobacter di"ersus Serratia Enterococcus sp. Streptococcus pneumoniae Haemop!ilus influenzae b## Neisseria meningitidis ?*rmenes del per/odo neonatal ,rimera elecci'n 2mpicilina Q #efotaKima O lternati7as 2mpicilina Q aminoglucsidos

"eonato

Vancomicina Q #eftazidima

Vancomicina Q cefepima

8 a 7 meses

2mpicilinaQ #efotaKimaO o ceftriaKona

2mpicilina Q cloranfenicol

7 meses a < aos

Streptococcus pneumoniae Haemop!ilus influenzae b## Neisseria meningitidis

#efotaKima N o ceftriaKonaN

#efepima

#efotaKimaN o #efepima %ayor de < ceftriaKonaN aos N2sociar Vancomicina si eKisten factores de riesgo para infeccin por Streptococcus pneumoniae altamente resistente a penicilina o resistente a cefalosporinas O"o utilizar ceftriaKona en menores de 2 meses NN&aja incidencia en pacientes inmunizados

Streptococcus pneumoniae Haemop!ilus influenzae b##

Tera#ia antimicrobiana es#ec)ica en menin(itis bacteriana ?'0%'" )05%'02 '+'##5G" S! %)!o*o**+, )&%+#o&"a%$ !usceptible a penicilina )enicilina ? o ampicilina ,#5%D0(8mcgCml!ensibilidad intermedia a penicilina #efotaKima o ceftriaKona ,#5%F0(8@8(0 mcgCml0esistente a penicilina ,#5% = 2(0 mcgCml#efotaKima o ceftriaKona Q vancomicinaN 0esistente a cefalosporinas ,#5%=0(< mcgCml#efotaKima o ceftriaKona Q vancomicina N N%",,% "a #%&"&$"!"-",: #5% )enicilina D 0(8 mcgCml #5% )enicilinaF 0(8@ 8 mcgCml #efotaKima o ceftriaKona .a%#o)/"'+, "&0'+%&1a% !")o b: Betalactamasa negati"o$ Betalactamasa positi"o$ S! %)!o*o**+, $ +)o B L",!% "a #o&o*2!o$%&%, E&!% o*o**+, ,)). E&!% oba*!% "a,: No ) o-+*!o a, -% BLEE )enicilina ? o ampicilina

2+H'0"2H5V2! #efotaKima o ceftriaKona #efepima %eropenem %eropenem 3luoro.uinolonas %eropenem 3luoro.uinolonas #efotaKima o ceftriaKona #loranfenicol #loranfenicol %eropenem 3luoro.uinolonas #loranfenicol #efepima 3luoro.uinolonas #efotaKima o ceftriaKona Vancomicina Hrimetoprim@ sulfametoKazol %eropenem Vancomicina Q aminoglucsido #efepima %eropenem 3luoro.uinolonas 3luoro.u inolonas #efepima %eropenem 3luoro.uinolonas +inezolid

2mpicilina #efotaKima o ceftriaKona )enicilina ? o ampicilina Q gentamicina 2mpicilina Q gentamicina 2mpicilina Q aminoglucsido #efot aKima o ceftriaKona

3 o-+*!o a, -% BLEE 3,%+-o#o&a, a% +$"&o,a

%eropenem #eftazidima Q aminoglucsido VancomicinaN

S!a)/2'o*o**+, %)"-% #"-",

N#onsiderar asociacin con rifampicina

ntibioticotera#ia su(erida en situaciones es#eciales S0T1 C02/ "S,"C0 L G"/T"S "T02L2G0C2S )roblemas Stap!ylococcus aureus neuro.uir9rgicos$ Stap!ylococcus coagulasa 6erivacin negati"o ventr/culoperitoneal seudomona aeruginosa %ielomeningocele, &acilos gramnegativos seno d*rmico sacro :eridas penetrantes en cr neo o neurocirug/a 3/stulas de +#0 implantes Streptococcus pneumoniae cocleares 5nmunodeficiencias$ Streptococcus pneumoniae 6*ficit de Neisseria meningitidis inmunoglobulinas Haemop!ilus influenzae b V5: 6*ficit del complemento Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis 6repanocitosis Streptococcus pneumoniae 2splenia funcional o Neisseria meningitidis anatmica Haemop!ilus influenzae b Salmonella sp "eutropenia febril Streptococcus pneumoniae Hransplante de rgano Stap!ylococcus epidermidis slido Neisseria meningitidis Haemop!ilus influenzae b Listeria monocytogenes &acilos gramnegativos

T& T M0"/T2 Vancomicina Q ceftazidima, cefepima o meropenemO

#efotaKima o ceftriaKonaN #efotaKima o ceftriaKonaN #efotaKima o ceftriaKonaN #efotaKima o ceftriaKonaN #efepima o meropenem Q vancomicina

O'n infecciones del sistema de derivacin ventriculoperitoneal debe retirarse la v lvula y colocar drenaje eKterno( N2sociar con vancomicina si se sospec>a neumococo resistente a penicilina

Dosis de antibi'ticos #ara el tratamiento de la menin(itis bacteriana a(uda *m(89(8da+ 320%2#G LH5+5R26G 2miMacina 2mpicilina #efotaKima #efepima #eftazidima #eftriaKona #loranfenicol #iprofloKacina ?entamicina %eropenem )enicilina ? 0ifampicina Hicarcilina Hobramicina Himetoprim@ sulfametoKazol Vancomicina "'G"2HG! 0@7 6S2! 8<@20 cada 1> 800@8<0 cada 82> 800 cada 82> <0@7< cada 82> 40 cada 82> @ @ @ < cada 82> 820 cada 82> 800@8<0000 Lds cada 82> @ 8<0@22< cada 82> < cada 82> @ 20 cada 82> 1@21 6S2! 20@70 cada 1> 8<0@200 cada 4> 8<0@200 cada 4> 7<@800 cada 1> ;0 cada 1> @ @ @ 7(< cada 82> 820 cada 1> 8<0@200000 Lds cada 4@1 > 80 cada 2A> 22<@700 cada 4@1> 7(< cada 1> @ 70 cada 1> +2#H2"H'! T "5UG! %2TG0'! 20@70 cada 1> 200@700 cada 4> 200@700 cada 4> 800@8<0 cada 1> 82<@8<0 cada 1> 800 cada 82@2A> 7<@800 cada 4> 70@A0 cada 1@82> 7(< cada 1> 820 cada 4@1 > A00@400000 Lds cada A >oras 80@20 cada 2A> 700 cada 4> 4@7(< cada1> 80@20 cada 4@82> A0@40 cada 4>

&esistencia antimicrobiana: 'n Venezuela no eKiste un programa de vigilancia activa continua para g*rmenes productoras de meningitis bacteriana aguda ,%&2- sin embargo, contamos con sistemas regulares en red de >ospitales, como el programa Venezolano de Vigilancia de la 0esistencia &acteriana a los 2ntimicrobianos ,)0GV'"02- donde establece las diferencia .ue se >an dado en los patrones de resistencia seg9n los nuevos cortes de #5% para g*rmenes de origen men/ngeo yCo enfermedad por neumococo no invasiva( )ara el ao 2007 este programa report una susceptibilidad global para el neumococo de 4<,78% en 807 cepas procesadasE en H. influenza tipo b se reporto una susceptibilidad para ampicilina de 17,7%( 's de recalcar .ue en este programa no >ay disponibilidad de datos para N. meningitidis. 'n los momentos actuales es el sistema de registro de cepas bacterianas denominado !50'V2 55 ,!istema regional de registro para el uso de vacunas, de la Grganizacin )anamericana de !alud, realizado en el 5nstituto "acional de :igiene V0afael 0angelW- nos a permitido conocer m s de los g*rmenes importantes en %2& como son S.pneumoniae, H. influenzae tipo & y N. meningitidis.

'n este sistema se describe la resistencia total a penicilina por neumococo .ue >a venido ascendiendo desde el ao 2000 >asta el ao 2001 con rangos actuales de 8< a 70% en 474 cepas en menores de < aos( Gbserv ndose, niveles de alta resistencia ,#5% = 2(0 XgCml- de S. pneumoniae en +#0 en < a 4 %( )ara el ao 200; las cepas aisladas en +#0 presentaron una susceptibilidad a penicilina de 17%( +os serotipos m s aislados en enfermedad invasiva por neumococo >asta 2001 son$ 8A, <, 4&, 8, 8;2, <, 273 y 81#( 'spec/ficamente en meningitis purulenta por S. pneumoniae son 8A, 4&, <, 81#, 8, 273, 8;3, 7, 8;2 predominando los serotipos 8A, 4&, 273 y 8;2 los cuales est n relacionados con altos porcentajes de resistencia( 'l desarrollo del programa >a reportado un 0,<% de resistencia por S. pneumoniae a cefalosporinas de 7generacin( >asta el ao 2007sin discriminar cepas aisladas o no en +#0( )ara el ao 2001 en cepas aisladas causantes de meningitis se reporta sensibilidad intermedia de 7(1% ,#5% Y 0,<@8mcgCml-( :asta el 200; no se >an reportado cepas de neumococo aisladas en +#0 con alta resistencia a cefalosporinas de 7 generacin +a resistencia del neumococo no est claramente relacionada a un incremento de la mortalidad, m s si, es una causa muy importante de falla cl/nica( Duraci'n del tratamiento +a duracin del tratamiento var/a con el grupo etario y el agente etiolgico( 'n la meningitis neonatal, la duracin depende de la respuesta cl/nica y de la positividad de los cultivos de +#0 despu*s de comenzado el tratamiento( !e proponen 80 a 8A d/as para Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes, 2 a 7 semanas para el tratamiento de la meningitis por Enterococcus y un m/nimo de 7 semanas para bacilos gramnegativos( 6ebe realizarse puncin lumbar al final del tratamiento en toda meningitis neonatal( 8<,81 +a tendencia actual establece tratamientos m s cortos$ A a7 d/as en meningitis por meningococo no complicada, 7 a 80 d/as si se trata del un Haemop!ilus y 80 a 8A d/as en la meningitis por neumococo( V/a de administracin$ 'l tratamiento de la meningitis bacteriana siempre es endovenoso( !e >an propuesto es.uemas de tratamiento secuencial parenteral@parenteral endovenoso@intramuscular solo en los pacientes tratados con ceftriaKona y .ue no >ayan presentado complicaciones durante su evolucin cl/nica( "o se aprueba el tratamiento v/a oral de la meningitis bacteriana( 1so de esteroides en #acientes con menin(itis bacteriana$ en metan lisis realizado por &rouZer %att>ijs #, %c5ntyre )eter, de ?ans [an, )rasad Pames>Zar, van de &eeM 6iederiM, donde se incluyeron 2A estudios .ue involucraban a A0A8 personas se concluye .ue eKiste beneficio al adjuntar corticosteroide en el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda( 6emostrando una significativa reduccin en la tasa de p*rdida auditiva ,00 0(7A, ;<% #5 0(42 a 0(1;- y en secuelas neurolgicas de presentacin precoz ,00 0(17, ;<% #5 0(4; a 8(00-( "o se asoci a una disminucin de la mortalidad ,00 0(;2, ;<% #5 0(12 a 8(0A- o secuelas neurolgicas tard/as ,00 0(;0, ;<% #5 0(7A a 8(80-(

2l considerar el agente etiolgico se evidenci .ue la asociacin con corticosteroides reduce de forma importante las perdidas auditivas principalmente cuando se asocian a infeccin por H. influenzae ,00 0(7A, ;<% #5 0(20 a 0(<;-E el subgrupo .ue present infeccin por S. pneumoniae mostr un efecto favorable con el uso del corticosteroide al considerar la mortalidad 00 0(1A ,;<% #5 0(72 a 0(;1-( "o se evidenciaron diferencias significativas en el grupo con infeccin por N. meningitidis ,00 0(78, ;<% #5 0(7< a 8(A4-( 2l evaluar los estudios sobre la duracin del uso del esteroide, se evidenci .ue la mayor/a de los estudios utilizaban regimenes de A d/as con dosis de deKametasona de 0,A a 0,4mgCMCd/a dividido en A dosis diarias 'n conclusin$ /eonatos: no >ay datos suficientes .ue sustenten el uso de corticosteroides en este grupo Lactantes ! ni:os: recomendado en meningitis debida a H. influenzae y S. pneumoniae. 6osis$ 0,8<mgCMg cada 4 >oras iniciar 20 minutos antes de la administracin del antibitico( Hiempo de duracin$ A d/as( "o recomendada para meningitis debida a otro agente etiolgico 4.- COM3LICACIONES 5 SECUELAS DE MENINGITIS BACTERIANA COM3LICACIONES AGUDAS$ !>ocM 3allaC!ecuestroC6istr*ss respiratorio 2pnea 'stado mental alteradoC#oma 5ncremento de la presin intracraneal #onvulsiones

#oagulacin intravascular diseminada #56 'fusin subdural 2bsceso subdural

%uerte S"C1"L S$ 6esrdenes epil*pticos 6isfuncionalidad intelectual 2lteracin cognitiva #ambios de la personalidad %areos

 6isturbios de la marc>a 6*ficits neurolgicos focales$ :( sordera o p*rdida auditiva neurosensorial ,m s com9n en los nios .ue >an influenzaeceguera par lisis paresia

!ecuelas estructurales del !istema "ervioso #entral$ >idrocefalia absceso cerebral absceso subdural derrame subdural empiema subdural absceso epidural trombosis cerebral vasculitis cerebral

6.-3ROFILA7IS 3OSTE73OSICIN: Gbjetivo$ erradicar N.meningitidis y H.influenzae de la nasofaringe de las personas .ue >an estado en contacto /ntimo con el enfermo y prevenir casos secundarios( !e aplicar en las primeras 2A > posteriores al diagnstico del caso /ndice( 6.1 .a%#o)/"'+, "&0'+%&1a% !")o b: 'l riesgo de enfermedad invasora es 400 veces mayor en los contactos domiciliarios no vacunados menores de A aos( 'l <0% de los casos secundarios aparecen luego de la primera semana de >ospitalizacin del caso /ndice( 5ndicaciones

8( #ontactos domiciliarios$ >abitan en la misma casa o est n en contacto A >oras o m s con el caso /ndice al menos < de 7 d/as previos a la >ospitalizacin 2( #onvivientes$ #on por lo menos 8 contacto con menor de A aos con vacunas ausentes o incompletas o con nio inmunosuprimido ,sin importar es.uema de inmunizacin7( #ontactos en guarder/a cuando >ay 2 casos de enfermedad invasora en menos de 40 d/as( A( 'n el caso /ndice antes de egresar si recibi un antibitico diferente a #eftriaKone o #efotaKime( "o se recomienda$ 8( #ontactos domiciliarios sin nios menores de A aos a parte del paciente /ndice( 2( #ontactos domiciliarios con nios menores de A1 meses con es.uema completo de inmunizacin 7( #ontactos de guarder/as de un caso /ndice mayor de 2 aos de edad(

's.uema recomendado de profilaKis .a%#o)/"'+, "&0'+%&1a% ti#o b 'dad menos de 8 mes 0ifampicina mayor de 8 mes 6osis VG 80mgCMg G6 20 mgCMCd G6 6uraci n A d/as A d/as Gbservaciones Hincin de orina, sudor, >eces y l grimas( "o embarazo, no con anticonceptivos orales

6.2 N%",,% "a #%&"&$"!"-",: iniciar en las primeras 2A >oras del diagnstico del caso /ndice( +a tasa de contagio es <00 a 100 veces mayor en los contactos domiciliarios( 5ndicaciones$ 8( #ontacto intradomiciliario 2( )ersonas .ue >an tenido contacto directo con las secreciones nasofar/ngeas del paciente en los 7 d/as previos$ domicilio, guarder/asCescuelas , besos, cubiertos, cepillo dental reanimacin boca@boca, intubacin endotra.ueal( 7( )asajeros sentados directamente al lado del caso /ndice en vuelos mayores de 81 >oras( A( )ersonas .ue pernoctaron en la misma >abitacin del caso /ndice los 7 d/as previos a su >ospitalizacin( <( 'n centros escolares$ un caso en un aula$ a los nios y personal del aula( dos casos en aulas distintas$ los alumnos y personal de ambas aulas(

tres o m s casos en un mes en al menos dos aulas$ los alumnos y el personal del centro( 4( 2l paciente .ue antes de egresar si >a recibido antibiticos diferentes a cefotaKima y ceftriaKona( "o se recomienda$ 8( )rofesionales de salud sin eKposicin directa a las secreciones orales del paciente 2( #ontacto casual ,sin eKposicin directa a secreciones orales del caso /ndice 7( #ontacto indirecto N%",,% "a #%&"&$"!"-", 2ntibitico 6osis &i)am#icina menor de un mes <mgCMg VG cC82 > mayor de um mes 80mgCPg VG cC82 > Ce)triaxone menor de 8< aos 82< mg V5% mayor de 8< aos 2<0 mg V5% Ci#ro)loxacina mayores 81 aos <00mg VG 6.3 S! %)!o*o**+, del (ru#o 5: 5ndicacin mujeres colonizadas con Streptococcus del grupo & 2ntibiticos$ )encilina ?, <mill L5 inicialmente, luego cCA >oras >asta el nacimiento 2mpicilina 8gramo inicialmente, luego cCA >oras( #lindamicina o 'ritromicina en alergia a la )"#( 8-VACUNACION 8.1 .a%#o)/"'+, "&0'+%&1a% !")o b: Vacunas conjugadas( 'n forma 9nica o combinada con otros ant/genos( 5ndicaciones$ 1. #olocacin universal partir de los 2 meses de edad( )uede iniciarse a las 4 semanas de vida( 2( 2 los menores de < aos vacunarlos seg9n el es.uema convencional ,7 dosis y 8 refuerzo-( !i antes de 8 ao fue inmunizado con 2 dosis, colocar dosis adicional( 'n mayores de 82 meses con una sola dosis, indicar 2 dosis con intervalos de 2 meses ,de cual.uier vacuna conjugada-( !i es mayor de <; meses sin vacunas, aplicar 2 dosis con intervalo de 8 a 2 meses(

6uracin 2 d/as 2 d/as 6G 6G 6G

Gbservaciones Hincin de orina, sudor, >eces y l grimas( "o embarazo, no con anticonceptivos orales

3. #ircunstancias especiales$ 0eci*n "acidos )ret*rmino seg9n edad cronolgica "ios

con alto riesgo de enfermedad invasora por anomal/as inmnolgicas$ drepanocitosis, asplenia, infeccin por :5V, deficiencia de 5g?2(

4. 'n "ios menores de 2A meses con enfermedad invasora por H. influenzae

repetir es.uema convencional de inmunizacin un mes despu*s de la enfermedad

5. "ios .ue van a ser sometidos a esplenectom/a , :odgMin, trombocitopenia

inmune, >iperesplenismo, esferocitosis- con es.uema completo, administrar una dosis de vacuna conjugada 7 a 80 d/as antes( 8.2 N%",,% "a #%&"&$"!"-", Vacunas disponibles$ a- "G #G"[L?262!$ compuestas por polisac ridos capsular de grupo espec/fico b- #G"[L?262!$ unidas a prote/nas 5ndicaciones$ 8( $acunas no con;u(adas: a) )ersonas de alto riesgo$ asplenia, d*ficit de complemento #7, #A, #<E enfermedad de :odMin, inmunodeficiencias(
b) Viajeros a zonas end*micas$ \frica, "ueva 6el>i, 2rabia !audita( c) Hrabajadores de la salud y personas .ue tienen riesgo incrementado de sufrir

esta enfermedad$ alco>licos, bron.uitis crnicas, asma y fumadores activos y pasivos( !e recomienda revacunar cada 7 a < aos a este grupo de riesgo especial( ,0'6 6' !G#5'626'! #5'"HS35#2! %]65#2! 6' V'"'RL'+2 20C82C 200;d- 'n caso de brotes ,80C80000 casos en per/odo de 7 meses o 8C8000 casos con m s de 7 casos en un mes en comunidades, p(ej( guarder/as- vacunar a contactos directos de los casos o del mbito institucional m s prKimo ,aulas, guarder/as, escuelas cuarteles- debe ser considerada una vez confirmado .ue el meningococo es un serotipo prevenible por vacuna( e- 'n caso de epidemia ,m s de 8< casosC800000 en una semana por 2 semanas consecutivas- vacunar a la poblacin( !i el serotipo es 2 se justifica vacunar a los menores de 7 meses con 2 dosis( <. $acuna Con;u(ada * Tetra7alente ,C,= ! > ?@A: MC$B+

a)ersonas entre 88 y 81 aos de edad( b)ersonas entre 8; y << aos de edad con alto riesgo de enfermedad meningocccica$ c'studiantes .ue viven en dormitorios( d%ilitares reclutas e%icrobilogos eKpuestos a aislamientos de "( meningitidis f6eficiencias de complemento y asplenia funcional( 'n la actualidad eKiste en el pa/s una nueva vacuna conjugada contra %eningococo, cuyo ant/geno es el oligosac rido capsular del %eningococo conjugada a la prote/na #0% 877( !u es.uema de administracin es de 2 dosis a los 2 y A meses de edad m s refuerzo entre los 82 a 8< meses y dosis 9nica a partir del ao de edad( ,0'#G%'"62#5^" 6' +2 #G%5!5^" 6' 5"%L"5R2#5G"'! 6' +2 !V)) 20808.3 S! %)!o*o**+, )&%+#o&"a%: 'n la actualidad en el pa/s se disponen de 2 tipos de vacuna antineumoccica_ C.@.a.-$acuna Con;u(ada )#V87( 2utorizada por la 362 feb 2080( #ontiene 87 serotipos$ 8, 7, A, <, 42, 4&, 73, ;V, 8A, 81#, 8;2, 8;3 y 273 #onjugados con una toKina dift*rica #0%8;7 Lso$ nios sanos de 2 m a < aos y nios de alto riesgo de < a 4 aos 6osis$ 'n menores de 2A meses ,7 dosis a partir de los dos meses con intervalo de 2 meses entre dosis y refuerzo a los 82@8< meses- y en nios sanos desde los 2A >asta los <; meses sin inmunizacin previa, administrar una dosis( C.@.b.-$acuna Con;u(ada ,C$?D: #ontiene polisac ridos de los serotipos$ 8, A, <, 4&, 73, ;V, 8A, 81#, 8;3 y 273( #onjugados con una prote/na 6 recombinada de H. influenzae no tipificable como prote/na transportadora para 1 de los 80 serotipos y para los otros 2 serotipos utiliza como prote/na transportadora$ toKoide dift*rico y toKoide tet nico Lso y dosificacin igual a la anterior C.@.c.- $acuna #osalisac6rida <@ 7alente: *?EF@+. Contiene los siguientes serotipos$ 8, 2, 7, A, <, 4&, 73, 1, ;", ;V, 802, 882, 823, 8A, 8<&, 873, 81#, 8;2, 8;3, 20, 223, 273 y 773( #obertura de un ;0% de las infecciones invasivas en los pa/ses en desarrollo( +as vacunas polisac ridas no est n recomendadas en nios D 2 aos por su baja inmunogenicidad y el r pido descenso de anticuerpos en pocos aos( 2ct9an poco sobre el estado de portador y no generan respuesta de memoria( 5ndicacin$ "ios e 2A a <; meses con alto riesgo de enfermedad neumoccica invasora$ V5:, 6repanocitosis, asplenia, implantes cocleares( 5nmunosuprimidos, cardiopat/as, enfermedad pulmonar crnica, diabetes, insuficiencia renal crnica( #ada nio .ue >aya sufrido enfermedad invasiva por neumococo deber ser vacunado con el es.uema para su edad(

II) ENCEFALITIS VIRAL: +a encefalitis es la inflamacin del sistema nervioso central ,!"#- debido a infeccin por virus( +a contig`idad de las estructuras del !"#, >ace .ue se presenten cuadros miKtos de modo .ue la infeccin suele afectar al cerebro y a estructuras prKimas al mismo como meninges ,meningoencefalitis-, pudiendo en otros casos afectar eKclusivamente al cerebro ,encefalitis- o a la m*dula espinal ,mielitis o encefalomielitis-( 1.-ETIOLOGA: !e logra identificar un agente infeccioso entre el 8<% y 4;% de los casos de encefalitis infantilesE pudi*ndose orientar la etiolog/a seg9n la edad del paciente( #ausa de encefalitis 3recuencia en per/odo neonatal 'nterovirus QQQ V:! QQ #%V 0ubeola 2denovirus QQ Q Q #ausa de encefalitis en nios = 8 mes 'nterovirus V:! y VVR Virus transmitidos por artrpodos 2denovirus #%V y '&V V5: )arotiditis, rub*ola, sarampin 3recuencia QQQ QQ Q Q Q Q Q

'n el ao 2004 Telitza Rambrano y colaboradores del :ospital #entral de %aracay realizan estudio .ue mediante utilizacin de la 0eaccin en #adena de la )olimerasa en el diagnstico de infecciones del !istema "ervioso #entral, estudiaron 722 +#0 demostrando presencia de material gen*tico pare enterovirus en el <0,7% de los casos, seguido por V:! con un 24% y #%V con un 87,7%

2.- CLINICA:$ <.? ,erodo neonatal: tienen una respuesta inespec/fica y limitada a las diferentes agresiones, por eso debe considerarse la posibilidad de encefalitis en cual.uier nio con fiebre, rec>azo del alimento, irritabilidad, convulsiones, letargo o sepsis( <.< /i:os ma!ores de ? mes$ fiebre acompaada de alteracin de la funcin cerebral, manifest ndose como alteraciones del comportamiento u otros s/ntomas neurolgicos como d*ficits motores ,ataKia y otras alteraciones del movimiento-, alteracin de pares craneales, parestesias, convulsiones, as/ como alteracin del nivel de conciencia siendo *ste el s/ntoma capital, con somnolencia o letargia, .ue en casos graves progresa a coma y muerte(

<.@ "nce)alitis #or her#es 7irus: presentan sintomatolog/a neurolgica con alteracin del nivel de conciencia, cambios significativos de personalidad, disfuncin cognitiva s/ntomas neurolgicos focales( +os s/ntomas m s frecuentes son la fiebre o febr/cula en el 7<%, seguido de convulsiones en slo dos tercios de los pacientes con encefalitis confirmada 6ebido a la falta de erradicacin de la infeccin por el virus del sarampin, *ste sigue siendo la causa m s importante en todo el mundo de encefalitis postinfecciosa y afecta a 8C8000 casos de sarampin 3.-DIAGNSTICO: 3.a Labo a!o "o: #aracter/sticas del +#0$ ver apartado sobre diagnstico de laboratorio de meningitis +as t*cnicas de )#0 en +#0 son las t*cnicas de eleccin para realizar el diagnstico etiolgico de la encefalitis, teniendo una alta sensibilidad ,=;<%- y especificidad ,800%-, pudi*ndose amplificar el genoma de enterovirus, virus del grupo >erpes ,:!V8, :!V2, #%V, ::V4, ::V7, '&V- y algunos arbovirus 'ncefalitis por :erpes Virus$ la amplificacin en el l/.uido cefalorra.u/deo del genoma viral ,)#0- tiene una sensibilidad del ;1% y una especificidad del ;A%, con un valor predictivo positivo del ;<% y un valor predictivo negativo del ;1%( +a sensibilidad de esta prueba depende del momento de su realizacin, siendo *sta mayor entre el 4 y el 80 d/a del inicio de la sintomatolog/a, y perdiendo sensibilidad, ,slo un 7<%-, si *sta se realiza demasiado precozmente ,D72 >oras del inicio de la cl/nica- debido a la escasa inflamacin del +#0( 'n estos casos debe realizarse una segunda )#0 pero en los cuadros sugestivos se debe iniciar aciclovir antes de los resultados de la segunda )#0( Hambi*n la )#0 pierde sensibilidad si se realiza muy tard/a, as/ como si se realiza despu*s de >aber empezado tratamiento espec/fico con antivirales ,aciclovir-( 'l estudio serolgico en sangre en la fase aguda de la enfermedad y en la de convalecencia no ayudan en el diagnstico agudo pero es 9til para el diagnstico retrospectivo y estudios epidemiolgicos +os test serolgicos en +#0 son suficientemente sensibles para detectar incluso bajas cantidades de anticuerpos( +os niveles de anticuerpos en +#0 y suero deben ser comparados, si la relacin entre los niveles de anticuerpos es D 20, indica la produccin de anticuerpos intratecales( +a presencia de 5g% espec/fica en +#0 siempre indicar enfermedad a nivel del sistema nervioso central

3.b I#a$%&o'o$(a: la t*cnica de diagnstico por imagen m s importante y espec/fica para los pacientes con encefalitis por virus del >erpes simple es la 0esonancia %agn*tica ,0%- con contraste, en la .ue se pueden apreciar alteraciones precozmente( +a 0% es superior a la H# en la deteccin temprana de signos de encefalitis necrotizante, la cual puede ser demostrado en las primeras A1 >oras en H2 o potenciada en H2 ,H2 Zeig>ted o H2a5- o im genes 3+250 por :!V( 3.* E'%*! o%&*%0a'o$ a#a el ''? es considerado como un test muy sensible para localizar un proceso inflamatorio a nivel del enc*falo en una infeccin por Virus :erpes !imple, 6eber/a ser realizado en todos los pacientes( 'l ''? inicial puede permitir evidenciar anormalidades en el 4<% de los pacientes, >ay .ue destacar sin embargo .ue no >ay patrones espec/ficos para infeccin por este virus( podemos encontrar un enlentecimiento de la actividad de forma generalizada, seguido posteriormente de ondas paroK/sticas procesos trif sicos de predominio temporal( 'n algunas circunstancias aparecen descargas epileptiformes peridicas con una intensidad de 2@7 >ercios originadas en el lbulo temporal( +a ausencia de alteracin en el ''? no eKcluye la posibilidad de una encefalitis por V:!, as/ como la resolucin de las anomal/as tampoco se correlaciona con la recuperacin cl/nica( 4.- TRATAMIENTO: %edidas generales$ 'vitar las soluciones >ipotnicas, suprimir la fiebre, profilaKis de las convulsiones con fenito/na, tratamiento de la >ipertensin endocraneal y monitorizacin de la )5# 'l tratamiento antiviral se deber iniciar una terapia emp/rica con aciclovir endovenoso en todo paciente en el cual se sospec>e encefalitis, mientras se esperan los resultados de los estudios realizados Herapia espec/fica$ 8( Virus :erpes simpleK$ aciclovir( 2( Virus Varicella@zoster$ aciclovir , se puede considerar como alternativa el uso de ganciclovir 7( #itomegalovirus$ usar combinacin de ganciclovir m s foscarnet( "o debe utilizarse cidofovir debido a su imposibilidad para atravesar la barrera >ematoencef lica A( Virus 'pstein@&arr$ no se recomienda el uso de aciclovir <( :erpesvirus 4$ ganciclovir o foscarnet deber/an utilizarse en pacientes inmunocomprometidos( 4( Virus 5nfluenza$ puede utilizarse oseltamivir 7( !arampin$ puede utilizarse ribavirina 1( 'l resto de los virus tienen tratamiento de soporte

 Virus V:!

Hratamiento antiviral 3 rmaco 2ciclovir 6osis @20mgCMgC1> en menores de82 aos @80mgCMC1 >oras en mayores de 82 aos 80@8< mgCMC1> <mgCMC82 > 6uracin 28 d/as Via de administ vev

VVR #%V

2ciclovir ?anciclovir

8A d/as 8A a 28 d/as

vev vev

6.- SECUELAS:
+a encefalitis >erp*tica sin tratamiento tiene una mortalidad del 70%( !i recibe tratamiento con aciclovir puede disminuir a 8;% 6isfuncin intelectual moderada$ 82% 6isfuncin intelectual severa$ A2% 6esarrollo de focos epileptgenos 6*ficit motor$ espasticidad y ataKia 0eca/da de un < a 80%

III BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 8( 2ndes 60, #raig a2( )>armacoMinetics and p>armacodynamics of antibiotics in meningitis( 0n)ect Dis Clin /orth mer 8;;;E 87$ <;<@481( 2( &rouZer %, HunMel 2, Van de &eeM 6( 'pidemiology, 6iagnosis, and 2ntimicrobial( Hreatment of 2cute &acterial %eningitis( Clin Microbiol &e7 2080E 27,7-$A47@A;2(

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