La importancia de la albmina

La albmina es una de las protenas que se encuentran en mayores cantidades en la sangre de una persona (la podemos encontrar en el plasma). De hecho, esta sustancia forma ms de la mitad del plasma sanguneo. La albmina es especialmente importante para una persona por el hecho de que le permite mantener la presin osmtica en cantidades adecuadas. La presin osmtica que se encarga de mantener esta protena es la presin onctica (corresponde a la presin osmtica coloide la que permite retener el agua en el interior de los vasos sanguneos del organismo). La albmina, por lo dems, est implicada en el transporte de lpidos en el torrente sanguneo. Uno de los alimentos en los que se encuentra la albmina en buenas proporciones es elhuevo. En la composicin de la albmina (al igual que sucede con todas las protenas) encontramos diferentes enlaces de aminocidos. En los casos en los que el cuerpo no puede disponer de cantidades suficientes de albmina se pueden formar edemas en distintas partes del organismo. Esto se puede solucionar ingiriendo alimentos con alto contenido de albmina y manteniendo una dieta adecuada. Los valores normales de albmina en los seres humanos deben estar situados entre 3.5 y 5.2 gr/dL. En algunas situaciones en particular una persona puede presentar una cantidad menor. Los casos ms comunes para la hipoalbuminemia son los que surgen a partir de insuficiencia heptica, desnutricin y problemas a nivel renal. En ciertos casos tambin se puede presentar un caso de falta de albmina cuando existe algn tipo de problema digestivo que viene acompaado de prdida de protenas (especialmente sangrados y lceras). Las infecciones crnicas (como las neoplasias, por ejemplo) tambin se cuentan entre las causas ms frecuentes para que aparezca un dficit de albmina en el organismo.

Los signos y sntomas graves de salud

Otros sntomas de niveles bajos de protenas puede conducir a graves riesgos de salud. Uno de los sntomas ms graves es tener un sistema inmune disminuido, dejando a la vctima vulnerable a las infecciones. Los nios que se ven afectados por niveles bajos de protenas muestran signos de lento crecimiento y desarrollo. Otros sntomas pueden incluir la debilidad y el fracaso de los sistemas cardiacos y respiratorios. Tener niveles bajos de protenas y dejarlos sin tratamiento, pueden llevar a la muerte.

Signos de enfermedades asociadas con niveles bajos de protena

Puesto que los niveles bajos de protena afectan el sistema inmunolgico, los que sufren de poca o ninguna protena son vulnerables a contraer enfermedades como el kwashiorkor y marasmo. Estas enfermedades son ms comunes en las regiones donde la protena es inaccesible. Los nios menores de 4 aos son las vctimas ms probables de kwashiorkor. Esta enfermedad es causada por las dietas con alto contenido de carbohidratos y bajos o inexistentes contenidos de protenas. Los sntomas de kwashiorkor incluyen signos que son comunes, como la contraccin muscular y el bajo desarrollo de crecimiento, incluyen un hgado agrandado y grasoso, as como la preservacin y almacenamiento de grasa visible. El marasmo es causado por semiinanicin y afecta a todas las edades, aunque es ms comn en nios que ingieren preparados diluidos de lactantes. Los sntomas comunes incluyen los sntomas propios de los niveles bajos de protenas, junto con la prdida de las reservas de grasas visibles.

Ingesta Diaria Recomendada

La Ingesta Diaria Recomendada (cuyas siglas en ingls son RDA) de protenas incluye un mnimo diario de 0,36 g por libra, o 0,8 g por kilogramo de peso corporal. Todo lo doble de esa cantidad se considera excesivo. Los nios en desarrollo, las mujeres embarazadas y lactantes, los ancianos y las personas que sufren de lesiones, traumas, enfermedades mdicas o discapacidades necesitan ms protena de lo sugerido por la RDA.

Baja albumina

Enfermedades renales.

Revaloracin de albmina como un marcador nutricional en la enfermedad renal La enfermedad renal est estrechamente asociada con desnutricin protenicoenergtica. La Organizacin Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en ingls) define desnutricin como mala nutricin caracterizada por ingestin inadecuada o en exceso de protena, energa y micronutrimentos tales como vitaminas, y las frecuentes infecciones y desrdenes que resultan. La definicin implica que la desnutricin protenico-energtica mejorar cuando los nutrimentos faltantes son proporcionados. La albmina en suero es el principal marcador nutricional utilizado para identificar la desnutricin en pacientes con enfermedad renal crnica (CKD, por sus siglas en ingls). A travs de respaldo de nefrlogos, nutrilogos renales, la comunidad de

investigacin, las agencias gubernamentales y grandes organizaciones en dilisis, entre otros, se ha convertido en un ndice de desempeo clnico de facto. El uso de albmina en suero como un marcador nutricional y de cuidado de calidad involucra las siguientes presunciones: la albmina en suero es un ndice confiable de desnutricin; dado que la albmina en suero es tpicamente baja en pacientes con CKD, estos pacientes deben ser considerados como desnutridos; reemplazar los nutrimentos faltantes elevar los niveles bajos de albmina; y, dado que la hipoalbuminemia est fuertemente asociada con mortalidad, reemplazar los nutrimentos faltantes para elevar la albmina tambin mejorar los resultados del paciente. Determinantes de la albmina en suero Poblacin general La albmina es una protena hidrosoluble cargada negativamente (peso molecular 65 kD) que es sintetizada en el hgado. Sus funciones incluyen el mantenimiento de la presin osmtica y el transporte de una variedad de molculas en circulacin. Los niveles de albmina en suero son determinados por tasas de sntesis y secrecin heptica, intercambios entre los compartimientos intravascular y extravascular, captura linftica, alteraciones en el volumen de distribucin (incluyendo hemodilucin), degradacin de protena y prdidas corporales. Los dos factores con mayor influencia en la regulacin de la sntesis heptica de albmina son la ingestin dietaria especficamente el consumo de protena- y la enfermedad. El consumo reducido de protena hace ms lenta la sntesis de albmina por el mRNA y resulta en niveles en suero ms bajos, aunque solamente en un ambiente de ingestin dietaria insignificante de protena. La restriccin de protena tambin hace ms lenta la degradacin de albmina, aunque a un menor grado que las reducciones en la tasa de sntesis. La realimentacin con aminocidos o protena induce una elevacin inmediata en la sntesis de albmina. Est bien establecido que los niveles de albmina caen en pacientes con desrdenes inflamatorios y otras enfermedades. Los posibles mecanismos que contribuyen a ello incluyen la produccin regulada a la baja de mRNA de albmina por el hgado, llevado a una reduccin en la sntesis y a un incremento en el catabolismo y permeabilidad vascular de albmina. Pacientes con CKD Los factores que regulan la albmina en suero son similares entre individuos con y sin CKD. La reduccin en la tasa de filtracin glomerular no predispone a hipoalbuminemia. Los individuos con hipoalbuminemia y CKD avanzada tienen vidas medias y tasas de degradacin de albmina en plasma similares a los individuos sanos, y posiblemente an tasas ms altas de sntesis de albmina. Los pacientes en dilisis tambin muestran tasas similares de sntesis y rotacin (sntesis y excrecin) de albmina. Sin embargo, las condiciones que con frecuencia acompaan a la CKD influyen profundamente la sntesis de albmina; entre estas se encuentran la acidosis metablica crnica y la inflamacin derivada

de enfermedades concurrentes. Por lo tanto, aparte de una circunstancia muy rara en la cual la ingestin de protena dietaria es mnima, la hipoalbuminemia en CKD es regida primariamente por factores no dietarios. La albmina en suero como un ndice de desnutricin Dado que la hipofiltracin glomerular no influye directamente en el metabolismo de albmina, es instructivo considerar las observaciones clnicas en poblaciones sin CKD para determinar si la albmina en suero es un marcador nutricional confiable. Los hallazgos tempranos en nios desnutridos en pases subdesarrollados, quienes manifiestan marasmo y kwashiorkor ofrecen importante informacin. El marasmo est caracterizado por la prdida severa de masa magra y masa grasa, resultante de una deficiencia prolongada tanto de energa como de protenas. Aunque los individuos con marasmo manifiestan tpicamente la apariencia esqueltica y un comportamiento apattico y decado indicadores de periodos prolongados de hambre, sus niveles sricos de albmina permanecen normales. Esta observacin clave sugiere que la desnutricin, aun cuando amenace la salud, no es suficiente para causar hipoalbuminemia. El kwashiorkor (palabra de origen africano que significa la enfermedad que el nio obtiene una vez que el segundo nace) fue originalmente descrito en nios jamaiquinos. En muchos reportes, el surgimiento de kwashiorkor est ligado a una dieta extremadamente deficiente o aun ausente en protena pero adecuada en caloras derivadas de carbohidratos, mientras en otros, est asociado con una variedad de condiciones, incluyendo inflamacin. Sus caractersticas principales incluyen edema, dermatitis e hgado graso en individuos quienes (a pesar del edema) son usualmente delgados y con bajo peso con reservas subcutneas de grasa limitadas. En contraste con el marasmo, los niveles de albmina en suero son usualmente bajos. De hecho, kwashiorkor es el nico estado premoribundo de desnutricin en el cual la albmina en suero est baja y es por lo tanto factible que sea el origen del concepto de que la albmina en suero refleja el estado nutricio. Este es un punto crtico, porque el kwashiorkor est frecuentemente acompaado por infecciones y es de ocurrencia rara en el mundo occidental industrializado, en donde la protena dietaria es abundante. En efecto, el desarreglo nutricional primario en CKD, sin embargo, es debido al consumo en exceso de protenas y energa. La elevacin en el ndice de masa corporal (BMI, por sus siglas en ingls) de la poblacin en dilisis ejemplifica esto, con la media aproximndose al rango de obesidad (BMI 30). Albmina en suero y desnutricin en la poblacin general La anorexia nervosa ofrece un modelo til a travs del cual entender la relacin entre desnutricin y albmina en suero, porque los pacientes con anorexia experimentan una prdida de masa magra y masa grasa, independiente de las manifestaciones de enfermedad tales como cambios de volumen, permeabilidad vascular alterada o prdida anormal de albmina. Estos pacientes mantienen los

niveles de albmina en suero en el rango normal, aun cuando los BMIs estn en los niveles cercanos a 10. Solamente cuando es estado de salud se acerca a la muerte los niveles de albmina en suero caen. Daros adicionales se derivan de llamado Experimento Minnesota. Iniciado a principios de los aos 1940s, este estudio seminal explor la biologa y fisiologa del ayuno prolongado en humanos. Treinta y dos hombres jvenes sanos recibieron una dieta de semihambre (de una dieta base de 3,200 kcal/da a menos de 1,600 kcal/da) por un periodo de 24 semanas. Hacia el final del estudio, la apariencia generalmente emaciada y el comportamiento alterado incluyendo lasitud, debilidad y cognicin reducida- de los participantes reflej una desnutricin profunda. Sin embargo, mientras que el BMI promedio as como las masas magra y grasa cayeron abruptamente, los niveles de albmina en suero cayeron solo de manera modesta. De hecho, la albmina srica reflej pobremente los cambios nutricionales dentro de los individuos, habindose incrementado en 8 de los participantes y permanecido sin cambio en uno de ellos, a pesar de una prdida similar de peso. No se estudi ni coment si la enfermedad aguda o la expansin del volumen extracelular, los cuales fueron comnmente documentados, jugaron un papel en la reduccin de la albmina en suero en el resto de los participantes. Albmina en suero y desnutricin en CKD El estudio de modificacin de dieta en la enfermedad renal (MDRD, por sus siglas en ingls) restringi la ingestin dietaria de protena a tan poco como 0.56 g/Kg de peso corporal por da. A pesar de esto y a las reducciones concomitantes en el consumo energtico espontneo, los niveles sricos de albmina permanecieron > 4 md/dl, sin cambio de la lnea base. De hecho, aun la restriccin ms severa de protena dietaria (0.3 a 0.4 g/Kg de peso corporal por da) y energa dietaria por periodos prolongados no caus reducciones en la albmina en suero. En varios estudios observacionales, incluyendo aquellos enrolando pacientes de estudio en hemodilisis, se determin que los niveles sricos de albmina bajos en pacientes en dilisis estn primariamente asociados con inflamacin sistmica, con poca evidencia implicando una nutricin inadecuada como un factor causativo. Los estudios que encontraron una relacin entre la albmina en suero y la dieta emplearon la tasa catablica de protena normalizada para estimar la ingestin de protena; sin embargo, la tasa catablica de protena normalizada no mide el consumo energtico y tiene otras limitaciones importantes. Adicionalmente, la cantidad estimada de ingestin de protena en todos estos estudios excede por mucho la cantidad tpicamente asociada con hipoalbuminemia. En resumen, una pltora de evidencia clnica en la poblacin general y en pacientes con CKD demuestra que la albmina en suero es un indicador insensible de desnutricin, posiblemente exceptuando los estados tipo kwashiorkor, y que aun la restriccin severa de protena y energa no causa la cada de los niveles sricos de albmina.

Las intervenciones nutricionales y la elevacin en los niveles de albmina Aunque la presuncin de que la hipoalbuminemia refleja un estado de desnutricin est con frecuencia acompaada por el corolario de que las intervenciones nutricionales pueden elevar los niveles de albmina en suero, la evidencia en apoyo de esto es inconsistente. La mitad de los estudios principalmente no ciego, aleatorizados, probando los efectos de los suplementos nutricionales orales en los niveles sricos de albmina en los pacientes en dilisis no encontraron mejora estadsticamente significativa, a pesar de la susceptibilidad a sesgo favoreciendo la hiptesis en estudio. El efecto de la suplementacin nutricional en la albmina en suero y la mortalidad ha sido probada solamente en el estudio francs de evaluacin de nutricin intradialtica (FineS, por sus siglas en ingls). Los pacientes fueron aleatoriamente asignados para 1 ao de nutricin parenteral intradialtica versus no tratamiento, aunque ambos grupos recibieron suplementos orales por 2 aos. La mortalidad a los 2 aos fue el punto final primario y la albmina en suero fue uno de los secundarios. La intervencin no afect las tasas de mortalidad, pero la albmina en suero se elev temprano en ambos grupos (de 3.15 a 3.35 g/dl) y permaneci estable. Aunque la elevacin temprana en la albmina en suero puede considerarse resultante de la intervencin nutricional, una explicacin alternativa involucra la introduccin de sesgo a travs del diseo del estudio (no ciego) que llev a intervenciones extranutricionales para reducir la inflamacin. En efecto, las caractersticas de la lnea base de los sujetos de estudio sugieren la presencia de inflamacin sistmica ms que desnutricin, y los cambios tempranos en albmina estuvieron correlacionados negativamente con cambios en la protena C-reactiva. Por tanto, en base a la literatura disponible, la evidencia es insuficiente para concluir que la suplementacin nutricional eleva la albmina en suero en pacientes de CKD con hipoalbuminemia. Albmina en suero como un ndice de investigacin, clnico y atencin de calidad La albmina en suero es una herramienta de investigacin utilizada comnmente, siendo citada en ms del 25% de las publicaciones cientficas que incluyen los trminos dilisis y nutricin. La hipoalbuminemia ampliamente difundida en la poblacin en dilisis en pases como Estados Unidos ha sido utilizada para apoyar el concepto de que la desnutricin es la preocupacin nutricional preeminente, a pesar de evidencia que demuestra que el exceso de nutricin, no la desnutricin, es el que predomina en la actualidad. Debe tomarse en cuenta que los efectos del exceso de adiposidad en los resultados clnicos es todava controversial en CKD. Adicionalmente, el grado severo de hipoalbuminemia est fuera de proporcin con lo observado en estados de desnutricin y obliga a cuestionar su uso en el establecimiento de una liga entre desnutricin e inflamacin. Las guas de prctica clnica para la nutricin publicadas por la iniciativa de calidad de resultados de enfermedad renal de la Fundacin Nacional del Rin en los Estados Unidos (K/DOQI, por sus siglas en ingls) ha recomendado que la albmina en suero sea medida rutinariamente en los pacientes en dilisis a largo plazo, pero que no sea utilizada como un biomarcador nutricional, utilizando dados

del experimento Minnesota como evidencia de apoyo. Las guas tambin se enfocaron en la asociacin inversa entre albmina srica y mortalidad y resaltaron la posibilidad de que las intervenciones nutricionales podran mejorar las tasas de mortalidad, reconociendo que la inflamacin podra jugar un papel confundidor. El Consejo en Nutricin Renal (CRN, por sus siglas en ingls) de los Estados Unidos recomienda la albmina en suero como uno de un nmero selecto de datos objetivos para ayudar a identificar la desnutricin. Es la tercera prueba nutricional ms comnmente utilizada por los nutrilogos renales, despus de peso y electrolitos en suero. La albmina en suero se ha convertido en el marcador nutricional predominante, siendo incluido en ms del 99% de las evaluaciones dietarias, comparado con menos del 50% que emplean las mediciones antropomtricas o la valoracin global subjetiva (SGA, por sus siglas en ingls). La Sociedad Internacional de Nutricin y Metabolismo Renal (ISRNM, por sus siglas en ingls) recientemente incluy a la albmina en suero por debajo de 3.8 g/dl como uno de los tres criterios bioqumicos de diagnstico para el desgaste protenico-energtico. El amplio uso de la albmina en suero ha llevado al gobierno de los Estados Unidos a considerarlo como un ndice de atencin de calidad. El glosario de organizaciones de la red ESRD de Medicare, en los Estados Unidos sugiere que la albmina puede reflejar la cantidad de protena ingerida con el alimento y en el reporte que la Secretaria de salud y servicios humanos del mismo pas present en 2004 al Congreso en relacin a la terapia mdica nutricional, se indica que la albmina en suero posee crticas implicaciones para los pacientes en dilisis si no es cuidadosamente vigilada. La iniciativa de calidad en la enfermedad renal terminal de los centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingls) ofreci en el pasado incentivos monetarios por reportar la albmina en suero como una de cinco mediciones de calidad, pero en la actualidad lo ha removido. Al menos una de las grandes organizaciones de dilisis utiliza a la albmina como un indicador de calidad, y podra ser adoptada en el futuro por CMS y otros para determinar el desempeo y otros fines. El uso de albmina en suero por quienes cubren los gastos o las grandes organizaciones de dilisis como una medicin de la nutricin y el desempeo est plagado con problemas. Entre estos est la premisa poco sustentada de que la suplementacin nutricional revierte la hipoalbuminemia, llevando a atencin innecesaria y costosa. Otro importante tema es que a pesar de los mejores esfuerzos del mdico, las causas de la hipoalbuminemia podran nunca ser identificadas y podra ser no modificable. El mdico, por lo tanto, sera forzado a seleccionar a su poblacin de pacientes para cumplir con las expectativas de desempeo. Adicionalmente, el ndice de desempeo para un mdico particular o una instalacin de dilisis especfica, puede ser falsamente mejorado por los decesos de los pacientes ms enfermos, quienes tienen niveles de albmina menores.

La albmina en suero como un ndice clnico de enfermedad Mientras que la relacin entre albmina en suero y desnutricin es poco confiable, la fuerte y robusta relacin entre albmina en suero y mortalidad ofrece valor clnico potencial. La asociacin fue descrita en 1990, cuando se encontr que la albmina en suero <4 g/dl est inversa y progresivamente asociada con un incremento en el riesgo de muerte en pacientes en hemodilisis. Aunque hallazgos similares han sido descritos subsecuentemente en varias poblaciones con CKD, es poco factible que la relacin sea causal, porque aun los individuos que nacen con una ausencia completa de albmina en circulacin (analbuminemia) manifiestan solo algunos mnimos sntomas clnicos. Adicionalmente, reconocer que existe una relacin inversa entre albmina y mortalidad es una cosa, pero combinar esto con muerte debido a desarreglos nutricionales es otra por completo. No obstante, la hipoalbuminemia puede ayudar a identificar al poco frecuente paciente de CKD con una ingesta extremadamente baja de protena (<0.3 g/kg de peso corporal por da en pacientes de predilisis con CKD o <0.5 g/kg por da como un estimado conservador en pacientes en dilisis) quienes seran indicados para una terapia nutricional. Existe ya un algoritmo clnico para interpretar la albmina en suero para este fin. Sin embargo, la carencia de un efecto de la suplementacin nutricional en los niveles de albmina en suero o en hallazgos antropomtricos inconsistentes con un estado tipo kwashiorkor (como la obesidad) hace inverosmil que la hipoalbuminemia refleje un problema nutricional. El amplio uso de la albmina como un marcador nutricional es entendible a luz del deseo de los mdicos por un indicador del estado nutricio conveniente, de amplia aplicacin, fcil interpretacin y preciso. Desafortunadamente, dicho indicador no existe en la actualidad y dependemos de una combinacin de Biomarcadores que nos proporcionan una idea del estado de nutricin de un paciente. Esto no significa que la albmina en suero carezca de utilidad. Aunque no es un buen ndice nutricional en la gran mayora de los casos, es una forma poderosa de detectar una enfermedad subyacente, esto es, mientras ms alto el nivel de albmina en suero, ms intacta estar la salud en general. Con demasiada frecuencia, la presencia de hipoalbuminemia dispara automticamente el inicio de suplementacin nutricional y nada ms. Esta estrategia puede retrasar la identificacin de un desorden tratable subyacente. Aunque las causas de hipoalbuminemia son de orine proteico, es importante para el mdico establecer por lo menos un diagnstico diferencial. Se ha descrito una ruta comn el sistema proteasomas de ubiquitina- a travs de la cual varias complicaciones relacionadas a CKD, incluyendo acidosis metablica, accin reducida de insulina, niveles elevados de angiotensina II e inflamacin, inducen el catabolismo de protena y la prdida muscular. El modelo de una ruta comn es til para tomar en cuenta cuando se investiga la hipoalbuminemia, especialmente a la luz del establecimiento de una asociacin entre inflamacin y sntesis de albmina. Una enfermedad o estado inflamatorio pueden reducir los niveles de

albmina en suero al suprimir la sntesis, incrementar el catabolismo y/o la permeabilidad vascular de albmina, o una combinacin de stos. Adems de las enfermedades obvias y estados inflamatorios, otras causas deberan ser consideradas en la gnesis de la hipoalbuminemia, incluyendo infecciones en el acceso a dilisis (como infecciones ocultas en viejos injertos arteriovenosos y catteres tubulares), enfermedad dental o periodontal, infeccin por Helicobacter pylori, diverticulitis, enfermedad vascular perifrica, malignidades ocultas y posiblemente resistencia a la insulina. Aunque la uremia y la acidosis metablica pueden disminuir los niveles de albmina en suero, no hay evidencia concluyente que demuestre que al revertir estos estados patolgicos se eleven los niveles sricos de albmina. La presencia de hipoalbuminemia puede ofrecer a los profesionales de la salud la oportunidad de mejorar el bienestar del paciente al identificar y tratar desrdenes subyacentes. Dado que la causa de la hipoalbuminemia no puede siempre ser revertida o aun identificada, el uso de albmina en suero como una medicin del desempeo y calidad de la atencin se debe enfocar solamente en que dispare la bsqueda por las causas subyacentes ms que en el nivel de albmina por s mismo.

Enfermedad heptica

La disminucin en los niveles de albmina en la sangre pueden ocurrir cuando el cuerpo no obtiene ni absorbe suficientes nutrientes, como:

Despus de una ciruga para bajar de peso Enfermedad de Crohn Dietas bajas en protenas Espre Enfermedad de Whipple Ascitis Quemaduras (extensas) Glomerulonefritis Enfermedad heptica, como hepatitis, cirrosis o necrosis hepatocelular Sndromes de malabsorcin (como enfermedad de Crohn, espre o enfermedad de Whipple) Desnutricin Sndrome nefrtico

El aumento en el nivel de albmina en la sangre puede deberse a:

Deshidratacin Dieta rica en protena Tener un torniquete puesto por mucho tiempo al sacar una muestra de sangre