Está en la página 1de 10

Qu porcentaje de la matrcula de una escuela primaria est medicalizadada? (est bien formulada?

) Se estima que la prevalencia del tda/h se situa en el 3% y el 5% en los nios de edad escolar. (otra hiptesis posible) Desarrollo Medicalizacin Define un proceso que se extiende imparablemente por la sociedad de nuestro tiempo, por el cual los mdicos se ocupan y tratan problemas no mdicos que ataen al bienestar humano, es decir problemas asociados irremediablemente a caractersticas intrnsecas de la vida, a la condicin humana misma tales como: la sexualidad, la infelicidad, el deterioro biolgico, el envejecimiento, la soledad y la muerte, entre otros. As, problemas de la vida son tratados en trminos de problemas mdicos, como enfermedades. La traduccin al castellano de medicalisation consiste en un neologismo cuyo uso ha sido muy difundido, aunque no ha sido incluido an en el Diccionario de la Lengua Espaola de la Real Academia Espaola. Los diccionarios mdicos o de salud pblica han definido la medicalizacin como la absorcin de problemas de naturaleza no mdica por la medicina, sea por atribucin externa, sea por la visin incorrecta del hombre por parte de la clase mdica (como la confusin de cuestiones de conciencia con casos psiquitricos) o como la forma en que el mbito de la medicina moderna se ha expandido en los aos recientes y ahora abarca muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades mdicas (Kishore, 2002). Si conceptualizamos este trmino desde los aportes de las Ciencias Sociales, Michel Foucault abord la cuestin de la medicina y la medicalizacin como estrategia de gobierno de las poblaciones, trabajando sobre la hiptesis que ningn problema es intrnsecamente mdico o no. Desde sus aportes, este autor subraya que el dominio de la medicina no es nico e inalterable y no est dado sino que: Cada cultura define de una forma propia y particular el mbito de los sufrimientos, de las anomalas, de las desviaciones, de las perturbaciones funcionales, de los trastornos de la conducta que corresponden a la medicina, suscitan su intervencin y le exigen una prctica especficamente adaptada. () En ltimo trmino la enfermedad es, en una poca determinada y en una sociedad concreta, aquello que se encuentr a prctica o tericamente medicalizado (Foucault 1996: 21). La medicalizacin se nos presenta entonces como un producto socio-cultural, donde inciden diversos factores que en un contexto social e histrico especfico permiten que se desarrollen las lneas argumentales de los diversos actores sociales que han intervenido e intervienen en la gnesis y produccin (y reproduccin) de dicho proceso. Una resea realizada por Conrad acerca de estudios sobre medicalizacin llevados cabo desde 1980 considera que la clave de este proceso est en la definicin de un problema en trminos mdicos, utilizando un lenguaje mdico para describirlo, adoptando un marco mdico para entenderlo, y/o utilizando la intervencin mdica para "tratarlo". De este modo la medicalizacin describe un proceso por el cual problemas no-mdicos son definidos y tratados como problemas mdicos, generalmente en trminos de enfermedades o desrdenes" (Conrad, 1992: 209). As Conrad da cuenta de una serie de condiciones para que un comportamiento sea medicalizado, esto es, concebido y tratado como enfermedad, de manera tal que se incorpora al mbito de injerencia de la medicina.

Entre dichas condiciones encontramos que para que un comportamiento sea medicalizado, ste debe ser considerado anormal y problemtico por al menos una parte de la sociedad. Otra condicin para que un comportamiento se incorpore al mbito de la medicina como enfermedad es que las formas previas o tradicionales de control social (que histricamente han sido la religin y el Estado) sean consideradas como ineficientes o inaceptables para tratar ese comportamiento problemtico. Si bien es la sociedad en su conjunto, o al menos una parte importante de ella la que define un comportamiento como anormal y problemtico, sta definicin debe ser compartida tambin por las instituciones mdicas, que aceptan que tal comportamiento anormal entra en su esfera de accin. Para que un comportamiento sea incorporado a la lgica mdica es necesario adems, disponer de instrumentos para poder llevar a cabo ese proceso. La medicina hoy cuenta con un arsenal de tecnologas de diversa ndole: procedimientos psicolgicos, quirrgicos y genticos, frmacos psicoactivos, entre otros. La existencia de algunos datos orgnicos ambiguos sobre la fuente del problema aparece como otra de las condiciones que propician la medicalizacin de un

comportamiento. En esa misma lnea Conrad seala como condicin, que las instituciones establecidas sean pasibles de obtener un beneficio considerable de la medicalizacin de tal comportamiento (Conrad 1982: 150).

Por ltimo, para que un comportamiento sea calificado como anormal y se mantengan la definicin y tratamiento, Conrad establece que es necesario que existan intereses creados por parte de las instituciones, ya sea bajo la forma de institutos de investigacin, centros de tratamiento, e incluso organizaciones burocrticas enteras. Tambin este autor hace un importante aporte al analizar otro aspecto de la medicalizacin, ubicando las principales consecuencias, que esta tiene para la vida individual y colectiva de los sujetos (Conrad, 1982: 154). Entre estas consecuencias destaca: primero, que un problema de comportamiento sea entendido como causado por un desorden orgnico y no por la voluntad del individuo, libera a este de responsabilizarse por los actos que comete; segundo, la expansin creciente de las reas de incumbencia de la medicina (en consonancia con los aportes de Foucault), expansin que es fomentada por una industria farmacutica cada vez ms poderosa y rentable; tercero, el vocabulario tecnolgicocientfico de la medicina a menudo contribuye a reforzar la suposicin de que conceptos mdicos tales como enfermedad o tratamiento son moralmente neutrales. Pero la medicina refleja un orden moral, que no es moralmente neutro sino que frecuentemente es influido por el orden moral de la sociedad; cuarto, delega en expertos mdicos la atencin de los problemas humanos y sociales, que se sustraen del debate pblico y son colocados en un plano de debate entre profesionales y expertos La medicalizacin retraduce en cuestiones individuales las dificultades humanas. Omite o relega a un segundo plano la naturaleza social del comportamiento humano, ya que se concentra en el medio ambiente interno del individuo. De esta manera, obtura otros niveles de intervencin. Segn Conrad este enfoque en el organismo individual que est en perfecta consonancia con la tica individualista de la cultura occidental deforma la realidad y permite el control social en nombre de la salud (Conrad 1982: 154).

En Occidente, es imposible imaginar la vida en una sociedad que no est guiada y controlada por la ciencia, especialmente la ciencia mdica. En este marco, la medicina y el Estado han formado un vnculo slid o, que Szasz denomina farmacracia (Szasz, 2007 a). Algo ms de 30 aos despus de su mencin inicial, la definicin de medicalizacin es ms compleja, siendo ampliamente utilizado este trmino. El TDA/H en este trabajo es abordado como un analizador del proceso de medicalizacin en la .Es decir como un analizador de una situacin, de un problema que al ser abordado permite dar visibilidad a una lgica de construccin social que trasciende esa exclusiva situacin o problema, en tanto que permite abordar las estrategias mltiples que se adecuan a este proceso (Faraone, 2008).

En los ltimos aos una epidemia de nios/as y adolescentes con dficit de atencin e hiperactividad parece poblar los espacios escolares. La difusin de los frmacos como solucin se ha naturalizado y ha ingresado en el discurso escolar y mdico considerando la medicacin como el principal tratamiento a los problemas de atencin y de conducta en aumento. La industria farmacutica promueve cada vez ms instancias dirigidas principalmente a padres y maestros para que aumenten la prescripcin de psicoestimulantes en nios. Iriart describe que muchos de los diagnsticos se obtienen a travs de cuestionarios auto administrados ofrecidos en portales de Internet, revistas de divulgacin, centros de atencin primaria, escuelas, o enviados por correo postal a listas de personas que las compaas obtienen. Estos instrumentos consisten en una lista de sntomas y signos muy generales y subjetivos, de los que basta marcar algunos pocos para recibir la recomendacin de consultar a un mdico o contactar a la propia empresa farmactica para recibir ms informacin. En la actualidad, para expandir el mercado, los laboratorios utilizan diversas e innovadoras estrategias de marketing orientadas a detectar poblaciones de riesgo y aumentar la demanda de servicios y medicamentos (Iriart, 2008)

La preocupacin por la creciente medicalizacin de estas conductas infantiles ha dado motivo en la Argentina a la redaccin en el ao 2007 de un Consenso de expertos del rea de la salud sobre el llamado Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad", como ya lo hemos mencionado. Este documento parte de la hiptesis que en la Argentina la prctica de medicar a los nios no refleja ms que la intolerancia adulta, respecto del nio diferente: del nio molesto. Los firmantes consideran que en este momento, el alto porcentaje de nios medicados y la difusin de la medicacin suponen que puede resolver los problemas psquicos, lo que resulta altamente preocupante. Esta operatoria presume que el modo de contencin de un nio desbordado se puede dar a travs de una pastilla. Esta tendencia a la medicacin en nios inquietos evidencia un tipo especfico de violencia, motorizada desde lo social: la de los tratamientos en los que se medica para tapar trastornos y para no preguntarse acerca del funcionamiento de los adultos. Movimientos que son considerados de deshumanizacin, de descualificacin y de no-reconocimiento. (Janin, 2007).

Definicin de tda/h segn el dsm iv

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Caractersticas diagnsticas La caracterstica esencial del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar (Criterio A). Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatencin causantes de problemas pueden haber aparecido antes de los 7 aos de edad. Sin embargo, bastantes sujetos son diagnosticados habiendo estado presentes los sntomas durante varios aos (Criterio B). Algn problema relacionado con los sntomas debe producirse en dos situaciones por lo menos (p. Ej., en casa y en la escuela o en el trabajo) (Criterio C). Debe haber pruebas claras de interferencia en la actividad social, acadmica o laboral propia del nivel de desarrollo (Criterio D). El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psic-tico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. Ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad) (Criterio E).Las deficiencias de la atencin pueden manifestarse en situaciones acadmicas, laborales o sociales. Los sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar atencin suficiente a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares o en otros trabajos (Criterio A1a). El trabajo suele ser sucio y descuidado y realizado sin reflexin. Los sujetos suelen experimentar dificulta-des para mantener la atencin en actividades laborales o ldicas, resultndoles difcil persistir en una tarea hasta finalizarla (Criterio A1b). A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se est diciendo (Criterio A1c). Pueden proceder a cambios frecuentes de una actividad no finalizada la otra. Los sujetos diagnosticados con este trastorno pueden iniciar una tarea, pasar a otra, entonces dedicarse a una tercera, sin llegar a completar ninguna de ellas. A menudo no siguen instrucciones ni rdenes, y no llegan a completar tareas escolares, encargos u otros deberes (Criterio A1d). Para establecer este diagnstico, la incapacidad para completar tareas slo debe tenerse en cuenta si se debe a problemas de atencin y no a otras posibles razones (p. Ej., incapacidad para comprender instrucciones). Estos sujetos suelen tener dificultades para organizar tareas y actividades (Criterio A1e). Las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables y sensiblemente aversivas. En consecuencia, estos sujetos evitan o experimentan un fuerte disgusto hacia actividades que exigen una dedicacin personal y un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una notable concentracin (p. ej., tareas domsticas o tareas de papel y lpiz) (Criterio A1f). Esta evitacin debe estar causada por las deficiencias del sujeto relativas a la atencin y no por una actitud negativista primaria, aunque tambin puede existir un negativismo secundario. Los hbitos de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales necesarios para realizar una tarea acostumbran a estar dispersos, perdidos o tratados sin cuidado y deteriorados (Criterio A1g). Los sujetos que sufren este trastorno se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las tareas que estn realizando para atender a ruidos o hechos triviales que usual-mente son ignorados sin problemas por los dems (p. ej., el ruido de un automvil, una conversacin lejana) (Criterio A1h). Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas (p. ej., olvidan citas, olvidan llevarse el bocadillo) (Criterio A1i). En situaciones sociales, los dficits de atencin pueden expresarse por cambios frecuentes en la conversacin, no escuchar a los dems, no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades. La hiperactividad puede manifestarse por estar inquieto o retorcindose en el asiento (Criterio A 2a) (no permaneciendo sentado cuando se espera que lo haga as) (Criterio A2b), por un exceso de correr o saltar en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo (Criterio A2c),

experimentan-do dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (Criterio A2d), aparentando estar a menudo en marcha o como si tuviera un motor (Criterio A2e), o hablando excesivamente (Criterio A2f). La hiperactividad puede variar en funcin de la edad y el nivel de desarrollo del sujeto; el diagnstico debe establecerse con cautela en nios pequeos. Los nios pequeos y preescolares con este trastorno difieren de los nios pequeos normalmente activos por estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan a cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre un mueble, corren por toda la casa y experimentan dificultades para participar en actividades sedentarias de grupo en las clases preescolares (p. ej., para escuchar un cuento). Los nios de edad escolar despliegan comportamientos similares, pero usualmente con menos frecuencia que los ms pequeos. Tienen dificultades para permanecer sentados, se levantan a menudo, se retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde. Trajinan objetos, dan palmadas y mueven sus pies o piernas excesivamente. A menudo se levantan de la mesa durante las comidas, mientras miran la televisin o durante la realizacin de tareas escolares. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. En los adolescentes y adultos, los sntomas de hiperactividad adoptan la forma de sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas. La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dar res-puestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas (Criterio A2g), dificultad para esperar un turno (Criterio A2h), e interrumpir o interferir frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en situaciones sociales, acadmicas o laborales (Criterio A2i). Los su- jetos afectos de este trastorno tpicamente hacen comentarios fuera de lugar, no atienden las normas que se les dan, inician conversaciones en momentos inadecuados, interrumpen a los dems excesivamente, se inmiscuyen en los asuntos de los dems, se apropian objetos de otros, tocan cosas que no debieran, hacen payasadas. La impulsividad puede dar lugar a accidentes (p. ej., golpearse con objetos, golpear a otras personas, agarrar una cazuela caliente) y a incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias (p. ej., patinar en un terreno abrupto).Las manifestaciones comportamentales suelen producirse en mltiples contextos, que incluyen el hogar, la escuela, el trabajo y las situaciones sociales. Para establecer el diagnstico, se precisa que exista alguna alteracin en por lo menos dos de tales situaciones (Criterio C). Es muy poco frecuente que un sujeto despliegue el mismo nivel de disfuncin en todas partes o permanente-mente en una misma situacin. Habitualmente, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen una atencin o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrnsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas montonas o repetitivas). Los signos del trastorno pueden ser mnimos o nulos cuan-do la persona en cuestin se halla bajo un control muy estricto, en una situacin nueva, dedicada a actividades especialmente interesantes, en una situacin de relacin personal de uno a uno (p. ej., en el despacho del clnico) o mientras experimenta gratificaciones frecuentes por el comporta-miento adecuado. Los sntomas tienden a producirse con ms frecuencia en situaciones de grupo (p. ej., en grupos de juego, clases o ambientes laborales). Por consiguiente, el clnico debe investigar el comportamiento del sujeto en distintas circunstancias dentro de cada situacin. Subtipos Aunque la mayor parte de los individuos tienen sntomas tanto de desatencin como de hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones. El subtipo apropiado (para un diagnstico actual) debe indicarse en funcin del patrn sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses. F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de desatencin y 6 (o ms) sntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los nios y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se sabe si ocurre lo mismo con los adultos afectos de este trastorno. F98.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin [314.00]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de desatencin (pero menos de 6 sntomas de hiperactividad-impulsividad). F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6(o ms) sntomas de hiperactividadimpulsividad (pero menos de 6 sntomas de desatencin).

Procedimiento de tipificacin Algunos sujetos que en un primer estadio del trastorno presentaban el tipo con predominio de dficit de atencin o el tipo con predominio hiperactivo-impulsivo pueden llegar a desarrollar el tipo combinado y viceversa. El subtipo apropiado (para un diagnstico actual) debe indicarse a partir del patrn sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses. Si se mantienen sntomas clnicamente significativos, pero ya no se cumplen los criterios de ninguno de los subtipos, el diagnstico apropiado es el de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Cuando los sntomas de un sujeto no cumplen actualmente todos los criterios del trastorno y no queda claro si tales criterios se cumplan con anterioridad, debe diagnosticarse un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado. Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Las caractersticas asociadas varan en funcin de la edad y del estado evolutivo, pudiendo incluir baja tolerancia a la frustracin, arrebatos emocionales, autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva y frecuente en que se satisfagan sus peticiones, labilidad emocional, desmoralizacin, disforia, rechazo por parte de compaeros y baja autoestima. Con frecuencia, el rendimiento acadmico est afectado y devaluado, lo que conduce tpicamente a conflictos con la familia y el profesorado. La inadecuada dedicacin a tareas que requieren un esfuerzo sostenido suele interpretarse por los dems como pereza, escaso sentimiento de responsabilidad y comportamiento oposicionista. Las relaciones familiares acostumbran a caracterizarse por resentimientos y antagonismos, especialmente a causa de la variabilidad de las caractersticas sintomticas, lo que facilita la creencia de que toda el comporta-miento anmalo es voluntario. Los sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad pueden alcanzar niveles acadmicos inferiores a los obtenidos por sus compaeros y conseguir rendimientos laborales inferiores. Su desarrollo intelectual, verificado por tests de CI individuales, parece ser algo inferior al de los otros nios. En su forma grave, el trastorno es muy perturbador, afectando la adaptacin social, familiar y escolar. Una sustancial proporcin de nios atendidos en centros clnicos a causa de su trastorno por dficit de atencin con hiperactividad sufren tambin un trastorno negativista desafiante o un trastorno disocial. En los nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad puede presentarse una elevada prevalencia de trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y trastornos de la comunicacin. No es raro este trastorno entre sujetos con trastorno de la Tourette; cuando coexisten ambos, el inicio del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad suele preceder al inicio del trastorno de la Tourette. Puede haber una historia infantil de maltrato o abandono, diferentes situaciones de adopcin o acogida, exposicin a neurotxicos (p. ej., envenenamiento por plomo), infecciones (p. ej., encefalitis), exposicin in tero a frmacos, escaso peso en el nacimiento y retraso mental. Hallazgos de laboratorio. No hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnsticas en la evaluacin clnica del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. En algunos grupos de sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se ha observa-do que ciertas pruebas que requieren procesamiento mental persistente ponen de manifiesto rendimientos anmalos en comparacin con sujetos de control, pero todava no est definido qu dficit cognoscitivo fundamental es responsable de este fenmeno. Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. No existen caractersticas fsicas especficas asociadas al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, aun-que pueden producirse algunas anomalas fsicas menores (p. ej., hipertelorismo, paladar ojival, implantacin baja de los pabellones auditivos) con una frecuencia superior a la observada en la poblacin general. Tambin puede darse una frecuencia superior de lesiones fsicas (accidentes). Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo Se sabe que el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ocurre en distintas culturas, con variaciones en su prevalencia entre distintos pases occidentales, probablemente a causa de que las prcticas diagnsticas son distintas, y no a consecuencia de diferencias en la presentacin clnica del cuadro. Es especialmente difcil establecer este diagnstico en nios de edad inferior a los 4 o 5 aos, porque su comportamiento caracterstico es mucho ms variable que el de los nios de ms edad, pudiendo incluir caractersticas similares a los sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Adems, ciertos sntomas de desatencin en nios pequeos o preescolares no suelen observarse con

facilidad, puesto que dichos nios habitualmente experimentan pocas exigencias de atencin sostenida. Sin embargo, incluso la atencin de los pequeos puede mantenerse concierta persistencia en algunas situaciones (p. ej., el nio promedio de 2 o 3 aos de edad tpica-mente puede sentarse junto a un adulto y mirar los grabados de un libro). Por el contrario, los pequeos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se mueven excesivamente y suelen ser difciles de contener y controlar. En el caso de un nio pequeo, para asegurar la obtencin de un cuadro clnico completo es til interrogar acerca de comportamientos muy distintos. A medida que los nios maduran, los sntomas tienden a ser menos conspicuos. En el ltimo perodo de la infancia y el inicio de la adolescencia son menos frecuentes los signos de actividad motora excesiva (p. ej., correr y saltar en exceso, no permanecer sentado), de modo que los sntomas de hiperactividad pueden limitarse a inquietud motora o a un sentimiento interno de desazn. En nios de edad escolar, los sntomas de desatencin afectan las tareas en clase y el rendimiento acadmico. Los sntomas impulsivos tambin pueden dar lugar a alteraciones de las normas familia-res e interpersonales y escolares, especialmente en la adolescencia. En la vida adulta la inquietud motora puede dar lugar a dificultades para participar en actividades sedentarias, as como a la evitacin de pasatiempos y ocupaciones que permitan pocas oportunidades para el movimiento espontneo (p. ej., tareas de despacho).El trastorno es mucho ms frecuente en varones que en mujeres, con proporciones varn a mujer que oscilan entre 4:1 y 9:1 (en funcin de si la poblacin es general o clnica). Prevalencia Se estima que la prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se sita en el 3 y el 5 % en los nios de edad escolar. Los datos de su prevalencia en la adolescencia y la vida adulta son imprecisos. Curso La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hijos son pequeos, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la locomocin independiente. Sin embargo, puesto que muchos nios pequeos sobre activos no llegan a desarrollar un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es preciso ser cautelosos al establecer este diagnstico en los primeros aos de la vida. Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera los aos de enseanza elemental, cuando queda afectada la adaptacin escolar. En la mayora de los casos visitados en centros clnicos, el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos de la adolescencia. En muchos sujetos los sntomas se atenan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minora experimenta el cuadro sintomtico completo del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en plena edad adulta. Otros adultos pueden mantener slo algunos de los sntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Este diagnstico se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todava presentan algunos sntomas que causan alteraciones funcionales. Patrn familiar Se ha observado que el dficit por trastorno de atencin con hiperactividad es ms frecuente en los familiares biolgicos en primer grado de nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Los estudios realizados tambin sugieren la existencia de una mayor prevalencia de trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje, trastornos relacionados con sustancias y trastorno antisocial de la personalidad en miembros de la familia de personas con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

Diagnstico diferencial Durante la primera infancia puede ser difcil distinguir los sntomas de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de ciertos comportamientos propios de la edad en nios activos (p. ej., corretear sin cesar o actuar ruidosamente).En nios con CI bajo situados en centros acadmicos inadecuados para su capacidad intelectual son frecuentes los sntomas de desatencin. Estos comportamientos deben distinguirse de signos similares en nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. En nios con retraso mental debe establecerse un diagnstico adicional de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad slo si los sntomas de desatencin o hiperactividad son excesivos para la edad mental del nio. Tambin puede observarse desatencin en el aula cuando nios de elevada inteligencia estn situados en ambientes acadmicamente poco estimulantes. Debe distinguirse as mismo el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de la dificultad experimentada en comportamientos dirigidos a un objetivo por nios pertenecientes a ambientes inadecuados, des-organizados o caticos. Los datos suministrados por distintos informadores (p. ej., canguros, abuelos, o padres de otros nios) son tiles en

cuanto que suministran una confluencia de observaciones concernientes a la desatencin, hiperactividad y capacidad del nio para autorregularse adecuadamente en distintas situaciones. Los sujetos con comportamiento negativista pueden resistirse a realizar tareas laborales o es-colares que requieren dedicacin personal a causa de su renuencia a aceptar las exigencias de otros. Estos sntomas deben diferenciarse de la evitacin de tareas escolares observadas en sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El diagnstico diferencial puede complicarse cuando algunos sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad presentan secundariamente actitudes negativistas hacia dichas tareas y devalan su importancia, a menudo como una racionalizacin de su fracaso. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si los sntomas se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. (p. ej., trastorno del estado de nimo, tras-torno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica o un trastorno relacionado con sustancias). En todos estos trastornos, los sntomas de desatencin tienen tpicamente un inicio posterior a los 7 aos de edad, y en general la historia infantil de adaptacin escolar no se caracteriza por comportamiento perturbador o por quejas de los maestros concernientes a un comportamiento desatento, hiperactivo o impulsivo. Cuando coexiste un trastorno del estado de nimo o un trastorno de ansiedad con un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, debe diagnosticarse cada uno de ellos. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si los sntomas de desatencin e hiperactividad se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o un trastorno psictico. Los sntomas de desatencin, hiperactividad o impulsividad relacionados con el uso de medicaciones (p. ej., broncodilatadores, isoniacida, acatisia por neurolpticos) en nios menores de 7 aos no se diagnostican como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, sino que se diagnostican como trastorno relacionado con otras sustancias no especificado. Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 Los criterios del DSM-IV para el diagnstico de este trastorno son casi idnticos a los Criterios de Investigacin de la CIE10, pero no as los cdigos diagnsticos, ya que la CIE-10 define unas categoras ms estrictas. Mientras que el diagnstico del DSM-IV requiere seis sntomas de inatencin o bien seis de hiperactividad/impulsividad, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 requieren al menos seis sntomas de inatencin, al menos tres de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de subtipificar el trastorno sobre la base del tipo predominante, la CIE-10 subespecfica esta entidad en funcin del posible cumplimiento de los criterios diagnsticos de un trastorno disocial. En la CIE-10, este trastorno se denomina trastorno de la actividad y la atencin, y viene recogido dentro del grupo de trastornos hipercinticos.

Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencincon hiperactividad A ( 1 ) o ( 2 ) : ( 1 ) s e i s ( o m s ) d e l o s s i g u i e n t e s s n t o m a s d e desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin (a)a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en erro res por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades(b)a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas(c)a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente(d)a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encar gos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comporta-miento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)(e)a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades(f)a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)(g)a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)(h)a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes( i ) a m e n u d o e s d e s c u i d a d o e n l a s a c t i v i d a d e s d i a r i a s ( 2 ) s e i s ( o m s ) d e l o s s i g u i e n t e s s n t o m a s d e hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a)a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento(b)a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado(c)a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)(d)a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio(e)a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor(f)a menudo habla en exceso F90.9Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado [314.9] Esta categora incluye trastornos con sntomas prominentes de desatencin o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad -impulsividad o desatencin que causaban al teraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms am bientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la acti vidad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Cdigos basados en el tipo: F90.0Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combina-do [314.01]: Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses F90.8Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin [314.00]: Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses F90.0Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]: Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en remisin parcial.

F90.9Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado [314.9] Esta categora incluye trastornos con sntomas prominentes de desatencin o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

El TDA/H cono clasificacin gnoseolgica Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de Salud Mental (DSM-IV, 1995), que tiene como objetivo proporcionar criterios diagnsticos especficos de los distintos trastornos mentales, el sndrome del TDA/H est incluido dentro de lo que denomina como Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. El TDA/H puede presentarse en su tipo combinado (dficit de atencin e hiperactividad), con predominio de dficit de atencin, o con predominio hiperactivoimpulsivo. El tratamiento farmacolgico de este sndrome suele llevarse a cabo con metilfenidato, droga cuyo nombre comercial ms conocido es la Ritalina. Se trata de un estimulante de accin similar a las anfetaminas, que por su potencialidad adictiva est incluido en el listado de psicofrmacos de alta vigilancia controlados por la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE) de la ONU. Su venta en el pas requiere el uso de un recetario oficial que los mdicos deben solicitar al Ministerio de Salud de la Nacin. Las recetas se dan por triplicado y con archivo en la ANMAT. En los ltimos aos, el TDA/Htambin se trata con atomoxetina, droga que no requiere el mismo procedimiento que el metilfenidato, hecho que vuelve ms difcil su control. El TDA/H muestra dos grandes lneas de debate en la actualidad en la Argentina: por un lado, sobre el diagnstico; y por otro, sobre el tratamiento. En lo que respecta al diagnstico, lo que es puesto en discusin es la existencia o no del sndrome o trastorno. En relacin al tratamiento, lo que se discute es el modo en que este sndrome o trastorno debe ser abordado, particularmente el uso de medicacin como tratamiento de primera eleccin. Las posturas crticas al diagnstico y al tratamiento con medicacin afirman que es inadecuado desde el punto de vista de la Salud Pblica unificar a todos

los nios desatentos y/o inquietos en una clasificacin psiquitrica donde una categora descriptiva pasa a ser explicativa de todo lo que le ocurre al nio.

Medicacin ms utilizada para el trastorno que adems es con la que se medica a los nios de la escuela de pinamar: Metilfenidato (Ritalina) El metilfenidato es un medicamento que se receta a las personas (generalmente nios) que padecen del trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (ADHD, por sus siglas en ingls). Este trastorno consiste en un patrn persistente de niveles anormalmente altos de actividad, impulsividad, o falta de atencin que se ve con ms frecuencia o es ms severo que lo que normalmente se observa en personas con niveles comparables de desarrollo. El patrn de comportamiento generalmente surge entre los 3 y 5 aos de edad y se diagnostica en la escuela primaria debido a la excesiva actividad locomotriz, falta de atencin o comportamiento impulsivo. La mayora de los sntomas mejoran en la adolescencia o edad adulta, pero el trastorno puede subsistir o presentarse en adultos. Se calcula que alrededor del 3 al 7 por ciento de los nios de edad escolar tienen ADHD. Ocasionalmente tambin se receta el metilfenidato para tratar la narcolepsia. Efectos en la salud El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central (SNC). Tiene efectos similares pero ms potentes que los de la cafena, y similares pero menos potentes que los de las anfetaminas. Tiene el efecto notable de disminuir el comportamiento impulsivo y mejorar la atencin en las personas con ADHD, especialmente en los nios, ayudndoles a concentrarse. Las investigaciones recientes en el Laboratorio Nacional de Brookhaven nos pueden dar los primeros indicios de cmo el metilfenidato ayuda a las personas con ADHD. Los cientficos utilizaron tomografas de emisin de positrones (TEP, una imagen mdica no invasiva del cerebro) para comprobar que la administracin de dosis teraputicas normales de metilfenidato a adultos saludables del sexo masculino aumenta sus niveles de dopamina. Los cientficos piensan que el metilfenidato amplifica la liberacin del neurotransmisor dopamina, mejorando as la atencin y concentracin de las personas que tienen seales dbiles de dopamina.1 El metilfenidato es un medicamento valioso tanto para adultos como para nios con ADHD.2,3,4 El tratamiento del ADHD con estimulantes como el Ritaln y la psicoterapia ayuda a mejorar los comportamientos anormales del ADHD, as como la auto-estima, la cognicin, y la funcin social y familiar del paciente.2 Las investigaciones muestran que las personas con ADHD no se vuelven adictas a los medicamentos estimulantes cuando los toman en la dosis y la forma prescritas por el mdico. De hecho, se ha reportado que la terapia con estimulantes en la niez est asociada con una disminucin en el riesgo de sufrir trastornos relacionados con el uso de drogas y alcohol.5,6Los estudios tambin han encontrado que en comparacin con las personas con ADHD que no reciben tratamiento, aquellas personas con ADHD tratadas con estimulantes como el metilfenidato tienen menos probabilidad de abusar de las drogas y el alcohol cuando son mayores.7 Sin embargo, debido a sus propiedades estimulantes, en aos recientes ha habido informes de abuso del metilfenidato por personas que no requieren de este medicamento. Lo abusan por sus efectos estimulantes: supresin del apetito y del sueo, aumento de atencin/concentracin y euforia. Los abusadores toman las tabletas por va oral o las pulverizan y las inhalan. Algunos disuelven las tabletas en agua, inyectndose la mezcla, lo que puede ocasionar complicaciones debido a que los aditivos insolubles que se encuentran en las tabletas pueden bloquear los vasos sanguneos delgados. La adiccin al metilfenidato parece ocurrir cuando se producen aumentos acelerados de dopamina en el cerebro. El efecto teraputico, por lo contrario, se logra con aumentos lentos y constantes de dopamina, similares a la produccin natural de la misma en el cerebro. Los mdicos comienzan recetando dosis bajas que van aumentando paulatinamente hasta lograr un efecto teraputico. De esta manera, el riesgo de adiccin es bastante bajo.8 Tendencias en el abuso del Ritaln Estudio de Observacin del Futuro (MTF, por sus siglas en ingls)* Cada ao, el MTF evala el alcance del uso de drogas entre adolescentes y adultos jvenes en los Estados Unidos. Los datos del MTF para el 2005 sobre el uso anual** indican que el 2.4 por ciento de los estudiantes del 8 grado abusaron del Ritaln, como lo hicieron el 3.4 por ciento de los estudiantes del 10 grado y el 4.4 por ciento del 12 grado. Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud (NSDUH, por sus siglas en ingls)*** De acuerdo a la NSDUH del 2004, hubo una disminucin en el uso en la vida de Ritaln en el grupo de edad entre los 12 y 17 aos, del 2.2 por ciento en el 2003 al 1.8 por ciento en el 2004. Otros estudios Los informes indican que el ADHD es reportado con ms frecuencia en los nios que en las nias; sin embargo, una investigacin publicada en el 2002, seal que la frecuencia entre las nias ha aumentado.9

Una extensa encuesta realizada en una universidad pblica demostr que el 3 por ciento de los estudiantes haban abusado del metilfenidato el ao anterior. Otras fuentes de informacin Debido a que los medicamentos estimulantes como el metilfenidato tienen el potencial de ser abusados, la Administracin para el Control de Estupefacientes de los Estados Unidos (DEA, por sus siglas en ingls) los ha clasificado como medicamentos de la Lista II para controlar estrictamente su fabricacin, distribucin y prescripcin. Por ejemplo, la DEA requiere licencia especial para estas actividades y no permite que el metilfenidato se dispense nuevamente si la receta no ha sido renovada. El sitio Web de la DEA es www.usdoj.gov/dea. Cada estado puede imponer regulaciones adicionales, como limitar el nmero de unidades de dosis en cada prescripcin.

Bibliografia consultada http://www.drugabuse.gov

http://www.infoleg.gov.ar/basehome/actos_gobierno/actosdegobierno16-6-2009-1.htm http://www.scielo.br/pdf/icse/v14n34/aop1110.pdf