ARTCULO RESPUESTA

Naturaleza Prctica Clnica Gastroenterologa y Hepatologa (2009) 6 , E3-E6 doi : 10.1038/ncpgasthep1368

Profilaxis probiticos en la pancreatitis aguda: la prudencia necesaria

Marc GH Besselink, Hjalmar C van Santvoort, Marja A Boermeester, Erik Buskens, Louis MA Akkermans y Hein T Gooszen * Acerca de los autores
Correspondencia * Centro Mdico Universitario de Utrecht, Departamento de Ciruga, PO Box 85500, HP G04.228, 3508 GA Utrecht, Pases Bajos Email h.gooszen @ umcutrecht.nl

Que surjan de: Bengmark S (2008) Nat. Clin Pract Gastroenterol Hepatol 5 : 602-603 Un comentario de S Bengmark analiza nuestro estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicntrico que demostr aumento de la mortalidad en los pacientes con pancreatitis aguda grave prevista (SAP) que recibieron probiticos. 1 Claramente apoyamos ninguna valoracin crtica de nuestro estudio, pero en nuestra opinin, varias declaraciones de este comentario requieren modificacin. En primer lugar, no entiendo muy bien la razn de la declaracin "Este estudio multicntrico, aleatorizado, controlado involucrado a cientos de mdicos y enfermeras, con poco o ningn conocimiento acerca de los probiticos o los otros tratamientos estndar diferentes para SAP." Por otra parte, la importancia de esta declaracin parece bastante limitado. Los pacientes en cada uno de los quince hospitales participantes fueron tratados por un equipo de cirujanos y gastroenterlogos que tenan experiencia en el tratamiento de SAP. Adems, los equipos mdicos participantes fueron plenamente informados sobre los antecedentes del estudio y el diseo antes del inicio del estudio en cada centro local, mientras que el progreso del estudio y de nuevas pruebas cientficas fueron monitorizados cuidadosamente durante todo el juicio. El hecho de que cada enfermera pueden no haber estado al tanto de los antecedentes detallados de los probiticos no parece relevante. Bajo la responsabilidad del mdico que atiende el producto en estudio se administr de acuerdo con el protocolo de estudio. A continuacin nos gustara considerar la declaracin "... ms pacientes en el grupo probitico tenan insuficiencia orgnica antes o el da de la primera dosis que aquellos en el grupo placebo." Hacemos hincapi en que los dos grupos de tratamiento fueron muy comparables al inicio del estudio. Por otra parte, como se explica en la discusin de nuestro trabajo, al ajustar por diferencias

menores con el anlisis multivariante, se mantuvo la mortalidad aument significativamente ( P = 0,01) en el grupo de pacientes que recibieron probiticos. En cuanto al hecho de que "en el da de la aleatorizacin 'un mayor nmero de pacientes en el grupo de los probiticos, efectivamente, desarrollar insuficiencia orgnica en comparacin con el grupo placebo, sealamos que en el momento en estos pacientes desarrollaron insuficiencia de rganos ya que muchos haban recibido uno o dos dosis de probiticos. Por otra parte, cuando todos los pacientes con insuficiencia de rganos 'en el da de la aleatorizacin' fueron excluidos del anlisis, la mortalidad se mantuvo doble, y se observ una incidencia significativamente mayor de isquemia intestinal en el grupo de pacientes que recibieron probiticos. Teniendo en cuenta las conclusiones anteriores, que en total desacuerdo con la afirmacin de Bengmark que las diferencias iniciales entre los grupos de tratamiento, explicaron los resultados de nuestro estudio. En tercer lugar, como se mencion en la discusin de nuestro trabajo, Hirota et al . inform una incidencia de isquemia intestinal del 6,7% (8 pacientes) en una serie consecutiva de 120 pacientes con pancreatitis aguda. 2 isquemia intestinal es de hecho, una complicacin bien conocida de la nutricin enteral,3, 4 por lo tanto, no estamos de acuerdo con la afirmacin " ... isquemia intestinal mortal ... antes no se asocia con el tratamiento probitico o pancreatitis ". Los estudios que Bengmark mencionado para refutar los resultados de todas tenan muestras muy pequeas. En consecuencia, un efecto adverso poco frecuente como la isquemia intestinal en los ms gravemente enfermos subgrupo de pacientes bien puede no haber sido detectados en estos estudios pequeos. Bengmark argumenta, adems, que una mayor tasa de apoyo vasopresor debe probablemente a la mayor incidencia de isquemia intestinal observada en nuestro estudio. De hecho, cuando todos los pacientes que recibieron apoyo vasopresor fueron excluidos del anlisis, la mortalidad sigue siendo tres veces ms alta en el grupo que recibi los probiticos en comparacin con los controles. Es importante destacar que, en caso de apoyo vasopresor ser la nica causa de la isquemia intestinal, por qu ninguno de los muchos pacientes en soporte vasopresor en el grupo placebo desarrollar isquemia intestinal? En cuarto lugar, claramente de acuerdo con la declaracin de Bengmark "diferente, ya veces opuestos, se encuentran entre los efectos probiticos [] cepas ..." Es por esta razn por la que en la preparacin de nuestro estudio clnico, se realiz una extensa investigacin de las capacidades antiinflamatorias y antimicrobiana de 69 cepas probiticas para seleccionar las 6 cepas que eran ms probable para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano y la translocacin en la pancreatitis aguda. Se publicaron los detalles de este proceso de seleccin. 5 No otras especies mltiples producto probitico que haba sido diseado de tal manera reproducible y meticuloso. La declaracin de "formulaciones probiticas que contienen Lactobacillus plantarum ... las nicas bacterias que han demostrado tener efectos beneficiosos para el tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda "se

parece a una mala cita de la propia obra de Bengmark. En su primer ensayo, Olah et al . reportado un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) en el 50% (11/22 pacientes) en pacientes con pancreatitis aguda que recibieron L. plantarum en comparacin con el 26% (6/23 pacientes) en los pacientes que no recibieron L. plantarum . 6 El tamao pequeo de la muestra de su estudio (45 pacientes frente a 296 en nuestro estudio), probablemente explica por qu esta diferencia no alcanz significacin estadstica. Estamos totalmente en desacuerdo con la afirmacin de Bengmark con respecto a la seguridad de las cepas probiticas: " L. plantarum, Lactobacillus paracasei y pentosaceus Pediococcus se puede utilizar de manera segura y efectiva como probiticos en este contexto. " Es de destacar que estos probiticos son producidos por Medipharm AB a quien Bengmark declar una asociacin.Dudamos de que una declaracin tan fuerte se justifica sobre la base de dos estudios aleatorizados poca potencia (con 45 y 60 pacientes), uno de los cuales en realidad demostr el doble de la tasa de SIRS despus del tratamiento probitico. 6, 7 Por ltimo, nos gustara considerar la declaracin "Sus probiticos [] la eficacia en esta situacin con el apoyo de su eficacia en otras categoras de enfermedad grave como politraumatismo grave, procedimientos quirrgicos complejos (por ejemplo, el trasplante de hgado y pancreatoduodenectomies) ...". Estamos de acuerdo en que la capacidad de pre-tratamiento con probiticos para prevenir infecciones en las condiciones quirrgicas como el trasplante de hgado y pancreatoduodenectomies debe seguir estudiando. Sin embargo, la revisin de todos los estudios de probiticos que se han centrado en la prevencin de infecciones en pacientes quirrgicos demuestra claramente que estos estudios tienen resultados contradictorios y muchos tienen deficiencias metodolgicas graves. 8 Sostenemos que se necesitan ensayos a gran escala, doble ciego, controlados con placebo, antes de que cualquier producto probitico puede ser considerado "seguro" para su uso en pacientes con un cuadro clnico grave asociada con la insuficiencia de rganos. Cuando se realiz el ensayo grande, bien diseado, encontramos la profilaxis probitico que se asocia con una mayor mortalidad.Por lo tanto, antes de que se inicien otros estudios, debemos primero investigar ms a fondo los mecanismos por los que los probiticos ejercen sus efectos positivos y negativos. Todos los que participan en los estudios clnicos que utilizan los probiticos deben definitivamente veo en la obligacin de estudiar estos mecanismos, en lugar de parecer slo teniendo en cuenta la opcin de que nuestro estudio era defectuoso.