Estudio de las prtesis mamarias: imgenes normales y complicaciones.

Autores: Mara Montserrat Duh, M. Teresa Fernndez lanas, Mariano !odrguez, Marta A"adal, #onia $asals, Al%redo !odriguez &, 't(cnico radilogo). *+T!,D-$$*,+:
En los ltimos aos, se realizan cada vez ms con ms frecuencia estudios para valoracin de prtesis mamarias: su normalidad, sus complicaciones, la aparicin de patologas propias del tejido mamario y controles oncolgicos en pacientes portadoras de implantes. Las complicaciones de las prtesis pueden, en muc as ocasiones, pasar desaperci!idas en el estudio clnico y en la mamografa. "or otro lado, en las pacientes portadoras de prtesis es ms difcil valorar correctamente la totalidad del par#n$uima mamario pudiendo dar falsos negativos los estudios de screening. %on la utilizacin de t#cnicas de imagen, especficamente ecografa y &'( de mama tanto en la patologa de la mama como en la propia de la prtesis a mejorado el diagnstico de las mismas y, son los estudios de eleccin de los implantes mamarios.

,./ET*0,#: 'ostrar la estructura normal de las prtesis mamarias y las complicaciones inmediatas y tardas $ue pueden aparecer en estudios radiolgicos y identificando los m#todos ms idneos para diagnosticarlas. &epasar cuales son las complicaciones $ue el radilogo de!e conocer en forma indispensa!le $ue cam!iaran actitud terap#utica del cirujano.

DE#A!!,&&, DE& TEMA

)ipos de prtesis y t#cnica $uirrgica: Las prtesis mamarias estn formadas por una cu!ierta de elastmero de silicona. *u contenido vara segn el modelo de prtesis, e+isten modelos con un componente nico de gel de silicona ,las ms usadas actualmente- o componente nico de solucin salina ,ms usadas en los e+pansores mamarios ,./0.1 y2- y, e+isten modelos con dos componentes, llamados de do!le lumen $ue tienen una capa e+terna y una interna compuestas de gel de silicona y solucin salina,indistintamente u!icados segn el modelo. Los modelos se distinguen claramente en la &'(.

./0.1. E+pansor mamario

./0.2. E+pansor mamario en )%

Es importante sa!er $u# tipo de implante tiene la paciente estudiada ya $ue una prtesis de do!le lumen puede ser mal interpretada como una rotura e+tracapsular. La t#cnica $uirrgica de la colocacin de la prtesis puede variar dependiendo de su acceso anatmico. "uede efectuarse a trav#s del surco su!mamario, de la regin periareolar o a+ilar. 3ay dos localizaciones distintas de las prtesis: el implante se puede colocar en una posicin retroglandular o retropectoral. ,./0. 4-

./0.4. Localizacin de las prtesis retropectoral o retroglandular

*ituacin retroglandular: la prtesis se coloca detrs del tejido mamario, por delante del msculo pectoral mayor, %omo desventaja en la mamografa permite visualizar menor cantidad de par#n$uima mamario ya $ue es ms difcil el desplazamiento y compresin de la misma. Localizacin retropectoral: *e coloca por detrs del msculo pectoral mayor, $ue disminuye la frecuencia de formacin de la capsula fi!rosa. %on esta t#cnica se visualiza mejor el par#n$uima mamario, de!ido a $ue se facilita el desplazamiento de la prtesis y permite una mejor compresin de la mama.

'5)676* 7E /'80E( Los tres m#todos de imagen ms utilizados en el estudio de la patologa mamaria, mamografa, ecografa y &'(, son los $ue se usan en el estudio de las prtesis, pero la mamografa tiene !aja sensi!ilidad en el diagnstico de complicaciones ya $ue no se puede ver claramente el contenido de los implantes y en el diagnstico de la patologa propia de la mama ya $ue el par#n$uima $ueda parcialmente comprimido y oculto. ,./0.9 y :-. *e recomienda realizar ecografa y &'(.

./0.9. "rtesis mamaria con calcificacin de la cpsula

./0.:. "royeccin %% normal

"ara o!tener una imagen de alta calidad en ecografa mamaria es preferi!le disponer de e$uipos $ue permitan un ajuste regional de los focos ,foco varia!le- y una adecuada penetracin, con una profundidad de al menos 9cm. Los transductores de !anda anc a ,:;1<'3z-, frecuencia 7oppler ,=.:;>.:'3z- con un campo visual de 9cm son preferi!les. En la ecografa est limitada la visualizacin de la pared posterior de la prtesis de!ido a la atenuacin $ue produce la silicona, se puede mejora con transductores de menor frecuencia , :;1 ' z-. En la ecografa de una prtesis normal, sin complicaciones se ve una lnea fina y regular $ue rodea un contenido anecoico $ue corresponden a la cpsula ,y a la reaccin fi!rosa tipo cpsula $ue forma el organismo- y al contenido de gel o solucin salina respectivamente. ,./0.=-

./0.=. "rtesis normal. Lnea fina iperecog#nica, regular, contenido anecoico

"ueden verse tam!i#n pliegues radiales ,./0.1<-, artefactos de rever!eracin de la pared, ecos lineales internos. ,./0. >La irregularidad de la prtesis, escasa cantidad de l$uido periprot#sico y artefactos internos no lineales son allazgos ms inespecficos.

./0.>. 8rtefacto de rever!eracin y signo de rotura intracapsular

7e modo muy simple y sint#tico so!re la t#cnica de &'(, las secuencias !sicas utilizadas para el estudio de los implante son )1, )2 .8) *8) ,permite ver los l$uidos, suprime la grasa y tiene seal intermedia la silicona - y *)/& supresin de agua con saturacin selectiva de silicona ,suprime agua y grasa y permite ver la silicona iperintensa-. *e agrega la secuencia dinmica con contraste en el estudio de la patologa del par#n$uima mamario. En una prtesis normal y sin complicaciones se ve una lnea ipointensa en todas las secuencias $ue corresponde a la cpsula de la prtesis y la fi!rosa, el contenido de gel o

solucin salina ipointenso en )1, seal intermedia o iper en )2 e iperintenso en *)/& con saturacin de agua.,./0. ?a,!,c-.

./0.?a. *ecuencia )1

./0.@!. *ecuencia )2 .8) *8)

./0.1<c. *ecuencia *)/& supresin de agua con saturacin de silicona

En una prtesis normal se pueden ver pliegues radiales ,./0.@- como lneas ipointensas $ue salen desde la cpsula acia el interior en una corta distancia y, l$uido periprot#sico y puntos ipointensos dentro de las misma $ue pueden ser allazgos inespecficos y ser allazgos secundarios a rotura, dependiendo del conte+to. ,./0.11 y 12-.

./0.@. "liegues radiales, fina lnea ipointensa sin contenido de corta e+tensin

./0.1<. "liegues radiales por ecografa

./0.11. "unto con intensidad de l$uido dentro del gel de silicona

./0.12. L$uido periprot#sico ,lnea iperintensa rodeando la cpsula como nico allazgo, no se considera rotura prot#sica

$,M &*$A$*,+E# !, *A# DE &A# !,TE#*# MAMA!*A# La patologa propia de los implantes pueden dividirse en tempranos, y son secundarios al acto $uirrgico o tardos ms propios de la evolucin de la prtesis en el tiempo: $,M &*$A$*,+E# TEM !A+A#: #eroma, es una secuela de la intervencin aparece en relacin con la cicatriz $uirrgica. 1ematoma, se ver eterog#nea y con ecos internos en la ecografa y segn el esdo evolutivo tendr mayor o menor componente iperintenso en )1. *n%eccin, los allazgos radiolgicos son poco especficos, puede verse edema, l$uido en prtesis o tejidos !landos ,./0.14a y !- y captacin de contraste en &'(. El

diagnstico es clnico pero su estudio permite descartar la e+istencia de a"scesos ,./0.19a,!,c,d-

./0. 14a. tejido mamario periprtesis de aspecto edematoso con l$uido alrededor $ue se e+tiende asta a+ila. %lnica de infeccin.

./0. 14!. tejido mamario periprtesis de aspecto edematoso con l$uido alrededor $ue se e+tiende asta a+ila. %lnica de infeccin.

./0.19a. "rtesis con ecos internos de !orde posterior deformado y l$uido periprot#sico

./0.19!.*ecuencia )2 .8) *8) con rotura prot#sica y l$uido iperintenso alrededor

./0.19c. *ecuencia )1 con prtesis rota y l$uido ipointenso alrededor

./0.19d. *ecuencia *)/& con supresin de agua. "rtesis rota, el l$uido alrededor pierde seal , indicativo de $ue no es silicona. *e realiz drenaje o!teni#ndose l$uido purulento

$,M &*$A$*,+E# TA!D*A#: $ontractura capsular o encapsulamiento ,./0.1:a y !-: es la complicacin ms frecuente de las prtesis mamarias.. )ras la colocacin de las prtesis se forma una fina cpsula fi!rosa alrededor de la misma como respuesta fisiolgica a un cuerpo e+trao, sin em!argo, la formacin pronunciada de una cpsula fi!rosa produce molestias y altera la forma de la mama. "ueden ocurrir en cual$uier momento tras la ciruga, pero es ms frecuente en los primeros meses post$uirrgicos y en las prtesis de silicona de superficie lisa y localizacin su!glandular. El diagnstico es clnico. Los allazgos radiolgicos son infrecuentes y de verse consisten en un cam!io en la forma de la prtesis ,prtesis de morfologa irregular, aumento del dimetro anteroposterior de la prtesis, y aumento de los pliegues radiales- y un engrosamiento de la cpsula fi!rosa. La contractura capsular es menos frecuente en las generaciones recientes de prtesis mamarias.

./0.1:a. Encapsulamiento de '/, el dimetro anteroposterior es mayor $ue el transversal. 'em!rana prot#sica colapsada dentro de cpsula fi!rosa en '7, rotura intracapsular

./0.1:!. Encapsulamiento, el dimetro anteroposterior es mayor $ue el transversal. "liegues radiales !ilaterales.

1erniacin ,./0. 1=a y !-: se produce cuando la cpsula fi!rosa $ue rodea la prtesis se desgarra, produci#ndose una solucin de continuidad con protusin de la prtesis a su trav#s. *e o!serva es una deformidad de la prtesis con protusin a trav#s de la cpsula. 7e!e tenerse en cuenta como diagnstico diferencial de la rotura intracapsular, y para ello es de gran utilidad la secuencia de slo silicona.

1=a. 3erniacin en !orde interno

./0.1=!. 3erniacin en !orde superior

Trasudado o 2"leeding3 de silicona: consiste en la salida de silicona a trav#s de microporos de la cpsula, pero contenida por la cpsula fi!rosa, pudi#ndose o!servar en la &' pe$ueos acmulos de silicona entre los pliegues de la mem!rana y la cpsula fi!rosa ,./0. 11y12-. (o se considera una complicacin mientras no produce molestias a la portadora de la prtesis.

!otura de las prtesis mamarias, es la principal causa de recam!io. La mayor parte de las roturas no tienen un origen traumtico evidente, y su incidencia aumenta con la edad de la prtesis, con una pro!a!ilidad estimada de encontrarse la prtesis intacta a los : y 1< aos de la colocacin del @? y ?:A, respectivamente. El diagnstico clnico se !asa en allazgos no especficos, siendo los sntomas ms comunes tras la rotura la alteracin del contorno, desplazamientos, formacin de masas, dolor e inflamacin. %uando las prtesis de suero salino desarrollan una rotura de la mem!rana de silicona se produce una descompresin rpida del implanteB as el diagnstico de rotura es clnico. En las prue!as imagen la mem!rana de silicona colapsada aparece plegada so!re s misma. La mamografa tiene escaso valor para valorar integridad de las prtesis, puede sospec arse por cam!ios producidos en el tejido mamario adyacente. La sensi!ilidad de la mamografa para la deteccin de rotura se encuentra entre el 2: y el 4<A. La ecografa detecta roturas prot#sicas con una sensi!ilidad del :< al >>A y una especificidad del ::;?9A. Cna de las limitaciones de la ecografa es la valoracin de la pared posterior de la prtesis y del tejido posterior a esta. La resonancia magn#tica ,&'- es la prue!a de imagen con mayor sensi!ilidad ,?<;@<A- y especificidad ,@<;@>A- para valoracin la integridad de las prtesis mamarias. !otura intracapsular: rotura de la mem!rana o cu!ierta de la prtesis con salida de silicona $ue no se e+tiende por fuera de la cpsula fi!rosa. *on las ms frecuentes. La rotura prot#sica intracapsular no puede identificarse mediante mamografa. En la ecografa el signo ms seguro de rotura intracapsular es la visualizacin de mltiples imgenes ecog#nicas lineales o curvilneas transversas a trav#s del interior de la prtesis conocido como el "signo de la escalera" (FIG. 7). Ecos de !ajo nivel en la porcin central de la prtesis se pueden o!servar en pacientes con rupturas intracapsulares pero tam!i#n en pacientes con implantes de silicona ntegros, por lo $ue se de!en interpretar en el conte+to clnico. 6casionalmente se pueden visualizar pe$ueas cantidades de silicona anecoica entre el envoltorio de la prtesis y la capsula fi!rosa, lo $ue podra indicar una rotura prot#sica mnimamente colapsada. El mejor criterio para el diagnstico de una rotura prot#sica intracapsular en la &' es la presencia de mltiples lneas curvilneas ipointensas dentro del gel de silicona iperintenso o signo de lingini (FIG.17a y b; 19a,b,c,d). Estas lneas curvilneas representan la mem!rana de la prtesis colapsada flotando dentro del gel de silicona.

./0.1>a. *igno de lingDini, mem!rana colapsada flota en el gal de silicona, contenido por la cpsula fi!rosa.

./0.1>a. *igno del lingDini, mem!rana colapsada flota en el gal de silicona, contenido por la cpsula fi!rosa.

En las roturas intracapsulares la mem!rana o cu!ierta prot#sica no colapsadas se o!servan allazgos ms sutiles como los signos "en ojo de cerradura", "signo de la l gri!a" o el signo de la l"nea subca#sular.(FIG. 1$a y b) Estos signos representan pe$ueas cantidades de silicona por fuera de la mem!rana de la prtesis, pero contenido por la cpsula fi!rosa, ya sea como una invaginacin focal de silicona entre el envoltorio y la cpsula fi!rosa ,signos de la l gri!a y en ojo de cerradura) o como una capa de silicona entre el envoltorio y la cpsula fi!rosa (signo de la l"nea subca#sular-. 6tro signo $ue puede verse es el signo del acei%e en ensalada (FIG.19 a,b,c,d) , su significado es controversial y no de!e pensarse en rotura si es un allazgo nico. *lo es indicativo de rotura intracapsular en prtesis mi+tas de do!le luz, ya $ue traduce la presencia de gotas de agua o suero suspendidas en el gel de silicona .

./0.1?8. E*igno en ojo de erraduraF en pared anterior de prtesis derec a, Esigno de la lgrimaF en pared posterior. "liegues en la iz$uierda.

./0.1?!. G*igno de la erraduraG lateral, Glnea su!capsularG posterior y Gsigno de la lgrimaF anterior.

Las generaciones recientes de prtesis de silicona tienen un gel de silicona viscoso co esivo, por lo $ue rara vez muestran un colapso total del envoltorio del implante, difiriendo de las generaciones previas, por lo tanto es cada vez menos frecuente encontrar el signo del lingDini.

./0.1@a. *igno de lingDini y del aceite en ensalada

./0.1@a. *igno de lingDini y del aceite en ensalada

./0.1@a. *igno de lingDini y del aceite en ensalada

./0.1@a. *igno de lingDini y del aceite en ensalada

!otura e4tracapsular: rotura tanto de la mem!rana de la prtesis como de la cpsula fi!rosa, con salida macroscpica de silicona por fuera de la misma acia los tejidos adyacentes. En la mamografa las roturas e+tracapsulares se o!servan como silicona radioopaca periprot#sicas o e+tendi#ndose lejos del implante en el par#n$uima mamario, a lo largo del msculo pectoral o en ganglios linfticos a+ilares. En la ecografa los grandes conglomerados de silicona e+tracapsular pueden aparecer como masas ipo o anecog#nicas indistingui!les de $uistes.,./0.2<-

./0.2<. *igno de rotura e+tracapsular. Iuistes de silicona li!re fuera de la prtesis

*in em!argo, de forma ms frecuente, la silicona li!re por roturas e+tracapsulares aparece como uno o ms ndulos ecog#nicos con un margen anterior !ien definido y som!ra acstica posterior sucia, lo $ue se conoce como el E signo de la %or!en%a de nie&e.,./0. 21H 22a-

./0 21. &otura e+tracaspular. G*igno de la tormenta de nieveG

./0. 22a. &otura e+tracapsular. *igno de la tormenta de nieve en situacin anterior a prtesis

./0. 22!. &otura e+tracapsular. *ecuencia *)/& con supresin de agua. (dulo iperintenso en situacin anterior a la prtesis $ue corresponde a silicona li!re.

En la &' las roturas e+tracapsulares se o!servan como reas focales iperintensas en *)/& con supresin de agua. Estos focos representan silicona li!re e+tracapsular y se encuentran fundamentalmente en la regin periprot#sica, par#n$uima mamario o regin a+ilar.,./0.22a y !-.

./0. 24a. "rtesis mamaria eterog#nea, con ecos y pliegues internos

./0. 24!. *e confirma rotura e+tracapsular con adenopata a+ilar y en cadena mamaria interna

./0. 29a. &otura e+tracapsular. "rtesis deformada con l$uido alrededor, de diferente seal en la cara anterior , iperintenso y posterior , ipointenso-

./0. 29!. &otura e+tracapsular. En las secuancia *)/& de supresin de agua se persiste iperintenso el l$uido en !orde posterior lo $ue sugiere silicona e+tracapsular.

./0. 24c. *e confirma rotura e+tracapsular con adenopata a+ilar y en cadena mamaria interna

./0. 2: a,!,c. &otura e+tracapsular. %onglomerado de adenopatas con silicona adentro

./0. 2: a,!,c. &otura e+tracapsular. %onglomerado de adenopatas con silicona adentro

./0. 2: a,!,c. &otura e+tracapsular. %onglomerado de adenopatas con silicona adentro

./0. 2=a,!,c,d. 8denopata con silicona dentro como signo de rotura e+tracapsular

./0. 2=a,!,c,d. 8denopata con silicona dentro como signo de rotura e+tracapsular

./0. 2=a,!,c,d. 8denopata con silicona dentro como signo de rotura e+tracapsular. "rtesis con rotura e+tracapsular: *eal intermedia en !orde posterior de $ue sugiere silicona li!re

./0. 2=a,!,c,d. 8denopata con silicona dentro como signo de rotura e+tracapsular

rtesis ntegra con e4tra5asacin de gel de silicona ,./0. 2>-: La e+travasacin de gel de silicona se define como la trasudacin de gel de silicona a trav#s de una mem!rana de la prtesis integra. 8l igual $ue en las roturas e+tracapsulares se o!serva silicona li!re en la &' $ue puede localizarse en el par#n$uima mamario, ganglios linfticos a+ilares o a distancia, sin em!argo, la mem!rana o cu!ierta de la prtesis no muestra rotura. Es un diagnstico an controversial ya $ue la e+istencia de e+travasacin del gel de silicona con mem!rana intacta versus pe$ueas roturas indetecta!les de la mem!rana.

./0. 2>. 8denopata con silicona dentro como signo de rotura e+tracapsular. (o a!a signos de rotura en la prtesis.

$A+$E! DE MAMA 6 !,TE#*#: la sensi!ilidad de la mamografa parece disminuir en paciente portadoras de prtesis como ya se a mencionado anteriormente. La &'( con estudio dinmico es el estudio recomendado en casos de sospec a de neoplasia. ,./0. 2?-

./0. 2?. *ecuencia dinmica. captacin nodular espiculada compati!le con carcinoma infiltrante en paciente con prtesis

$,+$&-#*,+: /ndependientemente de la t#cnica utilizada, el o!jetivo general del uso de la imagen en los implantes mamarios es proporcionar informacin esencial so!re la integridad del tejido y la prtesis, detectar anomalas y detectar enfermedades de la mama no relacionado con implantes. 7e las t#cnicas disponi!les, la &'( la ecografa tienen mayor sensi!ilidad y especificidad en el diagnstico de la ruptura del implante. Es importante $ue el radilogo est# familiarizado con la patologa de las prtesis ya $ue su diagnstico ayudar a la actitud terap#utica del cirujano.

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