Enfermedad cerebro vascular Estas enfermedades producen isquemia o hemorragia intracraneal, la mayora de las enfermedades cerebro vascular se presentan

como un dficit neurolgico focal de comienzo brusco, la clasificacin fisiopatolgica de la enfermedad cerebro vascular es: El tipo isqumico tiene un 85 , y el otro !5 es hemorr"gico de los isqumico el trombotico corresponde al #5 de todos los isqumicos y el embolico un $5 , de los embolicos son de origen cardiogenicos, de arteria a arterias y criptogeno %viene de lugar desconocido&' (e los hemorr"gicos pueden ser intraparenquimatoso, subdural, epidural, subaracnoideo, la isquemia cerebral esta producida por una reduccin del flu)o sanguneo que dura desde varios segundos a varios minutos, los sntomas neurolgicos comienzan ya a los !* segundos debido a que las neuronas carecen de glucgeno y sufren un declive energtico' +i el flu)o sanguneo se normaliza con rapidez el paciente solo padece un accidente isqumico transitorio %,-.&' /eneralmente los signos y sntomas de un ,-. duran de 5 0 !5 min pero por definicin se refiere a un dficit neurolgico que no sobrepasa #1 horas' +i en cambio la disminucin del flu)o sanguneo dura m"s de unos pocos minutos da lugar a un infarto o muerte del te)ido cerebral' 2na reduccin generalizada del flu)o sanguneo general debida a una hipotensin general %una arritmia cardiaca, un infarto del miocardio o un shoc3 cardiogenicos& suele producir un sincope' +i la disminucin del flu)o sanguneo cerebral de prolonga mas tiempo se produce un infarto en las regiones adyacentes a los territorios de distribucin de las principales arterias cerebrales o una necrosis cerebral difusa, este proceso se denomina hipo4ia isqumica global' Hemorrgico 5a hemorragia cerebral produce sntomas neurolgicos por efecto de masa sobre las estructuras neurales o por los propios efectos t4icos de la sangre' Ictus isqumico 6arios procesos patolgicos pueden producir isqumica o infarto cerebral, una causa frecuente es la enfermedad ateroesclertica del arco artico, de la bifurcacin carotidea o de los vasos intracraneales que producen trombosis local y embolia distal del coagulo' 5a oclusin repentina de un vaso intracraneal reduce la irrigacin en la regin encef"lica que el vaso irriga' 5as consecuencias del riego reducido depende de la circulacin colateral, que a su vez esta su)eta a la anatoma vascular de cada persona y al sitio de oclusin'

5a ausencia completa de circulacin cerebral origina la muerte del te)ido encef"lico en 1 7 !* min: cuando es menor de !8 7 !8 ml9!**g de te)ido por minuto se produce infarto en unos 8* min y si la irrigacin es menor de #*ml9!**g de te)ido por minuto aparece isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias hrs o das' +i la irrigacin se reanuda antes de que haya muerto un gran numero de clulas, el individuo e4perimenta :nicamente sntomas transitorios, como es el caso del .-,' El te)ido que rodea al centro del infarto sufre isquemia, pero su disfuncin es reversible y por ello se le conoce como zona de penumbra isqumica' El infarto cerebral focal ocurre por dos vas !' 5a ruta necrtica, en la que la degradacin del citoesqueleto celular es r"pida, principalmente al faltar sustratos energentico a la celula' 5a ruta de la apoptosis, en que la celula esta programada para morir'

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5a isquemia produce necrosis al privar a las neuronas de glucosa, que a su vez impide la produccin de trifosfato de adenosina %.,;& en las mitocondrias' +in este compuesto fosfatado, las bombas ionicas de la membrana de)an de funcionar y las neuronas se desporalizan, con lo que aumenta la concentracin intracelular de calcio' 5a desporalizacion tambin provoca la liberacin de glutamato en las terminaciones sin"pticas y el e4ceso de esta sustancia fuera de la celula es neurot4ico puesto que anula la actividad de los receptores postsinapticos de glutamato, lo que aumenta la penetracin de calcio a la neurona' 5a degradacin de lpidos de la membrana y la disfuncin mitocondrial originan radicales libres, que provocan la destruccin cataltica de la membrana y probablemente da<an otras funciones vitales de las celulas' Causa de la enfermedad isqumica =ibrilacin auricular .teroesclerosis carotidea

5a e4ploracin clnica se debe orientar al sistema vascular perifrico y cervical %auscultacin carotidea en busca de soplos, presin arterial y comparacin de la presin en ambos brazos& el corazn %disritmias, soplos& las e4tremidades %mbolos perifrico& y la retina %efecto de hipertensin y de los embolos de colesterol' Accidentes cardioembolicos 5os embolos provenientes del corazn causan en promedio #* de los accidentes tipo isqumicos' El accidente cerebro vascular que es consecuencia de una cardiopata se debe casi siempre a la embolizacion

del material trombotico que se formo en la pared auricular o ventricular o en las v"lvulas de la mitad izquierda del corazn' 5os trombos se desprenden y se convierten en embolos que via)an por la circulacin arterial, algunas veces el trombo se fragmenta o lisa moment"neamente y provoca un .-,' 5os accidentes de tipo embolico son de inicio repentino e inmediatamente se alcanza la deficiencia neurolgica m"4ima' (espus de la isquemia prolongada, el te)ido se irriga de nuevo y se forman hemorragias petequiales dentro del territorio isqumico' 5os embolos proveniente del corazn se alo)an en .>?, .>; o algunas de sus ramas, rara vez se instalan en el territorio de la .>.' 5os embolos que son lo suficientemente grandes como para obstruir el tallo de la .>? %@ 7 1mm& originan infarto mas grandes que abarcan sustancias blanca y gris adem"s de algunas porciones de la superficie cortical y la sustancia blanca adyacente' 5os mbolos mas peque<os casi siempre obstruyen la ramas mas peque<as de las arterias corticales o penetrantes. En casi todo el mundo, las causas principales de accidentes cardioembolico: son la fibrilacin auricular no reum"tica infarto del miocardio' ;rtesis valvulares >ardiopata reum"tica ?iocardiopatia isqumica

(iseccin arterial

>ardioembolica =ibrilacin auricular ,rombo mural -nfarto del miocardio ?iocardiopatia dilatada 6alvulopatia %estenosis mitral, valvular, endocarditis bacteriana& prtesis

Embolia parad)ica >omunicacin interauricular .gu)ero oval permeable

.neurisma del tabique interauricular .ccidente embolico arterioarterial' .lgunos trombos formados en las placas ateroesclerticas se embolizan hasta llegar a las arterias intracraneales originando un accidente embolico arterioarterial, el punto de partida mas frecuente de los embolos es la bifurcacin carotidea, pero puede ser cualquier vaso enfermo como el cayado artico, la cartida primitiva o la interna, las arterias vertebrales y el tronco basilar' El origen mas frecuente de las embolias arterioarteriales es la ateroesclerosis de la bifurcacin carotidea' Accidente de vasos pequeos El termino infarto lagunar se refiere a la necrosis residual despus de una oclusin aterotrombotica o lipohialinotica de una arteria de calibre peque<o %@* 7 @** um& en el encfalo' El termino accidente de vasos peque<os se refiere a la oclusin de las arterias penetrantes peque<as, los accidentes de este tipo comprenden alrededor de #* de todos los accidentes cerebrovasculares' Fisiopatolog a El tronco de la .>?, las arterias que integran el polgono de Cillis %segmento .!, arterias comunicantes anterior y posterior segmento ;!& y las arterias basilares y vertebrales emiten ramas de @* 7 @** um que penetran en la sustancia profunda gris y blanca del cerebro o el tallo encef"lico' >ada una de las ramas de menor calibre se puede ocluir por aterotrombosis en su origen o por engrosamiento lipohialinotico' !anifestaciones cl nicas Demiparesia motora pura con infarto en el brazo posterior de la capsula interna o la base de la protuberancia, casi siempre se e4tiende hasta la cara, los brazos y las piernas'

5os infartos reciente del miocardio puede ser el punto de origen de embolos en particular si es transmural y se ubica en la pared anteroapical del ventrculo' 5a embolizacion parad)ica se observa cuando los trombos venosos se desplazan hasta la circulacin arterial a travs de un agu)ero oval persistente o una comunicacin interauricular' Causas del accidente cerebrovascular ,rombosis -nfarto lagunar %vasos peque<os& ,rombosis de un vaso grande (eshidratacin

Aclusin embolica .rterioarterial Bifurcacin carotidea .rco artico

.ccidente sensitivo puro por un infarto en la porcin ventrolateral del t"lamo' Demiparesia ata4ica por infarto en la porcin ventral de la protuberancia o en la capsula interna (isartria y torpeza de la mano o el brazo por infarto en la porcin ventral de la protuberancia o en la rodilla de la capsula interna'

'a amaurosis fuga( o ceguera monocular transitoria es consecuencia del alo)amiento de mbolos en la arteria central de la retina en un o)oE indica que la causa es una estenosis carotidea o un problema local de la arteria oft"lmica' +ndrome apopltico +e dividen en !' .ccidente de un vaso grande dentro de la circulacin anterior .ccidente de un vaso grande dentro de la circulacin posterior .ccidente de vasos peque<o en cualquiera de estos lechos vasculares'

#' Causas menos frecuentes de infarto cerebral Estados de hipercoagulacion por deficiencia de protena + y la homocisteinemia tambin originan trombosis arteriales, el lupus eritematoso generalizado con endocarditis de libman 7 +ac3s provoca en ocasiones una embolia cerebral' "rombosis venosa de los senos lateral o sagital o la trombosis de las pequeas venas corticales es una complicacin del embarazo o puerperio, sepsis, infeccin intracraneales %meningitis& y deshidratacin' Es m"s frecuente en los pacientes con una trombofilia confirmada en el laboratorio como policitemia, drepanocitosis, deficiencia de protena > o de protena +, mutacin del factor 6 de 5eiden %resistencia de la protena > activada& deficiencia de antitrombina ---, homocisteinemia y mutacin /#*#!*' .nemia drepanocitica (isplasia fibromuscular 5a arteritis de la temporal 5a arteritis necrosante o granulomatosa @'

+i la persona pierde el habla y muestra hemianopsia homnima derecha, se buscaran causas de embolia de la arteria cerebral media izquierda' Accidente dentro de la circulaci)n anterior 5a arteria cartida interna y sus ramas irrigan la porcin anterior en el encfalo' >ualquiera de estos vasos se pueden obstruir por una lesin intrnseca %ateroesclerosis o diseccin& o por mbolos proveniente de un origen distal' Arteria cerebral media %AC!& 5a obstruccin de la porcin distal de la .>? o de algunas de sus ramas principales suele ser producida por un trombo %arterioarterial, cardiaco, o de origen desconocido& y no por aterotrombosis intracraneal' 5as ramas corticales de la .>? irrigan la superficie lateral del hemisferio cerebral, con e4cepcin de !' El ;olo frontal y una fran)a que discurre a lo largo del borde superiointerno del lbulo frontal y que esta irrigada por la .>.' 5a circunvoluciones temporales inferiores y del polo occipital, que reciben su irrigacin de la .>;'

Algunos frmacos# en concreto las anfetaminas y quiz"s la cocana, provocan accidentes cerebrovasculares secundario a la hipertensin y vasculitis medicamentosa' Enfermedad de mo$amo$a %volutas de humo& Es un padecimiento de tipo oclusivo, que afecta a las grandes arterias intracraneales, sobre todo a la porcin distal de la arteria cartida interna y al tronco de las arterias cerebrales media y anterior' Ataque isqumico transitorio son episodios de enfermedad cerebrovascular sintom"tica que duran menos de #1hrs, en ocasiones constituye el signo premonitorio de un accidente' 5os .-, son consecuencia de una embolia encef"lica o una trombosis de un vaso intracraneal' En el caso del .-, el vaso ocluido se recanaliza y la funcin neurolgica se restaura, sin embargo entre un !5 7 5* de los .-, se acompa<a de infarto cerebrales a pesar de ausencia de signos y sntomas neurolgicos'

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5a porcin pro4imal de la .>? da origen a ramas penetrantes %denominada art lenticuloestriadas& que irrigan al putamen, la corona radiada adyacente y la mayor parte del n:cleo caudado' En la mayora de los pacientes la .>? se divide en una rama superior y otra inferior %?#& a nivel de la cisura de +ilvio' 5as ramas del segmento inferior irrigan la corteza parietal inferior y la temporal inferior, mientras que las ramas procedentes del segmento superior irriga la corteza frontal y la parietal superior' +i se ocluye totalmente la .>? la sintomatologa resultante se caracteriza por: Demiple)ia

Demianestesia Demianopsia homnima contralaterales acompa<adas durante un dia o dos de

;ar"lisis de la e4tremidad inferior y del pie contralateral: "rea motora de la e4tremidad inferior' 2n grado menor de paresia de la e4tremidad superior contralateral: "rea cortical de la e4tremidad superior o fibras que descienden hacia la corona radiada' (eficiencia sensitiva cortical en los dedos del pie y pierna: "rea sensitiva del pie y la pierna -ncontinencia urinaria: "rea sensitiva del lbulo para central'

(esviacin de la mirada de preferencia al lado ipsolateral' (isartria por la debilidad de m:sculos faciales'

>uando se lesiona el hemisferio dominante aparece adem"s afasia global y cuando se lesiona el hemisferio no dominante se produce anosognosia, apra4ia constructiva e indiferencia por la mitad contralateral del cuerpo' 5os sndromes por obstruccin completa del territorio de la .>? ocurren cuando un embolo ocluye el tronco de la arteria' 5os sndromes por obstruccin parcial de la .>? quiz"s son el resultado de la circulacin cortical colateral y las diferentes configuracin arteriales' 5os sndromes por obstruccin parcial son producidos por la oclusin embolica de una sola rama y se manifiestan por perdida de la fuerza de la mano o de la mano y el brazo %sndrome braquial& o bien por debilidad facial con afasia no fluida %motora de broca& con o sin perdida de la fuerza del brazo %sndrome opecular frontal&' 5a combinacin de alteracin sensitiva, perdida de la fuerza y afasia motora sugiere el alo)amiento de un embolo en la porcin pro4imal de la divisin superior con infarto de grandes zonas de la corteza de los lbulos frontal y parietal' En el caso de afasia fluida %de Cernic3e& sin prdida de la fuerza, lo m"s probable es que se haya obstruido la divisin inferior de la .>? que irriga la parte posterior %corteza temporal& del hemisferio dominante' 5a oclusin de la arteria lenticuloestriada origina un accidente cerebrovascular de vasos peque<os %lagunar& dentro de la capsula interna, ello origina sintomatologa de accidente cerebrovascular motor puro o sensorimotor contralateral a la lesin' Arteria cerebral anterior 5a .>. se divide en dos segmento: el polgono de Cillis precomunicante %.!& o troncal, que comunica a la cartida interna con la arteria comunicante anterior y el segmento poscomunicante %.#&, distal a la arteria comunicante anterior' (el segmento .! de la arteria cerebral anterior nacen varias ramas penetrantes profundas que irrigan el brazo anterior de la capsula interna, la sustancia perforada anterior, la amgdala, la porcin anterior de hipot"lamo y la porcin inferior de la cabeza del n:cleo caudado' 5a oclusin de un solo segmento .# produce los sntomas contraleterales:

+i ambos segmentos .# se originan en un solo tronco de la .>. la obstruccin lesiona ambos hemisferio y se manifiesta por abulia pronunciada %retraso en las respuestas verbales y motoras&' Arteria car)tida interna 5a sintomatologa de la arteria cartida interna varia seg:n la causa de la isquemia: propagacin de un trombo una embolia o flu)o reducido' ;or lo general se lesiona la corteza del territorio irrigado por la .>?' >uando la parte mas distal de la arteria cartida se obstruyen simult"neamente los orgenes de las .>. y .>?, la sintomatologa resultante se caracteriza por abulia o estupor con hemiple)ia, hemianestesia y afasia o anosognosia' .dem"s de irrigar el cerebro ipsolateral, la arteria cartida interna nutre al nervio ptico y la retina a travs de la arteria oft"lmica' >erca del #5 de los casos de obstruccin sintom"tica de la cartida interna se acompa<a de episodios recurrentes de ceguera monocular transitoria %amaurosis fugaz& anunciando el problema' 5os pacientes refieren una sombra que cubre de arriba a ba)o o de aba)o a arriba el campo visual' Atros se que)an de visin borrosa en el o)o afectado o perdida de la mitad superior o inferior del campo visual' Infarto en el territorio de la circulaci)n posterior 5a circulacin posterior formada por las dos arterias vertebrales, la arteria basilar y las dos .>;' .mbas arterias vertebrales es unen para formar la basilar a nivel de la unin bulboprotuberancial' En la fosa interpeduncular la arteria basilar se divide formando dos arterias cerebrales posteriores, cada una de estas arterias principales de la lugar a ramas circunferenciales largas y cortas y a peque<as ramas penetrante profunda que irrigan al cerebelo, bulbo raqudeo, protuberancia, mesencfalo, subtalamo, talamo, hipocampo y la cara interna de los lbulos temporal y occipital' Arteria cerebral posterior AC*

En $5 de los casos, ambas arterias .>; nacen de la bifurcacin de la arteria basilar, en #* nacen de la cartida interna ipsolateral a travs de la arteria comunicante posterior y en 5 ambas proceden de la cartida interna ipsolateral' En estos casos e4iste atresia del precomunicante o ;! de la verdadera .>;' segmento

contralateral sin lesin macular' En caso de lesin del hemisferio dominante y e4tensin del infarto hasta abarcar al rodete del cuerpo calloso, la persona manifiesta ale4ia sin agrafia, esta situacin se acompa<a en ocasiones de angonsia visual %respecto a la cara&' El infarto bilateral de la porcin distal de la .>; origina ceguera cortical %ceguera conservando la reaccin fotomotora pupilar& la persona no se percata de su ceguera e incluso la niega %s ndrome de Anton& En raras ocasiones se pierde solo la visin perifrica y se conserva la visin central llamada visin de t:nel' 5as lesiones bilaterales del "rea de asociacin visual originan el s ndrome de 2alint donde se altera el reconocimiento visual sistematizado del entorno: este sndrome suele ser consecuencia de infarto por hipoperfusion de la zona limtrofe entre los territorios de la .>; y .>? en su segmento distal, como sucede despus de un paro cardiaco' El signo distintivo es la aparicin repentina de signos bilaterales como ptosis, anisocoria o ausencia de la reaccin motora y somnolencia' Arteria vertebral $ cerebelosa postero inferior 5a arteria vertebral que tiene su origen en la arteria innominada en el lado derecho y la arteria subclavia en el lado izquierdo se divide en 1 segmentos anantomico' 6!,6#,6@, el cuarto segmento 61 tiene un trayecto ascendente hasta que se une con la arteria vertebral para formar la arteria basilar solo el 1to segmento origina ramas que irrigan el tronco encef"lico y el cerebelo' 5a arteria cerebelosa posteroinferior %;->.& irriga en su segmento pro4imal la cara lateral del bulbo raqudeo y con sus ramas distales, la cara inferior del cerebro' En caso de obstruccin de la arteria subclavia en la zona pro4imal al origen de la arteria vertebral, el flu)o de la arteria vertebral ipsolateral se invierte' El e)ercicio del brazo ipsolateral incrementa la demanda de irrigacin vertebral provocando un .-, en la circulacin posterior o robo de la subclavia' 5a oclusin embolica y trombosis del segmento 61 origina isquemia de la porcin lateral del bulbo' Fecibe el nombre de sndrome bulbar lateral y se caracteriza por vrtigo, falta de sensibilidad de la mitad ipsolateral de la cara y las e4tremidades contralaterales, diplopa, disfona, disartria, disfagia, y sndrome de Dorner ipsolateral tambin llamado s ndrome lateral medulare o de 3allenberg Arteria basilar varias ramas de la arteria basilar irrigan la base de la protuberancia y la cara superior del cerebelo y se dividen en tres grupos:

5os sindromes de la .>; por lo general son consecuencia de la formacin de ateromas o embolos que se alo)an en la porcin mas alta del tronco basilarE la diseccion de las arterias vertebrales y la displasia fibromuscular tambin son casusas de obstruccin de la .>;' 5a obstrucion de la .>; origina dos sndrome clnicos !' +indrome de ;!: signo del mesencfalo, zonas subtalamica y talamica que provien de la obstrucion del segmento ;! pro4imal de la .>; o de sus ramas penetrantes %talamogeniculada, de percheron y arterias coroideas posteriores& +indrome de ;# signos de los lobulos temporales y occipital %corteza& por oclusin del segmento ;# en sentido distal a la unin de la .>; con la arteria comunicante posterior'

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+ ndrome *, El infarto suele ocurrir en el subtalamo ipsolateral y porcin medial del talamo, asi como en el ped:nculo cerebral ipsolateral y el mesencfalo' El resultado es una par"lisis del motor ocular com:n %--- par& con ata4ia contralateral %sndrome de >laude& o hemiple)ia contralateral %sndrome de Ceber&' 5a presencia de de ata4ia indica que e4iste una lesin del n:cleo ro)o o del fascculo dentado rubrotalamicoE la hemiple)ia se ubica en el ped:nculo cerebral' En caso de lesin del nucleo subtalamico aparece hemibalismo contralateral' 5a oclusin de la arteria de perchern origina paresia de la mirada ascendente, somnolencia y a veces abulia' 5a sintomatologa inicial del infarto e4tenso del mesencfalo y el subtalamo por la oclusin pro4imal y bilateral de la .>; se caracteriza por coma, pupilas no reactivas, signos piramidales bilaterales y rigidez de descerebracin' El sndrome talamico de -e.erine / 0ouss$ consiste en la perdida hemisensitiva contralateral, seguida de dolor intenso de naturaleza lacerante o urente en las zonas afectadas' + ndrome *1 5a oclusin de la porcin distal de la .>; origina un infarto de la porcin medial y occipital de los lbulos temporales' +e acompa<a de hemianopsia homnima

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;aramediana, en n:mero de $ 7 !*, irrigan la fran)a de la protuberancia situada a ambos lados de la lnea media' >ircunferenciales cortas, en n:mero de 5 7 $, irrigan los dos tercios e4ternos de la protuberancia y los ped:nculos cerebelosos medio y superior' >ircunferenciales largas, bilaterales %arteria cerebelosa superior y anteroinferior&, que yacen alrededor de la protuberancia para irrigar los hemisferio cerebeloso'

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Es f"cil identificar la sintomatologa de la oclusin completa del tronco basilar por que comprende un con)unto de signos de los fasiculos largos en ambos lados %sensitivos y motores& con signos de disfuncin de los pares craneales y el cerebrol' 5os .-, dentro de la distribucin de la porcin pro4imal del tronco basilar originan mareos que los pacientes describen como sensacin de que nadan, se aculumpian, inestabilidad o atolondramiento' Atros sntomas que presagian la aparicin de una trombosis del tronco basilar con diplopa, disartria, insensibilidad facial o peribucal y sntomas hemisensitivos' 5a oclusin de la arteria cerebelosa superior origina ata4ia cerebelosa ipsolateral pronuciada, nauseas y vomito, disartria y perdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura'