Escuela de Medicina Departamento de Oftalmologa Curso de Oftalmologa 2011 Dr.

Rodrigo lvarez Retinopata Diabtica Introduccin La Diabetes, como enfermedad que compromete mltiples rganos y sistemas de la economa, tambin afecta el sistema visual. Dentro del sistema visual, la Retina es el tejido cuyo compromiso tiene las consecuencias ms devastadoras. Este compromiso se conoce como Retinopata Diabtica. La Retinopata Diabtica es una de las principales causas de ceguera en adultos en el mundo occidental. Durante aos se intentaron tratamientos empricos sin resultados favorables, tanto as, que un famoso oftalmlogo britnico describi a la Retinopata Diabtica como una enfermedad que no se poda prevenir y hasta cierto punto, tampoco tratar. Esto motiv la realizacin de estudios multicntricos randomizados a travs de Estados Unidos. Los cuatro estudios ms importantes en lo referente a la evolucin y tratamiento de la Retinopata Diabtica son: el Diabetic Retinopathy Study (DRS), el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), el Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) y el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Los resultados y conclusiones de los mismos, nos han permitido conocer mejor la evolucin natural de la enfermedad, su respuesta a los diferentes tratamientos, y plantear un esquema de manejo racional. Epidemiologa En Estados Unidos La Retinopata Diabtica es la primera causa de ceguera en adultos entre los 20 y los 64 aos. De acuerdo a informacin proporcionada por el Dr. Pablo Olmos del Departamento de Nutricin y Diabetes de nuestra universidad, En Chile existen entre 400.000 a 500.000 pacientes diabticos. Si a esta poblacin extrapolamos los porcentajes conocidos en Estados Unidos, nos encontramos con que en Chile existen 125.000 pacientes con Retinopata Diabtica y 2.500 pacientes con Retinopata Diabtica avanzada.

Fisiopatologa La Retinopata Diabtica tiene como elemento central en su gnesis, el que se produce una Microangiopata. Es esta microangiopata la que por mecanismos directos e indirectos ocasiona todos eventos que observamos en la Retinopata Diabtica. El cmo se produce esta microangiopata no est claro, pero la teora ms aceptada es la siguiente. La hiperglicemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que aumentan el Sorbitol. El aumento del Sorbitol produce engrosamiento de la membrana basal endotelial y prdida de los Pericitos, los cuales son clulas que envuelven a los capilares retinales proporcionndoles soporte y actuando como parte de la Barrera Hematoretinal. La perdida de pericitos produce, a su vez, dos secuencias de eventos paralelas: 1. Alteracin de la barrera hematoretinal, filtracin al espacio extravascular, edema retinal, depsitos de lipoprotenas formando exudados lipdicos o creos. 2. Debilidad estructural de la pared de los capilares retinales, formacin de microaneurismas en las paredes de estos capilares, activacin de la coagulacin en los microaneurismas, trombosis intracapilar, obstruccin y cierre capilar. El cierre capilar produce isquemia retinal. La isquemia retinal es el elemento central en la produccin de manchas algodonosas (infartos de la capa de fibras nerviosas) y neovascularizacin. La neovascularizacin es el crecimiento de neovasos en una matriz de tejido fibroso en la retina y en el iris. Esta neovascularizacin se producira por la liberacin por parte de la retina isqumica de un factor soluble estimulador del crecimiento vascular (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF) y a su efecto sinrgico junto a un factor de crecimiento vascular presente en la retina (Factor de Crecimiento de Fibroblastos bsico, bFGF). La neovascularizacin es la responsable de la produccin de hemorragias preretinales o vtreas, desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, en definitiva, ceguera. Clasificacin La Retinopata Diabtica se puede clasificar desde etapas ms iniciales o leves, a otras ms avanzadas o graves de acuerdo a su aspecto oftalmoscpico, es decir, de acuerdo al aspecto que se pueda apreciar en el examen de Fondo de Ojo. Para realizar este examen es de cardinal importancia dilatar al paciente. Segn el ETDRS la Retinopata Diabtica se puede clasificar en una etapa temprana o Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) y una ms avanzada o Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El Edema Macular es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresin de la Retinopata Diabtica.

Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) Los cambios que se producen en la RDNP estn limitados a la retina y no pasan ms all de la membrana limitante interna de esta. Los elementos caractersticos que se pueden apreciar en el examen oftalmoscpico comprenden microaneurismas, hemorragias intraretinales en forma de manchas (dot-and-blot), edema retinal, exudados creos o lipdicos (hard exudates), dilataciones venosas y rosarios venosos (venous beading), anormalidades intraretinales microvasculares (IRMA), manchas algodonosas (cotton-wool o soft), anormalidades arteriolares y reas de cierre capilar. De estas alteraciones, las hemorragias intraretinales, los exudados creos, las manchas algodonosas y las dilataciones venosas, pueden ser vistas por el mdico internista o mdicos no oftalmlogos, usando un oftalmoscopio directo y, como ya dijimos, con dilatacin pupilar. No detallaremos las caractersticas oftalmoscpicas especficas de cada una de las subdivisiones de la RDNP. Sin embargo, es importante mencionar que las alteraciones ms importantes son: las hemorragias intraretinales, las dilataciones venosas y las anormalidades intraretinales microvasculares. A mayor nmero estas, la RDNP aumenta en su severidad y empeora en su pronstico. Segn el ETDRS, los pacientes con RDNP severa tienen un 15% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un ao y los que padecen RDNP muy severa tienen un 45% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un ao. Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP) La isquemia progresiva que se produce en la Retinopata Diabtica, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formacin de vasos retinales de neoformacin o Neovasos, los cuales junto a un tejido fibroso que los acompaa, proliferan ms all de la retina. Es lo que se denomina proliferacin extraretinal. Estos neovasos son histolgicamente diferentes a los vasos retinales normales. No conservan la barrera hematoretinal, sangran con mayor facilidad, y como mencionamos recientemente, crecen sustentados en un tejido fibroso, el que tiene capacidad contrctil. Estas caractersticas recin mencionadas, son las responsables de la Filtracin Extravascular, las Hemorragias Preretinales o Vtreas y los Desprendimientos de Retina Traccionales, respectivamente. En etapas avanzadas los neovasos pueden crecen en la superficie iridiana y en el ngulo iridocorneal. El crecimiento del tejido fibrovascular sobre el ngulo, lo hace impermeable a la salida de humor acuoso, originando aumento de la presin intraocular y glaucoma secundario. Este glaucoma se conoce como Glaucoma Neovascular, el cual es de muy mal pronstico. La aparicin de estos neovasos es lo que define a la Retinopata Diabtica Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio ptico o cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo. Es posible ver los neovasos usando un oftalmoscopio directo y dilatacin pupilar.

La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad: temprana, de alto riesgo y avanzada. Esto est dado por la ubicacin y extensin de los neovasos, la presencia o ausencia de hemorragia vtrea y la presencia o ausencia de desprendimiento de retina con compromiso foveal. Edema Macular El aumento de la permeabilidad vascular que se produce en la Retinopata Diabtica, ocasiona un edema en la retina adyacente al vaso alterado causante de la filtracin. Cuando este edema retinal compromete la mcula estamos frente a un Edema Macular. El Edema Macular se clasifica, segn el riesgo de compromiso de la fvea, en Clnicamente Significativo (EMCS) o No Clnicamente Significativo (EMNCS). El ETDRS defini esta clasificacin, sin embargo, sus criterios oftalmoscpicos escapan al objetivo de esta clase. La clasificacin anterior se explica por el hecho que si la fvea se compromete, la prdida de visin es mayor que si no lo hace. El Edema Macular es la causa ms comn de perdida de visin en los pacientes diabticos. Para su diagnstico es esencial usar un lente de contacto que permita una visin estereoscpica de la mcula, como es el lente de Goldmann durante el examen con el Biomicroscopio. Con este lente se puede observar la presencia de engrosamiento retinal (edema), su cercana a la fvea (ubicacin) y la presencia y ubicacin de exudados creos (depsitos blanco amarillentos). Para hacer el diagnstico de Edema Macular se requiere la presencia de algunos o todos los factores descritos, los cuales traducen la existencia de filtracin capilar. Aun cuando el diagnstico del Edema Macular es clnico, la Angiografa Fluorescenica es un examen complementario invaluable. Nos permite apreciar la filtracin capilar que se produce en la Retinopata Diabtica. El Edema Macular se clasifica, segn el patrn de filtracin angiogrfico, en Focal o Difuso. El Edema Macular Focal es aquel que se produce por la filtracin de uno o de algunos escasos microaneurismas o lesiones capilares, fcilmente identificables. El Edema Macular Difuso, es aquel que se produce por una capilaropata ms extensa, a menudo distribuida en forma dispersa en el rea macular, dando una imagen de filtracin difusa, que no permite individualizar el o los orgenes de la filtracin. Tanto en la RDNP como en la RDP se puede producir perdida de visin por la presencia de Edema Macular. Por otro lado, el cierre de capilares retinales en esta misma rea, puede producir isquemia macular, lo que se conoce como Maculopata Isqumica, la que tambin produce prdida de visin. En algunos casos pueden presentarse simultneamente el Edema Macular y la Maculopata Isqumica.

Factores de Riesgo para la Retinopata Diabtica Los Principales Factores de Riesgo son: El Tiempo de Duracin de la Diabetes es el principal factor de riesgo, estando la aparicin de la Retinopata Diabtica estrechamente relacionada a este. A mayor tiempo de duracin de la Diabetes, mayor riesgo de padecer Retinopata Diabtica. El Control Metablico es de crucial importancia para prevenir la aparicin o disminuir la progresin de la Retinopata Diabtica. A mejor control metablico, menor riesgo de desarrollar Retinopata Diabtica o de que sta progrese. El Embarazo acelera la progresin de la Retinopata Diabtica. Las mujeres diabticas embarazadas requieren controles de fondo de ojo ms frecuentes. Otros Factores Asociados son: La Hiperlipidemia est asociada con la presencia y severidad de exudados creos en la RDNP y con el Edema Macular Diabtico. La correccin de las dislipidemias disminuye el riesgo de prdida de agudeza visual. La Hipertensin Arterial est asociada a mayor riesgo de progresin del Edema Macular y de la Retinopata Diabtica en general, cuando no est controlada en forma crnica. La Nefropata tiene un efecto adverso en la Retinopata Diabtica. Los Diabticos tipo I con micro albuminuria tienen tres veces ms probabilidades de tener RDP. Tratamiento Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) Educacin del Paciente Es difcil hacer el suficiente hincapi en que el tratamiento comienza por lograr que el paciente tome conciencia de su enfermedad y de sus riesgos potenciales y que acuda a controles peridicos con su diabetlogo y con su oftalmlogo. Durante esta etapa se debe optimizar el control metablico de los pacientes, corregir la hiperlipidemia, lograr un adecuado control de la hipertensin arterial, tratar la nefropata y hacer controles oftalmolgicos ms frecuentes en las mujeres embarazadas, en los casos que corresponda. Fotocoagulacin con Lser La Panfotocoagulacin consiste en hacer aplicaciones de lser trmico sobre la superficie retinal. Estas quemaduras destruyen la retina en el lugar en que son aplicadas, creando una cicatriz. La racionalidad de este tratamiento se basa en que, al destruir la retina isqumica, sta sera incapaz de producir Factor de Crecimiento Vascular Endotelial que sera el responsable de la formacin de los neovasos. La disminucin de la produccin de

este factor soluble lograra la regresin de la neovascularizacin existente y la prevencin de su desarrollo en el futuro. Este tratamiento no es inocuo y se ha visto que los pacientes sometidos a Panfotocoagulacin pueden experimentar, prdida de una o dos lneas de visin, disminucin de su visin nocturna, disminucin de la visin de colores y disminucin del campo visual. Sin embargo, comparando los riesgos versus los beneficios, estos ltimos son claramente superiores. Los estudios clnicos han demostrado la utilidad de la Panfotocoagulacin retinal no slo en etapas en que ya hay desarrollo de neovasos, sino tambin en condiciones previas, es decir, en que se han alcanzado niveles de severidad en la RDNP. La presencia de neovasos ya sea en la superficie retinal, o a nivel iridiano hace necesario la aplicacin de este tratamiento. El DRS demostr que la Panfotocoagulacin disminuye en un 50% el riesgo de prdida visual severa, especialmente en los pacientes con RDP de alto riesgo. Debe tenerse en cuenta que la ocurrencia de una Hemorragia Vtrea, percibida por el paciente como una prdida brusca de visin o la aparicin repentina de manchas flotantes traduce la existencia de neovasos que harn necesario el tratamiento. Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP) En los pacientes con RDP temprana la panfotocoagulacin est indicada en los mismos casos que en los pacientes con RDNP severa y muy severa. En los pacientes con RDP de alto riesgo, la panfotocoagulacin debe realizarse en forma inmediata, tanto en los pacientes con diabetes tipo I como en los pacientes con tipo II. Edema Macular Para comprender las indicaciones de tratamiento del Edema Macular por Diabetes, es necesario conocer que el ETDRS clasific el Edema Macular, ya sea focal o difuso, en Edema Macular Clnicamente Significativo (EMCS) y Edema Macular No Clnicamente Significativo (EMNCS), teniendo indicacin de tratamiento el EMCS. Esta definicin se basa exclusivamente en aspectos oftalmoscpicos que dicen relacin con la cercana del edema al centro de la fvea y no considera la agudeza visual del paciente, es decir, un paciente puede tener visin normal y aun as tener un Edema Macular Clnicamente Significativo. El ETDRS demostr que el tratamiento del EMCS focal con Fotocoagulacin Focal disminuye en un 50% el riesgo de prdida visual moderada en los pacientes tratados versus los controles, y mejora la agudeza visual en el 16% de los pacientes. La Fotocoagulacin Focal es diferente a la Panfotocoagulacin. Su objetivo es terminar con la filtracin que proviene de los capilares retinales mediante el cierre de los microaneurismas u otras lesiones que contribuyen a ella, permitiendo la reabsorcin del edema y de los exudados lipdicos.

El EMCS difuso, hasta hace poco no tena un tratamiento efectivo. La Triamcinolona Intravtrea, logr mejoras espectaculares en la disminucin del edema y algo menores en la mejora de la agudeza visual. Sin embargo, el efecto de este tratamiento es de una duracin limitada (4-6) meses, y tiene como principales efectos secundarios la hipertensin ocular y el desarrollo de catarata, as como tambin, riesgo de complicaciones severas aunque poco frecuentes. El uso de drogas bloqueadoras del VEGF, administradas como inyecciones intravtreas, y que disminuyen la permeabilidad vascular retinal, como el Ranibizumab y el Bevacizumab han sido estudiadas para el manejo del edema macular diabtico. Recientemente el Diabetic Retinopathy Clinical Research Network public los resultados de un clnical trial en el cual se demuestra que la asociacin de Ranibizumab con Laser es superior al Laser solo y a la asociacin de Triamcinolona con Laser en cuanto a la mejora de agudeza visual y a la reduccin del grosor macular en el tratamiento del edema macular por diabtes. Cuando puede evidenciarse un componente traccional sobre la mcula, est indicado un tratamiento quirrgico, en el que se realiza una Vitrectoma con extirpacin de la Hialoides Posterior, y en algunos casos, incluso de la Membrana Limitante Interna. Es importante recalcar que, de acuerdo a los estudios mencionados, el tratamiento del EMCS focal est orientado en la mayora de los casos a disminuir el riesgo de perdida de visin (conservar la agudeza visual previa al tratamiento) y, en una minora, a mejorarla. De esto se desprende que es muy importante diagnosticar y tratar precozmente a los pacientes con Edema Macular para, de este modo, conservar la mejor agudeza visual que sea posible.

Tratamiento Quirrgico de la Retinopata Diabtica La ciruga para pacientes con Retinopata Diabtica ha significado un avance mayor en el tratamiento de esta patologa, permitiendo que pacientes sin ningn pronstico visual o condenados a sufrir complicaciones graves y dolorosas como el Glaucoma Neovascular, puedan recuperar algn grado de visin o evitar el desarrollo de complicaciones como la mencionada. Sin embargo, es importante mencionar, que esta tcnica quirrgica conocida como Vitrectoma, es altamente compleja y potencialmente productora de complicaciones que pueden producir ceguera. Por lo tanto, debe ser realizada en los casos que tengan la o las indicaciones correctas. Los objetivos generales de la ciruga vtrea para los pacientes con Retinopata Diabtica son: a) b) Corregir las complicaciones causantes de la perdida de visin Alterar el curso de la progresin de la Retinopata Diabtica mediante la extirpacin de la superficie vtrea posterior en la cual crece el tejido fibrovascular.

Seguimiento y Derivacin La Academia Americana de Oftalmologa ha establecido criterios para el seguimiento y derivacin de pacientes con Retinopata Diabtica, los que se pueden resumir de la siguiente forma: Los pacientes con Diabetes tipo I requieren su primer control oftalmolgico a los 5 aos de padecerla, ya que habitualmente no presentar Retinopata Diabtica antes de ese periodo. Los pacientes con Diabetes tipo II requieren su primer control oftalmolgico en el momento de diagnosticarse la Diabetes, ya que habitualmente presentan Retinopata Diabtica desde este momento. Las mujeres diabticas que se embarazan requieren un control oftalmolgico durante el primer trimestre y luego segn indicacin del Oftalmlogo, ya que el embarazo acelera la progresin de la Retinopata Diabtica. De acuerdo a la severidad de la retinopata los criterios de control oftalmolgico son los siguientes: Anormalidad Retinal Normal o RDNP leve RDNP moderada RDNP severa EMCS RDP Seguimiento Sugerido Anual Cada 9 meses Cada 4 meses Cada 2 a 4 meses Cada 2 a 3 meses

Es importante destacar que es el Oftalmlogo quien debe establecer la severidad de la Retinopata Diabtica e indicar la frecuencia de los controles subsecuentes. El mdico no-oftalmlogo, encargado del cuidado de un paciente diabtico, debe enfatizar a este su control anual oftalmolgico, a no ser que el paciente tenga una indicacin expresa de control con otro intervalo. La adecuada interaccin entre el mdico responsable del manejo metablico del paciente diabtico y el oftalmlogo, as como una adecuada labor de control preventiva son capaces de asegurar, en la mayora de los casos, la mantencin de la visin a lo largo de toda la enfermedad. Bibliografa 1. AAO, Basic and Clinical Sciences Course, Retina 2000-2001 2. Verdaguer TJ, Retinopata Diabtica. Clasificacin, Normas para Pesquisa y Tratamiento 3. Freeman WR, Practical Atlas of Retinal Disease and Therapy, Second Edition 4. Alvarez NR, Diploma de Actualizacin en Medicina 1999, Modulo de Diabetes, Diagnostico y Tratamiento de la Retinopata Diabtica. Preguntas 1. En qu se diferencian la RDNP de la RDP? 2. Cul es la definicin de edema macular? 3. Cul es el tratamiento de la Retinopata Diabtica?