Caso clnico n 3 Historia clnica a.

- Anamnesis
I.- Datos generales 1.1. Nombre: 1.2. Edad 1.3. Sexo : : Csar Snchez Mendoza 56 aos Masculino AV. 3 de abril n 54/Micaela Bastidas

1.4. Domicilio:

1.5. Tel. de contacto: 961-994668

II.- Enfermedad Actual 2.1.- Sntomas Principales: dolor abdominal, nauseas. 2.2.-Tiempo de enfermedad: aproximadamente 30 das. 2.3.-Forma de inicio: Brusco 2.4.- Curso: Progresivo 2.5.- Relato: Cuadro clnico de ms o menos 3 das que se caracteriza por presentar dolor abdominal tipo clico en epigastrio de moderada intensidad que se aliviaba con la ingesta de ranitidina 1 toma al da y se exacerba con la ingesta de alimentos refiere que el dolor es desde hace 15 das ha ido aumentado progresivamente que ahora no se alivia con nada. Fue hospitalizado hace una semana por presentar el mismo cuadro en el HRP y fue dado de alta por mejora.

III.-Antecedentes 3.1. Familiares: padre; muerte producida por peritonitis. 3.2. Personales: Ninguno 3.3. Patolgicos: Enfermedades previas, hipertensin arterial Cirugas; platino en miembro inferior derecho.

B.- Examen Clnico (o fsico) I.- Signos Vitales PESO 74Kg TEMPERATURA P.A 37,5C 130/70 mmhg

F.C
80 x min.

F.R 20 x min.

II.- Problema de salud/ Hiptesis diagnostica:

Colecistitis calculosa crnica reagudizada

III.-Plan de Trabajo * Plan Diagnostico: realizar exmenes de Sangre, Orina y Ecografa. * Plan Teraputico: Por lo general, a una persona con inflamacin aguda de la vescula biliar se le hospitaliza, se le administran lquidos y electrolitos por va intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones puede pasarse una sonda nasogstrica para mantener vaco el estmago y as disminuir la estimulacin de la vescula biliar. Si se sospecha una inflamacin aguda de la vescula biliar se administran antibiticos; en este caso se suministr lo siguiente. Se canaliza vpp ClNa.0.9% 1000 cc Se inicia antibioterapia: Ketoprofeno 100mg. Keterolaco 60 mg. Ev.volutrol Omeprazol 40 mg. Se realizara ciruga, en el paciente esto an queda pendiente. *Plan educativo: La colecistitis crnica calculosa es una enfermedad que no siempre puede prevenirse, tal es el caso, que es muy poco lo que se sabe a ciencia cierta de su control y prevencin. En las personas que han tenido antecedentes de colecistitis aguda, pero que an tienen la vescula biliar, pueden beneficiarse mediante la reduccin en la dieta de los alimentos grasos, en especial los ricos en lipoprotena de baja densidad.

IV.- COMENTARIO.-

Colecistitis Calculosa Crnico Reagudizada

Es la inflamacin e irritacin prolongada de la vescula biliar y se asocia con la presencia de clculos. En la mayora de los casos, los ataques repetitivos de colecistitis "aguda" corresponden en realidad a una colecistitis crnica reagudizada. La presencia de los clculos va produciendo una inflamacin crnica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa, la vescula biliar comienza a encogerse y finalmente pierde su capacidad para desempear su funcin de concentrar y almacenar la bilis. La ingestin de alimentos grasos puede empeorar los sntomas de la colecistitis, debido a que la bilis es necesaria para digerir dichos alimentos. La enfermedad es ms frecuente en mujeres que en hombres y la incidencia aumenta despus de los 40 aos. Tener antecedentes de colecistitis aguda y la presencia de clculos biliares son factores de riesgo para esta enfermedad. La mayora de los casos de colecistitis son asintomticos, pero si la obstruccin es parcial o total, producir sintomatologa como dolor de tipo clico, dispepsias y otros, siendo necesario entonces instituir un manejo que puede ser sintomtico o quirrgico. En caso de que se decida un manejo mdico se deben tomar en cuenta las complicaciones de la colecistitis, tales como: Epiemia e Hidropesia, Gangrena y Perforacin, Fistulacin e leon biliar, las que son potencialmente mortales si no se detectan a tiempo. La ciruga es el tratamiento usual, aunque en el paciente tambin se utiliz antibiticos con el fin de mejorar la inflamacin de la vescula, pero durante el transcurso de los das en que estuvo hospitalizado, el dolor no calmaba por lo cual fue necesario la intervencin. Y para finalizar tener muy en cuenta que ante la presencia de los sntomas ya indicados buscar asistencia mdica.

Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Asignatura: Ciclo: Docente: Alumna:

Histologa III Dr. Arturo Rafael Heredia Zeina Valeria Valdez Retegui

PUCALLPA - PER

2011