ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Dr. Reinaldo J. Pino Blanco* Dr. Orestes lvarez Fernndez** Dr. Juan de Dios Rivero Berovides***
Palabras claves: obtuccin pulmonar, enfermedad de pequeas vas reas, invalidez respiratoria, tabaquismo

Enfermedad de las pequeas vas areas: tambin llamada bronquiolitis o enfermedad de las vas areas perifricas. En ella se observan cambios inflamatorios y obstructivos de los bronquios asociados a alteraciones funcionales en etapas subclnicas de la enfermedad. Hoy en da se considera que constituyen los estadios iniciales tanto de la Bronquitis Crnica como del Enfisema Pulmonar . Factores Predisponentes - Hbito de fumar

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica - Factores genticos (dficit de alfa-1-antitripsina)

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), se ha convertido en una de las enfermedades crnicas atendidas con mayor frecuencia en la atencin primaria. Produce altas tasas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con una evolucin lenta aunque progresivamente mortal, a pesar de tratarse de una enfermedad evitable que depende, en gran medida, del hbito de fumar. La prevalencia variar segn el consumo de tabaco, y se espera que siga aumentando en los prximos 25 aos. La mortalidad y morbilidad son cada vez mayores, supone un enorme gasto sanitario, social y personal, y es una enfermedad potencialmente modificable, motivos por lo que es necesario un abordaje multifactorial, tanto sanitario como social . - Hipererreactividad bronquial inespecfica - Exposicin laboral - Contaminacin atmosfrica - Infecciones respiratorias - Factores climticos (climas fros y hmedos)

Diagnstico positivo
Antecedentes De todos los factores predisponentes anteriormente sealados, todos los autores coinciden al sealar como causa principal el hbito de fumar, y est demostrado que la prevalencia de EPOC aumenta con el nmero de cigarrillos consumidos y cuanto ms acusado es el hbito de fumar, mayor es el dao desde el punto de vista clnico y funcional.

Definicin
El termino EPOC incluye un conjunto de entidades que tienen como elemento comn una obstruccin crnica al flujo areo respiratorio , generalmente de carcter progresivo y parcialmente reversible ante el tratamiento broncodilatador; la sintomatologa clnica tiene tendencia a la cronicidad en ocasiones se acompaa de una hiperactividad inespecfica de las vas areas . Bronquitis Crnica: son aquellos enfermos que presentan tos y expectoracin crnica o recurrente durante un mnimo de tres meses al ao durante dos aos consecutivos , que no es debida a otras enfermedades como TB o Bronquiectasias. Mientras los pacientes no presentan una obstruccin manifiesta al flujo areo respiratorio, se le denomina Bronquitis Crnica Simple . Enfisema Pulmonar: hablamos de enfisema cuando existe en el pulmn una dilatacin permanente de los espacios areos distales ms all del bronquiolo terminal, debido a la obstruccin y destruccin de las paredes alveolares, con la consiguiente fibrosis.
* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Neumologa. Profesor Instructor. ** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. *** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Correspondencia a: Dr. Reinaldo Pino Blanco, Hospital Clnico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos 55100, Cuba.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la EPOC se presentan, la mayora de las ocasiones, a partir de la quinta dcada de la vida con la aparicin de tos que se agudiza despus del primer cigarrillo del da, con expectoracin serosa o mucoide que va en aumento a medida que la enfermedad progresa. La tos generalmente est precedida de sibilancias, que se agudizan en el reposo, cuando la expectoracin se hace mucopurulenta o francamente purulenta, sugiere la existencia de infeccin. En ocasiones puede aparecer broncoespasmo, disnea, perdida de la conciencia y relajacin de esfnteres durante los accesos (ictus tusgeno de Charcot). En los pacientes en que predominan las manifestaciones enfisematosas, el sntoma predominante es la disnea progresivamente creciente, de esfuerzo y en perodos avanzados se hace permanente (invlidos respiratorios).

Exmenes complementarios
A- Medida del tiempo de respiracin forzada: Es una prueba sencilla, fcil de realizar y permite sospechar con bastante certeza la existencia de un trastorno obstructivo.

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Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la trquea y se mide en segundos lo que tarda el enfermo en expulsar lo mas rpidamente posible todo el aire desde una inspiracin mxima y con la boca abierta. Se considera positiva la prueba si el tiempo empleado es superior a 6 segundos. B- Pruebas funcionales respiratorias: La exploracin funcional respiratoria puede identificar la enfermedad en sus primeras fases. La espirometra forzada es la prueba bsica, siempre partiendo de la sospecha clnica. Debe acompaarse en el diagnostico inicial de una prueba broncodilatadora que en pacientes con EPOC es habitualmente poco reversible. La espirometra permite detectar la alteracin funcional tpica del paciente con EPOC, caracterizar el tipo de lesin, controlar las respuestas al tratamiento y evaluar el pronstico de la enfermedad. El seguimiento de la funcin pulmonar debe hacerse en una fase estable de la enfermedad y tras un adecuado tratamiento, utilizando preferiblemente el valor obtenido tras la bronco dilatacin. El llamado flujo en pico se modifica poco en la EPOC ligera y moderada por lo cual tiene un valor limitado. Valores de referencia obtenidos en la espirometra forzada:

campos pulmonares. Zonas avasculares dispersas. Aumento del espacio areo retrocardiaco.

Estratificacin de los enfermos con EPOC

Segn el ms reciente consenso internacional se recomienda clasificar a los pacientes con EPOC segn la severidad de la obstruccin al flujo areo que es la alteracin dominante en la enfermedad, por lo que la medida del VEF, expresada en porcentaje del valor terico de referencia, permite establecer el diagnstico de la enfermedad (junto con el valor de la CVF), seguir su evolucin y es, tambin, el mejor indicador de la gravedad. Esta clasificacin tiene la limitacin de no contemplar otras situaciones como la percepcin de los sntomas, las alteraciones nutricionales, el efecto que pueden tener las agudizaciones en el curso de la enfermedad, el nmero de ingresos hospitalarios o la capacidad para realizar ejercicios, por ello se sugiere cada vez con mas frecuencia la necesidad de realizar tambin cuestionarios de calidad de vida y tener en cuenta estos aspectos a la hora de realizar dicha clasificacin.

C- Otras pruebas tiles en el estudio del paciente con EPOC serian: - Hemograma: para detectar anemia o poliglobulia - Eelectrocardiograma. - Proteinograma: para el despistaje del dficit de alfa1-antitripsina. - Gasometra arterial: especialmente en los pacientes con EPOC moderada o grave y en la prescripcin y el seguimiento de la oxigenoterapia crnica domiciliaria. - Radiografa simple del trax: es til para descartar otros procesos asociados. En la bronquitis crnicas los hallazgos son ms inespecficos, no as en el enfisema pulmonar donde se han descrito signos radiolgicos propios de este proceso. - Hiperinsuflacin pulmonar. - Aplanamientos de ambos hemidiafragmas. - Alargamiento de la silueta cardiaca (corazn en gota). - Horizontalizacin de las costillas. - Ensanchamiento de los espacios intercostales. - Amputacin vascularen la periferia de ambos

Tratamiento
Condiciones principales: -Individualmente -Tipo clnico predominante -Estratificacin.

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Objetivos Generales: -Aliviar la sintomatologa -Mejorar la capacidad funcional y de realizacin de las actividades diarias -Mejorar la calidad de vida -Reducir el tiempo de hospitalizacin -Prevenir y retardar la progresin de la enfermedad -Prevenir y retardar la aparicin de complicaciones como el Cor-Pulmonale y la Insuficiencia Respiratoria -Disminuir incapacidad y mortalidad atribuibles a EPOC Especficos: - Aliviar o reducir la irritacin de las vas areas - Reducir la produccin o el acumulo de secreciones bronquiales - Aliviar el broncoespasmo - Prevenir las infecciones respiratorias - Prevenir la perdida de las facultades fsicas - Prevenir y corregir los efectos de la hipoxia - Prevenir o tratar la presencia de complicaciones

4- Uso de broncodilatadores Constituyen la piedra angular en el tratamiento de la EPOC. Estos medicamentos se administran principalmente para aliviar el broncoespasmo. Con dosis adecuadas se puede conseguir que la disnea mejore, la tos se atene y se facilite la eliminacin de secreciones. -Bromuro de Ipratropio (anticolinrgico) se utiliza por va inhalatoria, tiene una vida media corta por lo que debe usarse cada 6 u 8 horas. -Beta 2 agonistas de accin corta (Salbutamol, terbutalina, fenoterol). Tambin por va inhalada. -Tambin es posible utilizar combinaciones inhaladas de anticolinrgicos y beta 2 agonistas las cuales se plantea tienen efecto aditivo. -Teofilinas. Se pueden utilizar como suplemento de la terapia inhalada, debe tenerse en cuenta pueden generar efectos secundarios txicos y aquellos pacientes que continen fumando pueden requerir dosis mayores. 5-Uso de antibiticos Su indicacin debe tener en cuenta las caractersticas de la enfermedad y la severidad de la agudizacin. En los pacientes con EPOC leve no debe emplearse antibiticos salvo que la agudizacin sea grave, lo que se define por los tres criterios clsicos de Anthonisen (aumento de la disnea, incremento de volumen del esputo y de la purulencia del mismo). En los pacientes con EPOC moderada los antibiticos estn indicados cuando aparecen al menos dos de estos criterios. En la EPOC grave deben emplearse antibiticos al observar cualquiera de estos sntomas, por el riesgo a que el tratamiento fracase. Algunos autores recomiendan una teraputica profilctica con antibiticos en especial en aquellos enfermos con infecciones respiratorias recurrentes. Este hecho aunque no se ha demostrado que influya a largo plazo en la mortalidad si tiene repercusin en la morbilidad relacionada a la EPOC. 6- Uso de esteroides Los esteroides orales no se recomiendan en el tratamiento del paciente estable salvo en aquellos que padecen una EPOC grave y han demostrado una clara mejora espiromtrica con su uso. En las agudizaciones pueden ser eficaces en muchos casos (aproximadamente el 15% de los pacientes con EPOC puede beneficiarse) por lo que se puede considerar su administracin por va oral durante perodos de 10 a 15 das (prednisona o equivalentes de 0,5 a 1 mg. por Kg. por da). Se pueden usar tambin los esteroides por va inhalada (beclometasona 800 a 1000 mcg por da).

Programa de cuidados respiratorios:

1- Educacin sanitaria Antes de comenzar el tratamiento, el mdico debe explicar al paciente y a sus familiares en que consiste la enfermedad, su pronstico y evaluacin. Este aspecto es muy importante para el xito de cualquier programa de cuidados respiratorios en general, pues facilita que el enfermo sea parte activa en el mismo, y si se descuida el tratamiento ser mucho menos satisfactorio. 2- Renuncia al hbito de fumar Este es un aspecto de importancia primordial y absolutamente necesario para que el programa tenga xito pues est demostrado que una vez que el enfermo deja de fumar la sintomatologa clnica se atena o desaparece y en muchos enfermos mejoran los indicadores de la funcin pulmonar. Nunca es tarde e incluso este beneficio se puede esperar en pacientes con EPOC severa. 3- Mantenimiento de una nutricin e hidratacin adecuada Debe combatirse la obesidad, pues este factor limita la ventilacin. Por otro lado, el paciente desnutrido presentar debilidad y disminucin de la fortaleza fsica, lo que determina mayor incapacidad. Debe mantenerse una hidratacin adecuada, puesto que la deshidratacin puede hacer que las secreciones se vuelvan ms espesas y difciles de expectorar con el consecuente aumento de infecciones. Por otra parte una hidratacin excesiva puede ser peligrosa al favorecer la aparicin de fallo cardiovascular.

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Anexo 2

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7- Inmunizaciones Tiene aplicacin generalmente en los pacientes en edades geritricas con el objetivo de prevenir determinadas infecciones respiratorias, sobre todo en poca de epidemias. En la actualidad se utiliza la vacuna polivalente antigripal y la antineumocccica. 8- Oxigenoterapia crnica domiciliaria Este aspecto aumenta la supervivencia e incrementa la calidad de vida del enfermo con hipoxemia, al mejorar las condiciones hemodinmicas y hematolgicas, la capacidad pulmonar y la tolerancia al ejercicio. Se consigue utilizando oxgeno durante, al menos 15 horas (incluyendo las horas de sueo), con una dosis suficiente para mantener una PaO2 entre 60-80 mm de Hg. Debe prescribirse en pacientes en situaciones clnicas estables con un tratamiento mdico correcto y completo, que han dejado de fumar y con una actividad colaboradora. Otros criterios para su empleo serian: PaO2 inferior a 55 mm de Hg., o entre 55-59 mm de Hg. si existen signos de hipertensin pulmonar, arritmias o insuficiencia cardiaca, evidencia de Cor-Pulmonale, hematocrito superior al 55% o deterioro de las funciones intelectuales. 9- Fisioterapia y rehabilitacin respiratoria: Comprende una serie de ejercicios de reeducacin respiratoria y tcnicas destinadas a aprovechar mejor la capacidad pulmonar y facilitar la eliminacin de las secreciones acumuladas en el tracto respiratorio, con la finalidad de lograr una adecuada ventilacin. Indicaciones principales: -EPOC moderada y grave en fase estable -Persistencia de los sntomas -Frecuentes agudizaciones -Limitacin importante de la actividad fsica -Deterioro evidente de la calidad de vida Programa teraputico general: -Postura correctiva -Ejercicios respiratorios y de relajacin -Tos asistida con drenaje postural, vibracin y percusin torxica -Asociacin de inhalo terapia y fisioterapia pulmonar -Rehabilitacin de las actividades fsicas coordinadas con el patrn respiratorio -Ejercicios de reacondicionamiento de oxgeno -Otros recursos: ultrasonido, rayos infrarrojos, corriente elctrica.

Tratamiento de la EPOC en fase estable: En el anexo 2 que aparece en la pgina 112, se expone el algoritmo de tratamiento del paciente con EPOC en la fase estable.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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