SGI-00-RE-21(Ver 01)(2012-04-23)

Razn social y siglas:

No de RUC: E-Mail: Telefono(s):
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generacion)
Av. [ ] J r. [ ] Calle [ ] No
Urbanizacin/Localidad: Distrito:
Provincia: Departamento: C. Postal:
Representante Legal: D.N.I./L.E. :
Ingeniero responsable: C.I.P. :
1.1 DATOS DEL RESIDUO (llenar para cada tipo de residuo)
1.1.1 Nombre del Residuo:
1.1.2 Caractersticas
a) Estado del residuo: Slido b) Cantidad Total (TM):
c) Tipo de envases
1.1.3 Peligrosidad (Marque con un " X" donde correspponda):
a) Auto combustibilidad b) Reactividad
e) Toxicidad f) Corrosividad
1.1.4 Plan de Contingencia
a) Indicar la accin a adoptar en acaso de ocurrencia de algn evento no previsto
Derrame
Infiltracin
Incendio
Explosin
Otros accidentes
b) Directorio Telefnico de contacto de emergencia:
Razn social y siglas: No de RUC:
No Aprobacin de Ruta (*)
Direccin: Av. [ ] J r. [ ] Calle [ ] No
Urbanizacin: Distrito: Provincia:
Departamento: Telefono(s): E-Mail:
Representante Legal: D.N.I./L.E. :
Ingeniero Sanitario: C.I.P. :
Generador - Responsable del rea Tcnica del manejo de Residuos
Nombre: Firma:
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:
Marcar la opcin que corresponda: Tratamiento Relleno de Seguridad Exportacin
Razn social y siglas: No de RUC:
Direccin: Av. [ ] J r. [ ] Calle [ ] No
Urbanizacin: Distrito: Provincia:
Departamento: Telefono(s): E-Mail:
Representante Legal: D.N.I./L.E. :
Ingeniero Sanitario: C.I.P. :
Cantidad de residuos slidos peligrosos entregados y recepcionados - (TM):
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre: Firma:
EPS-RS Tratamiento, Disposicin Final o EC-RS de Exportacin o Aduana - Responsable
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:
Generador - Responsable del rea Tcnica del manejo de Residuos
Nombre: Firma:
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:
No de placa Cantidad (TM)
No de Registro EPS - RS y Fecha de Vcto. No Autorizacin Municipal
Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto Telfono (indicar cdigo de ciudad)
Observaciones:
Recipiente (Especifique el tipo) Material Volumen (m3) No de Recipientes
REGISTRO
CONTROL DE RESIDUOS PELIGROSOS
NUMERO:
PAGINA:
1. GENERADOR - Datos Genrales
3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL
REFRENDOS
REFRENDOS
Observaciones:
Nombre del chofer del vehculo Tipo de vehculo
REFRENDOS - Devolucin del manifiesto generador
No Aprobacin de Ruta (*)
Observaciones:
2. EPS - TRANPORTISTA
No de Registro EPS - RS y Fecha de Vcto. No Autorizacin Municipal
Semi - Slido
c) Patogenicidad
g) Radiactividad
d) Explosividad
h) Otros: