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$gicos e la
(Dr. Miguel Marte Bell) #e"o!!agia e la seg%n a "ita el e"&a!a'o( )a!to * )%e!)e!io En ningn momento de la gestacin la seora debe sangrar. El sangrado durante la gestacin siempre se considera un signo de alarma. Est ligado generalmente a eventos relacionados con la placenta. Otras causas de sangrado son: erosin cervical plipos cncer de c!rvi" vrices ruptura uterina aton#a inversin uterina acretismo placentario laceraciones del canal del parto. Placenta )!e+ia $ormalmente la placenta se inserta en la mitad superior del tero (ecuador) cara anterior posterior o laterales. %i el tero recibe la placenta por deba&o de la mitad pero no toca el ori'icio cervical interno se llama placenta de insercin ba&a. (uando se relaciona con el ori'icio cervical interno se designa placenta previa en grados variables. Esa paciente entonces puede sangrar. Frecuencia: )aria estad#sticamente de una institucin a otra se acepta *:*+,-.,, partos/ *:.,,-0,, partos. Etiologa: $o se conoce con certe1a. 2a multiparidad 3 la edad avan1ada se asocian. 4n 'actor importante es la mala calidad de la vasculari1acin de la decidua (se produce por legrados alteraciones in'lamatorias o atr'icas) placenta grande. Clasificacin 5nsercin ba&a: Borde en el segmento in'erior del tero sin tocar el ori'icio cervical interno Marginal: Borde alcan1a los mrgenes de ori'icio cervical interno (entral parcial: 6lacenta cubre parte del ori'icio cervical interno (entral total: 6lacenta cubre ori'icio cervical interno an con dilatacin completa. 7ambi!n se llama centro oclusivo. Signos y sntomas: %angrado (es el principal) 8ue inicia a partir de la semana .. ms 'recuentemente despu!s de las 9, semanas. Es un sangrado silente. $o se acompaa de dolor ni de actividad uterina. El primer episodio puede ser de escaso a moderado los siguientes pueden ser masivos provocar s:oc; :emorragias postparto. 2as situaciones 3 posiciones 'etales anmalas al 'inal del embara1o pueden :acer sospec:ar de placenta previa por8ue la insercin le est impidiendo tomar una posicin normal. El tacto vaginal provoca sangrado masivo por8ue se rompen los cotiledones as# 8ue no se deben reali1ar. Diagnstico <istoria cl#nica sealando las caracter#sticas del sangrado edad gestacional repercusiones 'etales 3=o maternas. Especuloscop#a. El tacto vaginal provoca sangrado. >u"iliares diagnsticos: %onogra'#a resonancia magn!tica doppler radiolog#a ? istopos. Tratamiento: $o a todos los pacientes les vo3 a tratar igual. $o es lo mismo una paciente con un sangrado tipo manc:ado 8ue una paciente con un sangrado masivo. )ar#a dependiendo de parmetros como tipo de sangrado
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31/08/2007
P!e-ecla")sia / Ecla")sia Es la principal causa de morbilidad 3 mortalidad materna 3 'etal ms acentuada en pa#ses en v#as de desarrollo. 2a incidencia 'lucta entre +-*,F depende de caracter#sticas demogr'icas del pa#s e"aminado. El diagnstico di'erencial entre :ipertensin crnica 3 la :ipertensin provocada por el embara1o puede ser di'#cil pero el mane&o bsicamente es el mismo. %i las mu&eres sobreviven an en los casos complicados lo :acen con una total normalidad.
Clasi/icacin clnica e los t!asto!nos 0i)e!tensi+os el e"&a!a'o seg1n ISS#P En *IJJ la sociedad internacional para el estudio de la :ipertensin del embara1o (5%%<6) propuso una clasi'icacin de los trastornos :ipertensivos del embara1o basada nicamente en la :ipertensin 3 en la proteinuria. >) <ipertensin del embara1o 3=o proteinuria *.<ipertensin del embara1o (sin proteinuria) ..6roteinuria del embara1o (sin :ipertensin) 9.<ipertensin proteinrica del embara1o (preeclampsia) B) <ipertensin crnica 3 ne'ropat#a crnica *.<ipertensin crnica (sin proteinuria) ..$e'ropat#a crnica (proteinuria con o sin :ipertensin) 9.<ipertensin crnica a la 8ue se le superpone preeclampsia () <ipertensin 3=o proteinuria no clasi'icada D) Eclampsia Patologa 2a causa ltima de la preeclampsia tiene 8ue rastrearse al inicio del embara1o 3 est #ntimamente asociada con el desarrollo de la placenta. %e :a observado: (oloni1acin restringida de las arterias espirales por el tro'oblasto endovascular 3 una de'iciente adaptacin 'isiolgica de estos vasos. Eso signi'ica 8ue los vasos conservan la capa muscular de manera signi'icativa cuando la evolucin es :acia el trastorno :ipertensivo o preeclampsia. Esa muscular le da una capacidad de respuesta :acia la vasoconstriccin 3 no :acia la vasodilatacin 8ue es t#pica de la gestacin por8ue :a3 8ue tener un gasto ma3or. El reempla1o de las paredes vasculares en las arterias espirales por tro'oblasto 3 'ibrinoide se limita a los segmentos deciduales no a'ecta los miometriales (responden a est#mulos vasoactivos). 2as arterias espirales no convertidas pueden desarrollar lesiones aterticas caracteri1adas por necrosis e in'iltracin de lipo'agos. El 'actor al'a de necrosis tumoral (7$E-al'a) potencial agente destructor del tro'oblasto est presente dentro de los lip'agos. (abe sealar 8ue la reducida invasin tro'oblstica 3 la de'ectuosa conversin arterial no siempre conducen a preeclampsia. 2a ausencia de adaptacin 'isiolgica en las arterias espirales del lec:o placentario se acepta como causa de la per'usin insu'iciente del espacio intervelloso agravado por in'artos placentarios 3 aterosis conduciendo a is8uemia tero placentaria. 2a degeneracin sincitial puede ocasionar eliminacin de residuos celulares tro'oblsticos :acia la circulacin materna actuando como citot"icos 3 esto se considera como un 'actor importante en la eclampsia. 2a preeclampsia no ocurre en ausencia de te&ido placentario 3 se resuelve despu!s de su remocin. En el embara1o complicado con preeclampsia la invasin tro'oblstica de los vasos deciduales es de'ectuosa.
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Estos pacientes muc:#simas veces van a para a la unidad de cuidados intensivos. 2eto * "a !e 2os e'ectos sobre el 'eto se establecen en 9 rdenes: >lteraciones metablicas por dao en la unidad tero placentaria >lteraciones metablicas por uso de medicamentos >lteraciones por prematuridad al suspender embara1o como mane&o Observamos entonces ba&o peso al nacer deba&o del percentil *, disminucin del nmero de ne'ronas insu'iciencia respiratoria. El seguimiento a largo pla1o revela una ma3or posibilidad de presentacin en la vida adulta de :ipertensin coronariopat#a diabetes. Esto es resultado de cambios programados ante el suministro limitado de nutrientes. Sn !o"e e #E66P Descrito en *JI. por Peinstein. <a3 una asociacin de :emlisis en1imas :epticas elevadas 3 pla8uetas ba&as. (omplica del .-*.F preeclampsia severa. >parece B,F ante parto 9,F post parto ms 'recuente en blancas ma3ores de .+ aos. <ipertensin 3 proteinuria pueden no estar presentes. Diagnstico <emlisis (bilirrubina ma3or de *..mg=d2 en suero) Des:idrogenasa lctica ma3or de H,, 54=2 %AO7 ma3or de B, 54=2 6la8uetas menor de *,, ,,,=mm9 Mane&o: Me&orar la coagulacin 3 condiciones generales terminar embara1o pre'erible vaginal cesrea con c!rvi" inmaduro.
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07/08/2007
En/e!"e a 5!o/o&l$stica Gestacional (on&unto de procesos benignos 3 malignos poco :abituales derivados de una proli'eracin anormal del tro'oblasto de la placenta :umana (:iperplasia) 3 del genoma paterno con una contribucin materna ocasional. Clasi/icacin Mola :idati'orme (completa o parcial) Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens). 7umor tro'oblstico gestacional persistente. (oriocarcinoma 7umor tro'oblstico del lec:o placentario
Clnica (aracter#sticas di'erente M<( >menorrea %ignos 3 s#ntomas del aborto incompleto <emorragia vaginal (+IF) Evolucin %atural 7umor persistente 0F (por lo general no metastsico) 2as caracter#sticas cl#nicas no son di'erentes en esta etapa. Diagnstico <istoria (l#nica 4ltrasonogra'#a o M<(: por tume'accin :idrpica di'usa T patrn vesicular caracter#stico. o M<6: espacios 8u#sticos 'ocales en los te&idos placentarios 3 S diametro transversal del saco gestacional. 5!ata"iento Diagnstico U 7ratamiento de complicaciones U metodo de evacuacin. o <isterectom#a o 2egrado por aspiracin O"itocina 5) Dilatacin cervical 2egrado por aspiracin 2egrado por cuc:illa a'ilada o Ruimioterapia pro'ilctica )igilancia o <(A o anticoncepcin Mola In+aso!a De'inicion 6atologia Embolias Mani'estasiones clinicas (omplicasiones Aonadotropina corionica :umana 3 luteina1asion de los ovarios. 5%"o! 5!o/o&l$stico Gestacional Pe!sistente En'ermedad no metastasica 5nvasiva local *+F de las pacientes despues de una evacuacion molar
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Fisiopatologa 6er'oracion de miometrio 8ue conlleva a :emorragia intraperitoneal o erosion de vasos internos 7umor necrotico abultado 8ue a'ecte la pared uterina 3 8ue a la ve1 sirve como nido de in'eccion. 6acientes con septicemia uterina suelen mani'estar secrecion vaginal purulenta o dolor pelvico agudo. 5%"o! 5!o/o&l$stico en el Sitio Placenta!io <istoria (asos a nivel mundial En *II+ Espaa <emorragia genital >bortos previos Es una variente rara del coriocarcinoma el cual se origina a partir del tro'oblasto del lugar de implantacion de la placenta 3 esta constituido por tro'oblasto intermedio. 5n'iltracion (aracteristica 3 di'erencia del coriocarcinoma 5nmuno:isto8uimica :62 3 poca produccion de <(A &et'stasis Ocurre en un 0F Mas comun en otras gestaciones (oriocarcinoma 8ue invaden estructuras vasculares <emorragias Mas 'recuente en pulmon vagina pelvis :igado 3 cerebro. Invasin !ulmonar >'ecta en un J,F Dolor precordial tos :emoptisis disnea @adiogra'ia con a'eccion 2esion alveolar Densisdades redondeadas Derrame pleural embolia Invasin (aginal 9,F 2esion vasculari1ada Eondo de saco Deba&o de uretra <emorragia irregular %ecrecion purulenta Invasin S%C
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Invasin "ep'tica *,F @etraso en el diagnostico (argas tumorales e"tensas (apsula :epatica (dolor) <emorragias @otura de :igado Clasificacin por etapas %egn la E5AO Etapa 5 (on'inada al utero 3 <(A elevada Etapa 55 Euera del utero elementos genitales Etapa 555 Metastasis a pulmon con o sin a'eccion de vias genitales Etapa 5) En'ermedad avan1ada con a'eccion de cerebro rion :igado tubo digestivo Factores e Riesgo B<(A ma3or de *,,,,, mu=ml Duracion de la en'ermedad ma3or de H meses a partir de la terminacion del embara1o precedente. Co!ioca!cino"a De'inicion 5ncidencia: EE44 >%5> Mola :idati'orme >borto previo Aestacion normal Ectopicos teratomas germinales 3 e"tragerminales &orfologa Blando carnoso blancoamarillento areas de necrosis is8uemica reblandesimiento 8uistico :emorragia. Metstasis: 6ulmon vagina cerebro :igado rinones. )uimioterapia >gente unico: Mt"-'a >ct-D 7" triple O ciclo'os'amida Oetoposido 3 vincristina (ema-co) Etoposido 3 cisplatino (ema-ep)
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07/08/2007
,eo)lasia Int!ae)itelial Ce!+ical *I0B en'ermedad preinvasiva en el 8ue se reconoci 8ue pod#an identi'icarse cambios epiteliales 8ue ten#an aspecto de ca. 5nvasivo pero 8ue se con'inaban al epitelio *IHJ se emiti el concepto de $eoplasia cervical intraepitelial ($5() :nato"a el c4!+i; %te!ino 2ongitud de 9 cms 3 un espesor de ..+ cms Eorma cilindrica 8ue es rodeado por la vagina circularmente Dos porciones: intravaginal 3 supravaginal (ompuesto por di'erentes epitelios: E. (ilindrico: conducto endo-cervical E. Escamoso: cubre e"ocervi" 4nion escamo cilindrica Est% io e la citologa (Pa)anicolao%) -(lasi'icacion: Best:eda 555 (els. Escamosas atipicas 2esiones de signi'icado indeterminado Deben e"cluirse lesiones de alto grado 2esiones intraepiteliales escamosas de ba&o grado V >tipia por )6< V Displasia 2eve 2esiones intraepiteliales escamosas de alto grado V Displasia Moderada V (. 5n situ %istema de displasias 3 $5( $5( 5: displasia leve $5( 55: displasia moderada $5( 555: displasia grave= (a. 5n situ Clasi/icacin $5( *: Displasia leve. $5( .: Displasia moderada. $5( 9: Displasia grave (> in situ. Col)osco)a Es el estudio en vivo con intensa iluminacin de la imagen estereoscpica 3 ampli'icada del cuello uterino vagina vulva perin! 3 regin perineal. 6rocedimiento sencillo rpido indoloro 3 econmico. Este e"amen se practica en a8uellos casos donde la prueba de 6apanicolaou :a mostrado c!lulas anormales. Co!!elacin e atos o&se!+a os %e debe valorar los resultados citolgicos biopsia cervical 3 legrado endocervical para decidir tratamiento.
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=alo!acin %igno (ardinal: <emorragia (O 'c poscoito) >van1ado: %ecrecion peso uropat#a obstructiva E" Eisico: Aanglios Especuloscopia 7acto vaginal 7acto @ectal Evaluar por @Y: @in <ueso 7ra" Biopsias (olposcopia (oni1acin <isteroscopia legrado endocervical citoscopia proctoscopia) 6apanicolau peridico Otros estudios: 7>( M@5 4% 2in'angiogra'#a @adionclidos 2aparoscopia 2aparotom#a e"ploratoria Evolucin: 6rotrusiones lengZetas c!lulas multinucleadas gigantes pro'undidad. (uidados con el en&utamiento al 'i&ar. Datos col)osc)icos Datos (olposcpicos )asos anormales >sas @ami'icados @eticulares
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(ontorno de super'icie irregular: ulceracin por disminucion de co:esividad intercelular o vista papilar de la lesin (biopsiar D" Di' con )6<) 7ono del (olor: (ambiante por aumento de la vascularidad por necrosis super'icial por produccin de 8ueratina >$2: amarillo anaran&ado. >denocarcinoma: $o espec#'ico. D" por legrado endocervical Eta)as clnicas Etapa O: $5( 555 (6reinvasivo) Etapa 5: %olo en cuello. (9JF al D") 5>: 6recl#nico 5>* (microinvasivo): [ 9 mm pro'undidad 5>.: 9 ? + mm pro'undidad o [ B mm e"tensin 5B: \ B mm e"tensin 3=o \ 9 ? + mm pro'undidad 5B*: + mm ? a 0 cm de pro'undidad 5B.: \ 0 cm Etapa 55: Ms del cuello pero no a pared p!lvica ni *=9 in'erior de la vagina. (9.F al D") 55>: $o parametrial mani'iesta 55B: 6arametrial mani'iesta Etapa 555: <asta la pared p!lvica abarca *=9 in'erior vagina. 7acto rectal. 7odos cursan con :idrone'rosis o rin a'uncional. (.HF al D") 555>: $o llega a pared p!lvica 555B: 4no de los problemas combinados Etapa 5): Ms all de pelvis verdadera o cl#nicamente :asta la mucosa vesical o rectal (e"cepto en edema buloso). (0F al D") 5)>: > rganos ad3acentes 5)B: > rganos a distancia
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:nato"a )atolgica< Ca!cino"a e c4l%las esca"osas )ariedad ms 'recuente. J, ? I+F 0 tipos de (!lulas: Arandes: Me&or pronstico Rueratini1adas: $idos irregulares con perlas de 8ueratina $o 8ueratini1adas: Rueratini1acin celular individual 8ue no 'orman perlas de 8ueratina. 6e8ueas: 6eor pronstico Mal di'erenciado: $ucleos pe8ueos citoplasma ma3or 8ue las anaplasicas >naplsico: 6arece celulas en avena de (> de pulmn. 5n'iltrado di'uso citoplasma escaso cromatina granulosa gran actividad mittica. 6eor pronstico 8ue el mal di'erenciado. $euroendocrinos: %e di'erencian por 5<R o ME. 6eor 8ue los otros tres. 6ronstico depende de in'iltracin parametrial 3 metstasis :acia ganglios lin'ticos p!lvicos. :nato"a )atolgica< : enoca!cino"a %u precursor es el >denocarcinoma 5n %itu. En 9, ? +, F :a3 neoplasia escamosa no $5( o neoplasia invasiva >lta recurrencia post coni1acin (d" de'initivo) 6uede ser puro (J, F. Endocervical) o mi"to (>denoescamoso - ., F. (!lulas endometriales claras) Di'erenciacin Bien di'erenciado: (. cilindricas altas en glandulas 3 papilas bien 'ormadas Mal di'erenciado: (. pleomr'icas en nidos irregulares 3 lminas slidas. Debe teir.
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>. de Desviacin M#nima (maligno): Bien di'erenciado problema D" >. 6apilar )illoglandular: Govenes embara1adas anticonceptivos orales. Bien di'erenciado. 5n situ o super'iciales. $inguno reaparece postconi1acin o :isterectom#a. >denoescamoso: Maduro: Bien claro sin problema D". 5nmaduro: Mala di'erenciacin. %e debe teir. (> de c!lulas vidriosas: Mal di'erenciado de adenoescamoso inmaduro citoplasma en vidrio despulido ] glandular tincin positiva mal pronstico por8ue resiste la 8uimioterapia. (> adenoide: $idos de c!lulas a:uecadas con raras mitosis. Basal: 6arece piel empali1ada peri'!rica Ru#stico: Metstasis tard#a. 5gual 8ue el basal pero con 8uistes en glandulas (puede :aber pero no muc:os)
:nato"a Patolgica %arcoma: @abdomiosarcoma (O imp) en nias 3 &venes. $dulos polipoides en racimo de uvas (%arcoma botrioides) D": @abdomioblastos. El leiomiosarcoma o tumores mesod!rmicos mi"tos son secundarios a tumor uterino. El adenosarcoma cervicouterino es de ba&o grado buen pronstico sus metstasis son centrales (> $euroendcrino: 0 tipos: agresivo de celulas pe8ueas de c!lulas grandes carcinoide clsico carcinoide at#pico. %itio mas 'recuente de metstasis: :ueso cerebro :#gado MO. 5nsulina glucgon somatostatina etc. 7" Multimodal con etopsidos Melanoma maligno: Entidad nueva de la regin. %u pronstico depende de la pro'undidad (> metastsico: >'ectado por (> de endometrio (directo submucosa lin'atico en' multi'ocal) 3 )agina (raro). 6or peritoneo (Eondo de saco ? ovario) desde )agina. De ve&iga o colon. 6or lin'oma leucemia (> de mama estomago rin. 7ipos de Diseminacin: 6or invasin directa al estroma cervical cuerpo uterino vagina parametrio. 6or metastasis a distancia. 6or metstasis :ematgenas. 6or implantacin intraperitoneal. 5!ata"iento )uir+rgico: Etapas 5 ? 55a. (onservacin de ovarios. Disparidad entre cl#nica 3 estado R". Buen estado '#sico. >ctividad se"ual. Eistulas 3 problemas 8uirrgicos. Ra ioterapia: 7odas Etapas $o importa edad estado '#sico etc. >ctualmente se usa con la 8uimiot". >tro'ia )agina 6erdida 'uncin ovrica. E#stulas di'#ciles de tratar. &ane,o )uir+rgico 7ipo 5: <isterectom#a total abdominal con e"tirpacin del c!rvi". 7ipo 55 (Pert:eim): @adical modi'icada se retira la mitad medial de los ligamentos cardinales 3 uterosacros. 7ipo 555 (Meigs): @adical diseccin de ganglios lin'ticos p!lvicos &unto con e"!resis de gran parte de los ligamentos uterosacros 3 cardinales 3 el *=9 superior de la vagina. 7ipo 5): @adical e"tendida art. )esical superior te&ido periureteral ^ vagina.
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7ipo ): 2o anterior ms la parte distal de los ur!teres 3 una porcin de la ve&iga. (omplicaciones: >gudas dis'uncin vesical 5n'eccin <erida 5)4 :ematomas atelectacias etc.
5e!a)ias coa *%+antes @adioterapia 6ost8uirrgica: se utili1a cuando :a3 invasin pro'unda metstasis o invasin al parametrio. %e usan dosis 'raccionadas de +,,, cA3. Disminu3e el riesgo de reincidencias. Ruimioterapia $eoad3uvante: %e utili1a antes o despu!s de la cirug#a. (isplatin bleom3cin sul'ate and vinblastine. Eta)a Ia _5nvasin del estroma :asta una pro'undidad de ms de 9mm por deba&o de la membrana basal 3 no se a'ectan vasos lin'ticos o sangu#neos`. %e toma biopsia por coni1acin 3 se au"ilia del patlogo. 5a*: [9 mm coni1acin terap!utica (bordes libres) o :isterectom#a sin diseccin de ganglios. *,,F. 5a.: \9-+mm :isterectom#a radical modi'icada (tipo 55) o (ervicectom#a con lin'adenectom#a laparoscopica. Eta)as I& / IIa 5b*: [0 cm. 5b.: \0 cm. 55a: e"tensin directa vagina. <isterectom#a radical (tipo 555) lin'adenectom#a p!lvica 3 valoracin ganglios paraarticos. @adioterapia e 5ntervencin Ruirrgica mostraron resultados similares. >lgunos recomienda usar @adioterapia. Eta)as II& / I=& > partir de la etapa 55b se pre'iere utili1ar @>D5O7E@>65>. %e utili1an dosis e"ternas e intracavitarias. \.cm: +,,, cA3 .cm: H,,, cA3 .-0cm: B,,, cA3 0-Hcm: B+,, ? J,,, cA3 Hcm: J,,, ? *,,,, cA3 Seg%i"iento )igilar estrec:amente especialmente los primeros 9 meses. %e utili1a el e"amen rectovaginal 3 p!lvico. %e reali1a citolog#a mediante biopsia por aspiracin con agu&a 'ina. (itolog#a cervical o vaginal cada 9 meses por . aos 3 a continuacin cada seis meses por 9 aos. Despu!s de la :isterectom#a radical se identi'ican J,F de las recidivas en los . primeros aos. (uanto ms grande es la lesin primaria ms breve el tiempo de recurrencia.
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<istoria cl#nica: Es importante el nmero de gestas previas (por la isoinmuni1acin) trans'usiones muertes perinatales. 2aboratorio: (omprobar tipo sangu#neo e incluso el subtipo si ella 'uera @: negativo pero D4 positivo entonces se va a comportar como @: negativo aun cuando sea D negativo. El D4 es una variante 8ue sigue en actividad antig!nica al D al e"tremo de 8ue :ace 8ue inmunolgicamente siendo D negativo si tiene D4 positivo se comporta como D positivo. El test de (oombs busca si est sensibili1ada o no es la titulacin de anticuerpos anti D. %e busca el tipo sangu#neo del esposo con genotipo.
(oombs negativo: 5mplica 8ue no est sensibili1ada. En el seguimiento se le da vigilancia mensual durante las primeras .J semanas tests de (oombs peridicos aplicacin de gammaglobulina a las .J semanas si el (oombs se mantiene negativo se reali1a un parto sin maniobras bruscas. En el parto no se debe subir el beb! sobre el abdomen materno no revisiones manuales de placenta. (oombs positivo d*:*H: %igo una igual conducta si los t#tulos no ascienden. (oombs positivo M*:*H: %e le practica una amniocentesis a la seora para ver el grado de a'eccin del 'eto segn la concentracin de bilirrubina es8uema de 2ile3. C%!+a o Es@%e"a e 6ile* Es importante para entender sobre la espectro'otometr#a 8ue la lu1 se transmite en ondas. 6ara poder :acer la espectro'otometr#a. 6ara poder :acer la espectro'otometria :a3 8ue establecer un delta. En espectro'otometr#a para l#8uido amnitico se establece un delta de 0+,. 2a cantidad de lu1 8ue absorbe la muestra en cuestin de&a pasar ma3or o menor cantidad de lu1 3 eso establece entonces la concentracin del pigmento en la muestra del l#8uido 8ue esto3 anali1ando. 2a curva o es8uema de 2ile3 se divide en tres reas. %e correlaciona per'ectamente para tomar decisiones con la edad gestacional: Ease >: 7engo un 'eto atacado pero el grado de dao no es severo. > este 'eto le conviene de&ar el claustro materno lo antes posible. %i es pret!rmino se le induce la madure1 pulmonar. Mientras est! en el claustro materno va a recibir el ata8ue de los anticuerpos anti D 8ue destru3en sus glbulos ro&os. Ease B: >ument el grado de dao. %e divide en alta 3 ba&a. Ease (: El grado de ata8ue es severo. %i de&a ese 'eto a:# por8ue es mu3 inmaduro entonces est obligado a tomar medidas como son la trans'usin 'etal intratero. <a3 8ue ponerle a ese 'eto glbulos ro&os de seleccin O @: negativo por8ue no tiene ninguno de los ant#genos > B D entonces no va a dar respuesta ant#genoanticuerpo. Esos eritrocitos se ponen en el peritoneo pero :o3 :a3 tecnolog#a para 8ue pueda ponerse en el cordn umbilical. %i el (oombs pasa de *:*H la cosa es seria. 6ero :a3 grados de seriedad m#nimo moderado 3 severo. > ese 'eto le conviene sacarlo cuanto antes. Mane3o e )a!to * )%e!)e!io )#a de 'inali1acin 3 edad gestacional depende del grado de dao. 6ero le conviene a ese 'eto la menor e"posicin al claustro materno. 6arto: Me vo3 por parto si el (oombs no me cambia o es ba&o entonces puedo permitir un parto vaginal evitando maniobras bruscas (Cristeller e"traccin manual de la placenta revisin de cavidad etc.). %e puede :acer alumbramiento dirigido le pones *, unidades de o"itocina inmediatamente e"traiga el :ombro anterior.
2al3 @osario $at:alie Aon1le1 . 7rimestre >gosto ? Octubre .,,B
2aboratorio: (oombs directo de sangre del cordn tipi'icacin @$ (si es @: negativo no :a3 problema) dosi'icar bilirrubina si :a3 reticulocitos (oombs indirecto etc. 7odo esto es encaminado a evitar 8ue la madre se sensibilice.
6ro'ila"is: >plicacin de la >nti D. %i :a3 paridad satis'ec:a se reali1a una salpingoclasia bilateral 3 no se pone la anti D. En ocasiones utili1amos control de la 'ertilidad no de'initivo para espaciar el tiempo entre un embara1o 3 otro por8ue la curva de esos anticuerpos cede ba&a la intensidad de la respuesta. Mane3o el !eci4n naci o *.Debe ser recibido por personal de perinatolog#a cali'icado. ..E"ploracin '#sica: 6iel 3 tegumentos :#gado ba1o etc. buscando signos de ictericia o de anemia. 9.2aboratorio: 7ipi'icacin 'rmula ro&a bilirrubina (oombs directo eritroblastos etc. Esto determina el mane&o. 0.%eguimiento: > veces tu puedes observar 3 no tener 8ue :acer grandes cosas. > veces :a3 8ue pasar la 'ototerapia para destruir los pigmentos. O la cosa puede ser tan seria 8ue le tengas 8ue :acer una e"anguinotrans'usin si tiene una ci'ra elevada de bilirrubina con marcada disminucin de sus ci'ras de :emoglobina 3 :ematocrito entonces esta obligado a sacarle toda la sangre a ese reci!n nacido 3 ponerle otra/ se :ace con sangre O @: negativo. Di/e!encias 9# A :BIsoin"%ni'acin 90 Menos 'recuente Ms drstica >ta8ue estado 'etal $o primer embara1o (si :ubo trans'usin puede aparecer) 2a produccin materna de anti D 3 8ue se ponga en contacto con los glbulos ro&os 'etales Isoin"%ni'acin :BMs 'recuente Menos drstica >ta8ue despu!s del nacimiento 6uede aparecer en *er embara1o Madre O 3 'eto > B o >B. 2os anticuerpos anti > o B de la madre le van a ocasionar problemas al 'eto
0?/08/2007
Es el desarrollo simultneo de . o ms 'etos a la ve1. 5ncidencia: * F de todos los nacimientos . F de todos los lactates. 2os tipos de embara1os gemelares son los monocigotos 3 icigotos (dependiendo de los vulos liberados) Monocigotos< generalmente de aparicin aleatoria 9-0 de c=*,,, nacimientos. 2a implantacin tard#a aumenta su aparicin esta en relacin con 1ona pelcida de'ectuosa 3 su implantacin depende del tiempo en 8ue ocurre la divisin gemelar (por amnios 3 corion 'ormarse en momentos di'erentes). Dicigotos< su aparicin e incidencia es variable 3 multi'actorial. 2!ec%encia< 6e* e #elling (aprobada mundialmente para la estad#stica de embara1o mltiple 3 sus posibilidades). Embara1o doble: * " J, Embara1o triple: * " J,e Embara1o cudruple: * " J,f
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6or ltimo se recomien a incrementar 3 me&orar el control prenatal detectar preco1mente el embara1o mltiple tratar la amena1a de parto prematuro para disminuir el ba&o peso al nacer 3 atender todos los casos en :ospitales docentes.
10/08/2007
Es la muerte 'etal intratero durante la gestacin a partir de las ., semanas 3 :asta el momento del parto antes de 8ue ocurran las contracciones. Eso es para di'erenciarlo del aborto 3 del mal mane&o del traba&o de parto. En algunos lugares e"iste la e"igencia de 8ue el 'eto pese ms de +,, gramos. En otros pa#ses utili1an el criterio de .J semanas o *,,, g de peso 'etal. Inci encia 7iene una relacin inversamente proporcional con la edad gestacional. 2a incidencia aumenta mientras menor edad gestacional tiene va disminu3endo cuando se va acercando a t!rmino para luego aumentar nuevamente cuando es un embara1o prolongado. 2a incidencia es de H " *,,, a las .H semanas/ de * " *,,, a las .I semanas/ 3 de 0 " *,,, a las 0. semanas.
2al3 @osario $at:alie Aon1le1 . 7rimestre >gosto ? Octubre .,,B
.H
11/08/2007
:nato"a %on Dos. De 'orma el#ptica ac:atadas. De color blanco grisceo 3 de consistencia 'irme. %us dimensiones oscilan entre .+ 3 +, mm de longitud *+ 3 ., mm de anc:o 3 + 3 *+ mm de espesor. 6esan de 0 a J g. Esta situado por detrs del ligamento anc:o 3 suspendido por el ligamento uteroovrico. 5rrigada por la arteria ovarica. 2a derec:a 8ue nace directamente de la aorta abdominal 3 la i18uierda se origina de la arteria renal de ese mismo lado. Gene!ali a es $eoplasias :abituales de la mu&er. En incidencia solo es superada por los carcinomas de cuello uterino 3 endometrio. Es el HF de todos los canceres de la mu&er 3 es la +ta 'orma de cncer mas 'recuente en las mu&eres de EE44. @esponsable de casi la mitad de las muertes por cncer del aparato genital 'emenino. El J,F de los tumores son benignos 3 el .,F es maligno. $o producen s#ntomas en etapas in#ciales. 2a tasa de incidencia dependiendo del rango de edad var#a: Menos de 0+ aos es *H por *,, mil :abitantes/ B,-B+ aos es +B por *,, mil :abitantes. Esto indica 8ue el enve&ecimiento es un 'actor desencadenante. Etiologa Es desconocida. 6ero se :a observado 8ue el carcinoma de ovario se :a relacionado a una serie de 'actores 8ue aumentan su incidencia: $ul#paras Ba&a paridad 8ue solamente :a tenido * beb! Mu&eres 8ue :an tenido su primer :i&o despu!s de los 9, aos Aen!ticos.
a) b) c) d)
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5%"o!es @%e se o!iginan el e)itelio cel"ico Serosos: H+-B,F Ms 'recuentes de los ovarios 0,F Masas voluminosas. (onsistencia remitente. 6ueden ser uni o bilaterales. >parecen en la 0ta d!cada de la vida 6ueden medir de *,-*+ cm. de longitud. De *,, tumores serosos 8ue se presentan H,F son benignos *+F son border-line 3 .+F son malignos. Mor'olog#a: -2os benignos pueden ser bilaterales en un .,-.+F -2os lim#tro'es en un 9,F -2os malignos en un HHF. -%alida de un l#8uido claro como el agua.
2al3 @osario $at:alie Aon1le1 . 7rimestre >gosto ? Octubre .,,B
9,
9.
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%u estudio se :a estimulado por la respuesta ba&a en algunos pacientes resistencia 3 an recurrencia. )arios son los es8uemas ensa3ados como cisplatinoOdo"orrubicina cisplatinoOdo"orrubicna Ociclo'os'amida (6>(). 2a combinacin ms utili1ada es carboplatino (o cisplatino) 3 un ta"ano como paclita"el Secon Loo6 Es el procedimiento 8ue se reali1a en la p". Rue no presenta pruebas cl#nicas de la en'ermedad luego de un ciclo de 8uimioterapia para identi'icar la respuesta. %on tres bsicamente sus indicaciones principales: *. )olver a determinar el estadio en una paciente con posible en'ermedad locali1ada 8ue no 'ue sometida de inicio a un procedimiento de estadia&e ptimo .. )alorar el e'ecto de la 8uimioterapia para evaluar la e"tensin de la regresin o de la progresin en el caso de en'ermas con en'ermedad voluminosa meses despu!s 8ue inici la 8uimioterapia 9. Evaluar a las pacientes 8ue estn cl#nicamente libres de en'ermedad despu!s de recibir una 8uimioterapia su'iciente 3 son valoradas por su posible curacin 3 para la interrupcin del tratamiento con 8uimioterpicos. Seg%i"iento Obligatoriamente debe reali1arse un control ptimo de las pacientes. 2a recomendacin es reali1ar una evaluacin cl#nica luego de una segunda laparotom#a de revisin cada tres meses durante los primeros dos aos dic:os controles inclu3en e"amen '#sico 3 ginecolgico. (>-*.+. Estudios de imagen. So&!e+i a 2a variable ms importante 8ue in'lu3e en el pronstico de todos los cnceres de ovario es el estadio o e"tensin de la en'ermedad 3 por ende en su supervivencia. %egn el in'orme de la E5AO las ci'ras de supervivencia a + aos para el carcinoma epitelial de ovario son: Estadio 5a: J0F 5b: BIF 5c: B9F 55a: H+F 55b: H*F 55c: +0F 555a:+.F 555b:.IF 555c:*JF 5):*0F