formacin mdica continuada

Sndromes vertiginosos
Garca-Giralda Ruiz M, Snchez Rozas J A, Garca Lpez M J. Hospital de Baza. Los sndromes vertiginosos suponen un nmero considerable de consultas de urgencias en los servicios de ORL. stos consisten es una alteracin del equilibrio con sensacin de giro de la cabeza o mareo giratorio, acompaados de manifestaciones vegetativas como palidez y sudor fro, nuseas, vmitos y, en ocasiones, cefaleas, acfenos e hipoacusia.

L EQUILIBRIO ESTA REGIDO por los centros neuronales del equilibrio del cerebelo, (primitivo cerebro), los cuales recogen los impulsos nerviosos producidos en el sistema vestibular del odo interno, estimulado por los movimientos acelerados rectilneos y giratorios. Tambin interviene en el equilibrio, el sistema ocular y los puntos nerviosos propioceptivos de los msculos del cuello. La exploracin clnica del paciente vertiginoso comienza con la exploracin ocular, para valorar el nistagmo espontneo, la desviacin del cuerpo o de la marcha hacia un lado con los ojos cerrados, la inspeccin de los tmpanos para valorar perforaciones timpnicas y descartar otitis medias crnicas, realizacin de una audiometra para valorar la audicin, radiografa de cervicales para valorar una contractura y ocasionalmente TAC o RMN.

FIGURA 1: GAFAS DE FRENZEL.

Discusin
Aunque el ms conocido de los sndromes vertiginosos es el vrtigo de Mnire, stos suelen ser muy raros, considerado como un cuadro clnico producido por hiperpresin de los lquidos endolinfticos labernticos, por dficit de absorcin de la endolinfa en el saco endolinftico, producindose una dilatacin y finalmente roturas de membranas del laberinto membranoso. Descrito por Prospero Mnire, la clnica vendra dada por crisis vertiginosas de repeticin, con manifestaciones neurovegetativas, con hipoacusia sensorial en un odo de carcter fluctuante que se va haciendo, progresivamente, ms acentuada (sobre todo en frecuencias graves), acompaada de

acfenos intensos. El diagnstico vendra dado por la sospecha clnica, exploracin del nistagmo espontneo hacia un lado, la desviacin del cuerpo, brazos y marcha con ojos cerrados, hacia el lado contrario, junto con una audiometra, la cual debe repetirse en varias ocasiones, para ver si hay variaciones del umbral auditivo. El nistagmo espontneo ocular muchas veces es difcil de valorar, sobretodo si el paciente ya ha pasado por urgencias y le han administrado sedantes vestibulares, un instrumento muy til para resaltar el nistagmo son las gafas de Frenzel (figura 1) consistentes en unas gafas con cristales de aumento e iluminados que aumentan el nistagmo
FIGURA 2: RECTIFICACIN CERVICAL.

porque impide que el paciente fije la vista. El nistagmo se puede provocar con la prueba vestibular calrica para valorar los reflejos de cada odo a la estimulacin con agua fra (el nistagmo se dirige al lado contrario) o con agua caliente (el nistagmo se dirige al odo estimulado). En el odo patolgico habra una hiporreflexia laberntica. Como la etiologa es desconocida, el tratamiento fundamental es sintomtico, consistente en sedantes vestibulares (Sulpiride, Biodramina, Torecan) y centrales, hasta que pase la crisis. Sin embargo, el vrtigo ms frecuente que se ve por urgencias, con diferencia, es el vrtigo por contractura cervical, generalmente, producido por los cambios de posicin en la cama o al levantarse, con molestias y dolores cervicales o de hombros. No suele haber hipoacusia o acfenos. La clnica es muy parecida, con nistagmo espontneo, sensacin de giro de la cabeza o de la habitacin, con nuseas y vmitos. Sin embargo, al realizar una audiometra vemos que sta es normal o puede haber una presbiacusia, en estos casos, al realizar una radiografa lateral cervical (figura 2) se aprecia una rectificacin de la curvatura fisiolgica de las cervicales, producida por una contractura del cuello, que es la causa del vrtigo. El tratamiento, adems de los sedante vestibulares, consiste en relajantes musculares (Myolactan, Yurelax, Valium), es til el calor local en cuello, masajes, gimnasia, fundamentalmente natacin y en casos necesarios rehabilitacin. Un tipo especial de vrtigo posicional de corta duracin descrito es el vrtigo paroxstico benigno, producido por

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FIGURA 3: NEURINOMA DEL NERVIO ACSTICO DERECHO EN UN CORTE CORONAL DE RMN.

FIGURA 4: CORTE AXIAL DE RMN A NIVEL DEL NGULO PONTOCEREBELOSO.

los cambios bruscos de posicin que movilizaran otoconias sobrenadantes en el lquido endolinftico, las cuales estimularan los cilios de las clulas sensoriales. Se puede provocar con la maniobra de Halpike, desplazando bruscamente la cabeza del paciente hacia atrs y a un lado.
FIGURA 5: EROSIN DEL CONDUCTO SEMICIRCULAR LATERAL.

Una causa relativamente frecuente de vrtigos es el producido en las laberintitis virales. Acuden a urgencias por una sordera sbita unilateral, acfenos e inestabilidad, generalmente, despus de un resfriado, suelen ser personas jvenes, despus de un tratamiento emprico de corticoides, complejos vitamnicos y vasodilatadores, similar al de la parlisis facial, slo una cuarta parte de los pacientes recuperan la audicin. En estos casos si est indicada una resonancia magntica craneal para descartar el neurinoma del acstico. ste ltimo (figura 3-4), por otra parte muy raro, puede producir, hipoacusias bruscas, hipoacusias progresivas y vrtigos, aunque, como son de crecimiento muy lento, la inestabilidad suele ser compensada con el odo sano. Estadsticamente se ven uno en cada 300 RMN pedidos para hipoacusias progresivas o sbitas. El tratamiento va desde la conducta expectante y seguimiento, hasta la otoneurociruga y la radiociruga estereotctica. Como se ha dicho anteriormente, hay que inspeccionar el estado de los tmpanos para valorar si hay alguna perforacin con una otitis crnica. En algunos tipos de otitis medias crnicas colesteatomatosas, se producen ostetis y lesin de las paredes del laberinto seo, concretamente en el conducto semicircular lateral (figura 5-6). En estos casos puede haber una laberintitis circunscrita que produzca vrtigos, incluso pueden ser producidos al realizar una presin en el odo (signo de la fstula positivo). En muy raras ocasiones se ven tumoraciones cerebelosas que producen vrtigos y mareos (figura 7) en estos casos, suele estar alterada, la prueba cerebelosa de la indicacin de nariz a rodilla, es decir, hay una dismetra al llevar el ndice de la rodilla a nariz con los ojos cerrados, as como la adiadoquinesia, con dificultad de girar la palma de la mano, de arriba hacia abajo alternativamente.

FIGURA 7: FINALMENTE, PUEDEN EXISTIR SNDROMES VERTIGINOSOS POSTRAUMTICOS (FIGURA 8,9) Y POSQUIRRGICOS.

FIGURA 8: TRAUMA CRANEAL CON IMAGEN DE CONTUSIN HEMORRGICA EN LBULO TEMPORAL IZQUIERDO Y DERRAME EN SENO ESFENOIDAL.

FIGURA 9: HEMOTMPANO POSTRAUMTICO DEL PACIENTE ANTERIOR.

BIBLIOGRAFA

Manual del residente de ORL y Patologa Cervico-Facial. 2002. Sociedad Espaola de Oto-

FIGURA 6: EROSIN DEL CONDUCTO SEMICIRCULAR Y DEL TECHO TIMPNICO.

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Riesgos y complicaciones en la ciruga ORL y de cabeza y cuello. Prevencin y tratamiento. Ponencia Oficial del LIX Congreso Nacional

de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Cervio-facial. 2008.

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