INTRODUCCION Existen procesos patolgicos en el ser humano cuya curacin pasa nicamente por la intervencin quirrgica y en est participan

n principalmente dos especialidades mdicas, anestesiologa y ciruga. El cirujano, apoyado en la historia clnica, exploracin fsica y algunos estudios complementarios, realiza el diagnstico e indica intervencin. A partir de ese momento comienza la preparacin del paciente, tanto desde el punto de vista orgnico como psicolgico.

Concepto: Valoracin clnica que precede al desarrollo de un plan anestsico para procedimientos quirrgicos y no quirrgicos. La valoracin pre-anestsica es un evento multidisciplinario en el cual deben intervenir el anestesilogo, cirujano y segn la patologa del paciente otros especialistas.

Objetivos: Obtener datos de la historia mdica del paciente y determinar su condicin fsica y mental. Establecer los exmenes paraclnicos e interconsultas necesarias. Realizar un plan anestsico Instruir al paciente sobre la anestesia, el seguimiento que se va a utilizar, la tcnica anestsica, la recuperacin, el manejo del dolor, los factores de riesgo asociados, y las posibles complicaciones. Obtener el consentimiento informado.

Objetivos principales: Identificar y corregir las condiciones para disminuir la morbilidad y mortalidad periquirrgicas. Aliviar la ansiedad del paciente.

HISTORIA CLINICA: Debe realizarse revisin de la historia clnica antigua y entrevista con el paciente orientado a: 1. Conocimiento del estado general y enfermedad quirrgica. 2. Medicaciones y alergias. 3. Enfermedades coexistentes. 4. Historia anestsica. 5. Historia familiar. 6. Hbitos. 7. Revisin por sistemas. Estado general y Enfermedad quirrgica Actividad diaria. Qu problema mdico genero la ciruga? Usa prtesis o las tiene implantadas? Medicacin y alergias. Medicacin: Se debe hacer nfasis sobre: Que medicamentos toma el paciente. Dosis y pautas posolgicas. Tiempo que tiene tomando el medicamento. Tipo de Medicamento (antidepresivos, anticoagulantes, anticonvulsivos, tratamientos endocrinos especficos.

ALERGIAS Y REACCIONES FARMACOLOGICAS Reacciones alrgicas verdadera. Reacciones adversas y efectos secundarios. Interacciones farmacolgicas raras, pero importantes.

ALERGIAS 1. Antibiticos. 2. Mariscos y pescados. 3. Yema de huevo y protena de soya. 4. Historia de alergia al halotano (personal o familiar). 5. Alergia verdadera a anestsicos locales (tipo amida o tipo ester).

ENFERMEDADES COEXISTENTES Deben evaluarse todos los sistemas orgnicos y hacer hincapi en cambios recientes en los sntomas tratamientos en los dos ltimos meses. Puede ser aconsejable en ciertas circunstancias una consulta especializada.

CONSIDERACIONES POR ORGANOS. CARDIOVASCULAR Sndrome coronario agudo. (Angina Inestable) Falla cardiaca descompensada. Arritmias de alto grado. Valvulopatas graves. Tolerancia al esfuerzo. Antecedentes de ciruga cardiaca. Marcapasos. HTA. Disnea paroxstica nocturna. Edemas.

SISTEMA RESPIRATORIO Valoracin de la va area. Integridad de la dentadura.

 Limitacin para mover cuello o cabeza. Trastornos pulmonares: Tos frecuente, hospitalizaciones por problemas respiratorios, sibilancias, expectoraciones, asma, enfisema, bronquitis crnica, tabaquismo, enfermedades ocupacionales OTROS SISTEMAS: Trastornos hepticos o digestivos: Hemorragia o reflujo. Problemas hemorrgicos. Endocrinos (Tiroides) Neurolgicos ( Epilepsia o deficit de cualquier tipo) Musculo esquelticos(Artritis, cifosis o escoliosis con afectaciones funcionales)

HISTORIA ANESTESICA Se debe preguntar por: Intervenciones quirrgicas previas y tipo de anestesia utilizados( incluir odontolgicos), problemas generados previamente. Revise registros anestsicos anteriores en la historia clnica, control de la va area, seguimiento, estabilidad hemodinmica, reacciones adversas a frmacos y reacciones posteriores en sala de recuperacin. HISTORIA FAMILIAR Orientada a la bsqueda de reacciones idiosincrsicas a los anestsicos en algn miembro de la familia, en especial a hipertermia maligna. HABITOS Consumo de drogas psicoactivas. Tabaquismo. Alcoholismo. Factores de riesgo para hepatitis B. SIDA.

EXAMEN FISICO Debe tener como mnimo: Signos vitales: Peso, talla, TA, pulso en reposo y frecuencia respiratoria. Evaluacin de la va area. Evaluacin cardiopulmonar: Buscando ingurgitacin yugular, ritmo cardiaco, soplos, murmullo vesicular sin crepitos, sibilancias,roncus,uso de msculos accesorios para la respiracin. Evaluacin del Abdomen: Ascitis, masas o distensiones, condiciones que puedan llevar a un aumento de la presin intra-abdominal. Evaluacin de extremidades: Perfusin y edemas. Evaluacin neurolgica: Evale globalmente la integridad sensorio- motora, el estado mental y los pares craneales. Tiempo de realizacin de la valoracin preoperatoria Depende de la condicin clnica del paciente y del tipo de procedimiento quirrgico. Las siguientes son las recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA) al respecto: Procedimientos quirrgicos muy invasivos o de complejidad intermedia o alta, con cualquier enfermedad de base, debe realizarse con anterioridad al da de la ciruga. Procedimientos de baja complejidad y poco invasivos, con enfermedad de base leve o ausente, puede realizarse el mismo da de la ciruga. CLASIFICACION DE RIESGO CLASE 1: Paciente sano. CLASE 2: Paciente con un proceso sistmico leve. CLASE 3: Paciente con un proceso sistmico grave que limita su actividad, pero no es incapacitante.

 CLASE 4: Paciente con un proceso sistmico incapacitante que es una amenaza para la vida. CLASE 5: Paciente cuya supervivencia probablemente no supere las 24 horas con o sin intervencin. Se aade E cuando el procedimiento es una emergencia. Exmenes paraclnicos La realizacin de una historia clnica completa y enfocada, as como un examen fsico detallado evitan exmenes no pertinentes. Los exmenes de rutina no contribuyen en la valoracin preoperatoria. Se deben indicar exmenes paraclnicos con un propsito clnico especfico.

INTERCONSULTAS Las interconsultas se solicitan con el fin de evaluar la presencia de patologas que puedan influir en el perioperatorio y acordar el manejo pre operatorio ms adecuado.

RIESGO ANESTSICO Y MONITORIZACIN El riesgo de un evento mortal en anestesia se ha estimado entre 1/20.000. En la mayora de los casos, el estado previo de salud constituye el factor determinante ms importante ya que la existencia de enfermedades cardiorespiratorias o neumolgicas graves predispone a la aparicin de complicaciones perioperatorias graves. No obstante, espordicamente se producen complicaciones graves relativamente inesperadas en pacientes sin factores de riesgo conocidos. Estos casos se han relacionado con situaciones de hipovolemia, hipoxia, hipotensin, ventilacin inadecuada, etc. no detectadas por falta de atencin, experiencia del anestesilogo y, sobre todo, a la ausencia de informacin precoz sobre el estado funcional del paciente. Al objeto de establecer una estrategia de actuacin anestsica adecuada a cada circunstancia que permita la identificacin precoz de los problemas se recomienda la monitorizacin de los pacientes anestesiados. Monitorizacin es el proceso de reconocimiento y evaluacin peridica de potenciales problemas fisiolgicos e implica observar y vigilar al paciente, utilizar una instrumentacin adecuada a cada caso y capacidad para interpretar de forma correcta los datos. De la valoracin conjunta de esta informacin se adoptarn las decisiones teraputicas correctoras tendentes a disminuir las complicaciones perioperatorias. La monitorizacin aumenta la seguridad del paciente, permite la identificacin precoz de problemas que pueden originar lesiones graves o irreversibles, incrementa la precisin y especificidad de los juicios clnicos y evita la fatiga y la falta de atencin del anestesilogo mientras practicas tcnicas rutinarias y repetitivas. La prctica de la anestesia requiere la monitorizacin de un mnimo de constantes y funciones vitales mediante la instrumentacin adecuada. Estos mnimos han sido aceptados por la mayora de las sociedades anestesiolgicas mundiales (Figura 1 al final del tema). Sin embargo, la presencia de una instrumentacin adecuada no exime de realizar peridicas comprobaciones del estado del paciente mediante la inspeccin, palpacin o auscultacin. Esto se debe a que los instrumentos de monitorizacin pueden ofrecer una informacin errnea o incompleta al estar sometidos a posibles interferencias procedentes de otros instrumentos. Adems, la monitorizacin es costosa y aporta riesgos adicionales a la anestesia (realizacin de prcticas invasivas) por lo que debe existir una adecuada proporcin entre el nivel de monitorizacin, las caractersticas del paciente y el tipo de intervencin quirrgica. MONITORIZACIN CARDIOVASCULAR El objetivo consiste en asegurar la eficacia de la funcin cardiocirculatoria durante toda la anestesia. En cualquier tipo de acto anestsico se recomienda: (i) la realizacin de un trazado electrocardiogrfico continuo, (ii) la determinacin de la presin arterial (PA) y de la frecuencia cardiaca (FC) al menos cada 5 minutos y, (iii) la evaluacin continua de la funcin circulatoria mediante algunos de los siguientes mtodos: palpacin del pulso, auscultacin de los sonidos cardacos o monitorizacin de un trazado de la PA (por ejemplo mediante pletismografa).

Electrocardiografa (ECG): El objetivo consiste en la deteccin precoz de arritmias, isquemia miocrdica, alteraciones electrolticas, disfuncin de marcapasos, etc. Habitualmente se utilizan tres electrodos en posicin habitual: rojo en brazo derecho (RA), amarillo en brazo izquierdo (LA) y verde en pierna izquierda (LF). La derivacin II es la ms utilizada ya que detecta fcilmente la onda p del complejo y los signos de isquemia de la cara inferior. Otros monitores disponen de cinco electrodos: los anteriormente descritos mas otro de color negro situado en pierna derecha (RF) y otro de color blanco colocado en situacin precordial correspondiente a V (5 EIC en lnea axilar anterior). Existen monitores que realizan un anlisis continuo de los cambios en el segmento ST avisando mediante seal acstica en caso de sobrepasar los lmites establecidos. La seal ECG est sometida a frecuentes interferencias durante el acto anestsico que pueden producir artefactos (bistur elctrico, mala fijacin o despegamiento inadvertido de electrodos, impregnacin de electrodos por fluidos corporales o antisptico, etc). Presin arterial (PA) La determinacin peridica de la PA durante el acto anestsico permite el establecimiento de medidas teraputicas especficas (aporte de soluciones intravenosas, administracin de frmacos inotrpicos o vaso activos, modificacin de la posologa de agentes anestsicos, etc.) tendentes a mantener una presin de perfusin tisular adecuada. Se distinguen dos tipos de tcnicas de determinacin de la PA: No invasiva o indirecta Mtodo manual: Es el mtodo tradicional. Consiste en la colocacin de un manguito de presin en el brazo y su inflado por encima de la PA sistlica (PAS). Despus se desinfla lentamente (3 mm Hg/seg o 2 mm Hg/latido cardaco). La restauracin del flujo sanguneo se puede detectar mediante: La auscultacin de los ruidos de Korotkoff, asumiendo la PAS como la auscultacin del primer ruido y la PA diastlica (PAD) como la presin a la que los ruidos se apagan o desaparecen. Palpacin del pulso radial, asumiendo PAS como la presin a la que se restaura el pulso. Oscilometria, observando las oscilaciones de la aguja del manmetro. La PAS coincide con la presin que produce las oscilaciones ms amplias. Mtodo automtico (Presin Arterial No Invasiva, PANI): Este sistema utiliza un dispositivo mecnico que produce inflado y desinflado peridico de un manguito similar al sistema manual. La restauracin del flujo sanguneo se detecta mediante un sistema doppler o mas frecuentemente mediante un sistema que detecta las oscilaciones del pulso (oscilometra). Las oscilaciones de la presin del manguito son analizadas por un microprocesador que cuantifica la PA media (PAM) y extrapola la PAS y la PAD. En la monitorizacin rutinaria deben evitarse determinaciones muy frecuentes (inferiores a 2 minutos) para evitar tromboflebitis, congestin venosa, sndrome compartimental o lesin del nervio cubital. Ambos mtodos pueden producir errores en la estimacin de la PA: Por sobreestimacin:

 Utilizacin de manguitos estrechos. La anchura ideal corresponde al 3040% de la circunferencia de la extremidad. Utilizacin de un manguito mal ajustado (flojo). Determinacin de PA en una extremidad por debajo del nivel del corazn. Determinacin de PA en pacientes con tejidos poco distensibles (paciente tiritando) o poco compresibles (obesos, presencia de arteriosclerosis severa). Por infraestimacin: Pacientes con disminucin del flujo sanguneo (shock cardiognico, utilizacin de vasoconstrictores). Utilizacin de manguitos demasiado anchos. Determinacin de PA en un miembro por encima del nivel del corazn. Desinflado demasiado rpido. Compresin desigual de la arteria (por ejemplo la humeral) en toda su longitud por ajuste inadecuado del manguito a la circunferencia del brazo. Invasivo o directo Este mtodo consiste en la introduccin de un catter dentro de la luz arterial a travs del cual se transmite la PA a otro catter relleno de solucin salina que termina en un Transductor de Presin. Este dispositivo est compuesto de un cristal de silicona que convierte el desplazamiento mecnico producido por los cambios de PA en cambios de voltaje, lo que permite representar de forma continua en un monitor la forma del trazado de la PA y la obtencin de los valores de PAS, PAD y PAM. La finalidad de esta tcnica es doble: Permite un control permanente de la presin arterial. Posibilidad de extraccin de muestras repetidas de sangre arterial para la realizacin de tcnicas analticas. La determinacin continua de la PA est indicada: Cuando se prevea la posibilidad de inestabilidad cardiovascular (por ejemplo, necesidad de administracin masiva de lquidos al espacio vascular), ciruga intracraneal, traumatismos, sospecha o existencia de enfermedad cardiovascular grave. Cuando se realiza manipulacin directa del sistema cardiovascular (ciruga cardaca o vascular, hipotensin controlada, hipotermia). Cuando existe imposibilidad para determinar la PA por mtodos indirectos (por ejemplo en la obesidad mrbida). Aunque existen diversos mtodos y localizaciones para su realizacin, la tcnica ms extendida consiste en la puncin percutnea de la arteria radial. Existen otras localizaciones para la cateterizacin arterial aunque presentan algunas peculiaridades: arteria cubital, humeral (aunque no tiene colaterales), axilar (no tiene colaterales, preferible utilizar la axilar izquierda por riesgo de embolizacin de arteria cartida), femoral (no tiene colaterales; de gran valor para el control de la perfusin renal aunque presenta mayor peligro de infeccin), dorsal del pie ( no utilizar en diabticos o pacientes con vasculopatas perifricas por riesgo de producir isquemia); tibial posterior (valiosa en nios y recin nacidos); temporal superficial (til en nios).

Las complicaciones ms frecuentes de esta tcnica son: Isquemia: Por trombosis de la arteria canalizada e insuficiencia del sistema colateral para compensar el dficit vascular. Para prevenir este evento se evita en lo posible la canalizacin de arterias sin sistema colateral eficaz. En el caso particular de la arteria radial se realiza la denominada Prueba de Allen antes de la canalizacin para observar cual es la arteria dominante. En esta prueba, el paciente cierra fuertemente el puo mientras el explorador ocluye, mediante presin digital de las arterias radial y cubital, el flujo sanguneo distal. Mediante liberacin alternativa de una u otra arteria al abrir la mano se comprueba la eficacia del sistema colateral cubital en la irrigacin de la mano. La presencia de un irrigacin cubital insuficiente contraindica la puncin radial en esa mano ante la posibilidad de producir isquemia. Sin embargo, la especificidad de la prueba no es total, ya que se han presentado casos de isquemia en pacientes con Prueba de Allen normal. Trombosis: La incidencia es variable (0-14%) y aumenta cuanto mayor es el tiempo de canalizacin o por la coexistencia de enfermedades como shock prolongado o enfermedad vascular preexistente. Para evitar la trombosis del catter, el dispositivo dispone de un sistema de irrigacin continua a presin. Otras complicaciones menos frecuentes consisten en la produccin de hematomas, fstulas arteriovenosas o aneurismas e infecciones en el sitio de puncin, aunque estas ltimas son ms infrecuentes que las que se producen en los catteres centrales (ver mas adelante). Presin Venosa Central (PVC) La PVC depende bsicamente de tres factores: i) El volumen intravascular. ii) El tono intrnseco de contraccin de los vasos. iii) la capacidad funcional del corazn derecho. Su cuantificacin es, por tanto, un ndice muy apreciado del estado de la precarga del ventrculo derecho por lo que en Anestesiologa es frecuente la prctica de insercin de catteres con esta finalidad. No obstante, conjuntamente con la determinacin de la PVC, la cateterizacin de una va central tiene otras muchas indicaciones en Anestesiologa y Reanimacin que pueden ser divididas en: Procedimientos en pacientes cardipatas con disfuncin ventricular actual o esperable (valvulopata, cardiopata isqumica grave, miocardiopata dilatada, etc.), hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar, ciruga cardaca (sustitucin valvular, revascularizacin miocrdica) o artica (aneurismectomia torcico o abdominal). Monitorizacin en situaciones graves (disfuncin multiorgnica, sepsis, shock, sndrome de distress respiratorio). Otras indicaciones: administracin de frmacos irritantes para las vas perifricas o nutricin parenteral, perfusin rpida intravenosa de grandes volmenes de lquidos, aspiracin de mbolos gaseosos de la aurcula derecha, presencia de malos accesos venosos perifricos, proporcionar un acceso para la colocacin de un marcapasos endocavitario o un catter en la arteria pulmonar. La tcnica habitual consiste en la canalizacin de la vena yugular interna Es preferible utilizar la vena yugular interna derecha ya que no tiene vlvulas y es recta y corta. Se recomienda abordaje medial y tcnica de Seldinger (con alambre-gua). Como alternativa se puede utilizar la yugular interna izquierda (riesgo de puncin del conducto linftico torcico), la vena yugular externa (mas dificultoso por trayecto tortuoso), la

vena subclavia (mayor posibilidad de neumotrax) y la vena femoral (mayor incidencia de infeccin en el lugar de puncin). Otra alternativa consiste en hacer progresar un catter provisto de una gua metlica interior desde la vena baslica hasta la aurcula aunque en muchos casos la existencia de vlvulas dificulta la progresin hasta la aurcula derecha (Ver tema 4). Tras la colocacin del catter, se debe verificar que la punta se encuentra en el lugar esperado (cava superior) habitualmente mediante comprobacin radiolgica o conectando el catter a un sistema de transduccin de presin (igual al descrito para la medicin continua de la PA) y observar el trazado caracterstico de la curva de presin de la aurcula. Este ltimo sistema es el utilizado habitualmente para la monitorizacin de la PVC ya que suministra de forma continua el valor PVC medio utilizado como ndice de la precarga ventricular derecha. Un sistema ms rudimentario, pero no menos eficaz, consiste en conectar el catter de PVC a una columna de solucin salina acoplada a una escala vertical numerada en centmetros. En la escala, el valor 0 se sita a la misma altura que la aurcula derecha y los centmetros de altura de la columna de lquido corresponden al valor de PVC. La lectura de la PVC es preferible realizarla al final de la espiracin. La indicacin de esta tcnica consiste, por tanto, en la monitorizacin de la presin de llenado cardiaca en las circunstancias clnicas mencionadas anteriormente. Las complicaciones son las descritas para los catteres centrales. Presin de la arteria pulmonar El fundamento de esta tcnica consiste en introducir un catter (a travs de la vena yugular interna, subclavia o femoral) provisto en su porcin distal de un pequeo baln relleno de aire que acta como globo de flotacin en la circulacin sangunea (catter de Swan-Ganz). A medida que se hace progresar, el flujo sanguneo tiende a arrastrarlo hacia la aurcula derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar y finalmente queda enclavado en una arteria lobar (habitualmente en lbulo medio o inferior derecho). Durante su colocacin, la ubicacin de la punta del catter se confirma de forma continua observando en un monitor la onda de presin obtenida por la conexin del catter a un sistema de transduccin de presin. De esta forma se observan las diferentes ondas de presin (aurcula, ventrculo derecho y arteria pulmonar). Al enclavar la punta del catter contra las paredes de la arteria lobar, el baln inflado impide el paso de sangre procedente de la arteria pulmonar, por lo que la punta del catter registra la presin hidrosttica de una columna de sangre que comienza en la punta del catter y termina en la aurcula izquierda. La presin obtenida por este mtodo se denomina presin capilar pulmonar de enclavamiento (PCP). En el apartado anterior se ha descrito como la PVC se asimila a la presin telediastlica del ventrculo derecho (PTDVD), constituyendo un ndice de la precarga del ventrculo derecho. De igual manera, la PCP se correlaciona con la presin diastlica de la arteria pulmonar (PDAP), la presin en la aurcula izquierda (PAI) y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo (PTDVI) por lo que se considera un ndice de la precarga del ventrculo izquierdo. No obstante, para que PCP, PDAP, PAI y PTDVI sean equiparables deben cumplirse algunas condiciones: La vlvula mitral debe ser normofuncionante. As, por ejemplo la presencia de estenosis mitral incrementa la presin en AI y retrgradamente de PADP y PCP, por lo que el valor PCP es mayor que el valor PTDVI real. La presin de la arteria pulmonar debe ser normal. En este sentido, la hipertensin pulmonar (ya sea establecida o producida por acidosis, hipoxemia, hipercapnia, etc.) produce un incremento de la PCP por lo que, al igual que en el

caso de la estenosis mitral, no puede utilizarse como ndice fiable de la precarga ventricular izquierda. La presencia de un ventrculo izquierdo poco distensible (hipertrfico, necrosis secundaria a isquemia, etc.) produce una falta de relacin entre presin y volumen (pequeos incrementos de volumen sanguneo originan desproporcionados incrementos de la presin ventricular), por lo que la PCP pierde su utilidad como ndice de la precarga ventricular. La punta del catter debe enclavarse en zona West III donde la presin arterial presin venosa presin alveolar, asegurando de esta forma la presencia de un flujo sanguneo continuo, por lo que se evita el efecto artefactuante de los cambios de la presin alveolar. Al igual que con la PVC, la PCP debe cuantificarse durante la espiracin. Existen diversos tipos de catteres: El mas habitual est formado por cinco elementos: Cuatro conductos o luces: proximal, cuya punta termina en la cava superior, para la determinacin de la PVC; medial, para la administracin de lquidos o frmacos IV (prximo a la AD); distal, termina en la punta y transmite la presin sangunea a un sistema de transduccin de presin; la cuarta luz comunica un jeringa que contiene aire con el globo inflable situado en la porcin final del catter en posicin inmediatamente anterior a la punta. Un cable que une el exterior con un detector de cambios de la temperatura de la sangre (termistor) situado la porcin final del catter. Este sistema se utiliza para el clculo del gasto cardaco mediante la tcnica de termodilucin. Las indicaciones ms habituales de esta tcnica son: Determinacin de la presiones endocavitarias: PVC (a travs de la luz proximal), (PAP) (a travs de la luz distal con el baln de aire desinflado) y PCP (a travs de la luz distal con el baln de aire enclavado). La Tabla 1 muestra los valores normales de presin en las diversas cavidades. Esta tcnica est indicada en procedimientos en Anestesia o Reanimacin en determinadas circunstancias: i) Disfuncin ventricular izquierda actual o esperable (presencia de valvulopata, cardiopata isqumica grave, miocardiopata dilatada, etc.). ii) Enfermedad pulmonar grave (hipertensin pulmonar grave, tromboembolismo pulmonar). iii) Ciruga cardaca o artica toraco-abdominal. iv) Situaciones clnicas de extrema gravedad (sepsis, shock, disfuncin multiorgnica, sndrome de distress respiratorio, etc.). Obtencin de muestras sanguneas de arteria pulmonar (sangre venosa mixta) y capilar pulmonar que permite la obtencin de parmetros de aporte y consumo de oxgeno.

Las complicaciones derivadas de la utilizacin de esta tcnica son frecuentes (se estiman en el 50% de los casos entre complicaciones mayores y menores). Las muertes directas atribuidas a esta tcnica oscilan entre 0,02-1,5 % por lo que su colocacin debe estar plenamente justificada. Dependiendo del origen se pueden clasificar en tres tipos: Derivadas del abordaje venoso central (Ver Tema 4)

 Derivadas del proceso de conduccin del baln de flotacin por las cavidades cardacas: taquiarrtmias (en forma de latidos auriculares o complejos ventriculares prematuros), bloqueo de la rama derecha del haz de His (puede producirse bloqueo completo AV si existe previamente bloqueo de la rama izquierda), lesin valvular. Derivadas de la permanencia del catter en la arteria pulmonar: rotura de la arteria pulmonar, infeccin, anudamiento del catter, infarto pulmonar (por inflado inadvertido permanente del baln o excesiva penetracin de la punta del catter en la arteria lobar), rotura de la arteria pulmonar (poco frecuente pero con alta mortalidad). Monitorizacin de la funcin cardiaca La valoracin de la funcin cardiaca es un elemento imprescindible en Anestesiologa y Reanimacin ya que permite la adopcin de medidas teraputicas (aporte de inotrpicos, aplicacin de hidroterapia intravenosa agresiva, etc.) correctoras de situaciones clnicas de extrema gravedad. La valoracin se puede realizar por diversos mtodos: Medicin del gasto cardaco Mtodo invasivo: Intermitente: El mtodo tradicional de determinacin del gasto cardiaco se basa en la tcnica de termodilucin (TD). Para ello se utiliza un catter situado en la arteria pulmonar provisto de un termistor en la porcin distal (comentado en la seccin anterior). La administracin por la luz proximal de un volumen conocido de solucin salina produce un cambio de temperatura en una volumen concreto de sangre auricular que, al pasar por la zona del termistor, produce una modificacin temporal de la temperatura captada por este sensor. La informacin es transmitida a un microprocesador que realiza una integracin de los datos ofreciendo el gasto cardaco correspondiente en valor numrico (L/min). A partir de este valor se pueden derivar otros parmetros hemodinmicos representados en la Tabla 1. Continuo: Consiste en una variante del mtodo anterior. En este caso, el catter utilizado dispone adems de una resistencia alojada en el ventrculo derecho (comentado en la seccin anterior). Este mtodo permite la monitorizacin continua del gasto cardaco. Mtodo invasivo: Mtodo doppler: El sistema ms extendido de los mtodos no invasivos consiste en el mtodo doppler. Para ello se coloca una sonda doppler en el esfago del paciente que enva un haz de ultrasonido hacia la aorta que al incidir en los hemates circulantes produce un cambio en la frecuencia de la onda captada. La interpretacin de la seal por el microprocesador acoplado permite calcular la velocidad de la sangre. Conociendo el dimetro de la aorta se puede derivar el flujo sanguneo artico (flujo=area x velocidad), o lo que es lo mismo el gasto cardaco. Ecocardiografia transesofgica (ETE): Una forma alternativa de evaluar la funcin cardiaca consiste en la realizacin de esta tcnica diagnstica que cada da encuentra mas aplicacin en la prctica de la anestesia en ciruga cardiaca y en las Unidades de Reanimacin, ya que permite disponer en

tiempo real de informacin visual de la funcin valvular, movimiento de la pared ventricular y cuantificacin de la fraccin de eyeccin. Pletismografia de impedancia: Esta tcnica se basa en los cambios de impedancia en la pared torcica que se producen durante la sstole. Se aplican diversos electrodos sobre el cuello y trax y se mide la impedancia aplicando una pequea corriente elctrica continua. A pesar de que los resultados obtenidos con esta tcnica guardan una buena correlacin con los obtenidos por termodilucin, su utilizacin es escasa. Determinacin contnua de saturacin venosa mixta de oxgeno (Svm02). La determinacin de Svm02 constituye un magnfico ndice para medir la relacin entre aporte (DO2) y consumo de 02 (VO2) por parte del organismo. Como se coment en el Tema 7 el aporte de 02 depende bsicamente de tres factores: la funcin cardaca (IC), cantidad de Hb y la funcin respiratoria (Sa02). En un paciente donde la cantidad de Hb sea constante (sin sangrado activo), V02 se mantenga estable y la funcin respiratoria no est comprometida (Sa02 constante), existir una relacin directa entre IC y Svm02, de tal forma que si disminuye IC, al disminuir paralelamente D02, tiene que aumentar la extraccin tisular para mantener constante el V02 y consecuentemente se producir disminucin de Svm02. Este mtodo de monitorizacin es an mas completo que la simple determinacin del GC, ya que valora de forma global el estado de oxigenacin del paciente y permite contrastar de forma rpida la eficacia de las medidas tomadas en caso de descenso por debajo de lmite inferior: administracin de inotrpicos (por descenso del GC) o correccin de los otros dos factores de la ecuacin (transfusin en caso de anemia o favorecer la oxigenacin arterial mediante oxigenoterapia o tcnicas de ventilacin mecnica). Existen diversos factores que pueden modificar o artefactuar la Svm02 sin que exista disfuncin cardaca. As, por ejemplo, Svm02 puede descender porque se produzca un incremento neto del consumo perifrico de 02 por encima del habitual (fiebre, escalofros persistentes despus de la anestesia) o porque disminuya el aporte a causa de anemia o hipoxemia. En sentido contrario, Svm02 puede incrementar entre otras razones por la existencia de sepsis (produce apertura de comunicaciones arterio-venosas perifricas evitando el paso de sangre oxigenada por tejidos, por lo que se incrementa Cvm02), comunicaciones cardacas con flujo en sentido izquierdo-derecho (produce mezcla de sangre oxigenada con sangre venosa). Finalmente, una causa frecuente de sobrevaloracin de la SVm02 se produce cuando se realiza la lectura con el baln del catter inflado, ya que al desaparecer el flujo sanguneo procedente de la arteria pulmonar, la arteria ocluida se rellena retrogradamente de sangre oxigenada por lo que necesariamente la saturacin debe ascender hasta aproximarse a los niveles de la Sa02. Los modernos catteres de arteria pulmonar disponen de un sistema para la determinacin continua de Svm02 (ver anteriormente). En caso de no disponer de l, se pueden realizar determinaciones peridicas de muestras de sangre de la arteria pulmonar y medir Svm02 mediante gasometra.

MONITORIZACION RESPIRATORIA La monitorizacin de la funcin respiratoria en anestesiologa tiene como objetivos conocer la situacin funcional respiratoria y la eficacia de la ventilacin mecnica. Presin arterial de oxgeno (PaO2): Existen varios mtodos disponibles: Mtodo invasivo Intermitente, mediante extracciones peridicas de sangre arterial o capilar y posterior anlisis mediante un gasmetro (Gasometra arterial). Se fundamenta en la determinacin de molculas de O2 mediante el electrodo de Clark y presenta la ventaja de proporcionar simultneamente informacin como la presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2), porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial (SaO2), pH y concentracin de CO3HNa. Los factores que pueden arte factuar los resultados con mas facilidad son: Presencia de burbujas en la muestra de sangre. Si la muestra de sangre extrada se mantiene hasta su anlisis en una jeringa que contiene una gran burbuja, el O2 y el CO2 contenidos en la muestra pasan por difusin a la burbuja disminuyendo su concentracin en la muestra sangunea. Si antes de la determinacin se elimina la burbuja (como es habitual) el anlisis mostrar valores de PO2 y PaCO2 falsamente inferiores a los existentes en la sangre. Por esta razn, durante la extraccin de la muestra se debe evitar de forma cuidadosa la presencia de burbujas en la jeringa de extraccin. Tiempo transcurrido tras la extraccin: Si el anlisis gasomtrico de la muestra sangunea extrada se retrasa excesivamente, los leucocitos y plaquetas contenidos en la muestra pueden consumir O2 y aumentar el contenido de CO2 por lo que el resultado obtenido ser errneo. Temperatura: el incremento de la temperatura de la sangre favorece la difusin de los gases sanguneos hacia las burbujas existente en la muestra extrada, por lo que la muestra debe permanecer refrigerada hasta el momento del anlisis. Esta tcnica se practica habitualmente mediante puncin arterial radial y presenta los inconvenientes propios de su puncin o canalizacin. Continuo, mediante la colocacin de un catter intraarterial que realiza determinaciones peridicas de la PaO2 mediante tcnica de amortiguamiento de la fluorescencia (poco utilizado en nuestro pas). Mtodo no invasivo: Consiste en la determinacin transcutnea de la presin de O2 (PtcO2) con un electrodo de Clark que mide el O2 difundido a travs de la piel desde los capilares de la proximidad. Este tcnica solo puederealizarse en zonas anatmicas donde el VO2 sea menor que el CaO2 ya que de otra forma sera imposible detectar la presencia de O2. Requiere calentar la zona de determinacin para producir vasodilatacin local por lo que el mtodo necesita una fase de calentamiento y calibracin de aproximadamente 20 min aunque posteriormente el tiempo de respuesta a los cambios de la PaO2 es rpido. Presenta como problemas la posibilidad de quemaduras locales y su ineficacia en

presencia de hipotermia o vasoconstriccin (por disminucin del flujo sanguneo), pacientes obesos o con piel gruesa. Para evitar este ltimo inconveniente se puede utilizar un detector conjuntival de PO2 (PcjO2) que proporciona una respuesta ms rpida pero que determina valores entre un 25-50% de la PO2 real por lo que requiere una calibracin individual en cada paciente.

Porcentaje de saturacin de O2 de la hemoglobina en sangre arterial (SaO2) La incorporacin de oxmetros cutneos que permiten la determinacin continua de SaO2 ha supuesto un importante avance en la Anestesiologa. Este instrumento consta de un sensor luminoso en forma de pinza, colocado habitualmente en un dedo del paciente, que emite una luz compuesta por dos longitudes de onda diferentes que son absorbidas de forma especfica por la hemoglobina oxidada (OxiHb) y reducida. Un detector situado en el otro extremo mide la cantidad de luz absorbida por cada tipo y ofrece el resultado en valor porcentual (% de saturacin de la hemoglobina arterial). A valores de SaO2 > 95% existe una relacin hiperblica entre SaO2 y PaO2 (curva de saturacin de la hemoglobina). En esta curva se puede observar como por encima de este valor, grandes incrementos de PO2 se acompaan de discretos incrementos de la SaO2. Este hecho explica que, por ejemplo, en un episodio de apnea la SaO2 desciende en los primeros momentos de una forma relativamente lenta al existir una importante reserva arterial de oxgeno. Sin embargo, por debajo de 60 mm Hg (que se corresponde con una SaO2 = 90%) esta relacin es prcticamente lineal por lo que cabe esperar descensos muy acentuados de la SaO2 en un corto espacio de tiempo. Los oxmetros disponibles en la actualidad combinan esta tcnica con la determinacin pletismogrfica del pulso arterial por lo que ofrecen informacin simultnea de SaO2 y amplitud de la onda de pulso. Sin embargo, estos instrumentos tambin estn sometidos a interferencias y artefactos. Los principales son: Presencia en sangre de valores significativos de otros tipos de hemoglobina: Carboxihemoglobina (CoHb): absorbe la luz a una longitud de onda cercana a la OxiHb, por lo que la SaO2 muestra un valor relativamente normal aunque exista una marcada hipoxemia. As, por ejemplo, en la intoxicacin por monxido de carbono (CO) con concentraciones de CoHb incluso del 50% de la Hb total, la SaO2 se mantiene dentro de un rango aceptable (cercano al 95%). Metahemoglobina (MetaHb) : por razones parecidas al caso anterior, en presencia de grandes cantidades de MetaHgb, la SaO2 se muestra anormalmente baja no relacionandose con la Pa02 . Presencia de colorantes en la zona de medida que tienden a producir medidas falsamente bajas. El compuesto que ms interacciona es el azul de metileno y en menor medida verde de indocaina, ndigo carmn, fluorescena, esmaltes de uas, bilirrubina, pigmentos cutneos, etc. En presencia de hipoxemia severa con SaO2 baja (equivalente a una SaO2 inferior al 60%), la SaO2 medida por el oxmetro es aproximadamente un 15% inferior a la saturacin real.

 La determinacin de SaO2 mediante esta tcnica se puede artefactuar por los movimientos del paciente (por ejemplo, por los escalofros postanestsicos), la presencia de intensa luz ambiental, la baja perfusin tisular o la hipotermia, ofreciendo resultados poco fiables.

Monitorizacin de la mecnica respiratoria La ventilacin mecnica segura de un paciente durante la anestesia general (o durante el perodo postoperatorio en las Unidades de Reanimacin Postanestsicas) precisa de la determinacin peridica de diversos parmetros respiratorios derivados de la medida de la presin y del flujo tanto del aire inspirado como espirado. En el tema 7 se comentaron los parmetros habitualmente monitorizados durante la ventilacin mecnica como Presin en la va area, Volumen tidal (Vt) o volumen espiratorio, frecuencia respiratoria (FR) y Volumen minuto (VM) que se corresponde con el producto Vt x FR. Otros valores son: Resistencia de la va area (R). Este parmetro se obtiene del cociente Presin va area/Flujo. La resistencia normal de la va area es de 1.5 cm H2O.seg.L . En situaciones patolgicas (EPOC, asma, etc.) este valor se puede incrementar hasta 5 6 veces ms. Distensibilidad o complianza (Cl). Relaciona el volumen pulmonar conseguido con la aplicacin de una unidad de presin en la va area. La CL normal oscila entre 50-100 ml/cm H2O). Los ventiladores actuales disponen de sistemas de alarma que permiten ajustar un nivel mximo y mnimo de cualquiera de estos parmetros y que avisan por medios acsticos y pticos cuando se sobrepasan los lmites prefijados. Anlisis del gas inspirado y espirado El desarrollo tecnolgico experimentado en las ltimas dos dcadas ha permitido la incorporacin a las tcnicas de monitorizacin en anestesia de instrumentos capaces de medir en tiempo real la concentracin de diversos gases tanto en el gas inspiratorio como espiratorio. Estos instrumentos se basan en diversas tcnicas analticas (espectrometra de masas, anlisis gaseoso de Raman o espectrografa) y han reducido de forma notable su tamao en los ltimos aos lo que ha permitido su utilizacin rutinaria. Los gases habitualmente monitorizados son: O2: La determinacin de la fraccin inspiratoria de O2 constituye un estandar de monitorizacin. N2O y diversos anestsicos inhalatorios (halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano). CO2 - Determinacin de la PCO2 teleespiratoria (PTECO2). Este instrumento cuantifica de forma inmediata y continua la concentracin de CO2 durante la fase inspiratoria y espiratoria obteniendo un registro temporal (capnometra). Durante la inspiracin, la concentracin de CO2 alcanza el nivel basal (el aire inspirado no contiene CO2). Durante la espiracin, por el contrario, se produce un incremento progresivo en la concentracin que alcanza su mximo justo al final de la espiracin: Presin Teleespiratoria de CO2 (PTECO2) (ver Figura 2 al final del texto). Durante el proceso espiratorio se diferencian cuatro fases: Fase I o basal, corresponde al gas proveniente del espacio muerto, ausente de CO2.

 Fase II o pendiente: comienza a incrementar la concentracin de CO2. Fase III o meseta en la que se alcanza el pico final (PTECO2). La PTECO2 no se corresponde exactamente con la PaCO2 ya que en condiciones normales existe una diferencia arterial-alveolar de aproximadamente 5 mm Hg. Sin embargo, ambos parmetros estn relacionados de forma directa y cualquier descenso o ascenso en la PaCO2 es seguido de forma inmediata por un cambio en la PTECO2 en la misma direccin. Se admite un valor mximo tolerable de 45 mm Hg. Fase IV o retorno a linea basal. Las alteraciones ms frecuentes del registro capnogrfico se producen son: Presencia de hendidura o una cada en la pendiente o en la meseta, indica una respiracin espontnea del paciente (reinhala gas inspiratorio ausente de CO2 que pasa por el detector de CO2) lo que informa de una anestesia demasiado superficial y falta de relajacin muscular. Aumento de la PTECO2 > 45 mmHg causada por Ventilacin inadecuada (VM insuficiente) Aumento de la produccin de CO2 (hipertermia maligna, aporte intravenoso de grandes cantidades de CO3HNa, inyeccin de CO2 intraperitoneal durante la ciruga laparoscpica) ingreso sbito de CO2 a la circulacin sistmica procedente de zonas isqumicas reperfundidas (por ejemplo tras restauracin de la circulacin sangunea a un miembro isqumico). Disminucin de la PTECO2 < 25 mm Hg causada por: Hiperventilacin. Aumento del espacio muerto (por ejemplo tras tromboembolismo pulmonar masivo) Disminucin de la produccin de CO2 ( por ejemplo durante la parada cardaca, durante la hipotermia o cuando el DO2 es insuficiente). La lnea descendente de la Fase IV no llega a la lnea basal, indicando la existencia de una reinhalacin parcial del CO2 en el gas inspiratorio. Las principales indicaciones de la capnografa son: Verificacin inmediata de la correcta intubacin orotraqueal. La presencia de la onda espiratoria de CO2 en el monitor asegura la correcta intubacin orotraqueal cuando existen dudas sobre su ejecucin (por ejemplo, por mala visualizacin de la glotis durante la laringoscopia). Adecuar el rgimen ventilatorio a las caractersticas individuales del pacientes (hiperventilacin controlada en neurociruga o edema cerebral, etc.

MONITORIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) La monitorizacin del SNC tiene como finalidad detectar de forma precoz los cambios funcionales que ocurren de modo agudo durante la intervencin quirrgica inducidos por la propia tcnica quirrgica o bien por la administracin de los frmacos anestsicos. Determinacin de la presin intracerebral (PIC)

La PIC refleja la relacin entre el volumen del contenido intracraneal (cerebro, sangre y LCR) y el volumen de la bveda craneal. Los procesos expansivos del cerebro (tumor, edema, hematoma, hidrocefalia) producen en su crecimiento incremento progresivo de la PIC. Este crecimiento es lento al principio debido a la existencia de cierto grado (aunque mnimo) de distensibilidad craneal, pero una vez alcanzado un punto lmite cualquier incremento, aunque leve, del volumen intracraneal produce un notable aumento de la PIC. Por este motivo, la prctica de una anestesia segura durante determinadas intervenciones de neurociruga o en el perodo postoperatorio exige monitorizar la PIC para evitar su incremento. El mantenimiento de una PIC dentro de un lmite aceptable (< 15 mm Hg) favorece la presin de perfusin cerebral (PPC) ya que PPC = Presin arterial media (PAM) PIC, por lo que las medidas adoptadas tienden a evitar factores que disminuyan la PPC bien sea manteniendo una PAM adecuada o evitando factores o maniobras que puedan producir incremento de la PIC ( hipercapnia, hipoxemia, o utilizacin de frmacos anestsicos que provoquen excesiva vasodilatacin cerebral que, al aumentar el flujo sanguneo cerebral, producen secundariamente aumento de la PIC). Los mtodos utilizados habitualmente para la determinacin de la PIC son: Catter de ventriculostoma conectado a transductor de presin. Precisa de una trepanacin de labveda craneal y del paso del catter a travs del tejido cerebral. Permite tanto la medida continua dela PIC como el drenaje de lquido cefalorraqudeo (LCR). tornillo subaracnoideo. Este dispositivo de coloca mediante trepanacin en el espacio subaracnoideo. Transmite la PIC a un transductor de presin pero, a diferencia del anterior, no permite el drenaje de LCR. Dispositivos epidurales: Consisten en dispositivos neumticos sensibles a los cambios de presin del espacio epidural en respuesta a los cambios de PIC. A diferencia de los dos anteriores, en este mtodo no se perfora la duramadre por lo que el riesgo de infeccin disminuye. Los principales inconvenientes de esta tcnica se derivan de los problemas que pueden surgir durante su colocacin (lesin del parnquima cerebral, hemorragia, etc.) o por su mantenimiento prolongado (infeccin). Monitorizacin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral (FSC) mediante doppler transcraneal (DTC) El cerebro recibe el 12-15% del flujo sanguneo total y como solo representa el 2% del peso corporal resulta un V02 del 20% (especialmente mas alto en la sustancia gris). El FSC est regulado por diversos factores siendo uno de los mas importantes la propia actividad cerebral, existiendo una relacin directa entre los cambios del metabolismo cerebral (medido como ndice Metablico Cerebral, IMC) y FSC. Por ejemplo, el IMC (y consecuentemente el FSC) aumenta durante la estimulacin sensorial y la epilepsia y disminuye durante el sueo, la anestesia o la hipotermia. Existe una relacin directa entre FSC, actividad electroencefalogrfica (EEG) y el estado funcional y viabilidad de las neuronas: de 20 a 12 ml/100g/min existe un EEG lento con disfuncin pero con tejido neuronal viable si se produce recuperacin. de 12 a 6, el EEG es plano pero el FSC puede evitar el fallo completo de la membrana y la muerte neuronal durante periodos amplios de tiempo (zona de penumbra isqumica). Este suele ser el FSC durante la resucitacin cardiopulmonar.

 entre 6 y 0, se produce la muerte de forma rpida de las neuronas. El elevado consumo energtico cerebral debe ser compensado con un adecuado aporte pero existen limitaciones mecnicas a la distensibilidad cerebral, por lo que existen mltiples mecanismos de regulacin del FSC (FSC = PPC [PAM-PIC]/RVC, donde RVC corresponde a la resistencia vascular cerebral) que tienden a mantenerlo relativamente constante. En neuroanestesia es esencial el control del FSC por dos motivos: Del FSC depende el sustrato energtico del cerebro. Del FSC depende el volumen sanguneo cerebral (VSC) que a su vez guarda una relacin directa con la PIC. De esta forma un incremento del FSC producira un incremento inmediato del VSC y secundariamente de la PIC que podra conducir a una disminucin de la PPC. Para evitar esto existe un mecanismo de autorregulacin cerebral que mantiene constante el FSC en un rango de PAM amplio (50 a 150 mm Hg). No obstante, determinadas circunstancias patolgicas (hipertensin arterial no controlada, traumatismo craneoenceflicos, hipoxia cerebral, edema cerebral, hipercapnia) o la aplicacin e determinados frmacos anestsicos pueden atenuar o abolir este mecanismo de autorregulacin haciendo que el FSC se torne dependiente de forma directa a la PAM por lo que pueden producirse situaciones tanto de hiperaflujo o flujo insuficiente que pueda comprometer la PPC. La monitorizacin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral mediante DTC permite detectar alteraciones regionales de la velocidad de la perfusin cerebral en pacientes con riesgo de isquemia o embolismo cerebral. Estos cambios se relacionan con cambios en el flujo sanguneo y permiten detectar de forma precoz reducciones crticas de la perfusin cerebral durante la prctica de la anestesia. Presenta el inconveniente de la complejidad de su utilizacin por lo que precisa un personal adiestrado en su manejo. Monitorizacin de la oxigenacin cerebral. Determinacin continua de la saturacin yugular de oxgeno (SyO2) Este mtodo consiste en una adaptacin tcnica del mtodo de determinacin continua de la SvmO2 comentado anteriormente pero aplicado a la circulacin cerebral. Para ello se introduce un catter por va yugular en sentido ascendente hasta colocar la punta en el bulbo de la vena yugular. Este catter est provisto de un mdulo ptimo de oximetra que determina de forma continua el porcentaje de saturacin de la hemoglobina en sangre venosa proveniente del cerebro (SjO2). Se acepta como un rango normal los valores 55-75%. Un valor superior (situacin de hiperemia) se relaciona con un incremento del FSC (secundario a un aumento de PPC, disminucin de PIC, hipercapnia, hipertensin arterial, prdida de la capacidad de autorregulalcin, accin de frmacos vasodilatadores, etc.) o con una disminucin del consumo cerebral de oxgeno (coma, hipotermia, muerte cerebral, etc.). Un valor inferior (situacin de hipoperfusin) sugiere una disminucin en el FSC (disminucin de la PPC, aumento de la PIC, hipocapnia, hipotensin arterial, hipoxemia, anemia, etc.) o un aumento en el consumo cerebral de oxgeno (hipertermia, anestesia superficial, respuesta a estmulos dolorosos, actividad comicial, etc.).

Esta tcnica se aplica en la prctica de la anestesia durante la neurociruga para la deteccin precoz de situaciones de hiperemia o hipoperfusin cerebral y poder realizar de forma inmediatas actitudes quirrgicas o anestsicas tendentes a corregirlas. Las complicaciones de este mtodo son similares a las descritas en la seccin correspondiente a la determinacin de la PVC. Monitorizacin de la oxigenacin cerebral. Determinacin continua de la saturacin venosa cerebral de oxgeno (SvO2). Esta tcnica tiene un fundamento similar a la determinacin de SaO2. Al igual que sta utiliza un espectrofotmetro que emite luz infrarroja capaz de atravesar la cubierta cerebral y obtener un pulso oximtrico refractado. Sin embargo, a diferencia del anterior, en el cerebro predominan las seales oximtricas venosas sobre las arteriales por lo que los resultados obtenidos con esta tcnica correlacionan mejor con los cambios de la saturacin venosa cerebral obtenidos mediante otras tcnicas. La utilidad prctica de este mtodo se encuentra en fase de investigacin clnica. Electroencefalografa (EEG) Consiste en un registro de la actividad elctrica de las neuronas de la corteza cerebral. Mediante la colocacin de mltiples electrodos exploradores situados de forma simtrica en la cabeza se registra una seal elctrica de la que se obtienen dos parmetros bsicos: amplitud y frecuencia. El EEG normal es simtrico y de alta frecuencia (EEG activado): El individuo despierto tiene un patrn de ondas denominado actividad beta (frecuencia >14 Hz). Al cerrar los ojos el patrn se enlentece (actividad alfa con frecuencia entre 8-13 Hz). Las frecuencias ms lentas theta (4-7 Hz) y delta (13 Hz) se asocian con una disminucin de la actividad neuronal (EEG deprimido) y aparecen durante los estadios del sueo normal y en los estados patolgicos (por ejemplo en situacin de isquemia cerebral). Los frmacos anestsicos producen, en general, una depresin dosis-dependiente de la actividad neuronal lo que se traduce por la aparicin de un trazado de EEG con mayor amplitud y menor frecuencia: disminucin del ritmo alfa hasta que aparecen ondas de baja frecuencia, primero theta y luego delta, interrumpidas peridicamente por estallidos de ondas de alta frecuencia que son seguidas por periodos de silencio (perodos de supresin o isoelctricos). Si la profundidad de la anestesia se incrementa aparece una lnea isoelctrica o EEG plano. Este efecto es ms manifiesto con los potentes inductores anestsicos intravenosos (barbitricos, propofol, etomidato, etc.) y con los anestsicos halogenados. El EEG se muestra por tanto como una tcnica til tanto para analizar el grado de profundidad anestsica como para la deteccin precoz de sufrimiento cerebral secundario a isquemia durante la realizacin de anestesias de alto riesgo (la ciruga de cartida). Sin embargo, dos factores limitan su utilidad en la prctica habitual de la anestesia: la presencia de interferencias procedentes de otros instrumentos de monitorizacin o del campo quirrgico y, la propia complejidad de la interpretacin del EEG que requiere una amplia experiencia. Por este motivo se han diseado sistemas de EEG capaces de filtrar, digitalizar y procesar la seal elctrica cerebral (EEG procesado). La informacin elctrica es simplificada y transformada para poder ofrecer informacin inmediata sobre los parmetros amplitud y frecuencia, lo que permite adoptar medidas correctoras inmediatas en caso de necesidad. Estos sistemas procesados ofrecen una informacin en forma de escala porcentual de forma que el 100% corresponde a la vigilia y el 0% a EEG isoelctrico. Se considera que alrededor

de 20-25% corresponde a un plano quirrgico adecuado. Los mas utilizados en la actualidad reciben los nombres de BIS (anlisis biespectral) y Entropa. Potenciales evocados. El fundamento de esta tcnica se basa en provocar un estmulo peridico de una estructura nerviosa y observar la respuesta a distancia mediatizada por la conduccin nerviosa. Este mtodo permite detectar precozmente cualquier alteracin (traumtica, isqumica, etc.) que afecte la conduccin nerviosa durante su trayecto por lo que es especialmente til para monitorizar la funcin neurolgica durante la prctica de neurociruga, ciruga ortopdica de columna o ciruga de aorta. Se distinguen dos tipos de potenciales evocados: Potenciales evocados sensoriales (PES). Su fundamento consiste en estimular un nervio perifrico sensorial y registrar el potencial elctrico generado en diversos lugares del trayecto de la va sensorial y en la corteza cerebral. Como es una seal de baja amplitud se requiere un proceso de filtro y anlisis de la seal que elimine interferencias similares al descrito anteriormente en el EEG. Los resultados obtenidos se expresan en dos parmetros: tiempo de respuesta al estmulo (latencia) y amplitud de la seal. El incremento de la latencia o la disminucin de la amplitud se interpretan como afectacin de la integridad de la va neurolgica. Dependiendo de la va nerviosa estudiada se diferencian diversos tipos de PES: Somatosensoriales (PESS): El estmulo se aplica sobre el nervio mediano de la mueca, peroneo comn o tibial posterior. Se utiliza para evaluar intervenciones en el trayecto de un nervio perifrico, ciruga de columna o cuando exista posibilidad de afectacin de las irrigaciones vasculares medulares (aneurisma de aorta). Auditivos (PEA): Se aplica un estmulo auditivo unilateral mediante un auricular adaptado al pabelln. Se utiliza para intervenciones sobre la va auditiva o de fosa posterior cerebral. Visuales (PEV): Mediante la aplicacin de un estmulo luminoso ocular. Utilizado en la monitorizacin intraoperatoria de la ciruga del la va nerviosa visual (especialmente el quiasma ptico). Potenciales evocados motores (PEM). Este mtodo, al contrario que el anterior, monitoriza la integridad de la va motora. Se realiza mediante la estimulacin peridica de la va motora analizada a travs de estimulacin elctrica o magntica transcraneal o estmulo directo. El anlisis de la actividad nerviosa a distancia se registra mediante electromiografa o cuantificacin del movimiento isomtrico de un msculo inervado por la va motora explorada. Al igual que con el PES, esta tcnica se utiliza para detectar de forma precoz las lesiones traumticas o isqumicas inducidas por los mismos tipos de ciruga comentados anteriormente.

MONITORIZACIN NEUROMUSCULAR La relajacin de la fibra muscular estriada en un elemento esencial en la prctica de la anestesia general. La administracin de elevadas dosis de algunos agentes anestsicos (anestsicos inhalatorios) puede conseguir un grado de relajacin muscular adecuado para la ciruga, pero presenta severos inconvenientes (por ejemplo depresin cardiovascular) que limita su utilizacin. La incorporacin de los relajantes musculares (curares) a la tcnica anestsica ha permitido reducir de forma notable las dosis de

anestsicos generales, y consecuentemente la profundidad anestsica, lo que ha indudablemente repercute positivamente en la seguridad del paciente. Sin embargo, la utilizacin de relajantes musculares tambin comporta riesgos anestsicos adicionales derivados especialmente de la presencia de una relajacin muscular residual en el momento de la educcin (despertar) de la anestesia. La recuperacin incompleta de la funcin neuromuscular se asocia con episodios de hipoxemia grave secundaria a parlisis residual de la musculatura respiratoria. Por este motivo se ha diseado un mtodo de monitorizacin de la funcin neuromuscular durante el acto anestsico. Este mtodo se basa en el estmulo peridico de un nervio motor perifrico y en el registro de la repuesta contractil. En sntesis, el sistema se compone de un neuroestimulador que genera estmulos de gran intensidad (habitualmente 50-70 mA) y de corta duracin (0,2-0,3 mseg) conectado a dos electrodos situados generalmente en el trayecto del nervio cubital. La respuesta contractil del msculo aductor del pulgar se analiza bien visualmente o se cuantifica mediante registro mecamiogrfico (utilizando un transductor isomtrico), electromigrafico o acelerimtrico. El mtodo de monitorizacin mas extendido consiste en aplicar cuatro estmulos consecutivos (2 Hz) y observar la respuesta (Tren de cuatro. TDC). En un paciente no relajado todas las respuestas contrctiles tienen la misma amplitud y el cociente entre la respuesta nmero 4 (T4) / nmero 1 (T1) = 1. En un paciente relajado la respuesta al primer estmulo es siempre mayor que al ltimo, por lo que el cociente T4 / T1 es menor de la unidad. Tradicionalmente se acepta que cuando el cociente T4 / T1 es superior a 0,7 (o se observan visualmente cuatro respuestas contrctiles) la funcin neuromuscular se ha recuperado lo suficiente para permitir la desconexin de la ventilacin mecnica y la extubacin del paciente. La monitorizacin de la funcin neuromuscular se est generalizando en los ltimos aos en la prctica de la anestesia debido a la existencia de neuroestimuladores ms manejables y cmodos de transportar que los existente previamente. Aunque se recomienda su utilizacin en cualquier circunstancia, su uso est especialmente indicado cuando el paciente presenta una patologa que produzca cambios en lafarmacocintica (insuficiencia heptica o renal) o en la farmacodinamia del relajante muscular (miastenia gravis y sndromes miastnicos) que hagan imprevisible su duracin de accin. La utilizacin de un neuroestimulador est virtualmente exenta de riesgo elctrico para el paciente (la fuente de energa consiste en una batera), pero su utilizacin demasiado frecuente durante la fase final de la anestesia (previa al despertar) puede dejar recuerdo de dolor. MONITORIZACIN DE LA TEMPERATURA La monitorizacin de la temperatura corporal durante la anestesia constituye un estandar de seguridad. Su registro continuo permite detectar de forma precoz episodios de hipertermia (como por ejemplo el asociado a la hipertermia maligna o al sndrome neurolptico maligno) o la habitual hipotermia asociada al acto anestsico-quirrgico. La propia ciruga, con la exposicin de cavidades al exterior, o los agentes anestsicos, que provocan una alteracin temporal de los mecanismos de termoregulacin, favorecen la prdida de calor por el organismo. La hipotermia perioperatoria produce diversos efectos perjudiciales para el paciente como por ejemplo: escalofros (producidos como mecanismo compensatorio para producir calor), incremento del trabajo cardaco, hipoxemia, disminucin en el metabolismo de los frmacos, disminucin en el flujo

sanguneo de la piel o alteraciones en la coagulacin. Para poder actuar preventivamente, estableciendo medidas teraputicas especficas para cada caso (tratamiento de la hipertermia maligna en hipertermia o la aplicacin de medidas de calentamiento activo en la hipotermia), se practica de forma habitual la medicin continuada de la temperatura corporal durante la anestesia. La medida de la temperatura corporal debe ser realizada mediante la colocacin de una sonda de temperatura en alguna de las localizaciones aceptadas como temperatura central del organismo (esfago, nasofaringe, vejiga, recto). La temperatura de la piel no se considera adecuada para la determinacin de la temperatura media del cuerpo durante la ciruga ya que la circulacin drmica puede disminuir de forma secundaria a otros estmulos (como por ejemplo dolor).