ANEMIA DEL RECIEN NACIDO PREMATURO.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO 2000; 98(4)

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Anemia del recin nacido prematuro.
Recomendaciones para el tratamiento
Comits de la SAP
COMITE DE ESTUDIOS FETONEONATALES (CEFEN)
Subcomisin de Recomendaciones*
Arch.argent.pediatr 2000; 98(4): 247
Arch.argent.pediatr
Dado que la sobrevida de los prematuros pe-
queos ha aumentado en los ltimos aos, se ha
observado que aproximadamente el 90% de estos
pacientes reciben transfusiones como consecuen-
cia de la anemia que desarrollan, fundamental-
mente los que pesan al nacer menos de 1.000 g.
En la literatura se comunica un descenso en el
nmero de transfusiones en los ltimos 10 aos:
Straus, de la Universidad de Iowa, refiere un des-
censo en el porcentaje de transfusiones en prema-
turos menores de 1.500 g de 78% en 1989, a 52%
en 1991 y a 32% en 1993 (en menores de 1.300 g,
de los cuales el 94% pes entre 600 y 1.000 g).
Boulton y col., en Toronto, observaron un des-
censo de la prctica transfusional en prematuros
con edad gestacional media de 26 a 27 semanas,
de 5,5 a 1,4 transfusiones comparando dos pero-
dos (1984-1985 y 1994-1995).
Anemia del prematuro
Entidad de naturaleza multifactorial comn en
recin nacidos prematuros internados en UCIN.
En los recin nacidos pretrminos (MBPN) la
concentracin de hemoglobina (Hb) circulante al
nacer es menor que en el de trmino (RNT) y la
cada posterior de sus niveles es ms precoz e
intensa cuanto menor es la edad gestacional.
En los RNPT se pueden diferenciar:
Anemia precoz: Evidenciada en las primeras
dos semanas de vida, el principal mecanismo
involucrado es el volumen de sangre extrada
para estudios de laboratorio.
Anemia tarda: A partir de las 2-3 semanas de
vida desarrollan una anemia hiporregenera-
tiva, normoctica, normocrmica. Se caracte-
* Coordinadores: Dres. Pedro Azar, Alejandro Dinerstein,
Carmen Vecchiarelli y Norma Vivas.
Participantes: Dres. Guillermo Echebarrea, Carlos
Fustiana, Horacio Garca, Silvia Garca, Lidia Giudice,
Elba Lpez Turconi, Margarita Martn, Mariana Oreglia,
Alicia Puertas .
riza por progresiva disminucin de la concen-
tracin de Hb y disminucin del recuento
reticulocitario. El mecanismo involucrado es
la persistente falta de una produccin ade-
cuada de eritropoyetina (EPO) en respuesta a
la hipoxia tisular.
Otros factores que influyen en su desarrollo
son:
Nmero de transfusiones previas que redu-
cen el porcentaje de Hb F (fetal), siendo
reemplazada por Hb A (adulta), con lo cual
hay mayor entrega de oxgeno a los tejidos y
disminucin del estmulo hematopoytico
para corregir la anemia.
Los prematuros nacen con menor hemat-
crito que los RNT.
Volumen de sangre extrada.
Descenso de la concentracin de Hb por
disminucin de la produccin de la masa
eritrocitaria y dilucin de la misma por rpida
velocidad de crecimiento.
La vida media de los eritrocitos es menor en los
prematuros en relacin al adulto (70 vs. 120 das).
La suplementacin de nutrientes como Fe, ci-
do flico y protenas no ha evitado la anemia del
prematuro.
Tratando de buscar un indicador til para deci-
dir una transfusin, numerosos autores estudiaron
la concentracin de hemoglobina, el contenido
arterial de O
2
y la concentracin de cido lctico,
entre otros.
Se ha asociado la anemia del prematuro con los
siguientes sntomas: falla del crecimiento, taquip-
nea, taquicardia, apneas, letargo, fatiga al alimen-
tarse. Estos sntomas son considerados mecanis-
mos compensadores de la anemia. En la bibliogra-
fa consultada (en su mayora estudios obser-
vacionales) sobre la mejora clnica luego de trans-
fusiones, se observaron resultados controversiales.
Eritropoyesis
La eritropoyesis comienza en la vida fetal alre-
dedor del da 14 de gestacin. Hasta el segundo
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COMITES DE LA SAP Arch.argent.pediatr
trimestre, ocurre predominantemente en el hgado,
luego aumenta la produccin en mdula sea en
forma progresiva, llegando a ser exclusiva en este
rgano al trmino.
En el desarrollo de las clulas hematopoyticas,
suceden por lo menos 12 replicaciones desde la
clula primordial ms primitiva hasta el reticulocito.
Las unidades formadoras de acmulos eritroides
(BFU-E) constituyen las clulas progenitoras
eritroides ms primitivas que responden a la accin
de EPO, as como las CFU-E son las clulas
progenitoras ms especficas y sensibles a su ac-
cin. La actividad eritropoytica es regulada princi-
palmente por un mecanismo de feedback que
involucra la tensin de O
2
tisular.
Durante la vida fetal, el hgado es el sitio predo-
minante para la formacin de eritropoyetina. Luego
del nacimiento se desva al rin. En la actualidad
se cree que el lugar seran las clulas del intersticio
peritubular renal.
La baja concentracin de eritropoyetina frente a
la disminucin de la concentracin de hemoglobina
(hipoxia tisular) podra deberse a la escasa res-
puesta del sensor heptico y tambin se postula
inmadurez de las clulas peritubulares renales
ante esta situacin.
Recomendaciones para
minimizar transfusiones
Disminuir nmero y volumen de sangre extra-
da para estudios de laboratorio:
Las prdidas por muestreo, como se explic
previamente, se relacionan con edad gesta-
cional baja, edad posnatal temprana y grave-
dad de la enfermedad. Para disminuir estos
volmenes se pueden utilizar monitoreos no
invasivos, minimizar el nmero de extraccio-
nes de laboratorio y utilizar micromtodos.
Utilizar criterios transfusionales estrictos:
Uno de los sugeridos y ms aceptados en pa-
cientes estables con anemia de la prematurez
son las indicaciones transfusionales utilizadas
en el estudio colaborativo norteamericano
(Pediatrics 1995; 39(1); Ver Apndice I).
En estas indicaciones, no se incluyen aque-
llos pacientes con descompensacin hemo-
dinmica (por ejemplo: por shock hipovol-
mico, sptico), en cuyo caso deber evaluar-
se la administracin de coloides de acuerdo al
criterio del mdico tratante.
Pinzamiento tardo de cordn umbilical:
Kinmond, en un pequeo estudio, demostr
que con el pinzamiento a los 30 segundos y el
recin nacido ubicado 20 cm por debajo del
introito materno (en contraste con el habitual-
mente utilizado a los 10 segundos) podra
disminuir la necesidad de transfusiones, pero
se necesitaran ms estudios con mayor n-
mero de pacientes para demostrar su benefi-
cio.
Utilizacin de eritropoyetina recombinante (r-
Hu-EPO):
Su utilizacin depender del criterio de cada
servicio teniendo en cuenta, entre otras cosas,
la poblacin asistida. En el Apndice II se deta-
lla el esquema teraputico sugerido.
Donante limitado:
Actualmente hay cuatro estudios publicados
que intentan demostrar la seguridad y el be-
neficio del donante nico para la transfusin
de glbulos rojos desplasmatizados en vol-
menes pequeos (<15 ml/kg), administrados
durante perodos de 2 a 4 horas a prematuros
estables. Lee y colaboradores lograron dismi-
nuir hasta un 64% la exposicin a donante
asignando a cada paciente siete bolsas sat-
lites de un mismo donante hasta la fecha de
vencimiento de la misma (35-42 das), utili-
zando CPDA como conservante. El grupo
tratado no present hiperkalemia sintomtica,
alteraciones en el pH sanguneo ni de la
calcemia; tampoco cambios en el nmero de
transfusiones.
Autotransfusiones con sangre de placenta:
Tres estudios estudiaron la factibilidad de
recoleccin y almacenamiento de sangre de
vena placentaria (una vez producido el pin-
zamiento del cordn) para su almacenamiento
y posterior administracin al paciente. Entre
las dificultades que se observaron se enume-
ran:
1. Contaminacin bacteriana (publicado en
un estudio realizado por Anderson y col.).
2. Cantidad de sangre recolectada (menor
cuanto menor es la edad gestacional).
3. Contaminacin de sangre materna (con
la posibilidad de enfermedad injerto vs.
husped).
4. Conservante: usando heparina se debe
infundir dentro de las 4 horas posteriores
a su recoleccin y si se usa CDPA la
duracin es de 28 das.
Por lo descripto es una prctica tentadora, pero
se necesitan ms datos que justifiquen sus bene-
ANEMIA DEL RECIEN NACIDO PREMATURO. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO 2000; 98(4)
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ficios sobre sus riesgos.
Riesgos transfusionales
Infecciones:
Sfilis, Chagas, hepatitis B (1/10.000), hepatitis C
(prevalencia en donantes: 0,6%), HIV (1/1.000.000),
HTLV-1 (prevalencia: 0,03-0,9%), CMV, otros (EBV,
hepatitis G, contaminacin bacteriana).
Trastornos metablicos:
Sobrecarga de lquidos, hiperkalemia, hipo-
calcemia, hipernatremia, etc.
Trastornos inmunolgicos:
Enfermedad injerto vs. husped.
Recomendaciones de nuestras
leyes para transfusiones
Serologa obligatoria: sfilis, brucelosis, Cha-
gas, HIV 1-2, hepatitis B y C.
Transfusin con filtro para leucocitos en meno-
res de 1.200 g.
Irradiacin de sangre con 2.500 cgy para trans-
fusin de familiares, exsanguinotransfusiones y
transfusiones intrauterinas.
APENDICE I
Criterios transfusionales
Con hematcrito entre 31 y 35%
a. Si est recibiendo >35% de oxgeno suple-
mentario.
b. Si est intubado en CPAP o asistencia respi-
ratoria mecnica con presin media de va
area >6-8 cm H
2
O.
Con hematcrito entre 21 y 30%
a. Todas las anteriores.
b. Si est recibiendo <35% de oxgeno suple-
mentario.
c. Si est en CPAP o asistencia respiratoria
mecnica con presin media de vas areas
<6 cm de H
2
O.
d. Si aparecen episodios de apnea/bradicardia
(>9 episodios en 12 horas o dos episodios en
24 horas que requieran ventilacin con bolsa
y mscara) estando en tratamiento con dosis
teraputicas de metilxantinas.
e. Si presenta taquicardia (>180 por minuto) o
taquipnea (>80 por minuto) persistentes du-
rante 24 horas.
f. Si el aumento de peso es <10 g/da durante
4 das a pesar de recibir aporte calrico >100
kcal/kg/da.
g. Si debe ser intervenido quirrgicamente.
Con hematcrito -20%
a. Todas las anteriores.
b. Si est asintomtico, pero con reticulocitos
<1%.
No transfundir
a. Solamente para reponer sangre extrada para
anlisis de laboratorio.
b. Solamente por hematcrito bajo.
Tratamiento de resposicin
El volumen de cada transfusin de glbulos
rojos desplasmatizados ser de 15 ml/kg.
APENDICE II
Uso de eritropoyetina.
Esquema teraputico sugerido
Esquema 1: Peso -750 g: 200 UI/kg/da durante
14 das (1.400 UI/kg/semana) por va IV lenta
iniciando durante la primera semana de vida.
Agradecimientos
Al Dr. Nstor Vain por la lectura y correccin del
manuscrito. T