La artritis reumatodea (AR) es una enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica, de etiologa desconocida, cuya expresin clnica ms importante se encuentra

en las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene distribucin mundial. La prevalencia vara de 0,2 % a 1 %. La concordancia en gemelos univitelinos vara entre 10% a 30%. Su incidencia vara en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por ao y tiende a aumentar con la edad. Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una relacin de 6-7 mujeres por 1 hombre en Chile y de 2-3 : 1 en EE.UU. La edad de inicio es a los 40 aos 10 aos (25-50 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad). Afecta principalmente a articulaciones sinoviales. Los pacientes sufren dao articular con dolor y limitacin en la funcin articular, pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su expectativa de vida est acortada. No hay un tratamiento curativo conocido para la AR.

Patognesis
En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenmenos: Uno que lleva a la inflamacin articular, probablemente mediado por linfocitos T y otro que lleva a la destruccin articular, donde vasos de neoformacin, clulas sinoviales, clulas tipo fibroblastos y macrfagos, constituyen el tejido de granulacin que destruir al cartlago y al hueso. El primer hecho patolgico en la AR es la generacin de nuevos vasos sanguneos sinoviales. Esto se acompaa de transudacin de lquido y migracin de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al lquido sinovial, fenmenos mediados por la expresin de molculas de adhesin especficas. Esto produce mltiples efectos que lleva a la organizacin de la sinovial en un tejido invasor, que puede degradar cartlago y hueso. La sinovial reumatodea tiene muchas caractersticas de un tumor que invade localmente, pero nunca deja de responder factores antiproliferativos o antiinflamatorios ni da metstasis. En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son activados por un antgeno o antgenos actualmente desconocidos. Se supone que en esta etapa se inicia la informacin que llevar a la amplificacin de la respuesta inmune, el reclutamiento de mononucleares, la transformacin de linfocitos B en clulas productoras de anticuerpos, liberacin de citoquinas, formacin de complejos inmunes, activacin del complemento, quimiotaxis, llegada de polimorfonucleares, fagocitosis, liberacin de enzimas lisosomales y radicales libres, todo lo cual contribuye a la gnesis del proceso inflamatorio. Por otro lado, la activacin de macrfagos lleva a la liberacin de potentes citoquinas proinflamatorias, como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa ), que inducen la expresin de molculas de adhesin en el

endotelio y la activacin de metaloproteinasas. Esto favorece el reclutamiento celular y la destruccin tisular. El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por la relacin entre el antgeno de histocompatibilidad de clase II, el HLA-DR4 y la enfermedad. Estos antgenos presentan peptidos a los linfocitos T CD4. Se ha descrito una asociacin de intensidad variable entre estos antgenos, en particular entre una secuencia de 4 aminocidos conocido como "el eptopo compartido", ubicados en la cadena b de ellos en un sector que est en contacto estrecho con el peptido que se presenta y con el receptor del linfocito T; la asociacin de esta secuencia de "epitopo compartido" es con las formas clnicas de mayor gravedad de la AR. Sin embargo, las citoquinas derivadas de los linfocitos T, el Interfern g y la Il-2, son extraordinariamente escasas en la membrana sinovial reumatodea y la expansin clonal de los linfocitos en la sinovial ha sido controvertida. Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos T para iniciar y mantener una respuesta inmune, o que otras citoquinas o que las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este mecanismo. La destruccin tisular lleva a la aparicin de neoantgenos, como el colgeno tipo II, constituyente principal del cartlago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamacin. La enorme infiltracin de linfocitos de la sinovial, podra corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicin de nuevos antgenos, lo que explicara las dificultades en encontrar expansin oligoclonal de los linfocitos T, ya que habra muchos antgenos estimulando la proliferacin de ellos. La infiltracin linfocitaria y la formacin de centros germinales que hacen de la sinovial casi un rgano linfoide secundario, apoyan la idea de la naturaleza autoinmune de esta enfermedad. - Uno de los autoanticuerpos ms caractersticos, aunque no exclusivo de la AR, es el factor reumatodeo (FR), sintetizado en parte en la sinovial, que aparece tambin en el suero. Los Factores Reumatodeos son anticuerpos habitualmente del tipo de la inmunoglobulina M (IgM), dirigidos contra el fragmento Fc de la inmunoglobulina G (IgG), la que por razones no bien precisadas se hace antignica. La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual se generara la actividad biolgica proinflamatoria caracterstica de los FR. Los FR no son todos IgM, hay algunos que son IgG anti IgG. Estos no se detectan con los exmenes habituales que se usan en clnica.

Patologa
Los hechos patolgicos ms notables de la AR son su tendencia a la inflamacin y destruccin articular y la presencia de manifestaciones extraarticulares. Las tres caractersticas patolgicas principales de la AR son: 1) Serositis. a - Sinovitis de las articulaciones, vainas tendneas y bursas. b - Serositis de la pleura y del pericardio.

2) Ndulos subcutneos. 3) Vasculitis. Los cambios patolgicos precoces de la articulacin en la AR son: Dao microvascular asociado con angiognesis y con proliferacin de las clulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una capa de una a tres clulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7 capas de clulas. Los eventos celulares iniciales asociados con dao de clulas endoteliales incluyen: actividad fagoctica de las clulas sinoviales, MN y PMN. Infiltracin de la sinovial por linfocitos y clulas plasmticas; edema, ingurgitacin venosa, obstruccin capilar. La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran proliferacin de los sinoviocitos, edematosa, con infiltracin por clulas linfoplasmocitarias que en etapas ms tardas de la enfermedad puede constituir verdaderos ndulos linfticos.con centros germinativos en el estroma subsinovial. La mayora de los linfocitos son T. Hay tambin muchas clulas plasmticas que producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG, en suero es ms comn IgM contra IgG). Estas Ig de sntesis local se pueden autoasociar o reaccionar con componentes del colgeno, fracciones de cartlago, derivados de fibrina, IgG o con cidos nucleicos. Como resultado se forman complejos inmunes (CI), los que gatillan la cascada del complemento (C') en el espacio extracelular de la articulacin como el fluido sinovial. - En el lquido sinovial de la AR el C' se encuentra disminudo y se produce fagocitosis de los CI por PMN con una liberacin de enzimas proteolticas, radicales de oxgeno y de metabolitos del cido araquidnico. Este proceso inflamatorio daa a la sinovial, cartlago, hueso, ligamentos y tendones. Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y clulas sinoviales reumatodeas contribuyen a la destruccin del tejido. El PANNUS REUMATODEO es un tejido de granulacin vascular compuesto por clulas sinoviales proliferadas, pequeos vasos sanguneos, protenas estructurales, proteoglicanos y clulas inflamatorias. El pannus causa destruccin (erosin) del tejido articular situado en la zona de unin entre la membrana sinovial y el cartlago. Ndulos subcutneos: 25 % - 30 % de los enfermos desarrollan ndulos. Son granulomas en los tejidos subcutneos y en los tendones; rara vez en vsceras como el corazn o pulmn. En la histologa hay un rea central de necrosis rodeada por clulas MN, los macrfagos se alinean en empalizada y hay una capa externa de tejido fibroso. Vasculitis: se observa en 8 % - 10 % de los enfermos. La inflamacin de los pequeos vasos sanguneos puede producir variadas manifestaciones clnicas. Las lesiones ms comunes ocurren alrededor de las uas y aparecen transitoriamente durante el curso de una fase de "actividad" de la enfermedad. Vasculitis ms persistentes pueden conducir a lceras, que son muy dolorosas, y an, a gangrena con necrosis alrededor de los malolos. Es una caracterstica de gravedad de la enfermedad.

Clnica y diagnstico
La AR es una enfermedad sistmica que se caracteriza por sntomas constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares.

Las caractersticas Clnicas y Radiolgicas (Rx) varan entre los distintos pacientes y en las distintas etapas de la enfermedad. Al comienzo predomina la inflamacin articular mientras que en la fase crnica es ms prominente la destruccin articular y las complicaciones sistmicas. La inflamacin generalmente aparece en las articulaciones perifricas y en las vainas tendneas, con tendinitis y bursitis, y luego en las articulaciones ms centrales. Respeta la columna, pero no en su porcin cervical. La Tabla 1 muestra las articulaciones ms frecuentemente comprometidas.

Tabla 1
Frecuencia de compromiso de distintos sitios articulares en AR Sitio Articular Cricoaritenoidea Temporo-mandibular Esterno-Clavicular Columna cervical Codo Cadera Hombro Mueca Rodilla Tobillo MCFs, IFPs MTCFs % 10 30 30 40 50 50 60 80 80 80 90 90 Otros rganos comprometidos en la AR

Ojo Pericardio Pleura Pulmn Nodulos linfaticos Bazo Medula sea Msculo Piel Sistema nervioso

Escleritis, queratoconjuntivitis Derrame Derrame Fibrosis, ndulos Reactivos, Linfadenopatias Esplenomegalia Anemia Atrofia Atrofia, adelgazamiento Neuropata perifrica

La sinovitis precoz produce edema o sensibilidad dolorosa de las pequeas articulaciones de las manos (IFP y MCF) o pies (MTF). Es caractersticamente una artritis simtrica, afecta el mismo grupo de articulaciones al lado izquierdo y derecho. Las Rx al inicio slo muestran edema de partes blandas y osteoporosis periarticular. En etapas ms avanzadas aparecen las erosiones. El lquido sinovial es inflamatorio, rico en PMN durante todas las etapas de la enfermedad. La persistencia de la sinovitis reumatodea causa destruccin y deformidad de las articulaciones y de los tejidos periarticulares.

Presentacin clnica y diagnstico

La presentacin puede variar de episodios intermitentes insidiosos de inflamacin articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser de comienzo brusco con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acompaan de postracin y fiebre. Su presentacin proteiforme puede hacer difcil el diagnstico en las etapas iniciales de la enfermedad. Se han desarrollado criterios clnicos que ayudan a establecer el diagnstico. (Tabla 2).

Tabla 2 Criterios para la clasificacin de la Artritis Reumatoidea Revisados por la ARA 1987
1.- Rigidez articular matutina y por una hora 2.- Artritis de tres o ms reas articulares 3.- Artritis de las manos (muecas, MCF, IFP) 4.- Artritis simtrica 5.- Ndulos reumatodeos 6.- Factor reumatodeo srico positivo 7.- Radiologa tpica en manos y muecas

Los sntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. El sntoma ms caracterstico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas (refleja la inflamacin y el edema articular y periarticular que se acumul en el reposo nocturno y que lentamente la circulacin linftica reabsorbe). El dolor en la movilidad o la presencia de sensibilidad de una articulacin es un criterio diagnstico que debe estar presente de modo contnuo durante ms de 6 semanas. Edema de partes blandas de al menos una articulacin debe ser documentado y presentarse por ms de 6 semanas. El compromiso de una segunda articulacin y el compromiso simtrico deben verificarse adecuadamente. Las manifestaciones extra-articulares de la AR incluyen: Ndulos reumatodeos en el 25 % de los enfermos. Los ndulos se observan en las superficies extensoras y en las estructuras periarticulares sometidas a presin mecnica. Son caractersticos de las AR con FR presente (AR seropositivas) y se asocian con formas ms destructivas de la enfermedad. La vasculitis en AR compromete capilares y vnulas y a veces arteriolas. Son poco frecuentes, 8 % - 10 % de los enfermos, a veces parecen una Poliarteritis Nodosa. Pueden producir lceras y necrosis sobre los malolos. Formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis. Estos enfermos tienen ttulos de FR elevados y leucocitosis. Puede ocurrir una mononeuritis mltiple que se manifiesta por disminucin de fuerzas (cada) de un pie o de la mueca. Se debe a una vasculitis de los pequeos vasa nervorum. Las manifestaciones pleuropulmonares de la AR incluyen ndulos reumatodeos en el pulmn, fibrosis pulmonar intersticial difusa, neumonitis y pleuresa con o sin derrame. En general la enfermedad reumatodea pleural es asintomtica. A veces se ven grandes derrames los que son exudados, con baja concentracin de glucosa (20 mg/dl o menos). Las manifestaciones oculares de la AR incluyen la xeroftalmia o sequedad ocular que obliga al uso de lgrimas artificiales asociada con un Sndrome de Sjgren (frecuente) y otras formas son la epiescleritis, escleritis y escleromalacia perforans (raras).

Los rganos no articulares comprometidos en la AR se ven en la Tabla 1.

Curso y pronstico
Estudios de largo plazo de la AR han demostrado que slo un 10 % de los enfermos alcanza una remisin prolongada de la enfermedad. La mayora de los enfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza por exacerbaciones y mejoras. La prediccin del curso clnico de la AR inicial es un problema difcil. Son factores de mal pronsticos entre otros ser FR positivo, tener ndulos reumatodeos, cursar con una poliartritis persistente, presencia de problemas psicosociales, tener manifestaciones extraarticulares, tener una artritis erosiva y tener marcadores genticos como el epitopo compartido (EC) que es una pequea secuencia QK/RRRA dentro de la tercera regin hiper variable de los alelos DRB1, compartida por un grupo de alelos DRB1. Son varios los subtipos de DRB1 los que portan el epitope compartido DRB1*04 (0401; 0404/08; 0405), DRB1*01 y DRB1*10. En pacientes con AR, de origen Caucsico del Norte de Europa, la asociacin de la AR con el EC es fuerte (AR 83% versus Sanos 46%). Observaciones en estas poblaciones sugieren que los alelos HLA-DRB1 que portan el EC aumentan el riesgo de que la AR progrese a formas de ms destruccin articular o a formas con manifestaciones extra-articulares de la AR o ambas. Este riesgo posee un efecto de dosis de los genes. En enfermos chilenos con AR, la asociacin de la AR con el EC es dbil (AR 54% versus Sanos 30%).

Artritis reumatodea en manos y pies

Las manos y los pies son frecuentemente los sitios que primero se comprometen en AR. A medida que la enfermedad progresa se desarrollan deformaciones caractersticas y se altera su funcin. En estos sitios se observan algunas de las manifestaciones extraarticulares de AR. Las Rx de manos y pies son las ms tiles para el diagnstico precoz y para determinar la progresin de la enfermedad. Algunos cambios articulares caractersticos se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3 Algunas caractersticas articulares de la mano reumatodea

MUECAS sinovitis estiloide cubital prominente subluxacin y colapso del carpo desviacin radial MCFs (metacarpofalngicas) sinovitis desviacin cubital subluxacin de las articulaciones

subluxacin de los tendones extensores IFPs (interfalngicas proximales) sinovitis y quistes sinoviales deformaciones fijas en flexin o en extensin (cuello de cisne o en botn de camisa) PULGARES sinovitis de MCF, IF, CMC (carpometacarpiana) deformacin en Z inestabilidad de la IF

Manos
La AR se puede presentar en las manos como sinovitis, tenosinovitis o como un sndrome de compresin del nervio mediano en el tnel del carpo. Se observa atrofia muscular leve, edema con inflamacin y aumento de la vascularizacin. Las reas inflamadas al tacto se sienten ms calientes y a veces hay eritema palmar. Sinovitis: en IFP o MCF. Se manifiesta con edema o hinchazn en estas articulaciones con tirantez de la piel y dedos rgidos. Cuesta poner y sacar anillos. Se acompaa de prdida de la musculatura intersea, lo que se observa mejor en el dorso de la mano. Hay una rigidez matutina especialmente en las manos; durante este perodo cuesta mucho o es imposible moverlas, doblarlas, estirarlas y empuarlas La sinovitis de la mueca produce un leve edema difuso con inestabilidad de la articulacin radiocubital que permite al clnico desplazar la cabeza del cbito (signo de la tecla de piano). Tenosinovitis: 1) edema de las vainas tendneas dorsales en el dorso de la mueca por compromiso de las vainas de los tendones extensores. 2) tenosinovitis en los flexores de los dedos lo que restringe el movimiento (dedo en gatillo). Sndrome del tnel del carpo: se produce por compresin del nervio mediano en la mueca. El techo del canal del carpo es el flexor del retinculo de la mueca. Pequeos grados de edema por sinovitis reumatodea producen compresin del nervio a ese nivel. Los enfermos refieren parestesias nocturnas que afectan al pulgar, ndice, dedo medio y la mitad del anular.

Radiologa
Las caractersticas Rx precoces incluyen en las reas con sinovitis, edema de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. El compromiso Rx es simtrico y compromete las MCF y las IFP. La osteoporosis puede llevar a prdida del

mrgen de la articulacin antes de la aparicin de las tpicas erosiones en el borde de la articulacin. Las primeras erosiones se suelen ver en el estiloides cubital. En la AR establecida los cambios son caractersticos. Hay gran osteoporosis periarticular, numerosas erosiones y prdida del espacio articular. Deformidades por AR en manos y muecas se muestran en la Tabla 3. A sas se agregan rupturas tendinosas, con considerable prdida de la funcin. Influyen la actividad (oficio) que desarrolle el enfermo, en general es peor en el lado dominante. Sin embargo la funcin puede ser independiente de la deformacin.

Pies
El antepi puede ser el primer sitio en dar sntomas en la AR. Las MTF suelen presentar los primeros cambios Rx, aunque sean asintomticas. Los sntomas son dolor, incomodidad al levantarse en la maana con dolor en los dedos de los pies al caminar y al calzarse. Esto es por sinovitis en las MTF y en las bursas entre los huesos. Al examen hay dolor al ejercer presin lateral a travs de las articulaciones y los dedos estn separados entre ellos por la inflamacin. El cojn de tejido blando situado bajo los MTF migra hacia anterior y se produce una subluxacin dorsal en la articulacin. Como resultado el peso del cuerpo recae en la cabeza de los MT. La subluxacin de las MTF es palpable, se desarrollan callosidades muy sensibles y aparece una deformacin en los dedos de los pies (dedos en garra). Los enfermos dicen que "caminan sobre piedras". Se desarrolla hallux valgus o juanete en el dedo gordo y el juanetillo o juanete de sastre en el dedo chico. Es una medida til examinar los zapatos como una gua para saber como se protege el pie y donde hay presin extra.

Rodillas
Es comn el compromiso precoz en una o ambas rodillas; la sinovitis se observa como derrame. A veces se desarrollan quistes (en el hueco poplteo se llaman quistes de Baker) que extruyen hacia posterior o se rompen. En etapas tardas la laxitud de los ligamentos laterales y cruzados es comn y el enfermo nota inestabilidad de la rodilla. Se acompaa de atrofia muscular del cudriceps, lo que aumenta su inestabilidad. La rodilla duele menos en posicin en flexin, por lo que muchos enfermos resultan con fibrosis capsular y acortamiento de los msculos con una deformidad fija en flexin. Al inicio la Rx muestra derrame, luego prdida de espacio articular por prdida de cartlago y erosiones en los mrgenes articulares. Eventualmente aparece colapso de los cndilos tibiales con deformacin en valgo o en varo. Ms comn en AR es la rodilla en valgo.

Columna cervical
En la columna cervical aparece sinovitis de las articulaciones espinales. Se puede desarrollar una lesin especialmente grave por subluxacin cervical en el nivel C1-C2 (atlanto-axial). Los sntomas de la mielopata por AR son habitualmente de comienzo lento, no siempre acompaado de dolor cervical. Lo ms frecuente son parestesias de las manos y, al examen fsico, aparece hiperrreflexia, acompaada o no de signo de Babinski. Lo habitual es que un paciente con AR de larga data presente hiporreflexia como resultado de la atrofia muscular, contracturas articulares y probable neuropata perifrica. Por lo tanto,

el hallazgo de una hiperreflexia debe alertar acerca de la posibilidad de compromiso cervical por AR. Otras articulaciones comprometidas en la AR son las caderas, el retropi, los tobillos, los codos y los hombros. Ver Tabla 1.

Laboratorio
Es frecuente la presencia de Anemia con las caractersticas de enfermedad crnica, como tambin la presencia de trombocitosis y, a veces, discreta leucocitosis. La VHS suele estar elevada sobre 30 mm/h. Factor Reumatoideo (FR): Son autoanticuerpos, generalmente de tipo IgM, dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG. En el 80% de los enfermos el FR est presente, especialmente en la etapa inicial de la enfermedad. Su sola presencia no es diagnstica, ya que se puede encontrar tambin presente en otras enfermedades del tejido conectivo, en algunos enfermos con infecciones crnicas por bacterias, hongos y parsitos y en algunas otras enfermedades inflamatorias crnicas e idiopticas. Lquido sinovial: es del tipo inflamatorio: el aspecto es turbio y la viscosidad est disminuda, con un recuento celular que vara entre 5 mil a 50 mil clulas/mm3, en su mayora PMN. Imagenologa-Radiologa: osteoporosis periarticular, edema de partes blandas. Luego disminucin de espacio articular y erosiones en los mrgenes articulares. En etapa tarda puede aparecer anquilosis. Otros estudios como el cintigrama seo rara vez se requieren en la prctica clnica. Biopsia: por artroscopa o por puncin, se puede observar el pannus caracterstico. No es prctico para el diagnstico, salvo en los raros casos en que la presentacin de la AR es la de una monoartritis crnica (25 % en algunas series) de rodilla, por ejemplo.

Tratamiento de la Artritis Reumatodea

Es difcil y controvertido. Son muy importantes las medidas generales de educacin, reposo adecuado, terapia fsica y terapia ocupacional. A todos los enfermos con AR se les debe aconsejar para que alternen perodos de reposo (de modo de disminuir la inflamacin debida a estrs mecnico) con perodos de actividad articular (para mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular). Hay que individualizar cada paciente para indicar frulas de reposo en la mueca, bastones, muletas o aparatos ortopdicos de apoyo. Existe consenso general acerca de que la progresin radiolgica con destruccin gradual del cartlago y del hueso, que conduce a deformacin articular, ocurre invariablemente en la mayora de los pacientes. Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR sealan una declinacin progresiva de la capacidad funcional a lo largo del tiempo. Este curso es poco infludo por el tratamiento farmacolgico, a menos que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumticas. Esta situacin exige que en la AR se establezca el diagnstico correcto rpido para iniciar un tratamiento oportuno. En otro grupo de enfermos no ocurre esta destruccin articular, pero desgraciadamente no es lo ms comn.

Pronstico en relacin con tratamiento de la Artritis Reumatodea

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los ltimos 15 aos. Si bien afecta a 1% de la poblacin blanca adulta, en los mayores de 65 aos de edad este porcentaje sube a un 4 a 6 %. El comienzo gradual o insidioso es ms frecuente que el comienzo brusco. Sobre el curso de la AR alrededor del 20 % de los pacientes tendr un curso monocclico y la AR disminuir en unos 2 aos. El otro 80 % va a tener un curso policclico o progresivo. El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar. La AR es una de las causas de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacin por enfermedad. En un estudio reciente se encontr que el porvenir de un paciente con AR despus de 12 aos de enfermedad era que el 20 % haba mantenido su capacidad funcional y un 80 % estaba parcialmente incapacitado (en un 12 % a 16 % esta invalidez ser total). Otro estudio demostr que la expectativa de vida se acorta en 7 aos para los hombres y en 3 aos para las mujeres. Este desenlace parece tan sombro como el de los pacientes que padecen diabetes, enfermedad de Hodgkin y accidentes vasculares enceflicos. Los factores que contribuyen al mal pronstico vital son la presencia de manifestaciones extra-articulares de la AR, las infecciones y las complicaciones de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). AR activa comparada con AR inactiva. Estas son dos situaciones importantes para el tratamiento. Las caractersticas de la enfermedad en los perodos de actividad son rigidez matutina que dura 15 minutos o ms; fatiga y malestar general; una poliartritis con dolor articular; y al examen fsico la palpacin de las articulaciones dolorosas o sensibles que muestra una hinchazn articular que es blanda al ser tocada o con edema de las vainas tendneas o ambas. La VHS y la PCR suelen elevarse en los perodos de inflamacin. Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisin si durante 3 meses no ha tenido hinchazn articular dolorosa, si tiene una rigidez matutina que dura menos de 15 minutos, no hay inflamacin con sinovitis al examen fsico y la VHS es menor de 30 mm/hora Hay otras caractersticas de la AR que son independientes de la actividad de la enfermedad como son los ndulos subcutneos, la presencia de factor reumatodeo en alrededor del 80% de los casos y en las radiografas la presencia de erosiones de los bordes articulares o una osteoporosis yuxtarticular en las articulaciones que han estado comprometidas durante el curso de la AR o ambas.

Terapia con drogas

Tres clases de drogas son las utilizadas habitualmente: Antiinflamatorios no esteroidales y analgsicos. Esteroides. Antirreumticos, que tienen capacidad de modificar los procesos patolgicos

responsables de la inflamacin crnica.

Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacin. Hay numerosos AINEs los que no son ms eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional, pero pueden ser mejor tolerados. Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la inflamacin (luego de 2 semanas de terapia al menos), se puede cambiar a otra variedad de AINE. No hay beneficio en combinar AINEs entre s y, por el contrario, aumentan las complicaciones (alergias, dao al tubo digestivo). Ocasionalmente, se puede utilizar con xito slo analgsicos (Paracetamol por ejemplo), lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINEs. Los antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamacin, pero no eliminan por completo los signos y sntomas de AR activa. Inhiben uno o ambos tipos de enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en rganos inflamados). El bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib, no difiere en los efectos antiinflamatorios de los AINEs convencionales pero tienen a su favor los menores efectos adversos gastrointestinales, especialmente menos hemorragias del aparato gastrointestinal superior. A pesar de estas ventajas tan importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y retencin de lquido por lo que se deben usar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal; adems debe tenerse en cuenta su elevado costo en tratamientos crnicos.

Corticoesteroides. (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos. El uso de CS (habitualmente 7,5 mg/da o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos, el mdico y el enfermo, conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales. Los CS pueden retardar el dao articular al interferir con las actividades de la membrana celular, inhibir la sntesis de prostaglandinas y de leucotrienos. Utilizados en conjunto con los agentes antirreumticos pueden cubrir el lapso que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un perodo confortable con buena capacidad funcional. Se debe vigilar el desarrollo de efectos adversos como hipertensin arterial, hiperglicemia y osteoporosis.

Antirreumticos. (DMARs)
Tambin llamadas drogas antirreumticas de accin lenta o modificadoras de la artritis reumatodea. Revisaremos algunos DMARs: drogas modificadoras de la AR, sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de accin.

Agentes antimalricos:
Cloroquina e Hidroxiclororoquina, se acumulan en los tejidos y tienen vida media prolongada. El comienzo de su accin es tardo, 3 a 5 meses. Se utilizan en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del tejido conectivo desde los aos cincuenta. Las reacciones adversas incluyen indigestin, exantema cutneo, alteraciones visuales y retinopata aunque la toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg / kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg / kilo da peso ideal para la hidroxicloroquina sulfato, que es mucho menos txica para la retina.

Aunque no hay datos de la relacin costo efectividad de la monitorizacin por oftalmologa, se recomienda control cada 6 meses con oftalmlogo para la cloroquina y cada 1 ao para la hidroxicloroquina. Si aparecen indicios de retinopata se suspende el tratamiento.

Mecanismo de accin:
Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in vitro las respuestas de PMN y de linfocitos; inhibe in vitro la liberacin de IL-1 y protegera al cartlago in vitro.

Sales de Oro:
Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgnico se usan desde los aos veinte para el tratamiento de la AR, la AR juvenil y la artritis de la psoriasis. La tasa de respuesta es de 60% sin toxicidad y de 80% con toxicidad mnima en el tratamiento con Oro parenteral. La dosis teraputica completa es de 1 g (alrededor de 10 a 50 mg semanal i.m.). Si despus de haber obtenido respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis reaparece las sales de oro deben reinstalarse. Una vez obtenida la remisin se usa en dosis de mantencin (50 mg i.m. al mes). Toxicidad menor es la aparicin de un exantema no pruriginoso, leucopenia leve o proteinuria mnima. Exigen discontinuar la droga la aparicin de rash con prurito, estomatitis, sabor metlico, proteinuria > 500 mg/24h, leucocitopenia (< 3.000/mm3) o trombocitopenia (< 100.000/mm3). La aparicin de eosinofilia puede preceder otras reacciones adversas ms graves como las discrasias sanguneas, la nefropata y las complicaciones pulmonares. Las sugerencias para disminuir la frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyeccin 2) semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes hemograma completo 3) sedimento urinario en bsqueda de hematuria y proteinuria antes de cada inyeccin y 4) asegurarse que un mdico o enfermera revise mensualmente los resultados de estos exmenes y antes de la inyeccin siguiente. La auranofina, oro por va oral, no parece ser efectiva en AR.

Mecanismo de accin:
No se conoce. Estudios in vitro han demostrado que el oro tiene un dbil efecto antibacteriano; inhibe la fagocitosis de los macrfagos y de los PMN; inactiva grupos sulfhidrilo; e inhibe la mitognesis inducida por mitgenos y antgenos. Tambin inhibe la presentacin antignica por los macrfagos. Inhibe la actividad de las clulas T y B.

Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccin en el tratamiento de la AR. Es de accin rpida, la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacin de bienestar. Es un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR. Tambin se usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la del lupus eritematoso generalizado, esclerodermia y espondiloartropatas; se indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides). Se usa en una dosis una

vez por semana; las dosis se han de ajustar segn respuesta y segn toxicidad, a partir de 7,5 mg a 25 mg semanal. Es de uso oral, intramuscular o subcutneo. Enfsis en NO usarlo a diario hay que hacer en estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los das. En general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accin mxima. Son contraindicaciones absolutas para su prescripcin una enfermedad renal preexistente o una enfermedad heptica o el abuso de alcohol. En estas tres condiciones la toxicidad del MTX es alta. Como es un teratognico potencial hay que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo. Son complicaciones potenciales graves la mielosupresin y la neumonitis por MTX. Efectos adversos comunes son dolor abdominal, nuseas, estomatitis y ms raro diarrea; ceden en general a la disminucin de la dosis y al agregar terapia con cido flico. La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es comn, con elevacin de enzimas hepticas, las que se suelen normalizar al retirar la droga; la fibrosis o cirrosis heptica es rara. Por MTX es frecuente la anemia macroctica, y ms raras son neutropenia y pancitopenia. Puede haber alopeca que cede al bajar las dosis. En el sistema respiratorio hay neumonitis, ms frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga. A veces se infecta secundariamente esta neumonitis con grmenes oportunistas. Los pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccin por virus Herpes zoster. La dosis de suplemento de cido flico es 1 mg al da y parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis, el adelgazamiento del pelo y la mielosupresin.

Mecanismo de accin:
El MTX es un anlogo del cido flico y de la aminopterina, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Circula unido a albmina srica y es metabolizado por el hgado. Disminuye la actividad de la thymidilato sintetasa y as altera la sntesis de DNA. Disminuye la quemotaxis de los PMN, reduce los receptores solubles de IL-2.

Leflunomida:
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR, la eficacia clnica es similar a la del metotrexate. Sus efectos adversos son exantema, alopeca, alergia, baja de peso, diarrea, trombocitopenia y hepatotoxicidad.

Mecanismo de accin:
Es un inmunorregulador. Inhibe de un modo reversible la enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la leflunomida, por lo que se reduce la produccin de uridina y por lo tanto de UDP; y as inhibe la sntesis de novo de las pirimidinas. Las clulas en proliferacin activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la sntesis de nucletidos de 8 a 16 veces; los niveles bajos de uridina detienen a estas clulas en la fase G1 del ciclo celular, lo que se produce por activacin del proto-oncogen P53. Otros mecanismos de accin de la leflunomide son que inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacin de los linfocitos T; inhibe la adhesin de los leucocitos al endotelio; altera la sntesis de citoquinas, aumenta

las que son inmunosupresoras: TGFb 1 y disminuye a las inmunoestimuladoras: IL-2. Tambin inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2, y as tiene un efecto antiinflamatorio.

Sulfasalazina:
Se desarroll en los aos treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el placebo en la AR y en las espondiloartropatas: artritis de la EAA, artritis psoritica, artritis reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales. La mitad de los pacientes desarrolla algn efecto adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutneo, nuseas, dolor abdominal, elevacin de las enzimas hepticas, oligoespemia, alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguneas en los portadores de dficit de la enzima glucosa 6 fosfato dehidrogenasa.

Mecanismo de accin:
Es una combinacin de dos drogas sulfapiridina y cido 5-amino saliclico. Inhibe la migracin de los PMNs, reduce la respuesta linfocitaria e inhibe la angiognesis.

Azatioprina:
Es un inmunosupresor y es otra opcin en la terapia de la AR si otros agentes han fallado, si bien es igualmente efectiva que otros DMARs la toxicidad es mayor. Sera de ms utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares graves de la AR. Se utiliza en AR, Lupus eritematoso y en otras enfermedades del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que tiene un efecto ahorrador de esteroides, es decir permite indicar dosis menores de esteroides en los enfermos. Son manifestaciones adversas comunes la diarrea, nuseas y vmitos. Son graves pero ms raras y obligan a suspender la droga la supresin de la mdula sea y la hepatitis. Un problema es que se asocia con el desarrollo tardo de enfermedades linfoproliferativas luego de tratamientos prolongados. Est contraindicado el uso de azatioprina en los sujetos portadores de dficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina metiltransferasa.

Mecanismo de accin:
Es un anlogo de las purinas que interfiere en la sntesis de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacin de linfocitos.

Ciclosporina.
Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina. Se usa en AR y en el tratamiento de la nefritis lpica. Se usa en dosis de 2,5 mg / kilo a 5 mg / kilo da. La ciclosporina A es un compuesto lioflico, y su absorcin es incompleta; el Neoral incorpor una micoemulsin que hace su absorcin ms predecible. El problema mayor de la ciclosporina es que un nmero importante de enfermos, especialmente aquellos que utilizan AINEs simultneamente, desarrollan algn grado significativo de disminucin de la funcin renal e hipertensin que suele volver a lo normal al suspenderse la droga. Es necesario un monitoreo estricto de la creatininemia y asegurar que se usen las dosis correctas por peso. Otro efecto

adverso es el hirsutismo, no tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con ciclosporina.

Mecanismo de accin:
Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la sntesis y liberacin de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de ayuda.

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo. Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR. Son el etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por va subcutnea dos veces por semana; cerca del 70 % de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la extensin de la inflamacin. Esta mejora aumenta en combinacin con metotrexate. Efectos adversos son una reaccin tipo influenza y una reacccin local en el sitio de inyeccin; otros efectos colaterales desconocidos an son esperables. Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa en dosis de 3 mg/ kilo dosis intravenosa cada 8 semanas; tiene un efecto clnico similar al del etanercept. Un tercero es el adalimumab (Humira) que es antagonista del TNF-a completamente humanizado; se usa en dosis de 40 mg sc cada 14 das.

Mecanismo de accin:
El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el lquido sinovial de los enfermos con AR. EL TNF promueve la liberacin de otras procitoquinas inflamatorias, las interleuquinas IL-1, IL-6 e IL-8 y estimula la produccin de proteasas. EL etanercept es una protena compuesta de 2 cadenas idnticas de receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porcin Fc de la IgG1 humana; el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva. El infliximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF, al que se une con alta afinidad y especificidad y as neutraliza su actividad biolgica.

Ciclofosfamida.
La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada, se usa por va oral o intravenosa (IV). La vida media en el plasma es de 2 a 10 horas. Es convertida a su metabolito activo por el hgado y as causa su efecto inmunosupresor y citotxico y tambin la temida toxicidad vesical. Es una droga demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis, en el lupus eritematoso generalizado con glomrulonefritis lpica tipo IV de la clasificacin de la organizacin mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y en las vasculitis sistmicas. Su efecto benfico es ms discutible en otras situaciones clnicas como otros tipos de nefritis lpica, lupus del sistema nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en esclerodermia. Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor de 0,7 a 3 mg / kilo da) y en general en clnica se prefiere el uso IV ya que permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a 1 g IV por bolo (alrededor de 0,5 a 1 g metro cuadrado de rea de superficie

corporal) cada 4 a 6 semanas. Los efectos adversos son frecuentes: neutropenia, supresin de la mdula sea; inmunosupresin con un riesgo aumentado de infecciones por germenes habituales y no habituales; supresin gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia prematura) y en hombres; la cistitis hemorrgica que tiene un potencial de transformarse en cncer vesical; y un aumento de la frecuencia de linfomas y de otras neoplasias hematlogicas a veces mucho tiempo despus de haber discontinuado la droga.

Mecanismo de accin:
Mediante "cross-linking" de DNA conduce a muerte celular. Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacin. Otros antirreumticos son la d-penicilamina, minociclina, clorambucil y otros. Otras terapias son la plasmafresis que tiene un papel en las vasculitis, crioglobulinemias y en la hemorragia pulmonar del lupus eritematoso. El uso de gamaglobulina hiperinmune intravenosa que se indica en el Kawasaki, dermato y polimiositis, artritis reumatode juvenil y prpura trombocitopnicaagentes biolgicos y otros agentes teraputicos de efecto no comprobado.

Como se usan los DMARs en AR

Las drogas modificadoras antirreumticas (DMARs) se asocian con una reduccin de la morbilidad y mortalidad de los enfermos con AR. Se deben utilizar apenas se establece el diagnstico y antes de que se presenten las erosiones de la enfermedad. Habitualmente se usan junto con los AINES y con dosis de prednisona entre 2,5 mg y 10 mg / da si es necesario. En la tabla 4 hay una lista de algunos de los DMARs en uso actual. Los mecanismos de accin de la mayora de los DMARs no son bien comprendidos.

Tabla 4. Tratamiento con algunos DMARs para la Artritis Reumatodea.

Drogas Cmo vigilar los efectos adversos de Posibles efectos la droga txicos de temer que requieren observacin. Prednisona Por sinovitis: 2,5 mg a 12,5 Hipertensin Al inicio: mg/da Comprimidos de 1, 5, Hiperglicemia Presin 20 mg. Por AR extra-articular arterial, Perfil Osteoporosis (vasculitis) de 20 a 60 bioqumico, mg/da segn respuesta Perfil lpidos Densitometra sea en pacientes de alto riesgo. Dosis En el Seguimiento.

Hidroxicloroquina Plaquinol.

200-400 mg (tomar con los Dao en la alimentos) mcula

Mximo 6 mg/kg de peso Comprimidos de 200 ideal mg Metotrexate. 7,5 a 25 mg Inactiva la Dosis una vez por semana dihidrofolato Por vas oral o intra reductasa. Antagonista del cido muscular o sub cutnea. flico. Agregar cido flico 1 mg Comprimidos de 2,5 al da mg Frasco ampolla de 50 mg en 2 ml y 5 ml. Sulfasalazina 2 a 3 g en 2 a 4 dosis Azulfidine. Mezcla de sulfa y aspirina. Comprimidos de 500 mg

Seguimiento con presin arterial, glicemia, lpidos Examen anual por oftalmlogo

Supresin de la mdula sea

Cada 4-8 semanas:

Fibrosis heptica Hemograma con Recuento Cirrosis heptica de plaquetas, SGOT, SGPT, Fibrosis fosfatasas pulmonar o alcalinas. infiltrados pulmonares.

Supresin de la mdula sea

Leflunomide Arava. Inhibe la sntesis de las pirimidinas. Comprimidos de 100 mg y de 20 mg

100 mg al da por 3 das y luego se contina con 10 a 20 mg al da

Al inicio cada 2-4 semanas y luego cada 3 meses: Hemograma, Recuento de plaquetas, SGOT, SGPT, Creatininemia. Trombocitopenia Cada 4-8 semanas Hepatotoxicidad Hemograma Diarrea con Recuento de plaquetas, , SGOT, SGPT, fosfatasas alcalinas. Hemograma con Recuento de plaquetas, Examen de orina completo o dipstick para proteinuria

Sales de Oro intra muscular

Dosis semanal o cada 10 Supresin de la das. 10 mg la primera mdula sea semana, luego 25 a 50 mg la Frasco Ampolla de semana hasta completar 1g. Proteinuria Anitur de con 50 mg Dosis mensual: despus de de auro tioglucosa por completar un total de 1 ml en 10 ml. Frascos gramo se reduce la dosis a de Crytioro 50 mg y 25 o 50 mg al mes. Aurotioglucosa en 50

mg polvo suspensin

Azatioprina Comprimidos de 50 mg de azatioprina o imurn.

Ciclosporina Cpsulas de Sandimmun Neoral de 100, 50, 25 y 10 mg.

Infliximab Anti TNF a . Remicade Adalimumab Humira Etanercept Anti TNF a . Enbrel

cada 2 semanas hasta que la dosis sea estable. Luego antes de la prxima inyeccin. De 50 a 150 mg al da en 1 a Supresin de la Hemograma 3 dosis; segn peso corporal mdula sea con Recuento (2 mg Kg / da) de plaquetas Hepatotoxicidad cada 1 a 2 semanas Enfermedades mientras se linfoproliferativas ajusta la dosis y luego cada 1 a 3 meses Dosis de 2,5 a 5 mg / kg en Insuficiencia Creatininemia 1 o 2 dosis renal, cada 2 hipertensin, semanas hasta anemia, que la dosis hirsutismo, sea estable. Una vez al mes creatininemia, potasio, hemograma, pruebas de funcin heptica. 3 mg / kg IV cada 8 Sntomas de No definido, semanas influenza TBC reactivada Desarrollo de auto-anticuerpos, 40 mg sc c/14 das Reaccin en sitio No definida, de inyeccin. reactivacin de TBC 25 mg subcutneo 2 veces Reacciones en el No definido por semana sitio de inyeccin Sntomas de influenza 50 a 150 mg dosis oral o Supresin de la Hemograma 500 mg a 1 g al mes va IV mdula sea con Recuento (0,5 a 1 g por metro de plaquetas Enfermedades cuadrado de ssuperficie cada 1 a 2 linfoproliferativas semanas corporal). Ingesta de lquidos a 3 l de agua da y / Cnceres o MESNA Cistitis hemorrgica mientras se ajusta la dosis y luego cada 1 a 3 meses.

Ciclofosfamida Uso Restringido a Vasculitis reumatodea Endoxn Comprimidos de 50 mg

Ampollas de 200 o 500 mg

Sedimento urinario cada mes y despus de haber suspendido la droga cada 6 a 12 meses para siempre.

Eleccin de un DMAR. La eleccin de la droga depende de la gravedad de la enfermedad y de las condiciones del paciente por los posibles perfiles de toxicidad frente a ellas. En la eleccin de un DMAR el paciente debera participar informadamente. El metotrexate y casi todos los DMARs, con la excepcin de la hidroxicloroquina y talvez la azatioprina, son potencialmente teratognicos. Muchos pacientes con AR se encuentran en edad de concebir lo que se debe tener en cuenta; algunos autores han sugerido que tanto hombres como mujeres debiesen suspender el metotrexate 3 meses antes de la concepcin. En pacientes con AR que tienen una actividad leve o no intensa, la hidroxicloroquina suele ser la droga elegida porque es fcil de usar y la retinopata es muy poco frecuente en dosis apropiadas. En general el comienzo de la accin es lento 3 a 4 meses y el efecto mximo posible de obtener es evidente a los 6 meses. La retinopata por cloroquina es muchsimo ms frecuente, as este antimalrico pese a que su costo es bajo y es muy accesible a los enfermos no es recomendable en tratamientos crnicos. En pacientes con enfermedad moderadamente activa o AR grave de reciente inicio la mayora de los reumatlogos suele elegir al metotrexate o a veces a la azulfidina como primera droga. El metotrexate es para muchos la droga de eleccin. Una respuesta favorable se logra en general alrededor de 2 a 4 meses y se espera entre 3 a 6 meses antes de decidir que estos agente son inactivos a dosis mximas y antes de continuar al paso siguiente. Con el metotrexate a los enfermos se les aconseja moderar el consumo de alcohol a 1 vaso de vino al da, y no se indica en alcohlicos. En los pacientes en que la enfermedad sigui activa pese a estas drogas se pueden usar combinaciones de metotrexate con azulfidine o hidroxicloroquina o las tres metotrexateazulfidine-hidroxicloroquina. Otras veces el mdico elige cambiar a azatioprina, o a ciclosporina o a uno de los tres DMARs de aparicin ms reciente que son la leflunomida y los potentes antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa -TNF a - que son el etanercept e infliximab, que an no estn disponibles comercialmente en Chile. La mayora de las veces estos agentes se usan en combinacin con metotrexate. La ciclofosfamida slo se utiliza en casos graves de vasculitis reumatodea. Antes de inciar un tratamiento con un DMAR que es un inmunosupresor o citotxico como son la azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida y ciclosporina es muy conveniente contar con lo siguientes exmenes de radiologa y de laboratorio: Radiografa de trax, Hemograma con recuento de plaquetas, creatininemia, serologa para Hepatitis B y C, fosfatasas alcalinas, SGOT, SGPT y albuminemia. Al tomar estas precauciones se evita el iniciar estas drogas en individuos que padecen adems una tuberculosis pulmonar, o una hepatitis B o C o que tienen una insuficiencia renal; todos estos pacientes pudieran hacer complicaciones muy graves al usar estas drogas. El uso de un inmunosupresor en estas condiciones es difcil y se debe hacer con las precauciones del caso. Si el enfermo presentara factores de riesgo para

SIDA descartar que sea un portador del virus de la inmunodeficiencia humana adquirida VIH. Tratamiento de Rehabilitacin. Los objetivos de la terapia son aliviar el dolor, controlar la inflamacin y prevenir o impedir la destruccin articular. Un objetivo fundamental de la terapia es preservar y cuidar las capacidades y habilidades del enfermo para que ejecute sus actividades de la vida diaria en su casa, ejerza su trabajo y pueda participar activamente en cosas entretenidas y en la vida social. Las intervenciones apropiadas y a tiempo no slo disminuirn los sntomas de la AR sino que pueden detener su progreso. Para el logro de estos objetivos es vital la participacin del mdico general en el reconocimiento precoz de los sntomas de AR, en el diagnstico temprano y en el tratamiento con las drogas ms adecuadas a las fases de la enfermedad. La educacin que sobre la enfermedad se provea al paciente y a su familia debiera ser optimista ya que los resultados con las terapias actuales permiten este optimismo. Modalidades fsicas como la proteccin articular, aparatos de rtesis (como las frulas de reposo o correctoras, bastones, sillas de rueda, calzado) y de adaptacin y los ejercicios fsicos mejoran los sntomas, el funcionamiento y el nimo y bienestar de los enfermos. El reposo adecuado reduce la fatiga asociada con la AR activa y el reposo de las articulaciones inflamadas disminuye los sntomas de la inflamacin. Se puede ensear a alternar reposo con ejercicio. Para lo anterior es importante el contar con un equipo de profesionales especialmente entrenados en el tratamiento de pacientes con AR y conocedores de la enfermedad como mdicos de medicina fsica y rehabilitacin y de los kinesilogos que practican terapia fsica con modalidades como medidas de proteccin articular, aplicacin de medidas fsicas para el dolor (fro-calor, baos de contraste o de parafina, ultrasonido, TENS) y ejercicios que fortalecen la musculatura an en miembros con articulaciones inflamadas, estos profesionales ponen especial atencin en mantener la deambulacin y la movilizacin independiente de los enfermos. Los terapeutas ocupacionales se dedican en especial a las manos, practican terapia mediante actividades de juego o recreacin, domsticas y laborales. Ensean medidas de proteccin articular y disean adaptaciones laborales y para las actividades de la casa: cocinar, baarse, vestirse, hacer el aseo y el lavado y para distintos juegos o artesanas. Ellos estn orientados segn los intereses, preferencias y necesidades de cada enfermo. Desgraciadamente en Chile un equipo de profesionales dedicado a la rehabilitacin en AR no est en funciones. Un enfermo tiene una artritis reumatodea si cumple al menos 4 de 7 criterios. Los criterios de 1 al 4 deben haber estado presentes por al menos 6 semanas. No se excluyen a los enfermos que tengan 2 diagnsticos clnicos. Criterio 2. Deben presentar hinchazn de los tejidos blandos o derrame por 6 semanas al menos 3 de 14 reas articulares. Las reas son: IFP Derecha Izquierda IFP:articulaciones interfalngicas proximales. MCF: metacarpofalngicas MTF: metatarsofalngicas MCP Mueca Codo Rodilla Tobillo MTF

Referencias
1. Lipsky P.Rheumatoid Arthritis. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL

MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 1929-1937 2. Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997 3. KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE 4. Matteson EL. Current treament strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc 2000, 75:69-74