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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE PSICOLOGIA

Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos

REHABILITACIN COGNITIVA EN ESQUIZOFRENIA: Aplicacin del MT (Attention Process Trainlng>

DIRECTOR: Carmelo Vzquez Valverde AUTORA: Beatriz Lpez Luengo

A mi padre, que no pudo verlo acabado. A mi madre, por estar a mi lado hasta el final.

AGRADECIMIENTOS
En 1991 empez mi inters por el mundo de la esquizofrenia. El primer contado con este tema se produjo de forma casual, cuando por una Beca de Colaboracin del Ministerio de Educacin y Ciencia entr a formar parte del equipo de investigacin dirigido por Carmelo Vzquez Valverde, quien por aquel entonces estaba investigando sobre la esquizofrenia y sus procesos cognitivos. Y digo casualmente, porque en un primer momento no tena pensado solicitar la beca con Carmelo. Ahora, 9 aos despus, pienso que aquello no fue una causalidad sino que estaba predestinado. Desde entonces, la esquizofrenia se ha convertido en el eje principal de mi investigacin. No slo por ese comienzo, sino por el apoyo recibido durante estos aos, quiero agradecer a Carmelo Vzquez su esfuerzo por dirigir en todo momento mi labor cientfica, y especialmente este trabajo, que en ms de una ocasin pareca que nunca llegara a su final. Desde un primer momento me advirti que hacer una tesis sobre tratamiento, y especialmente de rehabilitacin cognitiva, iba a ser un trabajo duro... y lo ha sido. Durante todo este tiempo Carmelo no slo ha sido mi Director de Tesis, sino que ha vertebrado mi lnea de investigacin, convirtindose en una fuente de conocimientos y de apoyo profesional y personal. Por todo ello, muchas gracias. Este camino no lo empec sola. Hay das personas muy especiales que estuvieron conmigo en los comienzos, y a las que quiero agradecer su compaa y el apoyo que me han prestado. Por un lado, Alejandro Florit Robles, a quien debo parte de este trabajo, y por otro, Eva M~ Muiz Giner, con quien llam por primera vez a la puerta de Carmelo, y cuyo nombre me presta en ocasiones. En la actualidad ambos

son excelentes profesionales. Espero que algn da acaben la tesis que un da empezaron. Mi trabajo investigador ha ido paralelo a mi formacin como terapeuta, dos formas de aproximarme a la esquizofrenia, ambas muy gratificantes, aunque en ocasiones difciles de compaginar. Agradezco a Carmen Valiente Ots haberme dado una oportunidad y confiado en mi como terapeuta, y quiero agradecer al equipo de profesionales que se form en torno a ella el apoyo que me han dado y los buenos momentos que hemos pasado juntos, principalmente a Jimena Cid, Cristina DezAlegra (futura doctora> y Eva M0 Muiz, de quienes hecho de menos las largas conversaciones en las que intentbamos entender el porqu de las cosas, y a Diego Pulido. Este proyecto nunca habra sido posible sin la colaboracin de numerosas Instituciones:
-

Agradezco a Montserrat Castanyer, de INTRESS, haberme facilitado el acceso a los Centros de Rehabilitacin Psicosocial Martnez Campos y Los Crmenes. En el primero se ha desarrollado la mayor parte de esta investigacin. Siempre confiaron en que algn da la acabaria, aunque creo que no pensaron que tardara tanto. Hoy son pocos los profesionales que vieron el desarrollo de esta tesis que an continan en ese centro, por lo que quiero aprovechar estas lineas para agradecerles su ayuda: Luis, Jose M5, Chusa, Eloisa, Carlos, Anibal, Mercedes, Clara, M8 Jos, Mar, Isabel, gracias por vuestra paciencia, apoyo y comprensin. En el centro los Crmenes estuve poco tiempo. Quiero agradeceros vuestra acogida y el haberme hecho siempre un hueco en un lugar donde el espacio es un bien escaso. La puerta del Centro de Rehabilitacin Psicosocial Retiro me la abri Alejandro Florit. Gracias por tu colaboracin y la de las Hermanas Hospitalarias. AMAFE me permiti desarrollar la investigacin y mi labor profesional sin restricciones. Gracias por todo y a todos, especialmente a Nines, Nacho y Avelino.

Agradezco a Ted Judd su colaboracin en el proyecto cedindonos el material del entrenamiento y supervisando su traduccin, as como formndonos en su manejo. A Carmen Cuenca le agradezco que nos prestare su voz cuando se tradujeron las

cintas del programa, y agradezco a Mercedes Navas Jaquete, Virginia Mora Lpez y Carmen Serrano Lpez su colaboracin en la realizacin de los entrenamientos. A los pacientes, a quienes debo todo mi trabajo y la obligacin de buscar intervenciones que les ayuden, gracias por ensearme tanto. Debo agradecer al Departamento de Psicologa de la Universidad de Jan, especialmente al rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento, lugar en el que actualmente trabajo, por su acogida. Desde aqu se va a desarrollar mi futura investigacin. Quiero dar las gracias a Sergio Iglesias por su ayuda en el anlisis de los datos, y a Sara Fernndez Guinea y, muy especialmente a M Dolores Escarabajal (Lole), por sus valiosos comentarios a este trabajo, A mis amigos les quiero dar las gracias por haber hecho mi vida ms agradable y por haber estado ah cuando os he necesitado. A Al, adems, le agradezco los agradecimientos. Todos vosotros hacis que nuestros momentos sean especiales. Finalmente, agradezco a mi familia todo el apoyo que me ha dado, a pesar de las numerosas apuestas que hacan sobre si acabada la tesis o no: Mama, Angel, Alberto...lo conseguil Gracias por todo. Siento no poder decrselo a dos personas que han sido muy importantes en mi vida pero que en el ltimo momento decidieron rse: mi abuela y mi padre, quien nunca imagin que morira tan pronto. A todas aquellas personas que de forma directa o indirecta han colaborado en este proyecto: gracias. Me olvido de personas que de alguna forma han participado en este trabajo y que en parte son responsables de l, pero como he olvidado los nombres no puedo escribirlos, lo siento. Se que sois todos los que estis pero no estis todos los que sois.

Esta tesis ha sido posible, en parte, gracias a una Seca del Subprograma de Ayudas para el Intercambio de Personal Investigador entre Industrias y Centros Pblicos de Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia.

A quienes los dioses quieren destruir primero le vuelven loco. Euripides, 425 aC.

INDICE

INTRODUCCIN APARTADO 1: Marco terico


1. Definicin de esquizofrenia y clasificaciones sintomatolgicas 2. Modelos explicativos de la esquizofrenia 2.1. Hiptesis genticas 2.2. Hiptesis neuroqulmicas 2.3. Hiptesis neurovirales e inmunolgicas 2.4. Hiptesis estructurales 2.5. Hiptesis del neurodesarrollo 2.6. Hiptesis psicosociales 2.7. Modelo de vulnerabilidad 3. Procesos atencionales y esquizofrenia 3.1. La atencin: modelos tericos existentes 3.2. Tipos de atencin 3.3. El estudio de los dficit atencionales en la esquizofrenia 3.4. Dficit cognitivos y sintomatologa 3.5. Medicacin antipsictica y cognicin
3.6. Evolucin de los dficit cognitivos 3.7. Conclusiones
. .

1 7
7 10 II 12 13 14 16

23
23
29 31 41 43 45

47 49
49 53 57 61 64 113

4. Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales 4.1. La rehabilitacin cognitiva en el marco de ia rehabilitacin psicosociai 4.2. Encuadre de la rehabilitacin cognitiva
4.3. Caractersticas generales de la rehabilitacin cognitiva 4.4. Introduccin a la rehabilitacin de la atencin 4.5. Modalidades de intervencin: estudios sobre la rehabilitacin de la atencin

4.6. Principios generales de actuacin en procesos atencionales

APARTADO II: Marco experimental


5. Objetivos e hiptesis 6. Materiales y mtodo 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. Caractersticas de la muestra Instrumentos de evaluacin Caractersticas del entrenamiento Procedimiento Proceso de elaboracin del estudio (fase piloto) Anlisis estadsticos 119 129 129 130 142 148 153 158 159 159 161 168 189 189 201 203

7. Anlisis de datos y resultados 7.1. Datos demogrficos y clnicos de la muestra 7.2. Evolucin en las medidas: anlisis previos.. 7.3. Evolucin en las medidas: contraste de hiptesis 8. Discusin y conclusiones 8.1. Discusin 8.2. Conclusiones BIBLIOGRAFIA

II

APNDICES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Informacin detallada de cada participante Descripcin detallada de las pruebas del APT Equivalencia de los antipsicticos en dosis de clorpromacina Tareas con las que cada sujeto inici el entrenamiento en el APT Datos descriptivos del rendimiento de cada sujeto en el APT Cuadros de los anlisis de datos estadsticos Variables que entran en la ecuacin de regresin de cada uno de los porcentajes de cambio que obtuvieron correlaciones significativas

243
251 256 259 260 261 262 268 263

ANEXOS 1. Pruebas de evaluacin. 2. Pruebas de rehabilitacin.

111

los pacientes parecan incapaces de focalizar su atencin y se distraan continuamente ante estmulos accidentales; los procesos de pensamiento mostraban incoherencia y prdidas asociativas, surga un delirio basado en un mal juicio de la realidad, aparecan, tambin, un embotamiento de la afectividad, una disminucin de la actividad voluntaria y un descuido de sus responsabilidades~ (Kraepelin, 1919).

En estas trminos Kraepelin describi algunos de los sntomas de la dementia praecox <demencia precoz), trastorno que englobaba 3 entidades que hasta entonces se hallaban dispersas: la catatonia (Kahlbaum, 1874), la hebefrenia (Hecher, 1871> y la demencia paranoide (Sander, 1868), y que quiso diferenciar del trastorno definido por Alzheimer (1907), el cual se caracterizaba por un deterioro de las funciones cognitivas pero cuyo inicio se produca en edades ms avanzadas de la vida. En este sentido, Kraepelin (1919) defini la demencia precoz como un estado deficitario caracterizado por debilidad de juicio, disminucin afectiva y prdida de energa, en el que no haba deterioro de la memoria ni de la capacidad intelectual, pero s una dificultad para Gentrar el foco atencional y facilidad para la distraccin. Posteriormente, el trmino utilizada para definir este trastorno fue sustituido por el de esquizofrenia (Bleuler, 1911; Bleuler, 1950).

vi

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Desde los escritos de Kraepelin y Bleuler los dficit en el procesamiento de la informacin han sido considerados centrales en la esquizofrenia. As, los primeros pscopatlogos descriptivos definieron alteraciones clave en la cognicin (Bleuler, 1950; Kraepelin, 1919); por su parte, los psicopatlogos experimentales trataron durante dcadas de encontrar las alteraciones centrales (Braff, 1993; Chapman y Chapman, 1973; Goldstein, 1978; Heinrichs

y Zakzanis, 1998; Shakow, 1962). Desde que McGuie y Chapman (1961) se


centraron en los trastornos atencionales y perceptivos en la esquizofrenia temprana desde un punto de vista descriptivo y fenomenolgico, numerosos investigadores han intentado identificar y entender el substrato neurobiolgico

de estos dficit tan caractersticos. Que los dficit atencionales hayan recibido tanta atencin dentro de todo
el funcionamiento cognitivo del esquizofrnico se debe, en parte, a que los

procesos atencionales han sido considerados por algunos tericos como


centrales (Braff, 1991). Se ha constatado experimentalmente la existencia de

dficit en el rea atencional, capacidad que es considerada clave. Esta


consideracin de los procesos atencionales se debe, por un lado, por la importancia que la funcin tiene en s misma y por otro, por ser la base para un correcto funcionamiento de otras capacidades mas complejas, tales como la memoria o el pensamiento abstracto. Por otra parte, dado que estos dficit son molestos e incapacitantes para los individuos que los padecen, stos informan

de que son uno de los problemas bsicos que sufren, por lo que se quejan de
dificultad para focalizar la atencin, concentrarse, integrar informacin nueva y para seguir una conversacin (Freedman y Chapman, 1973; McGuie y Chapman, 1961).

Tambin se sabe que este tipo de alteraciones atencionales afecta a un alto nmero de personas por ser la esquizofrenia una enfermedad mental con
una alta incidencia; as, se estima que entre un 1 y 1.5% de la poblacin mundial sufrir a lo largo de su vida un episodio de esquizofrenia (Flynn, 1994).

Esta tasa tan alta ha promovido la evolucin de los tratamientos en un intento

Introduccin

vii

por encontrar soluciones a la diversidad de problemas que presentan estos pacientes. En este sentido, la psicofarmacologa, con la aparicin de los antipsicticos, permiti un mejor control de los sntomas psicticos tales como alucinaciones y delirios <King, 1990), hecho que favoreci el traslado de los pacientes de un ambiente institucional a uno ms comunitario. De esta forma,

el foco de intervencin se configur en un modelo ms integrador dirigido a actuar sobre aquellos aspectos y habilidades del sujeto que le permitieran llevar una vida lo ms normalizada posible y en el que la calidad de vida ocupa un papel fundamental. Desde esta nueva ubicacin se desarrollaron diferentes intervenciones de corte ms psicosocial, como por ejemplo, los entrenamientos en habilidades sociales (Liberman, 1993). Sin embargo, estos programas demostraron ser poco efectivos para mejorar las habilidades de aquellos pacientes que tenan asociados dficit cognitivos (Penn et al., 1995). En la actualidad, uno de los temas pendientes en el complejo asistencial del tratamiento de los pacientes con esquizofrenia es la intervencin en los dficit cognitvos. Asi, tras el asentamiento de otras lineas de actuacin, se ha observado cmo los dficit cognitivos impiden que el paciente se beneficie de otras intervenciones. Sin embargo, y pese a que esto ha generado demandas por parte de los profesionales, pacientes e instituciones, para intentar buscar una solucin, no se acaba de definir una lnea de investigacin que tenga como objetivo de estudio la rehabilitacin cognitiva. Como se puede deducir de lo expuesto anteriormente, existe una parcela de gran importancia en la esquizofrenia que precisa de una investigacin que delimite la demanda de estos colectivos, y posibilite la mejora de los dficit cognitivos. Siendo ste el objetivo de la presente Tesis Doctoral, el primer paso
se centr en establecer el panorama actual existente sobre rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia. Para ello se realiz una revisin de los trabajos publicados entre 19701 y 1999 en dos de las bases bibliogrficas de mayor

difusin en psicologa y medicina: el PsyLIT <American Psychological

viii

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Association, 1991) y el MedLine (National Library of Medicine, 1992). Los descriptores utilizados para realizar esta revisin fueron, por una parte, dficit cognitivos y esquizofrenia, y por otra, rehabilitacin cognitiva y esquizofrenia. En relacin con esto, a continuacin se presentan los resultados obtenidos en

la bsqueda, y que ponen de manifiesto que a diferencia de los estudios sobre disfunciones cognitivas en la esquizofrenia, que han ido creciendo
progresivamente de forma significativa, los estudios sobre rehabilitacin cognitiva no son tan numerosos. Estos ltimos empezaron a realizarse ms tardamente y, aunque en los primeros aos se produjo un crecimiento en el

volumen de estudios realizados, este panorama cambia notablemente a partir de 1996, detectndose una tendencia a la baja la cual no es estadsticamente significativa.
140 120

100 80 60 40 20
1970-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995 ODefieit cognitivo ERehabilitacln cognitiva
1996-2000

Por otra parte, como cognitivo es un descriptor general que incluye diversas capacidades, se decidi delimitar la bsqueda al mbito atencional. Para ello se repiti de nuevo la bsqueda utilizando como descriptores dficit atencionales y esquizofrenia y rehabilitacin de la atencin y esquizofrenia. Los resultados obtenidos muestran que mientras que los estudios sobre dficit atencionales se han mantenido ms o menos constantes a lo largo del
El inicio de la bsqueda se situ en esta fecha porque en un anlisis previo no se detectaron trabajos de rehabilitacin anteriores.

Introduccin

iX

tiempo, con un crecimiento notable en los ltimos cinco aos, la investigacin sobre la rehabilitacin de estos dficit se inicia con posterioridad, siendo los primeros articulos de finales de los aos ochenta, pero mantiene una tendencia al afta, aproximndose bastante al volumen de investigacin sobre dficit atencional.

35 30 25 20 15 10
5

1970-1975

1978-1980

1981-1985

1988-1990

1991-1995

1998-2000

O Dficit atencional

Mftehabijitacin de la atencin

Comparando estos datos con los anteriores podemos observar que, aunque en general se produce una disminucin de los estudios sobre
rehabilitacin cognitiva, los estudios especificos sobre atencin no slo se

mantienen sino que incluso aumentan. Sin embargo, y a partir de los resultados presentados, se pone de manifiesto la escasez de literatura existente sobre el
tratamiento de los dficit cognitivos en personas diagnosticadas de

esquizofrenia en general y de los dficit atencionales en particular. Los dficit cognitivos en la esquizofrenia son, por lo tanto, un fenmeno demostrado y avalado por numerosa investigacin. Dentro de stos dficit, los atencionales son, adems, una de las principales quejas que los pacientes dicen sufrir diariamente, y dado que los trabajos dirigidos a encontrar mtodos
efectivos para mejorar o reducir estas alteraciones son escasos, el objetivo de esta tesis ha sido encontrar una lnea efectiva de intervencin sobre los problemas atencionales de las personas diagnosticadas de esquizofrenia.

Rehabiitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

La presente Tesis Doctoral se presenta dividida en dos apartados: una primera seccin que recoge los diferentes aspectos tericos en torno al tema y una segunda sobre su formulacin emprica. En relacin con la primera parte, se ha destinado el primer capitulo a la definicin de la esquizofrenia, partiendo de su sintomatologa, curso y criterios diagnsticos. En el segundo captulo se abordan los distintos modelos explicativos causales de la esquizofrenia. En el tercero, por una parte se introducen las diferentes teoras sobre la atencin, y por otra, se describe el rendimiento de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia en diversas tareas neuropsicolgicas y paradigmas experimentales. Tras definir el trastorno, lo que se entiende por atencin y el
funcionamiento atencional de estos pacientes, se ofrece una panormica

general sobre la evolucin de estos dficit a lo largo del tiempo, as como la funcin y relevancia de? tratamiento psicofarmacolgico. Y por ltimo, el cuarto capitulo se centra en la rehabilitacin cognitiva, primero a nivel general y posteriormente acotando el tema sobre los procesos atencionales, al tiempo que se extraen algunas conclusiones del anlisis de estudios realizados en las tres ltimas dcadas que sirven como punto de partida para el diseo de la investigacin. El segundo apartado engloba, por una parte, los objetivos e hiptesis elaboradas y, por otra, la metodologa empleada. Tambin en esta segunda parte se exponen los resultados obtenidos y la discusin de stos. Finalmente, se presenta un listado con las conclusiones que podrian extraerse tras la
discusin de los datos.

Complementan este trabajo una serie de apndices en los que se recoge informacin complementaria y especfica de algunos aspectos tratados en la exposicin, as como dos anexos. En el anexo 1 se presentan algunas de las pruebas utilizadas en la fase de evaluacin y el anexo 2 incluye las tareas empleadas en el entrenamiento atencional. El formato utilizado en las referencias bibliogrficas est basado en la normativa de la Asociacin Americana de Psicologa.

Introduccin

Xi

A continuacin se presenta la parte terica de este trabajo.

APARTADO
Marco terco

1 DEFINICIN DE ESQUIZOFRENIA Y CLASIFICACIONES SINTOMATOLGICAS


Desde las descripciones clsicas de Kraepelin (1919) y Bleuler (1950) ha habido muchos intentos por desarrollar criterios diagnsticos fiables y significativos para la esquizofrenia y por definir subtipos de sta. Eugen Bleuler, el primero en utilizar el trmino de esquizofrenia, la defini en 1911 del siguiente modo: Con el trmino demencia precot o esquizofrenia designamos un grupo de
psicosis de curso a veces ernico, a veces en brotes que pueden detenerse o retroceder en cualquier estadio, pero que no permite una completa restitutio ad ntegrum. Se caracterizan por un tipo de alteracin especfica del pensamiento, del sentimiento y de las relaciones con el medio exterior, que no se presenta en ninguna

otra parte (traducido por Colodrn, 1990). De esta forma, nos encontramos ante un trastorno variado en cuanto a sintomas, inicio y evolucin. Esto determina una gran variabilidad en cuanto al tipo de pacientes que pueden quedar clasificados con esta etiqueta diagnstica, lo que dificulta enormemente estudios con esta poblacin, y que se ha visto facilitado con la utilizacin de subtipos diferenciados por la agrupacin de sus sntomas, y generalmente asociados con un pronstico <Brown y White, 1992).

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

En relacin con los sntomas, son numerosas las funciones que se ven afectadas en la esquizofrenia (Ruiz Vargas, 1987), que generalmente se suelen
estudiar y agrupar en diferentes secciones en funcin del rea bsica que

queda afectada, tales como percepcin, pensamiento, psicomotricidad,


conducta o emocin.

As, una de las principales alteraciones que se observa en la esquizofrenia est relacionada con el pensamiento, distinguindose entre lo que se ha llamado trastorno formal del pensamiento, lenguaje y comunicacin (destaca la prdida de capacidad asociativa), y las alteraciones del contenido del pensamiento (delirios). Otra rea relevante es la percepcin, en la que la principal alteracin que
podemos encontrar son las alucinaciones, y que, junto con las alteraciones del

pensamiento, constituye unos de los ejes centrales de lo que se ha llamado sintomas positivos de la esquizofrenia (ver ms adelante en esta seccin, pag. 4). A nivel atencional, los pacientes esquizofrnicos son personas con problemas para mantener el foco de su atencin. Sus procesos atencionales presentan ciertas peculiaridades, tales como mayor distraibilidad o dificultades para mantener la atencin, y como va a ser ste el rea de inters de este trabajo, se describirn con mayor detalle en el captulo 3 (pag. 23). Otras reas que podemos encontrar alteradas son la afectividad, que puede o ser inapropiada o ir desde el aplanamiento hasta la labilidad; y el comportamiento, que puede ser desorganizado, catatnico o reducido. Durante un intervalo temporalmente significativo desde el inicio de la enfermedad, hasta una o ms reas importantes de su actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio de la enfermedad. Por otra parte, es importante sealar que los sntomas descritos son, como ya se ha indicado, caractersticos de la esquizofrenia, pero, sin embargo,

Definicin de esquizofrenia y clasificaciones sintomatolgicas

no es imprescindible que se den todos juntos para establecer ese diagnstico.

Este es uno de los factores que dificultan la investigacin de personas con esquizofrenia, que puede llegar a ser catica debido a que la muestra puede ser tan heterognea en cuanto a sus sntomas que la interpretacin de los resultados se hace prcticamente imposible. Ante esto se ha promovido por parte de diversos autores la bsqueda de subtipos de pacientes en funcin de la agrupacin de sus sntomas. En funcin de lo anterior se han descrito numerosas subdivisiones bipolares para catalogar esta sintomatologia, entre stas podemos encontrar las siguientes: primarios versus secundarios, fundamentales versus accesorios, agudo versus crnico, reactivo versus procesual, activo versus residual, florido versus reposado, productivo versus deficitario o paranoide versus no paranoide (Sass, 1989). En relacin con esto, una de las subdivisiones ms utilizadas es la de sntomas positivos y negativos <Andreasen, 1962; Andreasen, 1985; Berrios, 1985; Crow, 1985). As, los sntomas positivos reflejaran una liberacin de funciones, son sntomas de
distorsin o exageracin de funciones psicolgicas, como las alucinaciones,

mientras que los sntomas negativos implican una prdida de funciones, tales
como prdida de la voluntad, aplanamiento afectivo, disminucin del contacto

social, incapacidad de experimentar placer o pobreza del lenguaje (ver tabla 1.1, pag. 4). La diferente agrupacin de los sntomas, as como el inicio y la evolucin del cuadro, ha llevado a crear diferentes subtipos de pacientes (Obiols y Obiols, 1989). De esta forma, tenemos desde las clasificaciones clsicas, entre las que se incluiran las aportaciones de Kraepelin (1896) y Bleuler <1950) de esquizofrenia hebefrnica, catatnica, paranoide y simple, hasta los criterios diagnsticos ms actuales, donde se tienen en cuenta tambin otros parmetros tales como las causas o los correlatos neuroanatmicos (Paul, 1998). Dentro de este ltimo grupo de clasificaciones se sitan las de sndrome tipo 1 y II de Crow (1980), el modelo de 3 dimensiones (Arndt, Alliger y Andreasen, 1991; Brown y White, 1992; Liddle, 1987b; Peralta, de Len y

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

Cuesta, 1992) y el tetradimensional (Peralta y Cuesta, 1994; Peralta y Cuesta, 1995>.


Tabla 1.1: Sntomas positivos y negativos (Andreasen, 1982)

SNTOMAS POSITIVOS
-

Trastorno formal del pensamiento (descarrilamiento, tan gencialidad, incoherencia, ilogicidad, circunstancialidad, presin del habla, distraibilidad, asociaciones fonticas>. Delirios <de persecucin, de celos, de culpa o pecado, de grandeza, religioso, somtico, de referencia, de control y lectura, difusin, insercin y robo del pensamiento). Alucinaciones (auditivas, cenestsicas, olfativas, visuales). Comportamiento extravagante (vestido y apariencia, comportamiento social y sexual, comportamiento agresivo y agitado).

SNTOMAS NEGATIVOS
-

Pobreza afectiva (expresin facial invariable, disminucin de los movimientos


espontneos, ausencia de gestos expresivos, escasez de contacto visual, ausencia de respuesta afectiva, incongruencia afectiva, ausencia de inflexiones vocales). Alogia (pobreza del lenguaje, pobreza del contenido del habla, bloqueo, incremento de la latencia de respuesta). Abulia. apata (problemas del aseo e higiene, falta de persistencia en el trabajo, falta de energia). Anhedonia, asociabilidad (prdida de inters en la diversin, el sexo, incapacidad para sentir intimidad y para crear amigos>. Atencin (distraibilidad).

Por otra parte, un referente general en todas las clasificaciones es la

existencia de un grupo de pacientes en los que predomina una sintomatologa positiva frente a la negativa. Este aspecto resulta determinante para establecer la importancia de la posible diferencia en relacin con el tipo de respuesta en las intervenciones de aquellos pacientes en los que destaca la presencia de alucinaciones y/o delirios frente a los que no. Adems, segn la clasificacin que se utilice variar el nombre que se le de a un grupo y a otro, por lo que hay que especificar claramente qu criterios estn guiando nuestros pasos. En este sentido, en este trabajo se utilizaron los criterios que aprob la Asociacin Americana de Psiquiatra en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994; American Psychiatric Association, 1995) para confirmar el diagnstico de esquizofrenia (ver tabla 1.2, pag. 5), por lo que se utilizaron tambin los

Definicin de esquizofrenia y clasificaciones sintoniatolgicas

subtipos que ellos describen (ver tabla 1.3, pag. 6). De esta forma, para este
trabajo los sujetos se dividieron en paranoides (los que cumplan los criterios de esquizofrenia tipo paranoide) y no paranoides (los subtipos restantes). Tabla 1.2: Criterios del DSM-IV para el diagnstico de esquizofrenia <APA, 1994; APA, 1995 A. SNTOMAS CARACTERSTICOS: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. Ideas delirantes
2. 3. 4. 5. B. Alucinaciones Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado Sintomas negativos (p. ej aplanamiento afectivo, alogia o abulia>
.

DISFUNCIN SOCIOILABORAL: Durante una parte significativa del tiempo desde el


inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de la actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable del rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).

c. DURACIN:

Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo deS meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con xito> y puede incluir los periodos de sntomas prodrmicos y residualea Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del criterio A. presentes de forma acentuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

O.

EXCLUSIN DE LOS TRASTORNOS ESQUIFOAFECTIVO Y DEL ESTADO DE


NIMO: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1> no ha habido ningn episodio depresivo mayor, maniaco o mixto concurrente con los sintomas de la fase activa: o 2) si los episodios de alteracin animica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los periodos activo y residual.

E. EXCLUSIN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS Y DE ENFERMEDAD MDICA: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos de algua sustancia (p. ej., consumo de alguna droga, un medicamento> o de una enfermedad mdica. F. RELACIN CON UN TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se ha tratado con xito).

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Tabla 1.3: Subtipos de esquizofrenia segn el DSM-IV (APA, 1994: APA, 1995

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Tipa paranoide


-

Preocupacin con uno o ms delirios o frecuentes alucinaciones auditivas. Ninguno de los siguientes sntomas es prornirente. habla desorganizada conducta catatnica o desorganizada, afecto plan. o inapropiado.

Tipo desorganizado Sntomas prominentes: habla y conducta desorganizado. No rene los criterios del tipo catatnico.
-

desorganizada, afecto plano o

Tipo catatnico Al menos 2 de los siguientes sntomas: Estupor o inmovilidad catatnica. Excitacin catatnica. Negativismo catatnico o mutismo.
-

Posturas catatnicas. Ecolalia o ecopraxia.

Tipo indiferenciado Presencia de sntomas positivos. No rene los criterios de paranoide, desorganizado o catatnico.
-

Tipo residual Ausencia de delirios prominentes, alucinacones, habla desorganizada. Evidencia continua del trastorno indicado por la presencia
-

conducta

de sntomas negativos o de dos o ms sintomas del criterio A para esquizofrenia, de forma


atenuada.

2 MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA


Hasta el momento las causas de la esquizofrenia permanecen

desconocidas. Existen, sin embargo, diversos hallazgos surgidos de numerosas investigaciones que han dado lugar a diversas hiptesis etiolgicas
(Coffey, 1998). Entre stas destacan las que a continuacin se presentan.

2.1. HIPTESIS GENTICAS


Desde un planteamiento de este tipo se postula la existencia de factores genticos en la gnesis de la esquizofrenia. Los resultados de las investigaciones realizadas en este mbito apuntan a la existencia de un mayor riesgo de padecer esquizofrenia entre los familiares de personas con esta enfermedad que entre los familiares de sujetos sin esquizofrenia. Adems, esta probabilidad guarda relacin con el grado de

cosanguineidad; asi, se han encontrado indices de prevalencia deI 6.5% entre


los padres de personas con esquizofrenia, del 13.7% entre los hijos, del 10.4% entre los hermanos, y de alrededor del 3% entre los familiares de segundo

grado, cifras que, por una parte, indican que los hijos de esquizofrnicos son los que tienen un riesgo mayor de padecer la enfermedad y, por otra parte,
supone un claro apoyo a este planteamiento gentico de la enfermedad ya que

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

en la poblacin general las cifras son significativamente mucho menores

(0.85%) (Zerbin Rudin, 1966). As, a partir de estos datos, diversos autores concluyen lo siguiente
(Obiols y Obiofs, 1989; Reveley, 1994):
-

El riesgo de padecer esquizofrenia entre los familiares en los que existe esta enfermedad es superior al de la poblacin general.

Este riesgo es mayor cuanto mayor es el grado de parentesco.


El riesgo aumenta si aumentan los familiares prximos con esquizofrenia <de tener un progenitor a tener ambos con la enfermedad, el riesgo pasa de multiplicarse por 15 a multiplicarse por ms de 40).

Tomados en conjunto, estos datos inducen a pensar en una transmisin


gentica del trastorno, no obstante, este tipo de investigaciones no prueba dicho tipo de transmisin. Por ello, estos datos deben ser complementados con otro tipo de estudios, por ejemplo, los realizados con gemelos monocigticos (con idntica dotacin gentica> comparados con los dicigticos (con una dotacin gentica diferente). As, desde esta nueva aproximacin se han encontrado concordancias en el desarrollo de la enfermedad del 76.5% entre gemelos monocigticos (las

cifras oscilaran entre el 13% y el 78% en los diferentes estudios) y del 21% entre gemelos dicigticos <oscilan entre el 4% y el 28%) (Gottesman y Shields,
1982; Luxemburger, 1938). Por otra parte, no debe olvidarse que en este tipo de estudios los gemelos comparten una variable comn: el ambiente. Por ello, se deben comparar los

datos de esta poblacin con gemelos que han sido dados en adopcin. En
relacin con este tipo de estudios, se ha encontrado que los hijos de padres biolgicos con esquizofrenia que fueron adoptados por padres adoptivos sin trastorno desarrollaron en un nmero significativamente mayor la enfermedad que los hijos adoptados de padres biolgicos sanos (Heston, 1966).

Modelos explicativas de la esquizofrenia

Wender, Rosenthal, Kety, Sohulsinger y Welner <1974> llegaron a las

siguientes conclusiones:
-

Cuando una persona adoptada desarrolla un trastorno esquizofrnico, se

encuentra una mayor prevalencia de esta enfermedad en los padres biolgicos que en los adoptivos.
-

Si un hijo de padres biolgicos sin alteraciones patolgicas es adoptado

por una familia en la que alguno de sus miembros tiene esquizofrenia, existe menor riesgo de desarrollar esta enfermedad que un hijo de padres biolgicos con la enfermedad adoptado por una familia en la que ninguna de sus miembros presenta algn trastorno psictico.

Desde otras aproximaciones alternativas dirigidas a la bsqueda de la


transmisin gentica de la esquizofrenia, situamos los proyectos cuya labor es la de definir el genoma humano y que intentan encontrar, por un lado, variables cromosmicas que diferencien a los sujetos normales de los esquizofrnicos (Levinson et al., 1998> y, por otro, algn tipo de alteracin en sus genes (Gargus, Fantino y Gutman, 1998), adems de los intentos por integrarlo con otro tipo de explicaciones, de tal forma que se pueda determinar, por ejemplo, la heredabilidad de las disfunciones dopaminrgicas (Petronis, Paterson y Kennedy, 1999). Sin embargo, hasta el momento no tenemos resultados

concluyentes al respecto dado que sta es una linea de investigacin aun en vias de desarrollo. A modo de conclusin, cabria plantear que los datos revisados parecen
evidenciar un componente gentico en la transmisin de la enfermedad, pero la herencia, por si sola, no puede explicar los mecanismos que conducen a la

esquizofrenia, no constituye la nica causa que condiciona su aparicin (Brown, 1999; Gottesman y Shields, 1976; Kendler y Dieh, 1993; Takei y Murray, 1998).

10

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

2.2. HIPTESIS NEUROQUIMICAS


Postulan la influencia de distintos mecanismos neuroquimicos en el desarrollo de la esquizofrenia. Las principales hiptesis son a hiptesis dopaminrgica y la hiptesis noradrenrgica:

Hiptesis dopaminrgica
Esta hiptesis ha dado lugar a un gran volumen de investigacin. En su formulacin ms simple postula que algunas de las vas dopaminrgicas
cerebrales estn hiperactivadas en la esquizofrenia (Seeman, 1986). Las

evidencias que avalan esta hiptesis son las siguientes (Buschsbaum y Hazlett, 1998; Obiols y Obiols, 1989; Sedval, 1994): Los efectos bioqumicos y clnicos de los neurolpticos se producen por el bloqueo de (os receptares dopaminrgicos cerebrales. stos son los frmacos ms tiles en el tratamiento de la esquizofrenia, controlando y
-

reduciendo parte de los sntomas, concretamente los denominados sntomas

positivos.
-

El grado y potencia de dicho bloqueo es paralelo a su eficacia clnica.

La anfetamina, que posee una accin potenciadora de la dopamina, agrava la esquizofrenia y, adems, se ha observado que puede producir psicosis similares a ella en sujetos normales.
-

Sin embargo, esta hiptesis no explica la etiologa de la esquizofrenia en su totalidad, sino ms bien la aparicin de un grupo de sntomas, fundamentalmente los positivos, y su respuesta a los antipsicticos.

Hiptesis noradrenrgica
Dentro de la vertiente faramacolgica una segunda hiptesis a tener en cuenta es la hiptesis noradrenrgica. sta postula la existencia de una disfuncin en las vias noradrenrgicas, producindose un dficit de este neurotransmisor que provocara una hiperactividad dopaminrgica, ya que en

Modelos explicativos de la esquizofrenia

11

condiciones normales la noradrenalina provoca una inhibicin de la accin que ejerce la dopamina (Hornykiewicz, 1982). La disfuncin de las vas dopamirnrgicas se ha relacionado fundamentalmente con la esquizofrenia de tipo paranoide.

Por otra parte, se ha estudiado el posible papel que otros neurotransmisores desempearan en la gnesis de la esquizofrenia, tales como la serotonina <Meltzer, 1987) o la monoaminoxidasa (Wyatt, Potkin y Murphy, 1979). No obstante, hasta el momento la hiptesis de la hiperactividad
dopaminrgica sera la que mejor permite explicar los sntomas positivos de la esquizofrenia.

2.3. HIPTESIS NEUROVIRALES E INMUNOLGICAS


La idea de que la esquizofrenia puede estar retacionada con un proceso
infeccioso o con algn tipo de trastorno inmunolgico es antigua. Ya en 1926 Menninger plante la posibilidad de que un virus pudiera ser el responsable de

la esquizofrenia. Por otra parte, aunque este tipo de hiptesis podra


considerarse contraria a la evidencia gentica y a la bioqumica, se ha encontrado evidencia de transmisin de agentes infecciosos a travs de los genes y una clara susceptibilidad gentica a muchas infecciones <Fish, Marcus, Hans, Auerbach y Purdue 1992; Fuller y Kauffman, 1987; Mednick, Machon,

Huttunen y Bonett, 1988; Nakamura, 1998).


Existen algunos datos que parecen sustentar esta hiptesis:
-

Los virus poseen la capacidad de afectar a determinadas reas

cerebrales respetando otras.


-

Adems, pueden alterar la actividad enzimtica neuronal e inducir

modificaciones en algunos sistemas de neurotransmisores, puntos ambos que

son consistentes con las alteraciones que se producen en la esquizofrenia.


-

Existe un mayor nmero de personas con esquizofrenia nacidas en

determinados periodos del ao <final del invierno y principios de la primavera).

12

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Existen lugares circunscritos de mayor y menor prevalencia de esquizofrenia, de modo que sta llega a ser hasta 10 veces ms frecuente en
-

algunas zonas que en otras. Estos dos ltimos puntos son consistentes con el funcionamiento viral.
-

Finalmente, se han hecho otros descubrimientos, como la existencia de

elevados niveles de anticuerpos contra determinadas partculas virales en

numerosas reas cerebrales de enfermos de esquizofrenia. Por otra parte, los resultados son contradictorios ya que, aunque esta
hiptesis es compatible con los resultados de algunas investigaciones, discrepa

con los resultados obtenidos por otros autores (Hart et al., 1999). Esto sugerira
que muy probablemente la alteracin inmunolgica est presente solamente en algn subgrupo de enfermos de esquizofrenia. En cualquier caso, son precisos nuevos estudios que confirmen de manera ms consistente esta hiptesis (Kirch, 1993).

2.4. HIPTESIS ESTRUCTURALES


Las hiptesis estructurales se basan en los resultados de diversas
investigaciones que apoyan la idea de que al menos un subgrupo de enfermos

de esquizofrenia presenta anomalas en la estructura y en la morfologa de sus


cerebros (Andreasen et al., 1994; Heinrichs y Awad 1993; Johnstone, Crow, Frith, Husband y Kreel, 1976; Selemon y Goldman-Rakic, 1999). Si bien no se ha podido aclarar el significado de estas alteraciones ni sus implicaciones etiolgicas, se ha sugerido, sin embargo, que podrian estar determinadas

genticamente o ser consecuencia de algn trauma sufrido durante el embarazo o el periodo perinatal, lo que condicionarla una especial vulnerabilidad para desarrollar la enfermedad.
En este sentido, a alteracin ms frecuentemente encontrada es la dilatacin de los ventrculos laterales, interpretado como un indicador de atrofia

cerebral. Adems, se ha obtenido que esto no est relacionado con la edad, los

Modelos explicativos de la esquizofrenia

13

aos de evolucin de la enfermedad, la duracin de las hospitalizaciones o el tipo de duracin del tratamiento recibido (Berman, Weinberger, Shelton y Zec, 1987). Este ensanchamiento ha sido relacionado con:
-

Un predominio de sntomas negativos (Andreasen, 1982).

Presencia de dficits neuropsicolgicos (Obiols, Marcos y Salmerton, 1987).


Mala respuesta a los tratamientos con antipsicticos (Luchins, Weinberger y Wyatt, 1982; Weinberger et al., 1979). Mayor incidencia de trastornos extrapiramidales (Luchins, Weinberger y Wyatt, 1982). Por otra parte, tres parecen ser las rea implicadas: el sistema frontal, el

tmporo-limbico y los ganglios basales (Bogerts, 1993; Crespo-Facorro, 2000; Gur y Pearson, 1993; Kirkpatrick y Buchanan, 1990). Hay estudios que han implicado el hipocampo anterior y el cortex temporal, encontrndolos ms reducidos no slo en pacientes esquizofrnicos (Borgerts et al., 1990; Falkai, Borgets y Rozumek, 1988) sino tambin en sus familiares de primer grado

(Seidman eta>., 1999).


En estudios postmortem se ha encontrado una anormalidad en el hipocampo anterior y en el giro parahipocampal (Altshuler et al., 1990; Arnold, Hyman y van Hosen, 1991). No obstante, pocos son los estudios replicados, y muchos de los datos que se han encontrado son contradictorios (Powchik et al., 1998).

2.5. HIPTESIS DEL NEURODESARROLLO


Las teoras actuales sobre la etiologa de la esquizofrenia hacen hincapi en alteraciones que tendran lugar en perodos tempranos del neurodesarrollo. Esta hiptesis propone que al menos una parte de los esquizofrnicos parecen tener un trastorno que seria el resultado de alguna alteracin producida durante el periodo del neurodesarrollo, cuyo origen podria ser gentico, ambiental o una combinacin de ambos factores. Esa lesin

14

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

temprana interaccionara con el proceso de maduracin normal del cerebro, lo que dara lugar a la aparicin de los sntomas <Navarro, Barcia y van Ons,

2000). Estas teoras postularian una base orgnica que se relaciona con el
proceso de formacin y maduracin del sistema nervioso central. Integraran los datos de otro tipo de teoras, tales como alteraciones estructurales, complicaciones obstreticias, hiptesis virales, etc. (Hogarty y Flesher, 1999).

2.6.

HIPOTESIS PSICOSOCIALES Se basan en la existencia de diferencias transculturales y transhistricas

en la expresin clnica y en la frecuencia de aparicin de la esquizofrenia. Postulan, de acuerdo con lo anterior, la existencia de factores de ndole psicosocial que den cuenta de estas diferencias. Algunos hallazgos en este sentido son que:
-

Existe una tendencia a recaer ms rpidamente, tras ser dados de alta

en el hospital, en aquellos enfermos que estn en contacto con algn familiar con alta emocin expresada (entendida como la manifestacin de comentarios crticos, hostilidad, insatisfaccin y sobreimplicacin emocional) que en aquellos que estn en contacto con familiares con baja emocin expresada. La proteccin para evitar las recadas se ve potenciada, adems, por la disminucin del tiempo de contacto con el familiar y la toma de la medicacin (Bogerts et al., 1999; Fallon, Boyd y McGill, 1984; King, 1990).
-

La diferencia de prevalencia de la esquizofrenia entre sexos es producto

de la diferencia en las edades de aparicin de la enfermedad en ambos sexos (Salem y Kring, 1998). La incidencia es el doble en varones, entre los 15 y los
24 aos, que en mujeres de esa misma edad y, adems, se observa un aumento mayor en mujeres entre los 25 y los 34 aos en comparacin con

varones de esa misma edad (Levine, 1980).

Modelos explicativos de la esquizofrenia


-

15

Algunos autores plantean la importancia de la presencia, o no, de

acontecimientos vitales -situaciones ambientales- cuyo denominador comn es

el ser estresantes para las personas vulnerables a desarrollar esquizofrenia. Estos ambientes se caracterizan por ser (Day, 1986; Hultman, Wieselgren y Ohman, 1997>:
-

Cognitivamente confusos, en los que la comunicacin se lleva a cabo de

forma vaga y tangencial.


-

Emocionalmente criticos. Altamente demandantes, requieren acciones de la persona por encima

de sus posibilidades.
-

Amenazantes o fsicamente desmoralizantes.

Existe una mayor tasa de episodios recurrentes tras el primer brote de esquizofrenia, de no remisin, y de incapacidad social severa, en pases desarrollados (Inglaterra, Rusia, Estados Unidos, Checoslovaquia, Taiwan y
-

Dinamarca) que en pases subdesarrollados (Nigeria, Colombia e India) (World Health Organization, 1972). Estos datos hacen pensar que la explicacin de
estas diferencias se debe a la presencia de ciertos elementos culturales o de

respuesta social a la enfermedad ms que a una caracterstica intrnseca de los enfermos. En los pases subdesarrollados todos aquellos factores ambientales que modulan el curso de la enfermedad, tales como el estrs, los

acontecimientos vitales, las reacciones negativas de la familia, los problemas de reintegracin en la sociedad, la institucionalizacin o la carencia de apoyo social, estn ms amortiguados (Kent y Wahass, 1996; Murphy, 1978; Waxler,
1979).
-

Westergaard,

Mortensen,

Pedersen, Wohlfahrt, y Melbye (1999)

encontraron una posible relacin entre el nmero de hermanos y el riesgo de padecer esquizofrenia, de tal forma que una familia de cuatro, cinco o ms hermanos incrementaba el riesgo de sufrir la enfermedad con respecto a las familias con dos hijos. Adems, encontraron que si el intervalo transcurrido

16

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

entre un hijo y el siguiente era reducido se incrementaba el riesgo de padecer esquizofrenia en comparacin a intervalos temporales superiores. Los autores plantean que esto podra ser explicado por factores ambientales, aunque tambin podran estar implicados otros factores tales como el estatus econmico asociado a un mayor nmero de hijos o carencias nutricionales durante el perodo fetal.

Sin embargo, seria demasiado simplista intentar justificar un trastorno de la complejidad de la esquizofrenia basndose en la disfuncin de un nico
elemento. Es en este sentido donde cobran inters los hallazgos encontrados

que se han ido describiendo a lo (argo de esta seccin, dando idea de que
existe en la esquizofrenia una multicausalidad, o lo que es lo mismo, una

interaccin de mltiples factores en su etiologa. As, el modelo de vulnerabilidad, o de ditesis-estrs, surge como un intento por integrar la

evidencia hallada (a la vez que sirve de marco general para la intervencin> en


el que los factores genticos son esenciales para el desarrollo de un trastorno esquizofrnico pero no suficientes (Buka et al., 1999).

21. MODELO DE VULNERABILIDAD


El modelo de ditesis-estrs es un modelo explicativo de la esquizofrenia que surge como un intento por integrar aquellos elementos que han demostrado tener algn papel en el inicio o el mantenimiento del trastorno (gentica, bioqumica, procesamiento de la informacin...). Plantea que hay determinados individuos que son vulnerables a sufrir esquizofrenia y que diversos factores estresantes influyen en esa predisposicin favoreciendo finalmente la aparicin del trastorno (Zubin y Spring, 1977). Por otra parte, ninguno de los dos factores por separado, vulnerabilidad y estrs, son suficientes para desencadenar un primer episodio o producir una recada. Mirsky y Duncan <1986> ponen en retacin ambos elementos (figura 2.1, pag. 17) de tal modo que, sujetos con una elevada predisposicin pero un bajo

Modelos explicativos de la esquizofrenia

17

nivel de estrs supuestamente nunca llegaran a desarrollar un episodio de

esquizofrenia.
Figura 2.1: Relacin entre vulnerabilidad y sucesos estresantes (Mirsky y Duncan, 1986

I~I I~I

ENFERMO

Vulnerabilidad

Adems, de acuerdo con esta teora cada persona tiene un nivel de

vulnerabilidad a la esquizofrenia. Este nivel, que puede variar de riesgo nulo a


elevado, interacta con sucesos estresantes. Si la combinacin vulnerabilidad-

estrs excede de un cierto nivel crtico se producir la crisis esquizofrnica. En estos casos, cuando el causante del estrs disminuye, el trastorno se reduce, por lo que la persona regresara a un nivel previo. De esta forma, la esquizofrenia se concibe no como un trastorno permanente sino como una
vulnerabilidad permanente al trastorno.

Veamos detenidamente cada una de las variables implicadas. Los


factores de vulnerabilidad son determinadas caractersticas de los individuos que les haran propensos a desarrollar esquizofrenia y que estaran presentes

antes, durante y despus de los episodios psicticos. Algunos de estos factores


son: disfunciones dopaminrgicas, reducida disponibilidad de la capacidad de procesamiento, hiperactividad autonmica, rasgos de personalidad

esquizot!picos y dficit en la competencia social (Nuechterlein y Dawson, 1984a; Vzquez, Lpez y Florit, 1996).

18

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

Existen varios tipos de marcadores de vulnerabilidad <Nuechterlein, 1999). Por un lado estn los de episodio o sintomticos, que aparecen slo durante los episodios psicticos, retornando, despus de ste, a niveles normales; por

otro lado estn los marcadores mediadores, que aparecen durante los
episodios psicticos pero que no llegan a desaparecer en los perodos de remisin (serian parcialmente dependientes del estado psicopatolgico); y

finalmente existen los llamados marcadores estables, que son relativamente


independientes del estado clnico del sujeto. En relacin con lo anterior, una de

las principales lneas de investigacin es la de descubrir indicadores o marcadores estables de vulnerabilidad para desarrollar esquizofrenia, debido al papel que estos juegan a nivel de deteccin y prevencin de la enfermedad.
Estos marcadores se caracterizan por <Green, 1992; Vzquez, Lpez Luengo y Florit, 1996):
-

Ser ms frecuentes en las personas que sufren el trastorno que en las que no lo sufren.
Estar presentes no slo durante los episodios psicticos de la enfermedad

sino antes y despus de los mismos.


-

Aparecer ms en personas que, sin haber sufrido la enfermedad, tienen

mayor riesgo de padecerla (por ejemplo, en hijos de padre/madre con


esquizofrenia).
-

Ser relativamente especifico, esto es, no estar relacionado con otros trastornos.
En relacin a los factores estresantes, parece que stos influyen en los

sujetos con vulnerabilidad preexistente, afectando al curso de la enfermedad.


Tanto sucesos vitales estresantes como actitudes crticas persistentes hacia los sujetos con esquizofrenia (emocin expresada) han sido relacionados con

una alta tasa de recadas.


El modelo de vulnerabilidad tambin incluye los llamados factores de proteccin, tanto en el nivel personal (capacidades de afrontamiento,

Modelos explicativos de la esquizofrenia

19

medicacin...) como en el ambiental (adecuada comunicacin con la familia...).


Estos factores actan sobre el estrs y/o la vulnerabilidad disminuyendo la probabilidad de aparicin del trastorno. Contrariamente, se configuran los factores de riesgo como todo aquello

que contribuye a aumentar la probabilidad de desarrollar una crisis. Algunos


factores son: el abandono de la medicacin, la existencia de estrs agudo o crnico y el consumo de drogas o alcohol. La conjuncin de todos estos factores: vulnerabilidad, estrs, proteccin, y riesgo, determina finalmente la aparicin del trastorno (figura 2.2, pag. 20). Por

ello, este modelo multicausal intenta integrarlos y, a su vez, puede ayudar a


orientar el tratamiento (rehabilitacin). Siguiendo la misma filosofa, la intervencin pretende abarcar el mximo nmero factores que sea posible y, de este modo, asegurarse el mayor xito teraputico, porque,

desafortunadamente, se desconoce el peso especifico de cada uno de los


factores as como las relaciones causales entre ellos.

2.7.1.Cognicin y modelo de vulnerabilidad


Respecto a los marcadores de vulnerabilidad, la calificacin del tipo de

marcador <episdico, mediador o estable) no se establece a priori, sino que se


deriva de la investigacin. Dentro de este marco pueden entenderse los dficit

cognitivos, que serian uno de los problemas existentes en las personas vulnerables. De la investigacin desarrollada en este rea, se han detectado
algunos factores que podran ser considerados marcadores de vulnerabilidad,

tales como los que a continuacin se presentan (Nuechterlein y Dawson, 1984b; Nuechterlein, Dawson y Green, 1994; Ochoa y Vzquez, 1989):
-

La capacidad reducida en el procesamiento de informacin. La hiperactividad autonmica ante estmulos aversivos.

Los dficit crnicos en la competencia social y en estrategias de


afrontamiento.

20

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

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Modelos explicativos de la esquizofrenia

21

Destaca el mbito de la atencin, donde se han encontrado dficit ms consistentes (en el siguiente captulo se comentar la investigacin

desarrollada en este rea). Por otra parte, el que estos factores formen parte de la vulnerabilidad permanente para el desarrollo de episodios de esquizofrenia da cuenta de la
importancia que el estudio de la cognicin tiene en este trastorno. Adems, que

sean estables y previos al desarrollo de la enfermedad tiene sus connotaciones en cuanto a su rehabilitacin ya que si es una alteracin que el sujeto siempre ha presentado, el primer objetivo de la rehabilitacin es retornar a niveles previos de funcionamiento, pero como en este caso el nivel previo es la
alteracin, desconocemos hasta dnde puede el individuo llegar a mejorar. Por otro lado, son indices de vulnerabilidad de una enfermedad, por lo que su modificacin puede ser que conlleve alguna modificacin en el patrn de la enfermedad y, finalmente, concluir que posiblemente por ser permanentes

puede que no sean modificables o que, si se modifican, sea porque realmente no eran permanentes.
Hasta el momento se desconocen las implicaciones de las intervenciones

sobre estos marcadores, aunque no hay que olvidar que no todos los dficit
que presentan los pacientes son marcadores estables de vulnerabilidad.

3 PROCESOS ATENCIONALES Y ESQUIZOFRENIA


3.1. LA ATENCIN: MODELOS TERICOS EXISTENTES
Aunque el proceso atencional ha sido estudiado durante dcadas por los
psiclogos experimentales, aun no existe un acuerdo universal sobre los mecanismos de la atencin. La mayora de las interpretaciones tericas restringen el trmino a la capacidad, entendiendo sta como la cantidad de

informacin que puede ser atendida y respondida en un periodo finito de tiempo (Sohlberg y Mateer, 1989), pero el trmino es ms complejo e incluye
diversos componentes (Kinchla, 1992). La formulacin de la teora de la informacin por Shanon (1949) permiti utilizar un nuevo lenguaje en la psicologa cognitiva moderna. La teora enunciada por este autor conceba la informacin como una entidad abstracta que poda ser manipulada, transmitida y transformada. Al ser abstracta no dependa de un sistema fsico, por lo que se empezaron a describir las

caractersticas del flujo de la informacin sin la necesidad de un soporte fsico.


Adems, el intento de aplicar la teora de la informacin a la psicologia dio

24

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

lugar a lo que hoy se conoce como procesamiento humano de la informacin, una de las tendencias que predominan en la psicologa cognitiva actual.

Por lo que respecta a la atencin, esto abri nuevas perspectivas en su


estudio experimental, pues al ser el organismo, en parte, un canal de capacidad limitada, se intent analizar cmo se selecciona la informacin dentro del conjunto de mltiples estmulos que llegan a nuestros sentidos. El intento por responder a esto dio lugar a dos tipos de teoras: las teoras estructurales y las teoras energticas (Eysenk, 1985; Tudela, 1992).

3.1.1.Teoras estructurales de la atencin


Desde este planteamiento terico se estudia el flujo de informacin desde la entrada sensorial hasta que se produce la respuesta, pasando por diversas etapas. En cada etapa se producen diferentes transformaciones de la
informacin. Las limitaciones en el procesamiento seran el resultado de una incapacidad para tratar ms de una entrada de forma simultnea, siendo la funcin de la atencin regular la entrada de informacin en este sistema de

procesamiento serial. El trasvase de informacin no se produce de forma aleatoria, sino que existira una preferencia de unos estimulos sobre otros. Dentro de este grupo de teoras el modelo de Broadbent <1958) fue uno de los ms influyentes. Este autor postul la existencia de diversas estructuras de almacenamiento y procesamiento, y un flujo de informacin que se produce en paralelo hasta que acta un filtro que selecciona la informacin, continuando a partir de ah un flujo serial <figura 3.1, pag. 25). Introdujo la
nocin de selectividad en el procesamiento de la informacin, de tal modo que la atencin es considerada un medio por el cual el estmulo objetivo recibe prioridad sobre los estmulos no objetivo. Adems, para este autor la seleccin se basara solamente en las caractersticas fsicas del estmulo.

Procesos atencionales y esquizofrenia


Figura

25

S.1: Modelo de Eroadbent (Broadberit, 1958)


Sistema regulador de respuesta Cono Plazo Capacidadlimitada

El modelo introdujo dos componentes bsicos: canal de capacidad limitada y filtro. Consider que la capacidad era fija y centr su atencin en el filtro, del que destaca el componente de selectividad, y cuya funcin es la de proteger al canal central de una sobrecarga que impida su funcionamiento. A partir de aqu, se gener mucha discusin sobre el lugar en el que el filtro podra estar situado: mientras que unos autores, como el mismo Broadbent, postulaban que se encontraba en una posicin temprana del procesamiento (modelos de seleccin temprana), otros autores, como Deutsch y Deutsch (1963), hablaban de una posicin tarda (modelos de seleccin tarda). Que la seleccin de estmulos se produzca al comienzo o ms tarde, durante el procesamiento, puede depender de la facilidad de discriminacin

entre ellos (Grieve, 1994). La investigacin fue modificando la concepcin de filtro, llegndose
incluso a abandonar. En el influyente modelo de Norman (1968), por ejemplo, se propone que antes de tomar consciencia de la entrada sensorial, sta es procesada automticamente casi en su totalidad y de forma inconsciente. Este procesamiento contarla con el almacenamiento de informacin en la memoria a largo plazo. Las caractersticas sensoriales del nput buscaran automticamente su localizacin en la memoria a largo plazo, por lo que si el input se emparejaba con alguna representacin almacenada all se accedera

al significado. En este modelo, la seleccin se produce despus de que se ha accedido a la memoria semntica. Un modelo ms atenuado seria el de Treisman (1969>, que sita un dispositivo atenuador al principio del sistema,

26

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

antes del lugar en el que est almacenado el conocimiento de la memoria a

largo plazo. Defini cuatro estrategias atencionales: la primera restringe el nmero de nputs analizados, la segunda (imita las dimensiones analizadas, la
tercera determina los conjuntos de caractersticas que el sujeto busca y la

cuarta determina qu resultados del anlisis perceptual controlan la seleccin


de la respuesta.
Este nuevo er>foque es ms flexible. Se rechaza la idea de un filtro y se

plantea la existencia de un procesador central, ms complicado, que utiliza estrategias. El estudio de la atencin a partir de los aos 70 est ms ligado a las distintas concepciones sobre el procesador central (Baddeley y Hitch, 1974; Navon y Gopher, 1979).

3.1.2,Teoras energticas de la atencin


Estudian el funcionamiento cognitivo como una funcin de la distribucin de las fuentes de informacin. Conciben el sistema cognitivo como un procesador central de capacidad limitada. Esta capacidad es distribuida en funcin de las demandas de las tareas.

Kahneman <1973) destaca del tipo de modelos anterior (estructurales) el


reconocimiento de la especificidad de la informacin en la realizacin de una tarea, pero seala que se olvidan de tomar en consideracin fa capacidad

general del organismo para realizar trabajos mentales. Es decir, la realizacin de dos tareas a la vez no depende slo de que ambos mensajes compitan por
un mismo canal de transmisin, sino de la cantidad de trabajo mental que el funcionamiento del canal consume. Por ello, hay que analizar no slo qu estructuras de procesamiento estn implicadas, sino tambin el gasto de capacidad general que el funcionamiento de esas estructuras supone. El

trmino que este autor emple para designar la capacidad general de trabajo
mental fue esfuerzo. Podemos situar a Kahneman como uno de los primeros autores en hablar de mecanismos energticos, si bien el autor, al querer completar las teoras estructurales, nunca abandon las limitaciones en la

Rrocesos atencionales y esquizofrenia

27

ejecucin debidas a las estructuras implicadas en los diferentes estadios de procesamiento. Sin embargo, los modelos posteriores se centraron en la distribucin de los recursos. En 1975, Norman y Bobrow crearon una teora del reparto de la

capacidad entre diferentes tareas. La distribucin era independiente de la


naturaleza de esa capacidad. Para ello utilizaron el trmino recurso y establecieron una clasificacin de las diferentes limitaciones que un proceso

poda sufrir en funcin de si stas eran debidas al recurso o a los datos.


Integrando todo lo visto hasta ahora, podemos decir que la atencin debe ser considerada como un mecanismo central de capacidad limitada cuya funcin primordial es controlar y orientar la actividad consciente del organismo de acuerdo con un objetivo determinado (Tudela, 1992). Esta concepcin pone el acento en su carcter organizador y la necesidad de tener en cuenta las

estructuras verticales que articulan la actividad mental. Esta concepcin est relacionada con las teoras de Keel y Neil (1978), Norman y Shallice (1980), Posner (1987), y Shallice (1989). Dentro de este enfoque cobra relevancia la distincin entre procesamiento automtico y procesamiento consciente (Posner
y Snyder, 1975), procesos automticos y procesos controlados (Schneider y Shiffrin, 1977; Shiffrin y Schneider, 1977), o procesamiento automtico y procesamiento realizado con esfuerzo (Hasher y Zachs, 1979), nomenclaturas

dicotmicas que hacen referencia a la misma idea. Estas nociones estn


relacionadas con el grado de consciencia o esfuerzo requerido en la

manipulacin de la atencin.
Veamos ahora las caractersticas de cada uno de estos procesos

<Hartage, Alloy, Vzquez y Dykman, 1993; Vzquez, Jimnez, Alloy y Hartage,


1995):

28

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

PROCESOS AUTOMTICOS
-

Consisten en la activacin de una secuencia fija de operaciones

mentales en respuesta a una configuracin particular del nput que ocurre sin el
control activo de la atencin del sujeto.
-

Al no estar limitados por la memoria a corto plazo su capacidad es

ilimitada. No precisa atencin activa.


-

Diversos procesos automticos pueden tener lugar en paralelo. No

interfieren con otros procesos simultneos ni con ninguna actividad mental que se produzca al mismo tiempo.
-

En general, el aprendizaje carece de influencia en estos procesos

programados genticamente, tales como la codificacin espacial y temporal.

Hay otros procesos automticos que pueden desarrollarse con la prctica y


previenen la saturacin del sistema por habilidades complejas, tales como la lectura. Los niveles de ejecucin mejoran conforme se aprende la secuencia

automtica.
PROCESOS CONTROLADOS
-

Consisten en una secuencia temporal de operaciones mentales que se

realizan bajo control del sujeto y que son activadas por la atencin <atencin consciente).
-

Son seriales, relativamente lentos, susceptibles de sufrir interferencias


Tienen capacidad limitada y son vulnerables a la saturacin y a la

causadas por la existencia simultnea de otros procesamientos controlados.


-

distraccin. El nivel de activacin ptimo es bajo. Si el nivel de activacin es

demasiado alto hay una reduccin en la capacidad atencional que lleva a un

dficit en tareas que demandan procesamiento controlado, tales como la


memoria.
-

Al ser procesos conscientes estn abiertos al entrenamiento,

Procesos atencionales y esquizofrenia

29

Quizs los dos trminos analizados (procesos automticos y procesos controlados) hacen referencia a dos puntos de un continuo (ver Hartage et al. 1995). Todas las actividades y conductas rutinarias y habituales se efectan de

forma automtica, y toda nueva experiencia de aprendizaje, por su parte,


requiere una atencin controlada, y requiere de la retroalimentacin de la ejecucin.

Sin embargo, lo que no es sencillo de explicar es cmo cambia el


procesamiento de automtico a controlado como resultado de la prctica.

Finalmente, debemos comentar que si bien una evolucin importante en


el desarrollo de la concepcin de la atencin ha sido la diferenciacin entre los

procesos que requieren atencin consciente de los automticos, que no la


requieren, debemos destacar otros dos eventos relevantes: por un lado la sustitucin de la idea original de la atencin como un cuello de botella por una concepcin en la que aparece como una fuente de energa limitada, y por otro, en relacin a su funcin, la tendencia a considerar que la atencin constituye slo uno de entre un cierto nmero de diferentes recursos de procesamiento

(para una informacin ms detallada de los procesos atencionales se puede acudir a la siguiente bibliografa: Colmenero, 1999; Posner y Petersen, 1990;
Posner y Raicher, 1994; Fuentes, 1999>.

3.2. TIPOS DE ATENCIN Como hemos podido comprobar a lo largo de la exposicin anterior, la
atencin es algo complejo y difcil de definir. Numerosas operacionalizaciones del concepto han mostrado que existen bajas interrelaciones entre los

diferentes aspectos de la atencin, por lo que no podramos hablar de un factor


general de atencin <Styles, 1997). Por lo tanto, el problema de la atencin es

que no es un concepto simple, sino que engloba una variedad de fenmenos


psicolgicos (Holzman, 1994>.

30

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Los

diferentes

modelos tericos

han

definido

manifestaciones

atencionales diversas, como las que se describen a continuacin (Sohlberg y Mateer, 1989; Cohen, 1993):
-

ATENCIN FOCALIZADA: es la capacidad de responder de forma

discreta a un estimulo. Hace referencia a la cantidad de informacin seleccionada en un momento dado.


-

ATENCIN SOSTENIDA: est relacionada con los aspectos temporales

de la atencin. Es la capacidad para mantener una respuesta conductual consistente durante una actividad continua y repetitiva durante un periodo de tiempo determinado. Por un lado, se analiza la duracin del tiempo en el que un

nivel de ejecucin puede ser mantenido, y por otro, la consistencia de la ejecucin a travs de ese periodo.
-

VIGILANCIA: es la disposicin para detectar y responder ante la

aparicin de leves cambios en el entorno a lo largo del tiempo. No debe


confundirse con lo que se denomina arousal o nivel de consciencia, que hace referencia a una dimensin psicolgica ms general y que varia desde el coma a estados de mxima activacin (como el producido en estados de pnico).
-

ATENCIN SELECTIVA: es la capacidad para mantener una respuesta

en un contexto de distraccin o competencia estimular. La distraccin puede producirse a nivel externo, como ruidos, o interno, como preocupaciones.
-

ATENCION DIVIDIDA: seria la capacidad para atender simultneamente

a dos o ms tareas, o a ms de un estmulo en una misma tarea. Es una medida de la capacidad general de trabajo paralelo. La ejecucin bajo condiciones de simultaneidad puede ser el alternar de forma rpida y continua la atencin o la dependencia de un procesamiento automtico inconsciente de

al menos una de las tareas.


-

ATENCIN ALTERNANTE: se refiere a la capacidad de flexibilidad

mental que permite al individuo alternar su foco de atencin y moverse entre

Procesos atencionales y esquizofrenia

31

tareas con diferentes requerimientos cognitivos, as como controlando la informacin que ser selectivamente atendida. Es una medida de la distribucin

atencional de los recursos cognitivos.


-

CONTROL ATENCIONAL: las estrategias de control o funciones

ejecutivas hacen referencia a la planificacin, regulacin y verificacin de conductas dirigidas a una meta. Implica un mecanismo relacionado con estrategias de supervisin que dirigen la informacin a procesar de acuerdo

con las demandas de la tarea.

3.3. EL ESTUDIO DE LOS DEFICIT ATENCIONALES EN LA ESQUIZOFRENIA


Los modelos sobre la atencin surgieron intentando explicar la causa de

las limitaciones a las que se encuentra sujeta la atencin. Ahora bien, la


existencia de estas limitaciones en los procesos atencionales se ha constatado

por el rendimiento en las tareas que intentan medir la atencin, tareas que en
ltima instancia son las que han definido el funcionamiento atencional (Braff, 1993; Van Zomeren y Brouwer, 1994). Son numerosas las tcnicas de

investigacin empleadas que han dado cuenta de alteraciones atencionales en


pacientes esquizofrnicos. Si bien la investigacin sobre los factores de vulnerabilidad ha llevado a centrarse en tareas sensibles a dficit permanentes del procesamiento de la informacin, no es el nico campo de estudio. Desde la neuropsicologa se ha evaluado el funcionamiento cognitivo en la esquizofrenia, intentando a su vez descubrir si la causa de los dficit observados es orgnica o funcional. Los resultados obtenidos en este sentido son poco claros. As, basndose en los resultados obtenidos en tests neuropsicolgicos clsicos, es casi imposible

diferenciar una persona con traumatismo craneoenceflico de una con


esquizofrenia <Heaton, Baade y Johnson, 1978).

32

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Por otra parte, desde el procesamiento de la informacin se ha intentado averiguar si existen problemas en alguna de las fases de transformacin de la informacin, para lo que se han creado pruebas de laboratorio, tales como tareas de ejecucin continua, enmascaramiento visual o pruebas de escucha dictica. A continuacin se presentan los dficit encontrados en diversas tareas y

paradigmas empleados para evaluar el dficit atencional en personas


diagnosticadas de esquizofrenia.

3.3.1.Pruebas clnicas y neuropsicolgicas


TAREA DE STROOP Es una prueba diseada para medir la atencin selectiva (se basa en el fenmeno Stroop procedente de la psicologa cognitiva). La versin ms empleada es el Stroop Color-Palabra (Golden, 1994; Stroop, 1935). Est formada por tres tarjetas: en la primera aparecen nombres de colores que la persona debe leer en voz alta; en la segunda aparecen grupos de X

coloreadas y hay que decir el color en el que estn coloreadas; y en la tercera


tarjeta aparecen nombres de colores escritos con una tinta diferente a la palabra escrita (por ejemplo, la palabra azul escrita en color rojo), siendo el objetivo decir el color en que estn escritas las palabras. La medida ms usada es la interferencia, es decir, el efecto que produce nombrar los colores de las

palabras, siendo estas palabras nombres de colores, y no habiendo


correspondencia entre el nombre del color y el color en que est escrita la palabra (seria la diferencia entre el tiempo empleado en la tarjeta dos y latres>. Sin embargo, aunque esta prueba no se ha aplicado mucho en personas diagnosticadas de esquizofrenia, los datos obtenidos hasta el momento indican
un

pobre rendimiento de este tipo de pacientes (Abranczyk, Jordan y Hegel,

1983).

Procesos atencionales y esquizofrenia

33

WISCONSIN CARD SORTING TEST (Heaton, 1981) Es un test neuropsicolgico que evala funciones frontales o funciones ejecutivas (aparentemente estn relacionadas con el control supervisonal atencional, en el que se requiere alternar y atender a cambios en la estimulacin). El objetivo de la prueba es emparejar cada una de las cartas de un mazo con una de las cuatro cartas objetivo que se presentan, siguiendo algn principio que las guie (color, forma o cantidad de figuras). El sujeto no sabe qu criterios de clasificacin hay que seguir, lo debe ir descubriendo conforme el terapeuta le indique a cada carta que coloque si el emparejamiento es correcto o no. Cuando se empareja de forma correcta diez veces consecutivas se cambia el principio de emparejamiento. En relacin con esta tarea, algunos estudios han encontrado un pobre

rendimiento en el Wisconsin en muestras de esquizofrnicos (Goldberg,


Weinberger, Berman, Pliskin y Podd, 1987; Monee, 1990), pero otros no han encontrado diferencias en el rendimiento de esquizofrnicos comparados con sujetos normales (Morrison-Stewart et al., 1992; Saykin et al., 1991).

3.3.2. Pruebas de Ejecucin Continua (CPT)


El Continuous Performance Test (CPT), o Test de Ejecucin Continua, fue desarrollado para medir la atencin sostenida y vigilancia en personas con lesin cerebral (Rosvold, Mirsky, Sarandon, Bransome y Beck, 1956). En su forma original, se le instruye al paciente a que responda a un objetivo visual especfico cada vez que aparezca. El objetivo es presentado junto con distractores. La secuencia de estmulos es aleatoria y el experimentador puede manipular diversos parmetros de acuerdo con el nivel de dificultad que quiera establecer. Desde su desarrollo inicial el CPT ha sido modificado,

controlndose diversos parmetros tales como el intervalo interestimular e


intraestimular, el nmero de ensayos o el tipo de estmulo. En el CPT-X, una versin inicial, el objetivo es presionar un botn cuando aparece un estimulo determinado entre una serie de estmulos que se van

34

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

presentando en la pantalla de un ordenador. A partir de esta versin se han desarrollado otros CPT, como el CTP-AX cuyo objetivo es presionar el botn siempre que aparece un estimulo especfico despus de otro (por ejemplo, el 3 cuando aparece despus del 6), el IP-CPT (Cornblatt y Erlenmeyer-Kimling,

1985) en el que el objetivo es la aparicin de cualquier estmulo idntico al


presentado anteriormente, y el DS-CPT <Nuechterlein, 1983; Nuechterlein, 1991) que usa el formato del CPT-X pero los estmulos aparecen superpuestos a un fondo de pantalla complejo (alta densidad de puntos). Las dos ltimas versiones se caracterizan por poseer una alta demanda atencional. Las variables que normalmente se analizan en las pruebas de ejecucin continua son los aciertos (responder correctamente al estmulo diana), las falsas alarmas (responder a un estmulo distinto al diana) y las omisiones (no

responder al estmulo diana), si bien no todos tienen el mismo valor


interpretativo. El CPT ha sido una importante fuente de datos en relacin con la deteccin de dficit en el procesamiento de la informacin en sujetos dentro del denominado espectro esquizofrnico. En la poblacin esquizofrnica se ha encontrado lo siguiente:
-

Los esquizofrnicos tienen un peor rendimiento en el CPT que los

pacientes con trastorno afectivo depresivo (Nelson, Sax y Strakowski, 1998; Walker, 1981), sujetos alcohlicos (Orzak y Kornetsky, 1986) y sujetos

normales (Strandburg et al., 1999).


-

Si bien muestran un dficit general en condiciones donde se emplean

estmulos verbales (nmeros) y espaciales (figuras) con o sin distractores <Cornblatt, Risch, Faris, Friedman y Erlenmeyer-Kimling, 1988; Cornblatt et al., 1989; Docherty et al., 1996>; pacientes en remisin muestran ms errores de omisin y comisin que los sujetos normales en CPT demandantes (modalidad

IP y DS) pero no en CPT normales (Asarnow y MacCrimmon, 1978;


Nuechterlein, 1991).

Procesos atencionales y esquizofrenia

35

La tasa de falsas alarmas de un CPT degradado son un buen predictor

de recaida en el transcurso de dos aos desde la realizacin de la prueba

atencional (Gmez, 1 99~>


En poblacin de riesgo se han obtenido los siguientes resultados:
-

Los hijos de madres con esquizofrenia muestran un peor rendimiento en

el CPT que sus compaeros de clase <Asarnow y MacCrimmon, 1978). Se ha

encontrado que un 25% de los nios con madres esquizofrnicas mostraban


dficit (Erlenmeyer-Kimling y Cornblatt, 1978) mientras que los hijos de otros pacientes psiquitricos no (Rutschmann, Cornblatt y Erlenmeyer-Kimbling,

1977; Rutschmann, Cornblatty Erlenmeyer-Kimbling, 1986).


-

El estudio de alto riesgo realizado en Nueva York seala que los hijos de

esquizofrnicos mostraban en el CTP dficit atencionales que permitan predecir un inicio posterior de esquizofrenia (Cornblatt, Lenzerweger y Erlenmeyer-Kimling, 1989>. Este estudio fue replicado en Israel amplindose el rango de edades y se obtuvieron los mismos resultados <Mirsky, lngraham y Kugelmass, 1995).

Familiares de primer grado de pacientes esquizofrnicos muestran dficit en CPT demandantes <Chen et al., 1998; Grove et al., 1991; Keefe et al., 1992;
-

Lenzenweger, Cornblatt y Putnick, 1991).


-

En personas con personalidad esquizotipica se ha encontrado un patrn

similar al de los esquizofrnicos, aunque de menor magnitud, en el CPT de

pares idnticos (Obiols et al., 1992; Obiols, Garca-Domingo, de Trinchera y


Domnech, 1993).

3.3.3. Enmascaramiento retroactivo visual


El enmascaramiento retroactivo es una condicin especial de las tcnicas de enmascaramiento visual. El enmascaramiento visual se refiere a la reduccin de visibilidad de un estimulo, llamado objetivo, por el solapamiento o continuidad espacio-temporal de un segundo estimulo, llamado mscara

36

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

(Breitmeyer, 1984). El procedimiento implica la presentacin a travs de un taquitoscopio u ordenador de un estmulo inicial sencillo (ej. una M) durante 20 mseg., que es seguido tras un intervalo (151: intervalo interestimular) por un segundo estmulo que acta como mscara (ej. XXX). El objetivo es siempre presentado con una duracin que es suficiente para la deteccin exacta en ausencia de la mscara. Si el 181 es suficientemente breve, los sujetos no son capaces de identificar el objetivo, dificultndose su clara percepcin. Cuanto ms corto sea el tiempo entre el estmulo y la mscara (151), mayor ser el efecto de enmascaramiento visual. En diversos estudios se ha encontrado que los sujetos esquizofrnicos

requieren un SI, para identificar de forma correcta la diana, superior al de los


normales (Bogren y Bogren, 1999; Sacuzzo y Braff, 1981, 1986; SuslowyArolt,

1998), incluso al de personas mayores (Brody y Sacuzzo, 1980). Este dficit


permanece tras la remisin de los sntomas <Addington y Addington, 1998;

Sacuzzo y Braff, 1986; Schubert, Sacuzzo y Braff, 1985; Strauss, Prescott, Gutterman y Tune, 1987), y aparece en pacientes esquizotpicos, en
esquizofrnicos sin medicar e incluso en personas normales con perfil alto en esquizotipia en el MMPI (Balogh y Merrit, 1985, 1987; Braff, 1989). Cuando se ha diferenciado entre esquizofrnicos crnicos y no crnicos se ha encontrado que los primeros tiene un rendimiento deficitario, mientras

que la ejecucin de los segundos es igual a la de los normales (Rund, 1993).

3.3.4.Tareas de amplitud de aprehensin


Es un tipo de tarea en las que el componente atencional se solapa con el de la memoria. El objetivo de la prueba consiste en conocer el nmero de tems que una persona puede almacenar en un breve espacio de tiempo. Tal y como est diseada la tarea parece activar la memoria sensorial, por lo que es muy difcil separarla de los componentes atencionales.

Dentro de este tipo de tareas existen diferentes modalidades. Una de las


ms tpicas es la denominada Tcnica del Informe Parcial, consistente en la

Procesos atencionales y esquizofrenia

37

presentacin de una matriz de 3x3 4x4 letras durante un periodo de tiempo


muy corto (entre 40 y 70 msegs.), teniendo el sujeto que decir si una

determinada letra aparece en esa matriz o no <por ejemplo, la 1)

Estudios que han empleado esta tcnica han encontrado que los
pacientes con esquizofrenia detectan menos objetivos que los sujetos normales

en condiciones de 8, 10 y 12 hileras de letras <Asarnow y Granholm, 1990; Asarnow, Granholm y Sherman, 1991). Un estudio realizado por Asarnow y colaboradores (1994) encontraron los mismos resultados en una muestra de 47
nios diagnosticados con esquizofrenia (menores de 13 aos), comparados con un grupo de nios normales, en las matrices superiores a tres hileras. Sin

embargo, la ejecucin no es peor para matrices de 6x6 en esquizofrnicos

mayores de 45 aos (Granholm, Asarnow, Verney, Nelson y Jeste, 1995). Por otra parte, se encuentra un peor rendimiento en esta prueba tanto en pacientes en fase activa como en perodo de remisin, as como en madres biolgicas de pacientes con esquizofrenia y nios con madres con
esquizofrenia <Asarnow et al., 1991).

Cuando se ha utilizado como objetivo flechas en vez de letras <los sujetos


tenan que decir si apareci o no una flecha en determinada posicin), no se encuentran diferencias significativas entre pacientes esquizofrnicos y controles <Granholm, Asarnow y Marder, 1996).

3.3.5.Tareas de escucha dictica


Estas taras se basan en el paradigma introducido por Cherry (1953), cuyo
objetivo era simular una situacin de reunin social en la que era necesario atender a un interlocutor a la vez que se desatenda el resto de informacin que se produca alrededor. La escucha dictica consiste en la presentacin

simultnea de mensajes diferentes a travs de unos auriculares, de los que se


debe atender al mensaje que aparece por un odo e ignorar la informacin que aparece por el otro. Los estmulos utilizados han sido nmeros aleatorios,

hileras de letras o palabras, frases, pasajes de prosa... Los trabajos con esta

38

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

prueba estn relacionados con los aspectos selectivos de la atencin, analizndose el nmero de errores y omisiones en el seguimiento del mensaje atendido y las intrusiones del material no atendido.

Se han realizado numerosos estudios que se han centrado en diversos


valores de la prueba. Los resultados obtenidos son los siguientes:
-

Cuando el mensaje est formado por palabras irrelevantes se ha

encontrado que los esquizofrnicos cometen ms errores de omisin que los sujetos normales (Alen, 1982; Bruder et al., 1999; Hemsley y Richardson, 1982; Payne, Hachberg y Hawks, 1970; Wisher y Wahl, 1974). Este deterioro se reduce cuando el mensaje tiene una estructura semntica y sintctica (Leberg, Hugdahl y Green, 1999; Wielgus y Harvey, 1988).
-

Cuando el mensaje distractor tiene un contenido relacionado con temas

delirantes, los esquizofrnicos delirantes cometen ms errores que los no delirantes <Schneider, 1976).
-

Los pacientes esquizofrnicos, principalmente los que tienen sntomas

positivos, presentan mayor nmero de errores de intrusin que los normales (Spring, Levitt, Briggs y Benet, 1983).
-

Aunque los sujetos con diagnstico de esquizofrenia muestran ms

errores, principalmente omisiones, los resultados son poco especficos, al haberse obtenido resultados similares en pacientes con mana y con otros
~ ~

.~uu~u.u~~y y

,~uC,uouvoufl,

iouu,

rUyUeaVIIe

JILIIIdIIb,

1980).
-

Se ha encontrado mayor nmero de errores de intrusin en los familiares

de los pacientes esquizofrnicos que en sujetos normales <Earaoene et al.,


1999; Spring et al., 1983).

3.3.6.Conclusiones

Procesos atencionales y esquizofrenia

39

Los estudios que han empleado pruebas de procesamiento de la informacin han partido de dos marcos tericos diferentes: modelos estructurales y modelos de capacidad. Los primeros hacen hincapi en los diferentes estadios en los que la informacin es procesada. Las teoras que refutan la nocin de un cuello de botella en una etapa especfica, temprana o tarda, en la secuencia de procesamiento de la informacin, plantean que un dficit en el procesamiento

temprano dara como resultado alguna degradacin en la entrada del estimulo, lo que afectara a las fases siguientes de procesamiento, mientras que la
existencia de dficit en la organizacin y ejecucin de la respuesta dara lugar al deterioro en una serie de tareas pero manteniendo eficiente el procesamiento en etapas tempranas (Granholm, 1992; Green, 1992; McGuie y Chapman, 1961). El dficit del esquizofrnico sera una limitacin del canal principal de procesamiento. Los segundos, los modelos de capacidad, analizan los dficit como

problemas derivados de una disminucin de los recursos en la capacidad para procesar informacin o como una ineficaz poltica en la asignacin de los recursos disponibles <Gjerde, 1983). Callway y Naghdi (1962) basndose en los modelos que diferencian entre
procesos automticos y controlados postulan que las dificultades en el rendimiento se producen slo en tareas que requieren un procesamiento controlado. Por ota parte, las teoras ms recientes han refutado la hiptesis de que hay una nica fase de procesamiento defectuosa que subyace a la mayora de las disfunciones cognitivas en la esquizofrenia. Estas teoras proponen que al ser imposible implicar ningn mecanismo especifico como causa de las

limitaciones observadas en la ejecucin del paciente esquizofrnico, es ms til


juntar las limitaciones y considerarlas el reflejo de una reduccin anormal en la

disponibilidad de un grupo hipottico de recursos (Nuechterlein y Dawson,


1984). A su vez, los resultados de que los esquizofrnicos parecen estar ms

40

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

adversamente afectados por altas demandas de recursos que los controles, sugiere que alcanzan los lmites de su disponibilidad de recursos a menores cantidades de procesamiento que los normales (Granholm, 1992). Adems, no deberamos segregar el funcionamiento cognitivo del conjunto del funcionamiento del paciente. Tal y como expone Braff (1985; 1991), habra que entender los dficit cognitivos como el resultado de niveles inferiores de funcionamiento, que a su vez se constituiran en la base de niveles superiores. Esto es, los dficit cognitivos serian el resultado de un funcionamiento neuropsicofisiolgico inadecuado, que estara basado a su vez en trastornos en la neurotransmisin que serian resultado de alteraciones

neuroanatmicas. Por otro lado, los dficit cognitivos daran lugar a problemas
en niveles superiores (por ejemplo, alucinaciones y delirios) as como parte de

la clnica del trastorno (ver cuadro 3.1).


cuadro 3.1: Relacin entre
anonialias neuroanatmicas

y resultados clinicos

(adaptado

de Braff, 1993

RESULTADOS CLINICOS

(variables de rasgo>

+
SNTOMAS PSIQUITRICOS <variables de estadio>

4k

COGNICIN Y FUNCIONAMIENTO NEUROPSICOLGICO

ATENCIN Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN FUNCIONAMIENTO PSICOFISIOLGICO Y NEUROFISIOLGICO

+ + +

EQUILIBRIO HORMONAL NEUROTRANSMISORES

NEUROANATOMA

Procesos atencionales y esquizofrenia

41

En este sentido, Hemsley (1987; 1992; 1994; 1996), basndose en paradigmas derivados de la teora del aprendizaje animal y la psicologa experimental, realiza diversos estudios donde concluye un modelo como el
descrito por Rraff, en el que tomando como punto de partida problemas

atencionales analiza su relacin con elementos ms inferiores (ej. hipocampo) y superiores (ej. formacin de delirios).

3.4. DFICIT COGNITI VOS Y SINTOMATOLOGIA


Todas las personas con esquizofrenia presentan los mismos dficit
cognitivos? Por un lado, los sntomas del esquizofrnico incluyen una gran

variedad de alteraciones del pensamiento, sentimiento y accin, que pueden variar a travs del tiempo y diferir de un paciente a otro en cuanto a la severidad; por otro lado, se han hecho numerosos intentos para intentar identificar aspectos de la cognicin, tales como percepcin, atencin o memoria, que parezcan caracterizar la esquizofrenia o algunos de sus subtipos. En relacin con sto, un tema importante ha sido el de descubrir si las alteraciones cognitivas y las caractersticas clnicas del trastorno estn relacionadas (Strauss, 1993). Debido a la heterogeneidad de los sintomas de

estos pacientes,

se

ha

hecho necesario intentar encontrar alguna

homogeneidad clnica para dar sentido a los resultados que se encuentran en

el rea cognitiva (Silverman, 1991). Diversas formas de clasificar pacientes ha


derivado en grupos de pacientes con diferente ejecucin cognitiva, por ejemplo, diferencias en la ejecucin entre paranoides-no paranoides o sntomas positivos-negativos, aunque es difcil que una dicotoma de cuenta de la heterogeneidad tanto de su perfil sintomatolgico como cognitivo (Liddle, 1 987a). Con respecto a la relacin entre la dicotomia sntomas positivos-negativos

y un amplio rango de funciones neuropsicolgicas, se ha encontrado lo


siguiente (Green y Walker, 1986; Strauss, 1993; Weiner et al., 1990; Zakzanis, 1998): niveles altos de sntomas negativos estn asociados con una pobre

42

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

ejecucin en pruebas de memoria visual y tareas de velocidad y destreza motora <Additong yAdditong, 1998; Braff, 1989; Green yWalker, 1984; Merrian, Kay, Weiner y Opler, 1990; Nuechterlein, Edel, Norris y Dawson, 1986; Strauss, Buchanan y Hale, 1993); mientras que los esquizofrnicos con niveles altos de sntomas positivos presentan dficit en memoria verbal y comprensin del lenguaje (Cornblatt, Lenzenweger, Dworkin y Erlenmeyer-Kimling, 1985; Oltmans y Neale, 1975; Walker y Harvey, 1986). Parece que los dficit en el procesamiento visual y motor estn asociados con sntomas negativos,

mientras que los dficit en el procesamiento auditivo estn asociados con sntomas positivos (Walkery Levine, 1988). Otros estudios giran en torno a la dicotoma naranoide versus no
naranoide. Zalewski y colaboradores <Zalewski, Johnson-Selfridge, Ohriner, Zarrella y Seltzer, 1998) revisaron 32 estudios, publicados entre 1977 y 1981,
que comparaban el funcionamiento cognitivo de los dos subtipos de

esquizofrenia en diversas pruebas neuropsicolgicas. Diversos estudios sugirieron que el subtipo paranoide estaba asociado con una ejecucin superior en tests de funciones ejecutivas, atencin, memoria y habilidades motoras, no

obstante, los resultados no fueron consistentes. Como ya se ha comentado anteriormente, conocer la naturaleza de los
dficit en los esquizofrnicos es complicado debido a la heterogeneidad de sus

sntomas. Aunque se ha encontrado que pacientes con diferentes perfiles


sintomatolgicos difieren en su ejecucin cognitiva, el problema se produce al intentar clasificar los pacientes para comparar grupos. Por ello, anlisis ms

recientes recomiendan centrarse en sntomas (por ejemplo, alucinaciones) en


vez de en diagnsticos psiquitricos (Bentall, 1996; Costello, 1992; Persons,

1986; Strauss, 1993). Siguiendo esta lnea de investigacin se ha encontrado


que los pacientes con alucinaciones tienen dficit para discriminar la fuente de informacin <Heilbrun, 1980) y los que sufren delirios presentan procesos de inferencia anormales (Magaro, 1980), una forma inusual en la distribucin de la

Procesos atencionales y esquizofrenia

43

atencin <Schneider, 1976), adems de experiencias perceptivas anmalas <Chapman y Chapman, 1988). En relacin con los pacientes que presentan delirios parece que existen diferentes estilos de procesamiento de la informacin si se comparan con

pacientes que no los tienen. En cuanto al primer grupo, los pacientes son ms
atentos al contexto, su procesamiento est gobernado por expectativas y

esquemas generales; y los segundos atenen ms las caractersticas


perceptuales del ambiente y tienden a no categorizar la informacin

adecuadamente (Broger y Neufeld, 1981).


El problema que presenta esta lnea de investigacin es que si los

sntomas son estudiados independientemente al diagnstico se asume que los mecanismos que subyacen a esos sntomas son iguales para todos los
trastornos, cuando puede ocurrir que cada trastorno tenga mecanismos propios que expliquen el dficit ms all del sntoma, es decir, en relacin al sndrome. 3.6. MEDICACIN ANTIPSICTICAI Y COGNICIN

La mayora de estos pacientes reciben medicacin, por ello se ha


intentado conocer la repercusin que sta tiene en los procesos cognitivos, especialmente en la atencin. Es poco probable que la medicacin antipsictica produzca los dficit en el procesamiento de la informacin observados en la esquizofrenia. Diversos

estudios, que avalan esta lnea, han encontrado que la medicacin antipsictica no produce dficit y que probablemente causen, al menos, una normalizacin
del procesamiento de la informacin bsico y de los dficit cognitivos (Braff y

Saccuzzo, 1982; King, 1990; Mortimer, 1997; Oltmans, Ohayon y Neale, 1978; Spohn y Strauss, 1989). Un grupo de estudios, de los 94 que revisaron Heaton
y colaboradores (1978), que analizaron el papel de la medicacin antipsictica,
concluyeron lo siguiente:

44
-

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Ni la administracin de neurolpticos empeora el rendimiento en las

pruebas neuropsicolgicas ni su supresin mejora el rendimiento.


-

Estudios que comparaban grupos de esquizofrnicos con y sin

medicacin observaban un peor rendimiento del segundo grupo de pacientes <Saykin etal, 1991; Saykin, 1994; TayloryAbrams, 1984).
-

No toda la medicacin antipsictica mejora el procesamiento en todas

las tareas neuropsicolgicas. Alguna medicacin puede deteriorar funciones especificas (Heaton y Crowley, 1981). Se han encontrado efectos negativos debido a efectos anticolinrgicos resultado tanto de la medicacin

anticolinrgica usada para combatir los efectos extrapiramidales secundarios a


la medicacin antipsictica, como del antipsictico en s. Heaton y Crowley sealan que el mayor efecto anticolinrgico de los alifticos y piperdinas est

asociado en personas mayores con un mayor deterioro en tareas de atencin y motoras, aunque no se ha asociado un mayor efecto anticolinrgico a un mayor
deterioro en el funcionamiento atencional y motor en la esquizofrenia. Un efecto adverso similar se ha encontrado en normales entre actividad anticolinrgica y tareas de memoria en esquizofrnicos (Frith, 1984; Silver y Geraisy, 1995>. A

su vez, medicacin con menos actividad anticolinrgica, como las piperazinas,


tienen pocos efectos negativos en la cognicin y generalmente mejora la ejecucin psicomotora y cognitiva, tanto en normales como en esquizofrnicos (Heaton y Crowley, 1981).

Los datos analizados hasta aqu intentan conocer si la medicacin


empeora los dficit cognitivos. Desde otra perspectiva se ha estudiado si la medicacin puede mejorar estos dficit. En un estudio meta-analtico realizado por Keefe y colaboradores (Keefe, Silva, Perkins y Lieberman, 1999) con 15

estudios publicados entre 1990 y 1998 sobre el efecto de los nuevos


antipsicticos en el funcionamiento cognitivo, sugeran que los antipsicticos atpicos1, comparados con los convencionales, mejoraban el funcionamiento
Los antipsicticos atpcos se caracterizan por una reducida capacidad para inducir efectos adversos

extrapiramidales a dosis que producen accin antipsictica efectiva (Meltzer y McGurk, 1999; Waddington

y Ocaaghan, 1997>.

Procesos atencionales y esquizofrenia

45

cognitivo de pacientes con esquizofrenia. Por ejemplo, la clozapina mejoraba la atencin, fluidez verbal y algunas funciones ejecutivas, y la olanzapina mejoraba el aprendizaje verbal y memoria, fluidez verbal y funciones ejecutivas (no la atencin). En relacin a los patrones de respuesta, parece que es el componente relacionado al tiempo el que era sensible al cambio. Quizs este patrn fuera resultado de la ausencia de sntomas extrapiramidales en los antipsicticos atipicos, ya que los sntomas extrapiramidales son un componente que enlentece las habilidades motoras. Por lo tanto, al no existir este componente,

esta habilidad se vuelve ms rpida, por lo que la ejecucin en las tareas en las
que el tiempo es un componente clave mejoran. No obstante, el mecanismo que explicara porqu se produce esta mejora

est poco claro. Son mltiples las regiones cerebrales y sistemas de


neurotransmisores que estn involucrados en el funcionamiento cognitivo. Aunque hay numerosos estudios sobre estas funciones en trminos de

neuropsicologia y neuroanatomia,
farmacolgica son muy recientes.

los estudios sobre su naturaleza

3.6. EVOLUCIN DE LOS DFICIT COGNITIVOS


Un elemento muy importante para la rehabilitacin cognitiva es la de si los dficit cognitivos en la esquizofrenia empeoran con el paso del tiempo o no. La

respuesta que se de a esta pregunta es crucial porque determinar el objetivo


de la intervencin. Para averiguarlo se han realizado diversos estudios que pueden agruparse en dos modalidades: los que se basan en una metodologa transversal, y los que emplean un diseo longitudinal.

Los estudios transversales analizan diversas variables, para diferentes


muestras, en un momento dado. Desde esta perspectiva se ha encontrado que no hay relacin entre el funcionamiento cognitivo y la duracin de la

46

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

enfermedad (Goldstein y Zubin, 1990; Hyde et al., 1994; Strandburg, Marsh, Brown, Asarnow y Guthrie, 1994), el tiempo de hospitalizacin (Goldstein, Zubin y Pogue-Geile, 1991) o la edad de inicio de la enfermedad (Heaton et al., 1994). Goldberg y colaboradores <1988) encontraron que el patrn de cociente intelectual en pacientes psicticos adolescentes en etapas tempranas de la

enfermedad era similar al mostrado por esquizofrnicos adultos que tuvieron un


inicio temprano de la enfermedad, lo que implica que tras el inicio del trastorno
psictico el dficit no es progresivo <Hyde et al., 1994).

En los estudios longitudinales se analizan diversas variables, en una muestra, a lo largo del tiempo. Waddington y colaboradores <Waddington, Youssef y Kinsella, 1990) encontraron evidencia de dficit cognitivos que
permanecan estables en un perodo de cinco aos. Incluso se ha encontrado

una mejora significativa en el cociente intelectual evaluado con el WAIS en 66 pacientes esquizofrnicos crnicos en un perodo de ocho aos <Klonoff, Fibiger y Hutton, 1970). Rund <1998) revis un total de 15 estudios longitudinales publicados entre 1960 y 1997, encontrando en todos ellos que las funciones cognitivas no declinaban con el paso del tiempo. Los datos que se derivan de ambos tipos de estudios permiten concluir

que en la esquizofrenia los dficit cognitivos no empeoran con el paso del


tiempo (Arndt, Nopoulos, OLeary y Andreasen, 1999). No obstante, se debe

hacer una matizacin. Knoll y colaboradores <1998) revisaron diversos estudios


transversales y longitudinales y encontraron un subgrupo de pacientes en los que se produca un progresivo incremento en el tamao de los ventrculos, una prdida acelerada de tejido cerebral, una demora progresiva en la respuesta al

tratamiento, e ndices neuroquimicos (resonancia magntica espectroscpica) y


neurofisiolgicos (P300), que evidenciaban un deterioro cerebral. Concluyeron que existira un grupo de personas con una sintomatologa similar a la

presentada

en

la

esquizofrenia

que

presentaran

un

trastorno

neurodegenerativo, y en los que no parece que haya evidencia de una relacin


con una hiperactividad del sistema dopaminrgico (Garver et al., 1997) o con

Procesos atencionales y esquizofrenia

47

un desarrollo temprano de la patologia. Incluso sera posible detectar a estos

pacientes antes del inicio del cuadro psictico con pruebas de neuroimagen (Keshavan, Pettergrew, Panchalingam, Kaplan y Bozik, 1991), Si bien estamos
ante un grupo de pacientes que posiblemente no se corresponda a un diagnstico de esquizofrenia, aunque sintomatolgicamente puedan confundirse, en estos estudios no se explicaban los efectos a nivel neuropsicolgico de esta degeneracin cerebral.

3.7. CONCLUSIONES
Como se ha visto anteriormente, en la esquizofrenia se producen
disfunciones graves en el procesamiento de la informacin, algunas de las

cuales parecen ser marcadores de vulnerabilidad al estar presentes antes, durante y despus del periodo sintomtico (por ejemplo, rendimiento en el CPT y enmascaramiento retroactivo visual; Rund y Landra, 1990). Por otra parte, la idea de que los dficit cognitivos no son epifenmenos, sino que tienen entidad propia, se hace cada vez ms consistente (Braff, 1993; Bellack, 1994; Cleghorn y Albert, 1990). Adems, existen una serie de datos que avalan este planteamiento (Vzquez, Lpez Luengo y Florit, 1996) tales como que los

dficit cognitivos no son resultado de la medicacin antipsictica. Aunque estos dficit son estables y no se evidencia un deterioro progresivo, a pesar de la numerosa literatura sobre la atencin es difcil
identificar la forma en la que estas teoras pueden derivar en estrategias de
tratamiento. Por un lado, la mayora de las teoras son muy dependientes de la

tarea empleada y, por otro, los programas de tratamiento que existen carecen
de fundamento terico o estudian componentes muy restrictivos de la atencin. Dentro de estos parmetros quedara emplazada la rehabilitacin cognitiva, un rea de trabajo relativamente nueva, que va a ser tratada en el

siguiente captulo.

REHABILITACIN COGNITIVA: PROCESOS ATENCIONALES


4.1. LA REHABILITACIN COGNITIVA EN EL MARCO DE LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL
La reforma psiquitrica, iniciada en la dcada de los 60 y 70, supuso una transformacin en el tipo de asistencia al enfermo mental crnico, evolucionando de un modelo institucional-manicomial a un modelo comunitario

(Desviat, 1995; Rodrguez y Sobrino, 1997). Esto trajo consigo el nacimiento de una nueva disciplina, la rehabilitacin psicosocial, cuya meta es la de dotar a las personas de las habilidades fsicas, intelectuales y emocionales, necesarias para vivir, aprender y trabajar en la comunidad con los menos apoyos de servicios y profesionales posibles (Anthony, 1977). El objetivo, pues, de la rehabilitacin psicosocial, es el de ayudar al
enfermo mental crnico a reintegrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial. Para ello se desarrolla un tipo de intervencin individualizada en el que se combina, por una parte, el entrenamiento de las habilidades necesarias para funcionar efectivamente en la comunidad y, por

50

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

otra, una serie de actuaciones sobre el ambiente (psicoeducacin para la familia y la creacin de un soporte social).

Las intervenciones psicosociales juegan un papel crtico en los programas


de rehabilitacin integral, de forma que son un componente necesario cuando el objetivo es el de mejorar el funcionamiento global, la calidad de vida y la adherencia al tratamiento de estos pacientes (Anthony y Earkas, 1982; Bellack y Mueser, 1993; Hooley, 1985). El entrenamiento en habilidades sociales, el apoyo social, la programacin individualizada de la intervencin y la psicoeducacin familiar, que surgieron del modelo de vulnerabilidad, son intervenciones psicoeducacionales de demostrada eficacia (Ciompi, 1987; Bellack, 1989).

Sin embargo, en ocasiones, los pacientes con esquizofrenia presentan


una serie de dficit cognitivos que les impiden beneficiarse de estos entrenamientos, de forma que no se obtiene mejora en las reas en las que se trabaja. Sera el caso, por ejemplo, de un paciente que tras un entrenamiento en habilidades sociales no presentan mejoras en las mismas (Erickson y Binder, 1986; Liberman, Massel, Mask y Wong, 1985; Massel, Corrigen, Liberman y Milan, 1991; Penn, Mueser, Spaulding, Hope y Reed, 1995). No obstante, puede ser que el dficit en este rea no sea consecuencia de una falta de adquisicin de estas habilidades, sino que sea el resultado de intentar compensar algn problema en, por ejemplo, atencin selectiva. As, este problema atencional hara que su sistema de procesamiento se saturara, y para compensar esta saturacin la persona se asla, reducindose as la cantidad de estmulos a los que se expone, por lo que se evita esa sobrecarga <ver figura 4.1, pag. 51). Por ello, su problema no se solucionara entrenndolo en habilidades sociales, que volveria a saturar su sistema cognitivo impidindole funcionar adecuadamente, sino mejorando su capacidad atencional. En este sentido, Green (1996) resume una serie de estudios que documentan la existencia de la relacin entre diversas medidas neuropsicolgicas y el funcionamiento social y la ejecucin en programas de

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

51

entrenamiento en habilidades. Por ejemplo, se ha encontrado una relacin

positiva entre la memoria verbal y la solucin de problemas sociales,


habilidades sociales y la respuesta a los programas de entrenamiento de habilidades sociales <Bellack, Sayers, Mueser y Rennet, 1994; Bowen et al., 1989; lkebuchi, Nakagome y Takahashi, 1999; Mueser, Bellack, Douglas y Neale, 1991).
Figura 4.1: Relacin entre dficit atencionales y el desarrollo de disfunciones sociales (Cornblatt y Keilp, 1994)

EVITACION ACTIVA DE OTRAS PERSONAS


.

INTENTOS DE INTERACCIN INTERPERSONAL INCREMENTO DE ESTRS

REDUCCIN DE ESTRS

CONTROL DE. SNTOMAS

EXACERBACIN DE SNTOMAS

La intervencin dirigida a la mejora de los dficit cognitivos puede afrontarse desde dos perspectivas: la primera supondra rehabilitar de forma prioritaria los dficit cognitivos como paso previo a una mejora en el resto de las reas; y la segunda implicara trabajar las reas ms complejas como paso

52

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin

del APT

previo a travs del cual conseguir una mejora de los dficit cognitivos (Hodel y Brenner, 1994a). Las intervenciones cuyo objetivo son los microprocesos asumen que su mejora implicara cambios en procesos de orden superior (Kern y Green, 1994). Por ejemplo, una mejora en la atencin conllevara una mejora en la conducta social. Ahora bien, es poco el inters que se ha prestado al papel de la mejora

cognitiva en la esquizofrenia. No obstante, si bien se ha demostrado que los


dficit cognitivos pueden afectar capacidades de orden superior, no est claro qu efecto se produce entre ambas variables en lo que a la rehabilitacin se

refiere. Con respecto a si el entrenamiento sobre dficit cognitivos puede llevar


asociado una mejora en otras reas, aunque algunos datos avalan esta lnea, los resultados no son todo lo claro que cabra esperar (Ezrachi, Ben-Yishay, Kay, Dillery Rettok, 1991). Desde un planteamiento de macroprocesos, en el que se interviene en procesos complejos para obtener cambios a niveles inferiores, se ha demostrado que estas intervenciones <psicosociales) mejoran el funcionamiento del paciente estabilizando sntomas o reduciendo recadas, pero no parece que mejore el funcionamiento cognitivo <Brenner, Hodel, Genner, Rodery Corrigan, 1992; Hodel y Brenner, 1994b). As, de los datos se desprende que la segunda lnea de intervencin es menos efectiva, pero eso no significa que la primera si sea eficaz, ya que existe poca investigacin que trabaje desde esta lnea. Aun as, si se plantea si una mejora en los dficit cognitivos produce mejora en habilidades sociales, el paso previo debera ser el averiguar si los dficit cognitivos se pueden mejorar. En este sentido, la existencia de dficit en el procesamiento de la informacin en personas diagnosticadas de esquizofrenia est sobradamente demostrada. Sin embargo, paradjicamente, la rehabilitacin cognitiva ha tenido slo un modesto impacto en el tratamiento psicosocial.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencioriales

53

Este tipo de intervenciones se hacen necesarias, no slo porque se debe trabajar sobre capacidades que estn alteradas, sino porque el xito de las otras intervenciones puede depender de que las capacidades cognitivas funcionen adecuadamente. Para remarcar este ltimo punto, simplemente mencionar los resultados de un estudio que demostr que variables cognitivas, como los tiempos de reaccin simple, podan predecir el xito que un proceso de rehabilitacin tendra transcurridos tres aos (Wykes, Sturt y Katz, 1990). Algunas de las razones por las que estos dficit no se han tenido en consideracin como objetivo del tratamiento son que stos no son tan llamativos como los dficit cognitivos que presentan las personas con traumatismo craneoenceflico, adems se consideran permanentes y por tanto carentes de clnica funcional, y se desconoce la relacin entre el deterioro cognitivo y las disfunciones sociales (Cervio y Blanco, 1997). Como consecuencia de todo lo anterior, cabra plantearse que la lnea de actuacin ms apropiada para la mejora de los dficit cognitivos es, a priori, la intervencin directa sobre stos. Por ello ste ha sido el tipo de intervencin que ha guiado esta tesis. A continuacin, se definir la rehabilitacin cognitiva enmarcada dentro de> funcionamiento global cognitivo y se describirn las diversas modalidades de intervencin <se esbozarn principios generales de actuacin), revisando diversos estudios encuadrados dentro de la rehabilitacin de los procesos atencionales.

4.2. ENCUADRE DE LA REHABILITACIN COGNITIVA La utilizacin de un modelo terico que se aproxime al funcionamiento
cognitivo desde una concepcin integradora permite encuadrar las diferentes modalidades de intervencin cognitiva. Uno de estos soportes tericos lo constituye el modelo creado por Herrmann y Parent (1994), que asume que la cognicin, y consecuentemente la rehabilitacin, pueden estar influidas por muchos factores. stos pueden agruparse en tres tipos de variables: activas,

54

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

pasivas y de soporte (ver figura 4.2, pag. 56). Estas variables afectan tanto a la
cognicin del paciente como a la capacidad de ensearle, por ejemplo, una estrategia de compensacin de su funcin cognitiva deteriorada.

4.2.1.Variables activas
Los autores anteriores definen las variables activas como operaciones
cognitivas que pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la informacin en el sistema cognitivo, esto es, actan sobre percepciones, pensamientos, imgenes o recuerdos. Plantean, adems, la existencia de dos tipos de variables activas: las manipulaciones mentales y las aplicaciones de tendencias mentales. MANIPULACIONES MENTALES: son procesos mentales que fomentan la codificacin de la informacin, tanto para transferirla a la memoria a largo
-

plazo como para acceder a su recuperacin. En este grupo se incluiran las operaciones de focalizar, alternar y sostener la atencin, adems de estrategias tales como el uso de mnemotcnicos y la creacin de imgenes mentales. De esta forma se asegura que la persona centre su atencin en la

organizacin del material y/o use estrategias especficas para procesar y


retener diferentes tipos de informacin.

APLICACIONES DE TENDENCIAS MENTALES: hace referencia a estrategias con las que aproximarse a las tareas cognitivas, tales como
-

resolucin de problemas, toma de decisiones y aprendizaje de conceptos. Son

patrones, ms o menos fijos, que la persona aplica a una situacin especfica. De este modo se asegura que la persona considere toda la informacin necesaria antes de tomar una decisin crucial.
De esta manera este tipo de variables sirven como orientacin para percibir la informacin entrante, facilitar el manejo de sta y controlar el tipo de respuesta y su manifestacin. En funcin de lo anterior, es sobre estas variables sobre las que se han articulado la mayora de los estudios sobre rehabilitacin cognitiva.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

55

4.2.2. Variables pasivas


Mientras que las variables activas afectan directamente al contenido de las representaciones mentales, lo que es aprendido o recordado, las variables
pasivas afectan a la disposicin, inclinacin y preparacin hacia la tarea. Esto facilita a (a persona procesar la informacin.

Pueden fluctuar a lo largo del da, incluso de una hora a otra, sin que la mayora de la gente tenga conciencia no slo de sus fluctuaciones sino de sus efectos, siendo en muchas ocasiones fundamental el efecto que stas tienen en el funcionamiento cognitivo. Hay dos tipos de variables pasivas: las
fisiolgicas y las psicolgicas.
-

VARIABLES FISIOLGICAS: incluyen tanto la condicin fsica

(enfermedades, dolor, ritmos circadianos, nutricin, ejercicio, fatiga, relajacin...) como el consumo de determinadas sustancias <caf, alcohol, medicamentos...).
-

VARIABLES PSICOLGICAS: engloban los estados emocionales

<ansiedad, depresin...), las actitudes <creencias religiosas, estereotipos, actitud hacia el terapeuta....) y la motivacin del sujeto.
Estas variables pasivas afectan la receptividad de la informacin (por

ejemplo, problemas de visin facilitara la prdida de informacin), el manejo que se hace de sta (por ejemplo, alguien que se encuentre aptico no
procesar la informacin tan rpido como si estuviera alerta), as como la responsividad (por ejemplo, alguien que est muy medicado no puede pronunciar claramente lo que desea). 4.2.3,Variables de soporte Este otro tipo de variables son externas al sujeto y obvian la funcin cognitiva asumiendo su funcin. Existen tres tipos: prtesis, ambiente fsico y ambiente social, y todas ellas sirven para compensar la funcin.

56

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

PRTESlS~ son ayudas, electrnicas o no, que facilitan a la persona a

manejarse en situaciones que requieren de un buen funcionamiento cognitivo. Ejemplo de prtesis seran las agendas de telfonos, que supliran a la memoria.
-

AMBIENTE FSICO: consiste en la modificacin del ambiente para

favorecer el almacn o recuperacin de la informacin. Ejemplos de la

modificacin del ambiente fsico serian la organizacin del espacio y la


utilizacin de claves ambientales (por ejemplo, poner el dibujo de un cuchillo en el cajn en el que se guardan los cuchillos).
-

AMBIENTE SOCIAL: es la utilizacin de la red social del sujeto. Por

ejemplo, consistira en que algn familiar le recuerde a la persona las reuniones a las que debe acudir.
Figura 4.2: Modelo multimodal para

la rehabilitacin cognitiva (Parent y Herrman, 1996

Receptividad

Responsividad

FT~7EMA
~ L~2RIALM

fl~E~DT ~UESTA

1 o U
e e

Orientacin

La efectividad del funcionamiento cognitivo va a depender, en ltima


instancia, de la calidad de la interaccin de estos tres tipos de variables. Por ejemplo, si hay que ir al supermercado a comprar y se va a elaborar una lista,

Rehabilitacin cogniti~a: procesos atencionales

57

habr que detallar cada uno de los elementos que deben ser comprados. Para esto, uno no se debe dejar distraer por lo que ocurre alrededor, y puede organizar la informacin de forma que luego la recuerde ms fcilmente (variables activas). Todo esto se procesar y llevar a cabo ms eficientemente si no se est cansando, no se tiene hambre, no duele la cabeza..., si se est motivado para hacerlo y no hay preocupaciones rondando por la mente (variables pasivas). Finalmente, una alternativa en el caso de que no se quiera hacer uso de la memoria es el escribir una lista con las cosas que hay que comprar (variables de soporte). Evidentemente, debemos de tener en cuenta todas estas variables al planificar un programa de rehabilitacin cognitiva, puesto que van a estar influyendo en su efectividad. De esta forma se trabajara desde las tres vertientes: por un lado se mejorana la capacidad de recepcin de informacin y codificacin, y por otro se controlaran las variables pasivas, esto es, no realizar el entrenamiento, por ejemplo, muy temprano por la maana a una persona

que suele levantarse tarde, no llevarlo a cabo si la persona no est motivada o


no que el entrenamiento no lo realice un terapeuta que tenga mala relacin con el sujeto. Del mismo modo, se hace necesario acudir a variables de soporte como un complemento de descarga de funciones, as como cuando no se consigue mejora en la variable.

4.3.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA REHABILITACIN

COGNITIVA
La rehabilitacin cognitiva es un proceso terapetico cuyo objetivo es el de incrementar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y usar la informacin que entra, asi como permitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana (Bellack, 1992; Sohlberg y Mateer, 1989). Este proceso se debe
iniciar con una evaluacin que permita no slo la deteccin del dficit sino la elaboracin de la intervencin. Las caractersticas de esta evaluacin son las siguientes (Caplan, 1982; Vzquez, Flority Lpez, 1996):

58

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Dar informacin sobre las reas cognitivas alteradas y tambin sobre las conservadas (Benedet; 1993; Giles y Clark-Wislow; 1993; Holden y Woods, 1988; Lynch, 1982; Wilson, 1987). Esto permite, por un lado, conocer las reas sobre las que hay que intervenir y, por otro, con qu capacidades intactas
-

contamos para construir el programa de intervencin.


-

Aportar informacin sobre el nivel cognitivo premrbido <Hart y Semple,

1990). De este modo se puede estimar qu nivel de mejoria seria esperable poder alcanzar. Utilizar pruebas estandarizadas que nos permitan comparar el rendimiento del paciente con el de la poblacin general.
-

Adems de la informacin cuantitativa <qu hace), extraer informacin

cualitativa <cmo lo hace). Aqu es fundamental la observacin (Lincon y

Brooks, 1984).
-

En la rehabilitacin el objetivo ltimo es el funcionamiento en la vida

cotidiana. Todos los programas diseados a tal efecto deben analizar el impacto que tendrn en este mbito (Wilson, 1991). Es importante la evaluacin del funcionamiento cognitivo en la vida cotidiana. Para ello se pueden utilizar escalas (Herrmann, 1982), listados, as como la observacin
directa (Ponsford y Kinsella, 1991). La evaluacin, si bien es fundamental, es slo el elemento inicial de un

proceso en el que hay ms componentes implicados. Si nos centramos en el


proceso rehabilitador en s, se deberan seguir los siguientes pasos <Van Zomeren y Brouwer, 1994):
-

Analizar las tareas que se van a utilizar. Es importante conocer, entre

otras cosas, qu procesos activa la tarea, si se debe realizar en un perodo de tiempo determinado o no, si debe hacerse con interrupciones o hay que realizarla toda seguida hasta el final, cmo est estructurada, y qu habilidades son necesarias para su realizacin.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

59

Adaptar la tarea ylo ambiente. Poco a poco se debe reducir la presin del tiempo y el nmero de subtareas utilizadas, minimizar las interrupciones y
-

listar las secuencias de las tareas. Es fundamental la supervisin constante del rendimiento del sujeto.
-

Analizar los dficit del paciente. Debemos saber si los dficit del paciente

son debidos a que ste es lento o rpido, si se distrae fcilmente, si tiene problemas cognitivos adicionales o si tiene problemas motores, entre otros.
-

Analizar el potencial de compensacin. Hay que conocer la posibilidad

de compensar el dficit, en el caso de que se deba acudir a variables externas. Resumiendo lo anterior, la evaluacin va a dar informacin para determinar el nivel de funcionamiento cognitivo. Esta informacin se utiliza para planificar la intervencin inicial. Con esta informacin, y habiendo analizado los aspectos explicados con anterioridad sobre la intervencin, se construye la rehabilitacin, cuyo principio es el emparejamiento entre las demandas de las tareas y el funcionamiento cognitivo. El entrenamiento debe basarse en las capacidades preservadas para tratar aquellas que estn ms afectadas. El terapeuta debe utilizar tareas ajustadas al nivel cognitivo en el que se encuentra el sujeto. As, una vez iniciado el entrenamiento se debe observar cmo es el rendimiento del sujeto e ir ajustando el entrenamiento a lo observado. Las metas a cofto plazo de la intervencin se establecen en funcin de la ejecucin actual del sujeto, mientras que las metas a largo plazo se establecen prediciendo los posibles cambios en su ejecucin. Tras el entrenamiento el proceso contina. El siguiente paso es evaluar la efectividad de la intervencin utilizada. El xito del entrenamiento puede ser medido a tres niveles, que estn relacionados con los tres niveles de generalizacin (Gordon, 1987; Scheidt, 1981; Van Zomeren y Fasotti, 1992): NIVEL DE TAREA (generalizacin de primer nivel>: es el ms bsico. Busca la mejora en las tareas entrenadas. En cierta medida esto implica la
-

60

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

capacidad del sujeto para aprender con la repeticin. Esto es importante porque permite valorar la capacidad del sujeto para adquirir habilidades nuevas. Nos encontraramos en este nivel cuando, por ejemplo, en el entrenamiento hemos utilizado una prueba de cancelacin de cubos, y en la evaluacin se produce mejora en una prueba tambin de cancelacin (se comparan los resultados de la evaluacin antes y despus del entrenamiento).
-

NIVEL DE MEDIDAS PSICOMTRICAS (generalizacin de segundo

nivel>: se produce cuando la mejora se da en pruebas que contienen similares requisitos cognitivos pero cuyas demandas son diferentes a las de la tarea utilizada en el entrenamiento. Seria el caso de una mejora en una prueba de ejecucin continua habindose entrenado en una pmeba de cancelacin (ambas tareas de atencin sostenida). NIVEL DE VIDA COTIDIANA (generalizacin de tercer nivel): es el nivel de generalizacin superior e implica la transferencia de la habilidad
-

conseguida en las sesiones de entrenamiento al funcionamiento diario de la persona (Gloag, 1985). Un ejemplo de generalizacin a este nivel sera mejorar la capacidad para atender a las noticias de la radio habiendo utilizado en el entrenamiento tareas de escucha dictica. Existira otro nivel, diferente a los presentados anteriormente, que seria si la rehabilitacin de un rea cognitiva nica supone una mejora de otras reas cognitivas diferentes (Corrigan y Storzbach, 1993). Por ejemplo, si entrenar la atencin mejorar la memoria. En definitiva, durante la rehabilitacin los pacientes deben tener la oportunidad de aplicar en la vida real las habilidades adquiridas en la terapia con el objetivo de ayudarles a consolidaras y generalizarlas. El propsito es ayudar a que las nuevas habilidades se conviertan en hbito, de tal forma que se mantengan cuando el entrenamiento ha finalizado <Wood, 1994). La generalizacin no es algo que deba esperarse, sino que sta debe ser

planeada, entrenada y evaluada. Generalmente, si se produce una

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

61

transferencia de lo aprendido sta no es automtica sino que tiene lugar durante el aprendizaje, por lo que debe ser planificada y posteriormente se aplicarla en el entrenamiento <Toglia, 1991; Zarkowska, 1987). 4.4.

INTRODUCCIN ATENCION

LA

REHABILITACIN

DE

LA

Como hemos indicado anteriormente, dentro de las diferentes funciones cognitivas la atencin es fundamental, no slo por la importancia de la funcin en s sino porque sobre ella se asienta el correcto funcionamiento de procesos superiores, tales como la memoria o el pensamiento abstracto. Por poner solo un ejemplo, Docherty y colaboradores <1996) encontraron que las alteraciones atencionales en la esquizofrenia podrian ser la base de las alteraciones que estos pacientes muestran en el lenguaje. Por ello, y dado que en la investigacin con esquizofrnicos se ha encontrado que los dficit atencionales son los ms comunes, se ha considerado una funcin prioritaria para la rehabilitacin. Desafortunadamente existen pocos estudios sobre rehabilitacin de la atencin en esquizofrenia, la mayora de los trabajos realizados en este rea se han llevado a cabo con una poblacin distinta. Esta lnea de investigacin ha proliferado en personas con dao cerebral, bsicamente con traumatismos craneoenceflicos, y esto est asociado al inters de las compaas aseguradoras por paliar un problema frecuente en las empresas: cuando estos pacientes retornaban a su lugar de trabajo tras la lesin cerebral el rendimiento era inferior como consecuencia de las secuelas cognitivas, las cuales en muchos casos pasaban desapercibidas. Paradjicamente, este crecimiento inicial no se produjo en (a investigacin con esquizofrnicos, aunque parece que en la actualidad el volumen de investigacin est creciendo ms rpidamente, lo que es deseable dadas las numerosas investigaciones que dan cuenta de los dficit atencionales y sus consecuencias en la esquizofrenia (Kern y Green; 1998; Spring y Ravdin, 1992).

62

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

Si comparamos las publicaciones recogidas en el PsyL(T (American Psychological Association, 1991) y el MedLine (National Library of Medicine, 1992), entre 1970 y 2000, sobre rehabilitacin de la atencin en esquizofrenia y traumatismos craneoenceflicos (se utilizaron como descriptores rehabilitacin de la atencin y esquizofrenia y rehabilitacin de la atencin y traumatismo craneoenceflico)1, encontramos los siguientes resultados:

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1970-976 1976-1 980 1981-1 985 Rehab. cognlt. y esquizofrenia ~ Rehab. atenc. y esquizofrenia

As, inicialmente el inters de la investigacin por la rehabilitacin cognitiva se desarroll en el mbito de los traumatismos craneoenceflicos, pero paulatinamente ha ido aumentando el volumen de trabajos con poblacin esquizofrnica, superando al grupo anterior en rehabilitacin cognitiva en general, pero no en lo atencional. Sin embargo, existen dos momentos en los que en la investigacin han predominado poblaciones diferentes: en la dcada de los ochenta, principalmente entre 1981 y 1985, priman los trabajos con traumatismos craneoenceflicos, y en la de los noventa los de esquizofrenia. Por ello, al revisar los estudios existentes sobre rehabilitacin de la atencin parece conveniente analizar no slo lo que se ha realizado en el mbito de la esquizofrenia, sino tambin en otras poblaciones, tales como las personas con traumatismo craneoenceflico. Este inters no slo se justifica
Como en numerosas ocasiones los dficit de atencin se engloban dentro del trmino ms general de d~cit cognitivos tambin se realiz una bsqueda con el trmino rehabilitacin cognitiva

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencianales

63

por el volumen de publicaciones con esta poblacin, sino porque adems debemos tener en cuenta las siguientes variables: hay evidencia de que existe algn tipo de lesin cerebral en la esquizofrenia (Rodrguez-Ferrera y McKenna, 1996); los modelos de intervencin en la esquizofrenia estn dirigindose a los sntomas, en lugar de al trastorno, por lo tanto el objetivo es rehabilitar la atencin como un problema sintomtico independientemente de en qu sndrome se de el problema <Bentall, 1990; Costello, 1992; Persons, 1986) y, en relacin a la rehabilitacin de la atencin, existe evidencia de intervenciones efectivas independientemente del sindrome que presente el paciente (Larose, Gagnon, Ferland y Ppin, 1989>. No obstante, no se debe olvidar que existen ciertas diferencias entre estas dos poblaciones, esquizofrenia y traumatismos craneoenceflicos, que conviene tener en cuenta. Alguna de ellas se sealan a continuacin <Hogarty y Flesher, 1992; Newcombe, 1982; Vzquez, Florit y Lpez Luengo, 1996>:
-

En la esquizofrenia existen algunos dficit cognitivos que son

marcadores estables de vulnerabilidad, esto es, estn presentes antes de que se manifieste la enfermedad, e incluso en familiares de primer grado, lo que sugiere un componente gentico. Esto no ocurre en los traumatismos craneoenceflicos, donde el dficit aparece tras producirse la lesin.
-

Mientras que generalmente en los traumatismos la lesin es ms

localizable en el cerebro, en la esquizofrenia la lesin, si se detecta, es ms difusa.


-

En las personas que han sufrido un traumatismo craneoenceflico existe

un nivel premrbido al cual se pretende retornar. En los esquizofrnicos se desconoce el nivel de funcionamiento previo, e incluso si este es diferente tras la manifestacin de la enfermedad (Wykes, 1992).
-

En los traumatismos puede esperarse una recuperacin espontnea de

la funcin tras producirse la lesin. Esto no es previsible encontrarlo en la

64

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del API

esquizofrenia, posiblemente porque no se puede determinar momento ni tipo


de lesin cerebral. Y, por ltimo, el tipo de trastorno va a determinar un contexto rehabilitador diferente. Por ejemplo, en los lesionados cerebrales suele ir
-

asociada la fisioterapia, mientras que en el esquizofrnico el tratamiento ms habitual es el tratamiento farmacolgico con neurolpticos.

4.5. MODALIDADES DE INTERVENCIN: ESTUDIOS SOBRE LA REHABILITACIN DE LA ATENCIN


Tradicionalmente, los diferentes tipos de rehabilitacin cognitiva se han agrupado en tres categoras: rehabilitacin, sustitucin y compensacin (Flesher, 1990; Glisky, 1995; Gouvier, 1987; Lpez y Florit, 1998), entendindose por rehabilitacin la recuperacin de la funcin deteriorada, por sustitucin la asimilacin de esa funcin por otra conservada (por ejemplo, si existen problemas para dividir la atencin suplira con una rpida

alternancia de la atencin), y por compensacin se entiende la utilizacin de algn elemento externo al sujeto para que compense la funcin deteriorada
(por ejemplo, utilizar una calculadora en lugar de sumar mentalmente>. El modelo expuesto con anterioridad (pag. 56) permite encuadrar una

mayor diversidad de modalidades de intervencin <Parent y Herrmann, 1996)


(ver tabla 4.1, pag. 65). A lo largo del capitulo se ir describiendo cada

modalidad y se analizarn algunos estudios encuadrados dentro de esa


categora de intervencin. As, los estudios se agruparn por el tipo de poblacin analizada (personas con traumatismo craneoenceflico y pacientes

esquizofrnicos).
Al final de esta seccin se mostrar en una tabla de forma resumida <tabla

4.2, pag. 110) las conclusiones sobre los elementos que parecen ser eficaces e
ineficaces en los estudios detallados para cada tipo de intervencin.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales Tabla 4.1: Modalidades de intervencin cognitiva

65

Mtodos quirrgicos <sustitucin

fisica del tejido cerebral daado)

Nutricin y tratamiento farmacolgico <utilizacin de sustancias y frmacos) Mejora de la salud fsica y emocional y del funcionamiento social Ayudas externas (utilizacin de ayudas externas) Procedimientos operantes (identificacin de potenciales refuerzos yio castigos y
aplicarlos para conseguir cambios cognitivos)

Entrenamiento en estrategias (aprendizaje de estrategias cognitivas) Terapia de estimulacin, o prctica, no dirigida <estimulacin general del sistema
cognitivo de forma general)

Entrenamiento de procesos. Estimulacin directa o dirigida (estimulacin de


reas cogntvas especificas)

4.5.1.Mtodos quirrgicas
Como se recoge en la tabla anterior, consiste en la sustitucin fsica del

tejido cerebral daado. Por otra parte, aunque no es un mtodo nuevo, hasta hace muy poco careca de un modelo terico que lo sustentase.
Estos mtodos se basan en la extraccin de clulas embrionarias no desarrolladas que posteriormente son tratadas para sustituir otros tejidos. De

esta forma, el tejido tratado es inyectado directamente en la zona daada del


cerebro. Las clulas embrionarias pueden viajar entonces a travs del sistema nervioso y establecer conexiones apropiadas que son conductualmente funcionales (Kolb y Whishaw, 1990). Con respecto al trasplante de tejidos en el cerebro el gran desafio es el de los tejidos no neuronales, dado que su regeneracin en el cerebro receptor est muy limitada (Madrazo et al., 1987).

66

Rehabilitacin cogrdtiva en esquizofrenia: aplicacin del APi

Este tipo de intervenciones experimentales est

desarrollndose

fundamentalmente en el tratamiento de enfermedades degenerativas del tipo enfermedad de Parkinson o Corea de Huntington (Barker y Dunnett, 1999).

4.5.2. Nutricin y tratamiento farmacolgico


Existen algunas sustancias que pueden mejorar la cognicin al corregir algn desequilibrio qumico causante del dficit. Este seria el caso, por ejemplo, de la utilizacin de tianamina en el tratamiento de los dficit de
memoria secundarios al consumo prolongado de alcohol. Dentro de esta modalidad tambin estaran incluidos los estudios que desde una perspectiva psicofarmacologa intentan encontrar antipsicticos que reduzcan los dficit cognitivos <Kern et al., 1999). En relacin a la atencin, los estudios no son numerosos y los datos an no son concluyentes. Por ejemplo, investigaciones que han empleado clozapina encontraron que no mejoraba el

rendimiento en el CPT (Daniel et al., 1996) pero s el rendimiento en la prueba de repeticin inversa de dgitos del WAIS-R (Grace et al., 1996). Con la
risperidona tambin se ha encontrado mejora en el rendimiento en esta prueba (Rossi et al., 1997), adems de en una prueba de atencin selectiva, y empeoramiento en una tarea de atencin dividida <Stipp y Luasier, 1996). Por otra parte, otras investigaciones intentan encontrar algn sistema del organismo que pueda contribuir en la mejora de los dficit. Una referencia seran los datos que muestran que el rendimiento de la memoria puede mejorar cuando se incrementa la glucosa disponible en la circulacin sanguinea

(Newcomer et al., 1999).

4.5.3.Mejora

de

la

salud

fsica

emocional

del

funcionamiento social
El objetivo de esta perspectiva no es el funcionamiento cognitivo en s

mismo sino el estilo de vida de la persona. Es una aproximacin a las que se


han denominado anteriormente como variables pasivas. Consiste en ensear al

Rehabflitacin cognitiva: procesos atencionales

67

paciente a reducir el estrs o instaurar hbitos de sueo y alimenticios, lo que puede mejorar su funcionamiento cognitivo.

4.5.4.Ayudas externas
Tradicionalmente esta aproximacin ha sido definida como la utilizacin de prtesis. Desde este planteamiento se asume que ciertos dficit cognitivos son tratados mejor cuando se dota de ayudas externas al sujeto que eludan la disfuncin, en lugar de entrenar el proceso cognitivo en si. El objetivo de este tipo de intervenciones es la reorganizacin funcional o adaptacin a la discapacidad. El nfasis est en centrarse en las panes fuertes y capacidades intactas del sujeto, y utilizarlas para compensar las dificultades o para aprender a manejarse a pesar de ellas. Esto implica un cambio en la evaluacin que se realiza, de tal forma que debe detectar no slo las reas deficitarias, sino tambin las conservadas (Katz y Hadas, 1995>. Un ejemplo de este tipo de entrenamiento sera ensear a utilizar una agenda a alguien que tiene problemas para recordar citas. Parece til para suplir problemas de memoria o de otra ndole (ej. lenguaje), pero con la atencin esta modalidad est menos desarrollada. Asi, no se han encontrado estudios que utilicen ayudas externas para mejorar problemas atencionales en personas con traumatismo craneoenceflico (contrariamente de lo que ocurre con la memoria). En relacin con pacientes diagnosticados de esquizofrenia, se ha publicado un estudio que emplea estrategias de compensacin para mejorar la atencin (Velligan, Mahurin, True, Lefton y Flores, 1996). En este estudio participaron 40 esquizofrnicos que fueron divididos en dos grupos: uno experimental y otro control. En la evaluacin se utilizaron las siguientes pruebas: Niveles Cognitivos de Alen <ACL- Alen Cognitive Levels), que es un test que evala funciones ejecutivas, la Evaluacin Funcional de Necesidades (Functional Needs Assessment) y el BPRS (Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica).

68

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: apricacin del APT

El entrenamiento se realiz con el Cognitive Adaptation Training (CAT>. El CAT es un manual que fue diseado para los trabajadores en salud mental

para intervenir en pacientes con problemas atencionales (Velligan, Mahurin,


Lefton, True y Flores, 1995). En l se explica qu es la esquizofrenia, qu son los problemas cognitivos y cmo detectarlos. Tras esto se describen varias reas en las que se pueden ver reflejados estos problemas, desde autocuidados (darse un bao o una ducha, higiene dental, vestirse, maquillarse, lavarse la cara y las manos> hasta actividades ms complejas, como limpiar la casa. Proponen modos de compensacin y ayuda, diferenciando si el dficit que presenta el sujeto es grave o moderado. De esta forma, y a modo de ejemplo, si alguien no completa los pasos necesarios en la ducha debido a distracciones externas, proponen eliminar los objetos innecesarios para tal actividad, o reducir al mximo las fases del proceso dejando, por ejemplo, una esponja que contenga champ. Los datos que recoge son descriptivos, con nfasis en el manual, y no se presentan datos estadsticos. Simplemente indican que tras el entrenamiento se encontr mejora en el funcionamiento cotidiano del grupo experimental, si bien no mejoraron las capacidades cognitivas evaluadas con el AOL. Este tipo de tcnicas puede resultar efectiva en la adaptacin del sujeto para que funcione en su entorno, pero probablemente no produce una mejora de la funcin cognitiva en si. En la actualidad se estn utilizando medios

informticos como soporte de la intervencin (Chute, Conn, Dipasquale y Hoag,


1988).

4.5.5. Procedimientos operantes


Esta lnea de intervencin emplea los principios del aprendizaje para tratar de incrementar la probabilidad de aparicin de una respuesta. Consiste, por ejemplo, en el reforzamiento contingente cuando mejora la atencin en las tareas de terapia o cuando se utiliza una estrategia cognitiva. Este proceso se ve facilitado cuando la conducta se divide en otras menos complejas (McGlynn,

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

69

1990). En numerosas ocasiones este tipo de intervenciones tiene como objetivo

aumentar la motivacin de los pacientes


A continuacin se analizan algunos estudios englobados dentro de esta modalidad <cuadro 4.1, pag. 72). ESTUDIOS DE SUJETOS CON TRAUMATISMOS CRANEOENCEPALICOS Wilson y Robertson (1992) publicaron un estudio de caso nico donde intentaron analizar la generalizacin del entrenamiento que realizaron a tareas de la vida cotidiana. El objetivo era mejorar la atencin sostenida de un sujeto con una lesin cerebral severa, disminuyendo el nmero de equivocaciones producidas durante la lectura de un texto y evitando que ste se concentrara en las autoverbalizaciones negativas que se producan cada vez que cometa un

error.
La tcnica de evaluacin usada fueron los errores cometidos en los primeros 15 minutos de lectura de un texto durante 30-40 minutos. Se

consideraba error cada vez que el sujeto tenia que releer una palabra o una
frase al darse cuenta que se habia perdido. Antes de iniciar el entrenamiento se tom el funcionamiento de lnea base durante 16 das. El entrenamiento constaba de varias partes: un primera en la que el sujeto deba leer una novela aumentando la cantidad de tiempo en que ste era capaz de concentrarse en la lectura sin cometer equivocaciones. Cuando se produca la equivocacin paraba y se reforzaba a s mismo para continuar. Cuando la persona fue capaz de leer correctamente durante cinco minutos se pas a la segunda parte. En sta debia leer teniendo la radio de fondo. Los resultados encontrados muestran que, a pesar de la mejora en la lectura del texto en el que se entren, esta mejoria no se generaliz a la prueba utilizada en la evaluacin. ESTUDIOS CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS Wagner (1966) asign aleatoriamente a diez pacientes con esquizofrenia a uno de los dos grupos: el de tarea atencional, consistente en emparejar un

70

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

estimulo con su rplica en un conjunto de estmulos, y el de tarea de abstraccin, cuyo objetivo era emparejar un estimulo con aquel que tuviera relacin semntica de un conjunto de tres estmulos. A ambos grupos se les daba 2 centavos por cada tres identificaciones correctas, y los errores tenan una ligera penalizacin. Los resultados encontrados fueron que se produca mejora slo en el primergrupo, que es el que realiz tareas atencionales. Otro autor, Meiselman (1973), realiz un estudio que tena como objetivo mejorar el tiempo de reaccin en tareas duales (presentacin simultnea de informacin visual y auditiva). Para ello dise un programa en el que se reforzaba contingentemente y se daba retroalimentacin sobre la ejecucin a la prctica repetida de tareas duales a diez esquizofrnicos paranoides, y compar su rendimiento con los de un grupo control de diez pacientes de similares caractersticas, quienes hacan slo prctica repetida (sin refuerzo ni retroalimentacin). Primero se entren a los sujetos en la modalidad simple, que consista en que tocaran un interruptor cada vez que apareca una luz o un tono. En la modalidad dual, la mitad de las veces no haba sonido y la otra mitad no haba luz, siendo esto de forma aleatoria para cada ensayo. La tarea era la misma pero se les informaba a los sujetos que oiran un timbre cada vez que su respuesta fuera 10 milisegundos ms rpida que la media obtenida en el

pretest (el sujeto haca un pretest antes de la prctica para familiarizarse con la
tarea y para conocer sus tiempos de reaccin) y un zumbido cuando fuera 10 milisegundos ms lenta. Al final de la tarea se le daban 5 centavos por cada timbre y se le quitaban 5 por cada zumbido. Los resultados mostraron que hubo mejora en todos los sujetos del grupo experimental y en seis sujetos del grupo control, aunque la mejora fue significativamente superior para el primer grupo. Por su parte, Kern y colaboradores (1995) llevaron a cabo un estudio en el que examinaron el efecto de dos tipos de intervenciones (refuerzo e instruccin) en la mejora del rendimiento en una prueba de amplitud de

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

71

aprehensin. Para ello utilizaron un grupo de 40 personas diagnosticadas de esquizofrenia y las asignaron aleatoriamente a uno de los cuatro grupos: a) administracin repetida de la prueba de amplitud; b) refuerzo monetario tras dar una respuesta correcta en a prueba; c) instrucciones antes de hacer la prueba y, finalmente, d) un grupo que recibi refuerzo ms instrucciones. De todos los grupos, slo mejor el rendimiento en la tarea de amplitud de aprehensin del ltimo grupo. CONCLUSIONES Aunque algunos de los resultados son esperanzadores, parece

desprenderse de la revisin realizada que el elemento importante no es dar retroalimentacin de la ejecucin y reforzar los logros, sino que estos

elementos se deben aadir a la prctica repetida de la tarea. Por otra parte,


alguno de los estudios carecen de pruebas de evaluacin diferentes a las utilizadas en el entrenamiento (Meiselman, 1973>, en otros casos esta evaluacin existe pero las pruebas no son diferentes a las del entrenamiento y no hay una transferencia de la mejora en el rendimiento en las tareas entrenadas a las de evaluacin (Wilson y Robertson, 1992). Adems, en relacin al efecto de la prctica junto con refuerzo parece ser efectivo en relacin a la atencin y no en tareas de abstraccin <Wagner, 1968). As, parece que resulta ms positivo dar informacin sobre el objetivo de la tarea

(Kern et al., 1995) que no darla.

72 cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


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Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionates

73

4.5.6.Entrenamiento en estrategias
Esta modalidad de entrenamiento se basa en la idea de Luna de que la

regulacin de la atencin depende en gran medida del habla subvocal (Luna, 1966). Consiste en ensear al paciente estrategias cognitivas que sean
aplicables en una amplia variedad de contextos, como por ejemplo, estrategias para resolver problemas, recordar informacin, mantener la atencin o

conversar.
Este tipo de intervenciones puede variar segn el nivel de recursos que se requieran. Las actuaciones en el nivel cognitivo ms demandante seran el entrenamiento para usar autoinstrucciones o estrategias de automonitorizacin, y en el nivel ms bsico estaran situadas las estrategias que se aplican directamente en tareas de la vida cotidiana en los que la persona presenta problemas, por ejemplo, entrenar a utilizar un listado para llevar a cabo los pasos necesarios para completar una tarea (Sloan y Ponsford, 1995). Los entrenamientos en autoinstrucciones utilizan el habla subvocal o encubierta como una estrategia para autorregular la conducta. En relacin a la

capacidad atencional se ensea a los sujetos a darse instrucciones a s


mismos para dirigir de forma efectiva su atencin. El entrenamiento consta de 5 fases:

1~) En ella el terapeuta sirve de modelo para el paciente. Realiza la tarea


mientras el sujeto le ve a la vez que dice en voz alta instrucciones que guan su ejecucin. 2~) El paciente repite la misma tarea que hizo el terapeuta mientras que ste dice en voz alta las instrucciones que guan su ejecucin.
38)

Es como la fase anterior pero ahora es el paciente el que dice las

instrucciones en voz alta segn realiza la tarea.

4~) El sujeto dice las instrucciones en voz baja. S a> Las instrucciones las dice el paciente para s mismo.

74

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Las instrucciones que la persona se da hacen referencia a lo siguiente: descripcin de la tarea, estrategias para afrontarla, centrarse en los aspectos relevantes de la tarea e ignorar los irrelevantes, afrontar los pensamientos que surgen durante la ejecucin de la tarea y autorreforzarse. A continuacin se analizan diversos trabajos encuadrados dentro de esta modalidad (cuadro 4.2, pag. 78). ESTUDIOS DE SUJETOS CON TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS lan Robertson ha realizado varios estudios de caso nico en el que utiliza el mtodo de autoinstrucciones. En 1988 public un estudio, junto con John Gray y Sue McKenzie, en el que entrenaron con autoinstrucciones a tres personas, con negligencia visual, a atender de forma adecuada en diversos programas de ordenador, tal y como buscar figuras sin pareja. Se evalu cuatro veces antes del entrenamiento y antes de cada una de las sesiones del entrenamiento (las pruebas utilizadas en la evaluacin variaron para cada sujeto). El rendimiento de algunas de las pruebas mejoraron tras el entrenamiento (ver cuadro 4.2, pag. 78), no obstante, la carencia de un grupo control y la repeticin constante de las pruebas de evaluacin dificultan poder interpretar los resultados, por confundirse con el paso del tiempo y los efectos de la prctica repetida. En 1995 realiz otro estudio (Robertson, Tegner, Tham, Lo y Nimmo-

Smith, 1995> en el que entren a ocho pacientes para mejorar su capacidad


para mantener la atencin. Las pruebas utilizadas en la evaluacin y el

entrenamiento fueron similares <clasificar monedas, cartas o figuras de


diferentes tamaos, colores y formas). Las pruebas de evaluacin se aplicaron durante un periodo de lnea base y diariamente antes de cada sesin de entrenamiento (la cantidad de das empleados para la lnea base fue diferente para cada sujeto). Una vez acabado el entrenamiento el grupo mejor significativamente en el Test del Recipiente para Cocer (Baking Tray Test) consistente en colocar piezas de madera de

forma simtrica en un recipiente de coccin, y en la prueba de cancelacin de

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

75

letras vertical. Las criticas que se le hacen a este estudio son las mismas que para el anterior, con el aadido de que las pruebas tanto de la evaluacin como del entrenamiento son muy parecidas. En relacin con esto, podra plantearse que un elemento a tener en cuenta en el futuro es averiguar qu tipo de rendimientos pueden mejorar con la Drctica ESTUDIOS CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS En esta categora podemos encuadrar los entrenamientos en

autoinstrucciones de Meichenbaum y Cameron (1973), Margolis y Shemberg (1976> y Van der Gaag (1992). Meichenbaum y Cameron <1973) obtuvieron una mejora significativa en el rendimiento de un grupo de cinco pacientes entrenados con autoinstrucciones cuando fue comparado, por una parte con un grupo que realiz prctica repetida y, por otra, con un grupo control, ambos formados por cinco sujetos esquizofrnicos. Las tareas utilizadas fueron seis formas de un test de sustitucin de dgitos-smbolos y el Trail Making Test. El procedimiento fue el siguiente: al grupo experimental se le entren en autoinstrucciones con estas tareas en una sesin nica de una hora mientras que el grupo que realiz prctica simplemente se limit simplemente a realizar las tareas de forma repetida. Los resultados obtenidos indicaron que el grupo experimental mejor en todas las pruebas de evaluacin, mientras que el que realiz prctica slo mejor en la condicin de no distraccin, siendo sta una prueba de dgitos-smbolos que tiene la misma estructura que la prueba utilizada en el entrenamiento.

Este estudio fue replicado por Margolis y Shemberg (1976) empleando


dos grupos, uno entrenado con autoinstrucciones y el otro slo realizaba prctica repetida. El entrenamiento fue igual al utilizado en el estudio anterior, sin embargo, y aunque usaron casi las mismas pruebas de evaluacin, entrenaron a ms personas, no se encontraron mejora ni diferencias significativas entre los grupos.

76

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Van der Gaag (1992) dise un estudio cuyo entrenamiento constaba de autoinstrucciones, adems de estrategias mnemotcnicas y de razonamiento inductivo. Evalu la atencin, la memoria y la capacidad de planificacin y razonamiento. En el estudio se compar un grupo experimental de pacientes esquizofrnicos hospitalizados, con un grupo placebo, formado por pacientes ingresados, que realiz juegos y actividades recreativas, y con un grupo control formado por esquizofrnicos no hospitalizados, pacientes con trastornos afectivos y sujetos normales, que no realiz ninguna actividad. Los resultados indicaron que el grupo experimental mejor significativamente tras el

entrenamiento en la mayora de las pruebas; adems el grupo placebo y el


experimental mejoraron en la tarea Stroop (ver cuadro 4.2, pag. 78). Sin embargo, en este estudio no resulta fcil saber qu componente del entrenamiento fue el responsable de las mejoras obtenidas. Adams y colaboradores (Adams, Malatesta, Brantley y Turkat, 1981)

realizaron un estudio en el que entrenaron a un paciente en estrategias


dirigidas a mejorar las habilidades para focalizar la atencin, disminuir la distraibilidad e incrementar y mejorar las interacciones sociales. La mayor parte de la informacin se recogi con una entrevista no estructurada. Los resultados obtenidos mostraban una mejora en el sujeto tras el entrenamiento, pero la informacin obtenida se recogi de forma poco sistemtica y, adems, es el

resultado de un solo caso.


CONCLUSIONES Para concluir este punto, cabria sealar que a pesar de obtenerse resultados positivos con este tipo de intervenciones, se hace difcil discernir qu mejoras son el producto de la prctica repetida y cules se deben al entrenamiento en autoinstrucciones (Robertson et al., 1988; Robertson et al., 1995). En algunos casos en los que se ha utilizado el mismo entrenamiento se han obtenido datos contradictorios, por ejemplo, la rplica que Margolis y Shemberg (1976) hacen del estudio de Meichenbaum y Cameron (1973).

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

77

Por otra parte, algunos estudios son de caso nico (Adams et al., 1981) y, adems, no utilizan grupos control (Margolis y Shemberg, 1976; Robertson et al., 1988; Robertson et al., 1995), por lo que no se sabe si la mejora se debe al simple paso del tiempo o a una recuperacin espontnea (en el caso de los lesionados cerebrales). El estudio de Van der Gaag (1992), que es el ms adecuado a nivel metodolgico, se entrena en diversos tipos de estrategias y, precisamente esto, es lo que hace dificil saber qu elemento es el responsable del cambio; adems este autor no explica con qu material realiza el entrenamiento, aspecto que permitira saber si hay algn efecto de prctica o si se produce una generalizacin de las estrategias aprendidas.

78

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


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80

Rehabilitacin cogntiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

4.5.7.Terapia de estimulacn, o prctica, no dirigida


La terapia de estimulacin es posiblemente el mtodo ms antiguo de rehabilitacin cognitiva y uno de los ms utilizados. Este mtodo se basa en la idea de que se puede lograr una clara mejora del funcionamiento cognitivo del sujeto estimulando su sistema cognitivo de forma general. Este tipo de intervencin se lleva a cabo normalmente con ejercicios de papel y lpiz (ms recientemente con soporte informtico), requirindose el uso de una o ms habilidades mentales. El procedimiento es como sigue: se le pide al paciente que practique en aquellas tareas en las que encuentra dificultad,

partiendo del supuesto de que al usar estas habilidades mejorar la cognicin y


de que la mejora en estas habilidades se transferir a las actividades de la vida diaria (Katz y Hadas, 1995>. As, desde esta perspectiva se asume la idea de que una funcin cognitiva, por ejemplo la memoria, sera como un msculo mental de forma que ejercitarlo en una tarea lo reforzarla para ser usado en otras tareas (Powell, 1981>.

Como se ha comentado, en la actualidad se est empleando soporte


informtico en este tipo de intervenciones. Al respecto, cabria sealar que utilizar ordenadores para la rehabilitacin presenta una serie de ventajas e inconvenientes las cuales se recogen en la tabla 4.1 (pag. 81>. (Ager, 1985; Ager, 1991; Gianutsos, 1992; Lynch, 1992; Lynch, 1994; MoGuire, 1990; Moreno y Blanco, 1999; Vanderheiden, 1983). A continuacin se describen una serie de estudios relacionados con este ltimo punto. Para su exposicin se han agrupado en dos modalidades, en funcin de si el entrenamiento se realiza con tareas de papel y lpiz o con ordenador (ver cuadro 4.3, pag. 89>.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales Tabla 4.1: Ventajas e inconvenientes de la utilizacin de ordenadores en rehabilitacin cognitiva

81

VENTAJAS
-

Permite controlar de forma ms efectiva la presentacin del estimulo La recogida de los datos es ms fiable y consistente. Facilita el anlisis de los datos. Los estimulos que se presentan resultan ms atractivos, lo que implica un aumento de la motivacin del sujeto. No somete al sL~eto a presin ya que el paciente tiene todo el tiempo que necesita para realzar la tarea. Da al sujeto retroalimentacin rpida y correcta. Permite el trabajo personal y desde el propio hogar ya que no requiere de la retroalimentacin del terapeuta.

INCONVENIENTES
-

Debe elegirse el software adecuado para cada individuo y adaptarlo a sus necesidades. Puede resultar dificil, y caro, el acceso al software. La poca familiandad de los sujetos con el uso de ordenadores facilita respuestas de ansiedad. Carece de las habilidades del terapeuta (empatia, escucha activa...>. La validez ecolgica es baja. Slo son tiles en la administracin repetida de ejercicios, pero no sirven para otras modalidades de intervencin, como por ejemplo el entrenamiento en autoinstrucciones.

ESTUDIOS DE SUJETOS CON TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS Entrenamiento con tareas de papel y lpiz Peter Scherzer (1986) realiz un estudio con 32 pacientes que fueron divididos en tres grupos. Todos los grupos fueron entrenados en diversas reas <atencin, percepcin, resolucin de problemas, asesoramiento personal, ejercicios fsicos y relajacin, habilidades sociales y entrenamiento prelaboral) durante 30 semanas. Estos grupos se diferenciaban entre s en la cantidad de horas de entrenamiento que recibieron en cada uno de los mdulos. En relacin con el entrenamiento cognitivo, los ejercicios fueron variando: en las 10 primeras semanas se trabajaban habilidades bsicas de atencin y orientacin: deteccin de estmulos, rastreo visual y estimacin de tiempo. El nivel de complejidad de la tarea y la cantidad de entrenamiento dependia de la capacidad del sujeto para dominar la prueba y ejecutarla correctamente.

82

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Tambin se incluyeron ejercicios de memoria, como recuerdo de dgitos, asociacin de ideas o uso de imagineria. En las 10 semanas siguientes se

entrenaba la coordinacin visomotora y el procesamiento de informacin visual.


Los ejercicios utilizados fueron: adquisicin de secuencias motoras ritmicas, eleccin de puntos de referencia adecuados, deteccin de caractersticas salientes, y razonamiento deductivo no verbal. Finalmente el entrenamiento en las tres ltimas semanas estaba basado en la comprensin verbal y el razonamiento hipottico-deductivo (formacin de conceptos, anlisis verbal,

sntesis y razonamiento).
La evaluacin se realiz con una bateria de pruebas muy amplia. Los

resultados obtenidos tras el entrenamiento slo mostraron mejora para los test
psicomotores de atencin (tiempos de reaccin), las pruebas de procesamiento

visual del WAIS, las pruebas de memoria y las de razonamiento complejo.


Cabria destacar dos aspectos de este estudio. En primer lugar, a pesar de

que algunas variables mejoraron, no es posible, por el tipo de diseo, saber


qu elemento fue el causante de tal mejora. En segundo lugar, la inexistencia de un grupo control no nos permite saber si la mejora es debida al entrenamiento o al paso del tiempo. Adems, es un estudio complejo en cuanto

que entrena numerosas capacidades (cognitivas, habilidades sociales, ejercicio


fisico...) Entrenamiento con ordenador

En esta seccin se van a describir tres estudios en los que, a diferencia


del anterior donde se hacen diversas intervenciones tales como entrenamiento prelaboral, slo se entrenan capacidades cognitivas. El primero de ellos (Baribeau, Ethier y Braun, 1989) se realiz con 43 pacientes, 21 recibieron el entrenamiento y 22 pacientes formaron parte de un

grupo control. Para el entrenamiento se seleccionaron mdulos de una serie de ejercicios de ordenador estndar (Bracy, 1983) con los que se trabaj la atencin, la discriminacin visoespacial, la memoria a corto plazo y la resolucin de problemas. Para la evaluacin se utiliz una prueba de escucha

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

83

dictica, cuyo rendimiento no mejor tras el entrenamiento. Hay que sealar, no obstante, que la evaluacin fue a nivel auditivo y el entrenamiento a nivel visual. Esta deficiencia en el diseo imposibilita cualquier conclusin sobre la eficacia del entrenamiento, dado que podra ocurrir que el entrenamiento sea efectivo, pero que no se generalice a otra modalidad sensorial. El segundo estudio fue realizado por Thomas-Stonell y colaboradores en
1994 (Thomas-Stonell, Johnson, Schuller y Jutai, 1994). Utilizaron un programa de ordenador (TEACHware) que consta de dos partes: un mdulo de

evaluacin (se utiliz para la evaluacin previa-posterior) y seis mdulos de rehabilitacin. La investigacin se realiz con 12 sujetos que fueron divididos en dos grupos. Ambos grupos fueron evaluados dos veces (con un intervalo de cuatro semanas), pero slo uno de los grupos recibi, tras la primera evaluacin, entrenamiento con el programa. Tras este perodo previo-posterior,
ambos grupos fueron evaluados una tercera vez.

El programa utilizado se centra en cinco reas: atencin, memoria, comprensin, organizacin y razonamiento y resolucin de problemas.
Presenta cinco variaciones para cada una de las tareas y cada una tiene tres niveles de dificultad. Una de las particularidades del programa es que elige aleatoriamente la tarea que se va a aplicar.

As, la evaluacin se realiz con el mdulo de evaluacin del programa


(consta de un total de 25 tareas, cinco para cada una de las reas que entrena

el programa) junto con otras pruebas, en su mayoria relacionadas con el


lenguaje.

Tras el entrenamiento slo algunas puntuaciones mejoraron (ver cuadro


4.3, pag. 89). Como puede observarse la mejora de la puntuacin global del mdulo de evaluacin del TeachWare es llamativa ya que no se produjo una mejora por mdulos. En relacin con los subtest que tambin mejoraron, no se puede determinar qu elemento del entrenamiento fue el responsable de esa

mejoria, aunque la utilizacin de un grupo control permite, en un primer momento, descartar que fuera debido al paso del tiempo.

84

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Middleton, Lambert y Seggar <1991) realizaron un estudio con 36 personas con traumatismocraneoenceflico divididos en dos grupos en funcin
del entrenamiento. El objetivo fue analizar la especificidad de los entrenamientos, por lo que entrenaron a un grupo en atencin y memoria y al

otro en razonamiento y pensamiento lgico.


Tras el entrenamiento encontraron que los sujetos de los dos grupos

mejoraron el rendimiento de todas las pruebas de evaluacin excepto en la de cubos. Con esto se concluye que no hay especificidad; aunque cabria sealar que no queda clara la relacin entre las pruebas utilizadas en el entrenamiento
con las usadas en la evaluacin. Por otra parte, la batera no es muy completa,

no se realiza una adecuada evaluacin de la atencin, por lo que no sabemos


que ocurrira en este caso. Adems, la inexistencia de grupo control, que los

autores no pudieron utilizar por problemas ticos, lo que implica un desconocimiento de los cambios producidos por el paso del tiempo.
ESTUDIOS CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS Entrenamiento can tareas de papel y lpiz

Olbrich y Musgay (1990) entrenaron durante tres semanas a un grupo de


15 esquizofrnicos con diversas tareas de papel y lpiz de complejidad

moderada (sumar, ordenar nmeros, etc.) que en su mayora estaban relacionadas con el manejo de digitos. Cada una de las tareas era ejecutada al ritmo que el paciente marcara. Los autores utilizaron un grupo control compuesto tambin por 15 esquizofrnicos que durante tres semanas estuvieron realizando tareas manuales (por ejemplo, hacer figuras con plastilina).
Las pruebas empleadas en la evaluacin se pueden dividir en tres grupos: uno elemental, que evala la atencin; otro ms complejo que incluye

pruebas de cancelacin, aritmtica y deteccin geomtrica; y uno que evala la conducta social. As, se evalu tanto al grupo experimental como al control, encontrndose que el entrenamiento produjo una mejora slo en las puntuaciones de las pruebas ms complejas (deteccin geomtrica y

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

85

operaciones aritmticas bsicas). En este caso tampoco podemos determinar qu elementos del entrenamiento fueron los responsables de la mejora,
adems de que es un entrenamiento cuyos estmulos son muy similares a los

de las pruebas de evaluacin cuyo rendimiento mejor. Por su parte, Ahmend y Goldman (1994) tomaron tareas de papel y lpiz de diferentes fuentes, con las que trabajaron sobre discriminacin visual, asociacin de palabras, diferenciacin de hechos y opiniones, relaciones
causa-efecto, clasificacin y categorizacin de objetos e interpretacin de frases y proverbios, con seis pacientes diagnosticados de esquizofrenia crnica. Las sesiones empezaban y acababan con una relajacin de los sujetos que consista en una combinacin de respiracin combinada con imaginacin, y siempre se dejaba una parte de la sesin para que los pacientes hablaran de

su experiencia personal, con el objetivo de favorecer la comunicacin y las relaciones sociales.


Para la evaluacin se utilizaron el WAIS-R y una escala de necesidades,
pero

los resultados obtenidos no son analizables porque slo se obtuvieron los

datos completos de tres sujetos, lo que impidi un anlisis global del grupo. Los datos se analizaron sujeto a sujeto, encontrndose en todos ellos la mejora en
el rendimiento de al menos una variable, pero no era la misma para todos los sujetos y, adems, dado que no hay datos grupales se desconoce si la mejora

era significativa o no. Adems cabra mencionar nuevamente la falta de un grupo control. Los estudios que a continuacin se van a describir tienen en comn que utilizan la Terapia Psicolgica Integrada (IPT- Integrated Psychosocial Therapy; Brenner et al., 1992) para el entrenamiento. Es una terapia diseada para la rehabilitacin de personas diagnosticadas de esquizofrenia, con un modelo terico de base. En este modelo, los dficit cognitivos ms bsicos (atencin, percepcin...) pueden dar lugar a una disfuncin cognitiva ms compleja (formacin de conceptos y resolucin de problemas). Estas deficiencias cognitivas produciran una disminucin de las habilidades de

86

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

afrontamiento

que implicaran un peor manejo en situaciones de estrs, lo que

a su vez disminuira las capacidades cognitivas del sujeto, producindose de esta forma una retroalimentacin entre ambos hechos, de forma que los dficit

cognitivos llevan a dficit de orden superior y a su vez, estos generan dficit cognitivos. Partiendo de este modelo, el objetivo del IPT es centrarse en el nivel cognitivo ms bsico para progresar de forma jerrquica hacia niveles superiores. Consta de cinco subprogramas que son los siguientes: diferenciacin cognitiva, percepcin social, comunicacin verbal, habilidades
sociales y solucin de problemas. El entrenamiento est diseado para ser aplicado en grupos formados

por cinco pacientes como mnimo y siete como mximo, con una duracin de unos tres meses (tres veces por semana, con una duracin de entre 30 a 60 minutos por sesin).
Este entrenamiento fue utilizado por Brenner y colaboradores (Brenner,

Hodel, Kube y Roder, 1987; Roder, Brenner, Hodel y Kienzle, 1996), quienes
llevaron a cabo un estudio en el que participaron 43 pacientes; del total de pacientes 14 fueron entrenados con la IPT, 15 recibieron atencin-placebo <actividades inespecficas tales como discusin en grupo) y el resto formaron

parte del grupo control. Antes y despus del tratamiento se realiz una evaluacin con pruebas cognitivas (Benton y test de cancelacin D2), el Cuestionario de Problemas de Frankfurt, el cuestionario de personalidad MMPI, el BPRS <Escala de Evaluacin Psiquitrica Breve) y una Escala de Adaptacin
Social. Los resultados obtenidos muestran que tras el entrenamiento hay

diferencias significativas entre el grupo experimental y el control y el atencinplacebo en todas las pruebas de evaluacin excepto el Test de Benton y el

MMPI.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

87

En relacin con este estudio debemos sealar varios puntos de inters: no est claro el tipo de anlisis de datos que realizan, de forma que explican
una diferencia entre los grupos en tas evaluaciones posteriores pero no si hay interaccin con la variable paso del tiempo o entrenamiento, teniendo en cuenta que hay mejora en todos los grupos. Adems, es difcil determinar qu

ha producido la mejora para el grupo experimental, dado que consta de varios mdulos. De esta forma no podemos determinar si la mejora se produjo por el entrenamiento con los mdulos inferiores o con los superiores. Por otra parte, poco se puede decir sobre el efecto del entrenamiento en variables cognitivas, puesto que slo se usaron dos pruebas para evaluar la cognicin y, adems, no se encuentra mejora en una de ellas. Finalmente, estos autores no utilizan pruebas en las que la literatura ha demostrado la existencia de un rendimiento deteriorado con poblacin esquizofrnica. Spaulding, Reed, Sullivan, Richardson y Weiler <1999) entrenaron a 49
pacientes psiquitricos, en su mayora esquizofrnicos, con la IPT, comparando

su rendimiento en diversas pruebas con un grupo control formado por 42 pacientes. Los resultados indicaron que tras el entrenamiento slo dos puntuaciones mejoraron significativamente en el grupo experimental <interaccin interpersonal y amplitud de aprehensin). Adems, ambos grupos mejoraron en numerosas pruebas por lo que podemos concluir que el entrenamiento no fue efectivo. Por otra parte, estos grupos participaron en varios programas paralelamente (habilidades sociales...) que podra justificar
esa mejora. CONCLUSIONES

En relacin con si es posible mejorar la capacidad atencional a travs de este tipo de entrenamiento, podemos concluir que no es un tipo de intervencin efectiva, en rendimiento nicamente tiempos de el sentido de que en los estudios no se encontr mejora del en las pruebas atencionales consecuencia del entrenamiento. en el primer estudio comentado (Scherzer, 1986) mejoraron los reaccin en una prueba psicomotora, pero como ya se indic

88

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

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Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

93

4.5.8. Entrenamiento de procesos. Estimulacin directa a dirigida


Este tipo de intervencin es similar al mtodo anterior pero se centra en reas cognitivas concretas. Se basa en que la estimulacin especfica es esencial para la recuperacin de la funcin <Robertson, 1996). De forma que

desde esta perspectiva resulta imprescindible una evaluacin inicial adecuada


que ofrezca una descripcin detallada de las funciones o habilidades

deterioradas, de tal forma que los programas de tratamiento puedan ser diseados para que demanden al cerebro el uso de esos procesos alterados
(Bracy, 1986). Se presta atencin a la relacin funcional entre el cerebro, la tarea y su interaccin. Existen tres principios bsicos:

Es necesario un modelo terico que defina cada rea del proceso cognitivo.
1) 2) Las tareas se administran repetidamente. La estimulacin repetida de

las estructuras cerebrales supuestamente facilitaran el crecimiento o la regeneracin neuronal (Powell, 1981), por lo que la funcin podra mejorarse con la prctica (Benedict, 1989; Harris y Sunderland, 1981). 3) Las metas y objetivos estn organizados jerrquicamente. La

organizacin de las tareas de un modo jerrquico permite su administracin sistemtica. Asume que cualquier proceso complejo puede ser dividido en un

nmero limitado de conductas especificas. En cuanto se alcanza el objetivo en un ejercicio se debe pasar a tareas de nivel superior, para que se pueda producir una estimulacin continua del proceso.
Dentro de esta modalidad estaran englobados los entrenamientos atencionales, siendo sta una de las reas con mayor nmero de estudios y programas comercialmente disponibles. Una de las criticas recibidas por este tipo de trabajos es la poca validez ecolgica de los entrenamientos realizados. Sin embargo, con el objetivo de

94

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

mejorar la validez estn surgiendo entrenamientos que utilizan la realidad vidual como instrumento de intervencin, aunque an estn en fase experimental.
En esta lnea se encuentran los trabajos realizados en el Laboratorio de

Ambientes Viduales de la Universidad de Souther California (Rizzo et al., 1999), que a travs de la realidad virtual, que permite simular diferentes
ambientes en tres dimensiones, han creado el contexto de un aula para

intervenir con nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. De esta forma se trabajan las diferentes modalidades atencionales en su contexto.
Esta tcnica tambin se est utilizando para trabajar capacidades

espaciales (Astur, Ortiz y Sutherlan, 1998; McComas, Pivik y Laflame, 1998; Stanton, Foreman y Wilson, 1996; Wann, Rushton, Smyth y Jones, 1997), memoria (Attree etal., 1996; Johnson, Rose, Rushton, Penttand yAttree, 1998) y funciones ejecutivas (Pugneti et al., 1998). Por otra parte, la utilizacin de la realidad virtual presenta una serie de
ventajas e inconvenientes que se muestran en la tabla 4.2 (Rizzo y Buckwalter, 1997).

A continuacin se van a analizar algunos de los estudios encuadrados


dentro de esta modalidad (cuadro 4.4, pag. 105). Se diferenciar tambin entre
aquellos que entrenan con tareas de papel y lpiz y los que utilizan ordenadores.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

95

Tabla 4.2.: Ventajas e inconvenientes de la utilizacin de la realidad virtual en rehabilitacin cognitiva

VENTAJAS DE LA REALIDAD VIRTUAL


Permite presentar escenarios y demandas cogntivas que son difiedes de presentar por otros medios. Hay un control total y consistente del estimulo. Permite la presentacin jerrquica y repetida del estimulo. Ofrece la posibilidad de proveer estimulos o visualizaciones tcticas que faciliten la ejecucin, y que posteriormente se vayan desvaneciendo. Postlita dar retroalimentacin inmediata y recompensar en diferentes modalidades. Posbilita parar en cualquier momento, para dar alguna instruccin o discutir sobre algo. y posteriormente continuar. Permite hacer un prctica autoguiada. Puede modificarse la modalidad de presentacin en funcin de las alteraciones que presente la persona <por ejemplo, un ciego). Grabacin muy completa de datos. Disponibilidad de grabaciones ms naturales para ser revisadas y analizadas con el paciente. Es un diseo de ambientes de aprendizaje seguros que minimiza los riesgos que se podrian producir si se dieran en ambientes reales (ej. los efectos de los comentarios de los compaeros de clase cuando intervenimos con un alumno en clase). Es fcil introducir elementos que aumenten la motivacin. Creacin a bajo coste de ambientes funcionales de entrenamiento.

INCONVENIENTES DE LA REALIDAD VIRTUAL


-

Puede resultar dificil y caro el acceso al soporte informtico y al software. Dificil de manejar para el terapeuta. Poca familiaridad con la tcnica.

ESTUDIOS DE SUJETOS CON TRAUMATISMOS CRANEOENCEPLICOS Entrenamiento con tareas de papel y lpiz

Carter, Howard y ONeil (1983) entrenaron a 16 pacientes con el mismo tipo de pruebas que las que se utilizaron en la evaluacin (cancelacin de
letras, emparejar objetos idnticos, y estimacin de tiempo). Adems de la

prctica repetida (no describen el programa) se incluyeron elementos como refuerzo positivo, retroalimentacin inmediata de la ejecucin, incremento gradual de la dificultad de la tarea y explicacin sobre la relevancia de las
habilidades en la vida cotidiana.

96

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Exista un grupo control formado por 17 pacientes, cuyos resultados en las pruebas de evaluacin fueron comparados con los del grupo experimental.
En el anlisis de datos slo se utilizaron los resultados de los sujetos que en la prueba de evaluacin obtuvieron un rendimiento deficitario (80% por debajo de la media), tanto en el grupo control como el experimental. Los resultados mostraron una mayor mejora en el grupo experimental,

comparado con el control, en las tres variables evaluadas. Sin embargo, uno de
los problemas del diseo de esta investigacin es que las pruebas del

entrenamiento y las de la evaluacin son las mismas, por lo que la mejora obtenida posiblemente sea debida a la mera repeticin de las pruebas, lo que
justificara que el incremento en cuanto al rendimiento fuera mayor para el

grupo experimental.
El Attention Process Training <APT; Sohlberg y Mateer, 1986) es un

programa jerrquico que entrena mltiples niveles atencionales. Para su diseo se basaron en teoras del funcionamiento de la atencin. Es un programa muy utilizado en la rehabilitacin de la atencin de personas con lesin cerebral, y su objetivo es entrenar distintos niveles atencionales (sostenida, selectiva, alternante y dividida) a travs de diversas tareas (de papel y lpiz, auditivas, y de control mental). Cada nivel tiene, a su vez, varios subniveles de dificultad
creciente. El procedimiento es como sigue: el sujeto debe repetir las distintas tareas hasta sunerar un criterio.
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continuacin se analizan dos estudios que han utilizado este programa. El primero de ellos fue realizado por los creadores del APT, Sohlberg y
Mateer (1987). Estos autores entrenaron a cuatro pacientes, intensivamente

(entre siete y nueve sesiones semanales), con una duracin de cinco a diez
semanas. Como el entrenamiento es individual la finalizacin del entrenamiento

dependa de la evolucin de cada sujeto.

Rehabilitacin cognitiva:

procesos atencionales

97

El entrenamiento comenz despus de que se hubiera establecido el funcionamiento de lnea base en cada uno de los niveles. Algunas de las pruebas del entrenamiento fueron aplicadas con ordenador. La prueba que se utiliz en la evaluacin de la atencin fue el PASAT (prueba de control mental en la que el sujeto debe sumar el nmero que escucha en una cinta con el que apareci justo anteriormente) y un test de relaciones espaciales, esta ltima
prueba fue utilizada como prueba control, en la que no se esperaba que

hubiera mejora. Tras el entrenamiento se volvi a evaluar al sujeto, obtenindose una mejora de los cuatro sujetos en el PASAT <no en la otra prueba de procesamiento visual).
Cabra sealar que los autores slo utilizaron una prueba y no haba un

grupo control, por lo que es difcil determinar la variable responsable de la mejora. Adems, los tiempos entre las evaluaciones fueron cortos, lo que hace pensar que podra producirse un efecto de mejora por la prctica en la prueba de evaluacin, principalmente teniendo en cuenta que la evaluacin se repite
tras acabar un mdulo. El no obtener este efecto con la otra tarea reflejara

simplemente que algn tipo de tareas, como las atencionales, podran mejorar por efecto de la prctica y otras no.
El segundo estudio es el de Park, Porulx y Towers (1999), quienes

entrenaron a 23 pacientes en un entrenamiento que, a diferencia del anterior,


fue menos intensivo en cuanto al nmero de sesiones por semana. En este

trabajo el grupo control estuvo formado por sujetos normales. No obstante, hay
que comentar que los resultados de este grupo control fueron tomados de otro

estudio que se realiz en 1988 (Stuss, Stethem y Pelchat, 1988) en los que el
intervalo entre la primera y la segunda evaluacin fue de una semana. En la realizacin de este estudio de utiliz de nuevo para realizar la

evaluacin el PASAT, adems tambin emplearon la tarea de Brown-Peterson (esta prueba evala memoria bajo condiciones de distraccin, consistente en escuchar tres letras, despus un dgito, tras los que se debe contar hacia atrs
y cuando se para hay que repetir las letras). Los resultados obtenidos tras el

98

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

entrenamiento indicaron una mejoria en ambas pruebas. No obstante, dado que la tarea de Brown-Peterson la utilizaron como control, no se esperaba encontrar mejora. En este caso, la utilizacin de un grupo control podra haber permitido concluir que la mejora observada no era debida al entrenamiento, puesto que tambin se obtuvo una mejora en el rendimiento de ambas pruebas en este ltimo grupo, pero dadas las caractersticas de este grupo control, no podemos concluirlo. La diferencia en el intervalo entre evaluaciones hace que ambos grupos no sean comparables. Hay que sealar, adems, que una variable que podra ser la responsable del xito obtenido en este estudio es la aplicacin de las pruebas en funcin del rendimiento presentado por el sujeto. Entrenamiento con ordenador En 1987, Wood y Fussey realizaron un estudio en el que intentaban probar si un programa de rehabilitacin aplicado con ordenador poda producir mejoras cognitivas y conductuales. Para ello dividieron a los sujetos en tres grunos: uno estaba formado por diez nprqnngc rnn lesiAn norebral severa que recibieron tratamiento; mientras que los otros dos no recibieron tratamiento (uno estaba formado por pacientes con lesin cerebral y el otro por personas sin lesin cerebral). La tarea empleada en el entrenamiento fue una prueba de procesamiento visual consistente en lo siguiente: en la pantalla del ordenador apareca una hilera de smbolos que se movan de izquierda a derecha, y cuando uno de los smbolos especificado pasaba entre dos barreras el sujeto deba apretar un botn. Se daba una retroalimentacin consistente en dos sonidos diferentes en funcin de si la respuesta del sujeto era correcta o incorrecta. Se hicieron varias evaluaciones con diversas pruebas (ver cuadro): antes del entrenamiento, 28 das despus de la primera y 20 das despus de la segunda como seguimiento. Tras el entrenamiento la nica diferencia

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

99

encontrada entre el grupo experimental y los otros dos fue una mejora en el rendimiento en la prueba conductual de atencin, que consista en que cada
dos minutos se preguntaba algo al sujeto sobre la tarea que estaba realizando

en ese momento y anotar si miraba al terapeuta a los ojos o no. En este caso,
es posible que el entrenamiento fuera muy especifico y que no se produjera

generalizacin de lo entrenado a otras tareas. Tres aos ms tarde <1990), Niemann y colaboradores realizaron un estudio en el que entrenaron a 29 pacientes con lesin cerebral moderada y
severa <Niemann, Ruff y Baser, 1990). Los pacientes fueron entrenados de

forma diferencial o con un programa para mejorar la atencin o con uno para mejorar la memoria. El primer programa estaba estructurado en tres componentes: visual, auditivo y atencin dividida (los dos primeros elementos se subdividieron en atencin focalizada y alternante). El entrenamiento de la memoria se subdividi en memoria interna (si se
utilizaban ayudas internas tales como imagineria mental) y externa <si

empleaban ayudas externas como, por ejemplo, estrategias verbales). Antes y despus del entrenamiento se evaluaron la atencin y la memoria con diversas pruebas <ver cuadro 4.4, pag. 105). Los resultados encontrados fueron los siguientes: el grupo que fue entrenado en atencin mejor significativamente frente al de memoria en las medidas de atencin. Por otra parte, no hubo mejora en las pruebas de memoria, ni siquiera en el grupo entrenado en esa
rea. Parecera pues, que en relacin a la atencin, los entrenamientos deben

ser especficos a sta, y que sus efectos no se extienden a otras reas como la memoria. Sturm y Willmes (1991) realizaron un estudio en el que participaron 45 pacientes que fueron divididos en tres grupos: el primero fue un grupo que se
evaluaba dos veces, al inicio del estudio y otra vez pasadas dos semanas. Tras

esto se iniciaba el entrenamiento. En un segundo grupo el entrenamiento se inici tras una primera y nica evaluacin y, finalmente un tercer grupo que fue evaluado tres veces: al principio, tras tres semanas y tras seis semanas. Este

100 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

ltimo no recibi entrenamiento. Los grupos primero y segundo recibieron entrenamiento con ordenador durante tres semanas. El entrenamiento consisti en apretar un botn cuando apareciera un objetivo visual y/o acstico y detectar si una casilla de color estaba incluida en un conjunto de estmulos. Tras el entrenamiento los sujetos slo mejoraron en
las pruebas de cancelacin y en los tiempos de reaccin simple visual y

auditivo. Ciertamente hay que indicar que slo mejoraron en aquellas tareas en
las que fueron entrenados. Gray y Robertson realizaron dos estudios en los que aplicaron un

programa de ordenador para mejorar dficit atencionales. El primero (Gray y Robertson, 1989) fue un estudio de caso nico realizado con tres pacientes. Un
sujeto fue entrenado con una prueba de comparacin rpida de nmeros y de

transferencia de smbolos-nmeros durante dos meses. Durante el entrenamiento y al finalizar ste se encontr mejora slo en la prueba atencional utilizada en la evaluacin. A otro paciente se le entren con un programa de Stroop color, y al tercero, adems de entrenarle con la prueba anterior se utiliz la tarea de transferencia smbolo-nmero utilizada con el primer sujeto adems de un juego de ordenador. En estos dos ltimos casos hubo una mejora slo en las pruebas atencionales. No obstante, en estudio se carece de nuevo de grupo control. El segundo estudio lo realizaron junto con Pentland y Anderson (1992). Distribuyeron de forma aleatoria a 31 pacientes: 17 recibieron entrenamiento en atencin y conformaban el grupo experimental y 14 un programa de ordenador recreativo que constitua el grupo control. Se evalu a los sujetos antes del entrenamiento y despus de ste, y de nuevo seis meses tras la finalizacin del mismo. El entrenamiento constaba de cinco modalidades: tiempo de reaccin visual, comparacin rpida de nmeros, transferencia smbolo-nmero, Stroop y atencin dividida. Tras el entrenamiento se encontr que haba mayor una mejora mayor en algunas de las variables utilizadas cuando se estableca la comparacin con el grupo control. Sin embargo, esta mejora no puede ser

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

101

atribuida en su totalidad al entrenamiento porque los grupos partan de puntuaciones significativamente diferentes, siendo ms altas las del grupo entrenado en atencin, por o que obviamente obtienen puntuaciones mayores en las pruebas.
ESTUDIOS CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS Entrenamiento con tareas de papel y lpiz

Goldberg (Triano-Anterdormi, 1996; Tryssenar y Goldberg, 1994) dirigi


dos estudios en los que se utiliz el Attention Process Training con pacientes

esquizofrnicos. En ambos estudios realizaron una evaluacin muy completa compuesta principalmente por pruebas de atencin y de (ver cuadro 4.4, pag. 105). Uno de los estudios que dirigi Goldberg se realiz con un solo sujeto (Tryssenar y Goldberg, 1994). En este trabajo se hizo una evaluacin cognitiva previa como lnea base, y tras el entrenamiento en cada uno de los mdulos del APT se evalu de nuevo, tambin se evalu a los sujetos al finalizar todo el entrenamiento.
Los resultados obtenidos fueron una mejora en todas las pruebas, pero

como slo se hizo con un sujeto no se sabe si las diferencias fueron significativas o no. Adems, tambin se produce un desconocimiento del efecto de la repeticin de las pruebas al no haber un grupo control. En el segundo estudio (Triano-Anterdormi, 1996) intentaron solventar estos problemas. Para ello entrenaron a 14 pacientes y compararon su rendimiento con un grupo control. En este estudio slo hicieron evaluaciones de las pruebas atencionales a los sujetos entrenados cada vez que se acababa un mdulo, y al finalizar el entrenamiento <el grupo control no tuvo evaluaciones intermedias). Con respecto a la evaluacin previa/posterior ambos grupos mejoran en las pruebas atencionales pero no en las de memoria ni en las funciones ejecutivas. Adems, en el grupo experimental mejoraron las pruebas empleadas en las evaluaciones intermedias, pero como no se pudieron establecer comparaciones con el grupo control debido a que este carece de esas evaluaciones intermedias, no se puede atribuir el cambio al entrenamiento.

102 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Entrenamiento con ordenador

Benedict y Harris (1989) realizaron un estudio en el que utilizaron un programa de ordenador, compuesto por 11 tareas para entrenar la atencin.
Las tareas avanzaban en nivel de complejidad en funcin del rendimiento del

sujeto.
La muestra utilizada en este trabajo estaba formada por 20 personas que

fueron asignadas aleatoriamente a uno de los tres grupos: el experimental, el atencin/placebo y el control. El primer grupo, el grupo experimental, reciba el entrenamiento en atencin; mientras que el grupo atencin/placebo realizaba las mismas tareas y reciban la misma atencin del experimentador, pero las tareas eran administradas de forma aleatoria, es decir, no seguan un orden
creciente de dificultad, y el avance no se realizaba en funcin del rendimiento

del sujeto. La evaluacin realizada a todos los sujetos constaba nicamente de una
prueba de tiempo de reaccin. Los resultados mostraron mejora en este ndice

slo en el grupo experimental. Posiblemente un componente que aade este estudio a los anteriores es que la prctica por s misma no es efectiva si no se realiza de forma organizada, es decir, debe ir en orden creciente de dificultad y avanzar en relacin al rendimiento del sujeto. Estos mismos autores participaron en otro estudio (Benedict et al., 1994) en el que ampliaron las variables utilizadas en la evaluacin y aplicaron un entrenamiento ms estructurado. Un grupo de 16 esquizofrnicos recibieron aproximadamente 15 horas de entrenamiento y otros 16 formaron parte del grupo control. Los sujetos realizaron prctica repetida con tareas de vigilancia en ordenador, las cuales eran administradas en orden creciente de dificultad, y el avance de una tarea a otra dependa del rendimiento. A diferencia del estudio anterior, en ste no se encontraron mejoras en el rendimiento despus del entrenamiento. Otro de los trabajos analizados ha sido el de Gorissen, Vollena, Kuipers y Nielen (1995). Estos autores realizaron un estudio formado por una muestra de

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

103

12 sujetos de los cuales nueve pertenecan al grupo experimental y tres al

grupo control. Aplicaron un programa de ordenador (Cognition-l; Marker, 1994; Qlbrich, 1996) en el que el avance de una tarea a otra se haca en funcin de la ejecucin del sujeto. Los resultados indicaron que el entrenamiento, que
constaba de 34 mdulos, no mejor el rendimiento en ninguna de las pruebas

de evaluacin.
Por ltimo, Medalia, Aluma, Tryon y Merrian (1998) entrenaron a 27

esquizofrnicos en el Orientation Remedial Module compuesto por cinco tareas que implican un entrenamiento de la atencin (reaccin, exactitud, discriminacin visual, estimacin de tiempo, sincronizacin de ritmo), y analizaron el efecto que tiene este entrenamiento en las pruebas de evaluacin (atencin y sintomatologa), comparando su rendimiento en las pruebas (CPT y
BPRS) con el obtenido por el grupo control. Tras el entrenamiento encontraron que el grupo entrenado mejor significativamente en el CPT y que ambos

grupos mejoraron en el BPRS. Hay que destacar de este estudio que slo formaron parte de l personas que tenan un rendimiento deteriorado en el
CPT. CONCLUSIONES

El establecimiento de conclusiones a partir de los estudiosde este tipo de


intervenciones

analizados se hace difcil, principalmente por las deficiencias

metodolgicas que presentan. Sin embargo, uno de los aspectos a sealar es la especificidad de los entrenamientos, en cuanto que no se generalizan a otras habilidades (Niemann et al., 1990). As, parece que un componente de mejora en esta habilidad, que no se da en, por ejemplo, la memoria, es la posibilidad de mejora por efecto de la prctica. Por otra parte, y dentro de los programas analizados, resulta de inters el APT, pero los estudios carecen de grupos control (Sohlberg y Mateer, 1987;
Tryssemar y Goldberg, 1994) y, el nico que lo tiene (Park, Porulx y Towers,

104

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

1999), carece de rigor metodolgico al utilizar un grupo control inadecuado. Parece difcil pensar en una generalizacin de las tareas entrenadas a las de

evaluacin, dentro de la atencin, y lo que produce la mejora es la repeticin de la tarea, que se observa cuando el periodo entre evaluaciones es corto, o cuando se usan las mismas pruebas o de la misma estructura en la evaluacin y en el entrenamiento <Carter et al., 1983; Sturm y Wihmes, 1991). Este efecto tambin se observ con la IPT. Finalmente, habra que destacar el estudio de Medalia et al. (1998) en el
que se obtiene una mejora con generalizacin de los resultados. Adems, resulta interesante que slo utilizaran sujetos con un mal rendimiento en el

CPT, lo que evita el efecto techo que en numerosas ocasiones se produce al


utilizar sujetos cuyo rendimiento en las pruebas de evaluacin es bueno; esta variable tambin se tuvo en cuenta en otro estudio obtenindose mejora en el rendimiento (Carter et al., 1988).

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales 105


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110 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT A continuacin se presenta una tabla resumen con las principales

conclusiones extradas en cada modalidad de los estudios comentados.


Tabla 4.2: Resumen de las conclusiones de los estudios

Procedimientos operantes
-

Efectividad de la prctica repetida No generalizacin de lo entrenado a la evaluacin Refuerzo en prctica repetida Difcil discernir qu mejora es producto dc la prctica repetida y cul del entrenamiento en autoinstrucciones. Similitud entre las pruebas de evaluacin y las entrenadas Datos contradictorios Estudios de caso nico Algunos no emplean grupos controles Poco efectivo en el rendimiento atencional No utilizacin de grupo control Inadecuada evaluacin Muestras pequeas Pruebas de evaluacin similares a las de intervencin Especificidad de los entrenamientos: no se generalizan a otras habilidades Posibilidad de mejora por efecto de la prctica Importante utilizar prctica organizada Algunos carecen de grupo control Analizar slo los datos de los sujetos con rendimiento bajo

Entrenamiento en estrategias
-

Terapia de estimulacin, o prctica, no dirigida


-

Entrenamiento de procesos. Estimulacin directa o dirigida


-

CONCLUSIONES GENERALES
Nos encontramos con una amplia gama de estudios de los que no es fcil extraer elementos bsicos de intervencin. As, como se ha podido observar, el

estudio de los dficit cognitivos es ms antiguo y est mucho ms desarrollado que el de la rehabilitacin. Por otra parte, desde las instituciones es constante
la demanda por encontrar una solucin a esta situacin, dado que la efectividad de muchas de las intervenciones que realizan en sus centros necesita de la

rehabilitacin previa de las funciones cognitivas de sus pacientes. Probablemente esta demanda, junto a un mbito de investigacin tan poco
desarrollado, ha fomentado la creacin de intervenciones con poca o ninguna

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

III

base terica que las sustente. Al carecerse de un modelo sobre el

funcionamiento cognitivo normal, los programas se disean sobre intuiciones y el sentido comn. Obviamente, esto no es lo correcto puesto que al menos
deberian sustentarse en algn modelo sobre el funcionamiento atencional,

teniendo siempre en cuenta que los modelos son algo provisional y que los resultados pueden verse modificados por la interaccin de otros elementos. ste no es el nico problema que existe (Domboy, Sandok y Basford,

1986; Robertson, 1994). En ocasiones, cuando alguien desarrolla una


intervencin, la lleva a cabo y tiene xito, se considera automticamente que sta es efectiva sin que se hagan ms estudios para replicara. De hecho, cuando algn estudio con resultados positivos ha sido replicado por otras investigaciones se han encontrado resultados contradictorios (vase, por ejemplo, los estudios con autoinstrucciones, pgina 73 y siguientes). Adems, en ocasiones nos encontramos con un problema adicional: la mayora de las veces no se publican los casos en los que las intervenciones no tienen xito. Esto ocurre con mucha frecuencia, no slo en investigaciones que disean programas nuevos, sino en aquellas que utilizan otros programas que en algn momento tuvieron xito. Esto significa que se produce un sesgo en la informacin, de tal forma que se intentan extraer principios vlidos de los programas que se publican, pero que en el caso de conocer estudios en los que no han sido efectivos las conclusiones extradas seran diferentes. Ciertamente esto es ms frecuente a nivel asistencial, donde la experiencia nos dice de los intentos que se hacen por incorporar programas supuestamente exitosos. Cuando los aplican y no obtienen resultados positivos no lo publican, por lo que no se difunden los resultados fallidos con esa
intervencin.

Algunos problemas ms son la poca, nula o desconocida relacin entre las pruebas que se emplean en la evaluacin, el entrenamiento utilizado y los procesos cognitivos que estn alterados. Cuando esto ocurre no se puede extraer ninguna conclusin de los datos obtenidos tras la intervencin, ni de los

112 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

resultados positivos ni de los negativos. Adems, no existen estudios en los que la persona que evala sea diferente a la que realiza el entrenamiento. En ocasiones, este tipo de circunstancias pueden contaminar los resultados que se obtienen. Por otra parte, son varias las variables que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar la eficacia de un programa de intervencin. Entre ellas estn: la eleccin de una capacidad sobre la que realmente se pueda intervenir, utilizacin de grupos controles aleatorizados, o la utilizacin de medidas de evaluacin y resultados con ndices adecuados de fiabillidad y validez (Newcombe, 1982). As, la mayora de los programas han sido creados en centros de rehabilitacin como un intento de dar salida a la demanda de los problemas de los pacientes, y a menudo son realizados con ordenadores. Valorar su efectividad es difcil por las siguientes razones (Benedict, 1989; Berrol, 1990; Van Zomeren y Brouwer, 1994>:
-

Los programas rara vez se basan en un sistema terico de la atencin.

En su lugar los investigadores describen las funciones que van a ser entrenadas con trminos coloquiales cuya validez aparente es alta. Esto hace que se confunda la terminologa que utilizan, ya que los trminos que emplean se basan ms en lo que significa a nivel coloquial que a nivel cientfico. Los mtodos de rehabilitacin se suelen basar en ms de un principio: repeticin, retroalimentacin, aplicacin de nuevas estrategias, etc., por lo que no queda claro cules son los componentes responsables de la mejora obtenida (Levin, 1990; Spaulding, 1992).
-

Los programas de entrenamiento se focalizan en diferentes aspectos de

la atencin, de tal forma que los sujetos pueden ser entrenados en objetivos

tan dispares como trabajar ms rpido, emplear ms tiempo en una tarea o rendir con mayor eficacia.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales 113

Con estos elementos que aqul se sealan, y con el anlisis de cada uno de los estudios anteriores, se ha intentado extraer una gu<a general de cmo debe ser la intervencin que se explica en la siguiente seccin. 4.6. PRINCIPIOS GENERALES DE ACTUACION EN PROCESOS ATENCIONALES Tal y como se ha observado en el apartado anterior, los estudios experimentales sobre rehabilitacin cognitiva son mltiples y con resultados contradictorios. Se postulan diversos mtodos para conseguir un nico fin, este es, la mejora del rendimiento cognitivo en personas con esquizofrenia. Se puede concluir que la rehabilitacin es posible, segn se ha demostrado en algunos estudios, aunque se recomienda prudencia. En este sentido, existen una serie de pautas que se deben tener en cuenta en la implementacin de cualquier programa de rehabilitacin cognitiva (Gummow, Miller y Dustman, 1983; Wilson, 1995). Estas pautas son las siguientes:
1. Tener una teoria del funcionamiento cognitivo permite entender el dficit

y por tanto disear un programa que acte directamente sobre ste, lo que evita la utilizacin de programas muy extensos o avanzar por ensayo y error. 2. La evaluacin debe ajustarse y dar informacin til para la intervencin, y debe ser realizada por una persona diferente a la que hace el entrenamiento. 3. El entrenamiento debe de ser individual, perfectamente adaptado a sus dficit y aprovechando su potencial, independientemente de que ste se haga en contexto de grupo. El programa elegido debe adaptarse a las necesidades individuales de cada sujeto y ha de ser til para su vida cotidiana. Con esto se reconoce la especificidad del dficit. Esto es muy importante porque, por ejemplo, dos personas pueden tener alterada la atencin, pero como este trmino est compuesto por un alto nmero de componentes (visual, auditiva, focalizada, controlada...) probablemente cada uno tendr patrones atencionales

114 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin dei APT

diferentes: uno pude tener alterada la capacidad para mantener su atencin a la informacin visual y el otro a la informacin auditiva. 4. Debe intervenirse sobre todas las reas afectadas, de forma serial y organizndolas en un orden jerrquico. El entrenamiento cognitivo debe comenzar por los aspectos ms nucleares y se debe programar la generalizacin a nivel ms molar trabajando con tareas en la vida diaria del sujeto que activen las funciones cognitivas objeto de entrenamiento. 5. Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto unas demandas minimas de su capacidad atencional, de tal modo que sea necesario un pequeo esfuerzo para realizarlas pero que aseguren que se va a tener xito en las mismas e ir progresando en dificultad poco a poco segn se vaya alcanzando el criterio adecuado (Duke, 1992>. Tambin se debe ajustar el nivel de dificultad de tal modo que el sujeto nunca debe acabar en una sesin en la que tenga ms errores que aciertos. Adems, se debe emplear material que motive al sujeto. 6. Para facilitar la generalizacin, se debe entrenar al sujeto en varios tipos de tareas, visuales, auditivas y tctiles, que exijan distintas respuestas, como por ejemplo, hablar, apretar una tecla o escribir.
7. Se ha de realizar un entrenamiento metacognitivo. Esto implica explicar

qu es la atencin y dotar de estrategias para dirigir la atencin de forma adecuada. De este modo, se deben de comenzar las primeras sesiones explicando esto al sujeto y, en las siguientes sesiones, el terapeuta debe hacer que el sujeto lo explique con sus propias palabras para que, de este modo, asimile esta informacin. Este es el paso primero y fundamental de todo proceso de intervencin cognitiva. De esta forma se favorece la motivacin y la autoabservacin. 8. Siempre hay que informar al sujeto sobre su rendimiento. Si la persona no sabe lo que hace mal ni porqu no tendr la oportunidad de ajustar su rendimiento a uno ms correcto.

Rehabilitacin cognitiva: procesos atencionales

115

9. Hay que recompensar tanto los logros obtenidos como el esfuerzo realizado. Teniendo en cuenta estos puntos, de todos los programas que han sido descritos y analizados en (a seccin anterior, en la presente Tesis Doctoral se ha optado por utilizar el Attention Process Training (APT) (Sohlberg y Mateer, 1986) para rehabilitar disfunciones atencionales en pacientes esquizofrnicos,

dado que tiene un modelo terico de base que guid su creacin, ha mostrado ser efectivo (aunque los estudios presentan algunas deficiencias metodolgicas) y es el que cumple el mayor nmero de las caractersticas reseadas. Asi, el APT es un programa de intervencin individualizada formado por
tareas de tratamiento organizadas jerrquicamente, cuyo objetivo es el entrenamiento de cuatro componentes tericos de la atencin: atencin sostenida, selectiva, alternante y dividida (vase capitulo 3, pag. 23). Los ejercicios requieren el uso repetido y graduado del sistema cognitivo afectado, con secuencias progresivamente ms demandantes. Los pasos que se siguieron en su elaboracin fueron los siguientes (Sohlberg y Mateer, 1989): 1) Recogida de informacin: revisin de la literatura de psicologa cognitiva sobre la atencin para entender la naturaleza de este proceso en personas normales, y de la literatura neuropsicolgica para entender la patologa de la funcin. Examinaron los modelos de rehabilitacin clinicos actuales para conocer las tcnicas que hablan sido exitosas y que podan dar ideas de las limitaciones de los programas. 2> Desarrollo del programa: perfilaron los componentes tericos que comprenden el rea cognitiva, y organizaron jerrquicamente las tareas de tratamiento para cada componente del sistema terico.

116 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

3) Evaluacin de la eficacia: llevaron a cabo ensayos clinicos del programa. Basado en estos resultados el programa se modific y se sigui ensayando para evaluar la eficacia de los cambios. Adems, los autores desarrollaron un modelo clnico de la atencin y tratamiento asociados, basndose en la literatura existente, la observacin clnica y las quejas subjetivas del paciente. Desde su planteamiento terico se considera la atencin una capacidad cognitiva multidimensional crtica para la memoria, aprendizaje y todos los aspectos de la cognicin, y plantearon cinco niveles de atencin que fueron desarrollados teniendo como base la claridad conceptual y la utilidad clnica (Mateer, Sohlberg y Youngman, 1994). El programa se describe detalladamente y en su totalidad en la seccin sobre mtodo del siguiente apartado (pgina 142 y siguientes).

APARTADO II
Marco experimental

5 OBJETIVOS E HIPTESIS
La esquizofrenia es una enfermedad mental con una prevalencia

relativamente alta en la poblacin mundial y con unos costes anuales muy altos. Puede afectar al 1% de la poblacin, y consume alrededor del 2.5% de
los costes totales destinados a salud, representando el 10% de la poblacin permanentemente invalidada <Burns y Raftery, 1991). Por ejemplo, en 1988 en Estados Unidos esta enfermedad supuso un gasto de 129,7 billones de dlares, de los que un 44% fue por prdida de productividad, un 43% por cuidados sanitarios y el resto por otras variables asociadas, tales como los costes en el sistema judicial (Flynn, 1994). En Espaa, los costes directos (consultas ambulatorias, tratamiento farmacolgico y hospitalizaciones) de las psicosis representa el 32.7% <71.546 millones de pesetas) del coste del conjunto de los trastornos mentales, y los indirectos <mortalidad prematura, incapacidad temporal, invalidez y baja productividad) el 28% (96.054 millones de pesetas) (Libro Blanco, 1998). En relacin a nuestra Comunidad, segn estudios realizados por el Servicio de Salud Mental de Madrid (Servicio Regional de Salud, 1989), se estima que para la poblacin madrilea entre 15 y 65 aos existe una tasa de prevalencia anual de un 2% de la poblacin de todo tipo de psicosis funcionales. Esta poblacin consume alrededor del 20% de las consultas de los centros de salud mental, y el 74% de los casos en Unidades de Hospitalizacin Breve anuales son ya reingresos. Nos encontramos, pues,

120 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

ante una enfermedad con serias consecuencias no slo para quienes la padecen sino tambin para su entorno (psicolgicas, sociales y econmicas>, lo que haria necesaria cualquier intervencin en este mbito. Por otra parte, en los ltimos aos est creciendo la demanda por parte de los profesionales y de los propios enfermos esquizofrnicos para el
desarrollo de intervenciones que supongan una mejora de los dficit cognitivos

que diariamente padecen estos pacientes, dficit cuya existencia ha sido


demostrada por la investigacin en numerosas ocasiones Esta urgencia planteada por la intervencin cognitiva no se debe nicamente a la

discapacidad que el dficit produce en si, sino por el efecto que estos dficit
suponen sobre el resto de las intervenciones.

Adems, si observamos lo que ha ocurrido en otras poblaciones clnicas, como por ejemplo en personas con dao cerebral, la Tehbilltci&toFtKi ha seguido una lnea definida <Ruano, 1999). En este sentido, la investigacin dio
como resultado el desarrollo de un tipo de actuacin en el que se marcaron directrices claras de intervencin cognitiva, planes de trabajo completamente individualizados y adaptados a las caractersticas del paciente como resultado de una evaluacin cognitiva completa, as como la propuesta de modelos

tericos que dirigieran la intervencin. En la esquizofrenia, en cambio, es patente la existencia de dficit cognitivos y el serio problema que stos suponen, pero la deficiencia asistencial existente resulta paradjica, ya que a pesar de la clara necesidad de mejorar los dficit cognitivos en pacientes con
esquizofrenia, los profesionales que demandan una solucin son poco flexibles

si el tipo de intervencin propuesta requiere algn tipo de modificacin en la


forma de desarrollar el trabajo que hasta entonces venan realizando, cambio que se hace indispensable para poder llevar a cabo este tipo de intervencin <Wilson, 1987). Buscan encontrar soluciones que se ajusten a su forma de trabajo y, en caso de que esto no sea posible, lo utilizan argumento para catalogar la intervencin como no vlida. No obstante, tal y como se explic en el apartado anterior, la rehabilitacin cognitiva necesita una serie de requisitos

Objetivo e hiptesis 121

que implican un cambio cualitativo con respecto a otras intervenciones de corte ms tradicional y psicosocial. Esta resistencia a modificar la forma actual de trabajo queda claramente reflejada en el Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia <Sociedad Espaola de Psiquiatra, 1998), que recoge una serie de indicaciones resultados de la reflexin de un gran nmero de profesionales espaoles de salud mental, que tiene como objetivo marcar una serie de directrices as como reflejar el panorama actual en relacin con la esquizofrenia. Este trabajo est dividido en diferentes secciones, por un lado abordan aspectos relacionados con la evaluacin y, por otro, sitan diversos elementos relacionados con el tratamiento, de los cuales uno se centra en la rehabilitacin, dentro de cual se incluye un apartado titulado Tratamiento de los dficits cognitivos y sntomas residuales. El texto es como sigue: Los dficits cognitvos son frecuentes entre los pacientes que
sufren una esquizofrenia; entre ellos, la distraibilidad, los dficits de

memoria, la reduccin de la capacidad de atencin y de concentracin, las dificultades en la planificacin y en la toma de decisiones. Un aspecto ampliamente aceptado es que estos dficits especficos son los responsables, al menos en parte, de las habilidades sociales
deficitarias. Y esta premisa es la que ha relativizado la bsqueda de estrategias cognitivas rehabilitadoras, dando paso a diferentes programas, tambin conocidos como rehabilitacin cognitiva, Los resultados parecen esperanzadores, aunque no se dispone por el momento de estudios bien diseados que demuestren su eficacia. De todas formas ya se detectan limitaciones importantes de estas tcnicas: de un lado, la mayora de los programas centran su diseo en un dominio especifico, lo que no corresponde al amplio rango de dficits cognitivos caractersticos de la esquizofrenia. De otro, no existen

programas sistemticos que consigan establecer si la rehabilitacin


cognitiva es generalizable a niveles de funcionamiento complejos,

siendo escaso el apoyo, por el momento, a la hiptesis de si un

122 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT incremento en el nivel de funcionamiento cognitivo provoca de forma concomitante, una mejora en la adquisicin de habilidades o del funcionamiento social del paciente. La falta de confirmacin de su eficacia, el elevado coste, dado que en la mayora de programas se plantea como abordajes individuales, y el hecho de ser tcnicas recientes sometidas a frecuentes modificaciones, hacen que sea prematuro recomendar su inclusin en la prctica clnica diaria (pag. 69). Un anlisis detenido de este texto nos lleva a concluir la existencia de una demanda de investigacin sobre la rehabilitacin de los dficit cognitivos, puesto que stos son problemticos y claves en reas como las habilidades sociales de los pacientes. Sin embargo, el anlisis que hacen de los trabajos realizados hasta ahora genera una segunda conclusin, sta es que posiblemente no llevarn a cabo las directrices que los estudios marcan, puesto que son intervendones individualizadas en cuanto a que deben de ajustarse al perfil del sujeto, en las que debe trabajarse sobre una nica capacidad cognitiva, y adems no se generaliza, esto es, no mejoran otras habilidades del sujeto, y los profesionales demandan intervenciones en las que se trabaje con el mayor nmero de capacidades cognitivas a la vez, intervenciones que se realicen en grupo, y, a ser posible muy limitadas temporalmente. Esta postura es comprensible, dado que el personal que trabaja con estos pacientes suele estar sobrecargado y dispone de muy poco tiempo para hacer intervenciones de este tipo, pero si se est demostrando que el trabajo requiere de una dinmica diferente a la que se est actualmente realizando, posiblemente habria que reorganizar los centros, incluyendo, por ejemplo, un profesional que se dedique exclusivamente a la rehabilitacin cognitiva. El objetivo de esta Tesis Doctoral es doble. Por un lado, la bsqueda de mtodos efectivos de rehabilitacin de la atencin en la esquizofrenia, y por otro, generar una conciencia de la dinmica de trabajo que conleva la

Objetivo e hiptesis 123 rehabilitacin cognitiva, sin la cual, la efectividad de los programas seria nula o mnima. Para ello se escogi uno de los programas de rehabilitacin que cumple bastantes de los criterios que un programa de rehabilitacin cognitiva debe cumplir, tales como trabajo individualizado, prctica repetida o avance jerrquico de las tareas del entrenamiento, y que se describieron en la seccin 4.6. <pag. 114): el Attention Process Training <API). El API es adaptable a cualquier medio de trabajo, cuenta con un modelo terico de base, y ha mostrado ser efectivo en diferentes estudios, estudios que presentaban alguna deficiencia metodolgica y que en este trabajo se ha intentado paliar. En funcin de todo lo anterior, los objetivos de este trabajo serian los que a continuacin se presentan. 5.1.

OBJETIVOS

Objetivo general
El Attention Process Training <API> es un programa que se ha utilizado para rehabilitar la atencin en personas con esquizofrenia y con traumatismo craneoenceflico, obteniendose resultados positivos pero con deficiencias metodolgicas en el diseo experimental que complica la interpretacin de los resultados. Solventando esos problemas de la forma que se especifica en el siguiente apartado de objetivos especficos, el objetivo de esta tesis es comprobar la eficacia del Attention Process Training <API) en la mejora del rendimiento atencional en personas diagnosticadas de esquizofrenia.

Objetivos especificas
1. Aunque en otros estudios en los que se ha utilizado el APT se ha conctuido que el entrenamiento ha mejorado el rendimiento atencional, es difcil determinar el elemento responsable de los cambios obtenidos. En algunos estudios no se sabe si esa mejora es debida al entrenamiento o al paso del tiempo porque no utilizan grupo control <Sohlberg y Mateer, 1987; Tryssenar y Golberg; 1994) y en otros se desconoce el efecto de prctica que produce la

124 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART constante repeticin de las pruebas de evaluacin cada vez que se finaliza el entrenamiento en cada mdulo, dado que tampoco utiliza un grupo control (Triano-Antidormi, 1996>. Por ello, como uno de los objetivos es comprobar si el APT mejora el rendimiento atencional de pacientes esquizofrnicos, hemos seleccionado dos grupos de pacientes: uno que recibe entrenamiento (grupo experimental> y otro que no (grupo control), para de esta forma diferenciar el efecto del entrenamiento del paso del tiempo. Para controlar los efectos producidos por la prctica repetida de las pruebas slo se les evalua antes y despus del entrenamiento. 2. Como en ninguno de los estudios realizados hasta el momento se han evaluado todos los niveles atencionales que han sido entrenados (Park et al., 1999; Sohlberg y Mateer, 1987; Triano-Antidormi, 1996; Tryssenar y Golberg; 1994), un segunda objetivo, y dado que el API entrena diferentes niveles atencionales (atencin sostenida, selectiva, alternante y dividida), ha sido averiguar si el entrenamiento mejora el rendimiento en todos los niveles atencionales sobre los que trabaja. Para ello se han incluido en la evaluacin pruebas de atencin sostenida, selectiva, alternante y dividida. 3. Un tercer objetivo est en relacin con la generalizacin de los resultados obtenidos en el entrenamiento a la vida cotidiana. En este sentido, la literatura indica que la generalizacin a la vida cotidiana debe planficarse y entrenarse (Van Zomeren y Fasotti, 1992>. As, en el APT se incluyen tareas de la vida cotidiana, analizndose si el entrenamiento mejora la capacidad atencional del paciente esquizofrnico en ese rea. Para cubrir este objetivo se ha empleado en la evaluacin el Cuestionario sobre Atencin en la Vida Cotidiana (Martin, 1986). 4. El cuarto objetivo se podra dividir en dos partes. La primera hace referencia a si la percepcin subjetiva sobre la mejora de los procesos atencionales de los paciente entrenados con el API (grupo experimental> es igual o diferente a la de los pacientes no entrenados <grupo control), mientras

Objetivo e hiptesis 125 que la segunda, en relacin a sus terapeutas, seria averiguar si la percepcin de mejora de los procesos atencionales de los terapeutas de los pacientes que recben entrenamiento con el APT es igual o diferente a la de los terapeutas de los pacientes no entrenados. Para analizar esto hemos elaborado el Cuestionario sobre Percepcin de Mejora Atencional, el cual se aplic en la evaluacin posterior a los pacientes y a sus terapeutas, tanto del grupo control como del experimental. 5. Derivado del punto anterior, otro de los objetivos es averiguar si la percepcin de mejora de los procesos atencionales que los los pacientes tienen sobre si mismos es igual o diferente a la que sus terapeutas tienen sobre ellos. Para determinar este punto se ha utilizado el mismo cuestionario mencionado en el objetivo anterior. 6. Por otra parte, y dado que la atencin es una funcin cognitiva bsica en la que se asientan otras funciones cognitivas superiores, otro de los objetivos planteados ha sido determinar si el rendimiento en pruebas de memoria y funciones ejecutivas se ver afectado en el caso de que se produzca una mejora del rendimiento atencional. Con este fin se han incluido en la evaluacin pruebas de memoria y de funciones ejecutivas. 7. Adems, como la bibliografa existente no analiza la posible existencia de un perfil de paciente que se beneficie en mayor o menor grado del entrenamiento, se pretende determinar si existe o no un perfil de paciente que suponga un mayor o menor beneficio del entrenamiento con el APT. Para ello se han utilizado como variables de agrupacin el tipo de esquizofrenia, la edad del sujeto, la edad de inicio de la enfermedad, los aos de evolucin de la enfermedad, el nmero de ingresos, el nivel de funcionamiento global, la dosis de clorpromacina y la sintomatologa, de forma que el anlisis estadstico permita determinar si estas variables afectan o no diferencialmente al rendimiento.

126 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del API 8. Finalmente, con el objetivo de averiguar si existe alguna variable que pueda predecir la evolucin de los pacientes del grupo experimental en el entrenamiento, se han usado las variables empleadas en el punto anterior para determinar si pueden predecir el rendimiento en el entrenamiento, desglosando ste en: nmero de sesiones, tiempo medio por sesin, nmero de tareas de cancelacin sostenida, selectiva, alternante y dividida, y nmero de sesiones de cintas sostenida y selectiva. 5.2.

HIPTESIS
Las hiptesis presentadas serian las siguientes:

1. Si el API es un entrenamiento efectivo en pacientes con esquizofrenia, entonces el rendimiento en las pruebas que evalan atencin de los pacientes entrenados mejorar significativamente respecto al del grupo control. 2. Si el entrenamiento de cada uno de los niveles atencionales del APT es efectivo, entonces el rendimiento en las pruebas que evalan cada uno de las niveles de atencin de los pacientes entrenados mejorar significativamente respecto al del grupo control. 3. En relacin con el punto anterior, si el entrenamiento es efectivo en mejorar la capacidad atencional en la vida cotidiana, entonces el rendimiento en el cuestionario de atencin de vida cotidiana de los pacientes entrenados mejorar significativamente respecto al del grupo control. 4. Por otra parte, aunque algunos estudios han encontrado que no hay diferencias en la percepcin de pacientes entrenados con el API de los no entrenados (Triano-Antidormi, 1996), si el entrenamiento produce una mejora en la percepcin subjetiva de los procesos atencionales, entonces la percepcin de mejora subjetiva de la atencin de los sujetos que recibieron entrenamiento ser mayor a la de los pacientes del grupo control. Adicional a esta hiptesis planteamos que la percepcin de mejora subjetiva de la atencin de los terapeutas de los sujetos que recibieron entrenamiento ser

Objetivo e hiptesis 127 significativamente superior a la de los terapeutas de los pacientes que no lo recibieron. 5. En relacin con los resultados obtenidos en la literatura en los que se obtiene que terapeutas y familiares perciban ms dficit cognitivos en los pacientes que estos mismos (Cervino y Vzquez, 1995>, planteamos que los pacientes percibirn un mayor grado de mejora en sus procesos atencionales frente al percibido por sus terapeutas. 6. Adems, si el rendimiento en pruebas de memoria y funciones ejecutivas requieren de un buen funcionamiento atencional, entonces en la medida que el entrenamiento modifique el rendimiento atencional variar el rendimiento en las pruebas de memoria y funciones ejecutivas de los sujetos. 7. Si el tipo de esquizofrenia, la edad del sujeto, la edad de inicio de la enfermedad, los aos de evolucin de la enfermedad, el nmero de ingresos, el nivel de funcionamiento global, la dosis de clorpromacina, la sintomatologa o el funcionamiento cognitivo influyen en la efectividad del entrenamiento, entonces se encontrarn perfiles de pacientes que respondern mejor al entrenamiento en funcin de dichas variables. 8. Por ltimo, si el tipo de esquizofrenia, la edad del sujeto, la edad de inicio de la enfermedad, los aos de evolucin de la enfermedad, el nmero de ingresos, el nivel de funcionamiento global, la dosis de clorpromacina, la sintomatologia o el funcionamiento cognitivo influyen en cmo evolucionan los pacientes del grupo experimental en el entrenamiento, entonces se encontrarn perfiles de pacientes que predecirn la evolucin en el entrenamiento en funcin de dichas variables.

6 MATERIALES Y MTODO
6.1. CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
El estudio se realiz con una muestra formada por 39 pacientes diagnosticados de esquizofrenia <DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) procedentes de los Centros de Rehabilitacin Psicosocial Martnez Campos, Retiro y Los Crmenes, de la Comunidad Autnoma de Madrid, y de la Asociacin Madrilea de Amigos y Familiares de Esquizofrnicos (AMAFE). Del total de sujetos que participaron en el estudio slo se analizaron los datos de 24, el resto fueron excluidos del anlisis por diversas razones tales como descompensacin psictica que requiri hospitalizacin, abandono voluntario del estudio, cambio de domicilio o diagnstico confuso (ver apndice 1, pag. 253). Para poder ser incluidos en el estudio tos sujetos deban cumplir los siguientes requisitos:
-

Cumplir los criterios DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994> para el diagnstico de esquizofrenia. Para confirmar el diagnstico con los criterios DSM-IV se elabor un listado de sntomas y caractersticas que

130 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART facilitara la recogida de informacin. Los sujetos deban puntuar en los siguientes cinco criterios: 1> Presencia de dos o ms sntomas caractersticos de esquizofrenia. 2) Deterioro del nivel de funcionamiento 3) Exclusin de trastorno esquizoafectivo o trastorno afectivo. 4) Duracin continua de los sintomas durante al menos 6 meses. 5> Exclusin de historia de autismo o retraso mental.
-

No presentar conductas agresivas. Recibir tratamiento farmacolgico con neurolpticos. Quejarse de dficit atencionales.

Del total de sujetos analizados, 13 de ellos formaron parte del grupo experimental y 11 del grupo control (la diferencia de nmero de sujetos por grupo fue resultado de la exclusin de sujetos>. La asignacin de los pacientes a cada grupo fue realizada aleatoriamente. Las caractersticas demogrficas y clinicas de la muestra se describirn en la seccin de anlisis de datos <poner pag. 160).

6.2.

INSTRUMENTOS DE EVALUACION

Las pruebas utilizadas en la evaluacin se pueden agrupar en dos categoras: por una parte aquellas que valoran el estado psicopatolgico del sujeto y su funcionamiento global, y por otra estn las destinadas a conocer el funcionamiento cognitivo de los sujetos a tres niveles: atencin, memoria y funciones ejecutivas. A continuacin se describen cada una de las pruebas utilizadas (ver listado de las pruebas en la tabla 6.1, pag. 142).

Materiales y mtodo 131

6.2.1.Valoracin psicopatolgica y funcionamiento global


SINTOMATOLOGA Examen del Estado Mental (MMSE- Mini-Mental State Examnation; Foistein, Foistein y McHugh, 1975; Tolosa, AIlom y Forcadel, 1987) El objetivo de esta prueba es conocer el estado cognitivo en el que se encuentra la persona en el momento de la evaluacin. Consta de cinco apartados: orientacin temporo-espacial, memoria inmediata <repetir tres palabras), capacidad atencional y de clculo <contar o deletrear hacia atrs), memoria demorada y lenguaje <ej. nombrar objetos>. La puntuacin mxima del test es 30 puntos <ver anexo 1>. El resultado se obtiene sumando la puntuacin obtenida en cada uno de los items. Cada tem se valora con un 1 O segn la ejecucin sea correcta o incorrecta. Puntuaciones menores de 24 indican un deterioro cognitivo leve, y puntuaciones menores de 15 sugieren la presencia de demencia severa. Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica (BPRS- Erief Psychiatric Rating Scale; Overal y Gorham, 1962) Es una escala diseada para evaluar de forma rpida y extensa cambios en sintomatologa. Aunque para el estudio se utiliz la versin de 24 tems (Nuechterlein et al., 1986) slo se analizaron los 18 primeros tems, que son los correspondientes a la versin original. Los items se puntan en una escala de siete puntos de gravedad (ver anexo 1>. La administracin dura entre 15 y 30 minutos, y el terapeuta valora los sntomas existentes en las ltimas 72 horas, en el transcurso de una entrevista, en base a la informacin aportada por el sujeto y a la conducta observada. Esta escala presenta unos coeficientes de fiabilidad entre .56 y .87. En el plano terico los constructos tienen una dudosa validez de constructo al generarse stos slo en base a un anlisis factorial (Overal y Gorham, 1962).

132 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT La medida utilizada para el anlisis estadistico fue la puntuacin global de la prueba, resultante de la suma de las puntuaciones en cada uno de los items. Escala para la Evaluacin de Sintomas Positivos <SAPS- Scale ter the Assessment of Positive Symptoms; Andreasen, 1984> Esta escala fue diseada para evaluar los sntomas positivos de la esquizofrenia. Consta de 34 tems agrupados en las siguientes cuatro categorias: Alucinaciones, Delirios, Conducta extravagante o extraa, y Desorden formal del pensamiento. Cada uno de los items se punta en una escala de seis puntos de gravedad. Se administra como una entrevista clnica general, seguida de preguntas estandarizadas al paciente. El tiempo de valoracin de los sntomas suele ser el mes anterior, aunque en este trabajo se consider slo la ltima semana. Se obtiene una puntuacin global para cada categoria, que tiene en cuenta la naturaleza y la gravedad de los diversos tipos de sntomas que engloban el apartado. Para su valoracin se utiliza una escala de seis puntos, y es la misma que la empleada para valorar cada uno de los items. Estas puntuaciones globales son las que se han empleado en el anlisis de datos. La ventaja principal de esta escala son las detalladas definiciones que se dan de los sntomas, siendo cada uno de ellos evaluados de forma independiente. Un estudio italiano (Moscarelli et al., 1987) obtuvo resultados indicativos de una buena consistencia interna, aunque Andreasen (1990> indica que los tems de la SAPS tiene menos consistencia interna que la SANS, que veremos a continuacin.

Materiales y mtodo 133 Escala para la Evaluacin de Sintomas Negativos (SANS- Scale for the Assessment of Negative Symptoms; Andreasen, 1983) Esta escala, que complementa la anterior, tiene como objetivo evaluar los sntomas negativos de la esquizofrenia. La mayora de sus tems son puntuados por observacin. Consta de un total de 25 tems agrupados en cinco reas: Afecto embotado, Alogia, Abulia-apata, Anhedonia-insociabilidad, y Atencin. La forma en la que se punta cada tem y categora es la misma que se utiliza en el SPAS. En el anlisis de datos se han usado las puntuaciones de cada categoria. NIVEL DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL El nivel de funcionamiento global del paciente fue evaluado con fa escala de evaluacin del Funcionamiento Global del sujeto GAF <Global Adjustment Function) incluida en el DSM-lll-R (American Psychiatric Association, 1988). En un continuo que va de la salud <90) a la enfermedad mental <1) se punta el funcionamiento global del sujeto teniendo en cuenta su actividad psicolgica, social y laboral <ver anexo 1>. Si bien esta escala evala el funcionamiento social, la puntuacin obtenida es tambin resultado de la sintomatologa, de tal forma que un sujeto con buen ajuste social pero con sntomas psicticos obtendr la misma puntuacin que alguien con un mal ajuste social pero sin la presencia de estos sntomas. 6.2.2.Valoracin cognitiva EVALUACIN DE LA ATENCIN Test de Ejecucin Continua <CPT- Continuous Performance Test): atencin sostenida Se emplearon dos versiones del CPT, suministrados en forma de paquete informtico para ordenador <UCLA Continuous Performance Test program fa

134 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT IBM-PC-compatible, versin 1; Nuechterlein y Asarnow, 1987)1. La prueba se aplic con un ordenador personal provisto de una pantalla monocromtica de color verde, situada a un metro de los ojos del sujeto, y un joystick con un botn en su parte superior que deba ser presionado cada vez que apareciera el estimulo diana. En ambas versiones aparece en el centro del monitor un dgito, de 10 cm. de alto, cada segundo, con un tiempo de exposicin de 82 mseg., y con una probabilidad de aparicin del estimulo diana (el nmero cero) de .25. La tarea consiste en presionar el botn de un joystick cada vez que aparezca en pantalla el nmero cero (las instrucciones exactas aparecen en el anexo 2). Primero se presentan 160 ensayos de prctica, con una duracin de dos minutos, cuyo objetivo es permitir al sujeto familiarizarse con la prueba y el manejo del botn, y comprobar que la persona entiende la prueba. A continuacin se pasan los cuatro bloques experimentales de 120 dgitos cada uno, con una duracin total de ocho minutos. En primer lugar se aplic un CPT, tipo CPT-X de dgitos, empleando como estmulos dgitos perfectamente enfocados. El segundo OPT, aplicado tras un breve descanso, era un CPT de estmulo degradado, igual que el anterior pero el estmulo se presenta ms borroso al estar aleatorizado, para cada ensayo, el 40% de los pixeles del fondo de la pantalla, y con un tiempo de exposicin tambin de 82 mseg. Con el objetivo de familiarizar al sujeto con esta segunda modalidad, antes de realizarla se le aplica un bloque de 80 ensayos de prctica de estmulos degradados del modo descrito pero con un tiempo de exposicin estimular de 500 mseg. El programa calcula, para cada bloque y para el total, la razn de aciertos, la razn de falsas alarmas (apretar el botn ante un nmero que no es el cero), los tiempos de reaccin medios de los aciertos y de las falsas alarmas, el sesgo de respuesta <p> y la sensibilidad (A> o indice de discriminacin seal1 Agradecemos al Dr. 1<. Nuechterlein su amabilidad al cedemos el programa y proporcionamos asistencia tcnica.

Materiales y mtodo 135

ruido. En el anlisis de datos se utilizaron el sesgo de respuesta y la sensibilidad, asi como la razn y los tiempos de reaccin para aciertos y falsas alarmas, del total de los 480 ensayos experimentales. Tarea de cancelacin: atencin sostenida Se utiliz una versin modificada del test de papel y lpiz Toulouse-Pieron <Toulouse y Pieron, 1972). Consta de una hoja con un total de 144 cuadrados, cada uno con una raya pequea que lo atraviesa o lo toca en la parte superior, inferior, o lateral (ver anexo 1). El objetivo de la prueba consiste en tachar todos los cuadrados que sean exactamente iguales a un cuadrado diana, que est situado en la parte central superior de la hoja, con una rayita que lo atraviesa en su parte superior. El sujeto tiene cuatro minutos para realizar la prueba lo ms rpido posible, por lo que se le administrarn tantas hojas como sea necesario hasta que el tiempo se agote. Se analizan el porcentaje de aciertos y de falsas alarmas, as como el nmero total de cuadrados que recorre en los cuatro minutos que dura la prueba. Un aspecto a destacar de esta prueba es que es el propio sujeto quien marca el ritmo de ejecucin, frente a las de ejecucin continua en las que es la prueba quien impone el ritmo al sujeto. Tarea de seguimiento de Escucha Dictica (ED): atencin selectiva Se emple la escucha dictica diseada para una investigacin llevada a cabo por Vzquez y colaboradores (1990>. Consta de un total de 120 pares de palabras, separadas en dos bloques de 60 pares de palabras cada uno, el primer bloque estaba formado por palabras neutras y el segundo por palabras con contenido emocional (ver anexo 1>. La tasa de presentacin es de un par de palabras por segundo y fueron grabadas por una misma voz femenina. La instruccin dada era la de repetir en voz alta las palabras que aparecan por el odo derecho conforme las iba escuchando, a la vez que ignoraba las que aparecian por el odo izquierdo (tarea de sombreado). La prueba estaba

136 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

precedida por nueve pares de palabras de prctica para que el sujeto se familiarice con la prueba. Se utiliz un aparato estereofnico Revox de cuatro canales para grabar los estmulos. La grabacin fue presentada con un volumen confortable empleando un magnetfono Sony, con sistema de reduccin de ruido de fondo <Dolby>, y unos auriculares estereofnicos Sennheiser. El experimentador marcaba en la hoja de respuestas las palabras que el sujeto iba repitiendo y en el caso de que se dijeran palabras que no aparecan en la lista se escriban al margen de la hoja. En la correccin de la prueba se contabiliz el nmero de aciertos, omisiones (palabras aparecidas por el oldo atendido que no se dijeron>, comisiones (palabras que no se presentaron por ninguno de los dos odos) e intrusiones (palabras que aparecieron por el odo no atendido>. Estos indices, calculados para los 120 pares de palabras, fueron los utilizados para el anlisis de datos. Prueba de Atencin Olvidida Para evaluar la capacidad del sujeto para atender a dos estmulos diferentes a la vez, se cre una condicin en la que deba realizar la prueba de cancelacin y la de escucha dictica al mismo tiempo. Para ello, tras recordarle el objetivo de cada una de las pruebas (pruebas que en una sesin anterior haba realizado por separado>, se le indicaba que tena que tachar todo lo rpido que pudiera todos los cuadrados que fueran iguales al objetivo (prueba de cancelacin) al mismo tiempo que repeta todas las palabras que escuchara por el odo derecho (escucha dictica). Para familiarizar al sujeto con la prueba primero deba realizar una prctica con un total de diez pares de palabras (en la escucha dictica). La prueba finaliza cuando dice la ltima palabra de la escucha dictica, momento en el que se le pide que deje de tachar cuadrados. Para el anlisis de datos se utilizaron los mismos ndices empleados para las pruebas en su versin simple (condicin no dividida).

Materiales y mtodo 137

Tarea de Adicin Serial Auditiva Pautada (PASAT- Paced Auditory Serial Addition
Task; Gronwall, 1977): control mental

Es un test auditivo en el que se presentan secuencialmente dgitos que se deben ir sumando conforme al siguiente formato: el primero con el segundo, el segundo con el tercero, el tercero con el cuarto y as sucesivamente. El test consta de cuatro subtests, todos con la misma secuencia de dgitos pero variando la velocidad de presentacin de los nmeros: en el primer subtest los dgitos se presentan a una velocidad de uno cada 2.4 segundos, la velocidad a la que se presentan los estmulos en el segundo es de 2 segundos, 1.6 segundos en el tercero y 1.2 en el cuarto. Entre cada una de las pruebas se concedan tres minutos de descanso. Se tarda entre 15 y 20 minutos en administrar la prueba. Para la presentacin de los estmulos se utiliz un reproductor de cintas Sony. La prueba consta de un total de 61 dgitos, del 1 al 9. Antes de iniciar el test el sujeto dispone de diez dgitos para familiarizarse con la prueba y poder aclarar cualquier duda que exista. Los efectos de prctica en la prueba son significativos <Gronwall, 1977). En sujetos normales a los que se les ha aplicado la prueba en dos ocasiones, con un intervalo de una semana, ejecutaron seis puntos mejor la prueba la segunda vez <Stuss, Stehem y Poirier, 1987), reducindose este efecto de prctica en sucesivas administraciones. Tiene una fiabilidad de .96 <Egan, 1988). Se obtiene el nmero de aciertos, omisiones y falsos positivos en cada uno de los subtests. Slo se analizaron los datos del primer y cuarto subtest. Test de Trazado (TMT- Trail Making Test; Davies, 1968; Reitan y Davidaen, 1974): atencin sostenida <versin a) y atencin alternante <versin b Es un test de papel y lpiz, tambin conocido como el test de trazado de Halstead-Reitan. Consta de dos partes (A y B>. La parte A es una hoja que contiene 25 nmeros, rodeados cada uno por un circulo, que el sujeto debe

138 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

unir, secuencialmente y en orden ascendente, trazando una lnea. No debe levantar el lpiz de la hoja y tiene que hacerlo lo ms rpido posible. En el nmero 1 aparece escrita la palabra principio y en el 25 final. La parte B es como la anterior pero con letras <de la A a la L) y nmeros <del 1 al 13). El objetivo es unir de forma alternante nmeros y letras, siguiendo la siguiente secuencia: 1-A-2-B-3-C... En el nmero 1 aparece escrita la palabra principio y en el 13 final. Cuando se comete algn error, esto es, trazar, por ejemplo, una lnea del 2 al 4 en lugar de al 3, se le indica que ha cometido un error y debe rectificarlo antes de seguir con la prueba. Durante todo este intervalo se contina contabilizando el tiempo. Para que el sujeto se familiarice con la prueba ambos subtests estn precedidos por una corta serie de prctica de 8 estmulos cada uno. El total de la prueba se realiza entre cinco y diez minutos. Se analiza el tiempo empleado y el nmero de errores. Se han encontrados ndices de fiabilidad de .98 para la parte A y de .67 para la parte B (Lezak, 1983).
Cuestionario de Atencin de Questionnaire; Martin, 1986) la Vida Cotidiana (EAQ- Everyday Attention

Este test fue diseado para detectar dficit atencionales en la vida cotidiana. Consta de cinco apartados <ver anexo 1) que evalan atencin sostenida, atencin selectiva cuando se realizan tareas fciles y difciles, y atencin dividida. Cada apartado consta de varios tems que se puntan en una escala tipo Likert. Es un cuestionario heteroaplicado, y con el objetivo de facilitar la respuesta en cada uno de los apartados el sujeto tiene a la vista los criterios de respuesta. Cada criterio est escrito en una cartulina plastificada de color azul claro de 9x5.5 cm. que se sitan en fila, encima de la mesa, enfrente del sujeto.

Materiales y mtodo 139

En el anlisis de datos se utiliz la puntuacin media de los items de cada apartado. cuestionario sobre Percepcin de Mejora Atencional Este cuestionario autoaplicado fue diseado para esta investigacin (Lpez y Vzquez, 1997) con el objetivo de conocer la percepcin del sujeto de la mejora, o empeoramiento, de sus procesos atencionales. Consta de 12 tems en los que se le pregunta si se ha producido mejora o empeoramiento, en una escala tipo Likert de siete puntos, en diferentes aspectos de la atencin, tales como hacer varias cosas a la vez o concentrarse cuando hay jaleo alrededor (ver anexo 1). Se disearon dos versiones, una para el paciente y otra para su terapeuta, y adems se crearon dos modelos, uno para los pertenecientes al grupo experimental y otro para los del grupo control. En el del grupo experimental se responda sobre la evolucin de los diferentes aspectos de la atencin desde que se inici el entrenamiento. Adems se incluy una pregunta con respecto a para qu crean que serva el programa en el que haban sido entrenados (esta pregunta se excluy en la versin del terapeuta), una escala tipo Likert de siete puntos con cuatro items sobre la utilidad, dificultad, entretenimiento y variedad del programa, una escala sobre la contribucin del programa a mejorar-empeorar su atencin, y una pregunta abierta sobre cmo crean que le habla ayudado el programa. En el test del grupo control la evolucin deba hacerse en el ltimo ao, y se aadieron dos preguntas: qu es la atencin y cmo cree que se puede mejorar (estas preguntas no se incluyen en la versin del terapeuta>.

140 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

EVALUACIN DE LA MEMORIA
Test de Aprendizaje Verbal Espaa-Complutense (TAVEO; Benedet 1995; Renedet y Alejandre, 1998>

y Alejandre,

El TAVEC es una adaptacin espaola del California Verbal Learning Test (Delia, Kramer, Kaplan y Ober, 1987), Consta de varias partes. Primero se lee una lista, la A, compuesta por 16 palabras que pueden agruparse en cuatro categoras semnticas (especias, herramientas, frutas y prendas de vestir). Tras su lectura, el sujeto debe repetir todas las palabras que recuerde de la lista (las puede decir en cualquier orden). Una vez finalizado se vuelve a leer la misma lista y debe decir todo lo que recuerde de ella (independientemente de que dijera la palabra la primera vez o no). Esto se realiza cinco veces. Inmediatamente despus de concluido el quinto ensayo se le lee otra lista, la lista B, tambin formada por 16 palabras que se pueden agrupar en cuatro categoras (especias, frutas, utensilios de cocina y pescados), y debe repetir todas las palabras que recuerde. Una vez completado el proceso con la lista B, la persona tiene que repetir de nuevo todas las palabras que recuerde de la lista A. Tras esto se introducen claves de recuerdo, pues se le pide que recuerde, de la lista A, palabras de la categora que se le dice (especias, herramientas, frutas, y prendas de vestir). Transcurridos 20 minutos el sujeto debe recordar de nuevo las palabras que formaban parte de la lista A, primero sin claves y despus con claves semnticas. Inmediatamente despus de concluida esta parte se le aplica una prueba de reconocimiento, consistente en la lectura de un total de 44 palabras entre las que tiene que identificar las palabras que pertenecan a la lista A. Los ndices que se han utilizado para el anlisis de datos son: nmero de aciertos, perseveraciones e intrusiones del primer y quinto ensayo de la lista A, el recuerdo a largo plazo sin claves de la lista A <aciertos, perseveraciones e intrusiones> y la discriminabilidad y sesgo de respuesta de la seccin de reconocimiento.

Materiales y mtodo 141

EVALUACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS


Test de clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (WCST- Wisconsin Car Sortirig Test; Heaton, 1981; Heaton, Chelune, Taley, Kay y Curtis, 1997)

El Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin es una prueba de aplicacin individual sin limite de tiempo. Consta de cuatro tarjetas-estmulo y 128 tarjetas-respuesta divididas en dos bloques de 64 cartas. Las tarjetasestmulo consisten en un tringulo rojo, dos estrellas verdes, tres cruces amarillas, y cuatro crculos azules. Las tarjetas-respuesta contienen figuras de varias formas <cruz, circulo, tringulo o estrella), colores (rojo, azul, amarillo o verde) y nmero (una, dos, tres o cuatro figuras). Se le dan al sujeto los bloques de 64 cartas, debiendo emparejar cada una de ellas con una de las cuatro cartas objetivo, colocadas en fila frente a l. El sujeto debe de descubrir el principio de emparejamiento, y para ello, cada vez que coloque una carta se le dir si su accin es correcta o incorrecta. Cuando se producen consecutivamente diez emparejamientos correctos se cambia el criterio de clasificacin. El orden seguido en el cambio de criterios es: color, forma, nmero, color, forma y nmero. La prueba finaliza cuando la persona completa las seis categoras o cuando se acaban las cartas <el tiempo aproximado de administracin de la prueba es de 20 minutos). En la hoja de codificacin se anotan las respuestas dadas por el sujeto donde se recoge el nmero de la carta clasificada, la dimensin empleada (color, forma, nmero, u otra> y en el caso de que para esa carta utilice el criterio correcto, el nmero de respuesta correcta consecutiva. Al ser el sistema de correccin complejo, las respuestas se transcriben a la versin para ordenador (Mult-Health Systems, 1986) con el objetivo de corregirlos. De los datos obtenidos los valores empleados en el anlisis fueron: nmero de categoras completadas, porcentaje de respuestas correctas, y porcentaje de errores perseverativos.

142 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del API Tabla 8.1: Resumen de las pruebas empleadas en la evaluacin 1.

Valoracin psicopatolgica
SINTOMATOLOGA Examen del Estado Mental Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica Escala de Evaluacin de Sintomas Positivos Escala de Evaluacin de Sintomas Negativos NIVEL DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL CAE
-

2. Valoracin cognitiva EVALUACIN DE LA ATENCIN


Test de Ejecucin Continua Tarea de Cancelacin Escucha Cictica Prueba de Atencin Dividida Tarea de Adicin Serial Auditiva Pautada Test de Trazado Test de Atencin de la Vida Cotidiana Cuestionario sobre Percepcin de Mejora Atencional EVALUACIN DE LA MEMORIA Test de Aprendizaje Verbal Espaa-Complutense EVALUACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin
-

6.3. CARACTERSTICAS DEL ENTRENAMIENTO


El Attention Process Training (ART> es un programa de intervencin individual consistente en un conjunto de diferentes tareas organizadas jerrquicamente en orden creciente de dificultad. El programa original est formado por tres tipos de tareas: cancelacin, cintas de audio y tareas de control mental, que fueron traducidas al castellano1. Los autores planteaban la necesidad de emplear tambin pruebas de la vida cotidiana, pero al no especificar ninguna se escogi material de la vida cotidiana siguiendo como nico criterio que estimularan el nivel atencional deseado.

Agradecemos a Alejandro Florit y carmen Cuenca su colaboracin en la traduccin de las pruebas.

Materiales y mtodo 143

A continuacin, se describirn cada una de las tareas, cmo se estructuraron las sesiones, el procedimiento general de aplicacin, y los criterios de avance de una prueba a otra.

6.3.1.Tareas del APT


El entrenamiento engloba cuatro tipos de tareas que se articulan entorno a cada uno de los diferentes niveles atencionales del modelo propuesto por los autores, excepto el de atencin focalizada <atencin sostenida, selectiva, alternante y dividida). A continuacin se describen los diversos tipos de tareas correspondientes al nivel de atencin sostenida, con especificaciones para el resto de los niveles (para informacin detallada de cada una de las pruebas ver apndice 3, pag. 256). TAREAS DE CANCELACIN Son pruebas de papel y lpiz cuyo objetivo es tachar una o dos dianas, de entre un conjunto de estimulos, lo ms rpido posible. Hay un total de ocho pruebas, cinco estn formadas por figuras geomtricas y tres por nmeros. En las pruebas numricas la dificultad la establece la complejidad de la figura mientras que en las versiones numricas el grado de dificultad se establece a travs de la cantidad de nmeros. Cada prueba tiene tres dianas posibles de las que se escogen dos cada vez, excepto una prueba (nmeros 3) donde slo se utiliza una diana. Se contabiliza el tiempo empleado y el nmero de errores (omisiones y falsos positivos). En la modalidad de atencin selectiva se sobrepone a las pruebas una hoja con un diseo que acta de distractor. Existen tres tipos de distractores: mezcla de lineas rectas y onduladas, lneas cuadriculadas y multitud de lneas cortas <de 1 milmetro). En la modalidad de atencin alternante los objetivos se han de tachar de forma alternada, esto es, empezar tachando una de las dianas y tachar la otra cada vez que se dice cambio <cada 15 segundos>.

144 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

En la modalidad de atencin dividida algunas pruebas de cancelacin se ejecutan junto con cintas de audio. Con respecto a las pruebas de cancelacin las empleadas son una de figuras (30) y dos de nmeros (2 y 3>, en relacin a las cintas de audio se emplea la modalidad lenta de slo una de las caras de cada cinta (qu cara de la cinta usar se deja a criterio del terapeuta). La forma de aplicacin es cinta por cinta, cada una de ellas combinada con cada una de las tareas de cancelacin. CINTAS DE AUDIO Son pruebas auditivas cuya tarea es dar un golpe en la mesa cada vez que se escuche la diana, La diana puede ser la aparicin de un estmulo (por ejemplo, el nmero 2) o la aparicin de un estmulo bajo determinadas circunstancias (por ejemplo, un nmero ms que el anterior). Se contabilizan las omisiones y falsos positivos y se calcula el porcentaje de exactitud (xitos (omisiones
+

(falsos positivos)x2] 1 total de dianas). Est formado por un total

de nueve cintas, con ejercicios diferentes en cada una de sus caras. Todos los ejercicios constan de una versin lenta y otra rpida. El grado de dificultad se encuentra en funcin de los requisitos de la diana. En la modalidad de atencin selectiva las cintas son las mismas pero con la voz de una mujer, leyendo un texto, como fondo distractor. En la modalidad de atencin dividida las cintas se hacen junto con pruebas de cancelacin <ver seccin de cancelacin>. El nivel de atencin dividida no se empieza a entrenar hasta que no se ha alcanzado, por lo menos, la cinta de audio nmero 9. Si no se ha alcanzado pero ya se completaron las tareas de cancelacin, se volver al principio en las tareas de cancelacin hasta alcanzar la cinta 9, momento en el que se suspende el entrenamiento con tareas de cancelacin. Las sesiones de atencin dividida son ms intensas, constando cada una de ellas de entre seis y nueve ensayos, dependiendo de si tiene que realizar a su vez alguna tarea de cancelacin o cintas.

Materiales y mtodo 145 TAREAS DE CONTROL MENTAL Son pruebas que requieren el manejo mental de informacin para la correcta ejecucin de la prueba, tales como contar hacia atrs en voz alta. Se contabiliza el tiempo empleado y el nmero de errores (omisiones y falsos positivos). En la modalidad alternante se alterna el objetivo en la prueba a realizar (por ejemplo, una tarea de Stroop de tamao en la que los objetivos que se alternan son leer la palabra que est escrita (grande-pequeo) con decir el tamao de la palabra) y en modalidad de dividida se hace una tarea con dos objetivos diferentes <clasificar cartas segn el palo y poner del revs aquellas cuyo nmero tenga una letra especfica). Dado que las pruebas de control mental son inferiores en nmero al resto, cuando se aplican todas se vuelve a empezar desde el principio tantas veces como sea necesario hasta que se empiece a trabajar atencin dividida, punto en el que se suspende el entrenamiento con este tipo de tarea y las de vida cotidiana. TAREAS DE LA VIDA COTIDIANA Son tareas extradas del mbito de lo cotidiano, tales como buscar un nmero de telfono en una gua, una calle en un mapa o jugar al ajedrez. Para la seleccin de estas tareas se reunieron tres profesionales (C.V., A.F. y B.L.) familiarizados con el APT y su marco terico, quienes definiron cada uno de los niveles atencionales del programa y, tras hacer un listado de tareas de la vida cotidiana que se ajustaran a esas definiciones, se eligieron aquellas que por diferentes motivos (accesibilidad, dificultad, etc.) fueran las ms adecuadas.

6.3.2.Organizacn de cada sesin


Las pruebas estn ordenadas en orden creciente de dificultad. Cada sesin de entrenamiento consta de los siguientes elementos:

146 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT PSICOEDUCAcIN En las sesiones iniciales se explica qu es la atencin, las diferentes modalidades, cmo se ven reflejados los procesos atencionales en la vida cotidiana y qu problemas son consecuencia de una alteracin en la atencin. En sesiones sucesivas se insta al sujeto a que sea l el que lo explique y vaya buscando ejemplos en su vida diaria. A lo largo del entrenamiento se incluye un elemento psicoeducacional que consiste, por un lado, en dar informacin sobre los motivos por los que el rendimiento es errneo <por ejemplo, si emplea mucho tiempo en hacer una tarea porque es excesivamente minucioso) y, por otro, en dar estrategias para afrontar la prueba <por ejemplo, organizar por cuadrantes la bsqueda de una calle en un mapa). ENTRENAMIENTO En cada sesin se aplican dos pruebas de cancelacin, dos cintas de audio, dos pruebas de control mental y dos de vida cotidiana. El orden de aplicacin es indiferente y se pueden entremezclar, esto es, podra empezarse por una prueba de cancelacin, luego las dos de cintas, una de control mental, la otra de cancelacin, la otra de control mental y las dos de vida cotidiana. Generalmente, cmo se estructuran las pruebas para cada sesin depender del contexto, debindose tener en cuenta aspectos tales como qu tareas generan mayor ansiedad (intentar no dejarlas para el final>, cules hace mejor, cules peor, preferencias, etc.

6.3.3. Estructura del proceso


Antes de iniciar el entrenamiento es necesario elegir las pruebas con las que se empezar a entrenar; debe comenzarse con aquellas pruebas en las que el rendimiento ya no es el adecuado. Este lmite debe determinarse para cada tipo de tarea (excepto para las de vida cotidiana). Para ello se empieza por una prueba sencilla de un tipo de tarea y se van aplicando las dems pruebas en orden creciente de dificultad hasta que en una de ellas, en el

Materiales y mtodo 147

segundo intento, invierta ms de cinco minutos y/o cometa cinco errores o ms (para cintas esto ocurre cuando el porcentaje de exactitud sea inferior al 60%). Una vez detectada la prueba en la que el rendimiento no es el adecuado se realiza el mismo proceso con los otros dos tipos de tareas. Cuando se han encontrado las pruebas en las que falla, se coge la prueba justo anterior <en nivel de dificultad> y se inicia con ellas el entrenamiento. Se debe incidir en que la evolucin del entrenamiento es a travs de las pruebas, esto quiere decir que puede ser que a la vez se estn manejando diversos niveles atencionales, puesto que se puede estar trabajando la atencin sostenida con las pruebas de cancelacin e ir por la atencin selectiva en cintas.

6.3.4.Criterios de avance de una prueba a otra


El paso de una prueba a otra se produce cuando se alcanza el criterio de ejecucin. Estos criterios varian dependiendo de lo siguiente:
-

Si la prueba que se aplica fue realizada en la fase previa de bsqueda

de punto de partida <esto slo ocurrir con la primera prueba del entrenamiento o cuando por haberse acabado las pruebas de esa tarea (caso de control mental) se vuelve a empezar desde el principio), sta debe realizarse en menos de cinco minutos y/o cometer menos de dos errores <para cintas obtener como minimo un 85% de exactitud>.
-

En caso de no haberse aplicado esa prueba con anterioridad, el criterio

para cintas es un 75% de exactitud y para el resto de pruebas que la ejecucin no sea en ms de cinco minutos y/o no cometa ms de cinco errores. Una vez que se alcanza el criterio tres veces consecutivas y en dos sesiones diferentes se pasa a la siguiente prueba <cuando anteriormente se analizaba la estructura de cada sesin y se haca mencin a aplicar, por ejemplo, dos tareas de cancelacin, se hacia referencia a dos intentos). Se avanza a la prueba siguiente en nivel de dificultad. Si el criterio se alcanz en siete ensayos o menos se pueden saltar una o ms pruebas en la jerarqua. Esto siempre es vlido excepto cuando se produce un salto y en la prueba se

146 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

invierte ms de cinco minutos y/o se cometen ms de cinco errores (para cintas un porcentaje de exactitud del 60%), en este caso se pasa a la prueba que se salt. En el caso de que en una prueba no se alcancen los criterios tras 20 ensayos se vuelve a la tarea justo anterior, y si tras superar sta se sigue sin alcanzar el criterio tras 20 ensayos, se suspende el entrenamiento para esa tarea.

6.4. PROCEDIMIENTO
En el estudio participaron 39 pacientes que> cumpliendo los requisitos de inclusin comentados anteriormente (pag. 129), fueron derivados por sus terapeutas de referencia para que recibieran tratamiento para mejorar sus problemas atencionales, o bien lo solicitaron ellos mismos personalmente1. La asignacin de cada uno de ellos al grupo control o experimental se hizo de forma aleatoria. El grupo experimental recibi entrenamiento para mejorar la atencin con el ART, y el grupo control no. Los participantes de ambos grupos siguieron asistiendo a los programas teraputicos que tenan asignados en sus centros. Una vez que el paciente era asignado a un grupo (control o experimental> se procedia a evaluarle. En reladn al grupo experimental, el paciente era evaluado antes del entrenamiento y al acabar ste. Al ser el entrenamiento individual, cada participante emple tiempos diferentes para finalizar el entrenamiento, por lo que cada sujeto tena un periodo entre evaluaciones propio. Esto complic determinar el perodo que deba transcurrir entre las evaluaciones del grupo control, dado que no habla establecido un tiempo estndar. Al grupo control, se les evaluaba una primera vez pero no era fcil establecer cundo deban ser evaluados por segunda vez. Para solventar esto
Aunque la condicin para participar en el estudio lucre la existencia de problemas atencionales, detectados por el terapeuta o por quejas del paciente, una vez se le realizaba la evaluacin cognitiva deba de presentar dficit en al menos una de las pruebas atencionales. Todos los pacientes cumplieron ambos requisitos.
1

Materiales y mtodo

149

se hizo lo siguiente: se emparej a cada uno de los miembros del grupo control con uno del grupo experimental en las siguientes variables: edad, sexo, aos de evolucin de la enfermedad y tipo de esquizofrenia. De esta forma, el tiempo que deba transcurrir entre las evaluaciones previa y posterior de un sujeto del grupo control era el tiempo que habla invertido su pareja del grupo experimental. Por ejemplo, si una persona del grupo experimental acaba el entrenamiento en 40 semanas, la persona del grupo control con la que se emparej sera evaluada una primera vez, al entrar a formar parte del estudio, y una segunda vez, transcurridas 40 semanas, que es cuando a su pareja se le hizo la evaluacin posterior <ver cuadro 6.1, pag.). Las evaluaciones fueron realizadas por dos psiclogos <A.F. y B.L.> que recibieron entrenamiento previo. El entrenamiento lo recibieron conjuntamente, y, tras adiestrarse en el manejo de las pruebas, evaluaron primero a sujetos normales y posteriormente a personas con alguna psicopatologa <el objetivo de esto era el de aunar criterios). A cada evaluador se le asign un nmero especfico de sujetos. Uno de ellos <A.F.) se hizo cargo de los sujetos procedentes del Centro de Rehabilitacin Psicosocial Retiro y el otro (6.L.) de los procedentes del resto de las Instituciones colaboradoras. La persona que evaluaba a un sujeto por primera vez se encargaba tambin de la evaluacin posterior de ese sujeto. Todas las pruebas fueron realizadas en un cuarto silencioso en condicin de no distraccin. La evaluacin se realiz en cuatro sesiones en un perodo de dos semanas. Al finalizar la evaluacin se incluy una quinta sesin con el objetivo de devolver los resultados obtenidos en las pruebas, tanto al paciente como a sus terapeutas. En esta sesin se le explicaba a los componentes del grupo exprimental en qu consista el entrenamiento.

150 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Cuadro 6.1. Resumen del los pasos seguidos en el proceso

CENTROS PARTICIPANTES C R P 5 Martnez Campos


C R PS Los Crmenes O R PS. Retiro AMAFE

1+
CRITERIOS DE DERIVACIN DE PACIENTES
-

Diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV) No presentar conductas agresivas Recibir tratamiento neurolptico Quejas subjetivas de dficit atencionales TOTAL
=

39

Asignacin aleatoria a grupo

GRUPO EXPERIMENTAL Totak 18


Vlidos= 13

GRUPO CONTROL Total = 21


Vlidos
=

11

ja evaluacin

1 EMPAREJADOS POR:
-4

18 evauacin

-qq

Entrenamiento

4,
2a

Edad

Tiempo variable2

evaluacin

Sexo Aos de evolucin de la enfermedad


Tipo de esquizofrenia

28 evaluacin

confirmacin de dficit en al menos una de las pruebas del de atencin El tiempo dependa de cunto duraba el entrenamiento sujeto con el que estaba emparejado

Materiales y mtodo 151

La estructura de cada una de las sesiones fue la siguiente (ver cuadro 6.2, pag. 152):
i 0

SESIN

Tras la aplicacin del Examen del Estado Mental (MMSE), se entrevistaba al sujeto durante unos 30-40 minutos para recoger la informacin necesaria para completar el BPRS (Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica), SAPS, SANS <Escala para la Evaluacin de Sntomas Positivos y Negativos, respectivamente) y el GAF <Funcionamiento Global). La informacin a recoger abarcaba el perodo de las dos semanas previas a la entrevista. Anteriormente se habia recogido informacin sociodemogrfica del sujeto y se habla interactuado con l con la finalidad de establecer una adecuada relacin. La informacin sociodemogrfica que se recoga inclua los siguientes datos: estado civil, sexo, edad> nivel educativo, aos de experiencia laboral> aos de evolucin de la enfermedad, tipo de esquizofrenia (paranoide
-

no

paranoide) y tipo de medicacin que recibe. En relacin al ltimo punto, se hizo una transformacin del tipo de antipsictico consumido a su equivalente en dosis de clorpromacina (Alamo, Lpez-Muoz y Cuenca, 1997; Cabrera, Mencas y Cabrera, 1993; Moizeszowich, 1988; Obiols y Obiols, 1989). Tras esto se aplic el Cuestionario de Atencin de la Vida Cotidiana (EAQ).
28 SESIN

En esta segunda sesin se aplic el Test de Ejecucin Continua (CPT> en sus dos versiones (normal y degrada), la Escucha Dictica y la Tarea de Cancelacin.
38

SESIN

Se aplic el Test de Aprendizaje Verbal Espaa-Complutense (TAVEC) y el PASAT (Tarea de Adicin Serial Auditiva Pautada). En el intervalo de 20 minutos de demora del TAVEC se aplic la tarea que evala la atencin

152 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT dividida <realizacin de la prueba de cancelacin y escucha dictica al mismo tiempo).
48

SESIN Se aplicaron el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin <WCST) y

el Test de Trazado <versin A y B).


58

SESIN Una vez finalizada la evaluacin se realiz una quinta reunin para

explicar a los sujetos los resultados obtenidos en las pruebas. Tambin se entreg un informe por escrito a sus terapeutas. Se utiliz esta sesin para informar a los sujetos del grupo experimental en qu consistida el entrenamiento que iban a recibir (previamente sus terapeutas les haban informado que iban a participar en un programa para mejorar sus problemas atencionales>. La segunda evaluacin <posterior) es idntica a la primera excepto que en la cuarta sesin se aade el Cuestionario sobre Percepcin de Mejora Atencional (versin paciente y terapeuta).
Cuadro 6.2: Estructura de las pruebas de evaluacin en sesiones

PREVIA la SESIN
Examen del Estado Mental BPRS SAPS, SANS CAE EAQ InI. sociodemoqrfica CF-E Escucha Dictica Cancelacin TAVEC PASAT Atencin Dividida WCST Test de Trazado Devolucin informacin ExpIlo. Entrenam. (slo al qrupo experimental>

INTERMEDIA

POSTERIOR
Examen del Estado Mental EPRS SAPS, SANS CAE EAQ C PT Escucha Dictica Cancelacin TAVEC PASAT Atencin Dividida WCST Teal de Trazado Cuest, Pc. Meiora Atencional Devolucin informacin

28 SESIN
3~ SESIN
40 SESIN

BPRS CAE EAQ

5a

SESIN

Materiales y mtodo 153

Entre las dos evaluaciones <previa y posterior> todos los participantes fueron evaluados bimestralmente con el BRRS, el GAF y el EAQ. El objetivo era conocer la situacin de estos marcadores entre las dos evaluaciones> pero
dado que no se saba cuando iba a finalizar el entrenamiento, se opt por evaluarlos cada dos meses y una vez finalizado el entrenamiento utilizar los

datos de la evaluacin que corresponda a la mitad de ese periodo. Este intervalo fue el que se utiliz para cada sujeto emparejado del grupo control. Una vez finalizada la primera evaluacin las personas del grupo
experimental empezaron el entrenamiento, para lo que primero deba

establecerse la lnea de funcionamiento base (para informacin detallada sobre


las pruebas con las que se inici el entrenamiento de cada sujeto, ver apndice 4, pag. 260). Los entrenamientos fueron realizados por la autora de la tesis y por tres estudiantes del ltimo curso de Psicologa (M.N., V.M. y CS.>, que

fueron entrenados por B.L. para realizar las intervenciones. Recibieron el entrenamiento a la vez, tras lo que aplicaron el programa a personas normales. Una vez dominaban el programa se hicieron cargo de varios sujetos de la investigacin (la asignacin de los sujetos a los terapeutas se hizo de forma aleatoria), primero bajo supervisin y posteriormente de forma autnoma. Exista una misma persona de referencia (B.L.) para resolver todas las dudas que pudieran encontrarse (en el apndice 5, pag. 261, se describe el rendimiento de los pacientes en el entrenamiento>.

6.5. PROCESO DE ELABORACION DEL ESTUDIO (fase piloto)


Todo lo reseado hasta ahora en el procedimiento fue el resultado de un largo proceso previo. A continuacin se va a describir este proceso, diferenciando dos partes: evaluacin e intervencin.

Evaluacin
El objetivo del estudio era evaluar varias capacidades cognitivas para determinar qu niveles se veran modificados con el entrenamiento. La

154 Rehabilitacin cagnitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

literatura existente marc los grandes campos a evaluar: atencin, memoria y funciones ejecutivas; el entrenamiento elegido marc los diversos niveles
atencionales que haba que medir: atencin sostenida, selectiva, alternante y

dividida; las lineas de investigacin existentes marcaron un elemento importante a tener en cuenta: el funcionamiento cognitivo en vida cotidiana. Esto hizo que la evaluacin quedara configurada con un nmero muy elevado de pruebas, convirtindola en algo difcil de llevar a la prctica por la cantidad de horas necesarias para su ejecucin, con todos los inconvenientes que esto conleva (agotamiento del sujeto, efecto de aprendizaje de las
pruebas, etc.>.

Una vez que quedaron claras las variables que se queran medir, y teniendo en cuenta las pruebas comercializadas, se elabor una batera que
fue aplicada a cinco personas con diagnstico de esquizofrenia para as poder elaborar la evaluacin definitiva. A continuacin se describir rea por rea

pruebas que fueron usadas pero que por diferentes motivos fueron eliminadas> quedando finalmente configurada la evaluacin que se describi en los apartados de instrumentos y procedimiento.
SINTOMATOLOGA Se excluy el Inventario de Depresin de Beck (BDI; Beck, Steer y Garbin, 1988; Vzquez y Sanz, 1997) por el siguiente motivo: la poblacin del estudio tena diagnstico de esquizofrenia, no de depresin, as que evaluar sintomatologa depresiva era algo colateral ms que eje central, por lo que finalmente, y dado que deba reducirse la extensin de las pruebas se opt por

eliminar la prueba. El tem sobre depresin del BPRS se consider suficiente para tal efecto AT E NCION
Sostenida

Se consider necesario utilizar una prueba de cancelacin, porque a diferencia de las pruebas de ejecucin continua, es el sujeto el que marca el

Materiales y mtodo 155

ritmo de ejecucin. De las pruebas comercializadas no haba ninguna que se


ajustara a las caracteristicas requeridas <estmulos sin contenido emocional> no

muy complejos, de tamao aceptable...), por lo que se decidi adaptar el test de Toulouse-Pieron (se aument el tamao de los estmulos y se incluyeron menos estmulos por pgina). Selectiva Se mantuvo la nica prueba existente para evaluar atencin selectiva, una prueba de escucha dividida, avalada por su uso extenso en la investigacin con esquizofrnicos.
Alternante

Se elabor una prueba auditiva para evaluar atencin alternante. Consista en lo siguiente: se duplic en extensin la escucha dictica utilizada en la investigacin. El sujeto deba repetir todas la palabras que escuchara por el odo derecho y, transcurridos 15 segundos ola un pitido y tena que repetir las palabras que escuchara por el odo izquierdo. El pitido apareca cada 15 segundos y era entonces cuando debia alternar el oldo por el que atender. Finalmente se decidi eliminar esta prueba porque, al utilizarse tambin en versin simple y condicin dividida, podan producirse efectos de aprendizaje.
Dividida

Se dise una condicin que permitiera poder comparar el rendimiento de las pruebas ejecutadas juntas y por separado. Con este fin se escogi la tarea de cancelacin y la prueba de escucha dictica. Para ello se midi el tiempo que duraba la escucha dictica y se decidi que ese seria el tiempo que debia
darse para hacer la prueba de cancelacin: cuatro minutos. De esta forma,

cuando se hicieran juntas se podran comparar los resultados cuando se hicieron por separado. Si bien ese fue el objetivo inicial, finalmente los datos de la condicin dividida no pudieron comparase con la condicin simple para la tarea de cancelacin, al descubrirse, bastante avanzada la investigacin, que hubo una medicin incorrecta de la escucha dictica, de tal forma que su

156 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

duracin era de 4 minutos y 25 segundos, en lugar de los 4 minutos que se


crela que duraba.

Vida cotidiana Se revisaron numerosas escalas y cuestionarios que evaluaran la atencin en la vida cotidiana (Herrmann, 1992) y finalmente se escogi la nica

prueba que daba cuenta de las diferentes modalidades atencionales.


Otro de los objetivos era comprobar si una vez finalizado el entrenamiento los sujetos percibiran algn cambio en su proceso atencional, as como las

personas en su ambiente ms cercano <por unificar criterios se consider


conveniente utilizar a los terapeutas en lugar de los familiares). Se hizo una revisin de la literatura y no se encontr ninguna escala que midiera esto, todo lo encontrado eran preguntas abiertas en el transcurso de una entrevista. Esto

llev a elaborar la escala. Los pasos que se siguieron fueron los siguientes: primero se reuni a un grupo de expertos (psiclogos, psiquiatras e investigadores de diversos centros) a los que se les di una hoja con la
siguiente consigna: A continuacin, escriba aquellas situaciones de la vida cotidiana donde se reflejen problemas de atencin. Tenga en cuenta que la atencin se compone de:
-

Atencin focalizada: capacidad para atender a algo. Atencin sostenida: capacidad para mantener la atencin durante un rato. Atencin selectiva: capacidad para atender en un campo de informacin lo que es relevante ignorando lo que es irrelevante. Atencin alternante: capacidad para cambiar el foco de atencin de una cosa a
otra.
Atencin dividida: capacidad de atender a varias cosas a la vez

Se recogi la informacin y se clasificaron las respuestas. stas se ordenaron en funcin de la frecuencia con que se hablan dicho y se eligieron aquellos ejemplos que fueron descritos por ms de tres personas. Una vez elegidos los items definitivos, stos se ordenaron aleatoriamente en el cuestionario.

Materiales y mtodo 157

MEMORIA Pruebas que se eliminaron por ser redundantes con el TAVEC fueron las pruebas de repeticin de dgitos y la de cubos de la Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler, 1987>. Se tuvo que eliminar el Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT; Wilson, Cockburn y Baddeley, 1985), una prueba para detectar dficit de memoria de vida cotidiana (tal como recordar nombres o caras) porque demostr ser incapaz de detectar dficit leves <baja sensibilidad). FUNCIONES EJECUTIVAS El Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS;

Wilson, Alderman, Burgess, Emslie y Evans, 1996) evala funciones ejecutivas


de la vida cotidiana, tales como localizar lugares en el mapa de un zoo, encontrar criterios de clasificacin de cartas o resolver problemas, pero no se dispona de la adaptacin espaola, lo que dificultaba su aplicacin, y no haba investigacin suficiente al respecto.

IntervenCin
Una vez elegido el Attention Process Training como el programa ms adecuado para intentar mejorar problemas de atencin en personas con esquizofrenia, se hizo necesario traducirlo y familiarizarse en su manejo. Para ello se cont con la colaboracin de Tedd Judd, neuropsiclogo del hospital Good Samaritan de Washington <Estados Unidos>, y colaborador de Catherine Mateer, una de las creadoras del APT. Durante una estancia del Dr. Judd en nuestro pas invitado por la Facultad de Psicologa de la Universidad

Complutense de Madrid, dividi su tiempo entrenando en el manejo del


programa y supervisando la traduccin de la prueba. Con posterioridad a esta visita se sigui manteniendo contacto con l para resolver todas las dudas que fueran surgiendo en su aplicacin.

158 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del API

De las pruebas de papel y lpiz slo se tradujeron aquellas que tenan material verbal, tal como las pruebas tipo Stroop, o las hojas de respuesta de las cintas. El resto del material se volvi a reproducir con un ordenador personal 486 manteniendo el formato original. Las cintas fueron traducidas en su totalidad por una misma voz femenina <CC>. Se grabaron en una mesa de mezclas Fostex, con una pletina de Sony. Se emple un micrfono ptimus. En relacin al material de vida cotidiana, se aprovech la reunin de expertos que se hizo para crear el cuestionario de percepcin subjetiva de

mejora atencional, para hacer una lluvia de ideas sobre tareas que se podan
utilizar.

6.6. ANLISIS ESTADSTICOS


El anlisis estadstico de los datos se realiz mediante el programa SPSS-PC versin 8.0. El procedimiento de cada anlisis se describir en el capitulo de resultados.

7 ANLISIS DE DATOS Y RESULTADOS 7.1. DATOS DEMOGRFICOS Y CLNICOS DE LA MUESTRA


Para la realizacin de la parte experimental de esta Tesis Doctoral se seleccionaron 39 pacientes, de los que finalmente slo se analizaron los datos de 24 sujetos <se ha creado un apndice (el nmero 1, pag. 251) en el que se da informacin detallada de cada uno de los participantes, incluyndose tambin informacin referida a los 15 casos no analizados y explicando el motivo de su exclusin>. El total de la muestra estudiada estuvo formada por veinte hombres (83.3%) y cuatro mujeres (16.7%>, con una edad media de 33.54 aos <rango: 21-52). La asignacin de los sujetos a los grupos experimental o control fue aleatoria. Finalmente trece formaron parte del grupo experimental y once del grupo control, Por otra parte, el anlisis descriptivo de cada uno de los grupos se muestra en el cuadro 7.1 <pag. 160). Las variables recogidas fueron: sexo, edad, nivel educativo, aos de evolucin de la enfermedad, nmero de ingresos, tipo de esquizofrenia, nivel de funcionamiento global y meses transcurridos entre la evaluacin previa y la posterior. Con el objetivo de comprobar que las muestras fueran equivalentes se realiz un anlisis de diferencias de medias mediante la prueba de T. Los resultados obtenidos a partir de este anlisis indicaron que no existian diferencias significativas entre los grupos experimental y control para esas variables, por lo que concluimos

160 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

que las muestras fueron estadisticamente equivalentes. Para las variables cualitativas se emplearon pruebas no paramtricas (chi-cuadrado). Cuadro 7.1: Datos descriptivos de las muestras

CONTR2Q!=th EXPERlMENTALflz1~ x % Mm x S,~ Mm


Sexo varn n=8(73%) mujer n3(28%) Edad 32.18 Educacin Primana n=1<9%) EGB n=5(45.s%) BUP n=5(45.5%) Universitarios n=0(O%) Aos evoluc. 12.36 ?f ingresos 3.36 Tipo esquizof. Paranoide n=9(82%) No parnoide n=2(is%) GAF 46.82 Meses pre-post 14.73 n12(92%) n 1(8%> 8.87 52 23 34.69

F/y]

O.209(ns) 8.35 50 21 0.075(ns)

n1(8%) n2(15%) n9(69%) n=1(8%)


9.97 36 7 393 13 0 13.92 4.31

0.1 23(ns) 542 26 6 0.098<ns) 4.52 17 0 0.952(ns) 0.078(ns) 15.9 85 22 0248<ns) 3.9 22 7 0.357<ns)

n=6(46%) nfl(54%) 20.6 90 20 45.46 4.86 23 7 1369

x = media; 5, = desviacin tpica; M= mximo; m= mnimo; F/%

2= nivel de significacin; nss no s,gmflot; n= n sujetos

La totalidad de los sujetos analizados en este estudio reciban tratamiento farmacolgico. En relacin con este punto, y debido a la heterogeneidad del tipo de tratamiento neurolptico encontrada entre los pacientes, se realiz una transformacin de la dosis recibida por cada paciente a dosis de clorpromacina para as poder compararlos <en el apndice 3 (pag. 259) se adjunta la tabla empleada para realizar la transformacin). Tambin se tuvo en cuenta si alguno de los pacientes reciba neurolptico de depsito y si estaban siendo tratados con anticolinrgicos, antidepresivos o ansiolticos. Los datos descriptivos sobre la medicacin aparecen en los cuadros 7.2a y 7.2b (pag. 161>. Para delimitar la similitud de los grupos en esta variable se realiz un anlisis de diferencia de medias con prueba de T (chi-cuadrado para

Anlisis

de datos tresultados 161

las variables nominales). Los resultados obtenidos indicaran que los grupos, en esta variable, eran estadisticamente equivalentes. Cuadro 7.2a: dosis de clorpromacina CONTROL <n1 1> x Dosis clorprom. 387.4
x media: 5, = desviacin tipica; M mximo: ms minimo; F nivel de signiricacin; ns= no signifcat.; n
ti 0

EXPERIMENTAL

sujetos

Cuadro 7%2b: tratamiento farmacolgico CONTROL n=1 1 n Depsito Anticolinrgicos Antidepresivos AnsioMicos 5 6 3 6 45.5 54.5 27.3 54.5 EXPERIMENTAL(n=13) n 4 6 1 8 30.8 46,2 7.7 61.5 0.469 (ns> 0.688 (ns> 0.209 (ns) 0.735 <ns>

K2= nivel de significacin; ns no significal.; n= n0 de suidos que s recibieron medicacin

7.2. EVOLUCIN EN LAS MEDIDAS: ANLISIS PREVIOS


Como ya se ha comentado anteriormente, el objetivo general de este estudio ha sido averiguar si el APT es un entrenamiento efectivo en la mejora del rendimiento atencional en poblacin esquizofrnica. Previo al estudio de cada una de las hiptesis planteadas se han realizado diversos anlisis sobre la evolucin del funcionamiento global de los sujetos, su estado mental y la sintomatologia. El motivo por el que se realizaron fue, por un lado, averiguar si el entrenamiento modific estas variables, y por otro, si esto es as controlarlas estadsticamente para analizar su influencia en los efectos encontrados en el resto de las variables.

162 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Para cada una de las variables enumeradas se realiz un Anlisis de la Varianza (ANOVA) 2x2 con medidas repetidas. Un factor lo formaba el grupo (experimental/control) y el otro factor estaba determinado por el momento de administracin de la prueba (previa/posterior). Cabe sealar que algunas de las pruebas tambin se administraron durante el entrenamiento <GAF y BPRS), por lo que el factor 2 toma tres valores. Con ellas se realiz el anlisis mediante un ANOVA 2x3 con medidas repetidas. Los datos obtenidos se muestran a continuacin. FUNCIONAMIENTO GLOBAL Y ESTADO MENTAL Para evaluar el funcionamiento global del sujeto se utiliz la puntuacin del GAF, que fue tomada antes, durante y despus <figura 7.1); y para la evaluacin del estado mental se utiliz la puntuacin total del Examen del Estado Mental (MMSE) <figura 7.2).

[iS~oi

Ji

irol

antes

durante

despus

antes

despus

Figura 7.1. Puntuacin media del GAF

Figura 7.2. Puntuacin media del MMSE

Anlisis de datos y resultados 163

Cuadro 7.3: ANOVA para el GAF y el MMSE Fuente de variacin Error Grupo
Error
___________

Puntuacin del GAF

Suma de G.L. cuadrados 15565.512 19 .901 1


_____

Media cuadrat. 819.237 .901

F .001

Signiflc. de F 0.974 .027* .847 .25


.001*

4386.024

38

115.422

Puntuacin total MMSE

Tiempo TiempoGrupo Error Grupo Error


Tiempo

918.452 101.563 104.203 6.61 36.888


25.091

2 2 22 1 22
1

459.226 3.979 80.782 .44 4.738 6.61 1.396 1.677


25.091 14.964

___________

Tiempo*Grupo 9.105 G.L.= grados de libertad; W = significativa

9.105

.054

.818

Los resultados que aparecen en el cuadro 7.3 indicarian que existen diferencias significativas entre la evaluacin previa y posterior. Otro aspecto a destacar es que el efecto de interaccin entre ambas variables no es significativo. Esto supondra que tanto la puntuacin del GAF como la del MMSE mejoraron significativamente con el paso del tiempo pero no por efecto del entrenamiento. Por otra parte, como el GAF se administr al sujeto tres veces, al realizar el ANOVA se realiz un tipo de contraste que, una vez determinada la existencia de diferencias significativas, proporciona informacin de entre qu evaluaciones (previa, intermedia, posterior> se encuentran diferencias. Los datos <ver cuadro 1 en el apndice 6, pag. 263) indicarian que las diferencias significativas se obtienen entre la puntuacin previa y posterior del GAF (F(1) 6.847; p 0.017). SINTOMATOLOGA En cuanto a la sintomatologa, sta se evalu mediante tres pruebas: la Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica (BPRS), la Escala para la Evaluacin
Posiblemente existira algn elemento del resto de las intervenciones en las que los sujetos participaron las vaables, no meramente atribuible al paso del tiempo.

responsables del cambio en

164 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT de Sntomas Positivos <SAPS) y la Escala para la Evaluacin de Sintomas Negativos <SANS). A continuacin se presentan los resultados obtenidos en cada una de las pruebas. Para el anlisis del BPRS se realiz nuevamente un ANOVA 2x3 con medidas repetidas. cuadro 7.4: ANOVA para el BPRS Fuente de variacin
Error Grupo Error

Puntuacin total EPRS

Suma de cuadrados
4574.315 47.875 1741.194

G.L.
19 1 38

Media cuadrat.
240.753 47.875 46.821 369.387 13.165

F
.199 8.062 .287

SigniI. de F
.661 .001* .752

Tiempo 738.774 Tiem o*Gru o 26.330 G.L.= grados de libertad; * = significativa

2
2

~wI

antes

durante

despus

Figura 7.3. Puntuacin total media del aPRa

Los resultados muestran, por una parte, que hay diferencias significativas entre las evaluaciones y, por otra, que no hay interaccin de esta variable con la variable grupo. En efecto, la puntuacin global del BPRS mejora con el paso del tiempo, ya que una menor puntuacin significarla menor sintomatologa, pero no por el entrenamiento. Las medias se presentan en la figura 7.3 y los datos del ANOVA en el cuadro 7.4.

Anlisis de datos y resultados 165 Como esta prueba se aplic en tres momentos, al realizar el ANOVA se llev a cabo un tipo de contraste que, una vez determinada la existencia de diferencias significativas, informa de entre qu evaluaciones (previa, intermedia, posterior) se podran encontrar diferencias. Los datos (ver cuadro 2 en el apndice 6, pag. 263) indicaran que existen diferencias significativas entre la puntuacin total previa e intermedia (F(1)= 13.693; p= 0.002); y entre la intermedia y la posterior (F(1) 9.239; p: 0.007) del BPRS. Por otra parte> y en lo referido a los anlisis realizados con el SAPS y SANS, comentar que estas pruebas constan de diversos apartados. El SAPS presenta cuatro valores: SAPS1 (alucinaciones>, SAPS2 (delirios>, SAPS3 (conducta extravagante) y SAPS4 (desorden formal del pensamiento); mientras que el SANS tiene cinco: SANSI <afecto embotado>, SANS2 <alogia), SANS3 <abulia-apatia), SANS4 <anhedonia-insociabilidad), y SANS5 <atencin). En las figuras 7.4 y 7.5 se muestra la representacin grfica de los diferentes apartados para ambas pruebas.

~rolOAPT
3,5

~flIDAPT

2,5~
2

~i62
1,N

7j~

1,5 1 0,5

o
la Id 2a 2d 3a 3d 4a 4d
fi~

la Id 2a 2d 3a 3d 4a 4d Sa 5d

antes

d = despus Figura 7.5. Puntuacin media del 5AN5

Figura 7.4. Puntuacin media del SAPS

Para realizar el anlisis estadstico de los resultados obtenidos en ambas pruebas se realiz un ANOVA 2X2 con medidas repetidas, encontrndose que en ninguna de las dos pruebas se producen cambios debido al entrenamiento, aunque de nuevo, como se ha mostrado para otras pruebas <GAF, MMSE y

166 RehabiUtacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

BPRS), algunos valores mejoran significativamente con el paso del tiempo <menor puntuacin significa menor sintomatologa>. Las variables que presentan una mejora son los siguientes: en relacin a la sintomatologa positiva (SAPS) mejoran las puntuaciones sobre delirios (SAPS2) y el desorden formal del pensamiento (SAPS4). En cuanto a la sintomatologa negativa (SANS) mejoran las puntuaciones sobre afecto embotado (SANSI), alogia <SANS2>, anhedonia-insociabilidad (SANS4> y atencin (SANSS>. Los datos del ANOVA de cada prueba aparecen en los cuadros 7.5 y 7.6.
cuadro 7.5: ANOVA para el SAPS Fuente de variacin Error Grupo Error Tiempo Tiempo*Grupo Error Grupo Error Tiempo Tiempo*Grupo Error Grupo Suma de cuadrados 102.811 1.668 33.916 2.063 2.896 126.937 4.21 28.839 7.64 .14 15.846 3.966 9.385 1.428 1.428 54.825 .841 G.L. 22 1 22 1 1 22 1 22 1 1 22 1 22 1 1 22 1 22 1 1 Media cuadrat. 4.673 1.668 1.542 2.063 2.896 5.77 4.21 1.311 7.64 .14 .72 3.966 .427 1.428 1.428 2.492 .841 .96 9.548 .798 F .357 1.819 1.338 .933 5.828 .107 5.507 3.347 3.347 .338 9.946 .831 Signif. de E .556 .184 .26 .933 .025 .747 .028* .081 .081 .567 0.005* .372

Puntuacin total del SAPSI

Puntuacin total del SAPSZ

Puntuacin total del SAPS3

Error Tiempo TiempoGrupo


Puntuacin total del SAPS4 Error Grupo

Error 21.119 Tiempo 9.548 Tiempo*Grupo .798 G.L.= grados de libertad; * = significativa

Cabe sealar, en relacin con la puntuacin en el SAPS3 (conducta extravagante), que los grupos partieron de puntuaciones previas diferentes, existiendo diferencias significativas entre los grupos y, aunque los valores no

Anlisis de datos y resultados 167

se modificaron entre las evaluaciones, estas diferencias diferencias se mantuvieron en la evaluacin posterior y sin haber interaccin con la variable
grupo.
cuadro 7.6: ANOVA para el SANS Fuente de variacin Error Grupo Error Tiempo Tiempo*Grupo Error Grupo Error Tiempo Tiempo*Grupo Error Grupo Error Tiempo TiempoGrupo Error Grupo Error Tiempo TienipotGrupo Error Grupo Suma de cuadrados 107.916 8.392 11.618 9.848 9.848 75.434 .379 18.427 5.886 5.259 58.979 3.021 38.364 6.303 .886 42.902 1.457 20.902 11.098 2.098 25.119 .798 13.119 6.548 .131 G.L. 22 1 22 1 1 22 1 22 1 1 22 1 22 1 1 22 1 22 1 1 22 1 22 1 1 Meda cuadrat. 4.905 8.392 .537 9.848 9.848 3.429 .379 .838 5.886 5.259 2.681 3.021 1.744 6.303 .886 .95 1.457 .95 11.098 2.098 1.142 .798 .596 6.548 .131 F Signil. de E .897 .000* .673 .743 .015* .804 .3 .010 .483 .932 .002* .161 .412 .003* 0.644

Puntuacin total del SANSI

.017 18.333 .183 .111 7.027 .063 1.127 3.615 .508 .007 11.681 2.208 .699 10.98 .22

Puntuacin total dei SANS2

Puntuacin total del SANS3

Puntuacin total del SANS4

Puntuacin total del SANSS

Error Tiempo Tiem o*Gru o G.L.= grados de libertad* = significativa

DOSIS DE CLORPROMACINA Por otra parte, y dado que los resultados encontrados en relacin a la sintomatologia pudieron estar relacionadas con la posibilidad de que en ese perodo hubiera habido algn cambio en la medicacin, fundamentalmente en los antipsicticos, se realiz un ANOVA 2x2 con medidas repetidas con la dosis de clorpromacina, donde el factor 1 es el grupo mientras que el factor el 2 es el

168 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


momento en que se mide la dosis. Las medias de las dosis para cada grupo

aparecen en la figura 7.6.

[95~p~men5~l

pre

post

Figura 7.6

Dosis media de clorpromacina Los resultados obtenidos indicaran que aunque las dosis medias aumentaron a lo largo del tiempo, el anlisis de varianza indica que la diferencia no es significativa ni entre los grupos ni entre las evaluaciones (en el cuadro 3 del apndice 6, pag. 263, aparecen los datos estadsticos). A partir de esto se podra concluir que la mejora observada en algunas variables, tales como el GAF, MMES, BPRS, SAPS2, SAPS4, SANS1, SANS2, SANS4 y SANSE, no se debi ni al entrenamiento ni a la medicacin. 7.3. EVOLUCIN EN LAS MEDIDAS: CONTRASTE DE HIPTESIS A continuacin, se desglosarn cada una de las hiptesis planteadas en esta investigacin.

Anlisis de datos y resultados 169

Hiptesis 1: Si el APT es un entrenamiento efectivo en pacientes con esquizofrenia, entonces el rendimiento en las pruebas que evaluan atencin de los pacientes entrenados mejorar significativamente respecto al del grupo control Para comprobar esta hiptesis se aplicaron varias pruebas atencionales antes y despus del entrenamiento, o en su defecto el tiempo transcurrido entre ambos momentos, al grupo control y al experimental. Las pruebas utilizadas y los valores analizados fueron los siguientes:
-

Test de Ejecucin Continua (CPT> en versin simple y degradada: razn de aciertos y falsas alarmas as como sus tiempos de reaccin, y los indices de sesgo de respuesta <13) y de sensibilidad (A>.

Tarea de Cancelacin en versin simple y dividida: nmero total de respuestas y porcentajes de aciertos y falsas alarmas.

Escucha Dictica en versin simple y dividida: total de aciertos y de errores <de intrusin y de comisin>. Modalidad primera y cuarta del PASAr: nmero total de aciertos y de falsas alarmas. Modalidad A y B del Test de Trazado: tiempo total invertido en la tarea y nmero de errores cometido. Se realiz un ANOVA 2x2 con medidas repetidas, siendo el factor 1 el

grupo <experimental/control) y el factor 2 el momento de aplicacin de la prueba <previa/posterior). En el cuadro 4 del apndice 6, pag. 264 y 265, se muestran los datos previos y posteriores de cada grupo en las pruebas. Los resultados obtenidos en el anlisis de varianza indicaran que de todas las variables analizadas, slo el nmero de aciertos en la Escucha Dictica en condicin dividida se modific tras el entrenamiento (cuadro 7.7, pag. 170>. Es decir, hay una interaccin significativa entre el tiempo y el grupo en el nmero de aciertos de la Escucha Dictica cuando sta se realiza junto con la Tarea de Cancelacin.

170 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


200

150

L.
50

~rime5fl

o
pre post

Figura 7.7

Media del total aciertos (Escucha Dictica)


en condicin dividida

Un anlisis detenido de las medias permitira observar que el entrenamiento no mejora el rendimiento en la prueba en el grupo experimental, sino que el valor se mantiene estable. En este sentido, el que la interaccin sea significativa se debe a que el grupo control empeora. Por lo tanto, podemos concluir que el entrenamiento no produce mejora en el nmero de aciertos de la Escucha Dictica en la condicin dividida sino que aparentemente contribuye a que no se produzca un empeoramiento.
cuadro 7.7: ANOVA para los aciertos de la escucha dictica en condicin dividida Fuente de variacin Suma de cuadrados G.L Media cuadratica F Signific. de F

Total aciertos Error Escucha Dictica Grupo


<condicin

82840.333 15069.394

20 1 20 1 1

4142.017 15069.394 3.638 637.74 549.927 2827.245 .862


4.434

.071 .364
.048*

dividida>

Error 12754.8 Tiempo 549.927 Tie.*Gru o 2827.745 G.L.= grados de libertad; * = significativa

Tal y como ocurri en otros apartados, hay tres variables que mejoraron significativamente con el paso del tiempo y no por efecto del entrenamiento. Estas variables, cuyos resultados aparecen en el cuadro 7.8 y figura 7.8 (pag. 171) son los siguientes: nmero de intrusiones de la Escucha Dictica en

Anlisis de datos y resultados

171

versin simple, nmero de aciertos de la primera versin del PASAT y nmero total de figuras recorridas en la Tarea de Cancelacin en la versin dividida.

~rol

Prel

Post

Pre2

Post2

Pre3

Post3

Figura 7.8

Dictica Simple Prel/post: n0 intrusiones en Escucha Pre2/post2: aciertos en PASAT Pre3/post3: n0 total figuras (xl 0> cuadro 7.8: ANOVAS significativas en pruebas de atencin Fuente de variacin Error Grupo Error Tiempo TiempotGrupo Error Grupo
Error Tiempo TiempoGrupo

N0 intrusiones escucha dictica simple

Suma de cuadrados 99.375 13.807 62.375 13.807 1.534 1768.114 6.344


196.114 132.011 95.344

G.L. 20 1 20 1 1 10 1
10 1 1

Media cuadrat. 4.989 13.807 2.619 13.807 1.534 176.811 6.344


19.611 132.011 95.344

F 2.779 5.272 .586 .036 6.731 4.862 .287 5.696 .015 4.868 .276 .125
10.543

Signif. de F .111 .033* .453 .854 .027* .052 .598 .028* .903 .039* .605 .727 .004* .286 .772

N8 aciertos del PASAT 1

N~ total figuras cancelacin dividida

Error Grupo Error Tiempo Tiempo*Grupo Error Grupo Error Tiempo Tiempo*Grupo Error Grupo

1176197.16 17759.17 186412.891 55883.252 148.395 .528 .122 .202 .0002 .0001 915.167 507.167 479.739 2.176 30.456

19 1 19 1 1 21 1 21 1 1 19 1 19 1 1

61905.114 17759.17 9811.205 55883.252 148.395 .002 .122 .0009 .0002 .0001 48.167 507.167 25.249 2.176 30.456

Razn aciertos CPT simple

N0total aciertos cancelacin dividida

Error Tiempo TiempoGrupo G.L.= grados de libertad; * = significativa

1.206 .088

172 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Cabra sealar que hubo dos variables que si bien no sufrieron modificacin cada grupo parti de diferencias significativas. Estas son: la razn de aciertos del CPT en la versin simple y el nmero total de aciertos de la tarea de cancelacin en versin dividida. Analizando los datos podemos concluir, con respecto a esta primera hiptesis, que no se confirma, puesto el entrenamiento no mejor el rendimiento en ninguna de las pruebas atencionales en sujetos esquizofrnicos. Hiptesis 2: 31 el entrenamiento de cada uno de los niveles atencionales del APT es efectivo, entonces el rendimiento en las pruebas que evalan cada uno de los niveles de atencin de los pacientes entrenados mejorar significa tivamente respecto al del grupo controL Este segundo objetivo pretende averiguar si el entrenamiento mejorar todos los niveles atencionales que el APT entrena <atencin sostenida, selectiva, alternante y dividida). La hiptesis planteada es que tras el entrenamiento mejorar el rendimiento en las pruebas atencionales de cada uno de los niveles entrenados de la evaluacin en el grupo entrenado y no en el grupo control. Como se ha concluido al analizar la hiptesis anterior, ninguna prueba ofcnrnn~l mnnrwS trn~ nl pntrpnsmientn Por ello, no ha sido necesario hacer J...
_

ningn anlisis adicional con respecto a esta segunda hiptesis. De esto modo, podemos concluir que el entrenamiento no mejor ninguno de los niveles de atencin evaluados.

Anlisis de datos y resultados 173

Hiptesis 3: Si el entrenamiento es efectivo en mejorarla capacidad atencional en la vida cotidiana, entonces el rendimiento en el cuestionado de atencin de vida cotidiana de los pacientes entrenados mejorar significativamente respecto al del grupo controL Para estudiar este objetivo se utiliz el Cuestionario de Atencin de Vida

Cotidiana- EAQ que se aplic en 3 momentos del estudio. ste consta de cinco
apartados: el primero evalua atencin sostenida, el segundo atencin selectiva cuando se realizan tareas fciles, el tercero atencin selectiva cuando se realizan tareas dificiles, el cuarto evalua atencin dividida y el quinto atencin en situaciones cotidianas. Para cada apartado se realiz un ANOVA 2x3 con medidas repetidas, siendo un factor el grupo, con dos niveles <experimental/control) y el otro factor el momento de la evaluacin, con tres niveles (previo/intermedio/posterior). Los datos obtenidos muestran que el apartado 4, que evala atencin dividida, mejor en ambos grupos. As, esta variable mejora con el paso del tiempo pero no por efecto del entrenamiento. El resto de variables (atencin sostenida, atencin selectiva con tareas fciles, atencin selectiva con tareas difciles y situaciones cotidianas> no se modificaron. Los datos obtenidos en el anlisis de datos del factor 4 se muestran en el cuadro 7.9 y la figura 7.9, los del resto aparecen en el cuadro 5 del apndice 6 (pag. 265).
Cuadro 7.9: ANOVA el factor 4 del cuestionario de vida cotidiana Fuente de variacin Error Suma de cuadrados 17.725 G.L. 19 Media cuadratica .933 F Signific. de F

Factor 4 del EAQ

Grupo
Error Tiempo

1.897
21.954 3.75

1
38 2

1.897
.578 1.875

2.034 3.246 1.255

.17 .06* .297

Tiempo*Grupo
g.l.= grados de libertad; * = significativa

1.45

.725

174 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

control

Pro

Post

Figura 7.9 Puntuacin media del factor 4 de vida cotidiana

Debido a que esta prueba se aplic 3 veces, al realizar el ANOVA se llev a cabo un tipo de contraste que, una vez determinada la existencia de diferencias significativas, proporciona informacin de entre qu evaluaciones <previa, intermedia, posterior> se encuentran las diferencias. Los datos (ver cuadro 6 en el apndice 6, pag. 266> indicaran que existen diferencias significativas entre la puntuacin previa e intermedia (F(1)= 4.72; p= 0.043) y entre la previa y la posterior (F(1)= 4.66; p= 0.004), del apartado 4 del EAQ. Derivado de los datos obtenidos, en los que ninguno de los apartados del EAQ mejora como consecuencia del entrenamiento, podemos concluir que esta tercera hipotesis no se confirma. Hiptesis 4: Si el entrenamiento produce una mejora en la percepcin subjetiva de los procesos atencionales, entonces la percepcin de mejora subjetiva de le atencin de los sujetos que recibieron entrenamiento ser mayor a la de los pacientes del grupo controL Adicionalmente, le percepcin de mejora subjetiva de la atencin de los terapeutas de los sujetos que recibieron entrenamiento ser significativamente superior a la de los terapeutas de (os pacientes que no lo recibieron.

Anlisis de datos y resultados 175

Como ya se ha comentado anteriormente, para estudiar esta hiptesis se aplic en la evaluacin posterior un cuestionario sobre la percepcin de mejora de la atencin tanto a los pacientes como a sus terapeutas. Para analizar la primera parte de la hiptesis, la relacionada con los pacientes, se hizo un anlisis de varianza d este cuestionario entre el grupo experimental y el grupo control, con cada uno de los 12 items de los que consta la prueba (ver cuestionario en el anexo 1). Los resultados indicaron que existen diferencias significativas entre ambos grupos slamente en el item 8, el cual hace referencia a encontrar ms fcilmente cosas que busca <F<1>= 5.716; p= 0.026), siendo el grupo entrenado el que percibe una mayor mejora. La media del grupo control es 3.18 (S~=1.54) y la del experimental 4.5 (S~= 1.09). Para analizar la segunda parte, la relacionada con la percepcin de los procesos cognitivos por parte de los terapeutas, se realiz un anlisis de varianza de los 12 items del cuestionario. Los datos obtenidos indicaran diferencias significativas en el item 2, enunciado como concentrarse cuando hay jaleo alrededor <F(1)= 7.042; p= 0.015); siendo los terapeutas del grupo entrenado quienes perciben mayor mejora. La media de los terapeutas del grupo control es 3.08 (S~ 0.83) y la del experimental 4 (S~= 0.77). Analizando los resultados, podemos concluir de forma general que no hay diferencias significativas en la percepcin de mejora atencional entre los pacientes de los grupos, excepto en la facilidad para encontrar cosas que buscan a su alrededor, ni entre sus terapeutas, excepto en la capacidad para concentrarse cuando hay jaleo alrededor. Hiptesis 5: Los pacientes percibirn mayor grado de mejora en sus procesos atencionales frente al percibido por sus terapeutas. Dado que uno de los objetivos del estudio ha sido saber si la opinin que tienen los propios pacientes sobre sus procesos cognitivos es la misma que la de sus terapeutas, se realiz un anlisis de diferencia de medias entre la
respuesta dada por los pacientes y la dada por sus terapeutas de los 12 items

176 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del

APT

del test utilizado en el apartado anterior, que media la percepcin sobre la

mejora de los procesos atencionales.


Los resultados obtenidos fueron los siguientes: de los 12 items slo hay discrepancia entre ambos grupos en dos de ellos: el tem 1 (t<22)=2.213, p= 0.038), que se enuncia como hacer varias cosas a la vez, siendo la opinin de los pacientes < x= 3.96; %= 1.19> ms favorable que la de sus terapeutas ( x= 3.22; S~= 0.85>; y el tem 11<t<16) 2.605; p:0.019), que hace referencia a acordarse de devolver cosas prestadas; siendo de nuevo la opinin de los pacientes < x 4.47; %= 1.37) ms positiva que la de sus terapeutas ( x= 3.41; S,<= 0.87). Con estos datos, podemos concluir que no existen diferencias significativas en la percepcin de mejora de los procesos atencionales entre los pacientes y sus terapeutas, excepto en la capacidad para hacer dos cosas a la vez y el acordarse de devolver cosas que les han prestado, donde aparecen discrepancias entre la opinin de los pacientes y la de los terapeutas, siendo la de estos ltimos menos favorable.

Hiptesis 6; Si el rendimiento en pruebas de memoria y funciones ejecutivas requieren de un buen funcionamiento atencionel, entonces en la medida que el entrenamiento modifique el rendimiento atencional variar el rendimiento en las pruebas de memoria y funciones ejecutivas de los sujetos.
Para comprobar esta hiptesis se realiz un anlisis de varianza con dos factores, el grupo <experimental/control) y el momento de evaluacin (previa/posterior), con medidas repetidas. Veamos de forma diferenciada los datos obtenidos con las pruebas de memoria y con las de funciones ejecutivas. En relacin a la memoria, las variables utilizadas en el anlisis de datos fueron las siguientes: nmero de aciertos, perseveraciones e intrusiones del primer y quinto ensayo de la lista A y del recuerdo a largo plazo sin claves, y

Anlisis de datos y resultados 177

los indices de discriminabilidad y sesgo de respuesta de la seccin de reconocimiento del Test de Aprendizaje Verbal Espaa-Complutense (TAVEC). Tras el anlisis de datos encontramos que ninguna de las variables cambia como consecuencia del entrenamiento. Adems, se debe sealar que dos variables mejoraron en los dos grupos, pero no por accin del entrenamiento. Estas variables son el nmero de aciertos del primer ensayo y el nmero de aciertos del recuerdo a largo plazo sin claves de la lista A. Los datos se presentan en el cuadro 7.10 y las medias en la figura 7.10.
2fl l 1011

:11
4. ~ro [pg~~rimenuI Prel Peri Prs2 Post2

Figura 7.10 Prelfpostl: Aciertos primer ensayo del TAvEC


Pre2lpost2: Aciertos largo plazo del TAVEC

Cuadro 7.10: ANOVA pare las variables del TAVEC significativas Fuente de variacin Error Grupo Suma de cuadrados G.L. Media cuadrat. E Signif. de F .343

Aciertos del primer ensayo del

142.25
7.961

17

6.368

7.961

.951
9.763

TAVEC
Aciertos del recuerdo a

Error
Tiempo

17.05
9.792

17
1

1.003
9.792 .006*

Tiem oGru o Error


Grupo

.95 360.8 40.463


58.2
16.001

1 17 1
17
1

.95 22.4 40.463


3.424
16.001

.947 1.806
4.677

.344 .197
.046

largo plazo del TAVEO

Error
Tiempo

Tiem o*Gru o 4.642 G.L.~ grados de libertad; * = significativa

4.642

1.356

.260

178 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Con respecto a las funciones ejecutivas, los valores del Test de Clasificacin de Tarjetas Wisconsin (WCST) analizados fueron los siguientes: nmero de categoras completadas y porcentaje de aciertos y de errores perseverativos. Los resultados obtenidos en el anlisis de los datos fueron los siguientes: como se puede observar en el cuadro 7.11, el nmero de
categoras completadas y el porcentaje de acieflos mejoraron como

efecto del entrenamiento (las medias de los valores se recogen en la figura 7.11>.

40

301
201

Prel
Postl Pre2 Post2

f~iwWfl
j~fflmen5~j

10~

Figura 7.11
Prel/post: na categoras completadas del WCST Pre2/post2: % de aciertos de? WCST

cuadro 7.11: ANOVA_para los valores del WCST Fuente de variacin Error Grupo Suma de cuadrados 144.596 2.279 17.364 3.111 7.911 11324.682 152.901 G.L. 18 Media cuadrat. 8.033 2.279 .965 3.111 7.911 629.149 152.901 122.678 412.594 544.754 F .284 3.225 6.201 .243 3.363 4.441 Signil. de F .601 .089 .010* .628 .083 .049*

N0de categoras completadas

1 18
1 1 18
1

Error Tiempo Tiempo*Grupo % de aciertos Error Grupo

Error 2208.208 Tiempo 412.594 Tiempo*Grupo 544.754 G.L.= grados de libertad; * significativa

18 1 1

Anlisis de datos y resultados ~ De esta forma, concluimos que la hiptesis se ha cumplido parcialmente, es decir, dado que el entrenamiento no ha mejorado las puntuaciones en la prueba de memoria la hiptesis quedara confirmada en relacin a la memoria, pero con respecto a las funciones ejecutivas, como s se ha producido una mejora en el rendimiento por efecto del entrenamiento, la hiptesis no se confirma,

HiptesIs 7:31 e/tipo de esquizofrenia, la edad del sujeto, la edad de inicio de la enfermedad, los aos de evolucin de fa enfermedad, el nmero cje ingresos, el nivel de funcionamiento global, la dosis de clorpromacina, la sintomatologa o el funcionamiento cognitivo influyen en la efectividad del entrenamiento, entonces se encontrarn perfiles de pacientes que respondern mejor al entrenamiento en funcin de dichas variables.
Para analizar si alguna variable de los sujetos puede predecir un mayor beneficio del entrenamiento, se utilizaron para esta hiptesis aquellas variables que mejoraron tras el enfrenamiento. Estas son el nmero de categoras completadas en el WCST y el porcentaje de aciertos del WCST. As, para analizar la influencia de otras variables sobre las dos anteriores se ha realizado un anlisis de regresin mltiple con cada una de ellas, en el que se han considerado como variables independientes el conjunto formado por las siguientes variables <los valores de cada prueba empleados en este anlisis son los mismos que los que se utilizaron para el resto de las hiptesis):
-

Datos descriptivos: edad del sujeto, edad de inicio de la enfermedad, tipo de esquizofrenia, arios de evolucin de la enfermedad, nmero de ingresos, dosis de clorpromacina, GAF y MMSE. Medidas clnicas: SPRS, SAPS y SANS. Medidas cognitivas: CPT en versin simple y degradado, Tarea de Cancelacin y Escucha Dictica en versiones simple y dividida, PASAT,

180 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT versin

A y 8 del Test de Trazado (TMT), Cuestionario de Atencin de Vida

Cotidiana, TAVEC y WCST. Para cada una de las medidas citadas se realiz un anlisis de regresin, considerando en un caso el nmero de categoras completadas del WCST como variable dependiente y en el otro el porcentaje de aciertos del WCST. Los anlisis de regresin se realizaron slo con los sujetos del grupo experimental puesto que fue el grupo cuyo rendimiento mejor como consecuencia del entrenamiento. El objetivo que se persigue con este anlisis fue averiguar si hay alguna variable en ellos que pueda predecir la mejora en el rendimiento, La seleccin de variables independientes a incluir en la ecuacin de regresin se realiz siguiendo el mtodo stepwise o por pasos, de acuerdo con el criterio de admitir nicamente aquellos predictores cuyos pesos (13) fueran significativos (p =0.05). A continuacin, se comentan los resultados obtenidos para cada ecuacin. PREDICCIN DEL NMERO DE CATEGORAS COMPLETADAS EN EL WCST La ecuacin de regresin que mejor predice el nmero de categoras completadas en el WCST se obtuvo con la variable edad de inicio de la enfermedad (3= -1; p= 0.016). Esta variable (cuadro 7.12) explica el 99.9% de la varianza del nmero de categoras completadas (Rz 1; F .016>.
Cuadro 7.12: Anlisis de regresin para la variable n de REGRESIN MLTIPLE

1680.333; p

categoras completadas del WOST

vn: ,tcategodas completadas del W~ST vi: co~*mto de vadablss scflptivss, clfncas y cognlias Tabla resumen Paso R R2 E(Egn)
1 variables Edad inicio (constante) 1 O -3.06 79.424 .999

51g. F
T
-40.992 52.829

1680.333 .016 vartabies en la ecuacin SeD Beta .074 -1 1.503

Variables Edad inicio Sig. T .016 .06

Anlisis de

datos y resultados 181

PREDICCIN DEL PORCENTAJE DE ACIERTOS DEL WCST La ecuacin de regresin que mejor predice el porcentaje de aciertos del WCST se obtuvo con la variable tiempo del TMT-A (3= 1; p= 0.019). Esta variable (cuadro 7.13) explica el 99.9% de la varianza del porcentaje de aciertos (R~ 1; F 1139.048; p= .019>.
cuadro 7.13: Anlisis de regresin para el porcentaje de acleitos del WCST REGRESIN MLTIPLE vn: % de aciettos del W~5T Vi: conjunto de venables desodptivas, clnicas y cognidvas Tabla resumen Paso R R2 F(Egn>
1 Variables 1 E .999

SIg. F T 33.75 -12.768

1139.048 .019 va~ables en la ecuacin SeD Beta

Variables TMTa-tiempo SIg. T

TMTa-tiernpo (constante)

.214 -4.735

.006 .371

.019 .05

De los datos obtenidos podramos concluir que la edad de inicio de la enfermedad del sujeto permite predecir el nmero de categoras completadas en el WCST y el tiempo empleado en el TMT-A predice el porcentaje de
aciertos

del WCST.

Tras este anlisis se decidi hacer otros complementarios. En este sentido, se decidi transformar todos los datos en porcentajes de cambio de tal forma que se pudiera analizar si haba alguna variable de los sujetos que pudiera predecir el porcentaje de cambio producido en las variables cognitivas, con independencia de si stos pertenecan al grupo experimental o al control. A su vez, la transformacin realizada indicarla en qu direccin se da el cambio (mejoralempeoramiento). Para calcular este porcentaje de cambio se aplic la siguiente frmula: ((puntuacin posterior puntuacin previa) 1 puntuacin previa] * 100

182 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT As, una vez se hallaron los porcentajes de cambio para cada variable cognitiva se procedi a la bsqueda de alguna variable del sujeto que pudiera predecir este porcentaje. Dado que eran numerosas las variables a utilizar, en primer lugar se procedi a realizar un anlisis de correlacin, para posteriormente hacer un anlisis de regresin mltiple con aquellas variables para las que se hubiera obtenido un valor de correlacin significativo desde un punto de vista estadstico. En este sentido, se correlacionaron los porcentajes de cambio de todas las variables cognitivas con variables descriptivas (edad del sujeto, edad de inicio de la enfermedad, tipo de esquizofrenia, aos de evolucin de la enfermedad, nmero de ingresos, dosis de clorpromacina, GAF y MMSE) y sintomatolgicas (EPRS, SAPS y SANS). Los porcentajes de cambio para los que se obtuvo una correlacin significativa fueron los siguientes (las correlaciones significativas aparecen en el cuadro 7 del apndice 6, pag. 267): razn de falsas alarmas, tiempo de reaccin de los aciertos y sensibilidad del CPT simple, sensibilidad del CPT degradado, total de figuras recorridas en la Tarea de Cancelacin simple, rendimiento de la Escucha Dictica en versin simple y dividida, aciertos del PASATI, aciertos y falsas alarmas del PASAT4, los cinco apanados del cuestionario de la vida cotidiana, rendimiento del primer, quinto ensayo y a largo plazo y reconocimiento del TAVEC y todos los valores del WCST. Para estudiar la influencia de las variables cl[nicas y descriptivas en estos porcentajes de cambio se hicieron anlisis de regresin mltiple con cada una de ellas. Los anlisis de regresin se llevaron a cabo con el total de sujetos que componian la muestra. Por otra parte, la seleccin de variables independientes a incluir en la ecuacin de regresin se realiz siguiendo el mtodo por pasos, de acuerdo con el criterio de admitir nicamente aquellos predictores cuyos pesos (L3) fueran significativos (p = 0.05). Respecto a los resultados obtenidos estos no son concluyentes, en el sentido de que no hay ninguna variable que prediga de forma consistente el

Anlisis de datos y resultados i&3 porcentaje de cambio de los sujetos, ya que para cada porcentaje de cambio la variable que la predice es diferente, no existiendo, aparentemente ningn elemento comn (en el cuadro 8 del apndice 6, pag. 268, se indican para cada porcentaje de cambio que obtuvo correlaciones significativas qu variables entraron a formar parte en la ecuacin de regresin).

Hiptesis 8: Si el tipo de esquizofrenia, la edad del sujeto, la edad de inicio de la enfermedad, los aos de evolucin de la enfermedad, el nmero de ingresos, el nivel de funcionamiento global, la dosis de clorpromacina, la sintomatologa o el funcionamiento cognitivo influyen en cmo evolucionan los pacientes del grupo experimental en el entrenamiento, entonces se encontrarn perfiles de pacientes que predecirn la evolucin en el entrenamiento en funcin de dichas variables.
El objetivo fue averiguar si alguna variable del sujeto puede predecir el rendimiento en el entrenamiento. Para estudiar la influencia de esas variables en el entrenamiento se llev a cabo un anlisis de regresin mltiple con cada una de ellas. En ste anlisis se han considerado como variables independientes el conjunto formado por las siguientes variables medidas antes del entrenamiento (los parmetros empleados en este anlisis para cada prueba son los mismos que los utilizados en el resto de las hiptesis):
-

Datos descriptivos: edad del sujeto, edad de inicio de la enfermedad, tipo de esquizofrenia, aos de evolucin de la enfermedad, nmero de ingresos, dosis de clorpromacina, GAF y MMSE.

Medidas clnicas: BPRS, SAPS y SANS. Medidas cognitivas: CPT en versin simple y degradada, Prueba de Cancelacin y Escucha Dictica en versiones simple y dividida, PASAT, versiones A y 8 del Test de Trazado (TMT), cuestionario de Atencin de la Vida Cotidiana, TAVEC y WCST.

184

Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Estas variables configuraron las variables independientes de cada uno de los anlisis de regresin mltiple, en los que se utilizaron como variables dependiente los siguientes parmetros: nmero de sesiones del APT, tiempo medio por sesin, nmero de tareas de cancelacin sostenida, selectiva alternante y dividida y, finalmente, nmero de sesiones de cintas sostenida y selectiva. Los anlisis de regresin se realizaron slo con datos obtenidos para los sujetos del grupo experimental. La seleccin de variables independientes a incluir en la ecuacin de regresin se llev a cabo siguiendo el mtodo stepwise o por pasos, de acuerdo con el criterio de admitir nicamente aquellos predictores cuyos pesos (j3) fueran significativos (p =0.05). A continuacin se comentan los resultados obtenidos para cada ecuacin. PREDICCIN DEL NMERO DE SESIONES DEL APT La mejor ecuacin de regresin se obtuvo con la variable edad del sujeto (53= 0.999; p= 0.022). Esta variable <cuadro 7.14) explica el 99.9% de la varianza del nmero de sesiones que han necesitado para completar el entrenamiento (R 0.999, F 867, p 0.022).
cuadro? 14 Anlisis de regresin para la variable n de sesiones del APT

REGRESIN MLTIPLE
VD: r de sesiones del APT VI: conjunto de variables descilptlvas, o/Inicasy cognifivas Tabla resumen Paso R R2 F(Egn) 51g. F 1 .999 .999 887 .022 vaables en la ecuacin Variables B SeO Beta Edad (constante) 1.821 .964 .062 1.88 .999

Variables
Edad

T
29.445 .513

Sig. T .022 .698

Anlisis de

datos y resultados 185

PREDICCIN DEL TIEMPO MEDIO DE LAS SESIONES DEL APT La ecuacin de regresin que mejor predice esta variable se obtuvo con la variable nivel educativo (jW 0.999; p= 0.025). Esta variable (cuadro 7.15) explica el 99.9% de la varianza del tiempo medio de las sesiones del APT (R 0.999, F= 664.555, p= 0.025).
cuadro 7.15: Anlisis de regresin pare la variable tiempo medio de las sesiones

REGRESIN MLTIPLE
VI): flenwo medio dejas sesiones VI: conjunto de vadahies descpVas, cAnicas y cognitivas Tabla resumen Paso R R2 F<Egn) 519. 1 1 .999 .998 654.555 .025 vaables en la ecuacin Variables 8 5.8 Beta T Educacin 7.685 .297 .999 25.779 (constante> 26.157 .642 40.722

VarIables
Educacin Sig. T .025 .016

PREDICCIN DEL NMERO DE SESIONES DE CANCELACIN SOSTENiDA El SANSS (atencin) es la variable con la que se obtuvo la mejor ecuacin de regresin (53= 1). Esta variable (cuadro 7.16) explica el 100% de la varianza del nmero de sesiones de cancelacin sostenida del APT (R= 1).
cuadro 7.16: Anlisis de regresin para la variable n de sesiones de cancelacin sostenida

REGRESIN MLTIPLE
VI): n de sesiones de cancelacin sostenida Vi: conjunto da variables dascApttva~ cAnicas y cogntivas Tabla resumen Paso R R2 F(Egn) 1 Variables 1 B 1 Variables en la ecuacin 8.8 Beta

Sig. F

variables
SAN5S

Sig. T

SAN5S (constante)

9 0

0 0

186 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT PREDICCIN DEL NMERO DE SESIONES DE CANCELACIN SELECTIVA La mejor ecuacin de regresin se obtuvo can la siguiente variable: SANS5 (atencin> (13= 0.998; p= 0.036). Esta variable (cuadro 7.17) explica el 99.6% de la varianza del nmero de sesiones de cancelacin selectiva del APT (R= 0.998, F= 243, p= 0.041).
cuadro 7.17: Anlisis de regresin para la variable n REGRESION MLTIPLE
VI): n de sesiones da cancelacin selectiva

0 de sesiones de cancelacin selectiva

Vi: conjunto de variables descriptivas, cllncasy cognitivas Tabla resumen Paso R R2 F(Egn) 1 .992 .997 320.333 variables 5AN55 (constante> o 7.75 8.5 variables en la ecuacin SeD Beta .5 .998 .433

Sig. F .036 T 17.898 17

Variables SANSS Sig. T .036 .037

PREDICCIN DEL NMERO DE SESIONES DE

CANCELACIN ALTERNANTE

La mejor ecuacin de regresin para predecir el nmero de sesiones de cancelacin alternante se obtuvo con la variable nmero de ingresos (53= -0.998 p= 0.041). Esta variable (cuadro 7.18) explica el 99.8% de la varianza del nmero de sesiones de cancelacin alternante del APT (R= 0.996, F= 243, p= 0.041).
cuadro 7.18: Anlisis de regresin para la variable n de sesiones de cancelacin alternante REGRESIN MLTIPLE VI) n de ses,ones de cancMacn alternante
VI. conjunto de venables desoptivas clinicasy oogni#vas Tabla resumen Paso R R2 F<Egn) 1 .998 .996 243 Variables en la ecuacin Variables O 5.0 Beta

Sig. F .041

Variables N0 ingresos

N0 ingresos (constante)

-4.5 19.833

.289 .898

-.998

1 -15.588 22.098

Sig. T

.041 .029

Anlisis de datos y resultados 187


PREDICCIN DEL NMERO DE SESIONES DE

CANCELACIN DIVIDIDA

La mejor ecuacin de regresin se obtuvo con el tiempo de reaccin de las falsas alarmas del CPT (53= -0.999; p= 0.034). Esta variable (cuadro 7.19) explica el 99.9% de la varianza del nmero de sesiones de cancelacin dividida del APT (R= 0.999, F~ 352.083, p= 0.03.4>.
Cuadro 7.19: Anrisis de regresin para la variable re de sesiones de cancelacin dividida REGRESIN MLTIPLE VI): r de sesiones de cancelacin dividida VI: conjunto de vv/ab/es descriptivas, clnicas y cognitfras Tabla resumen Paso R R2 9Egn>
1 Variables .999 5 .997 352.083 Variables en la ecuacin SeO Beta

Sig. F
.034

Variables
TR falsas alarmas cpt T 18.764 25.06 Sig. T .039 .025

TRfalsasalarlnasCPT (constante)

.008 6.183

.999 .247

PREDICCIN DEL NMERO DE SESIONES DE CINTAS SOSTENIDA La mejor ecuacin de regresin se obtuvo con la siguiente variable: nmero de aciertos de la primera vez del TAVEC (3= -1). Esta variable (cuadro 7.20) explica el 100% de la varianza del nmero de sesiones de cintas sostenida del APT <R= 1).
Cuadro 7.20: Anlisis de regresin para la variable n de sesiones de cintas sostenida REGRESIN MLTIPLE
VD: r de sesiones <le cimas sostenida

VI: conjunto de variables descriptivas, dfinicas y cognitivas Tabla resumen Paso R R2 F(Egn) Sig. F 1 1 1 variables en la ecuacin Variables B SeD Beta Aciefto TAVEc -4 0 -1 (constante) 57 0

Variables
Aciedos TAVEO 1 T Sig. T

188 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART PREDICCIN DEL NMERO DE SESIONES DE CINTAS SELECTIVA

La edad de inicio de la enfermedad es la vaable que configura la mejor ecuacin de regresin (3= 1; p= 0.016). Esta variable (cuadro 7.21) explica el 99.9% de la varianza del nmero de sesiones de cintas selectiva del APT (R= 1, F= 1660.333, p= 0.016).
Cuadro 7.21: Anlisis de regresin pera la variable n REGRESIN MLTIPLE
VI): r de sn/enes de c/ntas se/ect/va

0 de salones de cintas selectiva

VI: conjunto de variables descptivas, din/cas y cognitvas Tabla resumen Paso R R2 F(Egn)
1 variables 1 8 .999 1880.333 variables en la ecuacin 5.8 Beta

Sig. E
.018

Variables Edad inicio enfermedad T Sig.T

Edad inicio (constante)

1.098 -10.593

.027 .541

40.992 -19.571

.016 .032

Como se ha podido observar, para ninguno de los aspectos analizados existe alguna variable que prediga de forma sistemtica la evolucin de los sujetos en el entrenamiento, por lo que podemos concluir, con respecto s esta ltima hiptesis, que no existe ningn perfil de pacientes que pueda predecir la evolucin de los sujetos en el entrenamiento.

8 DISCUSIN Y CONCLUSIONES

8.1. DISCUSIN
El objetivo principal de esta Tesis Doctoral ha sido determinar si el Attention Proceas Training (APT) es un programa efectivo en relacin con la rehabilitacin de la atencin de personas diagnosticadas de esquizofrenia. Con este propsito, se asignaron de forma aleatoria pacientes can esquizofrenia a uno de los dos grupos: el experimental, que recibi entrenamiento con el APT, y el control, que no recibi entrenamiento. Ambos grupos fueron evaluados con diversas medidas atencionales al inicio del estudio y, una segunda vez, al finalizar el entrenamiento (si pertenecian al grupo que recibi el entrenamiento) o en un lapso de tiempo equivalente (en caso de pertenecer al grupo control). Se compar el rendimiento de los sujetos de cada grupo en las diversas pruebas utilizadas en la evaluacin con el objetivo de averiguar si el entrenamiento haba producido mejoras significativas en la segunda evaluacin con respecto a la primera, comparado con el grupo no entrenado. En funcin de los resultados obtenidos podramos concluir que el programa no ha sido efectivo pues los datos indicaran que no hay diferencias significativas en el rendimiento en las pruebas que evalan atencin entre los sujetos

190 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APi pertenecientes al grupo experimental y los del grupo control. De esta forma, podramos plantear que las investigaciones anteriores que utilizaron el APT con poblacin esquizofrnica y obtuvieron resultados aparentemente positivos, quizs fueron efectivos a causa de una deficiencia metodolgica dado que, o no utilizaban grupo control <Tryssenar y Goldberg, 1994) o aplicaban las pruebas de evaluacin al acabar cada uno de los niveles entrenados al grupo experimental pero no al grupo control (Triano-Antidormi, 1996>, por lo que en este ltimo el efecto de mejora obtenido en las pruebas podra ser debido a la prctica repetida de stas, como comentaremos ms adelante. En relacin con los estudios que aplicaron el APT a sujetos que sufran traumatismo craneoenceflico, uno de ellos no tena grupo control (Sohlberg y Mateer, 1987), por lo que podramos plantear, en base a nuestros datos, que en el caso de haberlo utilizado los resultados indicaran tambin una mejora de los dficit atencionales en este grupo. Esto se encuentra en otro estudio que s utilizaba grupo control (Park et al, 1999). Existe mejora en el rendimiento tanto en el grupo experimental como en el control, no obstante slo utilizaron dos pruebas en la evaluacin: el PASAT y la tarea de Brown-Peterson. En relacin con los datos obtenidos en el presente trabajo el efecto de mejora del rendimiento en ambos grupos tambin se produce en algunas pruebas, tales como en la Tarea de Cancelacin (nmero total de figuras recorridas), en la Escucha Dictica (nmero de intrusiones) y en el PASAT (nmero de aciertos de la prueba en la primera velocidad). Por todo ello, sera interesante averiguar qu tipo de variables son susceptibles de mejora con el paso del tiempo en funcin del tipo de poblacin a la que pertenece el paciente evaluado. Evidentemente, examinar esto no es sencillo. El que el rendimiento en determinadas pruebas mejore tanto en el grupo experimental como en el control con el paso del tiempo no es
atribuible simplemente al paso del tiempo, sino posiblemente a algo que ocurre

en ese transcurrir del tiempo (entrenamiento en habilidades sociales, terapia familiar, entrenamiento en habilidades laborales, entre otras). As, todos los

Discusin

y conclusiones

191

pacientes que participaron en el estudio continuaban realizando las actividades organizadas por su centro y seguan acudiendo a sus respectivas terapias y grupos teraputicos, de forma que todo ello (o determinados elementos particulares) podra ser una variable que influyera en ese cambio cognitivo comentado anteriormente. No obstante, en la presente investigacin es difcil determinar qu elemento es el responsable de la mejora observada en los pacientes,
independientemente de que se les entrene o no, ya que no se recogi

informacin al respecto. En este sentido, un modo de haber solventado este problema habra sido la recogida sistemtica de informacin relacionada con todos los tipos de actividades teraputicas en las que estuviera implicado el paciente. No obstante, y en funcin de los resultados obtenidos tras los anlisis estadsticos realizados sobre los datos, se podra concluir que ese cambio no es atribuible a un efecto del tratamiento farmacolgico administrado a los pacientes. Sin embargo, en el supuesto caso de que alguna variable no medida fuera la responsable del cambio encontrado, podramos pensar que stas seran diferentes en funcin del tipo de paciente que estuviramos tratando (esquizofrnico versus traumatismo craneoenceflico) dado que, en general, el tipo de intervenciones propias de cada poblacin es diferente. Por otra parte, debemos atiadir que en ese transcurrir del tiempo hay una mejora de la sintomatologa de los pacientes. Esto sera congruente con los datos de otras intervenciones sobre macroprocesos, en las que se produce una estabilizacin de los sntomas (Brenner et al., 1992). Atendiendo al argumento anterior, nuevamente podramos pensar, con respecto a este estudio, en la existencia de algn componente de ndole ms general, tal y como un entrenamiento en habilidades sociales, que podra ser el responsable de los cambios observados tanto a nivel cognitivo como sintomatolgico. Adems, e independientemente de que en base a los datos obtenidos en este trabajo consideremos que el APT es un programa efectivo o no para mejorar problemas atencionales en la esquizofrenia, existen una serie de

192 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

aspectos que deberan ser matizados. Uno de estos puntos hace referencia a
lo que significa denominar a un entrenamiento como efectivo, es decir, a qu nos estamos refiriendo cuando decimos que un entrenamiento es efectivo. En este sentido, existe un doble criterio a la hora de considerar cundo una intervencin es efectiva o no. De forma que, en general, podemos afirmar que la meta final de las intervenciones psicofarmacolgicas es tratar mientras que la de las intervenciones cognitivo-conductuales es entrenar. De esta forma, si una medicacin mejora el funcionamiento del paciente mientras lo toma pero vuelve a empeorar cuando se suspende la administracin de la medicacin, se considera que esa intervencin ha sido un xito, es efectiva; en cambio, si esto

mismo ocurre con una intervencin cognitivo-concluctual, se considera que sta es un fracaso, que no es efectiva. As, el que una intervencin tenga xito o no
va a depender no slo de sus metas explcitas (por ejemplo, mejorar el rendimiento en el CPT) sino tambin implcitas (tales como que la mejora en el CPT se mantenga tras la finalizacin del entrenamiento). Por esto,

dependiendo de los objetivos de la intervencin se concluye si un entrenamiento ha sido o no un xito. En relacin con el trabajo que se
presenta, si defendemos la segunda posicin, la que se atribuye a las

intervenciones cognitivo-conductuales, podemos afirmar que el entrenamiento con el APT no es efectivo, pero qu ocurrira desde el otro planteamiento?, tiene el APT buenos resultados mientras es administrado? Esta pregunta por el momento no tiene respuesta, ya que para evitar el efecto que podra producir
la repeticin constante de las pruebas de evaluacin, en este estudio no se ha evaluado el rendimiento del sujeto durante el entrenamiento, o inmediatamente

despus de finalizar la ltima sesin del programa. En funcin de esto, carecemos de informacin suficiente para determinar si nuestro caso estara incluido o no dentro del tipo de intervenciones que son efectivas mientras se aplican y pierden la efectividad una vez dejan de aplicarse. Porque en ese caso afirmaramos que el programa es efectivo y que lo que ocurre es que hay un problema para transferir las habilidades y mantener la mejora, aspecto este que ira ms all del programa en si mismo.

Discusin y conclusiones 193 Relacionado con esto, debemos plantearnos que posiblemente el APT es un programa efectivo pero que existe un problema de generalizacin. En
concreto, en nuestro estudio todos (os sujetos del grupo experimental, menos uno, completaron todos los niveles del entrenamiento, lo que supone menos del 92.2% del grupo. Si observamos las pruebas por las que empezaron el entrenamiento al buscar la lnea base (ver apndice 4, poner pagj, stas se corresponden con niveles bajos de dificultad, y todos los participantes, poco a poco, han ido avanzando en las tareas, organizadas jerrquicamente en nivel de dificultad, hasta completar el entrenamiento. Por lo tanto, estos sujetos han ido mostrando una mejor ejecucin en las pruebas en las que han sido entrenados. A partir de esto se podria afirmar que las personas diagnosticadas
de esquizofrenia son capaces de mejorar su

rendimiento en tareas atencionales por la prctica repetida y organizada, en la que se da


retroalimentacin de la ejecucin y se refuerzan los logros. Ms concretamente, podemos concluir que estos pacientes pueden mejorar su rendimiento en el ART bajo las caractersticas indicadas de prctica repetida, retroalimentacin y refuerzo. Por otra parte, el que no haya mejorado el rendimiento en las pruebas de evaluacin podra ser debido a un problema de generalizacin de primer, segundo y tercer nivel, que se corresponden con lo que en otro apartado (poner
pag.) se denomin generalizacin a nivel de tarea, de medidas psicomtricas y

de vida cotidiana, respectivamente. En este sentido, dado que las pruebas


utilizadas en el entrenamiento y en la evaluacin eran diferentes, concluiriamos

que no se produce una mejoria en pruebas de estructura similar


(generalizacin de primer nivel), de estructura diferente (generalizacin de segundo nivel) ni de vida cotidiana (generalizacin de tercer nivel). Este fenmeno seria congruente con lo encontrado en otros estudios donde los pacientes mejoraron su rendimiento en tareas atencionales cuando se administraron de forma repetida pero la mejora no se transfiri a las pruebas de evaluacin (Adams et al., 1981; Benedict y Harris, 1989; Meichembaum y

Cameron, 1973; Robertson et al., 1988; Robertson et al., 1995), y en el caso de

194 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

que mejoraran las pruebas de evaluacin es porque se utilizaron las mismas pruebas en la evaluacin y en el entrenamiento (Kern et al., 1995; Wagner, 1968). Este fenmeno se encuentra para diferentes modalidades de entrenamiento como son las autoinstrucciones, los procedimientos operantes y
el entrenamiento de procesos, si bien en todas ellas la condicin fundamental

es la ejecucin repetida de la tarea que es objeto de entrenamiento.


Con lo sealado anteriormente, podramos afirmar que el APT es un entrenamiento efectivo, en el sentido que los pacientes mejoran la ejecucin de
las pruebas en las que son entrenados, pero habra un problema de

transferencia de lo aprendido en el entrenamiento a las tareas de evaluacin. Desde esta perspectiva, para futuras intervenciones quizs necesitaramos una teora del aprendizaje o reaprendizaje antes de empezar a actuar o intervenir (Wilson y Patterson, 1990). Esto implicara que un elemento a tener en cuenta al disear los entrenamientos es la posible existencia de un fallo en la

generalizacin. Dado que para que la generalizacin sea posible uno debe ser
capaz de aprender, sta capacidad debe ser evaluada previamente, y en el caso de que se confirme la existencia de un fallo, se debera entrenar directamente con lo que se quiere mejorar. Si tenemos esto en cuenta se abre

una lnea diferente de investigacin en la rehabilitacin cognitiva, puesto que si


no podemos esperar generalizacin y habla que entrenar de forma directa lo que est alterado. Ahora bien, todas las tareas mejoran con la prctica? Para responder a esto se deben dirigir los esfuerzos a analizar qu tipo de tareas son las que mejoran con la prctica y cuales no. De esta forma, la intervencin futura seria la prctica repetida en aquellas tareas en las que el rendimiento del sujeto es deficitario y que se ha demostrado que mejoran de esta manera, a travs de la prdica. Centrndonos en el entrenamiento realizado, hay varios aspectos que deben ser tenidos en cuenta. En este sentido, puede ser que las tareas del APT no fueran las correctas para realizar el entrenamiento. Miller y colaboradores (Miller, Chapman, Chapman y Collins, 1995) sealaban en un

Discusin y conclusiones 195


estudio cmo en ocasiones las diferencias encontradas entre personas

diagnosticadas de esquizofrenia y sujetos normales no son debidas tanto a una diferencia en la capacidad en s de los sujetos sino a un artefacto de la tarea. Concluyeron esto al observar que en algunas pruebas en las que aparecen diferencias entre ambas poblaciones, cuando la tarea se hace ms difcil la diferencia entre la ejecucin de los sujetos aumenta de forma desproporcionada. Por ello sealan que posiblemente este aumento desproporcionado sea debido a la tarea en s misma y no a la capacidad de los sujetos. As, siguiendo este razonamiento, podra ser que los resultados encontrados en este estudio estn mediatizados por el tipo de tarea aplicada y no por la capacidad cognitiva en si. Y, teniendo en cuenta que s existen entrenamientos que son efectivos (Medalia et al., 1998), en funcin de lo

anterior, y en un intento por solventar esto, sera conveniente realizar un


anlisis previo del material que se utiliza en el entrenamiento. Desde esta perspectiva> un elemento a estudiar en futuras investigaciones sera detectar material til (efectivo) y no til (no efectivo) para mejorar la atencin. Centrndonos en el Attention Process Trainirxg, cabe sealar que es un tipo de intervencin en el que se contemplan muchos aspectos de la atencin, de tal forma que se trabaja con todos a la vez pero no de una fomia exclusiva
ni intensiva. As, una vez finaliza el entrenamiento con una modalidad

atencional, por ejemplo atencin sostenida, no se vuelve a entrenar al sujeto en esa habilidad. Por otra parte, y teniendo en cuenta que el entrenamiento en algunos casos lleg a durar ms de un ao, es posible que aquellas

habilidades que se trabajaron en el inicio si mejoraran pero, sin embargo, no se produjera un mantenimiento de la posible mejora que tal y como se ha
comentado anteriormente, en nuestro estudio no es posible averiguar si esto es as puesto que carecemos de medidas intermedias. Adems, la forma en la que

est estructurado el entrenamiento hace que la evolucin de ste se haga por


tareas y no por modalidades de atencin. Esto significa que el sujeto trabaja
con todos los tipos de tarea a la vez: por un lado cancelacin, por otro cintas,

por otro control mental y por otro vida cotidiana, y el progreso que el paciente

196 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APi alcance en cada una de las tareas es independiente del alcanzado en otras. De
esta forma, la persona poda estar al mismo tiempo en la modalidad de

atencin sostenida en las pruebas de cancelacin y en la modalidad de


atencin selectiva en cintas. Por otra parte, y en funcin de los resultados

obtenidos, podra plantearse que el resultado podra haber sido otro si se hubiera trabajado una modalidad atencional cada vez, aspectos estos que

pueden ser de inters para una investigacin futura.


Hasta aqul lo que se refiere al efecto del entrenamiento en los procesos

atencionales. Con respecto al efecto del entrenamiento en otras capacidades, los resultados obtenidos indican que, dado que la intervencin no mejor la
atencin, no deberamos esperar mejora en otras capacidades cognitivas. Este

aspecto se puso de manifiesto, por ejemplo, con la memoria, sin embargo, en relacin a las funciones ejecutivas los resultados indicaron una clara mejora en el rendimiento en el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (WCST). Una de las posibles explicaciones al mismo sera plantear que ste ha sido el resultado de uno de los elementos indirectos incluidos en el APT: el metacognitivo. En este sentido, cada una de las sesiones del ART empezaba

con un elemento metacognitivo consistente en la explicacin de lo que es la


atencin y la deteccin de cmo se manifiesta la atencin en nuestra vida cotidiana, as como los problemas atencionales. Adems, se le daban al sujeto una serie de estrategias que le permitieran realizar la tarea los ms eficientemente posible. As, este ejercicio de tomar distancia de la tarea, analizar y dar una respuesta se asemeja a lo que ocurre en el WCST, prueba en la que el sujeto debe analizar las diferentes posibilidades, dar una respuesta, mantener un criterio de respuesta correcto y cambiarlo cuando ste no es correcto. Otro elemento a tener en cuenta son las tareas de control mental utilizadas en el entrenamiento, que posiblemente han contribuido tambien a mejorar el rendimiento en el WCST. Todo esto nos lleva a sugerir que el rendimiento en el WCST mejor porque hubo un entrenamiento con
tareas de control mental, un elemento de las funciones ejecutivas, y esta mejora se generaliz a la prueba de evaluacin. De esta forma se habra

Discusin y conclusiones 197

realizado una intervencin en funciones ejecutivas de forma directa sin ser necesario que se hubiera producido una mejora de la atencin como paso
previo a la mejorara de esta otra capacidad.

Otros objetivos del estudio estaban relacionados con la percepcin de mejora que poseen los sujetos sobre sus procesos atencionales. En este sentido se hipotetiz que los sujetos que pertenecan al grupo experimental no

tendrian la misma percepcin de mejora de sus procesos atencionales que los


del grupo control, y lo mismo se plante para los terapeutas de los pacientes del grupo control y los del grupo experimental. Los resultados obtenidos indican
que no existirian diferencias en este punto. Estos resultados son congruentes

con lo obtenido por Triano-Antidormi (1996).


Por otro lado, basndonos en un estudio de Cervio y Vzquez (1995) en

el que los familiares y los terapeutas de esquizofrnicos detectaban o

manifestaban ms dficit cognitivos que los propios pacientes, se plante la


hiptesis de que los pacientes de ambos grupos percibiran mayor mejora de sus procesos atencionales que sus terapeutas. Sin embargo, los datos no

avalaron esta hiptesis, dado que los pacientes no percibieron una mejora mayor que la referida por sus terapeutas. En relacin con lo anterior,
podriamos pensar que esto es debido a la diferencia existente entre identificar sntomas o quejas cognitivas e identificar mejoras en los dficit, de forma que en el primer caso habra divergencias entre el paciente y el terapeuta pero no se observara sta en el segundo caso. Finalizando con las hiptesis planteadas en torno al APT, cabra indicar que no se ha identificado un perfil determinado de pacientes que se beneficien

ms que otros del entrenamiento, ni que est relacionado con el porcentaje de


cambio en el rendimiento de las tareas utilizadas en la evaluacin, ni que prediga su rendimiento en el entrenamiento. Con respecto al primer elemento,

la no obtencin de un perfil de pacientes que se beneficien ms que otros del entrenamiento en relacin a su atencin no es analizable, en el sentido de que
el entrenamiento no produjo mejora a nivel atencional. En relacin con el

196 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

rendimiento en el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (WCST), que


si mejor tras el entrenamiento, se encuentra, por una parte, que la edad de inicio de fa enfermedad est relacionada cori el nmero de categoras completadas del WCST, y por otro, en relacin al porcentaje de aciertos de la prueba, est relacionado con el tiempo de ejecucin en el Test de Trazado-A. Adems, e independientemente de la efectividad de este entrenamiento, existen varios elementos de un nivel ms general que debemos sealar. Uno de ellos es que algunos de los dficit cognitivos que presentan los esquizofrnicos son bastante estables a lo largo del tiempo (Cornblatt, Obuchowsky, Schnur y OBrien, 1997), por lo que probablemente no debera esperarse que stos cambien con una intervencin tan corta o tan poco intensa. Esto llevara a preguntamos si los dficit cognitivos del esquizofrnico

son o no modificables. En relacin con este estudio, y por lo que se ha ido comentando, no podemos responder, dado que no podemos extrapolar tos
datos de este estudio a la modificabilidad o no de los dficit atencionales en los sujetos esquizofrnicos. Adems, determinar si un elemento es o no modificable es complejo, dado que si tenemos constancia de su existencia no es por el fenmeno en s, sino por las pruebas que supuestamente miden ese fenmeno. Es decir, realmente lo que nos planteamos en ltima instancia es si el rendimiento de los sujetos en las pruebas que evalan las capacidades cognitivas son modificables o no y esto es algo que en otros estudios se ha encontrado que es posible (Medalia et al., 1998). Otro elemento a considerar es el desconocimiento del nivel de funcionamiento cognitivo premrbido del sujeto, por lo que es difcil determinar qu grado de mejora podemos obtener. Atendiendo a estudios de vulnerabilidad a la esquizofrenia (Nuechterlein et al., 1994.), encontramos cmo el rendimiento en el CPT es un marcador de vulnerabilidad a la esquizofrenia, esto significarla previo a la manifestacin del trastorno la persona manifiesta un rendimiento alterado en esta prueba. Por ello, podramos pensar que el nivel cognitivo premrbido de estos pacientes est deteriorado. En este caso, si

Discusin y conclusIones 199 nuestro objetivo en la rehabilitacin es retornar a niveles de funcionamiento previos, deberamos retomar a una capacidad deteriorada, por lo que el
entrenamiento en procesos no tendra entonces sentido. En lugar de esto sera

ms adecuado acudir, por ejemplo, a variables de soporte. Finalmente, y en relacin con el criterio de seleccin de los sujetos para
participar en el estudio, ste fue que lo solicitaran ellos mismos o sus terapeutas. Sin embargo, esta demanda no supona que los sujetos tuvieran un

mal rendimiento en todas las pruebas de evaluacin, dado que tras la peticin era suficiente que el sujeto tuviera un rendimiento deficitario en al menos una de las pruebas de evaluacin de la atencin. As, inicialmente no se debera
esperar mejora en aquellos sujetos en los que su rendimiento era adecuado.

En este sentido, existen dos estudios que aplicaron un entrenamiento que tuvo xito, los cuales slo analizaron los datos de aquellos sujetos cuyo rendimiento en las pruebas de evaluacin era bajo (Carter et al., 1983; Medalia et al., 1998). En nuestro caso, debido a que el nmero de sujetos fue pequeo (13 para el grupo experimental y 11 para el grupo control>, no fue posible hacer los anlisis de datos slo con los sujetos cuyo rendimiento era claramente deficitario, porque al presentar cada sujeto un rendimiento bajo en variables diferentes, los grupos que se formaban para cada variable presentaban un nmero de sujetos muy reducido.
Para finalizar, cabe plantearse una ltima pregunta, qu aporta este estudio a la rehabilitacin de la atencin en la esquizofrenia? En primer lugar,

el objetivo fue intentar resolver algunas deficiencias metodolgicas que se haban detectado en otros estudios tales como ausencia de grupo control, utilizacin de pocas pruebas en la evaluacin y repeticin reiterada de las pruebes de evaluacin para el grupo experimental, y determinar despus si este programa poda ser efectivo para mejorar problemas atencionales en
esquizofrnicos. Para ello, se utiliz un grupo control en el que los sujetos no

reciban entrenamiento, y se hizo una evaluacin cognitiva amplia. En este


sentido, la conclusin y la informacin que aportara el estudio realizado es que

200 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

el Attention Process Training no es un programa que, tal y como est diseado,


deba utilizarse cuando el objetivo es mejorar el rendimiento atencional de estos

pacientes. Por ello, desde esta investigacin se han planteado otras vas de trabajo que pueden resultar de inters. Por un lado, se observa que el rendimiento de los pacientes en el APT puede mejorar con la prctica. Por lo tanto deberamos centramos en trabajar directamente sobre los problemas atencionales que presentan los pacientes, siempre y cuando, se haya demostrado previamente que stos pueden mejorar con la prctica. Por otro lado, parece que algn elemento no evaluado en este estudio favoreci que su
sintomatologa y alguna variable cognitiva mejoraran, por lo que en el futuro deberiamos averiguar cul ha sido e intervenir desde esa lnea, esto es, si por ejemplo el entrenamiento en habilidades sociales mejora la sintomatologa de

los pacientes, deberamos utilizar este tipo de intervenciones cuando el objetivo sea mejorar los sntomas. El API mejora las funciones ejecutivas evaluadas con el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin, por lo tanto, el entrenamiento es efectivo con respecto a ste es el objetivo, y para ello s podra ser utilizado. Ahora bien, como es un entrenamiento extenso, sera positivo hacer un esfuerzo por determinar qu elementos del entrenamiento (psicoeducacin, estrategias o tareas de control mental) fueron los responsables de la mejora, para de este modo poder acotarlo y trabajar directamente con los elementos clave del entrenamiento y no con el total. No obstante, esta investigacin tambin plantea futuros retos que sera interesante abordar Esto es, trabajar de forma intensiva con unidades atencionales ms pequeas (por ejemplo, en lugar de trabajar atencin
sostenida, trabajar atencin visual con tareas a las que el sujeto marca el

ritmo), y trabajar con pacientes en los que la capacidad que se va a trabajar


est deteriorada. Si bien hay que sealar, para otras intervenciones futuras,

que quizs un objetivo pueda ser reducir las demandas cognitivas de las tareas

Discusin

y conclusiones

201

y as adaptarlas al funcionamiento del sujeto, en lugar de intentar reducir los deterioros cognitivos de los pacientes.

8.2. CONCLUSIONES
Aunque a lo largo de la discusin general se ha ido comentando y analizando las conclusiones de este trabajo, en este apartado se realiza una sntesis con el objetivo de facilitar y proporcionar una visin global de las mismas. Las conclusiones seran las siguientes:
-

El Attention Process Training (APT) no mejora el rendimiento atencional

de personas diagnosticadas de esquizofrenia. El APT no supone una mejora de la atencin en la vida cotidiana en personas con esquizofrenia.
-

Los pacientes que son entrenados con el APT mejoran su ejecucin en

las tareas de dicho entrenamiento.

El entrenamiento realizado no mejora el rendimiento en pruebas que evalan memoria (TAVEC).


-

Sin embargo, el entrenamiento realizado s supone una mejora en el rendimiento en pruebas que evalan funciones ejecutivas (WCST).
-

Adems, la edad de inicio de la enfermedad permite pronosticar el

nmero de categoras completadas en el WCST y el tiempo empleado en el TMT-A permite pronosticar el porcentaje de aciertos del WCST.
-

Con el paso del tiempo existen una serie de variables que mejoran en

los pacientes esquizofrnicos (tanto en el grupo control como en el


experimental>. Estas variables estn relacionadas con diferentes aspectos. Estos son los siguientes: el funcionamiento global del sujeto (GAfl, su estado mental <MMSE), el nivel global psicopatolgico (BPRS), los delirios y el desorden formal del pensamiento (SAPS), la alogia, anhedonia-insociabilidad y

202 Rehabilitacin co~nitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT atencin (SANS) y variables atencionales, tales como el nmero total de figuras

recorridas en la prueba de cancelacin, el nmero de intrusiones en la escucha dictica simple, el nmero de aciertos del PASAT (tiempo 1) y la atencin dividida en la vida cotidiana (EAQ), as como la memoria, mejorando el nmero de aciertos del primer ensayo y del ensayo a largo plazo del TAVEC. En relacin con la mejora subjetiva, los pacientes que recibieron entrenamiento atencional no perciben mayor mejora subjetiva de sus procesos atencionales que los del grupo control, excepto en la capacidad para encontrar
-

ms fcilmente las cosas.


-

Los terapeutas no perciben mayor mejora de los procesos atencionales

en los pacientes que recibieron entrenamiento atencional en comparacin con el grupo control, excepto en la capacidad para concentrarse cuando hay confusin o ruido alrededor. De forma general, los pacientes con esquizofrenia no perciben en s! mismos mayor mejora de sus procesos atencionales que la que perciben sus terapeutas en ellos, excepto en la capacidad para hacer varias cosas a la vez y el acordarse de devolver cosas prestadas.
-

Finalmente, el tipo de esquizofrenia, la edad de inicio de la enfermedad,

los aos de evolucin de la enfermedad, el nivel de funcionamiento global, la dosis de clorpromacina o la sintomatologa de los pacientes no pronostica ni el porcentaje de cambio en las variables cognitivas ni, en el caso de los pacientes que son entrenados con el APT, su rendimiento en el entrenamiento.

BIBLIOGRAFA

Abranczyk, R.R., Jordan, DE. y Hegel, M. (1983). Reverse Stroop effect in me performance of schizophrenics. Perceotual Motor Skills. 56. 99-106. Adams, H.E., Malatesta, y., Brantley, P.J. y Turkat, ID. (1981). Modification of cognitive process. A case study of schizophrenia. Journal of Consultina and Clinical Psvchologv. 49. 460-484. Addington, J. y Addington, D. (1998). Visual attention and symptoms in schizophrenia: a ene year follow up. Schizoohrenia Research. 34. 95-99. Ager, A. (1985). Recent developments in the use of microcomputers in the field of mental handicap: implications for psychological practice. Bulletin of The British Psvchological Societv. 38. 142-145.

(1991). The role fo microcomputers in clinical psyctiology. En A. Ager (cd.). Microcomputera and ciinical psvchologv: issues. aoolications and future

develooments. London: John Wiley and Sons.


Ahmen, M. y Goldman, J.A. (1994). Cognitive rehabilitation of adults with severe and

persistent mental illness: a group model. Communitv Mental Health .Joumal. 30


385-394.
lamo Gonzlez, C., Lpez-Muoz, F y Cuenca Fernndez, E. (1997). Agentes

antipsicticos (neurolpticos). En G. Gmez-Jambo (Ed.). Farmacologa de la conducta. Manual bsico oara osicoterapeutas y clnicos. Madrid: Sntesis. Alen, H.A. <1982). Dichotic monitong and focused versus divided attention in schizophrenia. British Joumal of Clinical Psvcholoov. 21. 205-212.

206 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Altshuler, L.L., Casanova, M.F., Goldberg, TE. y cols. (1990). The hippocampus and parahipocampus in schizophrenic, suicide, and control brans. Archives of General Psvchiatrv. 47, 1029-1034.

Alzheimer, A. (1907). Acerca de la singular enfermedad de la corteza cembral. AII. Z.


Psvchiatri. 21. 140-142 (traducido por E. Belart, 1992). American Psychiatric Association (1988). Manual diagnstico y estadstico de los

trastornos mentales. DSM-lll-R. Barcelona: Masson.

(1994). Diaanostic and Statistical Manual of Mental Disordera <fourth edition): DSM-ET1 w183 5 IV. Washington: American Psychiatric Association.

(1995). DSM-IV. Manual diagnstico


Barcelona: Masson.

estadstico de los trastornos mentales

American Psychological Association <1991). PsvLIT (comDuter software). Washington, DC: Ihe Association. Andreasen, N. (1982). Negative symptoms in schizophrenia. Definition and realibility. Archives of General Psvchiatrv, 39. 784-788.

(1983>. Scale for ffie Assessment of Negative Svmotoms (SANS). Iowa City: University of Iowa College of Medicine. (1984). Scale for me Assessment of Positive SvmDtoms (SAPS). Iowa City: University of Iowa College of Medicine. (1985). Positive and negative schizophrenia: A critical evaluation. Schizoohrenia Bulletin. 11.380-389 <1990). Methods for assessing positive and negative symptoms. En N. Andreasen (Ed.). Schizoohrenia: Dositive and negative svrnotoms and svndromes. Modems oroblenis in Dharmacoosvchiatrv (PP. 73-85). Basilea: Karger.

Bibliografa 207

Amdt, S., Swayze, y., Cizaldo, 1., Flaum, M., OLeary, O. y Ehrhardt, J.C. (1994).
Thalamic abnormalities in schizophrenia visualized through magnetic resonance image averaging. Science, 266, 294-298.

Anthony, W.A. <1977). Psychological rehabilitation. A concept in need of a method. American Psvcholooist. 32. 658-662.

y Farkas, M. (1982). A client outcome planning model for assessing psychiatrfc rehabilitation interventions. Schizophrenia Bulletin. 8. 13-38.

Amold, SE., Hyman, B.T. y van Hosen, G.W. (1991): Sorne cytoarchitectural abnormalities of me entorhinal cortex in schizophrenia. Archives of General Psychiatrv. 48. 625-632. Arndt, OS., Nopoulos, P., OLeary, 0.5. y Andreasen, N.C. (1999). Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia. American Joumal of Psvchiatrv. 156. 1342-1348. Ami, 5., Alliger, R.J. y Andreasen, J.C. (1991). The distinclion of positive and negative symptoms. The failure of a two-dimensional modal. British Joumal of Psvchiatrv 158 317-322. Asamow, R.F., Asamen, J., Granholm, E., Sherman, T., Watkins, J M y Williams, M E (1994). Cognitive/neuropsychological siudies of children with a schizophrenic disorder. Schizophrenia Bulletin. 20. 647-670.

y Granholm, E. <1990). The contributions of cognitive psychology to models of vulnerability to schizophrenia. En H. Hafner y W.F. Gattaz (Eds.). Search for me causes of schizoDhrenia. Vol. 2. (PP. 205-220). Berlin: Springer-Verlag.
,

y Sherman, T. (1991). Span of apprehension in schizophrenia. En Steinhauer, SR., Gruzelier, J.H. y J. Zubin (Eds.). Handbook of schizoDhrenia: Vol. 5 Neuropsvcholoov. psvchophvsiolopv and information proceasino. (Pp. 335-370).

Amsterdam: Elsevier.

208 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

y MacCrimmon, D.J. (1978). Residual performance deficit in clinically remitted

schizophrenics: a marker of schizophrenia? Joumal of Abnormal Psvcholopv. 87 597-606. Astur, RS., Ortiz, ML. y Sutherland, R.J. (1998). A characterization of performance by men and women in a vidual Monis water task: a large and reliable sex diffemce. Behavioural Brain Research. 93. 185-190. Attree, EA., Brooks, B.M., Rose, F., Andrew, O., Leadbetter, A.G. y Clifford, B.R: (1996). Memory processes and virtual enviormenta: 1 cantt remember what was there, but 1 can remember how 1 got there. lmplicaions for people with disabilities. En Sharkey, P. (Ed.). Proceedinas of the First Eurooean Conference on Disabilitv Virtual Realitv and Associated Technoloov (Pp. 117-121). Maidenhead: WC. Baddeley, A.D. y Hitch, G. <1974). Working memory. En G.H. Bower (d.). Ihe osvcholoov of leamina and motivation. Vol. 6. Londres: Academic Press.
Balogh, D.W. y Merrit, R.D. (1985). Susceptibility to type A backward putfeoi masMn~.

among hypothetically psychosis-prone college students. Joumal of Abnormal Psvchoioov. 94. 377-383.

y <1987>. Visual masking and the schizophrenia spectrum. ?~bjzo ~ll~tiaj.~. 679-698.

Barker, RA. y Dunnett (1999). Neural repair transolantation and rehabilitation Londres: Psychology Press. Baribeau, J., Ethier, M. y Braun, C. (1989). A neurophysiological assement of selective attention before and after cognitive remediation in patients with severe closed head injury. Joumal of Neurolopical Rehabilitation. 3. 71-92. Beck, Al., Steer, R.A. y Gaitin, MC. (1988). Psychometric properties of me Beck
Depression lnventory: twenty-five years of evaluation. Clinical Psvcholoov Review

~ 77-100. Bellack, A.S. (1969>. A clinical guide for me treatment of schizophrenia. Nueva York: Plenum.

Bibliofirafia 209

(1992). Cognitive rehabilitation for schizophrenia: is it possible?, Is Schizophrenia Bulletin. 18, 43-50.

it

necessary7.

y Mueser, K.T. (1993). Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizoprenia Bulletin: Soecial Report. 143-162. Sayers, M., Mueser, K.T. y Bennett, M. (1994). An evaluation of social problem solving in schizophrenia. Joumal of Abnormal Psvcholoav. 103. 371-378.

Bellack, L. <1994). The schizophrenic syndrome and attention deficit disorder. Thesis, antithesis and synthesis9 American Psvcholooist. 49, 25-29. Benedet, M.J. (1993). Neuropsicologia cognitiva y rehabilitacin de las funciones psquicas superlores tras la lesin cerebral traumtica. Mapfre Medicina. 4. 112120.

y Alejandre MA. (1995). Test de Aprendizaie Verbal Espaa-Complutense

(TAVECI. Oviedo: Comunicacin presentada en el II simposio de la Sociedad Espaola de Neuropaicologa.

y Alejandre MA. (1998). TAVEC: Test de Aprendizaie Verbal Espaa-Complutense Madrid: TEA.

Benedict, R. (1989). The effectiveness of cognitive remediation strategies for victims of traumatic head-injury: a review of the literatura. Clinical Psvcholoov Review. 9 605-626.

y Harris, A. (1989). Remediation of attention deficits in chronic schzizophrenic patients: a preliminar study. British Joumal of Clinical Psvcholoov. 28. 187-188.
,

Markow, 1., McCormick, J., Nuechterlein, 1<. y Asarnow, R.P. (1994). Effects of attention training on information processing in schizophrenia. Schizoohrenia

~llitin 29. 537-548.


Bental, R.P. (1990>. The syndromes and symptoms of psychosis: Or wtiy you cant play 20 questions with the concept of schizophrenia and hope to win. En Rl. Bental (Comp.). Reconstructino schizoDhrenia. Londres: Routledge.

210 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

(1996). La investigacin psicolgica sobre las alucinaciones y los delirios: psicopatologa y aplicaciones para las estrategias de tratamiento. En JA. Aldaz y O. Vzquez (Comps.). Esquizofrenia: fundamentos psicolgicos y psiquitricos de la rehabilitacin. (pp. 89-108). Madrid: Siglo XXI.

Berman, K.F., Weinberger, DR, Shelton, RO. y Zec, R.F. (1987). A relationship between anatomical and physiological brain pathology in schizophrenia: lateral ventricular size predicts cortical blood flow. American Joumal of Psvchiatrv, 144 1277-1262. Berilos, G.E. (1985). Positive and negative symptoms and Jackson. Archives of
General Psvchiatrv. 42. 95-97.

Bemol, 5. (1990). lssues in cognitive rehabilitation. Archives of Neuroloav. 47. 219-220. Bilder, R.M., Mukherjee, S., Rieder, R.O. y Pandurangi, A.K. (1965>. Syrnptomatic an neuropsychological cornponents of defect states. Schizoohrenia Bulletin. 11. 409419.

Bleuler, 2. (1911). Dementia praecox oder pruope der schizoohrenien. Deuticke, Leipzig.

(1950). Dementia praecox. or the qrouo of schizophrenias. Nueva York:


International University Press.

Bogerts, 6. (1993). Recent advances in the neuropathology of schizophrenia. Sehizoprenia Bulletin: Soecial Report. 257-271.
,

Ashtari, M., Degreef, G. y cols. (1990). Reduced temporal limbic srtucture volumes on rnagnetic resonance images in first episode schizophrenia. Psvchiatrv Research. 35. 1-13.

Bogren, L.Y. y Bogren, l.6.H. (1999). Early visual information processing and the Defence Mechanism Test in schizophrenia. Acta Psvchiatrica Scandinavica. 99 460-465.

Bibliografa 211

Bowen, L., Wallace, C.J., Glynn, SM., Nuechterlein, K.H., Lutzker, J.R. y Kuehnel, TO. (1959). Relationships amono schizoDhrenic ostenta on attentional skills social problem-solvinci skilss and performance in Dsvchoeducational rehabilitation tasks. Poster presentado en la 23 reunin de la asociacin Advacement of Behavior Therapy, Washington. Bracy, QL. (1983). Psvcholoaical Software Servicies. 6555. Carolton Ave P.C. Box. Indianaplis. (1986). Cognitive rehabilitation: A proceas approach. Cognitive Rehabilitation. 4. 1017.

Braff, DL. (1985). Attention, habituation and information processing in psychiatric disorders. En R. Micheis, J.C. Cavenar, H.K. Brodie et al. (Comps.). Psvchiatrv Vol. 3 (Pp. 1-10). Filadelfia: J.B. Lippincott.

(1989). Sensory input deficits and negative symptoms in schizophrenic patients. American Joumal of Psvchiatrv. 146. 1006-1011. <1991). Information processing and attentional abnormalities in ihe schizophrenic disordera. En P.A. Magaro (Comp.). Annual review of osvchooatholoav. Vol. 1 Cognitive bases of mental disordera (Pp. 262-307>. Newbury Park: Sage. (1993). Information processing and attention dysfunctions in schizophrenia. Schizoohrenia Builetin: Soecial Reoofl. 59-85. y Sacuzzo, DR. (1982). The effect of antipsychotic medication on apeed of information processing in schizophrenia. American Joumal of Psvchiatrv. 139 1127-1130.

Breitmeyer, (1984). Visual maskino: an intearative aooroach. Nueva York: Oxford University Presa. Brenner, H.D., Hodel, E., Genner, R., Roder, V. y Conigan, P.W: (1992). Biological and cognitive vulnerability factors in schizophrenia: implicationa for treatment. British Joumal of Psvchiatrv. 162. 154-163.

212 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


,

Kube, G. y Roder, V. (1987). Kognitive therapie bei schizophrenen: problemanalyse und empirische ergebnisse. Nervenarzt, 58. 72-83.

Broadbent, DE. (1958). Perceotion and communication. Nueva York: Pergamon Press. Brody, D. y Sacuzzo, D.P. (1980). Information processing for masked and unmasked stimuli in schizophrenia and od age. Journal of Abnormal Psvcholopv. 89. 617622.

Broga, Ml. y Neufeld, R.W.J. (1981). Evaluation of information sequential aspects of schizophrenic performance: framework and current findings. Joumal of Nervous and Mental Visease. 169. 558-568. Brown, AS. (1999). New perspective on the neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia. Psvchiatric Annals. 29. 128-130. Brown, K.W. y White, T. (1992). Syndromes of chronic schizophrenia and some clinical correlates. British Joumal of Psvchiatrv. 161. 317-322. Bruder, G., Kayser, J., Tenke, C., Amador, X., Friedman, M., Sharif, Z. y Gorman, J. (1999>. Left temporal lobe dysfunction in schizophrenia: event-related potential and behavioral evidence form phonetic and tonal dichotic listening task. Archives of General Psvchiatrv. 56. 267-276. Buchsbaum, MS. y Hazlett, E.A. (1998). Positron emission tomography studies of abnormal glucos metabolism in schizophrenia. Schizoohrenia Bulletin. 24. 343364.

Buka, S.L., Goldatein, J.M., Seidman, L.J., Zomberg, G.L., Donatelli, JA., Denny, L.R. y Tsuang, MT. (1999). Prenatal complications, genetic vulnerability and schizophrenia. The New England longitudinal studies of schizophrenia. Psvchiatc Apnrn!s2.~. 151-156. Bums, T. y Raftery, J. (1991). Cost of schizophrenia in a random-iized trial of homebased treatment. Schizoohrenia Bulletin. 17. 407-410.

Bibliografa 213 Cabrera Fornet, R., Mencas, E. y Cabrera Fomeiro, J. (1993). Toxicolopia de los osicofrmacos. Madrid: Beechman.
Oallway, E. y Naghdi, 5. (1982). An information processing model for schizophrenia.

Archives of General Psvchiatrv. 39. 339-347. Caplan, 2. <82). Neuropsycbology in rehabilitation: ita role in evaluation and intervention. Archives of Phvsical Medicine and Rehabilitation. 63. 362-366. Carter, L.T., Howard, BE. y ONeil, W.A. (1983>. Effectiveneas of cognitive skill remediation in acute stroke patienta. American Joumal of Occupational Therapv 37 320-326. Cervio, M.J. y Blanco, M. (1997). Rehabilitacin de dficita cognitivos. En A. Rodriguez (Ooord.). Rehabilitacin osicosocial de personas con trastornos mentales crnicas. (PP. 172-189) Madrid: Pirmide.

y Vzquez, 0. (1995). Evervdav memorv deficita in schizoohrenic catienta: a comoarasion of assessments made bv patients. osvcholopists. and first-depreee relatives. Oarnbridge (Ocubre, 1995). 1 International Congress on Psychological Treatments in Schizophrenia.

Ohapman, L.J. y Ohaprnan, J.P. (1973). Problema in the measurement of cognitive deficit. Psvcholopical Bulletin. 79. 380-386.

(1988). The genesis of delusiona. En T.F. Oltmans y Maher, B.A. (Eds.). Delusional beliefs. Nueva York: Wiley and Sons.

Ohen, W.J., Liu, 5K., Chang-Ching, J., Lien, Y.J., Ohang, Y.H. y Hwu, H.G. (1998). Sustained attention deficit and schizotypal peraonality features in nonpsychotic relatives of schizophrenic patienta. American Joumal of Psvchiatrv. 115. 12141220. Cherry, E.O. (1963). Sorne experimenta on the recognition of spech, with one and two ears. Joumal of Acoustical Societv of Americe, 25. 975-979.

214 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Chute, DL., Conn, G., Dipasquale, M.O. y Hoag, M. (1988). ProsthesisWare: a new class of software supporting the activities of daily living. Neuroosvchologv. 2. 4157.

Oiompi, L. (1987). Toward a coherent multidimensional understanding and therapy of schizophrenia: coverging new concepta. En J.J. Strauss, W. Baker y HO. Brenner (Eda.). Psvcholoqical treatment of schizophrenia. Toronto: Hans Huber Publishers. Cleghom, J.M. y Albert, ML. (1990). Modular dysjunction in schizophrenia: A framework for a pathological psychophysiology. En A. Kales, ON. Stefanis y J.A. Talbott (Comps.). Recent advances in schizophrenia. Nueva York Guildford. Coffey. M. <1998). Schizophrenia: a review of current research and thinking. Joumal of Clancal Nurse. 7. 489-98. Colmenero, J.M. (1999). Influencia de la privacin auditiva en la orientacin de la atencin en el dominio viso-espacial. Tesis doctoral no publicada: Universidad de Granada. Colodrn, A (1990). Las esquizofrenias <1): historia y aspectos clnicos. En F. Fuentenebro y O. Vzquez (Coords.). Psicologa mdica, psicopatologa y psiquiatra. Vol. II: Psiquiatra y psicologas clnicas. (PP. 963-996). Madrid: McGraw-Hill. Oomblatt, BA. y Erlenmeyer-Kimling, L. <1985). The continuous perfomiance test, identical paira version: II. Contrasting attentional profiles in schizophrenic and depressed patienta. Psvchiatrv Research. 29. 65-85.

y Keilp, J.C. (1994). Impaired attention, genetics, and the pathophysiology of schizophrenia. Schizoohrenia Bulletin. 20. 3146.
,

Lenzenweger, M.F. y Erlenmeyer-Kimling, L.L. (1989). Ihe continuous performance task, identical paira version II. Contrasting attentional profiles in schizophrenic and depreased patiena. Psvchiatrv Research. 29. 65-85.

Bib4iografia 215

Erlenmeyer-Kiniling, L. (1985>. Positive and negative schizophrenic symptoms, attention, and information processing. Sctiizoohrenia ~y~tin11 397-408.
,

Dworkin, R.H. y

Risch, N., Paris, G., Friedman, O. y Ertenmeyer-Kimling, L. (1988). Ihe continuous performance test, identical paira version (CPT-lP): 1. New findings about sustained attention in normal families. Psvchiatry Research. 26. 223-238.
,

Obuchowski, M., Schnur, V.B. y OBrien, .10. (1997). Altention and clinical symptoms in schizophrenia. Psvchiatric Ouartelv. 68, 343-359.

Corilgan, P. y Storzbach, D. (1993). [he ecological validity of cognitive rehabilitation for schizophrenia. The Joumal of Coanitive Rehabilitation. Mayo/Junio. 2-9. Costello, C.G. (1992). Research symptoms versus research on syndromes: argumenta in favour of allocating more time to the study of symptoms. British Joumal of Psvchiatrv. 160. 304-308. Crespo-Facorro, 6. (2000). Alteraciones estructurales en la insula de pacientes con esquizofrenia Congreso virtual de Psiquiatra 1 de PebreroIS de Marzo. Disponible en: htto://www.psiouiatria.comlcon2reso/mesa4/conferencias Crow, T. (1980). Molecular pathology of schizophrenia: more Ihan one disease process? British Medical Journal. 280. 66-66.

(1985). The two-syndrome concept: origins and current status. Schizoohrenia ffi2tin.A1 471-486.

Daniel, V.G., Goldberg, TE., Weinberger, D.R., Kleinman, JE., Pickar, 0., Lubick, L.J. y Williams, T.S. (1996). Oifferent side effect profiles of risperidone and clozapine in 20 outpatients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a pitot study. American Jaumal of Paychiatrv. 153. 417-419. Davies, A. (1968). Re influence of age on Trail Making Test performance. Jaumal of
Clinical Psvcholoav. 24, 96-98.

216

Rehabilitacin cognitiva

en esquizofrenia: aplicacin del ART

Day, R. (1986). Social atresa and schizophrenia: Frorn tfle concept of recent life eventa
to the notion of toxic enviormenta. En GV. Eurrows, T.R. Norman y G. Rubinstein (Ecis.). Handbook

of atudies on schizophrenia. Part. Amsterdam: Elaevier.

Delia, D.C., Kramer, J.H., Kaplan, E. y Ober, SA. <1987). California Verbal Leaming Test adult version 1 manual. San Antonio, TX: [he Psychological Corporation. Desviat, M. (1995>. La reforma Dsipuitrica. Madrid: Dar. Deutsch, J.A. y Deutsct-i, 0. (1963). Attention: sorne theoretical considerations. Psycholoaical Review. 70. 80-90. Docherty, N.M., Hawkina, KA., Hoffman, RE., Quinlan, DM., Rakfeldt J. y Sledge, W.H. (1996). Working memo,, attention and communication disturbances in achizophrenia. Jaumal of Abnormal Psychology. 106.212-219 Domboy, M.L., Sandok, B.A. y Sasford, J.R. (1986). Rehabilitation for stroke: a revtew. ~j~g~e17383~369. Duke, L.W., Weathers, S.L., Oaldwell, SG. y Novack, TA. (1992). Cognitive rehabilitation afier head trauma. Toward an integrated cognitive/behavioral perapective on intervention. En O.J. Long y L.K. Reas (Comps.). Handbook of head trauma: Acuate care to recoverv. Nueva York: Plenum Presa. Egan, V. (1986). PASAT: Obaerved correlationa with lO. Personalitv and Individual
Differences. 9. 179-180.

E,ickson, RO. y Binder, L.M. (1986). Cognitive deficita among functionally paychotic patienta: a rehabilitative perapective. Jaumal of Clinical and Exoerimental Neuropsvcholopv, 8, 257-274. Erlenmeyer-Kimling, L. y Comblatt, 6. <1978). Attentional measures in a study of children at high risk for schizophrenia. En L.C. Wynne, R. Cromwell, R. y 5. Matthysse (Eda.). Nature of schizophrenia: new aporoaches to research and treatment. <PP. 359-365). Nueva York: John Wiley and Sons.

Bibliografa 217 Eysenck, M.W. (1985). Atencin Herder.


y

activacin. Cognicin y realizacin. Barcelona:

Ezrachi, O., Sen-Yishay, Y., Kay, 11, Diller, L. y Rettok, J. (1991). Predicting employment in traumatic brain injury following neuropsychological rehabilitation.
Journal of 1-leed Trauma Rehabilitation. 6. 71-84. Falkai, P., Borgeta, 6. y Rozumek, M. (1988). Limbic pathology in schizophrenia: the entorhinal region

a morphometric study. Bioloalcal Psvchiatrv. 24. 515-521.

Fallon, 1., Boyd, 4. y McGill (1984). Familv care of schizoohrenia. Nueva York: Guilford Preas. Fareone, 5V., Seidman, L.J., Kremen, W.S., Toomey, R., Pepple, J.R. y Tsuang-Ming, T. (1999). Neuropsychological functioning among the nonpsychotic relatives of
schizophrenic patienta: a 4-year 10110w up study. Joumal of Abnormal Psycholoov 108 176-181.

Fish, 8., Marcus, J., Hana, S.L., Auerbach, J.G. y Purdue, S. (1992). lnfants at riaR br schizophrenia: sequelse of a genetie neurointegrative defect. Archives of General Psychiatry. 49. 221-235. Flesher, S. (1990). Cognitive habilitation in schizophrenia: a Iheoretical review and model of treatment. Neuropsvchology Review. 1. 223-246. Flynn, L.M. (1994). Schizophrenia from a faniily point of view. A social and economic perapective. En N. Andreasen (Ed.). Schizoohrenia. From mUid to molecule. <PP. 21-30). Washington, DC.: American Psychiatric Press. Folstein, MF., Folstein, SE. y McHugh, RR. (1975). Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive atate of patienta for the clinical. Joumal of
Psvchiatric Research. 12,189-198

Freedman, B.J. y Ohapman. L.J. (1973). Early subjective experience in schzophrenic episodes. Jaumal of Abnormal Psvcholoav. 82. 46-54.

218 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Frith, C.D. (1984). Schizophrenia, memory and anticholineric druga. Joumal of Abnormal Pavcholoqy. 93. 339-341. Puentes, L.J. <1999). Dficits de atencin selectiva en la esquizofrenia. Conferencia presentada en Union99, First Intemational Congreas of Neuropsychology in me Internet. Noviembre-Diciembre. w~w.unitet/eduIunion99/congress Fulter, E. y Kaufmann, C.A. (1987). Schizophrenia and neurvirusas. En Nasrallah y Weinberger (Eda.>. [he neuroloov of schizoohrenia. Amsterdam: Elsevierx Gargus, J.J., Fantino, E. y Gutn,an, GA. (1998). A piece in me punte: an ion channel candidate gene for schizophrenia. Molecular Medicine Todav. 4, 518-24. Garver, DL., Steinberg, J.L., Mcdermott, BE., Yao, J.K., Ramberg, JE., Lewis, S. y Kingsbury, S.J. (1997). Etiologic heterogeneity of the paychosea: is there a dopamine psychoais? Neurooavchooharmacoloqv. 16. 191-201. Gianutsos, R. (1992). The computer in cognitive rehabilitation: its not just a tool anymore. Joumal of Mead Trauma Rehabilitation 7. 26-35. Gites, SM. y Clark-Wilson, J. (1993). Brain iniurv rehabilitation: a neurofunctional aonroach. Londres: Chapman y Hall. Gjerde, P.F. (1983). Attentional capacity dysfunction and arousal in schizophrenia. Psvcholoaical Bulletin. 93. 57-72. Glisky, EL. (1995). Computen in memowy rehabilitation. En A.D. Baddeley, BA. Wilson y FN. Watts (Edsj. Handbook of memorv disorders. <Pp. 557-575).
Lonc$res: Wiley.

Gloa~, D. (1985). Rehabilitation after head injury Medical Joumal. 290. 834-837.

1: Cognitive problema. Britiah

Goldberg, JO. (t994). Cognitive retraining in a community psychiatric rehabilitation program. En W.D. Spaulding (Ed.). Coanitive technoloav in osvchiatric
rehabilitation. <Pp. 67-86). Lincoln: Univeraity Nebraska Preas.

Bibliografa 219
Goldberg, TE., Kelsoe, J.R., Weinberger, DR,, Pliskin, N.H., Kirwin, P.D. y Berman,

K.F. (1988). Performance of schizophrenic patients on putative neuropsychological tesis of frontal lobe function. International Joumal of Neurosclence. 42. 51-52.
,

Weinberger, DR., Bernian, K.F., Pliskin, N.H. y Podd, M.H. <1987). Further evidence for dementia of prefrontal type in schizophrenia? A controlled study of teaching the wisconsin card sorting test. Archives of General Psvchiatrv. 44. 10081014.

Golden, C.J. (1994). Strooo: test de colores y palabras. Madrid: TEA. Golcistein, G. (1978). Cognitive and perceptual differences between schizophrenic&

and organics. Schizophreriia Bulletin. 4. 160-185.

y Zubin, J. (1990). Neuropsychological difterences between young and od schizophrenics with and without associated neurological dysfunction. Schizophrenia Research, 3. 117-126.
,

y Pogue-Geile, MF. (1991). Hospitalization and the cognitive deficits of schizophrenia. [he influences of age and education. Joumal of Nervous and Mental Disorder. 179. 202-206.

Gmez, 1. (1994). Marcadores pronsticos en la esquizofrenia y su utilidad clnica Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Tesis doctoral no publicada. Gordon, W.A. (1987). Methodological considerations in cognitive remediation. En M.J. Meier, AL. Benton y L. Diller (Eds.>. Neuroosvcholoaical rehabilitation. (pp. 111131). Londres: Churchill Livingstone.

Gorissen, M., Vollena, M., Kuipers, T. y Nielen, M. (1995). Effects of a computer-ET1 w363 223 m467 2 assisted attention trainina in schizophrenics. Presentado en el First International Conference on Psychological Treatments for Schizophrenia: Cambridge. Gottesman L. y Shields, J. (1976). A critical review of recent adoption twin and genetic perspectives. Schizoohrenia Bulletin. 2, 360-398.

220 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


,

(1962). Schizoohrenia: [he epinenetic ouzzle. Oambridge: Cambridge University Press.

Gouvier, W.D. (1987). Assessment and treatment of cognitive deficits in braindamaged individuals. Sehavior Modification. 11. 312-328. Grace, J., Bellus, S.P., Raulin, ML., Herz, ML., Priest, S.L., Brenner, V., Donnelly, K., Smith, P. y Gunn, 8. (1996). Long-term impact of clozapine and psychosocial treatment of psychiatric symptoms and cognitive functioning. Psvchiatuic Service 4~ 41-45. Granholm, E. (1992). Processing resource limitations in schizophrenia. lmplications for predicting medication response and planning attentional training. En Dl. Margolin (Ed.). Cocinitive neuroDsvcholopv in clinical practice. (Pp. 43-69). Nueva York:
Oxford University Press.
,

Asamow, R.F. y Marder, SR. (1996). Display visual angle and attentional scanpaths on the Span of Apprehension Task in schizophrenia. Joumal of Abnomial Psvcholoov, 105, 17-24. Nelson, P. y Jeste, D.V. (1995). Span of apprehension deficits in older outpatients with schizophrenia. Schizoohrenia Research. 20, 51-56.
Vemey, SP.,

Gray, J.M. y Robertson, 1. (1989). Remediation of attentional difficulties following brain injury: ffiree experimental single case studies. Brain lniurv. 3. 163-170.
,

Pent]and, E. y Anderson, 5. (1992). Microcomputer-based attentional retraining after brain-damage: a randomised group controlled trial. Neuroosvcholoaical Rehabilitation. 2. 97-115.
,

Green, M.F. <1992). Information processing in schizophrenia. En D.J. Kavanagh <comp.). Schizoohrenia: an overview and oractical handbook. <PP. 45-58). Nueva
York: Ohapman and Hall.

y Walker, E. <1984). Susceptibility to backward masking in schizophrenic patients

with positive or negative symptoms. American Joumal of Psvchiatrv. 141. 12731275.

Bibliografa

221

y Walker, E. (1986). Attentional performance in positive and negative symptom schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease. 174. 208-213.
y

Grieve, J. (1994). NeuroDsicologia: evaluacin de la Derceocin Madrid: Editorial Mdica Panamericana.

de la cognicin

Gronwall, D. (1977). Paced auditory serial addition task: a measure of recovery from concussion. PerceDtual and Motor Skills. 44. 367-373.
Grove, W.M., Lebow, 6.5., Clementz, BA., Oerii, A., Medus, O. e lacono, W.G. (1991).

Familial prevalence and coagregation of schizotypy indicators: a multitrait family study. Joumal of Abnormal Psvcholoav. 100. 115-121. Gummow, L., Miller, P. y Dustman, RE. <1983). Attention and brain injury: a case for cognitive rehabilitation of attentional deficits. Clinical Psvchologv Review. 3. 255274.
Sur, RE. y Pearison, C.D.
(1993). Neuroimaging in

schizophrenia research.

Schizoorenia Bulletin: Soecial Reoort, 163-180. Harris, JE. y Sunderland, A. <1981). A brief survey of the management of memory

disorders in rehabilitation units in Britain. International Rehabilitation Medicine. 3 206-209. Mart, D.J., Heath, RS., Sautter, F.F., Schwart, B.D., Garry, R.F., Choi, E., Beilke, MA. y Hart, L.K. (1999). Antiretroviral antibodies: implications for schizophrenia, schizophrenia spectrum disorders and bipolar disorder. Biological Psvchiatrv. 45 704-714. Mart, 5. y Semple, J.M. (1990). Neuroosvchologv and the dementias. Londres: Taylor y Francis. I-iartlage, 5., Alloy, LB., Vzquez, O. y Dykman, 8. (1993). Automatic and effortful processing in depression. Psvchological Bulletin. 113.247-279 Hasher, L. y Zachs, R.T. <1979). Automatic and effortful processes in memory. Joumal of Exoerimental Psvcholoov: General, 108. 356-388.

222

Rehabilitacin cognitiva en

esquizofrenia: aplicacin del ART

Heaton, R.K. <1981). A manual for the Wisconsin Card Sortina Test. Odessa, FI.: PsychologicalAssesment Resources. Saade, L.E. y Johnson, KL. (1978>- Neuropsychological test results associated with psychitric disorders in adults. Psvcholoaical Bulletin. 85. 141-162.
,

Chelune, G.J., Talley, J.L., Kay, G.G. y Curtis, G. (1997). WCST: Test de Clasificacin de Tarietas de Wisconsin. Manual. Madrid: TEA.

y Crowley, T.J. <1981). Effects of psychiatric disorders and their somatic treatments on neuropsychological test result. En S.B. Filskov y T.J. Bol (Eds.) Handbook of clinical neuroosvcholoov. (Pp. 481 -525>. Nueva York: Willey lnterscience. Paulsen, J.S. McAdams, LA., Kuck, J., ZisooK 8., Eraff, D., Harris, M.J. y Jeste, DV. <1994). Neuropsychological deficita in schizophrenics. Archives of General
Psvchiatrv. 51. 469-476.

Hecker, E. (1871). Die Hebephrenie. Archiv fr Patholoaische Anatomie und Phvsiolopie und fr Klinische Meidicin. 52 Heilbrun, AB. (1980). Impaired recognition of self-expmssed thought in patients with auditory hallucinations. Journal of Abnormal Psvcholoav. 89. 728-736.
Heinrichs, R.W. y Awad, A.G. (1993).

Neurocognitive subtypes of chronic

schizophrenia. Schizoohrenia Research. 9, 49-58. Hemsley, DR. (1987). An experimental psychological model for achizoprenia. En H. Hafner, W.F. Gattaz y W. Janzarik (Eds.). Search forthe causes of schizophrenia Heidelberg: Springer.

(1992). Dsorders of perception and cognition in schizophrenia. Revue Eurooen de Psvcholooie Applipue. 42. 105-114.

(1994) A cognitive model for sctdzophrenia and its poasible neural basis. Acta

Psvchiatrica Scandinavica. 90 (sup. 384), 80-86.

Bibliografia 223 <1996). Schizophrenia. A cognitive model and its implications for psychological

intervention. Behavior Modification. 20. 130-160.

y Richardson, PH. (1982). Shadowing by context in schizophrenia. Joumal of Nervous and Mental Dsorders, 168. 141-145.

Herrmann, D.J. <1982). Know thy memory: the use of questionnaires to asses and study memory. Psvcholoaical Bulletin 92. 434-452.

y Parent, R. <1994). A multimodal model approach to cognitive rehabilitation. NeuroRehabilitation. 4. 133-142.

Heston, L.L. <1968). Psychiatric disorders in foster home rearad children of schizophrenic mothers. British Joumal of Psvchiatrv. 112. 819-825. Hodel, 6. y Brenner, HO. (1994a). Cognitive therapy with schizophrenic patients: conceptual basis, presen state, future directions. Acta Psvchiatrica Scandnavica 90 (suD. 384k 108-115.

(1994b). Comparing cognitive and social interventions in schizophrenia. Psvchosocial Rehabilitation Joumal

Hogarty, GE. y Flesher, 5. (1992). Cognitive remediation in schizophrenia: Proceed...

with caution! Sctiizophrenia Bulletin. 18. 51-57.

y (1999). Cognitive enhancement therapy. Schizoohrenia Bulletin. 25. 677-692.

Molden VP. y Woods, Rl. (1968). Realitv orientation: Psvctiolopical aporoaches lo the confused elderlv (2~ ed.). Nueva York: Churchill Livingstone. Holzman, PS. (1994). Parsing cognition. [he power of psychology paradigms. Archives of General Psvchiatrv, 51. 952-954. Hooley, .1 (1985>. Expressed emotion: a review of the critical literature. Clinical Psvcholoav Review. 5. 119-140. Homykiewicz, 0. <1982). Brain catecholamines in schizophrenia noradranaline. r2.~ 484-486.

A goad case for

224 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART


Hultman, C.M., Weselgren, f.M. y Ohman, A. (1997). Relationships between social

support, social coping and lite events in the relapse of schizophrenic patients. Scandinavian Joumal of Psvcholoov. 38. 3-13.
Hyde, T.M., Nawroz, 5., Goldberg, T.E., Bigelow, LB., Strong, D., Ostrem, .J.L.,

Weinberger, D.R. y Kleiman, JE. <1994). Is there cognitive decline in schizophrenia? A cross-sectional study. British Joumal of Psvchiatry. 164. 494500.

lkebuchi, E., Nakagome, K. y Takahashi, N. (1999). How do early stages of information processing influence social skills in patients with schizophrenia? Schizoohrenia Research. 35. 255-262. Johnson, DA., Rose, F.D., Rushton, 5K., Pentland, 8. y Attree, EA. (1998). Virtual reality: a new prothesis for brain injury rehabilitation. Scottish Medical Joumal. 43
81-83.

Johnstone, E.C., Crow, T.J., Frith, C.D., Husband, J. y Kreel, L. (1976). Cerebral
netricle size and cognitive impairment in chronic schizophrenia. ~ 926. 924-

Kahneman, D. <1973). Attention and effort. Englewoods Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.


Katz, N. y Hadas, N. (1995). Cognitive rehabilitation: occupational therapy models for

intervention in psychiatry. Psvchiatric Rehabilitation Joumal. 19. 29-36. Keefe, RS., Silva, SG., Perkins, D.O. y Liebernian, J.A. <1999). The effects of atypical antipsychotic drugs on neurocognitive impairment in schizophrenia: A review and meta-analysis. Schizoohrenia Bulletin. 25, 201-222.
,

Silverman, J.M., Lees, SE., Moskowitz, J.M., Mohs, RO., Siever, L.J. y Davis, K.L (1992). Frontal deficits and good eye tracking in the nonpsychotic relatives of Kraepelian schizophrenics. Biolopical Psvchiatrv. 31. 148.

Keel, 5W. y Neil, W.T. (1978). Mechanisms of attention. En E.C. Carterette y M.P. Friedman (Eds.). Handbook of perceotion. Vol. IX. (Pp. 3-46). Nueva York:
Academic Press.

Bibliografa 225

Kendler, K.S. y Dieh, SR. (1993). [he geneties of schzophrenia: A ctjrrent, geneticepidemiologic perspective. Schizoorenia Bulletin: Soeclal Reoort. 87-112.
Kent, G. y Wahass, 5. (1996>. The content and characteristics of auditory

hallucinations in Saud Arabia and tite UIt a cross-cultural comparison. Acta Psvchiatrica Scandinavica. 94.433-7
Kem, RS. y Green, M.F. (1994). Cognitive prerrequisites of skill adquisition in

schizophmeia: brldging micro and macro-levels of processing. En W.D. Spaulding <Ed.). Cognitive technolopv in osvchiatric rehabilitation. (Pp. 49-66). Lincoln: University Nebraska Press.

(1998). Cognitive remediation of psychotic patients. En G. Goldstein y SE. Beers (Eds.). Rehabifitation. Nueva York: Plenum.

Keshavan, MS., Pettergmw, J.W., Panchalingam, KS., Kaplan, D. y Bozik, E. <1991). Phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy deteos altered brain metabolism before onset of schizophrenia. Archives of General PSvchiat~. 48 1112-1113.
Kinchla, RA. <1992>. Attention. Annual Review of Psvcholopv. 43. 711-742. King, D.J. (1990). [he effect of neuroleptica on cognitive and psychomotor function. British .Joumal of Psvchiatrv. 157. 799-811.

Kirch, DG. (1993). Infection and autoimmunity as etologic factors in schizophrenia: a review and reappraisal. Sehizoprenia Bulletin: Soecial Reoort, 181-196. Kirkpatrick, 8. y Buchanan, R.W. (1990>. The neural basis of deficit syndromes of schizophrenia. Joumal of Nervous and Mental Visease. 178. 845-855.
Klonoff, H., Fibiger, CH. y Hution, G.H. (1970). Neuropsychological pattems in chronic schizophreriia. Joumal of Nervous and Mental Visease. 150. 291-300. Knoll, J.L., Garver, DL, Ramberg, J.E., Kingsbury, S.J., Croissant, D. y McDermott, 8. (1998>. Heterogeneity of the psychoses: is there a neurodegenerative psychosis?

Schizoohrenia Bulletin. 24, 365-380.

226 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


Kolb, E. y Whishaw, l.Q. (1990). Fundamentals of human neuroosvcholoov. Nueva

York: W.H. Freeman. Kraepelin, E. (1896). Der psychologische versuch der psychiatrie. Psvcholooische Ar~it~in1 1-91.

<1919). Dementia vraecox and oaraohrenia. Edinburgo: Livingstone.


Kulhara, P., Kota, S.K. y Joseph, S. (1986). Positive and negative subtypes of

schizophrenia: a study froni India. Ada Psvchiatrica Scandinnavica, 74. 353-359.


Larose, S., Gagnon, S., Ferland, C. Y Ppin, M. (1989). Psychology of computere: XIV.

Cognitive rehabilitation through computer games. Perceotual and Motor Skills. 69 851-858. Lenzenweger, MF., Comblatt, SA. y Putnick, M. (1991). Shizotypy and sustained attention. Joumal of Abnormal Psvcholopv. 100. 84-89
Levin, H.S. (1990). Cognitive rehabilitation: unproved but promissing. Archives of Neurolopv. 47. 223-224. Levine, R.J. (1980). Sex differences in the age of symptom onset and first hospitalization in typical scbizophrenia. American Joumal of Orthoosvchiatrv. 50

316-322. Levinson, D.F., Mahtani, MM., Nancarrow, D.J., Brown, D.M., Kruglyak, L., Kirby, A., Hayward, N.K, Crowe R.R., Andreasen, NC., Black, D.W., Silverman, J.M., Endicott, J., Sharpe, L., Mohs, RO., Siever, L.J., Walters, M.K., Lennon, D.P., Jones, H.L., Nertney, D.A., Daly, M.J., Gladis, M. y Mowry, B.J. (1998>. Genome scan of schizophrenia. American Joumal of Psvchiatrv. 155, 741-50.
,

Massel, H.K., Mosk, MD. y Wong, SE. <1985). Social sklls training for chronic mental patients. Hospital and Communitv Psvchiatrv. 36. 396-403.

Lezak, MD. (1983). Neuroosvcholoaical Assessment. Nueva York: Oxfod University


Press.

Bibliografa 227

Liberman, R.P. (1993). Rehabilitacin inteoral del enfermo mental crnico. Barcelona:
Martinez Roca.
Libro Blanco (1998). Estudio socioeconmico sobre el coste social de los trastornos de

salud mental en Espaa. SmiiKline Beechman Pharmaceuticals. Liddle, P.F. (1987a). The symptoms of chronic schizophrenia: a reexamination of the positive-negative dichotorny. British Joumal of Psvchiatrv. 15. 145-151.

<1987b).

Schizophrenic syndrornes, cognitive performance and neurological

dysfunction. Psvcholoaical Medicine. 17. 49-57. Uncon, N.D. y Erooks, N. <1984). Assessment for rehabilitation. En B.A. Wilson y N. Mofat (comps.). Clinical manaaernent of memorv oroblems. Londres: Ohapman y Hall.

Leberg, E.M., Hugdahl, K. y Grenn, MF. (1999>. Hemispheric asymmetry in schizophrenia: a dual deficits model. Biolopical Psvchiatrv. 45, 76-81. Lpez Luengo, B. y Florit, A. <1998>. Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del Attention Proceas Training. En J. Botella y y. Ponsoda (Comp.). La atencin: un enfogue Dluridisciplinar. Valencia. Promolibro. Lpez Luengo, B. y Vzquez, C. (1997). Cuestionario sobre Percepcin de Meiora Atencional. No publicado. Luchins, D.J., Weinberger, DR. y Wyatt. R.J. (1982). Schizophrenia and cerebral asymemetry detected by computed tomography. American Joumal of Psychiatrv
139 753-757.

Lurla, AR. (1966). Hiaher cortical functions in man. London: [avistock. Luxenburger, H. <1938). Psvchiatrische Ertlehre. Munich: Lehman Verlag.

Lynch, W.J. (1982). Neuropsychological assessment of brain behavior relationships: an introduction. En LE. Trexer <Comp.). Coanitive rehabilitation: conceotualization and intervention. Nueva York: Plenum.

228 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

(1992). Ecological validity of cognitive rehabilitation software. Joumal of Head

Trauma Rehabilitation. 7. 3645. <1994). Software update. Joumal of Head Trauma Rehabilitation. 9. 105-108. Madrazo, L., Drucker-Colin, R., Daz, V., Martnez-Mata, J., Tomes, O. y Becerril, J.J. (1987). Open microsurgical autograft of adrenal medulla to the righ caudate nucleus in two patienta with intractable Parkinsos disease. New Enaland Joumal of Medicine. 316. 831-834.
Magaro, PA. (1980). Cocinition in schizoDhrenia and paranoia: the inteoration of

cognitive orocesses. Hilsdale, NJ.: Erlbaum. Margolis, RS. y Shemberg, KM. (1976). Cognitive self-instruction in process and reactive schizophrenics: a failure to replicate. Behavior Theraov. 7. 668-671. Marker, K. (1994). Copnition-l. Version 4.0 Marker software. Landenburg. Martin, M. (1986). Ageing and pattems of change in everyday memory and cognition. Human Learnina. 5, 63-74. Massel, H.K., Cortigan, P.W., Liberman, R.P. y Milan, M. (1991). Conversaton skills training in thought-disordered schizophrenics through attention focusing. Psvchiatrv Research. 38. 51-61. Mateer, CA., Sohlberg, MM. y Youngman, P.K. <1994). [he managernent of adquired attention and memory deficits. En R.LI. Woad y 1. Fussey (eds.). Coanitive rehabilitation in persoective. (Pp. 68-95). Hove: Lawrence Erlbaum Associates. McComas, J., Pivik, J. y Laflamme, M. (1998). Ohildrens transfer of spatial leaming from virtual reality to real enviorment. CvberPsvcholoav and Behavior. 1. 121-128. McGlynn, SM. (1990). Behavioral approaches to neuropsychological rehabffitation. Psvcholoaical Bulletin. 108. 420-441. McGuie, A. y Ohapman, J. (1961). Disorders of attention and perception in early schizophrenia. Brltish Joumal of Medical Psvcholoav. 34. 103-116.

Bibliografia 229 McGuire, B.E. (1990). Computer-asaisted cognitive rehabilitation. [he lrish Joumal of Psvcholoov, 11. 299-308. Medalia, A., Aluma, M., Tryon, W. y Merrian, A.E. (1998). Attention training in schizophrenia. Schizoohrenia Bulletin. 24. 147-152. Mednick, SA., Machon, RA., Huttunen, MO. y Bonett, D. <1988). Adult schizophrenia following prenatal exposure to en influenza epidemic. Archives of General Psvchiatrv. 45. 189-192. Meichenbaum, 0. y Cameron, R. (1973). Training schizophrenics to talk to themselves: a means of developing altentional controls. Behavior theraov. 4. 515-534.
Meiselman, 447-453. Meltzer, H.Y. (1987). Biological studies in schizophrenia. Schizoohrenia Sulletin, 13 77-111.

KO. (1973). Broadering

dual modality cue utilization in chronic

nonparanoid schizophrenics. Joumal of Consulino and Clinical Psvcholoav. 41

McGurk, S.R. (1999). The effects of clozapine, risperidone y olanzapine on cognitive function in schizophrenia. Schizoohrenia Bulletin. 26. 233-255.

Menninger, K. <1926). Influenza and schizophrenia. An analysis of past-influenzal

dementia praecox as of 1918, and 5 years later. American Jaurnal of Psvchiatrv ~ 469-529.
Merriam, A.E., Kay, SR., Weiner, RU. y Opler, LA. <1990). Negative schizophrenic syrnptoms are associated with backward masking vulnerability. Schizoohrenia

Bn~rnrch& 355-356. Middleton, D.K., Lambert, M.J. y Seggar, LB. (1991). Neuropsychological rehabilitation: microcomputer-assisted treatment of brain-injured adults. Perceotual and Motor SkilIs. 72, 527-530. Miller, MB., Chapman, J.P., Chapman, Li. y Collins, J. (1995). Task difficulty and cognitive deficits in schizophrenia. Joumal of Abnormal Psvcholoov. 104.251-258

230 Rehabilitacin cagnitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Mirsky, A.F. y Duncan, C.C. (1986>. Etiology and expression of schizophrenia: neurobiological and psychosocial factors. Annual Review of Psvcholoav. 37. 291319.
,

lngraham, L.J. y Kugelmass, AP. (1995). Neuropsychological assessment of attention and its pathology in me lsraeli cohort. Schizoohrenia Bulletin. 21, 193204. Asoectos

Moizeszowich, J. (1989). Psicofarmacolopa osicodinmica II. neuropuimicos. neurOosipuitflcos y osicolopicos. Argentina: Paids.

Moreno, P. y Blanco, 0. (1999>. Rehabilitacin de funciones cerebrales oor ordenador (RFCPO). Conferencia presentada en Union99, First International Congress of Neuropsychology in me lntemet. Noviembre-Diciembre. http://www.unitet.edu/union99/congress. Morice, R. (1990). Cognitive inflexibility and pre-frontal dysfunction in schizophrenia and mania. British Joumal of Psvchiatrv. 157. 50-54.
Morrison-Stewart, S.L., Wlliamson, P.C., Coming, WC., Kutdier, SP., Snow, W.G. y Merskey, H. (1992). Frontal and non-frontal lobe neuropsychological test

performance and clinical symptomatology in schizophrenia. Psvcholoaical Medicine. 22. 353-359. Mortimer, AM. (1997). Cognitive function in schizophrenia- Do neuroleptics make a difference? Pharmacolopv. Biochemistrv and Behavior. 56 789-795. Moscarelli, MC., Cesana, BM., Boato, P., Farma, T., Grilli, A., Lingiardi, V. y Cazzullo, CL. <1987). An international perspective on assessment of negative and positive symptonis in schizophrenia. American Joumal of Psvchiatrv. 144. 1595-1598. Mueser, K.T., Bellack, AS., Douglas, M.S. y Neale, J.H. <1991). Prediction of social skill acquisition in schizophrenic and major affective disorder patients from memory and syniptomatology. Psvchiatrv Research. 37. 261-296. Multi-Health Systems (1986>. Wisconsin Card Sortino Test. IBM Computer version Ontario.

Bibliografa 231
Murphy, H.B. (1978). Cultural influences in incidence, course and treatment response.

En L. Wynne (Ed.). [he nature of scNzoohrenia. Nueva York: John Wiley. Nakamura, Y. (1998). Isolation of Soma disease virus from the autopsy brain of a schizophrenia patient. Hokkaido laaku Zasshi. 73. 287-97.
National Library of Medicine (1992). MedLine <conicuter software). Bethesda, MD:

National Library of Medicine. Navarro, Mateu, F., Barcia, O. y van Ons, J. (2000>. Hiptesis del neurodesarrollo y psicosis: implicaciones diagnsticas. Congreso virtual de Psiquiatria 1 de FebreroIB de Marzo. Disponible en:
htto ://www. osiguiatria.com/congreso/mesa4/conferencias

Navon, 13. y Gopher, D. (1979) Qn the economy of the human-processing system. Psycholoov Review. 86. 214-255. Nelson, E.B., Sax, KW. y Strakowski, S.M. (1998>. Attentional performance in patients

with psychot>c and nonpsychotic major depression and schizophrenia. American Joumal of Psvchiatry. 115. 137-139. Newcombe, F. (1982). The psychological consequences of closed head injury: assessmentand rehabilitation. lniurv, 14. 111-136. Newcomer, J.W., Craft, 5., Fucetola, R., Moldin, 5.0., Selke, G., Paras, L. y Miller, R. (1999). Glucose-induced increase in memory performance in patients wfth schizophrenia. Schizoohrenia Bulletin. 25. 321-336. Niemann, H., Ruff, R.M. y Saser, CA. (1990). Computer-assisted attention retraining in head-injury individuals: a controlled efficacy study of en outpatient program.
Journal of Consultinc and Olinical Psvchologv. 58. 811-817.

Norman, DA. (1968). Towards a theory of memory and attention. Psvchological

E2Yi~w..75 622-536.

y Bobrow. (1975). On data-limited and resource-limited processes. Cognitive Psvcholoov. 7. 44-64.

232 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


y

Shallice, T. (1980). Attention to action: willed and automatic control behavior Center for Human Information Pracessing Technical Report, 99. San Diego.

Nuectiteilein, K.H. <1983). Signal detection in vigilance tasks and behavioral attributes among offspring mothers and among hyperactive children. Joumal of Abnormal
Psvcholopv. 92. 4-28.

(1991). Vigilance in schizophrenia and related disorders. En S.Steinhauer, J. Zubin y J.H. Gruzelier (comps.). Handbook of schizoohrenia: neuroosvcholoav osvchoohvsiolopv. and information processinp. Vol. 5. (Pp. 397-433>. Amsterdam:

Elsevier.

(1999). Models of vulnerabilitv to schizoohrenia: Fundamental points and consepuences for treatment. Comunicacin del seminario Enfermedad mental crnica: perspectivas actuales en rehabilitacin psicosocial. (Pp. 29-45). Valencia. y Asamow, R.F. (1987). UCLA Oontinuous Performance Test (CPfl Prociram for IBM-PC-compatible microcamputera. version 1. Unqublished computer propram University of California, Los Angeles.

y Dawson, ME. (1984a). A heuristic vulnerabiliy/stress model of schizophrenia

episodes. Schizoohrenia Bulletin. 10. 300-312.

(1984b>. Information processing and attentional functioning in the

developmental course of schizophrenic disorders. Schizoohrenia Bulletin. 10. 160203. y Green, MF. (1994). lnformation-processing abnormalities as neuropsychological vulnerability indicators for schizophrenia. Ada Psvchiatrica Scandinavca. 90 (sup. 384), 71-79.
,

Edel, W.S., Norija, M. y Dawson, M.E. <1966). Attentional vulnerability indicators,

thought disorder, and negative symptoms. Schizoohrenia Bulletin. 12, 408-426.


Obiols, JE., dos, M., Corber, E., Garca-Domingo, M., de Trincheria, 1. y Domnech,

E. (1992). Sustained Attention deficit in young schizophrenic and shizotypic men. Psvcholoaical Reports. 71. 1131-1126.

Bibl!ografia 233

1 Garca-Domingo, M., de Trinchera, 1. y Domnech, E <1993>. Psychometric

schizotypy and sustained attention in young males. Personalitv and Individual Differences. 14. 381-384.

M. <1987). Ventrlcular enlargement and neuropsychological testing in schizophrenia. Acta Psvchiatrica Scandinavica. 76 199-202.
,

Marcos,

T.

Salmerton,

y Obiols, J. (1989). Esquizofrenia. Barcelona: Martnez Roca.

Ochoa, E. y Vzquez, 0. <1989). Modelo de vulnerabilidad y esquizofrenia. Monoarafias de Psiquiatra. 1. 3-8. Olbrich, IR. (1996>. Computer based psychiatric rehabilitation: current activities in Germany. Eurooean Psvchiatrv. 11 <suol. 2), 60-65.

y Musgay, L. (1990). Reduction of schizophrenic deficits by cognitive training: an

evaluative study. Eurooean Archives of Psvchiatrv and Neuroloov Sojences. 239 366-369.
Oltmanns, TE., y Neale, J.M. (1975). Abstract conceptualization in schizophrenia: A

fundamental psychological deficit? Perceotual and Motor Skills. 41. 807-811.


,

Ohayon, J. y Neale, J.M. <1978). The effect of antipsychotic medication and diagnostic criteria on distractibility in schizophrenia. Joumal of Psvchiatric Research. 14. 81-91.

Orzack, M.H. y Kometsky, 0. (1966). Attention dysfunction in chronic schizophrenia.

Archives of General Psvchiatrv. 14. 323-326. Overal, JE. y Gorham, D.R. (1962>. [he Brief Psychiatuic Rating Soale. Psvcholooical Reports. 10. 799-812. Parent, IR. y Herrrnann, D. (1996). Retrainina coanition: Techniaues and aoolications Mariland: Aspen Publishers.

234 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Park, N.W., Proulx, G. y Wanda, M.T. (1999). Evaluation of the Attention Process
Training Programnie. Neuropsvcholoqical Rehabilitation, 9. 135-154.

Pal Lapedriza, N. (1998). Sndromes esquizofrnicos y rendimiento neuroosicol~ico Tesis doctoral no publicada. Universidad Complutense de Madrid. Payne, R.W., Hachberg, A.C. y Hawks, D.V. <1970). Dichotic simulation as a method of assessing disorder of attention in overinclusive schizophrenic patients. Joumal of Abnormal Psvcholoav. 76. 185-193. Penn, DL., Mueser, K.T., Spaulding, W., Hope, DA, y Raed, 0. (1995>. Information processing and social competence in chronic schizophrena. Schizoohrenia Bulletin. 21. 269-281. Peralta, V. y Cuesta, M.J. (1994). Psychometric properties of the positiva and negative syndrome scale (PANSS). Psvchiatrv Researcti. 53. 31-40.

y Cuesta, M.J. (1995). Negative symptoms in schizophrenia: A confirmatory factor

analysis of competing models. American Joumal of Psvchiatrv. 152. 1460-1457.


,

de Len, J. y Cuesta, M.J. (1992). Are there more than two syndroms in schizophrenia? A critique of the positiva and negative dichotomy. British Joumal of Psvchiatrv. 161. 335-343.

Persona, J. (1986). The advantages of studying psychological phenornena rather than psychiatric diagnosis. American Psvcholoaist. 41. 1252-1260. Petronis, A., Paterson, AV. y Kennedy, J.L. (1999>. Schizophrenia: an epigenetic Puzzle? Schizoohrenia Bulletin. 25. 639-655. Pogue-Geile, MP. y Oltmans, T. (1980). Sentence-perception and distractibility in schizophrenic, manic and depressed patients. Joumal of Abnorrnal Psvcholoav
89 115-124.

Ponsford, J.L. y Kinsella, G. (1988). Evaluation of a remedial programe for attentional deficits following closed-head injury. Joumal of Clinical and Experimental NeuroDsvcholopv. 10. 693-708.

Bibliografia 235

of a rating acale of attentional behavior. Neuroosvcholoaical Rehabilitation. 1. 241-257.

(1991). The use

Posner, Ml. (1987). Selective attention and cognitive control. Trenda in Neurosciences Januarv. 13-17. Posner, Ml. y Petersen, SE. <1990). The attention system of the human brain. Annual Review of Neurosciences. 13. 25-42.

y Raicher, ME. <1994>. Imapes of mmd. New York: Scientific American. y Snyder, OR. <1975). Attention and cognitive control. En RL. Solso (Ed.). Information Drocessinp and cognition: The Loyola SvmDosium. (PP. 55-85). Hilsdale, N.J.: Erlbaum.

Powchik, P., Davidson, M., Haroutunian, V., Gabriel, SM., Purohit, D.P., Peri, OP., Harvey, P.D. y Davis, KL. (1998). Postmorten studies in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 24. 325-342. Powell. GE. (1981). Brain Function Therapy. Hants: Gower-Aldershot. Pugnetti, L. Mendozzi, L., Attree, EA., Barbieri, E., Brooks, BM., Cazzullo, CL., Motta, A. y Rose, F.D. (1998). Probing memory and executive functions with virtual reality: past and present studies. CvberPsvcholopv and Sehavior. 1. 151-162. Reitan, R.M. y Davidson, L.A. <1974). Clinical neuronsvcholoov: cument status and aoolications. Nueva York: Hemisphere. Reveley, A.M. (1994). Phenomenology, enviorniental risk and genetics: twin studies of schizophrenia. En N. Andreasen (Ed.). SchizoDhrenia. From mmd to molecule (Pp. 105-120). Washington, DC.: American Psychiatuic Press. Rizzo, A.A., Buckwalter, J.G. (1997). Virtual reality and cognitive assessment and rehabilitation: the state of the art. En G. Riva (Ed.). Psvcbo-neuro-nhvsiolopical assessment and rehabilitation in vidual enviorments: coanitive. clinical and human factors in advance human computer interactions (Pp. 123-146>. Amsterdam: lOS Press.

236 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


, ,

van der Zaag, O., Humphrey, L., Bowerly, T., Chua, O., Neuman, U., Kyriakakis, O., van Rooyen, A. y Sisemore, D. <1999). The vidual classroom: a vidual realitv enviorment for the assessment and rehabilitation of attention deficits. Conferencia presentada en Union99, First International Congress of Neuropsychology in the lntemet. Noviembre-Diciembre. Htpp:// www.unitet.edu/union9g/congress.

Robertson, 1. (1994). Methodology in neuropsychological rehabilitation research.


Neuropsvchological Rehabilitation. 4. 1-6.

(1996). Theorv-driven neuropsvcological rehabilitation: ffie role of attention and comoetition in recoverv of function after brain damage. Comunicacin presentada en Attention and Performance XVII, Julio, Beit Oren, Israel.
,

Gray, J. y McKenzie, 5. <1988). Microcomputer-based cognitive rehabilitation of

visual neglect: iree multiple baseline single-case studies. Brain lniurv. 2. 151163.
,

Tegner, R., Tham, K., Lo,

A. y Nimmo-Smith, 1. (1995). Sustained attention training for unilateral neglect: theoretical and rehabilitation implications. Journal of Clinical and Experimental Neuroosvcholoqy. 17. 416-430.

Roder, V., Brenner, HO., Hodel, E. y Kienzle, N. <1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel. Rodrguez, A. y Sobrino, T. <1997). Evolucin de la atencin al enfermo mental crnico. La reforma psiquitrica y el desarrollo de la atencin comunitaria. En A. Rodrguez <Coord.). Rehabilitacin osicosocial de personas con trastornos mentales crnicos. Madrid: Pirmide. Rodrguez-Ferrera, 5. y McKenna, P.J. <1996). Aspectos neuropsicolgicos de la esquizofrenia. En JA. Aldaz y O. Vzquez (Comps.). Esquizofrenia: fundamentos psicolgicos y psiquitricos de la rehabilitacin. (PP. 57-88). Madrld: Siglo XXI. Rossi, A., Mancini, F., Stratta, P., Mattei, P., Gismondi, R., Pozzi, F. Y Casacchia, M. (1997). Risperidone, negative symptoms and cognitive deficit in schizophrenia: an open study. Acta Psvchiatrica Scandinavica. 95. 40-43.

Bibliografa 237 Rosvold, HE., Mirsky, AP., Sarandon, 1., Bransome, ED. y Beck, L.H. (1956). A

continucus performance test of brain damage. Joumal of Consultina Psvcholoav 20 343-350.


Ruano, A. (1999>. Psicologa de la rehabilitacin y neuropsicoloaa en afectados por

accidentes de trabaio-trfico. Conferencia presentada en Union99, First International Congress of Neuropsychology in the Internet. Noviembre-Diciembre.
HtppJ/www.unitet.edu/union99/congress.

Ruiz-Vargas, J.M. (1987). Esquizofrenia, un enfooue coanitivo. Madrid: Alianza


Editorial.

Rund, BR. <1993). Backward-masking performance in chronic and nonchronic schizophrenics, affectively disturbed patients and normal control. Joumal of Abnormal Psvchology. 102. 74-81.

(1998). A review of longitudinal

studies of cognitive functions in schizophrenia patients. Schizoohrenia Bulletin. 24. 425-436.

y Landr4i, N.l. (1990). Information processing: a new model for understanding cognitive disturbances in psychiatric patients. Acta Psvchiatrica Scandinavica. 81
305-316.

Rutschmann, J., Comblatt, B. y Erfenmeyer-Kimbling, L. (1977). Sustained attention in children at isk for schizophrenia: findings with two visual continuous performance tests in new sample. Joumal of Abnormal Child Psycholoqy. 14, 365-385.

(1986>. Sustained attention in children at risk for schizophrenia: findings with two visual Continuous Performance Tests in a new sample. Joumal of

Abnormal Child Psvcholopv. 14. 365-385.

Sacuzzo, D.P. y Braff, O. L. (1981>. Eauly information processing deficit in schizophrenia. Archives of General Psychiatry. 38. 175-179.

(1986>. lnformation-pmcessing abnormalities: trait and state-dependent componenta. Schizoohrenia Bulletin. 12. 447-459.

238 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

Salem, JE. y Kring, AM. (1998>. [he role of gender differences in the reduction of etiologic heterogeneity in schizophrenia. Olinical and Psvcholopv Review. 18. 795819.

Sander, W. (1868). Uber eme soezielle form der primren verrckeit, 1, 383.
Sass, 5. (1989). Historical evolution of the concept of negative symptoms in schizophrenia. British Journel of Psvchiatrv. 55. 26-31.

Saykin, A.J., Gur, RO., Gur, RE., Mozley, P.D., Mozley, L.H., Resnick, SM., Kester, D.B. y Stafiniak, P. (1991). Neusopsychological function in schizophrenia: selective impairment in memory and learning. Archives of General Psvchiatrv. 48 618-624.
,

Shtasel, DL, Gur, RE., Kester, 8., Mozley, L.H., Stafiniak, P. y Gur, RO. (1994>. Neuropsychological deficits in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenia. Archives of General Psychiatrv. 51. 124-131.

Scheidt, R.J. (1981). Ecologically-valid inquiry: fait accompli? Human Develogmental 24 225-228. Scherzer, SP. (1986>. Rehabilitation following severe head trauma: resulta of a threeyear program. Archives of Phvsical Medicine and Rehabilitation. 67. 366-374. Schneider, S.J. (1976>. Selective attention in schizophrenia. Joumal of Abnormal Psycholoav. 85. 167-1 73. Schneider, W. y Shiffrin, R.M. (1977). Controlled and automatic human information processing: 1. Detection, search and attention, Psvcholoaical Review. 84. 1-66. Schubert, D.L., Sacuzzo, DR. y Braff, D.L. (1985). Information processing in borderline patients. Jeumal of Nervous and Mental Disease. 173. 26-31. Sedval, G. (1994). Postron-emission tomograpy as a metabolic and neurochemical probe. En N. Andreasen (Ed.). Schizophrenia. From mmd to molecule. (PP. 147158>. Washington, DC.: American Psychiatric Press.

Bibliografia 239 Seeman, P. (1986). Doparnine/neuroleptic receptors in schizophrenia. En G.D. Bumows, T.K. Norman y G. Rubinsteins (Eds.). Handbook of studies on schizophrenia. II. Amsterdam: Elsevier. Seidman, Li., Faraone, 5V., Goldstein, J.M., Goadman, J.M., Kremen, W.S., Toomey, R., Tourville, J., Kennedy, O., Makris, N., Caviness, V. y Tsuang, M.T.
(1999). Thalamic and amygdala-hippocampal volume reductions in first-degreee

relatives on patient with schizophrenia: an MRI-based morphometric analysis. Biolopical Psvchiatrv. 46. 941-954. Servicio Regional de Salud (1989). La reforma osipuitrica en Madrid. Madrid: Consejera de Salud. Shallice, T. (1989). From neuroDsvcholoov to mental structure. Cambridge: Cambridge University Press. Shakow, 0. (1982). Segmental set: A theory of the formal psychological deficit in schizophrenia. Archives of General Psvchiatrv. 6. 1-17. Shannon, C.E. (1948). A mathematical theory of communication. Bel System Technical Joumal. 27, 379-423. Shiffrin, R.M. y Schneider, W. (1977). Controlled and automatic human information processing: II. Perceptual leaming, automatic attending and a general theory. Psvcholoaical Review. 84. 127-190. Silver, H. y Geraisy, N. (1995). Effects of biperiden and amantadine on memory in medicated chronic schizophrenic patients: A double blind croas-over study. Brltish Joumal of Psvchiatrv. 166. 241-243. Silverman, J. (1991). The problem of attention in research and theory in sctiizophrenia. Psvcholopical Review. 71. 352-379. Sloan, 5. y Ponsford, J. <1995). Managing cognitive problems following traumatic brain injury. En .1. Ponsford (coord). Traumatic Brain lniurv: Rehabilitation for evervdav adaptive livina. (pp. 103-136). Hove: Lawrence Erlbaum Associates.

240 Rehabilitacin coQnitivs en esquizofrenia: aplicacin del API


Sociedad Espaola de Psiquiatra (1998). Consenso EsDaol sobre Evalaucin y

Tratamiento de la Esciuizofrenia. Htpp://www.psiquiatria.com/psicosisfconsenso-

esquizofrenia. Sohlberg, MM. y Mateer, CA. <1986). Attention Procesa [ramina (API). Puyallup <WA): Association for Neuropsychological Research and Development.
,

(1987). Effectiveness of an attention-training program. Joumal of Clinical and Expenmental Neuropsvcholoav. 9. 117-130.

(1989). Introduction to coanitive rehabilitation. Nueva York: Guildford Press.

Spaulding, W.D. (1992). Design prerequisites for research on cognitive therapy for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 18. 39-42. Spaulding, W.D., Reed, O., Sullivan, M., Richardson, C. y Weiler, M. <1999). Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin. 25. 657676.

Spohn, H.E. y Strauss, M.E. (1989). Relation of neuroleptic and antictiolinergic medication to cognitive functions in schizophrenia. Joumal of Abnormal Psvcholoav. 98. 367-380. Spring, S.J., Levitt, M., Briggs, O. y Benet, M. (1983). Distratibilitv in relatives of schizophrenics. Presentado en la 918 Annual Convention of the American Psychological Association, Anaheim, CA.

y Ravdin, L. (1992>. Cognitive remediation in schizophrenia: should we attemp it? Schizophrenia Bulletin. 18. 15-20.

Stanton, D., Foreman, N. y Wilson, P.N. (1998). Uses of virtual reality in clinical training: developing the apatial skills of children with mobility impairment. En G. IRiva, 8K. Wiederhold y E. Molinari (Eds.). Virtual enviorments in clinical psvcholoav and neurascience: methods and techniaues in advanca patient-ET1 w17 theraoist interaction (Pp. 219-232>. Amsterdam: lOS Press.

Bibliografia 241 Stipp, E. y Lussier, 1. (1996). The effect of risperidone on cognition in patienta with schizophrenia. Canadian Journal of Psvchiatrv. 41 (supll. 35-40. Strandburg, R.J., Marsh, J.T., Brown, W.S., Asamow, R.P. y Guthrie, 13. (1994). lnformation-processing deficits across childhood- and adult-onset sciizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 20. 685-696. Harper, R. y Nuechterlein, K.H. (1999). Continuous-processing related ERPS in adult schizophrenia: continuity with childhood onset schizophrenia. Biolocical Psvchiatrv. 45. 1356-1369.
, ,

Strauss, J.S., Prescott, C.A., Gutterman, D.F. y Tune, L. <1987>. Span of apprehension deficita in schizophrenia and mania. Schizophrenia Bulletin. 13. 699-704. Strauss, M.E. <1993). Relations of symptoms to cognitive deficits in schizophrenia. Schizoorenia Bulletin: Soecial Repon. 41-57.
,

Buchanan, R.W. y Hale, J. (1993). Relations between attentional deficits and clinical symptoms in schizophrenia outpatients. Psvchiatrv Research. 47, 205-213.

Stroop, J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psvcholoov. 18. 643-662. Sturm, W. y Willmes, K. <1991). Efficacy of a reaction training on various attentional and cognitive functions in stroke patients. Neuropsvcholoaical Rehabilitation. 1 259-280. Stuss, D.T., Stethem, L.L. y Pelchat, G. (1988). Three tests of attention and rapid information processing: An extension. [he Clinical Neuropsycholoqist. 2, 246-250. Styles, EA. <1997). [he psvcholoov of attention. Hove: Psychology Preas. Suslow, T. y Arolt, y. <i~~e>. Backward masking in schizophrenia: time course of visual processing deficita during task performance. Schizoohrenia Research. 33. 79-86. Takei, N. y Murray, R.M. (1998>. The current status of the neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia. International Medical Joumal, 5. 13-20.

242 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Taylor, MA. y Abrams, R. <1984). Cognitive impairment in schizophrenia. American Journal of Psvchiatrv. 141. 196-201. Thomas-Stonell, N., Johnson, P., Schuller, R. y Jutai, J. (1994). Evaluation of a computer-based program for remediation of cognitive-comunication skills. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 9. 26-37. Toglia, J.P. (1991). Generalization of treatment: a multicontext approach to cognitive perceptual impairment in adults with brain injury. American Joumal of Occupational Theranv. 45. 505-516. Tolosa, E., Allom, J. Y Forcadel, F. (1987). Criterios diagnsticos y escalas evaluativas en la enfermedad de Alzheimer. Revista Clnica Espaola. 181. suol 1. 56-59. Toulouse, E.Y. y Pieron, H. <1972). Toulouse-Pieron: ~meba perceptiva y de atencin manual. Madrid: TEA. Treisman, A. (1969). Strategies and models of selective attention. Psvcbolooical g~yjew76 282-299. Triano-Antidormi, L. <1996). A controlled studv of the cognitive and clinical efficacv of attention trainina in schizoohrenia. Tesis doctoral sin publicar. Tryssenar, J. y Goldberg, J. (1994). lmproving attention in a person with schizophrenia. Canadian Joumal of Occupational Therapv. 61. 198-205. Tudela Garmendia, P. (1992). Atencin. En J. Mayor y J.L. Pinillos (Eds.). Tratado de psicologa general, vol. 3. (Pp. 119-162). Madrid: Alhambra Universidad. Van der Gaag, M. <1992>. The results of cognitive trainina in schizophrenic Datienta Delf: Eburon. Van Zomeren, AH. y Brouwer, W.H. (1994). Clinical neuroosvcholoav of attention Nueva York: Oxford University Press.

Bibliografia 243

y Fasotti, L. <1992). lmpairments of attention and approaches to rehabilitation. En O. Von Cramon, E. Pppel y N. Von Steinbchel (Eds.). Brain damace and rehabilitation: a neuropsvcholoqical approach. Heidelberg: Springer-Verlag.

Vanderheiden, GO. (1983). [he practical use of microcomputers in rehabilitation. Rehabilitation Literature. 44,66-70 Vzquez, O., Florit, A. y Lpez Luengo, 6. (1996). Rehabilitacin cognitiva: principios generales y tcnicas de evaluacin e intervencin. En JA. Aldaz y O. Vzquez (Comps.). Esquizofrenia: fundamentos psicolgicos y psiquitricos de la rehabilitacin. (Pp. 265-292). Madrid: Siglo XXI. Fuentenebro, E., Sanz, J., Gmez, 1., CaIcedo, A., Ochoa, E.F.L. y Cervio, M.J. (1990). Attentional performance and positive versus negative symptoms in

schizophrenia. En P.J. Drenth, JA. Sergeant y J.Takens <Eds.). European Perspectives of Psvcholoav. Vol. 3. (Pp. 91-106>. Nueva York: John Wiley. Jimnez, F., Alloy, L. y Hartlage, 5. (1995). Procesos automticos y controlados en la depresin. Boletn de Psicologa. 48. 41-65.
,

Lpez Luengo, 6. y Florit, A. (1996). Procesamiento de la informacin y


esquizofrenia: hallazgos empiricos y bases tericas para la rehabilitacin. En JA. Aldaz y O. Vzquez <Comps.). Esquizofrenia: fundamentos psicolgicos y osiquiatricos de la rehabilitacin. <PP. 23-55). Madrid: Siglo XXI.

y Sanz, J. <1997). Fiabilidad y valores normativos de la versin espaola del inventario para la depresin de Beck de 1978. Clnica y Salud. 8. 403-422.

Velligan, O., Mahurin, R.K., Lefton, RS., [me, J.E. y Flores, CV. <1995>. Cognitive

adaptation trainina in the treatment of schizophrenia. Universidad de Texas.


Trabajo preliminar Comunicacin personal.
, ,

[me, JE., Lefton, RS. y Flores, CV. (1996) Preliminary evaluation of

cognitive adaptation training to compensate for cognitive deficits in schizophrneia.

Psvchiatric Services, 47. 415-417.

244 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Waddinton, J.L. y OCallaghan, E. <1997). What makes an antipsychotic atypical?: consewing the definition. CNS Dma. 7. 341-346.
,

Youssef, HA. y Kinsella, A. (1990). Cognitive dysfunction in schizophrenia followed up ayer 5 years, and its longitudinal relationship to the ernergence of tardive dyskinesia. Psvcholoaical Medicine. 20, 835-842.

Wann, J.P., Rushton, 5K., Smyth, M. y Jones, 0. (1997). Virtual enviorments for the neuro-phvsioloqical assessment and rehabilitation in 123-146). Amsterdam: lOS Press. Wagner, BR. (1968). [he training of attention and abstracting responses in chronic schizophrenia. Joumai of Experimental Research Personalitv. 3. 77-88. Walker, E. (1981). Attentional and neuromotor functions of schizophrenics, vidual enviormenta

rehabilitation of disorders of attention and rnovement. En GRiva <ed.). Psycho-ET1 w489 54 coanitive. clinical and human factors in advance human computer interactions (PP.

schizoaffectives and patients with other affective disorders. Archives of General Psychiatrv. 38. 1355-1358.

y Harvey, P. (1986). Positive and negative symptoms in schizophrenia: attentional


performance correlates. Psychopatholoav. 19. 294-302.

y Levine, R.J. <1988). Negative symptom distinction in schizophrenia: validity and

etiological relevance. Schizophrenia Research. 315-328. Waxler, NE. (1979>. Is outcome for sctiizophrenia better in nonindustrial societies?
[he case of Sry

Lanka. Journal of Nervous and Mental Disease. 167. 144-158.

Weber, A.M. (1990>. A practical clinical approach to understanding and treating attentional problems. Jaurnal of Head Trauma Rehabilitation. 1. 73-85. Wechsler, 0. (1987). Wecbsler Memorv scale-revised. Nueva York: Psychological

Corporation.

BibIografie 245

Weinberger, DR., Torrey, EF., Neophytides, AN. y cols. <1979). Estructural abnormalities in the cerebral cortex of chronic schizophrenia. Achives of General
Psvchiatrv. 36. 935-939. Weiner, RU., Lewis, D., Opler, LA., Kay, SR., Merrian, A.E. y Papouchis, N. (1990>. Visual information processing in positive, mixed and negative schizophrenic syndromes. Jaumal of Nervous and Mental Disease. 178.616-626 Wender, P.H., Rosenthal, O., Kety, S.S., Schuisinger, F. y Welner, J. (1974), Crossforstering. Archives of General Psychiatry. 30, 121-128. Westergaard, T., Mortensen, PB., Pedersen, Ca., Wohlfahrt, ..I. y Melbye, M. (1999). Exposure to prenatal and cbildhood infections and the risk of schizophrenia. Suggestions from a study of sibship characteristica and influenza prevalence. Archives of General Psychiatrv. 56. 993-998. W,elgus, MS. y Harvey, PO. (1988). Dichotic listening and recal in schizophrenia and mana. Schizophrenia Bulletin. 14. 689-700. Wilson, EA. <1987). Rehabilitation of memorv. Nueva York: Guilford. (1991). Theory, assessment and treatment in neuropsychological rehabilitation. Neuropsycholopy. 5,281-291 (1995). Management and remediation of memory problema in brain-injured adufts. En AD. Baddeley, EA. Wilson y FN. Watts <Eds.>. Handbook of memorv disordera (Pp. 459-487). Londres: Wiley.
,

Alderman, N., Burgess, P., Emslie, H. y Evans, J.J. (1996). Eehavioural Assessment of the Ovsexecutive Svndrome CEADSY Suffolk: [hames VaItey Test Company. Cockbum, J.M. y Baddeley, AV. (1985). [he Rivennead Behavoural Memorv Test. Suffolk: [hames Valley Test Company.

246 Rehabilitacin cegnitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

Wilson, O. y Robertson, l.H. (1992). A home-based intevention for attentional slips during reading following head-injury: a single case study. Neuroosvcholoaical Rehabilitation. 2. 193-205. Wsher, J. y Wahl, 0. (1974). Dichotic lstening in schizophrenia. Journal of Consultina and Clinical Psychologv. 42, 538-546. Wood, RL. (1994). Towards a model of cognitive rehabilitation. En R.LI. Wood y 3. Fussey <Eds.). Coanitive rehabilitation in perspective. (PP. 3-25). Hove: Lawrence Erlbaum Associates.

y Fussey, 1. (1987). Computer-based cognitive retraining: a controlled study. international Disabilitv Studies, 9. 149-153.

World Health Organization (1972). Reoort of the International Pilot Studv of Schizophrenia. Genova: World Health Organization Press. World Psychiatc Association (1983). Criterios diagnsticos para la esguizofrenia y Cas psicosis afectivas. Barcelona: Expasa. Wyatt, R.J., Potkin, 8.0. y Murphy, DL. (1979). Platelet monoamine oxidase activity in schizophrenia: a review of the data. American Joumal of Psvchiatrv. 136. 377-383. Wykes, T. (1992). The assessment of severely disabled psychiatric patients for rehabilitation. En D.J. Kavanagh <Ed.>. Schizophrenia: an overview and practical handbook. (Pp. 221-238). Londres: Chapman. Sturt, E. y Katz, R. (1990). [he prediciton of rehabilitative success after three years. The use of social, symptom and cognitive variables. British Joumal of

Psvchiatrv. 157. 865-870. Zakzanis, K.K. (1998). Neuropsychological of positive versus negative schizophrenic syniptomatology. Scbizophrenia Research, 29. 227-233. Zalewski, C., Johnson-Selfridge, J., Ohriner, 5., Zarrella, K. y Seltzer, J.C. (1998). A
review of neuropsychological differences between paranoid and nonparanoid schizophrenia patients. Schizophrenia Bulletin. 24. 127-146.

Bibliogratia 247

Zarkowska, E. (1987). Discrimination and generalization. En W. Yule y Carr <Eds.). Behaviour modification for oeople with mental handicaps <pp. 79-94). Londres:
Croom Helm.

Zerbinrudin, E. (1996). Psicosis endgenas. En PE. Becker (Ed.). Gentica humana


Barcelona: Toray. Zubin, J. y Spring, 8. (1977). Vulnerability: a new view of schizophrenia. Joumal of Abnormal Psvcholoqy, 86. 103-126.

APNDICES

Apndices 251

APNDICE 1
Informacin detallada de cada participante

GRUPO EXPERIMENTAL
Sujeto lA Varn, de 43 aos de edad, divorciado, procedente del ORPS Martnez Campos, con diagnstico de esquizofrenia residual de 20 aos de evolucin. No se realiz evaluacin intermedia ni estn incluidas las puntuaciones del PASAT y TAVEO en la evaluacin pre, y el TAVEC y los cuestionarios de percepcin subjetiva del rendimiento atencional <paciente y terapeuta> en la evaluacin post porque en ese momento esas medidas no formaban parte del protocolo. El entrenamiento con el ART lo complet en 95 sesiones en un periodo de 12 meses. Sujeto 1.6 Varn, de 26 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico de esquizofrenia indiferenciada de 13 aos de evolucin. No se realiz evaluacin intermedie ni estn incluidas las puntuaciones del TAVEO en la evaluacin pre porque en ese momento esas medidas no formaban parte del protocolo. El entrenamiento con el ART lo complet en 66 sesiones en un periodo de 15 meses. Sujeto 1.0 Varn, de 42 aos de edad, soltero, procedente del ORPS Retiro, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 26 aos de evolucin. No estn incluidas las puntuaciones del PASAT y TAVEO en la evaluacin pre porque en ese momento esas medidas no formaban parte del protocolo, tampoco se incluyen los resultados del WCST porque se perdi la hoja de respuestas, ni los de las pruebas de cancelacin porque fueron aplicadas de forma errnea. El entrenamiento con el ART lo complet en 64 sesiones en un periodo de 15 meses. Sujeto ID Varn, de 32 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Retiro, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 9 aos de evolucin. No estn incluidas las puntuaciones del PASAT y TAVEC en la evaluacin pre porque en ese momento esas medidas no formaban parte del protocolo, tampoco se incluyen los resultados del WCST porque se perdi la hoja de respuestas, ni los de la escucha dictica porque el paciente abandon la prueba a la mitad al generarle mucha angustia. El entrenamiento con el ART lo complet en 53 sesiones en un perodo de 20 meses, Sujeto LE Varn, de 34 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia indiferenciada de 17 aos de evolucin. El entrenamiento con el APT lo complet en 46 sesiones en un perodo de 10 meses,

Sujeto l.F
Varn, de 21 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia desorganizada de 6 aos de evolucin. El entrenamiento con el ART lo complet en 39 sesiones en un periodo de 11 meses, Sujeto l.G Varn, de 37 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 11 de evolucin. El entrenamiento con el ART lo complet en 68 sesiones en un periodo de 11 meses.

252 Rehabititacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART Sujeto l.H Mujer, de 50 aos desorganizada de puntuaciones del entrenamiento con

de edad, soltera, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia 17 aos de evolucin. En ninguna de las evaluaciones se han incluido las PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. El el ART lo complet en 70 sesiones en un periodo de 11 meses.

Sujeto 1.1 Varn, de 31 aos de edad, soltero, procedente del CIRPS Martinez Campos, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 13 aos de evolucin. El entrenamiento con el API lo complet en 58 sesiones en un periodo de 12 meses. Sujeto l.J Varn, de 40 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 17 aos de evolucin. El entrenamiento con el API lo complet en 36 sesiones en un perodo de 8 meses.

Sujeta 1K
Varn, de 41 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia residual de 11 aos de evolucin. En ninguna de las evaluaciones se han incluido las puntuaciones del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. El entrenamiento con el ART lo complet en 55 sesiones en un periodo de 15 meses. Sujeto 1.1 Varn, de 27 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Retiro, con diagnstica de esquizofrenia residual de 8 aos de evolucin. En ninguna de las evaluaciones se han incluido las puntuaciones del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. El entrenamiento con el API lo complet en 29 sesiones en un periodo de 7 meses. Sujeto l.M Varn, de 25 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 12 aos de evolucin. El entrenamiento con el API lo complet en 37 sesiones en un periodo de 6 meses. Sujeta l.N Mujer, de 21 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico de esquizofrenia indiferenciada de 9 aos de evolucin. No ha sido incluida en el anlisis comparativo de datos pre-post porque a los 7 meses de iniciar el entrenamiento sufri una hospitalizacin como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. No se han incluido las puntuaciones del PASAT ni del TAVEO en la evaluacin pre porque en ase momento esas medidas no formaban parte del protocolo. Hasta el momento de la hospitalizacin habla realizado 42 sesiones de entrenamiento. Sujeta 1.0 Mujer, de 39 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 9 aos de evolucin. No ha sido incluida en el anlisis comparativo de datos pre-post porque a los 4 meses de iniciar el entrenamiento sufri una hospitalizacin como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. Hasta el momento de la hospitalizacin habla realizado 14 sesiones de entrenamiento. Sujeto IP Varn, de 33 aos de edad, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 8 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis comparativo de datos pre-post porque a los 8 meses de iniciar el entrenamiento sufri una hospitalizacin como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. No se han incluido las

Apndices 253 puntuaciones del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarse. Hasta el momento de la hospitalizacin haba realizado 40 sesiones de entrenamiento. Sujeto I.Q Mujer, de 32 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Martinez Campos, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 1 ao de evolucin. No ha sido incluida en el anlisis de datos porque tras finalizarse la evaluacin inicial no qued claro un diagnstico de esquizofrenia. Sujeto IR Varn, de 35 aos de edad, casado, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 15 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis de datos porque dej de asistir al centro en la fase inicial de la evaluacin.

II.

GRUPO CONTROL

Sujeto lA Mujer, de 25 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Martinez Campos, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 2 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 16 meses, no se realiz evaluacin intermedia. En la evaluacin pre no se incluy el TAVEO y WCST porque en ese momento esas medidas no formaban parte del protocolo. En ninguna de las evaluaciones se han incluido las puntuaciones del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. Sujeto lIB Varn, de 40 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 21 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 13 meses. En la evaluacin post no estn incluidas las puntuaciones del CPT, escucha dictica (versin simple y dividida) y PASAT porque abandon la investigacin antes de que las realizara. Sujeta 11.0 Mujer, de 40 aos de edad, casada, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia residual de 19 aos de evolucin, El perodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 12 meses. Sujeto 11.0 Varn, de 35 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 15 aos de evolucin. El perodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 13 meses. En ninguna de las evaluaciones estn incluidos el PASAT y WCST porque su nivel de dificultad impidi que pudieran realizarlo. Sujeto IlE Mujer, de 52 aos de edad, casada, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 36 aos de evolucin. El perodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 17 meses, En ninguna de las evaluaciones est incluido el PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. Sujeto ll.F Varn, de 28 arlos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 8 aos de evolucin. El perodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 20

meses.

254 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT Sujeta ll.G Varn, de 23 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martinez Campos, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 7 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 12 meses. Sujeto ll.H Varn, de 24 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martinez campos, con diagnstico de esquizofrenia desorganizada de 5 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 15 meses. En ninguna de las evaluaciones est incluido el PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. Sujeto III Varn, de 27 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 9 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 13 meses. Sujeto ll.J Varn, de 32 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Carmenes, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 3 aos de evolucin. El periodo transcurdo entre las evaluaciones fue de 7 meses. Sujeto 11K Varn, de 28 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 11 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 10 meses. Sujeta lIL Varn, de 35 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 15 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 9 meses. Sujeto ll.M Varn, de 29 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico de esquizofrenia indiferenciada de 1 ao de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 16 meses, pero no ha sido incluido en el anlisis comparativo pre-post debido a que abandon la investigacin despus de realizar 2 pruebas de la evaluacin post. El motivo de abandono fue que dej de acudir al centro. Sujeto ll.N Varn, de 19 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Retiro, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 3 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis comparativo de los datos pre-post porque a los 5 meses del estudio sufri una hospitalizacin como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica.

Sujeto 11.0
Varn, de 27 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 7 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis comparativo de los datos pre-post porque a los 12 meses del estudio sufri una hospitalizacin como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. Su evaluacin pre no tiene incluido la puntuacin del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. Sujeto 11.1 Varn, de 17 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico de esquizofrenia desorganizada de 1 ao de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis

Apndices

255

comparativo de los datos pre-post porque a los 10 meses del estudio sufri una hospitalizacin como consecuencia de un episodio de agresividad. Sujeto ll.Q Varn, de 33 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia residual de 12 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis comparativo de los datos pre-post porque a los 11 meses del estudio sufri una hospitalizacin como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. Su evaluacin pre no tiene incluido la puntuacin del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. Sujeta lIR Mujer, de 23 aos de edad, soltera, procedente del GRPS Retiro, con diagnstico de esquizofrenia residual de 8 aos de evolucin. No ha sido incluida en el anlisis de datos porque tras realizar 4 pruebas de la evaluacin inicial dej de acudir al centro. Sujeto ll.S Varn, de 44 aos de edad, divorciado, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia paranoide de 24 de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis porque tras 6 meses de haber finalizado la evaluacin pre fue ingresado en un hospital psiquitrico, perdindose la conexin con el paciente.

Sujeto 11V
Mujer, de 25 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de esquizofrenia desorganizada de 1 ao de evolucin. Fue excluida del estudio por la dificultad para realizar la evaluacin originada por su irregularidad en acudir a las citas. Sujeto ll.U Mujer, de 33 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Retiro, con diagnstico de esquizofrenia residual de 11 aos de evolucin. Tras la evaluacin inicial fue excluida del estudio al sospecharse de la existencia de un sindrome orgnico cerebral.

256 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del ART

APNDICE 2
Descripcin detallada de las pruebas del API

1. ATENCIN SOSTENIDA
Cancelaci6n (ver anexo

2)

Hay 8 pruebas, 5 estn formadas por figuras y 3 por nmeros. La tarea consiste en tachar todas las dianas que aparezcan en la hoja (de las 3 dianas posibles se usan 2 cada vez). Debe de realizarse lo ms rpido posible y se contabiliza el tiempo empleado y el nmero de errores. Las 3 dianas posibles para cada una de las pruebas son:
-

Cancelacin figuras 1: crculos, cuadrados, tringulos. cancelacin figuras 2: circulos rojos, cuadrados negros y tringulos amarillos. Cancelacin figuras SA: cuadrados con una linea, cuadrados con 2 lineas, cuadrados sin linea, Cancelacin figuras 38: flechas, puntos, diagonales. Cancelacin figuras 3C: ruedas de carro, cuadrados, flechas. Cancelacin nmeros 1:3,6,4, Cancelacin nmeros 2: 5, 9, 2. Cancelacin nmeros 3: 1, 6, 9 (sta es la nica prueba de cancelacin en la que se trabaja solo con una diana en vez de con 2).

Cintas de audio Est formado por un total de 9 cintas, con ejercicios diferentes en cada una de las caras. Todos los ejerccios constan de una versin lenta y otra rpida. La tarea consiste en dar un golpe cada vez que aparece el objetivo. A continuacin se describen los objetivos de cada una de las cintas:
-

Cinta 1, cara A: el nmero 2. Cinta 1, cara E: la letra Q. Cinta 2, cara A: palabras que empiecen por M. Cinta 2, cara E: palabras que empiecen por PL. Cinta 3, cara A: las letras L y E. Cinta 3, cara E: los nmeros 3y 7. Cinta 4, cara A: consta de tres partes: en la primera el objetivo es el nmero 3 cuando aparece despus del 8, en la segunda el nmero 2 cuando aparece despus del 6, y en la tercera el nmero 4 cuando aparece despus del 9 (sin modalidad rpida).

Cinta 4, cara Cinta 5, cara Cinta 5, cara Cinta 6, cara

B: un nmero ms que el anterior.

A: un nmero menos que el anterior. E: dia de la semana seguidos. A: un mes anterior. Cinta 6, cara E: una letra anterior. Cinta?, cara A: tres nmeros ms que el anterior. Cinta?, cara E: dos nmeros menos que el anterior. CintaS, cara A: el nmero anterior multiplicado por 2 menos 1 (sin modalidad rpida). Cinta 8, cara 8: el nmero anterior multiplicado por 3 menos 1 (sin modalidad rpida). Cinta 9, cara A: sumar pares de nmeros, Cinta 9, cara 8: restar pares de nmeros (la modalidad rpida solo se emplea si el sujeto es capaz restar sin dificultad).

Control mental

La tarea consiste en contar en voz alta hacia atrs empezando por el nmero 100. Hay varias modalidades segn el nmero que haya que restar, estas son: 1, 3, 4, 6, 7, restar 6 y

Apndices 257 sumar 1 de forma alternativa. Se contabiliza el tiempo empleado y el nmero de errores. Cada vez que se comete un fallo se para y se da la oportunidad de rectificar, si en esta segunda oportunidad se falla de nuevo se dice el nmero correcto y se continua. Vida cotidiana

Se emplearon pasatiempos (laberintos, colorear casillas punteadas, unir nmeros con una linea), buscar un nmero o dos en una gula de telfonos, buscar una calle en un callejero, buscar un restaurante o local en una gua de ocio.
2. ATENCIN SELECTIVA Cancelacin <ver anexo 2)
Las tareas utilizadas son las descritas en la modalidad atencional anterior pero llevan colocado encima una plantilla con un diseo que hace de distractor. Hay tres tipos de diseos diferentes: lneas rectas y onduladas, lneas cuadriculadas, y multitud de lineas muy cortas (aproximadamente de 1 milmetro). Para cada plantilla se emplean todas las tareas de cancelacin.

Cintas de audio
Son las mismas cintas que las empleadas en la modalidad anterior (excepto la 9) pero estn grabadas sobre un fondo distractor consistente en una voz de mujer que lee un texto.

Vida cotidiana
Se emplearon pasatiempos (sopa de letras, buscar diferencias entre dos vietas), el libro dnde est Wally? consistente en buscar a Wally en una escena, buscar una calle o lugar en un mapa, buscar una estacin en un plano de metro, as como cualquiera de las tareas de la modalidad anterior realizadas con msica de fondo.

3. ATENCIN ALTERNANTE Cancelacin

Las tareas utilizadas son las descritas en la primera modalidad atencional. El objetivo de la tarea consiste en tachar una de las dianas y cuando se dice cambio (esto ocurre cada 15
segundos) tachar la otra diana,

Control mental (ver anexo 2) Consta de 4 tareas que se caracterizan por el cambio de objetivo cada vez que
transcurren 15 segundos. Las pruebas son:
-

Pareslimpares: se empieza tachando los nmeros pares y tras decir cambio se


tachan los impares. Sumalresta: se empieza sumando pares de nmeros y tras decir cambio se restan. Stroop tamao: se empieza leyendo palabras (grande, pequeo) y cuando se dice cambio se dice el tamao en el que est escrita la palabra (grande, pequeo). Straop posicin: se empieza leyendo palabras (alto, medio, balo) y tras decir cambio se dice la posicin en la que est situada la palabra (alto, medio, bajo).

258 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT 4. ATENCIN DIVIDIDA


Cancelacinlcintas de audio Se realizan tareas de cancelacin junto con cintas de audio. En relacin a las cintas de audio se emplea la modalidad lenta de slo una de las caras de cada cinta (la eleccin de la cara de la cinta a usar es decisin del terapeuta). En relacin a las tareas de cancelacin las empleadas son: cancelacin de figuras 3C, cancelacin de nmeros 2 y cancelacin de nmeros 3. La forma de aplicacin es cinta por cinta, cada una de ellas combinada con cada tarea de cancelacin. Control mental Se emplea una baraja de cartas espaola. En la parte superior de la mesa se colocan los ases de la baraja y la tarea consiste en ir cogiendo carta por carta y colocarla debajo del palo que le corresponde. Si adems el nmero de la carta lleva una letra diana se coloca boca abajo. Se anota el tiempo empleado y el nmero de errores. Las dianas existentes son: T (tres, cuatro, siete>, 5 (dos, tres, seis, siete>, E (tres, seis, siete, diez, once, doce), y O (uno, dos, cuatro, cinco, once, doce). Vida cotidiana

Se utiliz el bingo y en los casos en los que fue posible el ajedrez.

Apndices 259

APNDICE 3
Equivalencia de los antipsicticos en dosis de clorpromacna

ANTIPSICOTICOS
-

100 mg. de clorpromazina = 100 mg. de levopromacina =

100 mg. (Largactil: 25 y 100 mg) 100 mg. <Sinogan: 25 y 100 mg)

100 mg. de haloperidol = 100 mg. (Haloperidol: 10 gotas = 1 mg, pastillas = 10 mg) 100 mg. de tioridazina
= 100 mg. (Meleril: 10,50 y 100 mg) = 100 mg. (Eskazine: 1,2 y 5 mg)

5 mg. de trifluoperazina 50 mg. de clozapina

160 mg. de clotiapina = 100 mg. (Etumina: 40 mg)


=

100 mg (Leponex 25 y 100 mg) 100 mg (Risperdal: 1 y3 mg> 100 mg. (Cisordinol: 10 y 25 mg)

1,5 mg. de pimozida= 100 mg. (Orap: 1 mg; Orapfuerte:4 mg) 1 mg. de risperidona =

25 mg. de zuclopentixol =

ANTIPSICTICOS DE DEPSITO
-

10 mg.

de flufenacina

= =

100 mg. (Modecate: 25 mg> 100 mg. (Haloperidol)

20 mg. de haloperidol

20 mg. de pipotiazina = 100 mg. (Lonseren: 100 mg) 25 mg. de zuclopentixol = 100 mg. (Cisordinol: 200 mg)

260 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

APNDICE 4
Tareas con las que cada sujeto inici el entrenamiento en el APT

CANCELACIN A B Nmeros 3, distractor 2 Nmeros 3 Nmeros 3, distractor 1 Nmeros 2 Nmeros 2. distractor 3 Nmeros 2, distractor 3 Nmeros 2 Nmeros 3 Nmeros 2. distractor 3 Nmeros 2, distractor 3 Nmeros 2 Nmeros 3, distractor 3 4(A)

CINTAS 5 (A) despacio 4 (6> rpido

CONTROL MENTAL

Par/impar Serie nmeros (menos 6)

o
O E F G H 1 4 1< L

e (A> rpido
7 (6) rpido

5(B) rpido
6 (A) despacio 5 (6) despacio 4 <A) 3 (6> despacio Serie nmeros (-6, +1> Serie nmeros (-6, +1) Serie nmeros (menos?)

5 (8) rpido 6 (A> despacio

Nmeros 2, distractor 3

(*) Al buscar el nivel de funcionamiento base fueron completadas todas las pruebas

LO

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262 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT

APNDICE 6
Cuadros de los anlisis estadisticos

Cuadro 3.1: ANOVA con contrastes diferenciados para el SAE Cuadro 3.2: ANOVA con contrastes diferenciados para el BPRS

Cuadro 3.3: ANOVA para las dosis de clorpromacina Cuadro 3.4: Datos descriptivos de las pruebas de atencin (el primer valor corresponde a la evaluacin pre y el segundo a la post)

Cuadro 3.5: Datos descriptivos de los factores del cuestionario de vida cotidiana
Cuadro 3.6: ANOVA con contrastes diferenciados para el factor 4 del cuestionario de vida cotidiana Cuadro 3.7: Correlaciones entre los porcentajes de cambio y variables descriptivas y clinicas de los sujetos

Apndices 263
cuadro 1: ANO VA con contrastes diferenciados para el GAF

Suma de cuadrados
GAF Nivel nivel2 NiveL2 nivelS Nivel nivel3 654. 935 288.249 1612.171 41.602 202.535

QL.
1

Media

F 4.075 1.079 6.847 .259

Signifio.
de F

cuadratica

654.935 288.249
1812.171

.058
.312
.017*

GAF*GRUPO
Niveil nivel2 Nivel2 nivel3 Niveil nivel3

60.552
3053.636 6076.036 19 19 19

41.602 202.160 60.552 160.716 267.160 264.653

.617

.758 .229

.395 .638

Error (GAF>
Niveil nivel2 Nivel2 nivelS Nivel nivel3 Nivelt pre, nivel2~ inter; nivel3post:

5028.4
significativa

cuadro 2: ANO VA con contrastes diferenciados para el BPRS Suma de cuadrados SPRS Nivel nivel2 Nivel2 nivel3 Nivel nivelS 197825 573.507 1444.991 48873 26.84 3.277 2039.127 1179.445 2005.009 G.L. 1 1 1 1 1 1 19 19 19 Media cuadratica 197825 573.507 1444.991 48.873 26.84 3.277 107.322 62.076 105.527 F 1843 13.693 9.239 .455 .432 Signifio. de E .19 .007* .00V

BPRS*GRUPO Nivel nivel2 Nivel2 niveiS Nivel nivel3 Error (BPRS) Nivel nivel2 Nivel2 nivel3 Nivel nivel3

.508 .519

Nivel1 pre, nivel2 inter: nivelspost; = significativa cuadro 3: ANOVA para la dosis de clorprornacina

Fuente de variacin Dosis clorprom.


Error Grupo Error Clorpromac. Ciorpr.Grupo

Suma de cuadrados
2209992.1 316410.125 152351.125 1503.347 13041.125

QL.
16 1 16 1 1

Media cuadrat. 1
138124.508 316410.125 9521.945 1503.347 13041.125

E 2.291 .158 1.37

Sgnif. de E 15 .696 .259

264 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del API


Cuadro 4 (1): Datos descriptivos de las pruebas de atencin <el primer valor corresponde a la
evaluacn previa y el segundo a la posterior>

cpr Razn aciertos-pre post TR aciertos-pre post Razn falsas al-pre post IR falsas al-pre post Sensibilidad-pre post Beta-pre post cpT-Ds Razn aciertos-pre post IR aciertos-pre post Razn falsas aL-pre post IR falsas al-pre post Sensibilidad-pre post BSa-pre post
CANc.-simple % aciertos-pre post %falsas al-pre post Total figuras-pre post GANc.-divid. 36 aciertos-pre post % falsas al-pre post Total figuras-pre ost

CONTROLQVEXPERlMENTkr~L.. x M m x S, Nl m
.871 .855 633.6 643.9 .004 .004 826.2 478.44 955 .952 .353 .509 .519 .532 754.5 727.6 .008 .007 645.82 603.44 .31 .836 .519 .521 91.16 92.43 .78 .36 418.45 465.27 89.49 91.02 1.31 .81 448.55 527.5 ,I93 .155 74.07 126.71 .006 005 103.8 158.13 .007 .004 .572 .249 .3 .307 169.7 170.47 .1 .009 72,89 128.43 12 .102 .456 .308 5.86 8.29 1.36 1.21 156.07 183.34 8.02 7.53 2.32 1.45 172.72 159.9 9 975 811 986 026 136 719 745 .99 .99 1 .8 .97 .97 lISO 1136 .35 .313 760 850 .99 .99 1 1 98 lOO 4 4 660 792 99 99 8 4 663 754 37 517 552 556 0 0 320 300 .8 .87 -1 .35 .06 .07 568 568 008 0 543 419 .63 .69 -.46 .009 81 75 0 0 185 187 73 90 0 0 132 264 47 61 0 0 0 0 74 68 0 0 0 0 .974 .949 610.5 610.85 .001 .001 540,5 521 .99 .983 3.73 342 .622 .604 739 691 .144 .009 606,5 580.67 .831 .855 .35 .46 95.37 97.77 .73 .003 495.3 521.46 96.23 97.22 .31 .2 495.6 544.06 101.6 106.62 2 1.77 1.5 .69 3,872 .009 87.7 92.25 .002 .003 273.74 180,39 .001 .004 .737 .533 .294 .291 204 154.73 .264 .134 120.12 126.52 .118 .009 .588 .527 6.45 4.08 1.8 .008 209.56 222.21 4.7 2.56 .58 .33 173.82 225.94 21.63 15.63 1.6 2.45 2.24 1.36 8 8 856 896 09 1 lISO 784 1 1 1 .84 l .967 1138 1133 .97 .386 962 851 .99 .98 l 1 lOO 100 6 0 833 864 100 lOO 1 1 720 948 119 120 5 8 6 5 88 633 536 520 0 0 230 330 .94 .659 -1 -1 .08 .033 541 671 .01 0 497 370 .58 .67 -l -.76 78 85 0 0 174 160 85 93 0 0 221 216 49 73 0 0 0 0 n$ ns ns ns ns, ns, ns. ns. ns. n.a. ns. ns. ns. ns, ns. ns. ns, signf. ns. ns. n.a. ns. ns. ns. suietos

ED simple Aciertos-pie 94 22.51 117 post 68.4 26.17 119 comisiones-pre 1.36 1.12 3 post 1.4 1.26 4 Intrusiones-pm 2.73 2.41 8 post 1.5 1.65 4 ED dividida Aciertos-pe 166.82 48.85 233 post 142.9 65.2 235 comisiones-pre 2.55 2.66 7 post 2.5 2.55 8 Intrusiones-pie 4.73 3.41 12 post 4.3 3.27 lO x media: 5, = desviacin tipica: M= mximo: rn= mnimo;

Ffy

187.2 40.1 218 86 186.31 50.83 232 68 2.58 2.64 8 0 2.46 2.11 8 0 3.17 3.69 13 0 3.77 3.35 II O 2= niuet de significacin: n5 no significat.: n= r~

Apndices

265

Cuadro 4 (II): Datos descriptivos de las pruebas de atencin (el primer valor corresponde a la evaluacin previa y el segundo a la posterior> CONTROL (n=11) M
8.78 7.47 2.98 5.68 7.91 6.82 4.55 16.24 45.87 46.36 .4 .92 185.01 118.5 1,38 33 42 lO 13 25 23 14 41 160 155 1 3 615 470 4

x
PA5AT 1
Aciertos-pre post falsas alarrnas-pre post 23.86 33.33 6.29 5.67 15.43 14.83 5 10.83 72.45 69.55 .18 .36 229.18 189 2.09

m
13 21 1 0 6 8 0 0 32 22 0 0 96 50 0

EXPERlMENT.~fl.1=...... x S~ Nl ni
30 33.4 14.71 6.2 18,14 21.1 59.62 4.5 59.62 60.85 .007 .008 150.38 166.23 0.92 9.59 12.49 12,09 2.53 8.04 4.33 17.88 2.55 29.81 40.58 0.28 .28 120.74 164.47 1.19 45 47 37 10 27 29 47 8 124 139 1 1 467 675 4 15 7 2 3 2 16 4 0 25 20 0 0 64 63 0 Signif. ns. ns, ns. n,s ns, ns. ns

PA5AT 4
Aciertos-pre post falsas alarnias-pre post

TMT a
Tiempo-pre post Errores-pre post

TMT b
Tiempo-pre post Errores-pe

x = media: 5. = desviacin tpica: M= mximo: m= mnimo: F~= nivel de significacin: ns no signticat.; n n0 sujetos
Cuadro 5: Datos descriptivos de las pruebas de atencin (el primer valor corresponde a la evaluacin previa y el segundo a la posterior>
CONTROL (n1 1)
X 8. II M x

post

1.36

1.21

.92

1.44

EXPERIMENTAL
5. M M F~)

FACTOR 1
Pro
Intermeda Post

178
11 131 259 274

76
9 89 51 8

314
257 257 333 4

86
14 0 167 183

18
186 176 233 271

84
75 75 93 71

286
343 3 35 4

0
71 14 5 183 2244 (12)ns

FACTOR 2
Pre Intermedie 073

Post FACTOR 3
Pre

2.77
3.15

.55
.56

4
4

2
233

233
323

75
93

3.17
4

.5
.5

(.489)ns .74
(.484)ns

Intermedie
Post

3.35
3.6

.76
.57

4
4

2
25

3 53
3

31
78

4
4

3
1

FACTOR 4

Pre Post

Z45
2.9

18
1.05

367
4

133
1 33

22
282

54
76

3
4

1.33
1.67 3.246

Intermedie

3.09 2.75
2.5 2.67

.87 .73
.84 .54

4 4
4 33

1 33 1 67
1 33 1 67

2.28 2.33
2.52 1.95

.85 .95
1.06 .98

3.67 4
4 4

.67 1
.67 0

(.05)ns
.292 (.749)ns

FACTOR 6 Pre
Intermedie Post

x = media: S~ = desviacin tpica: M mximo, m minimo, ~~x2= nivel de significacin: nr no significat.; n= n sujetos

266 Rehabilitacin cognitiva en esquizofrenia: aplicacin del APT


Cuadro 6: ANOVA con contrastes diferenciados para el factor
cotidiana
4

del cuestionario de vida

Suma de cuadrados Factor4


NiveIl nivel2 Nivel2nivel3 Nivel nivel3 6.408 .13

G.L.
1 1

Media cuadratica
6.408 .13

F
4.72 .116

Signiflc. de F
43* .735

4.712 .005
2.5 1.792 25.793 20.865 20.865

1 1
1 1 19 19 19

4.712 .005
2.5 1.792 1.358 1.096 1.011

4.662 .043
2.277 1.773

.044* .837
.148 .199

Factor4*GRUPO
Nivel nivel2 Nivel2 nivel3 NiveIl .-nivel3

Error (factor4)
NiveIl nivel2 Nivel2 nivel3 NiveIl nivel3

Nivell= pre, nivel2= intermedia; nivel3post;

significativa

Apndices 267

u,

o
o,
~ CO <o r 04 Nt <o

o~
$: 9
U~

4, O 0> <o ~. .1* * lfl ~ ~,. NC CO CO <4 r <o (~ 04

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t~OCM. Z o~ Coy ~ LLJ CO 0,10 ~flU) >2


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1I~.NC<o04tOb t10<o~ <o (0 0> LO CO O> h.O<o,fl CO CON JNCOCO904~ 0) 0> CO-u, OrtO -u~ ,,, O H~CO .

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o, ,n ~ a0>

fr- Lt>r O> NrO> CO 0>0> a LOt 0>104 03NLO CO<oNCD~CtCO04N.0>N--vteot~r-,~.CO NONOrNO~COOO,-,-CO,-COc4,~Or.. Coj

Co CO Zrocoojroc>Nrc Co ..,..,.t,... a,

CO CO CO

04 <o 004 -OrN .0> ~


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04 <o b- O CO CON 004 CO NNO O> t 0 .j,..... 04~rr~-0COCOr <oW> tCOt-10CO-SCOCO r-CflO-cot O9N0rNr~-04

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COCO ~t0tN10N10<o t10COU,03<o~o

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O>Oh0~4-0tfr. ~>~~U>NNe4<o

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4 ~0 a

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t CO CO <o 10 <4N04tCO O CO o CO N CO O> y O CO <o O O o ~0 04 r 3- 0> (o

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04 CO y CO Lo O 04 o, t <oCO <o 10 10 1~

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CO O <o CO 04 04

1
CO O CO o> 04

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0> o ~ ~ ~ CH,> U 0>

z
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o
tu

Ch
0>0

C3

(5 0

268 Rehabilitacin cognifva en esquizofrenia: aplicacin del APT

APNDICE 7
Variables que entran en la ecuacin de regresin de cada uno de los porcentajes de cambia que obtuvieron correlaciones significativas

VARIABLE DEPENDIENTE

INDEPENDIENTES QUE ENTRAN VARIABLES EN LA ECUACIN DE REGRESION

Falsas alarmas del CPT Sensibilidad del CPT Tiempos de reaccin del CPT Sensibilidad del CPT-DS Total figuras en cancelacin Rendimento escucha dictica simple Rendimiento escucha dictica dividida Aciertos PASAT1 Aciertos PASAT4 Falsas alarmas PASAT4 Vida cotidiana, factor 1 Vida cotidiana, factor 2 Vida cotidiana, factor 3 Vida cotidiana, factor 4 Vida cotidiana, factor 5 Primer ensayo TAVEC Quinto ensayo de TAVEC Largo plazo de TAVEC Discriminacin TAVEC N0 categorlas completadas Porcentaje de aciertos del WCST Errores perseverativos del WCST

Atios de evolucin de la enfermedad, minimental


Minimental, SAE Aos de evolucin de la enfermedad SAPS3

Edad de inicio de la enfermedad


Minimental, SAPS4 Mm mental Minirnental SAPSI Dosis de clorpromacina SAPS3, SANS4, edad de inicio la enfermedad, SANS1 N0 de ingresos N0 de ingresos, SAE, SANS1 SANS5 SANS5, SANS4, SANS1, edad de inicio Nivel educativo, aos de evolucin de la enfermedad SANS4 Edad inicio de la enfermedad, rninimental SANS4, SAPS2 SANS5 N0 de ingresos N0 de ingresos, SAE

ANEXOS

ANEXO

Pruebas de evaluacin

1. Examen del Estado Mental (MMSE: Mini-Mental State Examination>


2. Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica (BPRS: Brief Psyquiatric Rating Scale) 3. Funcionamiento global (GAF: Global Adjustment Functioning) 4. Tarea de Cancelacin 5. Instrucciones del CPT 6. Palabras utilizadas en la Escucha Dictica 7. Cuestionario de Atencin de la Vida Cotidiana (EAQ: Everyday Attention Questionnaire) 8. Cuestionario sobre Percepcin Subjetiva de la Atencin, versin usuario (APT) 9. Cuestionario sobre Percepcin Subjetiva de la Atencin, versin usuario (control) 10. Cuestionario sobre Percepcin Subjetiva de la Atencin, versin terapeuta (APT) 11. Cuestionario sobre Percepcin Subjetiva de la Atencin, versin terapeuta (control)

ESCALA MINIMENTAL
Nombre Paciente

12

Edad:
Fecha realizacin:
SERVICIO DE
A ORIEHTACIQN

Histona CIimca NP Dr.:


FOLSTEIN MINI-MENTAL STATE
Morgue con una cruz <#) 1ella respuesta correcta Fecha <por ej., 21 enero) Ato Mes Da <por e;. lunes) Estacin Hospital Piso/planta Ciudad Regin Provincia

Es recomendable realizar & est tres veces, en das ~ferentes, considerando sio la punmacin macr. alcanzada por el paciente

~Ou fecha es hoy 40u ao? Ove mes 4Ouediaeshoy? Estacin del ao? Puede decirme el notrbre de este hospital? En qu pmo o planta nos encontramos ~Enqu andad nos enconlragnos 4En qu regin nos encontramos 4En qu pwvnc.anos encootr~os~
MEMOffiA INMEDIATA


Muque con una cuz () sala respuesta correcta

Pregunte al paciente s puede orobr su memoria. Oiga entonces -pelota-, -bandera.. -rbol- despacio y de forma clara y con un intervalo entre cada palabra de 1 segundo. Cuando haya terminado. Oiga>. al paciente que arepita.
Esta pomera repeticin determina su puntuacin (O a 3)u A cO..tlfluac.Ot Seguirlas dictando hasta lograr que el tiente repita tas tres palabras, hasta 6 veces. SI eventualmente no puede aprenderlas, la memor,a no puede potiarse p.enamente.
C ATENGaN Y CALCULO

jota bar ~

O O o

N<mero de ensayos

Seale el numero ensayos de realizados. Mcmii. con une cruz <i al la respuesta correcta 93 66 79 72 65 M M M M M 0 0 0 0 0

Oiga>. al paciente que empiec. por lOO Y cuente hacia ana remando de 7e07 Parar tras realzar 5 sustracaones (93. 66. 79. 72. 65). Anot, el numero total de aciertos. Seccion alternativa: S el paciente no puede realiza, ia cuenta naca atrae, diga que deletree la palabra mundo- tiacia atrs. La puntuacin viene determinada por el nmero de letras en correcto Orden. IEjOONUM..S:ODUNM.31

O O O O O

Dgaic a pacene que ecuerce as reo palabras pije prevamonle e nzQ apreflcer Puntuacin O a 3 E LENGUAJE Nombrar Seale un rele de pulsera y preguntefe qu es Repita tomismo con un apz Ren e t c n Oqale oue No. si. y/o
repita. pero

tjendera
atol.

A
Marque con una cruz <+> s la respuesta es corred

Actitud Oeie al paciente una hea de papei en blanco digale Tome el papel con su mano derecba. dblelo por la mirad y pongalo en el suelo
Lectura

Re petic o n Toma el papel con la mano derecha Le deba por a mitad Lo pone en el Suele

Escriba en un papel con letras grandes para que pueda leerse claramente Cierre los oes Oigale que lo Lea y haga lo que indique La respuesta es correcta slo ~i cierra los oes. Escritura

Cierra los oos

Dle una hoja de papel en blanco e ndique,e


que escriba una frase cualquiera. Debe escribirla espontneamente Debera contener un sujeto y un verbo y ser sensata <iuicosal. No es necesario correccion gramatical o puntuacin correcta

Escriba la frase

Copia
1e 2 pentgOnos que se ntersecconen. cada lado de 3 centimetros, y digale que o copre exactamente guai. Debe dibujar los la ngulos y 2 deben estar en nterseccn para conseguir un punto. No tener en cuenta el temblor y la rotacin. Puntuacin total:
Sume lodos los recuadros correctos dei es S se ha utilizado el es! Repita la palabra mundo al reves aadir el nmero de letras correctas en la Secuencia apropiada II a 51 La puntuacin mxima para este tes es 30 Puntuacin total:

En una hola de papel en blanco dibu

Obua es per>tagonos

Punmaciones menores de 24 hablan en favor de un deer~orc cogntvo moderado. Puntuaciones menores de 15 son sugestivas de demencia,

CHECKLIST PARA LA ESQUIZOFRENIA


DSM-JII-R y IV

A. Presencia, en la fase activa, de dos o ms de los siguientes sntomas, durante UN MES DE DURACIN -al menos una semana en el DSM-IH-R- (o menos si los sntomas son tratados con xito)

SINO
aDelirios b.Alucinaciones cHabla desorganizada d.Conducta catatnica o desorganizada eSintomas negativos (afecto embotado o inapropiado> Solo DSM-u1-R
___

NOTA: slo se requiere un sntoma de este criterio cuando los delirios son extravagantes o las alucinaciones son una voz que critica algn comportamiento o pensamiento de la persona o varias voces conversando entre s.

B. Durante el curso del trastorno, el funcionamiento en reas tales como trabajo, relaciones sociales e higiene personal est marcadamente por debajo del nivel ms alto manifestado antes del comienzo del trastorno (o cuando el comienzo se produce en infancia o adolescencia, o un fracaso en lograr el nivel esperado de desarrollo social) C. Exclusin de Trastorno Esquizoafectivo y Trastorno Afectivo con Rasgos Psicticos D. Signos continuos del trastorno durante al menos SEIS MESES: fase activa de al menos un mes de duracin -una semana en el DSM-IU-R-, con o sin fase prodrmica o residual (sntomas negativos, o dos o ms sntomas del criterio A atenuados) Slo DSM-llI-IV E. Exclusin de condiciones mdicas o efectos derivados de substancias exclusin de factores orgnicos en el DSM-HI-RSIoDSM-III-R: F. Si hay una historia de Autismo, el diagnstico adicional de Esquizofrenia se efecta slo si tambin estn presentes alucinaciones o delirios prominentes durante al menos un mes (o menos si son tratados con xito) -sin especificar duracin en el DSM-Ifl-RSIoDSM-111-R:
______

BPRS 1 I9

86

BPRS 24 (Completar todos los datos. por tavor


NOMBRE
________________________

FECHA

_____

Entrevistador_________

Njmerode

Examen: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 No presente
2
3

11 12 13 14 15 16 17 18

NE No evaluado

Muy ligero

Ligero

4 5 6 7 Moderado Moderadan. Grave Extramadam. grave grave

1. PREOCUPACION SOMATICA 2. ANSIEDAD 3. DEPRESION 4. CULPA. 5. HOSTILIDAD 6. SOSPECHA 7. CONTENIOO tNUSUAL OEL PENSAMIENTO 8. GRAnDIOSIDAD 9. ALUCINACIONES 10. DESORIENTAC4ON 11. DESORGANIZACION CONCEPTUAL 12. EXCITACION 13. RETRASO MOTOR 14. AFECTO EMBOTADO 15. TENSION 16. MANIERISMOS Y POSTURAS 17. FALTA DE OGOPENACION 18. AISLAMIENTO EMOCIONAL 19. SUICIDIO 20. DESCUIDO PERSONAL 21. CONDUCTA EXTRAVAGAHTE 22. ESTAOO OS ANIMO ELEVADO 23. HIFERAClIVIDAD MOTORA 24. DISTRAIBIUOAD
-

NE 1 NE NE
1 1

2 3 4 5 6 7
2

4 4

5 6 7 5 6 7

2 3 2 3 2 3

NE 1 NE 1

4 5 6 7
4 5 6 7

NE 1 2 3 4 5 6 7 NE 1 2 3 4 5 6 7 NE 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 8 7 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6
4 5 6

NE 1 2 3 4 5 6 7 NE 1 NE 1 NE 1 NE

7
7

NE 1 2 3 1 2 3 NE 1 2 3 NE 1 2 3 NE 1 NE 1 NE 1 NE 1 NE 1 NE 1 2 3 2 3

4 5 6 7
4 4

5 6 7
5 6 7 5 6 7

2 3 4 5 8 7
4

2 3 4 5 6 7
4

5 6 7
5 6 7

2 3 4 2 3
4

5 6 7 NE 1 2 3 4 5 6 7 NE 1 2 3 4 5 6 7

Sntomas principales (lUido clfnico~


A

5 6 7 NE 1 2 3 4 5 6 7
NE 1 2 4

NE 1 2 3 4 5 6 7
GAS-SRA VEDAD:
____

GAS-MEJORA:
COL:

Escala de evaluacin global del sujeto (Escala GAF>


Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum que va de la salud a la enfermedad mental. No se incluyen las incapacidades debidas a limitaciones fsicas (o ambientales). Para el empleo de esta escala, vase instrucciones en pgina 23. Nota: Utilice los cdigos intrmedios cuando resulte apropiado; por ejemplo, 45, 68, 72. Cdigo 90 Ausencia de sntomas o sntomas mnimos (por ejemplo, ansiedad leve antes de un examen), buen funcionamiento en todas las reas, interesado e implicado en una amplia variedad de actividades, efectivo socialmente, generalmente satisfecho con su vida, no tiene ms que los problemas o preocupaciones propias de la vida cotidiana (por ejemplo, una discusin ocasional

81 80 71 70 61 60 51 50 41 40

con alguno de los miembros de la familia). Si hay sntomas, son transitorios y son reacciones esperables ante el estrs psicosocial (por ejemplo, dificultades para concentrarse despus de una discusin familiar); ligera napacidad la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, retraso temporal en la realizacin de lasen tareas escolares). Algunos sntomas leves (por ejemplo, estado de nimo deprimido o insomnio leve). O dificultades en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, hacer novillos ocasionalmente, o robar en casa) aunque, en general, el funcionamiento es bastante bueno y el sujeto tiene reaclones interpersonales significativas.
Sntomas moderados (por ejemplo, aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial o crisis

de angustia espordicas). O deterioro importante en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, pocos amigos o problemas con los compaeros de trabajo). Sntomas graves (por ejemplo, ideas de suicidio, rituales obsesivos graves, pequeos robos en tiendas). O deterioro grave en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, ausencia de amigos o incapacidad para conservar el trabajo). Deterioro en la evaluacin de la realidad o en la comunicacin (por ejemplo, el lenguaje es en ocasiones incoherente, oscuro o irrelevante), O deterioro importante en diferentes reas, como trabajo, escuela y relaciones familiares, capacidad dejuicio, pensamiento o estado de nimo (por ejemplo, la persona deprimida evita los amigos, descuida la familia y es incapaz de trabajar; el nio golpea con frecuencia a otros nios ms pequeos, en casa planta cara [desafia a sus padresj, y fracasa en la escuela). La conducta est considerablemente influenciada por ideas delirantes y alucinaciones. O existe un deterioro importante en la comunicacin y el juicio (por ejemplo, algunas veces es incoherente, acta de manera inapropiada en distintas situaciones, tiene ideas suicidas). O incapacidad para funcionar en casi todas las reas (por ejemplo, quedarse en cama todo el da, o estar sin trabajo, sin casa o sin amigos). Peligro relativo de auto o heterolesin (por ejemplo, intento de suicidio sin riesgo probable de muerte, violencia frecuente o excitacin manaca). O abandono ocasional de la higiene penonal mnima (por ejemplo, oler mal o ir sucio). O deterioro importante en la comunicacin (por ejemplo, incoherencia o mutismo). Peligro persistente de lesiones graves a s mismo o a los dems (por ejemplo, violencia recurrente). O incapacidad persistente para mantener una higiene personal minina. O intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.

31 30

2] 2 11 10 1

PRUEBA DE CANCELACIN
Apellidos y nombre N0 de identificacin MODALIDAD:
____ .........

Evaluador

Fecha Ev.-

Sin Escucha Dictica


Cori Escucha Dictica

Fjese bien en el modelo. Su tarea consiste en, por filas, tachar todas las figuras que sean iguales al modelo. Hgalo lo ms rpido que pueda y sin cometer errores. Preparado?.

WEWWI2CW EWC CWWCD o OCEOD o CEECE CWECE E 00 C QC EESE o DO O DC EW EWC E L2 WC E mt ED WC o mo E DE CWWCL2C o DE m DO DC DL2C L2 o CD QE WnCEWD WC vn DO W DQWEW E QLiCQO O ~ EDO L2CCCOEQ

Instrucciones del CPT


1. OVE 1
A continuacin van a aparecer en la pantalla nmeros del O al 10. Aparecer un nmero por segundo. Su tarea consiste en presionar el botn naranja cada vez que vea un cero. Hgalo lo ms rpido que pueda para que el ordenador no piense que ha apretado al siguiente nmero. Para que sepa el aspecto que tendrn los ceros presione el botn (...). Para ver si ha entendido la tarea vamos a hacer unos minutos de prueba. Recuerde, presione el botn cada vez que vea un cero y hgalo lo ms rpido que pueda. cuando est preparado presione el botn. NOTA: durante estos 2 minutos se observar la ejecucin de la persona. Si presiona el botn a nmeros que no son ceros, al finalizar se le dir: presta atencin porque apret el botn a ms nmeros de los que debia: si hubo ceros que se le pasaron se le dir: presta atencin porque apret el botn a menos nmeros de los que debia; en caso de que lo apretara lentamente o mantuviera presionado el botn se le indicar. Muy bien. Ahora debe hacer lo mismo pero el tiempo ser ms largo. Recuerde, su tarea consiste en presionar el botn siempre que vea un cero. Apritelo lo ms rpido que pueda. Preparado?. Para empezar presione el botn.

20. CPT

PRACTICA

A continuacin, van a aparecer en la pantalla nmeros del O al 10, uno por segundo, pero ahora la pantalla aparecer ms borrosa. Su tarea consiste en presionar el botn naranja cada vez que vea un cero. Hgalo lo ms rpido que pueda para que el ordenador no piense que ha apretado al siguiente nmero. Para que sepa qu aspecto tendrn los ceros presione el botn (.3. Recuerde, ha de apretar el botn cada vez que vea un cero y hgalo lo ms rpido que pueda. como la pantalla est borrosa es posible que haya nmeros que no sepa si son ceros o no, usted deber estimar qu nmero es y decidir si se arriesga o no a apretar el botn. Tiene alguna pregunta? cuando est preparado presione el

botn.
30

CPT2

A continuacin van a aparecer en la pantalla nmeros del O al 10, uno por segundo, pero ahora la pantalla estar ms borrosa que antes y los nmeros van a estas menos tiempo en la pantalla. Su tarea consiste en presionar el botn naranja cada vez que vea un cero. Hgalo lo ms rpido que pueda para que el ordenador no piense que ha apretado al siguiente nmero, Para que sepa el aspecto que tendrn los ceros presione el botn <.). Para ver si ha entendido la tarea vamos a hacer unos minutos de prueba. Recuerde, ha de apretar el botn cada vez que vea un cero y hgalo lo ms rpido que pueda. como la pantalla est borrosa es posible que haya nmeros que no sepa si son ceros o no, usted deber estimar qu nmero es y decidir si se arriesga o no a apretar el botn, Cuando est preparado presione el botn. NOTA: durante estos 2 minutos se observar la ejecucin de la persona. Si presiona el botn a nmeros que no son ceros, al finalizar se le dir: presta atencin porque apret el botn a ms nmeros de los que debia; si hubo ceros que se le pasaron se le dir: presta atencin porque apret el botn a menos nmeros de los que debia; en caso de que lo apretara lentamente o mantuviera presionado el botn se le indicar. Muy bien. Ahora debe hacer lo mismo pero el tiempo ser ms largo. Recuerde, su tarea consiste
en presionar el botn siempre que vea un cero. Apritelo lo ms rpido que pueda. Preparado?. Para

empezar presione el botn.

Palabra8 utilizadas

en

la Escucha Dictica NEUTRALES


ODO IZaD.
sistema artista suerte costa direccin asunto pgina frase ensear sombra hotel minuto tcnica gnero verso medida estacin prensa estilo curso

EJ EMP LOS OIGO IZQO. OID. OCHO


caballo golpe pelo columna mitad cristal terreno andaluz villa producto raz extremo francs

EMOTIVAS
ODO IZQO.
dirigir cario feliz temor sueo crcel amor hospital mujer mente mili

ODO DCHO.
concepto discurso rbol tema voluntad ventana circulo

OID. OCHO.
realizar entrada Serie jardin foco grupo catedral

carrera pluma marquesa traje domingo fuente

pasado

moda

norte

sealar

mesa

espejo capitn fisico caf


raza grado

favor obrero pblico palacio planta belleza poblacin sabio revista dato respeto detalle leyenda barco suma

timidez
locura fuerza

norma fase lmpara mquina


forma punto pintura encargo

casa

dolor control soledad ingreso llorar

padre

mesa bolso

sexo

subir

retrato precio fcil teatro lectura pagar fuego plata Semana cuadro

coche

letra

grito

nota convento ngel civil destino tabla montaa cumplir

policia jefe informe cordura liberal poder cuerpo

mercado cristal moneda terraza


madera

nube

plaza
vaso

voces

ojos malestar

apatia

dormir

modos tapete camarero instante


mano cultura
primero

frente sacar

fiesta

escena torre talento clculo obispo Vecino buque carretera indicar capital pared toro titulo
metal juego

rostro cuidado curva defensa borde espalda altura misin encanto prisa perro

realidad comida chiste tristeza ntimo ropa

mirada dios

tela
longitud prctico

seora desprecio
amigo risa evitar culpable familia

diputado
afirmar

salir chica

historia maestra estudio


Seguir

marco

gesto

calor flecha pelo


fin

aspecto
labio boca isla mantener instante menor llenar verde lente abierto

beso

dedicar bandeja

rosa acudir

simple jugar ancho santo directo

unidad ruptura angustia conversacin energia lucidez

camino luz afecto

maana
cortina alcalde academia sindicato florero

imagen

producto

acero

CUESTIONARIO MODIFICADO DE ATENCIN DE LA VIDA COTIDIANA Apellidos y nombre N0 de identificacion Evaluador Fecha Ev.:
-

Nos gustara saber si tiene dificultades para estar atento en su vida diaria. Para ello, le voy a ir diciendo problemas que otras personas tienen y me gustara que me dijera si a usted le pasa o no, y en caso de que le suceda cuntas veces le ocurre (nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre o siempre).
CtA VE: (0) Nunca

(1) Casi nunca (2) Algunas veces (3) Casi siempre (4) Siempre 1. 2. 3. 4. Cuando empieza a hacer una tarea le cuesta terminarla. Cuando ve una pelcula, si se pone a hablar pierde el hilo. Cuando habla con alguien le cuesta seguir la conversacin. Cuando hace algo que es montono se distrae con facilidad. 5. Cuando busca algo le cuesta encontrarlo. 6. Le cuesta encontrar diferencias entre cosas parecidas. 7. Sin darse cuenta tira cosas a la basura que no quera tirar.
vestirse, o
01234 01234 01234 01234

01234
01234 01234

Imagnese que est realizando una tarea que le resulta fcil (quiz algn trabajo, o limpiar). Cul es el efecto que tiene cada una de las siguientes situaciones en su capacidad para hacer ese tipo de tareas?. (Le ayuda mucho, un poco, no le produce ningn efecto, le distrae un poco o mucho):
CLAVE: (0) Muy til
(1) Un poco til (2) Ningn efecto (3) Un poco distractor (4) Muy distractor

8. Tararear o silbar. 9. La televisin. 10. Escuchar una conversacin en la radio. 11. Cantar una cancion. 12. Que alguien le hable. 13. La msica de la radio o de un disco.

01234 01234 01234

01234
01234

01234

Imagnese que est realizando una tarea que encuentra difcil (quiz alguna tarea o jugar al ajedrez). Cul es el efecto que tiene cada una de las siguientes situaciones en su capacidad para hacer ese tipo de tareas? (Le ayuda mucho, un poco, no le produce ningn efecto, le distrae un poco o mucho):
CLAVE: (0) Muy til

(1) Un poco til (2) Ningn efecto (3) Un poco distractor (4) Muy distractor 14. 15. 16. 17. 18. 19. Tararear o silbar. La televisin. Escuchar una conversacin en la radio. Cantar una cancin. Que alguien le hable. La msica de la radio o de un disco. 01234 01234 01234
01234 01234 01234

Comparado con hacer una sola cosa, cmo de bien cree que har las siguientes pares de cosas a la vez?. (Muy bien, bien, regular, mal o muy mal):
CLAVE: (0) Muy bien

(1) Bien (2) Regular (3) Mal (4) Muy mal Dos tareas que realizadas por separado le resultan fciles. 21. Dos tareas que son bastante difciles. 22. Una tarea que le parece bastante fcil y otra bastante difcil.
20. 01234

01234 01234

Cmo de bien piensa que har lo siguiente? (Muy bien, bien, regular, mal, muy mal):
CLAVE: (0) Muy bien

(1) Bien (2) Regular (3) Mal (4) Muy mal 23. Escuchar lo que dice alguien cuando hablan a su alrededor. 24. Oir una conversacin cercana mientras sigue con su propia conversacin. 25. Leer mientras escucha la radio.
01234

01234 01234

CUESTIONARIO SOBRE PERCEPCIN MEJORA ATENCIONAL-APT


Nombre: Fecha:

A continuacin, se van a realizar una serie de preguntas a travs de las cuales pretendemos conocer qu efecto percibes que el entrenamiento en el programa de atencin ha tenido sobre ti.
-

Para qu sirve el programa en el que has sido entrenado?

Ahora que ya has acabado el entrenamiento, indica en qu grado crees que el programa ha sido:
-

TIL 0 1 2 3 DIFCIL O 1 2 DIVERTIDO O 1 2 INCOMPLETO O 1 2


-

4 5 6 INTIL 3 4 5 6 FCIL

3 4 5 6 ABURRIDO 3 4 5 6 COMPLETO

Crees que con el programa has MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

En qu te ha ayudado?

Comparado con la poca en la que empezaste el entrenamiento para mejorar la atencin, en qu grado ha mejorado o empeorado tu capacidad en la vida cotidiana para hacer las siguientes cosas?:
-

1. Hacer varias cosas a la vez MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 2. Concentrarte cuando hay jaleo a tu alrededor MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 3. Enterarte de lo que te dicen MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

4. Enterarte de lo que lees

MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

5. Seguir una conversacin


MEJORADO 0 1 2 34 56 EMPEORADO
6. Seguir el hilo del argumento de una pelcula

MEJORADO 0 1 2 34 56 EMPEORADO 7. Cometer menos errores MEJORADO 0 1 2 34 56 EMPEORADO 8. Encontrar ms fcilmente cosas que buscas MEJORADO 0 1 2 34 56 EMPEORADO
9. No ser tan despistado

MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 10. Recordar citas MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 11. Acordarte de devolver algo que te han prestado MEJORADO O 12345
12. Acordarte de dar un recado

6 EMPEORADO

MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

CUESTIONARIO SOBRE PERCEPCIN DE MEJORA ATENCIONAL-Cont Nombre: Fecha:

A continuacin, se van a realizar una serie de preguntas a travs de las cuales

pretendemos conocer cmo ha evolucionado tu capacidad atencional en este ltimo ao:


-

Qu es para ti la atencin?

Cmo crees que se puede mejorar?

Comparado con la poca en la que evaluamos tu atencin, hace aproximadamente un ao, en que grado ha mejorado o empeorado tu capacidad en la vida cotidiana para hacer las siguientes cosas?:
-

1. Hacer varias cosas a la vez MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 2. Concentrarte cuando hay jaleo a tu alrededor MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 3. Enterarte de lo que te dicen MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 4. Enterarte de lo que lees MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 5. Seguir una conversacin MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

6. Seguir el hilo del argumento de una pelcula MEJORADO O 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO


7. Cometer menos errores

MEJORADO O 12 34 56 EMPEORADO 8. Encontrar ms fcilmente cosas que buscas MEJORADO O 12 34 56 EMPEORADO

9. No ser tan despistado

MEJORADO O
10. Recordar citas

2 3 4 5 6 EMPEORADO

MEJORADO O 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 11. Acordarte de devolver algo que te han prestado MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 12. Acordarte de dar un recado MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

CUESTIONARIO SOBRE PERCEPCIN DE MEJORA ATENCIONAL-APT


Nombre del terapeuta: Nombre del paciente:

Fecha:

A continuacin, se van a realizar una serie de preguntas a travs de las cuales


pretendemos conocer qu efecto percibes que el entrenamiento en el programa de atencin

ha tenido sobre el paciente:


-

Indica en qu grado crees que el programa ha sido:


TIL 0 1 DIFCIL O DIVERTIDO O INCOMPLETO O

2 3 4 5 6 INTIL 1 2 3 4 5 6 FCIL 1 2 3 4 5 6 ABURRIDO 1 2 3 4 5 6 COMPLETO

Crees que con el programa ha:

MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
-

En qu le ha ayudado?

Comparando con la poca en la que empez el entrenamiento para mejorar la atencin, en que grado ha mejorado o empeorado su capacidad en la vida cotidiana
-

para hacer las siguientes cosas?: 1. Hacer varias cosas a la vez

MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 2. Concentrarse cuando hay jaleo a su alrededor


MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

3. Enterarse de Jo que le dicen MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO


4. Enterarse de lo que lee

MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

5. Seguir una conversacin


MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 6. Seguir el hilo del argumento de una pelcula MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 7. Cometer menos errores MEJORADO O ~ 2 3 4 56 EMPEORADO 8. Encontrar ms fcilmente cosas que busca MEJORADO 0 1 2 3 4 56 EMPEORADO 9. No ser tan despistado MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
10.

Recordar citas
MEJORADO 0 1 2 3 45 6 EMPEORADO

11. Acordarse de devolver algo que le han prestado MEJORADO 0 1 2 3 45 6 EMPEORADO 12. Acordarse de dar un recado MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

CUESTIONARIO SOBRE PERCEPCIN DE MEJORA ATENCIONAL-Cont Nombre del terapeuta: Nombre del paciente: Fecha:

A continuacin, se van a realizar una serie de preguntas a travs de las cuales

pretendemos conocer cmo ha evolucionado la capacidad atencional del paciente en este ltimo ao: Comparado con la poca en la que evaluamos su atencin, hace aproximadamente un ao, en que grado crees que ha mejorado o empeorado su capacidad en la vida cotidiana para hacer las siguientes cosas?:
-

1.

Hacer varias cosas a la vez MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

2.

Concentrarse cuando hay jaleo a su alrededor MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

3. Enterarse de lo que le dicen MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO


4.

Enterarse de lo que lee MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

5. Seguir una conversacin MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 6. Seguir el hilo del argumento de una pelcula
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
7.

Cometer menos errores MEJORADO 01234


5 6 EMPEORADO

8.

Encontrar ms fcilmente cosas que busca MEJORADOO 1234


5 6 EMPEORADO

9.

No ser tan despistado MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

10. Recordar citas MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO


11. Acordarse de devolver algo que le han prestado MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO 12. Acordarse de dar un recado MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO

ANEXO 2
Pruebas de rehabilitacin

1. Cancelacin figuras 1
2. Cancelacin figuras 2 3. Cancelacin figuras 3A

4. Cancelacin figuras 36 5. Cancelacin figuras 3C 6. Cancelacin nmeros 1 7. Cancelacin nmeros 2 8. Cancelacin nmeros 3 9. Cancelacin nmeros 3, distractor 1 10. Cancelacin nmeros 3, distractor 2 11. Cancelacin nmeros 3, distractor 3 12. Pares/impares 13. Sumar/restar 14. Stroop tamao 15. Stroop posicin

CANCELACIN DE FIGURAS 3-A

LIDE DL] +LLLIMW DII HILEtE WtLI EL] E E

1MW
E

W]IE
E

DE

LID

CANCELACIN DE FIGURAS 3-B


Gr

of

t
of

G*D

1
6

t t
c~o

CANCELACIN DE FIGURAS 3-C


Gtn
G5D

4
t

ctc

oft

Gr
c~o

4
4c

CANCELACIN DE NMEROS 1

4 3 4 2
3

6 3 3 6
4

3 4 8 3
3

8 3 6 5
2

6 8
5

4 6
7

3 4
6

6
1

4 7
6

4 6
5

3
5

6 3.
4

4 6 3 6
6

3 6 2 2
1

4 2 0 6
5

4
8

4
6

6
3

3
2

CANCELACIN DE NMEROS 2

3 2
3

4
5 1

9
7 4

6
6 2

5 4 0

4 2 5

3
8 7

1
9 6

9 3
6

8 4
0

7 0
3

2 1
5

2
4

5
9 8 9 0 2 3 6 9 8

4
3 4 9 6 5 4 2 1 0 5
2

2
1 3 7 6
4

0
1 4 3 1
4

0
3 2 8 9
4

9
6 3 7 8 0 9 3 4 5 6 5 2

1
9

3 7
8

4 3
4

6 8
2

8 5
6

5 6
4

8
0

5
4
2

0
4

6
4

6
5

1
6

7
0

2
1

1 7
9

4 7
4

0 4 2
2 0 6

0 9 5
7 7

9 0 3
4 4

4
5

0
4

1 8 4 3 9 0 6

2 0 8 2

1 0 0 8

4
5 7

5 1
9

6
4

3
4

7
2

5
6 0

1
7 3

3 7
1

6 8
8

7 9
0

3 2
8

1 0
5

6 7
9

7
5

CANCELACIN DE NMEROS

1694578573402875 4023558714488275 6802278275822570 8254382401698883 8045022730283773 1697257528674570 0428445708554422 2575358887703433 2583802375823534 7524742252023270 7730169043280811 8872087430384807 8758227520370028 3337008084544347 3225438788404843 7320448377720742 1691694255832750 0058888042032574 9075534332838857 0470023520216905 3402403700302747 2281740880453438 3280423725222282 3042722555203042 1935275045733443 7478074378040333 6577834528044250 5853728803250383 4773478784370074 4084773744822744 3077332584520204 2884542575303788 5755883431693228 7203505248503777 1692477803554008 7897817358390544 4327882355420057 4346907800237847

034850227802 004 884 088 220 016 477 350


057

875207802 850228025 450282257 845082085 948242244 303402034 032402457 702502203 334777887 777588002 038 $04168 240244887 335985873 522478023 707537243 475234230 888438755 437344348 530280888 422358802 169477554 553012302 747270857 884227787 304334338 430200027 722382357 400407553 744808757 838438346 488854802 403203203 036948057 032754308 758743344 523541677 049377575

544 683 523 500 833 474 803 888 7.7 3 553 843 833 025 037 088 238 354 244 169 070 822 550 835 778 077 007 574 887 418

CON DIS

6945785 4 6 8 8
02355

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