mbito farmacutico

EDUCACIN SANITARIA

HIPERTENSIN ARTERIAL REFRACTARIA

ACTUALIZACIN
La hipertensin arterial es un importante reto para la salud pblica a nivel mundial, tanto por su elevada prevalencia, como por el incremento concomitante que entraa del riesgo de desarrollar cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia renal. Este riesgo es especialmente elevado en los pacientes con hipertensin arterial refractaria. En el presente trabajo se abordan las principales caractersticas de este tipo de hipertensin.
ADELA-EMILIA GMEZ AYALA
Doctora en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica Comunitaria.

56 Of

vol 29 nM 2 MARZO-ABRIL 2010

ctualmente, la hipertensin arterial (HTA) es el principal motivo de consulta mdica y si bien este tipo de hipertensin es un factor de riesgo cardiovascular de primera magnitud, numerosos estudios convenientemente diseados han indicado que la instauracin de un adecuado tratamiento farmacolgico reduce notablemente este riesgo. Por otra parte, a pesar de la puesta en marcha de numerosas campaas de educacin sanitaria sobre el tema, buena parte de los pacientes hipertensos en tratamiento no consiguen que sus cifras de HTA alcancen los valores recomendados. Factores como una farmacoterapia inapropiada y una escasa adherencia teraputica, tanto al tratamiento farmacolgico como a las medidas no farmacolgicas, son las principales causas de este mal control, aunque el control deficiente de los valores tensionales tambin se observa en pacientes que siguen escrupulosamente las recomendaciones teraputicas.

ben derivarse a atencin especializada, ya que este tipo de hipertensin arterial se asocia a lesin de un rgano diana: corazn (hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto de miocardio primario, revascularizacin coronaria primaria, insuficiencia cardaca), cerebro (accidente isqumico transitorio, enfermedad cerebrovascular), enfermedad renal crnica, enfermedad arterial perifrica y retinopata.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia real de la hipertensin arterial refractaria es difcil de determinar. Diferentes estudios establecen prevalencias entre el 3% y el 29%, cifra esta ltima que procede de estudios realizados en unidades de hipertensin. Actualmente se admite que los objetivos marcados para el control de la HTA son difciles de alcanzar, aproximadamente, en el 40% de los pacientes. La hipertensin sistlica refractaria es ms comn en pacientes mayores de 60 aos en comparacin con sujetos ms jvenes.
Observador: Correcta visin de la columna mercurial. Velocidad de descenso del mercurio 2-3 mmHg/seg. Condiciones a tener en cuenta: Evitar caf, t, mate, fumar y estimulantes previos. Reposo previo, ambiente clido y tranquilo. El estrs, la fiebre, dolor, ejercicios, vejiga llena, modifican la medida.

CONCEPTO DE HTA REFRACTARIA

La HTA resistente o refractaria es aquella en la que no se consigue el objetivo de control tensional a pesar de la prescripcin de los cambios en el estilo de vida adecuados y de un tratamiento farmacolgico que incluya tres frmacos antihipertensivos, uno de ellos diurtico, a dosis adecuada. Aunque los criterios para definir la HTA refractaria han variado con el paso de los aos y stos difieren en funcin del tipo de servicio sanitario que los publique, el pas y la

Los pacientes con HTA de reciente comienzo, reciente diagnstico o que todava no hayan recibido tratamiento no deben ser considerados como sujetos con HTA
procedencia de los datos tensionales (centros de salud o unidades especializadas), el sexto informe del Joint National Committee estadounidense para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial la define como aquella situacin en la que los valores de presin arterial no disminuyen por debajo de 140/90 mmHg, en pacientes que reciben tratamiento antihipertensivo con las caractersticas mencionadas anteriormente. Segn dicho informe, tambin se habla de hipertensin arterial refractaria cuando la cifra de presin arterial sistlica no baja de 140 mmHg en pacientes con hipertensin sistlica asilada. Los pacientes con hipertensin arterial de reciente comienzo o de reciente diagnstico o que todava no hayan recibido tratamiento no deben ser considerados como sujetos con hipertensin arterial refractaria. Segn las sociedades mdicas europeas de hipertensin y cardiologa y el sexto informe del Joint National Committee, los pacientes con hipertensin arterial refractaria de-

Manguito a la altura del corazn. Debe cubrir el 80% del permetro del brazo. Ancho: 2/3 del largo del brazo. Camapana del estetoscopio a 2,5 cm sobre el pliegue del codo.

Posicin sentada, espalda apoyada

Brazo desnudo, relajado y apoyado

Pies apoyados en el suelo, piernas separadas

Fig. 1. Condiciones de medida de la presin arterial

vol 29 nM 2 MARZO-ABRIL 2010

Of 57

mbito farmacutico

EDUCACIN SANITARIA

ETIOLOGA
La etiologa de la HTA refractaria es muy diversa, aunque como principales causas pueden citarse las siguientes: Falsa refractariedad, que puede ser debida a hipertensin clnica aislada por reaccin de alerta, pseudohipertensin y defectos en la medida de la presin arterial (manguito pequeo, toma nica, etc.). Incumplimiento teraputico, cuyo origen puede ser bastante diverso: complejidad del esquema teraputico, dosificacin y frecuencia inadecuada, falta de educacin sanitaria del paciente, dficit de memoria o demencia, intolerancia subjetiva a algn frmaco y coste de la medicacin. Tratamiento antihipertensivo inadecuado, por dosis bajas, combinaciones no sinrgicas, intolerancia objetiva a algn frmaco (efectos secundarios) o tratamiento diurtico inapropiado. Algunas de estas causas merecen un comentario ms detallado, que se realiza seguidamente.
PSEUDORRESISTENCIA O FALSA REFRACTARIEDAD

Cuando se evala a cualquier paciente hipertenso, es fundamental establecer una tcnica de medicin adecuada (fig. 1), lo que supone tener en cuenta las siguientes premisas: Uso de esfigmomanmetro calibrado, con un manguito de tamao adecuado para el brazo del paciente. Ambiente tranquilo, tras un perodo de reposo del paciente comprendido entre 5 y 15 minutos, al menos 30 minutos despus de haber consumido estimulantes (caf o tabaco).

Uno de los factores que contribuye muy especialmente a la pseudorresistencia es la reaccin de alerta que se genera cuando al paciente se le toma la tensin en consulta, fenmeno ms conocido como hipertensin de bata blanca. Este problema puede solventarse recurriendo a la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial o mediante la automedida de la presin arterial en el propio domicilio del paciente, obviamente utilizando una tcnica correcta y un dispositivo digital validado convenientemente y calibrado. Otra causa de pseudohipertensin se caracteriza por la presencia de unas cifras de presin arterial, medidas por esfigmomanmetro, elevadas en comparacin con las obtenidas en una determinacin intraarterial. Esta situacin es tpica de pacientes con marcada afectacin ateromatosa y/o hiperplasia de la ntima de todo el sistema arterial. Los principales signos de sospecha de pseudo-HTA incluyen: Hipertensin sistlica aislada grave. Evidencias radiolgicas de calcificacin de la arteria braquial. Valores de presin arterial ms elevada en arteria braquial que en extremidades inferiores. Sntomas de hipotensin atribuibles a la medicacin antihipertensiva (mareos, astenia) en ausencia de una excesiva reduccin de la presin arterial.
REFRACTARIEDAD POR FALTA DE CUMPLIMIENTO TERAPUTICO

El escaso cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, tanto en su vertiente farmacolgica como en lo referente a

58 Of

vol 29 nM 2 MARZO-ABRIL 2010

las medidas no farmacolgicas, es uno de los principales determinantes del exceso de morbimortalidad observado en pacientes hipertensos, as como de la refractariedad de la HTA. Esta falta de cumplimiento ha sido observada en un 50% de los pacientes, incluso en aquellos que estaban incluidos en ensayos clnicos. Entre las razones que justifican esta falta de adherencia teraputica se incluyen las siguientes: Cronicidad de la hipertensin, que puede generar aburrimiento por parte del paciente. Bajo nivel educativo y analfabetismo, lo que dificulta el conocimiento de la enfermedad y origina una escasa concienciacin al respecto. Escaso nivel econmico, que puede hacerse patente incluso en pacientes que son tratados exclusivamente con frmacos de aportacin reducida a la Seguridad Social. Intervalo muy prolongado de las citas mdicas. Falta de objetivos a corto plazo en el control de los distintos factores de riesgo: reduccin de peso, del consumo de sal, alcohol y tabaco, prctica de ejercicio fsico, etc. Regmenes teraputicos complicados. Efectos secundarios de la propia farmacoterapia antihipertensiva. El incumplimiento teraputico se confirma principalmente mediante el interrogatorio directo del paciente. Entre las formas de corregirlo se incluye el establecimiento, junto al paciente, de

Diurticos
Bloquean Mecanismo de accin Reabsorcin tubular de sodio Prdida de sal y agua Volumen plasmtico

Tiazdicos

Clasificacin

Diurticos del asa

Ahorradores de potasio

Fig. 2. Mecanismo de accin de los diurticos

observ que el 43% de los pacientes aquejados de HTA refractaria tenan como origen la instauracin de un esquema teraputico inapropiado. La introduccin de los diurticos en dicho esquema teraputico permiti controlar al 74% de los pacientes afectados; el papel de los diurticos en la farmacoterapia de la hipertensin arterial resulta fundamental, ya que estos compuestos son los que regulan la volemia (fig. 2). Cuando se instaura un esquema teraputico basado en el empleo de antagonistas simpticos y vasodilatadores directos, sin ningn diurtico, los dos Una posible causa de refractariedad primeros tipos de compuestos facilitan la retenest ntimamente relacionada con cin de sodio y agua, lo que obviamente dificulta el control de la hipertensin arterial. la inadecuacin del tratamiento La importancia del exceso de volumen en la farmacolgico antihipertensivo etiologa de la hipertensin arterial refractaria es bien conocida, habindose comunicado resultados prescrito alentadores, tanto en pacientes con niveles elevaunos objetivos a corto plazo para controlar diferentes factores de dos de renina plasmtica, como en aquellos en los que se ha riesgo: peso, ingesta de sal, alcoholismo y tabaquismo, ejercicio introducido o incrementado la dosis de diurticos tiazdicos, fsico y toma de medicacin en dosis nica diaria. diurticos de asa, bloqueantes de los canales epiteliales de sodio y bloqueantes de los receptores de aldosterona. REFRACTARIEDAD POR INADECUACIN El exceso de volumen puede verse favorecido por diDE LA FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA versos mecanismos tales como retencin de volumen seOtra de las posibles causas de refractariedad est ntimacundaria al tratamiento con vasodilatadores, retencin de mente relacionada con la inadecuacin del tratamiento farsodio secundaria a una relacin presin-natriuresis altemacolgico antihipertensivo prescrito: dosis demasiado barada en forma subyacente y elevados niveles de aldostejas, combinaciones de frmacos inapropiadas, incorrecto rona (fig. 3). uso de los diurticos, efectos secundarios intolerables para Buena parte de los modernos antihipertensivos se han diel paciente seado para ser administrados una sola vez al da y su efecto En general, se admite que todos los frmacos antihiperdura, en general, ms de 24 horas. Cuando el frmaco pautatensivos deben disminuir la presin arterial 10-20/5-10 do no tiene una duracin de accin suficientemente larga, es mmHg en el 70% de los pacientes hipertensos a dosis mofrecuente que la presin arterial no est adecuadamente conderadas. En la mayora de los enfermos un solo frmaco no trolada, lo que en apariencia puede parecer un caso de resises suficiente para conseguir los objetivos teraputicos. Hatencia al tratamiento. bitualmente se prescriben dos o ms frmacos para conseSe admite que cuando se instaura una combinacin adeguir dichos objetivos, tal y como demuestran los estudios cuada de frmacos, con efectos sinrgicos e incluso utilizanALLHAT y ASCOT. do combinaciones a dosis fijas, el control de las cifras tensioPor otra parte, en una revisin sobre casos de HTA renales mejora notablemente si se compara con los resultados fractaria en una unidad especializada en hipertensin, se obtenidos al administrar cada frmaco por separado.

vol 29 nM 2 MARZO-ABRIL 2010

Of 59

mbito farmacutico

EDUCACIN SANITARIA
tihipertensivo inadecuado), debe pensarse en una HTA de causa secundaria, que puede ser debida a una de las siguientes afecciones: Enfermedades renales: glomerulonefritis, nefropata diabtica, nefritis intersticial, enfermedad poliqustica del adulto, vasculitis, nefropata crnica del injerto renal, enfermedad renovascular ateromatosa, nefropata obstructiva, traumatismo renal Enfermedades endocrinas: hiperaldosteronismo, feocromocitoma, sndrome de Cushing, deficiencia o inhibicin de la 11--deshidrogenasa, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia y tumor carcinoide. Coartacin de aorta. Hipertensin inducida por el embarazo. Enfermedades neurolgicas. Hipertensin intracraneal. Sndrome de apnea obstructiva del sueo. Tetraplejia. Sndrome de Guillain-Barr. Porfiria aguda. Saturnismo (envenenamiento por plomo). Disautonoma familiar. Estrs agudo. Uso de determinados medicamentos: anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides (incluidos los tpicos), eritropoyetina, tacrolimus, estrgenos, ciclosporina... Txicos: alcohol, cocana, nicotina y anfetaminas. Enfermedades con aumento del gasto cardaco.

Regulacin de la presin arterial: el sistema renina-angiotensina-aldosterona Cuando disminuye la presin arterial (1) se libera renina (una enzima renal). La renina (2) a su vez activa la angiotensina (3), una hormona que contrae las paredes musculares de las arterias pequeas (arteriolas) y, en consecuencia, aumenta la presin arterial. La angiotensina tambin estimula la secrecin de la hormona aldosterona de la glndula suprearrenal (4), provoca la retencin de sal (sodio) en los riones y la eliminacin de potasio. Como el sodio retiene agua, se expande el volumen de sangre y aumenta la presin arterial.
Aumento de la presin arterial Retencin de sal

4
Aldosterona

3
Angiotensino

2
Renina

ABORDAJE TERAPUTICO
1
Cada de la presin arterial

El abordaje teraputico de la HTA refractaria incluye medidas no farmacolgicas y farmacoterapia propiamente dicha. Seguidamente se desarrollan ambos tipos de medidas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Fig. 3. Regulacin de la presin arterial por el sistema renina-angiotensina-aldosterona

En otras ocasiones, el escaso control de las cifras tensionales est ntimamente ligado a los efectos secundarios del antihipertensivo pautado, que puede favorecer la falta de adherencia teraputica por parte del paciente. Tambin puede darse el caso de que el paciente est muy informado sobre los posibles efectos secundarios que provoca el medicamento prescrito, lo que reduce su objetividad a la hora de evaluar sus sntomas y relacionarlos con el frmaco. Una exhaustiva historia clnica sobre el consumo de medicamentos similares, dosis y sntomas aparecidos, puede ayudar a solventar esta situacin. En algunos casos se puede reintroducir nuevamente el frmaco prescrito, aunque comenzando con dosis ms bajas.

CAUSAS SECUNDARIAS DE HTA REFRACTARIA

Tras descartar como causa de hipertensin arterial refractaria las mencionadas en el epgrafe anterior (pseudorresistencia, falta de adherencia teraputica y tratamiento an-

El tratamiento no farmacolgico de la HTA refractaria tiene como objetivo reducir la presin arterial y facilitar el control de otros factores de riesgo que puedan coexistir en el paciente: obesidad, hiperglucemia o hipercolesterolemia. Este tratamiento incluye las siguientes medidas: Abandono del hbito tabquico, medida esta de especial importancia para lograr la reduccin del riesgo cardiovascular (ictus, infarto de miocardio). Prdida de peso, que por s sola puede reducir las cifras tensionales y mejorar otros factores de riesgo asociados a la HTA. Reduccin del consumo excesivo de alcohol. Prctica regular de ejercicio fsico. La actividad fsica ayuda a perder peso e incrementa los niveles de colesterol HDL, todos ellos factores de riesgo asociados a la hipertensin arterial. Reduccin de la ingesta de sodio hasta valores de 4,7-6 g/ da. Esta medida permite reducir en unos 4-6 mmHg las cifras tensionales. Incremento del consumo de frutas y verduras, al tiempo que se reduce la ingesta de grasas poliinsaturadas. En defi-

60 Of

vol 29 nM 2 MARZO-ABRIL 2010

nitiva, se trata de seguir las recomendaciones nutricionales esquematizadas en la pirmide nutricional.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

estrictamente las cifras tensionales antes de administrar antiagregantes, dado el riesgo de hemorragia cerebral. Tratamiento antihipertensivo Tras confirmar que el paciente padece HTA refractaria, el mdico reconsiderar el tratamiento antihipertensivo teniendo en cuenta lo siguiente: Cabe instaurar un tratamiento con tres o ms frmacos antihipertensivos, de los cuales uno de ellos debe ser un diurtico. Ante la sospecha de resistencia vascular perifrica, pautar IECA, ARA II o antagonistas del calcio dihidropiridnicos, hidralazina o minoxidilo. Si hay aumento del gasto cardaco, instaurar tratamiento con bloqueadores beta o antagonistas del calcio no hidropiridnicos. En caso de hiperaldosteronismo o retencin de sodio secundaria, usar espironolactona o amiloride como segundo diurtico asociado a tiazida. Si aumenta la actividad de la renina plasmtica, instaurar tratamiento con IECA o ARA II ms bloqueador. En caso de obesidad severa o aumento de catecolaminas, pautar clonidina o minoxidina. Of
Bibliografa general
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensine-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288:2981-97. Campo Sien C, Segura de la Morena J, Ruilope LM. Diagnstico y manejo de la hipertensin arterial refractaria. Cardiovascular Risk Factors. 2003;5:285-94. Dahlf B, Sever PS, Poulter NR, Bedel H, Beepers DG, Caulfieldm, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Current Hypertension Reports. 2006;3:229-31. Gil Extremera B, Gmez Jimnez FJ, Soto Mas JA. Hipertensin refractaria. Obesidad y sndrome de apnea del sueo. Hipertensin. 2005;3:133-8. Gmez Ayala AE. Hipertensin arterial y embarazo. Farmacia Profesional. 2005;11:44-7. Gmez Ayala AE. Automedida de la presin arterial. Tcnicas, ventajas e inconvenientes. Offarm. 2008;4:74-81. Gonzlez-Pea O, Ortiz de Vign R, Ugarte-Arostegui J, MoinaEguren J, Arrieta-Lezama J. Sabemos manejar la hipertensin arterial refractaria? Gaceta Mdica de Bilbao. 2005;102: 53-60. Kaplan NM. Situaciones difciles en la hipertensin. Hipertensin. 2008;1:23-5. Oliveras Serrano A. Cmo diagnosticar la hipertensin secundaria? Formacin Mdica Continuada. 2001;7:447-57. Roldn Surez C, Tomas JP. Cambios en estilo de vida: obesidad, sal e HTA refractaria. Cardiovascular Risk Factors. 2003;5:311-8. Segura de la Morena J, Campo Sien C, Ruilope Urioste LM. Factores que influyen en hipertensin arterial refractaria. Hipertensin. 2002;4:163-71. Yakovlevitch M, Black HR. Resistant hypertension in a tertiary care clinic. Archives of Internal Medicine. 1991;151:1786-92. Waisman G. Hipertensin arterial refractaria, 2007, (consultado el 17 de junio de 2008). Disponible en: http://www.cin2008.ed/es/ trabajos/fulltext/85.pdf

La farmacoterapia de la HTA refractaria no slo incluye los compuestos necesarios para controlar las cifras tensionales, sino que tambin debe contener frmacos hipolipemiantes y antiagregantes para controlar otros factores de riesgo ntimamente ligados a la hipertensin arterial. Tratamiento hipolipemiante La evidencia disponible actualmente aconseja administrar estatinas en las siguientes situaciones: Pacientes hasta 80 aos de edad con enfermedad coronaria, historia de isquemia transitoria o ictus, arteriopata perifrica o diabetes tipo 2 de larga evolucin y colesterol total superior a 135 mg/dl; con las estatinas en este caso se pretende reducir el colesterol en un 30%.

la aspirina a baja dosis reduce la incidencia de infarto de miocardio en pacientes que simultneamente reciben farmacoterapia antihipertensiva
Pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida, no diabticos, con un riesgo cardiovascular estimado para los siguientes 10 aos igual o superior al 20% y colesterol total superior a 135 mg/dl; con las estatinas se pretende reducir los niveles de colesterol de forma anloga al caso anterior. Tratamiento antiagregante Actualmente se dispone de evidencias de que la aspirina a baja dosis reduce la incidencia de infarto de miocardio en pacientes que simultneamente reciben farmacoterapia antihipertensiva. Es fundamental, en pacientes hipertensos, controlar

CONCLUSIN

e todo lo expuesto hasta aqu, se deduce que la HTA verdaderamente refractaria, entendida sta como aquella en la que pueden excluirse todas las causas conocidas de refractariedad, es un fenmeno autnticamente raro. Es fundamental insistir en la realizacin de un correcto diagnstico, enfatizando en la necesidad de medir adecuadamente la presin, instaurar tratamientos farmacolgicos adecuados, comprobar el cumplimiento teraputico y descartar formas secundarias de HTA. Si finalmente se comprueba que se trata de una hipertensin verdaderamente refractaria, el mdico de atencin primaria valorar la conveniencia de derivar el paciente a un especialista, quien valorar la conveniencia de administrar cuatro o ms frmacos antihipertensivos, as como de realizar otras pruebas exploratorias.

vol 29 nM 2 MARZO-ABRIL 2010

Of 61