Hipertencion arterial

Aspectos generales La hipertensin arterial sistmica es un sndrome de etiologa mltiple caracterizado por la elevacin persistente de las cifras de la presin arterial igual o mayor a 140/90 ml/hg {nom-030ssa2-1999} Prevalencia de la hipertensin arterial en Mxico es de 24% en adultos y 30.8%en pacientes mayores de 20 aos. Se estimula que el nmero de casos es de 15 millones de hipertensos en la poblacin de 20 a 60 aos Es considerada como un predictor de morbilidad mortalidad para enfermedades cardiovasculares entre la que destaca la enfermedad cerebro vascular, infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca. Es la 3 causa de discapacidad ajustada por aos de vida Las modificaciones de los factores de riesgo el estilo de vida disminuyen su incidencia y favorece el control
Clasificacin de la presin arterial

Beneficios del descenso de la presin arterial

La terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 10 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en ms de un 50 % . Se estima que en pacientes con ha en estadio 1 (paz 140-159 mph y/o par 90-99 mph) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reduccin sostenida de 12 mph, en 10 aos y se evitar una muerte por cada once pacientes tratados. En presencia de eco o dao en rganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, anlisis de orina, glucosa sangunea y hematocrito, potasio srico, 20 creatinina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin glomerular (tifa) y calcio ; niveles lipdicos tras 9-12 horas de ayuno que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol y triglicridos. pruebas opcionales son la medida de excrecin de albmina urinaria o la razn albmina/creatinina. pruebas ms extensas para investigar causas de ha (secundaria) no estn indicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la paz

Tratamiento

Emergencias hipertensivas
Su prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos los pacientes hipertensos Enfermedades del parnquima renal

Enfermedades de los grandes vasos renales.

Tipos de emergencias hipertensivas

1.- encefalopata hipertensiva. Se produce cuando una elevacin brusca de las cifras de paz supera el lmite de los mecanismos autor reguladores del flujo sanguneo cerebral, lo que provoca la formacin de edema cerebral, focal o generalizado, como consecuencia de una hiperfiltracin secundaria al excesivo flujo sanguneo. Los datos clnicos ms caractersticos son: cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones y localidad neurolgica. Al examen de fondo de ojo se aprecian en la retina exudados algodonosos y hemorragias en llama. Para el diagnstico definitivo es necesario excluir otras patologas (echa, tumores) por lo que se realizar un tac craneal. Para su tratamiento emplearemos: nitroprusiato o nicardipino (que no producen efectos secundarios sobre el snc como sedacin o somnolencia), aunque tambin se pueden aadir otros agentes como ieca (enalapril) o beta-bloqueantes. Una vez que se consigan valores de pa aceptables (pad de 95-110 mmhg) se continuar con un tratamiento antihipertensivo por va oral. 2.- diseccin de aorta. Se debe a un desgarro de la ntima de la pared arterial. Suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero tambin lo puede hacer en sentido proximal. La manifestacin clnica ms frecuente es un dolor intenso de instauracin brusca a nivel de la cara anterior o posterior del trax (con frecuencia en la regin interescapular). Otras manifestaciones dependern de qu arterias se vean afectadas por la diseccin. En la rx de trax se apreciar un ensanchamiento del mediastino superior si se afecta la aorta ascendente y tambin se podr apreciar derrame pleural, generalmente izquierdo. El diagnstico de certeza se har mediante tc, rm o ecocardiografa transtorcica. Aqu es importante el diagnstico diferencial con el iam ya que en la diseccin de ao no se debe administrar nunca tratamiento tromboltico o anticoagulante. Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una rpida disminucin de la pa sistlica, media y diastlica de la pared de la ao, para as disminuir la fuerza de friccin. Por ello, ser de eleccin la asociacin de beta-bloqueantes endovenosos con nitroprusiato. La decisin de tratamiento quirrgico reparador se basa en la localizacin. Es la nica emergencia hipertensiva en la que es incluso necesario obtener una situacin de hipotensin. 3.- edema agudo de pulmn. La insuficiencia cardaca acompaada de un marcado incremento de las cifras de pa es una situacin que requiere un tratamiento muy precoz ya que el

incremento de la resistencia a la eyeccin del ventrculo izquierdo puede originar una disminucin de la distensibilidad ventricular lo que acabar produciendo o agravando un edema agudo de pulmn. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por disnea con movimientos respiratorios rpidos y superficiales, acompaados de tos y expectoracin rosada. En la exploracin fsica destaca la presencia de estertores crepitantes en ambos campos pulmonares e ingurgitacin yugular. En la auscultacin cardaca suelen ser audibles el 3 y 4 rudos. Se realizar rpidamente un ecg en el que podemos encontrar hipertrofia del vi, descenso del st o un patrn de isquemia, en cuyo caso deberemos descartar la existencia de iam mediante ecg seriados y determinacin de niveles de ck-mb y troponina. Adems se determinar la creatinina plasmtica para descartar la presencia de insuficiencia renal. En la rx trax se aprecia un incremento del tamao de la silueta cardaca con congestin hiliar y edema pulmonar y pleural. En cuanto al tratamiento antihipertensivo se emplear nitroglicerina endovenosa, aunque tambin es muy eficaz el nitroprusiato. 4.- cardiopata isqumica aguda. Tanto el iam como la angina inestable se pueden acompaar de hta. El uso de agentes trombolticos en estas situaciones es controvertido por el riesgo de accidentes hemorrgicos. Si la pas > 165 mmhg o la pad > 95 mmhg en el momento del diagnstico, se multiplica x2 el riesgo de una hemorragia cerebral, mientras que si las cifras son > 180/110 mmhg estar contraindicada la trombolisis en infartos de pequeo tamao. La administracin de nitroglicerina endovenosa o morfina pueden disminuir rpida y sustancialmente la pa. Tambin pueden ser muy beneficiosos en estas situaciones los beta-bloqueantes. 5.- enfermedad cerebro-vascular aguda. En los servicios de urgencias es frecuente encontrar hipertensos inadecuadamente tratados que presentan ecva y cifras de presin arterial elevadas. Adems, la misma situacin de estrs o los mecanismos iniciales del ictus pueden ocasionar por ellos mismos una elevacin de las cifras de presin arterial. Se necesita siempre la realizacin de una tc craneal para definir el tipo de

ecva.

Si las cifras de pa son > 220/120 mmhg se disminuir la pa de forma gradual y controlada, utilizando nitroprusiato, nicardipino, labetalol o enalapril . Se evitara nifedipino sublingual y diazxido. 6.- eclampsia. Cifras de pa > 140/90 mmhg acompaadas de edemas, proteinuria y convulsiones en una embarazada de ms de 20 semanas de gestacin.

En este caso debe iniciarse inmediatamente tratamiento anticonvulsivante: sulfato de mg 4 gr. por va i.v. directa seguido de perfusin i.v. de 2 gr/hora. Y controlar la pa con antihipertensivos por va i.v. siendo de eleccin la hidralazina, aunque tambin se pueden usar calcio-antagonistas, labetalol o urapidil. Estn contraindicados trimetafn, diurticos y beta-bloqueantes. 7.- hta maligna. Se trata de una hta grave que se caracteriza por: exudados y hemorragias en el fondo de ojo (con o sin edema de papila), cifras de pa muy elevadas: >200/130 mmhg, de evolucin progresiva y con deterioro importante de la funcin renal. Se presenta en el 1% de las hta esenciales y en un 5% de las secundarias (fundamentalmente nefrgenas) en un 10-20% de los casos su debut ser como una crisis hipertensiva que podr ser o no una emergencia pero que siempre ser obligado su ingreso hospitalario.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
1.- Feocromocitoma. Se trata de un tumor productor de catecolaminas, derivado de las clulas cromafines y que, de forma caracterstica, es una causa de HTA. En ms de la mitad de los casos, la HTA ( con cifras tensionales >250/140) y los sntomas (cefalea, intolerancia al calor, temblor, palidez cutnea, debilidad, astenia, nuseas, dolor torcico o abdominal y prdida de peso) aparecen en forma paroxstica, y en los intervalos entre las crisis los pacientes estn normotensos y asintomticos, o incluso hipotensos. El diagnstico se debe establecer a partir de la anamnesis, exploracin fsica y la determinacin de catecolaminas y sus metabolitos en plasma y en orina. Si bien el tratamiento es eminentemente quirrgico y tiene finalidad curativa, es necesario unos cuidados pre y postquirrgicos. As, el tratamiento mdico se realiza con Fentolamina (alfa-bloqueante) a dosis de 2-5 mgr. por va i.v. a intervalos de 5 minutos hasta conseguir el control de la PA. Si se acompaa de taquicardia o arritmias, se aadir posteriormente Propanolol (beta-bloqueante) a dosis de 1-2 mgr. Por va i.v. en perfusin durante 5 minutos. NUNCA se deben prescribir los beta-bloqueantes antes de haber realizado el bloqueo alfa, pues se pueden provocar elevaciones importantes de la PA. Incluso a veces se emplea el Labetalol que tiene accin alfa y beta. 2.- Sndromes hiperadrenrgicos : Dentro de stos se incluyen diferentes situaciones : SD. De abstinencia alcohlica. Sobredosis de anfetaminas. Abuso de pastillas adelgazantes. SD. De tiramina e IMAOs. Efecto rebote tras supresin de clonidina. Ingesta de cocana o drogas de diseo.

Crisis de pnico.

En general, la HTA que acompaa a estos sndromes es de corta duracin, alcanzando un pico muy rpido, para despus volver a los valores normales. Los frmacos de eleccin en estas situaciones son los alfa-bloqueantes y los beta-bloqueantes. En caso de que predomine la HTA se iniciar con alfabloqueantes tipo Prazosina o Doxazosina; pero si lo que predomina es la taquicardia se empezar con beta-bloqueantes como el Propranolol o el Metoprolol. Aunque en muchas situaciones lo mejor sera emplear un frmaco con los dos mecanismos de accin como el Labetalol. Si nos encontramos ante una crisis de pnico, el tratamiento de eleccin ser una Benzodiacepina con efecto ansioltico. Cuando se trate de una HTA por efecto rebote tras la supresin de un alfa2agonista, la reintroduccin de dicho frmaco consigue, en pocas horas, una reduccin sustancial de las cifras de PA. A veces, nos podemos encontrar con elevaciones asintomticas de la PA producidas por circunstancias aisladas como el dolor o estados de ansiedad. En estos casos, el tratamiento causal de la circunstancia que ha originado la situacin de estrs es suficiente para retornar al paciente a sus cifras habituales de PA.