ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Y HERNIA HIATAL

La ERGE se asocia con frecuencia a la hernia del hiato.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE) Fisiopatologa Funcin del Esfnter Esofgico Inferior (EEI): Prevencin del reflujo del contenido gstrico hacia el esfago. Es una zona de alta presin debido a: 1. Sistema muscular intrnseco del esfago distal. 2. Fibras oblicuas del cardias. 3. Diafragma.- Durante la inspiracin disminuye el dimetro AP de la apertura de sus pilares, lo que comprime el esfago y aumenta la presin del EEI. 4. Presin transmitida por la cavidad abdominal.- presin mayor que la torcica.

Hernia del hiato Tipos: I: Por deslizamiento. El ligamiento frenoesofgico es incapaz de mantener la unin gastroesofgica en el interior de la cavidad abdominal. El cardias puede migrar entre el mediastino posterior y la cavidad abdominal.

II: Hernia paraesofgica. Se produce cuando la unin gastroesofgica se encuentra anclada al abdomen, pero el defecto del hiato, permite la migracin de las vsceras hacia el mediastino (comnmente la cpula gstrica).

III: Hernia paraesofgica, combinacin de la I y II. La unin gastroesofgica y la cpula (u otras vsceras) pueden moverse libremente hacia el mediastino.

La ERGE se produce cuando la zona de alta presin del esfago distal es excesivamente baja para evitar la entrada del contenido gstrico en el esfago, o por la relajacin espontnea de un esfnter con presin normal de forma independiente de una onda peristltica en el cuerpo del esfago.

Sntomas Antecedentes prolongados de pirosis (epigstrica y retroesternal) y breves de regurgitacin. Pirosis: Sensacin custica o de quemazn. No se irradia.

La regurgitacin indica progresin de la enfermedad, inclinarse hacia delante puede provocarla en algunos sujetos. Alimentos no digeridos indican procesos patolgicos como un divertculo esofgico o la acalasia. Disfagia: A menudo obstruccin mecnica, ms acusada con slidos. La causa ms probable es una estenosis pptica. Sntomas extraesofgicos (supraesofgicos): tos, ronquera, flatulencia, aspiracin, sibilancias, globo histrico, etc.

Normalmente debe de haber peristaltismo mayor de 80%. Onda peristltica: promedio de las presiones generadas en el esfago distal durante las ondas peristlticas transmitidas de modo eficaz. Hipomotilidad esofgica: peristaltismo inferior a 60% o amplitudes esofgicas distales menores de 30 mm Hg.

Evaluacin preoperatoria Ayuda a confirmar el diagnstico, excluir otros procesos patolgicos y dirigir la intervencin quirrgica. Endoscopa: Elemento clave. Permite excluir otras enfermedades, especialmente neoplsicas, y documentar lesiones esofgicas ppticas. El dao se interpreta por la puntuacin de Savary-Miller: 1. Eritema 2. Ulceracin lineal 3. Ulceracin confluente 4. Estenosis Lesin ms extrema de la mucosa: Esfago de Barret. Manometra: Brinda informacin del cuerpo esofgico y del EEI. Se analiza el EEI con respecto a la presin media de reposo por medio de dos mtodos: 1. Tcnica esttica: Ms usada. Presiones normales de EEI son 12 y 30 mm Hg. 2. Tcnica de movimiento rpido. Otros datos a obtener del EEI son la longitud total, longitud intrabdominal y su localizacin respecto a las narinas. Cuanto mayor sea la longitud de la zona de alta presin y el componente intrabdominal, mayor ser la barrera al reflujo del contenido gstrico.

Control del pH: Diagnstico y cuantificacin del reflujo (pHmetra de 24 horas). Ofrece informacin de: Nmero total de episodios de reflujo (pH <4). Duracin mxima de un episodio. Nmero de episodios de duracin mayor de 5 minutos. Amplitud del reflujo en posicin vertical. Amplitud en decbito supino. Puntuacin de DeMeester: Asigna un valor a cada elemento en funcin de su capacidad de daar el esfago. Debe encontrarse por debajo de 14.7 Porcentaje total del tiempo: Se obtiene dividiendo el periodo con un pH menor de 4 por el tiempo total del estudio y multiplicando la cifra obtenida por 100. Esofagograma: Permite determinar la anatoma externa del esfago y el estmago proximal. Puede caracterizar la presencia y el tamao de una hernia del hiato. No permite confirmar ni rechazar la presencia de la enfermedad. A menudo se constata la presencia de reflujo espontneo con este estudio, lo cul respalda el diagnstico de ERGE anmalo. Otras pruebas: Gammagrafa de evaluacin del vaciado y el reflujo esofgicos.pueden ofrecer indicios de un trastorno motor y reflujo gastroesofgico, tambin de una distensin gstrica.

Estudios laringoscpicos y estroboscpicos: porque algunos individuos presentan sntomas larngeos asociados al reflujo, permiten obtener indicios de reflujo extraesofgico, tales como inflamacin de la mucosa larngea, anomalas de la tensin muscular y, en los casos de mayor gravedad, la estenosis subgltica. Tratamiento Las modificaciones del estilo de vida son tiles: abandono del tabaquismo, disminucin de la ingesta de cafena, evitar las comidas copiosas antes de acostarse, elevacin de la cabecera de la cama y la utilizacin de ropa menos ceida. Tratamiento Mdico: Tx. Inicial: dosis doble de un inhibidor de la bomba de protones. diagnstico, si la sintomatologa persiste despus del tx. Inicial indicara una evaluacin ms amplia. La supresin de la produccin de cido se mantiene de 4 a 5 das despus de finalizar la terapia, por lo que el paciente debe interrumpir el tratamiento durante una semana antes de proceder a determinar el ph. Tratamiento quirrgico: Debe plantearse en pacientes con duracin prolongada de los sntomas y en los jvenes con una sintomatologa persistente. El tratamiento quirrgico debe considerarse el tratamiento de eleccin en sujetos con una esperanza de vida mayor de 10 aos que han de ser tratados durante toda su vida debido a la existencia de defectos mecnicos en el esfnter. Fundoplicatura de 360 (abordaje del pilar diafragmtico izquierdo): Fundoplicatura de Nissen. Permite obtener una visin directa y temprana de los vasos Port placement for a laparoscopic gstricos cortos y del bazo. approach to the hiatus. The apices
of the two triangles denote the surgeon's right (SRH) and left (SLH) hand working ports. The base port sites of the two triangles are for the liver retractor (LR), the videoendoscope (S), and the assistant's right hand (ARH).

Left crus approach shows early mobilization of the fundus of the stomach. The spleen is in plain view during dissection, which helps to prevent injury.

After the fundus has been mobilized, the peritoneal reflection at the hiatus and the phrenoesophageal membrane are incised anterior to the left crus to avoid injury to the esophagus and posterior vagus.

A similar dissection of the right crus will complete the posterior and lateral exposure of the hiatus. As long as the dissection is performed along the crura, the likelihood of injury to adjacent structures is minimal.

Posterior crural closure is performed with heavy permanent suture. Note how the peritoneum and, thus, the phrenoesophageal membrane are incorporated into the closure. The exposure is facilitated by displacement of the esophagus to the left and anterior.

The wrap is fashioned with fundus over a length of 2.5 to 3 cm. The bougie is placed after the first suture of wrap is secured to ensure a so-called floppy fundoplication. The wrap is secured to the diaphragm with right and left coronal sutures (inset).

 Tratamiento endoscpico: Los modestos efectos sobre lo sntomas y el control objetivo del reflujo limitan su aplicacin. Podra tener algn inters en los pacientes con ERGE recurrente tras la ciruga antirreflujo. En general se ingora la utilidad que puedan tener las tcnicas endoscpicas en el tratamiento de ERGE, por lo que la ciruga laparoscpica antirreflujo sigue siendo la mejor alternativa al tratamiento mdico.

Fundoplicatura de 360

Fundoplicatura parcial: Se puede considerar ante un caso de motilidad esofgica defciente a fin de evitar la obstruccin de la propagacin del bolo del esfago. Debera realizarse en casi todos los individuos con hernia esofgica (con la posible excepcin de aquellos sin peristaltismo). Fundoplicatura anterior (ThaI, Dor): con la cpula gstrica plegada sobre la cara anterior del esfago. Se usan frecuentemente en sujetos con acalasia despus de haber practicado una miotoma anterior.

Evolucin Resultados objetivos y sintomticos Aunque se necesitan ms estudios de seguimiento a largo plazo, parece que la ciruga antirreflujo representa una alternativa excelente al tratamiento mdico, con unos resultados bastante duraderos. Complicaciones: Se han descrito complicaciones en un 3 a 10% de los pacientes. Relacionadas con: La ciruga en s misma: retencin urinaria, infeccin de la herida, trombosis venosa, obstruccin postoperatoria. Tcnica empleada: dao esplnico, perforacin de las vsceras huecas, disfagia y neumotrax. Pueden dividirse en dos grupos: 1. Las identificadas en el momento de la intervencin y 2. Las detectadas durante el periodo postoperatorio. Quirrgicas: El neumotrax es una de las complicaciones ms frecuentes, deriva de la entrada de CO2 en el espacio pleural. El

Fundoplicatura posterior (Toupet): diseccin esofgica idntica a la de 360 y tambin reaproxima pilares diafragmticos.

pulmn se expande de nuevo sin incidentes por su rpida absorcin. Cuando se identifica el paciente se mantiene con oxigenoterapia y se repite la radiografa torcica 2 horas despus de la intervencin, el neumotrax ya debe haber remitido. Lesiones gstricas y esofgicas.por una manipulacin mstica excesivamente agresiva o al paso del dilatador. Cuando se detectan durante la intervencin se podrn reparar en ese instante, cuando no, se requerir una segunda operacin, excepto en el caso de una fuga pequea y contenida. Lesiones hepticas: muy raras. Para evitarlas se puede realizar una retraccin cuidadosa del lbulo heptico izquierdo, previene laceraciones importantes y hematomas subcapsulares. El uso de un dispositivo fijo de retraccin reduce la posibilidad de lesiones hepticas. Postoperatorias: Flatulencia, causas: 1. Dificultades para eructar, debido a la fundoplicatura. 2. Traumatismo vagal que influye en un retraso en el vaciado gstrico. 3. Los afectados tienden todava a deglutir saliva acompaada de una cantidad significativa de aire. Un nmero pequeo de sujetos ha de someterse a una descompresin por sonda nasogstrica tras la intervencin quirrgica. Disfagia: Suele ser breve cuando se asocia a la produccin de edema por la ciruga. Es poco probable que remita en ausencia de un tratamiento dilatador en el caso de una fundoplicatura excesivamente estrecha. El uso de un rgimen alimenticio gradual a lo largo de 4 a 6 semanas

tras la intervencin limita la cantidad de disfagia. Muerte: Poco frecuente (0.5%). La mortalidad aumenta a partir de los 60 aos, en mayores de 80 es de 8.3%. Fracasos: Se consideran fracasos quirrgicos a los pacientes con sntomas persistentes e indicios fisiolgicos de exposicin continua a cidos. La mayora puede recibir tratamiento mdico con buenos resultados. Cuando se compruebe la exposicin a cido o los sntomas sean intensos se debe realizar un esofagograma. Una anomala anatmica en la fundoplicatura casi siempre precisa una intervencin quirrgica.

Casos especiales Estenosis: En la actualidad es infrecuente. Puede conllevar a disfagia. Constituye una manifestacin de la inflamacin aguda y crnica., reduce y acorta el dimetro del esfago. Descartar que sea por un tumor o ingestin de sustancias custicas. El tratamiento ms eficaz de la estenosis esofgica pptica es una intervencin antirreflujo. Esfago de Barret: El epitelio escamoso de la mucosa esofgica adopta una configuracin cilndrica, por lesiones asociadas a la exposicin prolongada de cido y, quizs, sustancias alcalinas. Se deben realizar biopsias a fin de excluir una displasia (adenocarcinoma). Como procede de lesiones ocasionadas por ERGE se podra realizar una intervencin antirreflujo pero si esto reduce la incidencia de displasia y cncer an est sin comprobar.

Se debe efectuar una exploracin endoscpica centrada en la presencia de metaplasia tras la intervencin quirrgica independientemente del efecto de la tcica antirreflujo en la evolucin del esfago de Barret. Esfago corto: Se estrecha ya acorta como consecuencia de lesiones repetidas. El abordaje quirrgico es difcil. La movilizacin del segmento esofgico hacia el mediastino permite situar un segmento esofgico de 2 a 3 cm en el abdomen sin provocar la aparicin de tensin. Cuando no es posible se realiza la gastroplasta de Colllins. Se puede emplear una tcnica de grapado doble para crear un neoesfago, pero se presentan anomalas en la exposicin al cido en un 50% de los individuos en el postoperatorio. Sntomas gastroesofgicos: Los pacientes que tienen reflujo proximal alto pueden tener sntomas de ronquera, laringitis, tos, sibilancias y aspiracin. Tambin la fibrosis pulmonar se ha visto asociada a reflujo gastroesofgico alto. El tratamiento de las mnifestaciones extraesofgicas del ERGE es mdico y quirrgico. Se ha descrito la resolucin de los sntomas, el aumento del ejercicio fsico y la interrupcin de la administracin de corticoesteroides.

Las estructuras pueden adherirse cuando se introducen a la cavidad torcica impidiendo su regreso a la cavidad peritoneal. Muy rara vez se produce la estrangulacin del contenido herniado. Se recomienda llevar una intervencin quirrgica nicamente en los sujetos ms jvenes (<60 aos) y en aquellos con sntomas significativos.

Sntomas Entre los sntomas ms comunes se encuentran: Disfagia intermitente de alimentos slidos derivada de episodios de obstruccin gstrica o esofgica aguda. Cuando la unin gastroesofgica presenta un ngulo que impide la entrada del bolo alimentario en el estmago durante la deglucin. Dolor abdominal y torcico procedente de la torsin visceral. Hemorragia digestiva debida a la isquemia de la mucosa. Procede de la ulceracin de la mucosa de la zona en la que el estmago se pliega sobre s mismo, y produce a menudo anemia ferropnica (remite cuando se repara la hernia). Pirosis. Suelen ser inespecficos y no permiten establecer el diagnstico. La reduccin espontnea alivia la sintomatologa. Evaluacin preoperatoria: El esofagograma con constraste constituye la prueba diagnstica ms importante. La endoscopa permite asignar el origen de la hemorragia. Se debe llevar a cabo una manometra para determinar la funcin motora del cuerpo esofgico. La extensin del reflujo gastroesofgico debe evaluarse cuando no se haya programado una operacin antirreflujo.

HERNIAS PARAESOFGICAS Fisiopatologa La cpula gstrica es la estructura que tiende a herniarse ms a menudo a travs del hiato esofgico. Otras estructuras que pueden crearse en la bolsa de la hernia son el bazo, el colon y el epipln.

Es importante obtener algn dato sobre el grado de peristaltismo del cuerpo esofgico antes de proceder a la intervencin. Tratamiento: Reparacin laparoscpica de las hernias Se debe realizar tambin una tcnica antirreflujo a fin de prevenir el reflujo postoperatorio tras la diseccin amplia del hiato; esta intervencin permite, asimismo, sellar el hiato ye vitar el acceso de otras vsceras. La manometra preoperatoria determina el tipo de fundoplicatura a realizar. Evolucin: El tratamiento quirrgico de las hernias paraesofgicas presenta eficacia para controlar los sntomas en el 90% a 100% de los afectados. Aunque contina el debate acerca de los efectos del tratamiento sobre los ndices de recidiva, est claro que el porcentaje de recidivas anatmicas de las hernias hiatales tras estas reparaciones es relativamente alto, incluso en muchos pacientes con recidivas mnimamente sintomticas o asintomticas. Uso de mallas: En dos estudios aleatorizados se ha podido observar una disminucin de los porcentajes de recidiva al utilizar mallas sintticas para reparar hernias hiatales de gran tamao. No obstante, el uso de mallas sintticas en el hiato dinmico puede provocar erosin de la malla, ulceracin, estenosis y disfagia. Por lo que se propone el uso de mallas biolgicas absorbibles.

diagnosticada constituyen una urgencia quirrgica. La mortalidad asociada a la isquemia gstrica de la porcin mediastnica es elevada.

Estrangulacin del contenido de la hernia Los hallazgos clnicos de dolor torcico o epigstrico persistente, fiebre o sepsis en un paciente con una hernia paraesofgica