OBJETIVOS 1. Conocer el tratamiento antirretroviral de los nios/nias con VIH. 2.

Conocer los escenarios de atencin en gestantes infectadas por el VIH y el recin nacido expuesto al VIH

CONCLUSIONES 1. Existen una serie de tratamientos teniendo en cuenta la edad del paciente, la carga viral, y segn los efectos adversos que producen, pero lo importante es brindar un tratamiento oportuno y seguro. 2. El MINSA establece cuatro escenarios de atencin para gestantes infectadas por el VIH y el recin nacido expuesto al VIH, estos son gestante infectada por el VIH diagnosticada por primera vez durante la atencin prenatal, gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo, gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el trabajo del parto, recin nacido hijo de madre infectada por el VIH que no recibi profilaxis antirretroviral.

BIBLIOGRAFIA NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH). Pgs. 9-12.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LOS NIOS/ NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH.

1. Todo nio o nia diagnosticado de VIH antes de los doce (12) meses de vida recibir antirretrovirales (ARVs) independiente de su estadio clnico y el conteo de clulas CD4. 2. La indicacin de tratamiento de los NNAVVS mayores de doce (12) meses depender del estadio clnico e inmunolgico segn el Anexo 4 y los valores de carga viral. 3. A los NNAVVS mayores de 12 meses, se iniciar TARGA, en cualquiera de las siguientes situaciones: a. Categora clnica C (SIDA). b. Paciente con inmunosupresin severa, (Anexo 4) independientemente de la carga viral y categora clnica. c. Paciente con inmunosupresin moderada (Anexo 4) y con carga viral mayor a 100,000 copias/ml, independiente de la categora clnica. 4. Los NNAVVS en categoras N, A o B (Anexo 4) o con inmunosupresin moderada y carga viral menor de 100,000 copias/ml, el inicio de TARGA se realizar segn evaluacin del Comit de Expertos. 5. Al inicio del tratamiento la evaluacin ser quincenalmente las primeras cuatro citas y luego mensualmente para el manejo de la adherencia al tratamiento. 6. A las nias/nios menores de un ao se recomienda hospitalizarlos en el Servicio de Pediatra para el inicio de TARGA para fortalecer la adherencia al mismo, bajo criterio mdico. 7. El comit de expertos en atencin integral del nio infectado con VIH/SIDA (cetargapediatria@minsa.gob.pe), es el nico autorizado en la aprobacin de antirretrovirales para cambios de esquemas. 8. El TARGA para pacientes nuevos debe incluir al menos tres antirretrovirales, dos Inhibidores Nuclesido de la Transcriptasa Reversa (INTR) y un Inhibidor No Nuclesido de la Transcriptasa Reversa (INNTR), de acuerdo al siguiente esquema:

9. La dosis de los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR) son las siguientes: a) Zidovudina (AZT): Dosis: 210 (180 240) mg x m2 por dosis cada 12 horas, mximo 300 mg por dosis. b) Abacavir (ABC): Dosis: 8 mg/ Kg cada 12 horas, mximo 300 mg por dosis, y c) Lamivudina (3TC): Dosis: 4 mg/Kg por dosis cada 12 horas, mximo 150 mg por dosis. 10. La dosis de los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR) son los siguientes: a) En menores de 3 aos: Nevirapina (NVP): Dosis: 150 mg x m2 por dosis cada 12 horas, mximo 200 mg por dosis. Las dos primeras semanas se da la mitad de la dosis. b) En mayores de 3 aos: Nevirapina (NVP). Dosis: 150 mg x m2 por dosis cada 12 horas, mximo 200 mg por dosis. Las dos primeras semanas se da la mitad de la dosis, o Efavirenz (EFV): Dosis: Segn Kg. de peso.

11. En caso de adolescentes (Tanner > 3, mayores de 40 kilos de peso corporal), se utilizarn los esquemas recomendados en la NTS N 097- MINSA:DGSP. V.01 "Norma Tcnica de Salud de atencin integral del adulto/a con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)" 12. Los NNAVVS que abandonen el tratamiento iniciado y sean recuperados, deben reiniciar el TARGA con el ltimo esquema indicado. 13. En caso de primer fallo o resistencia y segn genotipificacin, los esquemas pueden incluir adems los siguientes medicamentos antirretrovirales:

14. Los

siguientes

ARVs:

Didanosina

(Ddl)

Estavudina

(D4T)

han

sido

discontinuados por su toxicidad y efectos adversos por OPS y slo se mantendrn en pacientes continuadores que no presenten efectos adversos y con carga viral indetectable. 15. Los criterios para cambios de esquema, incluyen una o ms de las siguientes condiciones:

a. Criterios virolgicos: Dos determinaciones separadas de carga viral mayores de 1,000 copias/ml, separadas por un mnimo de seis (6) semanas. Cada menor de 1.0 log de la carga viral basal, luego de doce (12) semanas de tratamiento. Carga viral no llega a ser indetectable a los seis (6) meses de tratamiento. Deteccin de carga viral en pacientes que inicialmente llegaron a niveles indetectables con TARGA. Pacientes con respuesta inicial a tratamiento pero que mantienen niveles detectables bajos (menor de 5,000 copias/ ml) y aumentan en 0.5 log (en nios mayores de 2 aos de edad) 0.7 log (en nios menores de 2 aos de edad) b. Criterios clnicos: Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico o de las funciones intelectuales. Retardo en el crecimiento, sin causa que lo explique. Cambio de categora clnica (deterioro clnico) o presencia de enfermedades oportunistas. c. Criterios inmunolgicos: Cambio en la clasificacin inmunolgica (deterioro inmunolgico). Nios o nias con categora 3 (Anexo 4): disminucin persistente del 5% o ms en el porcentaje de CD4, en dos (2) tomas consecutivas. Disminucin rpida en el recuento absoluto de linfocitos CD4 (mayor de 30% del valor anterior en menos de seis (6) meses)

MANEJO DEL RECIN NACIDO SEGN ESCENARIOS

ESCENARIO 1 (VIH - E1): GESTANTE INFECTADA POR EL VIH, DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ DURANTE LA ATENCIN PRENATAL

1. Manejo antirretroviral en la gestante:

Se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en adelante, a todas las gestantes con prueba de ELISA para VIH reactivo. Se solicitar los estudios de CD4 y Carga Viral conjuntamente con la prueba confirmatoria. El inicio de la terapia antirretroviral no est condicionado a la recepcin de los resultados de CD4 y Carga Viral de la gestante. El esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) AZT 300 mg va oral cada 12 horas. 3TC 150 mg va oral cada 12 horas. LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas. En casos especiales y previa evaluacin del comit de TARGA podr remplazarse Lopinavir/Ritonavir (LPV/rtv) por otro inhibidor de proteasa o un inhibidor no anlogo de la transcriptasa reversa. Si la gestante presenta anemia severa (Hb < o = 7 gr/dL), la Zidovudina (AZT) ser reemplazada por Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg va oral cada 12 horas. Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Nevirapina (NVP). En el caso de usar Nevirapina (NVP), ste se administrar 200 mg va oral cada 24 horas por 14 das y luego 200 mg va oral cada 12 horas (de no presentarse efectos secundarios en los primeros 14 das). Para los casos especiales se usar la hoja de consulta para Cambio de Esquema de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad - CETARGA El tratamiento se continuar hasta la finalizacin del embarazo, momento en que se decidir su suspensin o continuacin segn Norma Tcnica del TARGA en adultos. En caso fuera necesario iniciar tratamiento

antirretroviral antes de las 14 semanas el equipo mdico tratante evaluar el inicio de TARGA considerando los riesgos y beneficios para el embarazo. La responsabilidad de la indicacin del tratamiento ser del mdico

capacitado en manejo antirretroviral en coordinacin con los profesionales encargados del seguimiento obsttrico de la paciente. En los casos de diagnstico tardo (37 semanas de gestacin en adelante), en mujeres asintomticas y con resultados de hemoglobina satisfactorios, administrar Zidovudina (AZT) a dosis de 300 mg va oral cada 12 horas, como droga nica y culminar el parto va cesrea 2. Manejo del parto

Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la cesrea electiva es la va de parto, para lo cual ser programada oportunamente. El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le administrar Zidovudina (AZT) 300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto 3. Disposiciones especficas para el parto por va abdominal

Una vez programada la cesrea electiva, se tendr en cuenta las siguientes consideraciones: La confirmacin de la edad gestacional ser cuidadosamente establecida, para prevenir la prematuridad iatrognica. Para esto, la evaluacin debe hacerse utilizando parmetros clnicos obsttricos, establecidos en la Gua Nacional de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva vigente: fecha de la ltima menstruacin, altura de fondo uterino y ecografa realizada de preferencia en el primer trimestre de gestacin. Estos criterios ayudarn para programar el da de la cesrea, el mismo que ser realizado en la semana 38. Las cesreas electivas siempre deben ser planificadas y ejecutadas en los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para reducir los riesgos de morbilidad materna y perinatal. Los servicios de salud deben establecer la referencia oportuna de la gestante VIH reactiva, al establecimiento de salud de referencia, para la realizacin de la cesrea electiva, previa coordinacin.

Para la extraccin del y retiro del recin nacido mantener las membranas amniticas integras. Se tiene que tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente de producido el parto, as mismo la colocacin de doble campo aislando el campo de la histerotoma para evitar el contacto de secreciones y fluidos de la madre con el recin nacido. Se puede utilizar profilaxis antibitica de acuerdo a protocolos establecidos. No se necesita aislar a la mujer infectada por VIH, pudiendo la mujer y su recin nacido estar en alojamiento conjunto. 4. Manejo del recin nacido expuesto al VIH

Inmediatamente luego del parto lavar al recin nacido con abundante agua y jabn. Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismo de las mucosas. Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer). El recin nacido, de madre que recibi terapia triple que incluy Zidovudina (AZT) como parte de su esquema, recibir AZT a una dosis de 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas por 7 das. En caso que la madre no hubiese recibido AZT en su esquema antirretroviral, el nio recibir AZT 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida. El recin nacido, de madre que recibi terapia triple o monoterapia con AZT por menos de 4 semanas, recibir AZT 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas por seis semanas. El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 8 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido.