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Med Clin (Barc).

2013;141(6):246251

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original

rico en urgencias como factor prono stico en pacientes con sepsis Lactato se n sin hipotensio
n a, Ferney Rodr guez a, Lena Barrera b, Gisela de la Rosa c, o a, Alba Luz Leo Jessica London d e,f as , Marcela Granados g, Dario London o h, Francisco Molina i, Rodolfo Dennis , Carmelo Duen j a, n Jaimes * Guillermo Ortiz y Fabia
a

Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia c n Uribe, Medelln, Colombia Departamento de Cuidado Intensivo, Hospital Pablo Tobo d , Colombia n Cardio Infantil, Bogota Departamento de Medicina Interna, Fundacio e Hospital Bocagrande, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia f Unidad de Cuidado Intensivo, Clnica Madre Bernarda, Cartagena, Colombia g n Valle de Lili, Cali, Colombia Departamento de Cuidado Crtico, Fundacio h , Colombia Departamento de Medicina Interna y Unidad de Cuidado Intensivo, Facultad de Medicina, Hospital Universitario San Ignacio, Ponticia Universidad Javeriana, Bogota i Departamento de Medicina Interna y Unidad de Cuidado Intensivo, Facultad de Medicina, Clnica Universitaria Bolivariana, Universidad Ponticia Bolivariana, Medelln, Colombia j , Colombia Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Santa Clara, Bogota
b

N DEL ARTI CULO INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo: Recibido el 15 de febrero de 2012 Aceptado el 17 de mayo de 2012 On-line el 30 de julio de 2012 Palabras clave: Sepsis cido la ctico A stico Prono Urgencias Mortalidad

n del lactato y la mortalidad en sepsis no ha sido explorada Fundamento y objetivo: La relacio adecuadamente en el paciente normotenso. Nuestro objetivo fue determinar la utilidad del lactato como stico de mortalidad a los 28 d as en pacientes admitidos en el Servicio de Urgencias con factor prono nico de sepsis y sin shock se ptico. stico cl diagno todo: Ana lisis secundario del estudio La epidemiologa de la sepsis en Colombia, una cohorte Pacientes y me prospectiva de pacientes en 10 hospitales generales de 4 ciudades de Colombia. Se incluyeron en este lisis los pacientes sin hipotensio n, con disponibilidad de lactato y admitidos con infecciones ana adquiridas en la comunidad conrmadas con los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention. una regresio n log stica controlando para la edad, el sexo, las comorbilidades y la puntuacio n de Se realizo gravedad. os, el 54,2% eran mujeres, Resultados: Se incluyeron 961 pacientes, con edad media (DE) de 57,2 (21,0) an n SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) promedio fue de 3,0 (2,3) y el APACHE (Acute la puntuacio un buen ajuste al modelo lineal entre Physiologic and Chronic Health Evaluation) de 11,1 (6,4). Se observo n el lactato se asocio de manera el lactato y el riesgo de muerte, y al ajustar por los factores de confusio signicativa con la mortalidad (odds ratio 1,16, intervalo de conanza del 95% 1,02-1,33). n: El valor de lactato se asocia de forma independiente y signicativa con la mortalidad a los 28 Conclusio n que se presentan en el Departamento de Urgencias sin hipotensio n. as entre los pacientes con infeccio d rico a partir de s, la mortalidad se incrementa de manera lineal con los valores de lactato se Adema cualquier valor detectable. a, S.L. Todos los derechos reservados. 2012 Elsevier Espan

Serum lactate in the emergency department as a prognostic factor in patients with sepsis without hypotension
A B S T R A C T

Keywords: Sepsis Lactic acid Prognostic

Background and objective: The relationship between lactate and mortality in patients without hypotension has not been appropriately explored. Our aim was to determine the usefulness of serum lactate as a prognostic factor of 28-day mortality in patients admitted to the Emergency Department with clinical diagnosis of sepsis without septic shock.

* Autor para correspondencia. nico: fjaimesb@jhsph.edu (F. Jaimes). Correo electro a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ see front matter 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.033

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Patients and methods: We performed a secondary analysis of the study The epidemiology of sepsis in Colombia, a prospective cohort of patients from 10 general hospitals in 4 Colombian cities. We analyzed patients without hypotension with serum lactate available and admitted with community-acquired infections, which were conrmed according to the Centers for Disease Control and Prevention CDC criteria. A logistical regression was performed adjusting for age, sex, comorbidities and severity scores. Results: We included 961 patients aged 57.2 21.0 years, 54.2% were females, mean SOFA score was 3.0 2.3 and APACHE score was 11.1 6.4. We observed a linear relationship between serum lactate and the odds of death, and after adjustment there was a signicant and independent association between lactate and mortality (odds ratio 1,16, 95% condence interval 1.02-1.33). Conclusion: Serum lactate is independently and signicantly associated with 28-day mortality among patients with infection who present to the Emergency Department without hypotension. Besides, mortality increases in a linear way with serum lactate from any detectable value. a, S.L. All rights reserved. 2012 Elsevier Espan

n Introduccio s intere s han despertado en los Entre los biomarcadores que ma s pacientes con sepsis, el lactato ha sido considerado uno de los ma n importantes. Muchos estudios han demostrado que su produccio es reejo de procesos celulares y que su aumento es una n de los consecuencia, entre otras causas, de la hipoperfusio , se espera que los pacientes que tengan hipotensio n y/ tejidos1. As n card aca se presenten, adema s, con hiperlactatemia. o disfuncio Sin embargo, en la sepsis hay otros mecanismos que se han n de los valores se ricos de lactato, como la implicado en la elevacio n de su depuracio n o utilizacio n, la estimulacio n de su disminucio n por mediadores inamatorios y el aumento de la produccio lisis2,3. Sin importar cua l de estos mecanismos prima dentro de gluco n de sus valores, se ha observado en diversos estudios que la elevacio rico aumentado al ingreso de los pacientes por Urgencias el lactato se stico. Trzeciak et al.4 encontraron una se asocia con peor prono n directa entre los valores de lactato y la mortalidad temprana relacio n heteroge nea de pacientes con e intrahospitalaria en una poblacio n. Se han descrito resultados similares en sospecha de infeccio n atendidos en Urgencias5. pacientes con diversos tipos de infeccio Igualmente, un valor de lactato por encima de 2 mmol/l parece ser stico para mortalidad independiente del fracaso un factor prono nico y la hipotensio n en pacientes con sepsis grave6. orga s recientemente, la investigacio n se ha enfocado en la Ma n del lactato como un marcador prono stico e incluso depuracio n del paciente con sepsis. Se ha como una meta en la reanimacio demostrado menor mortalidad entre los pacientes que disminuyen los valores de lactato en las primeras horas de ingreso en el hospital7,8. a, los estudios que se han realizado con el lactato En su mayor pticos o con sospecha de infeccio n incluyen a todos los pacientes se que entran por Urgencias, y dichos estudios se han centrado en n del lactato y su relacio n con la mortalidad reproducir la elevacio sin diferenciar entre los pacientes con o sin shock. Existe, sin n de pacientes se pticos en quienes no embargo, una subpoblacio nicos evidentes de shock o hipotensio n sostenida, y en hay signos cl n ser a de mucha mayor utilidad la valoracio n de dicha poblacio stico. Este tipo de pacientes este biomarcador como factor prono han sido pobremente explorados en los estudios previos y no s, una investigacio n de esta clase espec camente en existe, adema n latinoamericana, en donde hemos encontrado algunas poblacio diferencias con respecto a otras latitudes911. El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad del stico de mortalidad a los 28 d as en lactato como factor prono stico pacientes admitidos en el Servicio de Urgencias con diagno nico de sepsis y sin criterios hemodina micos de shock se ptico. cl todo Pacientes y me un ana lisis secundario de los datos obtenidos del Se realizo estudio La epidemiologa de la sepsis en Colombia10,12, una cohorte

prospectiva de pacientes admitidos a Urgencias u hospitalizados, stico de sepsis, entre septiembre de 2007 y febrero de con diagno 2008 en 10 hospitales generales y universitarios de 4 ciudades de n (alta Colombia, todos de tercer y cuarto nivel de atencio complejidad). Pacientes n (ver ma s adelante) Enfermeras entrenadas en la investigacio squeda activa de participantes. Se se hicieron cargo de la bu incluyeron pacientes de Urgencias, Unidades de Cuidados Intensi n, abarcando tanto las vos (UCI) y salas de hospitalizacio infecciones adquiridas en la comunidad como las nosocomiales, lisis solo se consideraron las primeras. Las pero para el presente ana infecciones nosocomiales se denieron como aquellas que no n en el hospital y estaban presentes en el momento de la admisio s de 48 h del ingreso. que se desarrollaban despue Los pacientes elegibles para el estudio principal fueron mayores n de infeccio n segu n la os con sospecha o conrmacio de 18 an nica, con cambios en la temperatura (! 38 8C o 36 8C) historia cl n sin causa clara (presio n arterial sisto lio con hipotensio n > 40 mmHg de los valores previos, ca < 90 mmHg o disminucio lisis solo se tuvieron en cuenta los aunque para el presente ana s, como criterio de inclusio n pacientes normotensos). Adema an tener una infeccio n que cumpliera denitivo los pacientes deb con los criterios estandarizados de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)13. n fueron: negativa del paciente a Los criterios de exclusio n luego de 24 h de la sospecha de infeccio n, participar, tamizacio n previa en otra institucio n durante ma s de 48 h hospitalizacio n actual, falta de inmediatamente antes de la hospitalizacio as, alta hospitalaria disponibilidad para el seguimiento a los 28 d stico a uno no en las primeras 24 h del ingreso, cambio de diagno n y participacio n previa en la infeccioso durante la hospitalizacio tica institucionales apro n. Los Comite s de E misma investigacio baron el estudio de manera independiente en cada centro. n de datos, evaluacio n y control de calidad Recoleccio n el nu mero de camas de cada hospital se asignaban una o 2 Segu n. El enfermeras entrenadas en el estudio para cada institucio entrenamiento de las enfermeras se hizo por medio de 2 talleres de as cada uno, realizados dentro de los 3 meses de la prueba 2 d piloto y antes de iniciar el reclutamiento formal. En cada hospital a tambie n un coinvestigador cl nico a cargo de revisar el hab stico del paciente, la exactitud de los datos y su consistencia. diagno s, los formularios de recoleccio n de datos fueron revisados Adema semanalmente en el Centro Coordinador de Datos del estudio (Universidad de Antioquia). Cualquier inconsistencia, inexactitud o ausencia de datos implicaba retornar el formulario al coinvesti n del mismo en un plazo de gador correspondiente para la correccio usando la una semana. La gravedad de la enfermedad se valoro

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n APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health puntuacio n de Evaluation II)14 y la frecuencia y magnitud de la disfuncio rganos se midio con la puntuacio n SOFA (Sequential Organ Failure o Assessment)15; ambas puntuaciones se determinaron durante las n del paciente. Se registraron las primeras 24 h de inclusio sticas demogra cas, el diagno stico de admisio n y las caracter nico de sepsis, sepsis grave o shock comorbilidades, el estado cl ptico, los informes microbiolo gicos de los primeros 7 d as de la se n en el estudio, la admisio n en la UCI y el estado vital. Para inclusio a 28, el estado vital fue los pacientes dados de alta antes del d nica o controles por conrmado por medio de llamada telefo consulta externa. Desenlace En el estudio original, los desenlaces fueron la mortalidad a los as, la estancia hospitalaria, la admisio n en UCI, la frecuencia 28 d ptico. En el de sepsis y el desarrollo de sepsis grave y shock se lisis el u nico desenlace es mortalidad a los 28 d as en presente ana ptico. El desenlace fue evaluado en todos los pacientes sin shock se pacientes del estudio de la misma forma, independientemente del valor de lactato obtenido, de acuerdo con los registros de la historia nica durante la hospitalizacio n y, en caso de haber sido dado de cl nica a su vivienda. El shock se ptico se alta, con llamada telefo como hipotensio n (denida previamente) que es persisdenio n de volumen, o la tente a pesar de una adecuada reposicio n continua por necesidad de un medicamento vasoactivo en infusio s de 6 h, independiente de los valores encontrados en la ma n inicial de la presio n arterial. medicio rico Lactato se nico fue solicitado por los me dicos tratantes a cargo Este paracl de los pacientes, quienes eran independientes del grupo de n. Se tomaron para el ana lisis los resultados del lactato investigacio a de admisio n en el estudio, una vez el paciente en el primer d a los criterios de inclusio n. Los ana lisis se realizaron en cumpl muestras de plasma obtenidas de sangre arterial o venosa y s de su obtencio n. La prueba procesada inmediatamente despue utilizada fue Lactic Acid assay ARCHITECT cSystems1 and AEROSET System1 (Reference 9D89-20, Abbott Laboratories, mite de deteccio n de la misma es de Illinois, EE.UU.). El l n es 6,3% del coeciente de variacio n. 0,05 mg/dly su imprecisio Los resultados fueron convertidos de mg/dl a mmol/l siguiendo la n, de acuerdo con las instrucciones del fabricante: siguiente ecuacio

sexo, valor total del SOFA y del APACHE, y comorbilidades, las cuales fueron analizadas en 2 grupos: Comorbilidades I, que afectan de gico (infeccio n por el VIH/sida, alguna forma el sistema inmunolo n, cirrosis, ca ncer, uso de esteroides o trasplante) y drogadiccio Comorbilidades II, con compromiso general del estado de salud nica, insuciencia (trauma, enfermedad pulmonar obstructiva cro aca, insuciencia renal, diabetes). Se descarto la multicolineacard n de la variancia < 10 para todas lidad por medio del factor de inacio n del efecto entre lactato y los las variables19, y la modicacio n de potenciales confusores por medio de pruebas de razo verosimilitud < 0,1 en todos los casos20. La exactitud del modelo stico completo se evaluo en te rminos de su discriminacio n por log rea bajo la curva de caracter sticas operativas del medio del a rminos de su calibracio n por medio de la receptor (ROC) y en te prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. lisis de sensibilidad, adema s de las diferentes escalas Como ana n empleadas para el lactato, tambie n se vericaron y de medicio corroboraron los resultados nales empleando otras deniciones n arterial media menor de 65 mmHg o componente de shock (presio n cardiovascular del SOFA ! 1 o ! 2) y realizando imputacio ltiple para los valores ausentes de lactato en el total de mu pacientes admitidos por Urgencias. Todas las pruebas se realizaron stico Stata1 SE (versio n 11, College Station, con el software estad Texas, EE.UU.). Resultados an De 2.681 pacientes de la cohorte estudiada, 1.846 (68,8%) ten infecciones adquiridas en la comunidad, de los cuales 1.662 (90%) nica de shock se ptico. De estos fueron admitidos sin evidencia cl ltimos, 961 pacientes (58%) ten an adema s una medicio n inicial u n de estudio de la de lactato en Urgencias y representan la poblacio n (g. 1). La edad media (DE) de esta presente investigacio n fue de 57,2 (21,0) an os, el 54,2% de los pacientes eran poblacio de sexo femenino, el puntaje SOFA promedio fue de 3,02,3 y el de sticos de ingreso fueron: APACHE de 11,14,6. Los principales diagno n de las v as urinarias (28%), neumon a (23%), infeccio n de infeccio n intraabdominal (9%), otras tejidos blandos (22%), infeccio nica (7%) y bacteriemia (3%). infecciones (8%), sepsis cl En la tabla 1 se observan algunas diferencias entre los grupos de pacientes con y sin orden de lactato en el Servicio de Urgencias, n de mortalidad a los 28 d as es menor en aunque la proporcio aquellos con valores de lactato disponibles (12 frente a 16%, p = 0,023). Los valores de lactato fueron signicativamente diferentes entre el grupo de sobrevivientes comparados con los no sobrevivientes (1,76 mmol/l, con un intervalo de conanza del 95% [IC 95%] 1,68-1,84 frente a 2,66 mmol/l, con un IC 95% 2,24 n entre los valores de lactato y el 3,07, p = 0,0001). La asociacio as, explorada por medio logaritmo del riesgo de muerte a los 28 d ca de regresio n local ponderada (g. 2), mostro de una gra lisis univariado tanto el linealidad entre estas 2 variables. En el ana lactato como variable continua (odds ratio [OR] 1,39, IC 95% 1,23 una asociacio n 1,56) como con todos los puntos de corte mostro signicativa con mayor riesgo de muerte (OR 4,08, IC 95% 2,357,08; OR 2,55, IC 95% 1,64-3,96, y OR 2,3, IC 95% 1,55-3,42, para los valores ! 4 mmol/l, ! 3 mmol/l y ! 2 mmol/l, respectivamente). Al n mencionados ajustar los resultados por los factores de confusio que el lactato como variable continua previamente, se conrmo el riesgo de muerte en un 16% por cada aumento de incremento 1 mmol/l en sus valores iniciales (OR ajustada de 1,16, IC 95% 1,02 rea bajo la curva ROC del modelo log stico 1,33) (tabla 2). El a completo fue de 0,811 con sensibilidad de 14,7% y especicidad de 98,3%; y la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow con 947 grados de libertad tuvo un resultado de 905,88 (p = 0,827). nimas variaciones en todos Estos resultados se mantuvieron con m lisis de sensibilidad realizados. los ana

mmol=l mg=dl kdonde k 0; 111

lisis estadstico Ana sticas descriptivas se presentan como medianas e Las estad licos, medias y desviaciones esta ndar o intervalos intercuart n. proporciones, de acuerdo con el tipo de variable y su distribucio Las comparaciones entre grupos se realizaron por medio de la prueba n el caso. Los valores del lactato t de Student y j i al cuadrado, segu obtenidos de los pacientes se analizaron tanto como variable mica, clasicando los datos segu n diversos continua como dicoto dica (< o ! 2 mmol/l; puntos de corte de acuerdo con la literatura me n lineal entre el < o ! 3 mmol/l, y < o ! 4 mmol/l)4,16,17. La relacio por medio de un modelo no lactato y la mortalidad se exploro trico de regresio n local ponderada18. parame a cabo un ana lisis de regresio n log stica mu ltiple para Se llevo a asociacio n entre los valores de lactato iniciales determinar si exist as, controlando por variables como edad, y la mortalidad a los 28 d

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Episepsis 1846

Con choque 184 (10%)

Sin choque 1662 (90%)

Sin lactato 89 (48%)

Con lactato 95 (52%)

Sin lactato 701 (42%)

Con lactato 961 (58%)

Muertos 43 (48%)

Muertos 34 (36%)

Muertos 111 (16%)

Muertos 115 (12%)

n de los pacientes con infecciones de la comunidad segu n la presencia de shock y la disponibilidad del lactato. Figura 1. Clasicacio

n Discusio Los datos del presente estudio indican que en los pacientes que n y sin hipotensio n, el valor de ingresan por Urgencias con infeccio lactato se asocia de forma independiente y signicativa con la as. Adema s, existe una relacio n lineal entre mortalidad a los 28 d los valores de este biomarcador y la mortalidad, lo cual sugiere que incluso valores que han sido considerados como normales pueden relacionarse desfavorablemente con el desenlace. n tisular en la sepsis es un proceso complejo y La hipoperfusio ltiples variables, no solo de la presio n arterial, y dependiente de mu n de o rganos21. Detectar que contribuye en gran parte a la disfuncio gico de forma temprana en aquellos este proceso siopatolo n normotensos tiene una validez cl nica pacientes que esta a un trataextremadamente importante, puesto que permitir a mejorar signicativamiento intensivo y temprano que deber stico en dicha poblacio n. Recientemente se ha mente el prono n descrito que los pacientes con hiperlactatemia y sin hipotensio ptico) tienen iguales desenlaces que los pacientes con (shock cr shock, incluso igual mortalidad, aun bajo estrategias similares de n dirigida hacia metas en sepsis grave22. Los resultados reanimacio

Tabla 1 nicos de los pacientes de la cohorte de EPISEPSIS con infecciones adquiridas Datos cl n la disponibilidad de la prueba del lactato se rico en la comunidad, clasicados segu Variables Pacientes sin shock (n = 1.662) Con lactato (n = 961) os 57,2 21,1 Edad, an Sexo femenino 521 (54,2) n APACHE Puntuacio 11,1 6,5 n SOFA Puntuacio 3,1 2,4 VIH/sida 14 (1,5) n/alcoholismo Drogadiccio 20 (2,1) a en los Trauma o cirug 108 (11,2) ltimos 30 d as u 109 (11,3) EPOC aca congestiva 55 (5,7) Insuciencia card Insuciencia renal 96 (9,9) Trasplante 24 (2,5) Diabetes 183 (19,0) Cirrosis 19 (2,0) ncer Ca 98 (10,2) Esteroides 92 (9,6) Ingreso en UCI, % 85 (8,9) as) Estancia hospitalaria (d 8 (4-14) Sin lactato (n = 701) 53,6 20,1 357 (50,9) 10,6 6,7 3,0 2,6 49 (7,0) 28 (4,0) 158 (22,5) 52 71 70 9 86 4 51 26 30 7 (7,4) (10,1) (9,9) (1,3) (12,3) (0,6) (7,3) (3,7) (4,3) (4-12)

del presente estudio conrman que aun en ausencia de hipoten n y sin criterios selectivos que denan sepsis grave, existe una sio n importante entre el lactato y el riesgo de muerte en los asociacio pacientes con sospecha de sepsis en Urgencias, con un incremento del 16% en dicho riesgo por cada mmol/l de lactato detectado en sangre. ltiples esfuerzos por identicar tempranaSe han hecho mu mente a los pacientes con sepsis u otras condiciones relacionadas n como la bacteremia, puesto que se reconoce que la identicacio stico de los pacientes23,24. Los estudios temprana mejora el prono previos acerca de la utilidad de los valores de lactato se han ticos, con diagno stico de enfocado principalmente en pacientes cr sepsis grave o shock y/o admitidos en UCI6,2528. Recientemente, n en pacientes con Howell et al.29 realizaron una investigacio n y disponibilidad del lactato. Encontraron sospecha de infeccio n entre el lactato y la mortalidad, aun al estraticar el asociacio lisis por los valores de presio n arterial, con mayor mortalidad ana n que en el grupo sin en el grupo de hiperlactatemia sin hipotensio ninguna de las 2 variables. Sin embargo, hubo pocos desenlaces fatales en la cohorte (73 muertes entre 1.387 pacientes), por lo que lisis multivariado todas las potenciales no se incluyeron en el ana n como las puntuaciones de gravedad, variables de confusio n de o rganos u otras comorbilidades diferentes del disfuncio ncer. Adema s, en este estudio se les brindaba a los pacientes ca n, lo cual limita la un tratamiento protocolizado en la institucio aplicabilidad de sus resultados. En nuestro estudio, los pacientes n tratamiento predeterminado, por lo cual se no recibieron ningu s fa cilmente. Hasta la fecha, pueden extrapolar sus resultados ma n, en la poblacio n latinoamericana de acuerdo con nuestra revisio

Estado vital evaluacin final

-1

-2

-3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

n esta ndar y nu mero absoluto Los datos se presentan como media desviacio (porcentaje) de acuerdo con el tipo de variable, excepto para la estancia hospitalaria, lico). que se presenta como mediana (intervalo intercuart APACHE: Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation; EPOC: enfermedad pulmonar nica; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; UCI: Unidad de obstructiva cro Cuidados intensivos; VIH: virus de la inmunodeciencia humana.

Lactato da1
n entre los valores de lactato y el riesgo de muerte representado Figura 2. Relacio neas rojas verticales aparecen, como el logaritmo de la odds de mortalidad. Las l respectivamente, sobre los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90 de los valores de lactato en mmol/l.

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Tabla 2 lisis multivariado del lactato como factor de riesgo lisis univariado y ana Ana as independiente para mortalidad a los 28 d Variable Sexo femenino o) Edad (por cada an Comorbilidad I Comorbilidad II APACHE II (por cada punto) SOFA (por cada punto) Lactato (mmol/l) lisis univariado, Ana OR (IC 95%) 1,19 1,03 1,55 1,13 1,16 1,44 1,39 (0,80-1,76) (1,02-1,04) (0,98-2,44) (0,76-1,67) (1,12-1,21) (1,33-1,55) (1,23-1,56) lisis multivariado, Ana OR (IC 95%) 1,10 1,02 1,31 0,77 1,06 1,32 1,16 (0,71-1,72) (1,001-1,03) (0,77-2,24) (0,49-1,22) (1,02-1,11) (1,18-1,48) (1,02-1,33)

Se puede concluir que el valor de lactato se asocia de forma as entre independiente y signicativa con la mortalidad a los 28 d n que se presentan en el Departamento de los pacientes con infeccio n. Adema s, la mortalidad se incrementa de Urgencias sin hipotensio rico, lo cual sugiere manera casi lineal con los valores de lactato se que incluso valores dentro del intervalo normal se pueden asociar nico con desenlaces adversos. Es necesario realizar un ensayo cl n al azar de la medicio n del lactato para evaluar el con asignacio impacto de esta medida rutinaria sobre los desenlaces, espec n con infeccio n y sin hipotensio n admitida camente en la poblacio por Urgencias. n Financiacio Este trabajo ha sido apoyado y nanciado por el Instituto a Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnolog n N.81115-3431-9154, y por la Univer(COLCIENCIAS), aprobacio sidad de Antioquia. Conicto de intereses n conicto de intereses. Los autores declaran no tener ningu Agradecimientos n: Andrea Galindo, Claudia A los asistentes de investigacio o, Paula Gaviria, Johana Pen a, Luz Rodriguez, Prieto, Marcela Patin valo, Nubia Salazar, Marly Molina y Marlyn Lemus, Libia Are dicos y todo Noralba Toro; y a las enfermeras, los residentes, los me el equipo de los centros participantes. a Bibliograf
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pticos que exploren se han realizado pocos estudios en pacientes se n entre el lactato y el prono stico de muerte. Esto tiene la relacio a, el curso importancia porque se ha sugerido que la epidemiolog nico y el prono stico de la sepsis en nuestros pa ses dieren en cl algunos aspectos de los conocidos para otras latitudes9,10,12. Un estudio de Uruguay con 108 pacientes y una mortalidad del 59% que la depuracio n del lactato a las 6 h del ingreso en UCI demostro stico30. Recientemente, Hernandez se asocia con mejor prono n et al.31 compararon los resultados de los pacientes con hipotensio n sin hiperlactatemia, e hiperlactatemia frente a hipotensio encontrando diferencias signicativas entre ambos grupos, con menor gravedad y mortalidad en los pacientes hipotensos pero con lactato normal. n del lactato en el tiempo se asocia Se ha visto que la disminucio stico y que su depuracio n se puede, incluso, incluir con buen prono utica en el tratamiento de estos pacientes7,8. como una meta terape Son necesarios estudios que demuestren la utilidad de esta n espec camente en los pacientes normotensos, ya que medicio estos estudios han sido realizados en poblaciones de pacientes ticamente enfermos en UCI o admitidos por Urgencias con sepsis cr grave y/o shock. n las caracter sticas cl nicas de Al observar en nuestra poblacio a solicitado la prueba del lactato en los pacientes a quienes se hab n con los que no contaban con ella, no se encuentran comparacio diferencias importantes entre los criterios de gravedad o en otras s au n, la mortalidad fue menor en los pacientes comorbilidades. Ma con lactato disponible, lo que sugiere que la solicitud del mismo n del aparentemente no estuvo inuenciada por la percepcio dico acerca de la gravedad del paciente. Lo anterior indica que me n de la poblacio n es una explicacio n poco un sesgo en la seleccio probable para los resultados, y aunque no se pueda descartar totalmente dicho sesgo, los resultados fueron corroborados en lisis de sensibilidad que realizamos. todos los ana n el disen o prospectivo y Entre las fortalezas de este estudio esta stico de infeccio n y sepsis, dado por el la exactitud del diagno personal entrenado y los expertos locales que revisaban la lisis segu n pertinencia de cada uno de los casos incluidos en el ana el cumplimiento de los criterios de los CDC. Entre las limitaciones n inapropiada de los pacientes se encuentra el riesgo de clasicacio de acuerdo con sus valores de lactato, debido a potenciales cnicas y/o metodolo gicas en la realizacio n de la diferencias te prueba entre diferentes hospitales y aun en los mismos hospitales, s del tiempo. Sin embargo, en caso de existir esta a trave n inapropiada, la misma es de tipo no diferencial, ya clasicacio lisis no esta relacionada o que la prueba utilizada para el ana asociada con el resultado nal de cada paciente. Es decir, que la n del lactato con la mortalidad podr a ser incluso de asociacio mayor magnitud que la evidenciada en este estudio.

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