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TALLER DE RESIDENTES Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013 pp S312-S315

Manejo de va area difcil

Dra. Yazmn Galvn-Talamantes,* Isis Espinoza de los Monteros-Estrada**
* Anestesiologa. INCMNSZ. ** Anestesiologa. INCMNSZ. Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdica Sur.

Las complicaciones que origina el manejo de las vas respiratorias representan una importante causa de morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia(1). Caplan(2) encontr que los tres mecanismos de lesin es el resultado de las tres cuartas partes de eventos respiratorios; estos mecanismos incluyeron: ventilacin inadecuada (38%), intubacin esofgica no reconocida (18%) e intubacin traqueal difcil (17%). Posterior a la publicacin del primer algoritmo de intubacin difcil en 1993 por la American Society of Anestesiologist (por sus siglas en ingls ASA) se observ una diminucin de las muertes o dao cerebral de un 62% entre los aos de 1985 a 1992 a un 35% entre 1993 a 1999. Recientemente los resultados de la cuarta auditoria del Colegio de Anestesilogos y la Sociedad de va area difcil, informaron que la frecuencia de complicaciones por manejo de va area se presenta en 46 por un milln de anestesias y los factores asociados a estas complicaciones fueron intubacin y extubacin difcil. De acuerdo con estos resultados se estima que las complicaciones graves del abordaje la va area son poco comunes, existiendo preocupacin en relacin a la calidad de atencin de la va area difcil(2). Va area difcil: se dene como aquella situacin clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento convencional experimenta dicultad para la ventilacin de la va area superior con una mascarilla facial, dicultad para la intubacin traqueal o ambas(3). Es de suma importancia recocer la existencia de mltiples estados patolgicos que pueden repercutir en el abordaje de la va area (Cuadro I). Es importante conocer que independientemente de la calidad de la evaluacin preoperatoria, 15-30% de los casos de laringoscopa-intubacin difcil en anestesia no son detectados. El objetivo de la evaluacin de la va area tiene como nalidad identicar factores que se han asociado a la presencia de laringoscopa, ventilacin o intubacin difcil; stos pueden

ser clnicos o de gabinete; igualmente identicar a travs de la historia clnica factores mdicos, quirrgicos o anestsicos que puedan indicar dicultad en el manejo de la va area. Las recientes directrices actualizadas creadas por la ASA para el manejo de la va area difcil recomiendan la evaluacin de varias caractersticas de las vas respiratorias (Cuadro II). Butler y Dhara evaluaron la clasicacin de Mallampati y la distancia tiromentoniana en la prediccin de intubacin difcil, encontrando ambas pruebas con baja sensibilidad, especicidad y valor predictivo, otros estudios han encontrado que la evaluacin de mltiples factores parece tener mayor valor predictivo que factores individuales solos(4). PREPARACIN PARA EL MANEJO DE VA AREA DIFCIL Es de gran importancia brindar informacin al paciente con diagnstico de va area difcil, el plan de abordaje y justicacin de la accin. Disponibilidad del equipo y material necesario para el manejo de va area difcil, es indispensable contar con carro de intubacin difcil que cuente con: palas de laringoscopa de diferente tamao y diseo, tubos endotraqueales de diferentes tamaos, cnulas de Guedel y pinzas de Magil, guas endotraqueales maleables, mscaras larngeas de diferentes tamaos (LMA, Prosel, Fastrach), brobroncoscopio exible, equipo de intubacin retrgrada, equipo disponible para acceso invasivo de emergencia (set cricotirotoma o de traqueostoma), detector de monxido de carbono (CO) exhalado. Preoxigenacin. El objetivo es favorecer la oxigenacin del paciente, especialmente durante la apnea, desnitrogenizando el contenido de las va areas intercambiando en nitrgeno por oxgeno. Posicin. La posicin de olfateo se diferencia de la extensin simple de la cabeza sobre el cuello en que se

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Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

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asocia a la exin del mismo y sobre los hombros. Lo anterior se logra colocando algn objeto debajo de la cabeza a manera de almohada, o levantndola manualmente 7 cm, la posicin de olfateo se recomienda para optimizar la laringoscopa directa(2,3). VA AREA DIFCIL CONOCIDA En todos los algoritmos el estndar de oro recomendado para el abordaje de la va area difcil conocida contina siendo

el brobroncoscopio exible, preservando la ventilacin espontnea del paciente. El algoritmo de la ASA que es el ms difundido y conocido ofrece una gran variedad de posibilidades de manejo y alternativas frente a distintas situaciones, no limitando la eleccin de dispositivos y dejando en manos del anestesilogo e institucin la decisin de elegir el dispositivo de va area ms adecuado. El resultado nal depender de las caractersticas del paciente en particular, la disponibilidad de equipos, destreza y habilidades del operador(5) (Figura 1).

Cuadro I. Entidades patolgicas evidentes de va area difcil. Infecciosas Epiglotitis Traumticas Cuerpo extrao Neoplsicas Tumores de la va area superior (faringe, laringe) Inamatorias Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Esclerodermia Sarcoidosis Angioedema Endocrinas Acromegalia Diabetes mellitus

Abscesos (submandibulares, Lesin Tumores de la va area retrofarngeos, angina de de la columna cervical inferior (trquea, bronquio, mediastino) Ludwing) Croup Neumona Papilomatosis Ttanos Fractura de la base del crneo Lesin mandibular o maxilar Fractura larngea Edema larngeo postintubacin Zonas postradiacin

Bocio Obesidad

Cuadro II. Componentes de evaluacin de la va area preoperatoria. Componentes de evaluacin de va area Longitud de incisivos superiores Relacin de incisivos maxilares y mandibulares durante cierre mandibular normal Relacin de los incisivos maxilares y mandibulares durante la protrusin voluntaria Distancia interincisivos Visibilidad de la vula Forma del paladar Espacio mandibular Distancia tiromentoneana Longitud del cuello Espesor del cuello Rango de movimiento de la cabeza y el cuello Relativamente largos Mordida prominente (incisivos maxilares anteriores a los incisivos inferiores) Incisivos mandibulares anteriores a los pacientes (en frente de la mandbula) Inferior a 3 cm No visible cuando la lengua se proyecta con el paciente en posicin sentado (Mallampati clase > II) Resultado

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Corto Grosor > 54 cm

Altamente arqueado o muy estrecho

Rgido, indurado, ocupado por masas, sin movilidad Menos de tres traveses de dedo ordinarias

El paciente no puede tocar la punta de la barbilla hacia el pecho o no se puede extender el cuello

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1. Valorar la posibilidad y el impacto clnico que tendran los siguientes problemas: Ventilacin difcil Intubacin difcil Dicultad con la cooperacin y el consentimiento por parte del paciente Traqueostoma difcil 2. Administrar oxgeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la va area difcil 3. Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones bsicas de manejo versus versus versus

Intubacin despierto Tcnica no invasiva de intubacin inicialmente Mantenimiento de la ventilacin espontnea

Intubacin tras la induccin de anestesia general Tcnica invasiva de intubacin inicialmente Supresin de la ventilacin espontnea

4. Desarrollar estrategias primaria y alternativa por si la estrategia primaria falla:

Intubacin despierto Tcnica no invasiva xito Abandonar Fracaso Otras opciones (a) Tcnica invasiva (b) Tcnica invasiva (b)

Intento de intubacin despus de induccin de anestesia general

A partir de este punto, considerar: 1. Pedir ayuda 2. Recuperar ventilacin espontnea 3. Despertar al paciente

xito inicial

Fracaso inicial

Ventilacin adecuada con mscara facial

Ventilacin inadecuada con mscara facial Intentar ventilar con mscara larngea

Ventilacin adecuada con mscara larngea

Ventilacin no adecuada o imposible con mscara larngea Va area de emergencia

Va area no emergente
Intubacin fallida Ventilacin adecuada

Intubacin fallida

Mtodos alternativos de intubacin (c)

Sin la ventilacin con mscara facial o larngea se vuelven inadecuadas xito

Ventilacin inadecuada

Pedir ayuda

xito

Fracaso tras mltiples intentos

Acceso no invasivo de emergencia (e) Otras opciones (a)

Fracaso

Despertar paciente (d)

Otras opciones (a)

Tcnica invasiva (b)

Despertar paciente (d)

Tcnica invasiva (b)

a. Anestesia general con ventilacin por mascarilla facial o larngea, anestesia local o regional. b. Traqueostoma percutnea o quirrgica, cricotirotoma. c. Cambiar palas de laringoscopio, intubacin a travs de mascarilla larngea, intubacin con broscopio, estilete, gua luminosa, intubacin retrgada, intubacin a ciegas oral o nasal. d. Considerar repreparacin del paciente para intubacin despierto o cancelar ciruga. e. Broncoscopio rgido, combitube, ventilacin jet transtraqueal.

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Tcnica invasiva de emergencia (b)

Figura 1. Algoritmo de manejo de va area difcil de la American Society of Anestesiologist (ASA).

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VA AREA DIFCIL NO CONOCIDA Esta entidad se presenta por dos circunstancias: porque no se sospecha la dicultad de manejo de la va area, ya sea por una mala evaluacin del paciente o porque ste no cuente con predictores que nos hagan sospecharlo o se subestima. Si el paciente se puede ventilar, pero no se logra intubar se recomienda no ms de 2 a 4 intentos de intubacin por el riesgo de originar sangrado y edema dicultando la capacidad de ventilacin con mascarilla o el rescate con mascarilla larngea. Si no se tiene xito y el tipo de ciruga lo permite se recomienda el uso de aparatos supraglticos como la mascarilla larngea clsica, ProSeal, tubo larngeo o intubar a travs de mascarilla larngea Fastrach. La tcnica de intubacin con Fastrach posee una tasa de xito cercana al 80% en el primer intento y hasta 96.5% al tercer intento(3-5). INTUBACIN DIFCIL Y VENTILACIN DIFCIL (INESPERADAS) Si despus de la induccin de la anestesia general la ventilacin con mascarilla facial es imposible se debe intentar una intubacin por laringoscopa inmediata; si la maniobra de intubacin no resulta exitosa se est ante una emergencia de la va area donde el objetivo es restaurar la oxigenacin inmediatamente al paciente. Esta situacin es poco frecuente pero tiene una alta morbimortalidad. Es recomendable colocar Este documento elaborado de por Medigraphic algn dispositivoes supragltico los cuales el de eleccin es la mascarilla larngea demostrado ser ecaz en el rescate de muchos de estos escenarios. Su insercin origina una va para insertar un tubo endotraqueal, igualmente con ayuda de broscopio de intubacin y un catter gua montable se puede tener xito. Si el objetivo a travs de estos dispositivos no se logra se deben considerar otros accesos a la va area: ventilacin jet transtraqueal, broncoscopa rgida o intubacin retrgada. Si no

se tuvo xito se requerir opciones invasivas, existen dos tipos de abordajes: percutneo (tcnica de Seldinger) y quirrgico(6). EXTUBACIN La extubacin de la va area difcil es considerada una situacin especial que puede excluir una extubacin segura, las complicaciones postextubacin son una preocupacin importante. Es considerado continuar con intubacin traqueal durante el perodo de postoperatorio inmediato. Adems de esperar que se cumplan con criterios de ventilacin espontnea ecaz, la extubacin se debe realizar hasta que el paciente se encuentre alerta, con reejos protectores de la va area y sin evidencia de edema o hemorragia faringe-laringotraqueal. Benemof inicialmente describi la tcnica de extubacin con catter intercambiador en el paciente con una va area difcil, permitiendo la reintubacin sobre el catter si se requiere. En la actualidad representa una herramienta con mltiples ventajas utilizado en la actualidad con xito(4,6). CONCLUSIN La va area sigue siendo una parte integral del manejo anestsico. No existe caracterstica nica que sugiera la presencia de va area difcil, una historia preoperatoria detallada, minuciosa evaluacin de las vas respiratorias puede identicar factores de riesgo potenciales. Avance en la preparacin y planicacin, incluyendo la disponibilidad de dispositivos alternativos de la va area y dispositivos supraglticos, pueden ayudar a manejar exitosamente una va area difcil prevista o imprevista. Las directrices elaboradas por la American Society of Anestesiologist (ASA) son de gran utilidad para guiar el manejo de la va area. El seguimiento de los pacientes, educacin continua y la capacitacin de los anestesilogos, permitirn reducir el nmero de imprevistos y complicaciones en intubaciones difciles.

REFERENCIAS
1. Auroy Y, Benhamou D, Peguignot F, Bovet M, Jougla E, Lienhart A. Mortality related to anesthesia in France: analysis of deaths related to airway complications. Anaesthesia. 2009;64:366-370. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1990;72:828-833. Cook TM, Woodhall N, Frerk C. On behalf of the Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difcult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:617-631. 4. Practice guidelines for the management of the difcult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on management of the difcult airway, In: Anesthesiology. 2003;98:1269-1277. Samsson GL, Young JR. Difcult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia. 1987;42:487-490. Benemof JL. Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 1991;75:1087-1110.

2. 3.

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Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

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