MOVIMIENTOS REPETIDOS de MIEMBRO SUPERIOR

PROTOCOLOS de VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

Salud Laboral

MOVIMIENTOS REPETIDOS DE MIEMBRO SUPERIOR

Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica Comisin de Salud Pblica
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Edicin Autorizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo Esta edicin consta de 500 ejemplares Edita y Promueve Instituto Asturiano de Prevencin de Riesgos Laborales Imprime Imprastur Fotomecnica Principado D.L. AS/467/2005 Diseo Fernando Rico

El Consejo Internacional del Sistema Nacional de Salud informa faborablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a movimientos repetidos de miembro superior, en abril de 2000.

COMISIN de SALUD PBLICA

Grupo de trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud COORDINACIN DEL PROTOCOLO Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Instituto Navarro de Salud Laboral. AUTORES
Sagrario Cilveti Guba. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Vctor Idoate Garca. Servicio Navarro de Salud. Navarra.

ASESORAMIENTO TCNICO
Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Nuestro agradecimiento a la colaboracin prestada por el equipo NORSALUD en la elaboracin de este protocolo.

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL

Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid. Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha. Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca. Rosa Maria Campos Acedo. Consejera de Bienestar Social. Extremadura. Rosario Castaeda Lpez. Consejera de Sanidad. Madrid. Carmen Celma Marn. Consejera de Sanidad. Valencia. Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco. Isabel Enseat Antol. Consejera de Sanidad y Consumo. Islas Baleares. Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias. Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social.Castilla y Len. Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia. Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales.Galicia. Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Servicios Sociales. Asturias. Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. Aragn. Francisco Javier Sevilla Lmana. Consejera de Salud, Consumo y Bienestar Social. La Rioja. Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Catalua.

PRESENTACIN
Maria Dolores flores Cerdn
Directora General de Salud Pblica y Consumo

Este volumen pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, como contribucin a las actividades de prevencin de riesgos laborales en nuestro pas. El nuevo marco normativo en materia de prevencin de riesgos laborales (Ley 31/1995, de 8 de noviembre, y normas de desarrollo) supone, entre otras cuestiones, que debe cambiar radicalmente la prctica de los reconocimientos mdicos que se realizan a las y los trabajadores. De ser exmenes mdicos inespecficos, cercanos a los clsicos chequeos o cribados de carcter preventivo general, deben pasar a ser peridicos, especficos frente a los riesgos derivados del trabajo, con el consentimiento informado del trabajador, y no deben ser utilizados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador. Adems de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia peridica de su salud, incluso prolongndola ms all de la finalizacin de la relacin laboral en algunos supuestos, la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud, mediante la elaboracin de protocolos y guas de actuacin, con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencin. El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientfica y la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo constituidos para su elaboracin, permitir alcanzar los objetivos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud de las y los trabajadores. Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente

e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos, la recogida armonizada y peridica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anlisis e interpretacin sistemticos con criterios epidemiolgicos, constituye uno de los instrumentos con que cuenta la salud pblica para poder identificar, cuantificar y priorizar, y por lo tanto, disear polticas de prevencin eficaces. Para la elaboracin de los protocolos, se constituyeron varios grupos de trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autnomas, permitiese la elaboracin en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin de los mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyos representantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministerio de Sanidad y Consumo, habindose incorporado a la redaccin final los comentarios recibidos que se consider mejoraban el texto presentado. El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales, especialmente a los sanitarios, una gua de actuacin para la vigilancia sanitaria especfica de las y los trabajadores expuestos a Movimientos Repetidos de Miembro Superior, que ser revisado peridicamente, en la medida que as lo aconseje la evolucin de la evidencia cientfica disponible y su aplicacin concreta en los centros de trabajo de nuestro pas.

SUMARIO

1 CRITERIOS DE APLICACIN 2 DEFINICIN DEL PROBLEMA 2.1 Definiciones y conceptos 2.2 Fuentes de exposicin y usos 2.3 Mecanismo de accin 2.4 Efectos sobre la salud 3 EVALUACIN DEL RIESGO 4 PROTOCOLO MDICO ESPECFICO 4.1 Historia laboral 4.2 Historia clnica 4.3 Control biolgico y estudios complementarios especficos 4.4 Criterios de valoracin 5 NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO 6 CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN 7 LEGISLACIN APLICABLE 8 BIBLIOGRAFIA ANEXO I: EVALUACIN DEL RIESGO EN MOVIMIENTOS REPETIDOS ANEXO II: HISTORIA CLNICO-LABORAL ANEXO III: EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR EN EXPUESTOS A MOVIMIENTOS REPETIDOS ANEXO IV: GLOSARIO TERMINOLGICO Y DE EXPLORACIN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR

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Criterios de aplicacin

Se propone como vigilancia mdica en aquellos trabajadores con tareas repetidas que supongan sobrecarga muscular durante toda o parte de su jornada laboral de forma habitual. Sin pretender dejar de lado otras ocupaciones o tareas laborales, las ocupaciones que debern tenerse en cuenta para la aplicacin del protocolo de movimientos repetidos son: Delineantes, dibujantes. Mecangrafos. Tejedores. Pintores. Msicos. Carniceros, pescateros. Curtidores. Trab. del caucho y vulcanizado. Deportistas. Peluqueros. Mecnicos montadores. Escayolistas. Conserveras. Cajeras de supermercado. Trabajadores de la industria textil y confeccin. Otros.

Definicin del problema

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2.1 DEFINICIONES Y CONCEPTOS Se entiende por movimientos repetidos a un grupo de movimientos continuos, mantenidos durante un trabajo que implica al mismo conjunto osteomuscular provocando en el mismo fatiga muscular, sobrecarga, dolor y por ltimo lesin. Los investigadores dan definiciones diversas sobre el concepto de repetitividad. Una de las ms aceptadas es la de Silverstein, que indica que el trabajo se

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considera repetido cuando la duracin del ciclo de trabajo fundamental es menor de 30 segundos (Silverstein et al, 1986). El trabajo repetido de miembro superior se define como la realizacin continuada de ciclos de trabajo similares; cada ciclo de trabajo se parece al siguiente en la secuencia temporal, en el patrn de fuerzas y en las caractersticas espaciales del movimiento. Este protocolo trata de vigilar el riesgo de lesin musculoesqueltica como consecuencia de tareas repetidas, en la zona de cuello-hombro y en la zona de la mano-mueca fundamentalmente. 2.2 FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS Las tareas de trabajo con movimientos repetidos son comunes en trabajos en cadenas y talleres de reparacin as como en casi todas las industrias, y centros de trabajo modernos pudiendo dar lugar a lesiones musculoesquelticas. Estando reconocida como causa importante de enfermedad y lesiones de origen laboral. 2.3 MECANISMOS DE ACCIN La carga de trabajo tanto esttica como dinmica, junto con factores psquicos y orgnicos del propio trabajador adems de un entorno desagradable y no gratificante se suman en la formacin de la fatiga muscular. Conforme la fatiga se hace ms crnica aparecen las contracturas, el dolor y la lesin. Formndose un crculo vicioso de dolor. Los trabajos de investigacin enfocados en el estudio de lesiones por movimientos repetidos han puesto de manifiesto la existencia de factores que intervienen en la aparicin de las lesiones musculoesquelticas: Efecto biomecnico: - Movimientos de pronosupinacin en antebrazo y/o mueca, especialmente si son realizados contra resistencia. - Repetidas extensiones y flexiones de mueca. - Desviaciones radiales o cubitales repetidas. - Existencia de movimientos repetidos contra resistencia. Factores predisponentes: - Mujeres en poca menstrual y embarazo. - Anomalas anatmicas: semilunar ms grande, etc... - Anomalas en la calidad del lquido sinovial. Factores desencadenantes: - Organizacionales: - poca autonoma - supervisin - carga de trabajo - manipulacin manual de cargas - ciclo de la tarea Traumatolgicos.

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En las lesiones asociadas a los trabajos repetidos adems de la repetitividad, existe un conjunto de factores que interactan con la repetitividad y con la duracin de los ciclos de trabajo, aumentando el riesgo de lesin y de fatiga. Por ejemplo, la fuerza y la repetitividad interactan de tal manera, que las fuerzas elevadas y la repetitividad alta aumentan el riesgo de manera multiplicativa. Tanto los datos epidemiolgicos como los experimentales indican que las posturas extremas aumentan el riesgo de lesiones. Igualmente las velocidades altas de los movimientos y la duracin de la exposicin, en minutos por da, y en el nmero de aos, influye en el riesgo de lesiones en los trabajos repetidos. 2.4 EFECTOS SOBRE LA SALUD Las lesiones asociadas a los trabajos repetidos se dan comnmente en los tendones, los msculos y los nervios del hombro, antebrazo, mueca y mano. Los diagnsticos son muy diversos: tendinitis, peritendinitis, tenosinovitis, mialgias y atrapamientos de nervios distales. Traumatismos acumulativos especficos en mano y mueca 1. Tendinitis: es una inflamacin de un tendn debida, entre otras causas a flexoextensiones repetidas; el tendn est repetidamente en tensin, doblado, en contacto con una superficie dura o sometido a vibraciones. Como consecuencia de estas acciones se desencadenan los fenmenos inflamatorios en el tendn, que se engruesa y se hace irregular. 2. Tenosinovitis: Cuando se producen flexoextensiones repetidas, el lquido sinovial que segrega la vaina del tendn se hace insuficiente y esto produce una friccin del tendn dentro de su funda, apareciendo como primeros sntomas calor y dolor, que son indicios de inflamacin. As el deslizamiento es cada vez ms forzado y la repeticin de estos movimientos puede desencadenar la inflamacin de otros tejidos fibrosos que se deterioran, cronificndose la situacin e impidiendo finalmente el movimiento. Un caso especial es el sndrome De Quervain, que aparece en los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar al combinar agarres fuertes con giros o desviaciones cubitales y radiales repetidas de la mano. Otra variedad de tenosinovitis es el dedo en resorte o tenosinovitis estenosante digital, bloqueo de la extensin de un dedo de la mano por un obstculo generalmente en la cara palmar de la articulacin metacarpofalngica y que afecta a los tendones flexores cuando pasan por una polea fibrosa a este nivel. En estos casos, la inflamacin y engrosamiento del tendn o de su vaina, as como la presencia de adherencias por la sinovitis producida, provoca un conflicto de espacio en el normal deslizamiento del tendn y la vaina por esa polea. 3. Sndrome del tnel carpiano: se origina por la compresin del nervio mediano en el tnel carpiano de la mueca, por el que pasan el nervio mediano, los tendones flexores de los dedos y los vasos sanguneos. Si se hincha la vaina del tendn se reduce la abertura del tnel presionando el nervio mediano. Los sntomas son dolor, entumecimiento, hormigueo y adormecimiento de parte de la mano: de la cara palmar del pulgar, ndice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar y los dos tercios distales del ndice, medio y anular.

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Se produce como consecuencia de las tareas desempeadas en el puesto de trabajo que implican esfuerzos o movimientos repetidos, apoyos prolongados o mantenidos y posturas forzadas mantenidas. 4. Sndrome del canal de Guyon: se produce al comprimirse el nervio cubital cuando pasa a travs del tnel Guyon en la mueca. Puede originarse por flexin y extensin prolongada de la mueca, y por presin repetida en la base de la palma de la mano. Traumatismos acumulativos especficos en brazo y codo 1. Epicondilitis y epitrocletis: en el codo predominan los tendones sin vaina. Con el desgaste o uso excesivo, los tendones se irritan produciendo dolor a lo largo del brazo o en los puntos donde se originan en el codo por incremento de la tensin. Las actividades que pueden desencadenar este sndrome son movimientos de impacto o sacudidas, supinacin o pronacin repetida del brazo, y movimientos de flexoextensin forzados de la mueca. 2. Sndrome del pronador redondo: aparece cuando se comprime el nervio mediano en su paso a travs de los dos vientres musculares del pronador redondo del brazo.
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3. Sndrome del tnel radial: aparece al atraparse perifricamente el nervio radial, originado por movimientos rotatorios repetidos del brazo, flexin repetida de la mueca con pronacin o extensin de la mueca con supinacin. 4. Tenosinovitis del extensor largo 1 dedo: originado por movimientos rotatorios repetidos del brazo. Traumatismos acumulativos especficos en hombros 1. Tendinitis del manguito de rotadores: los trastornos aparecen en trabajos donde los codos deben estar en posicin elevada, o en actividades donde se tensan los tendones o la bolsa subacromial; se asocia con acciones de levantar y alcanzar, y con un uso continuado del brazo en abduccin o flexin.

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Evaluacin del riesgo

Esta parte tiene como finalidad analizar el puesto de trabajo y evaluar el posible riesgo derivado de la realizacin de los movimientos repetidos (ANEXO I). En la bibliografa existen varios mtodos de valoracin y evaluacin de los movimientos repetidos. Unos son checklist (Michigan, Keyserling) y otros son mtodos de evaluacin real de la carga fsica debida a la actividad (ANSI, IBV, RULA), etc. Estudiados todos ellos se propone como ejemplo un modelo de evaluacin de riesgo simplificado que consta de las siguientes partes: Estudio de las condiciones de trabajo: * Factores ergonmicos: - Carga postural. - Carga fsica dinmica. * Factores psicosociales: - Repetitividad, monotona. Evaluacin global del riesgo: establece un diagnstico final, indicando el nivel alcanzado en cada una de las situaciones consideradas en el puesto de trabajo. Este nivel oscila entre nivel I (situacin satisfactoria) hasta nivel III (situacin penosa). Cronograma de actuacin: se establece la periodicidad de los reconocimientos mdicos en funcin del nivel de riesgo al que est expuesto/a el trabajador/a.
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Protocolo mdico especfico

Este protocolo est dirigido a todo trabajador/a que est expuesto/a a movimientos repetidos en su puesto de trabajo. El objetivo es establecer las caractersticas especficas que debe reunir el examen de salud en este colectivo laboral. La vigilancia de trabajadores/as expuestos/as a movimientos repetidos de miembro superior comprende dos fases interdependientes: El anlisis de las condiciones de trabajo, que nos permite evaluar el riesgo del puesto de trabajo y la regin anatmica que puede resultar afectada, y La vigilancia sanitaria especfica de los trabajadores. 4.1 HISTORIA LABORAL A. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral). (ANEXO II) Consta de los siguientes apartados: Datos de filiacin del trabajador: - Nombre. - Apellidos. - Sexo. - Fecha de nacimiento. - D.N.I. - N de la S.S. - Direccin. Datos del reconocimiento: - Nombre del mdico del trabajo. - Fecha. - Servicio de prevencin que realiza el reconocimiento. - Tipo (propio, ajeno, trabajador designado). Exposiciones anteriores: - Empresa. - Actividad (CNAE). - Ocupacin (CNO). - Tiempo. - Descripcin del puesto de trabajo. B. Exposicin actual al riesgo Datos de filiacin de la empresa: - Nombre de la empresa. - Actividad de la empresa (CNAE). - Ocupacin (CNO).

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- Domicilio Social - Localidad - Centro de trabajo. - Tamao de la plantilla. Datos relativos al puesto de trabajo: - Antigedad. - Descripcin del puesto de trabajo. - Tipo de trabajo: tiempo y tipo de tarea. - Herramientas y mandos que se utilizan a diario. - Turnos de trabajo. - Pausas en el trabajo. - Riesgos detectados en el anlisis de las condiciones de trabajo. - Medidas de prevencin adoptadas. 4.2 HISTORIA CLNICA A. Anamnesis En la evaluacin inicial despus de la incorporacin al trabajo, se recogern los siguientes datos: Historia laboral. Exposiciones anteriores. Antecedentes personales: en este apartado debemos insistir en la bsqueda de antecedentes del sistema osteomuscular y la presencia de posibles predisposiciones individuales. Antecedentes familiares. Hbitos personales (alcohol, tabaco, medicamentos, especificando cantidades). Anamnesis dirigida por aparatos. Exploracin clnica. Analtica sistemtica de sangre y orina. Electrocardiograma a mayores de 40 aos. El examen especfico peridico, se realizar con una periodicidad ajustada al nivel de riesgo al que est sometido el trabajador, tal como se especifica en el anexo I en el cronograma de actuacin y comprender los epgrafes que se especifican en el apartado siguiente. B. Exploracin clnica especfica Se realizar la anamnesis y exploracin de las regiones anatmicas implicadas en las tareas repetidas: hombros, codos, muecas, manos y dedos (ANEXO III). El protocolo se ha diseado pensando en una fcil exploracin, que deber ser anotada en la casilla o campo correspondiente. Estudiando la actividad especfica podemos determinar cuales son las articulaciones o complejos musculotendinosos que van a realizar ese esfuerzo. De forma orientativa, y teniendo en cuenta que no se trata de un listado cerrado, se especifica la regin anatmica de miembro superior a explorar en las distintas profesiones: Hombro y cintura escapular - Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). - Pintores. - Servicio de limpieza. - Conductores de vehculos. - Trabajadores de la construccin y servicios.

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- Peonaje. - Personal que realiza movimientos repetidos. - Personal manipulador de pesos. - Fontanera y calefaccin. - Carpinteros. - Mecnicos. - Trabajadores que utilizan las manos por encima de la altura del hombro. - Archivos y almacenes. - Trabajadores de la industria textil y confeccin. Brazo y codo - Mecnicos. - Fontanera y calefaccin. - Personal que realiza movimientos repetidos. - Carpinteros y ebanistas. - Chapistas. - Trabajadores de la construccin y servicios. - Peonaje. - Servicio de limpieza. - Personal manipulador de pesos. - Archivos y almacenes. - Conductores de vehculos. - Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). - Deportistas profesionales. - Montadores de piecero. - Industria conservera. Antebrazo y mueca - Mecnicos. - Fontanera y calefaccin. - Personal que realiza movimientos repetidos. - Carpinteros y ebanistas. - Chapistas. - Peonaje. - Servicio de limpieza. - Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). - Personal manipulador de pesos. - Montadores de piecero. - Industria conservera. - Pintores. - Cadenas de montaje. Mano y dedos - Personal que realiza movimientos repetidos con las manos. - Chapistas. - Mecnicos. - Pintores. - Fontanera y calefaccin. - Trabajadores de la construccin y servicios. - Peonaje. - Servicio de limpieza. - Personal manipulador de pesos en cadena. - Archivos y almacenes. - Conductores de vehculos.

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- Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). - Personal manipulador de pesos. - Deportistas profesionales. - Montadores de piecero. - Industria conservera. - Personal de hostelera. - Cocina. Se incluye un glosario (ANEXO IV) en las que se describen algunas de las pruebas ms frecuentes en la exploracin del aparato locomotor, de gran inters para la correcta valoracin de los sntomas. La deteccin precoz de los sntomas es fundamental para evitar que el problema rebase los lmites de la accin funcional inadecuada que produce la fatiga del tejido concreto y como consecuencia la enfermedad o lesin. La exploracin clnica aporta ms del 75% de los signos para la obtencin del diagnstico. Esta exploracin fsica debera ser especficamente dirigida por la anamnesis y no por exploraciones universales. Los pilares que sustentan la exploracin son: 1. Inspeccin. 2. Palpacin. 3. Percusin. 4. Movilidad activa y pasiva. 5. Signos clnicos. 6. Exploraciones complementarias. Inspeccin: observar los contornos articulares y ver si son normales o existen deformidades. Anotar la presencia de atrofias, cicatrices y amputaciones. La existencia de tumefaccin, desviaciones de los dedos, etc. Se buscarn por palpacin y/o percusin, aquellos puntos anatmicos dolorosos. Exploracin de la movilidad activa y pasiva de: * Hombros: - abduccin o separacin, - antepulsin o elevacin, - retropulsin o atrasar, - adduccin o aproximacin, - rotacin interna y - rotacin externa. * Codos: - flexin, - extensin, - pronosupinacin. * Muecas: - flexin dorsal, - flexin palmar, - inclinacin radial, - inclinacin cubital y - pronosupinacin. * Dedos: - flexin, - extensin. La presencia de dolor y su irradiacin. Especificar forma de comienzo: agudo o insidioso. Especificar curso del dolor: continuo, brotes o cclico. La existencia de signos clnicos.

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4.3 CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS No existen indicadores biolgicos, por lo tanto no corresponde en este apartado hablar sobre control biolgico. La realizacin de otras pruebas complementarias corresponde al nivel especializado de asistencia sanitaria. 4.4 CRITERIOS DE VALORACIN Para considerar la lesin que presenta el trabajador de origen laboral se deben cumplir una serie de criterios: Existencia de movimientos repetidos en el puesto de trabajo. Aparicin de los sntomas despus del comienzo del trabajo actual y persistencia de ellos. Mejora o desaparicin de los sntomas con el descanso y reaparicin o agravamiento tras reemprender el trabajo. Correlacin topogrfica de las lesiones. Ausencia de patologa local no laboral. Se valorarn fundamentalmente los datos referidos al hombro, codo, muecas y dedos. Haciendo hincapi en los apartados referidos al dolor y a la limitacin de movilidad comparndola con valores de exmenes anteriores. Los criterios de valoracin se definen como sigue: Apto. No apto. En observacin.
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Apto: Cuando el trabajador no presenta una afeccin osteomuscular o en la anamnesis no revela una fatigabilidad anormal. El trabajador podr desempear su tarea habitual sin ningn tipo de restriccin. No apto: Calificacin que recibe el trabajador cuando el desempeo de las tareas impliquen problemas serios de salud o sta le imposibilite la realizacin de las mismas. En observacin: Calificacin que recibe el trabajador que est siendo sometido a estudio y/o vigilancia mdica a fin de determinar su grado de capacidad. La valoracin de los signos y sntomas se realiza en cinco grados en orden numrico:
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Ausencia de signos y sntomas. Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologa sugestiva. Grado 1 ms contractura y/o dolor a la movilizacin. Grado 2 ms dolor a la palpacin y/o percusin. Grado 3 ms limitacin funcional evidente clnicamente.

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Normas para la cumplimentacin del protocolo mdico especfico

El protocolo de vigilancia de los trabajadores expuestos a movimientos repetidos comprende una evaluacin del riesgo, establecindose tres niveles de riesgo. Se debe indicar, en el recuadro correspondiente, el nivel alcanzado en cada una de las situaciones consideradas en el puesto de trabajo. Procediendo posteriormente, a la realizacin de la evaluacin global del riesgo en el puesto de trabajo. Se establece un cronograma de actuacin en relacin a las caractersticas especficas de cada trabajador y al nivel de riesgo que se encuentra sometido, establecindose la periodicidad de los exmenes peridicos. En la elaboracin de la historia clnico-laboral, en las preguntas de eleccin nica si/no, se sealar con una cruz la que corresponda. En el caso de preguntas de eleccin mltiple habr que marcar con una cruz la respuesta elegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, se contestar el da, mes y ao. Si fuera imposible conocer este dato con exactitud, se anotar una fecha aproximativa. Si se trata de una respuesta abierta es muy importante proporcionar la informacin de forma clara y precisa. Se cumplimentar la hoja de recogida de datos del examen del sistema osteomuscular, recogiendo informacin sobre las diferentes reas que se exploran para la obtencin del diagnstico y valorar la aptitud para su trabajo habitual. Lo ideal sera que todos los items o apartados fueran rellenados, evitando, si fuera posible, que alguno quedase en blanco.

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Conducta a seguir segn las alteraciones que se detecten

En primer lugar deber tenerse en cuenta la actuacin sobre el medio para eliminar o reducir el riesgo. Se debern corregir posturas y movimientos anmalos o forzados, los apoyos prolongados, los movimientos y esfuerzos repetidos. En definitiva, se mejorarn las condiciones de trabajo. Se adoptarn medidas organizativas: rotaciones o pausas ms frecuentes en el puesto de trabajo, de forma provisional o definitivamente, para evitar lesiones. Formacin de los trabajadores e informacin sobre los riesgos laborales y las medidas de prevencin. Control de la eficacia de la informacin y formacin a los trabajadores. Control peridico de las condiciones, la organizacin y los mtodos de trabajo y el estado de salud de los trabajadores. Siempre que se detecte el menor indicio de desviacin de los valores considerados normales o la presencia de sntomas achacables a una enfermedad, el trabajador deber ser remitido al especialista mdico quien dictaminar y cuantificar el alcance de las lesiones realizando las pruebas complementarias oportunas.

Legislacin aplicable

1. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales. 2. R.D. 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. 3. R.D. 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de Seguridad y Salud relativas a la manipulacin manual de cargas que entrae riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores.

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Bibliografa

1. MARQUS F. Salud y Medicina del Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1991. 2. Asociacin Cientfica Carpe-Diem. Bases para una normalizacin de la historia clnica laboral. Coleccin Documentos Ciemat. Junio 1993. 3. Fundacin Europea para la mejora de las condiciones de vida y de trabajo. Prevencin de lesiones por esfuerzo repetitivo. Prevencin Express n 234. Marzo 1995. 4. Prevention au Travail. Reflexiones sobre la manutencin manual de cargas. Prevencin Express n 241. Octubre 1995. 5. Travail & Securit. El peso mximo en manutencin manual de cargas. Prevencin de lesiones por esfuerzo repetitivo. Prevencin Express n 234. Marzo 1995. 6. Alvarez J.M. Movimiento manual de cargas. Comparacin entre mtodos de evaluacin. Revista Mapfre Seguridad n. 56 4 trimestre 1994. 7. Chirivella C., Garca C., Page del Pozo A.. Evaluacin de riesgos laborales asociados a la carga fsica. Revista Prevencin n. 141 julio-sep-tiembre 1997. 8. CEN. Manual handling associated to machinery-lifting and carrying of loads. Comit Europeen de Normalisation. 1990. 9. Guarner A. Dificultades diagnsticas de los procesos del aparato locomotor en medicina del trabajo. Revista Medicina de Empresa n 52. Septiembre 1979.
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10. CSST. Organizacin de las posturas en el trabajo. Prevencin Express n 264 septiembre 1997. 11. GALVEZ J.M. Patologa del hombro y entesopatas. Fundacin Mapfre. 1988. 12. GUILLEN P. Lesiones de codo, antebrazo, mueca y mano. Fundacin Mapfre. 1987. 13. LARS PETERSON. Lesiones Deportivas. Prevencin y tratamiento. Editorial Jims. 1988. 14. BUCHOLZ & COL. Toma de decisiones en traumatologa ortopdica. B.C. Decker. 1987. 15. SILVERSTEIN, B.; FINE, L.; ARMSTRONG, T.; JOSEPH, B.; BUCH-HOLZ, B. and TOBERTSON, M. Cumulative trauma disorders of the hand and wrist in industry. The ergonomics of working postures. Models, methods and cases. Corlett N., Wilson J., and Manenica I. (eds.). Taylor & Francis, London, 1986. 16. GARCA, C.; CHIRIVELLA, C.; PAGE DEL POZO, A.; MORAGA, R.; JORQUERA, J. Evaluacin de riesgos laborales asociados a la carga fsica. Instituto de Biomecnica de Valencia. 1997. 17. MENDILUCE, J.; REDONDO, A. Protocolo de vigilancia mdica especfica de los trabajadores. Traumatologa. Equipo de desarrollo NOR-SALUD. 1997.

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ANEXO
Avaluacin del riesgo en movimientos repetidos

A. FACTORES ERGONMICOS 1. Carga postural La postura de trabajo hace referencia a la posicin los brazos respecto al hombro, codos y muecas durante el trabajo. Valorar las posturas y los movimientos de trabajo para hombros y codomueca por separado. El anlisis se efecta sobre la postura ms difcil. 1.1.- Hombro
PUNTUACIN 1 2 3 El trabajo se realiza con los dos brazos por debajo del nivel del hombro. El trabajo se realiza con un brazo por encima del nivel del hombro y con el otro brazo por debajo del nivel del hombro. El trabajo se realiza con los dos brazos por encima del nivel del hombro.

Llevar a perfil la puntuacin obtenida

1.2.- Codo-mueca
PUNTUACIN

Trabajos en los que existe flexin-extensin de codos-muecas sin resistencia. Trabajos en los que existan movimientos de pronosupinacin con ciclos largos (> 2 minutos). Trabajos en los que se manejan cargas <1Kg. Trabajos en los que existe flexin-extensin de codos-muecas entre 45-90 contra resistencia. Trabajos en los que existan movimientos de pronosupinacin con ciclos moderados (entre 30 seg.- 1 2 minutos). Trabajos en los que se manejan cargas comprendidas entre 1 Kg. y 3 Kgs. Trabajos en los que existe una flexin forzada por encima de 90o y/o extensin por debajo de 45o. Trabajos en los que existan movimientos de pronosupinacin con ciclos cortos (hasta 30 seg.). Trabajos en los que se manejan cargas > 3 Kgs.

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Llevar a perfil la puntuacin obtenida

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2. Carga fsica dinmica

PUNTUACIN

1 2

Trabajo manual ligero (escribir, dibujar, PVD, contabilidad); inspeccin, montaje, clasificacin de piezas pequeas, conduccin de vehculos ligeros. Trabajo continuado de manos, brazos y tronco, manejo de materiales pesados, trabajo pesado con herramientas manuales, serrar, limar, cincelar, segar a mano. Trabajo continuado de manos y brazos. Manejo de materiales pesados con desplazamientos. Llevar a perfil la puntuacin obtenida

B. FACTORES PSICOSOCIOLGICOS 3. Repetitividad, monotona

PUNTUACIN

Nmero de operaciones diferentes por ciclo Hasta 2 Duracin media del ciclo de trabajo / MOVIMIENTOS REPETIDOS Inferior a 3 min. De 3 a 10 min. De 10 a 30 min. Superior a 30 min. 3 3 2 1 De 3 a 10 3 3 2 1 Superior a 10 3 2 1 1

Llevar a perfil la puntuacin obtenida

EVALUACIN GLOBAL DEL RIESGO Rellenar la siguiente grfica trasladando las puntuaciones obtenidas y trazando una linea de unin entre ellas, obteniendo as un perfil del puesto.
FACTOR NIVEL DE RIESGO 1 A. FACTORES ERGONMICOS 1.- Carga postural - Hombro - Codo-mueca 2.- Carga fsica dinmica B. FACTORES PSISOCIOLGICOS 3.- Repetitividad, monotona EVALUACIN GLOBAL DEL RIESGO 2 3 FECHA CORRECCIN

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Investigado por:.............................................................................................................. Con la grfica obtenida tendremos una impresin general que se interpretar atendiendo a los siguientes criterios.

Nivel de riesgo I II III

Significado Situacin correcta. Sin riesgo. Riesgo trivial. Factor satisfactorio. Situacin aceptable. Riesgo aceptable o moderado. Factor a mejorar si fuera posible (diferido en el tiempo). Situacin insatisfactoria. Riesgo inaceptable que precisa correccin inmediata.

EVALUACIN GLOBAL DEL RIESGO Siempre que exista un 3: NIVEL III. Si hay ms doses que unos o en caso de empate: NIVEL II. Si hay mayora de puntos uno: NIVEL I. CRONOGRAMA DE ACTUACIN EN TRABAJADORES/AS EXPUESTOS/AS A MOVIMIENTOS REPETIDOS

31

* Riesgo no tolerable: se debern adoptar prioritariamente medidas para la eliminacin o reduccin del riesgo al nivel ms bajo que sea razonablemente posible.

/ MOVIMIENTOS REPETIDOS

ANEXO
Historia clnico -laboral

II

HISTORIA LABORAL 1. Datos de filiacin del trabajador/a Apellidos y nombre:....................................................................................................... Sexo: V F Fecha de nacimiento:..................................................................................................... N de la SS:...............................................................D.N.I. ........................................... Direccin:....................................................................................................................... Historia N:............................................Fecha de realizacin: ..................................... 2. Datos del reconocimiento Nombre y apellidos del mdico del trabajo................................................................... N de colegiado:............................................................................................................. Fecha de realizacin:..................................................................................................... Servicio de prevencin que realiza el reconocimiento:................................................. Tipo (propio, ajeno, trabajador designado):................................................................... 3. Exposicin actual al riesgo Datos de filiacin de la empresa: Empresa:...........................................CNAE:.......................... CNO:.............................. Domicilio Social:.........................................................Localidad:.................................. Centro de trabajo:.......................................................................................................... Tamao de plantilla:...................................................................................................... Datos relativos al puesto de trabajo: Antigedad en el puesto de trabajo:.............................................................................. Descripcin del puesto de trabajo:................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Tipo de trabajo: * Tiempo de tarea: N de horas/da en el trabajo: ....................................................................................... Espordico. Continuo: >2h y < 4 h. Continuo: > 4 h.

33

/ MOVIMIENTOS REPETIDOS

N de horas/semana en el trabajo: * Ciclo de Trabajo: Largo: > 2 minutos. Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos. Corto: hasta 30 segundos. * Manipulacin de cargas: < de 1 Kg. Entre 1 Kg. y 3 Kgs. > de 3 Kgs. * Tipo de tarea: Movimientos de hombro y cintura escapular. Movimientos de pronosupinacin en codo y/o mueca. Repetidas extensiones y flexiones de mueca. Trabajos contra resistencia. Otros. Especificar: Herramientas y mandos que utiliza a diario (describir)................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Turnos de trabajo (especificar): Pausas en el trabajo:
Pausas / MOVIMIENTOS REPETIDOS Horas 1 2 3 4 5 6 7 8

Observaciones:............................................................................................................... ........................................................................................................................................ N de trabajadores expuestos a movimientos repetidos:............................................. Han sido evaluados anteriormente los riesgos de su puesto de trabajo? Si No En caso afirmativo indicar la fecha aproximada de la ltima evaluacin: .................. Anotar en caso de conocerlos, qu riesgos para la salud fueron detectados: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................

34

4. Exposiciones anteriores

EMPRESA

ACTIVIDAD (CNAE)

OCUPACIN (CNO)

TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

EMPRESA

ACTIVIDAD (CNAE)

OCUPACIN (CNO)

TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

EMPRESA

ACTIVIDAD (CNAE)

OCUPACIN (CNO)

TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

HISTORIA CLNICA 5. Anamnesis * Ha padecido alguna enfermedad? (recoger las citadas en el epgrafe 2.4). * Especificar trastornos congnitos o adquiridos que repercutan en movimientos repetidos. * Ha padecido fracturas o traumatismos graves? * De las enfermedades citadas anteriormente Se consider como enfermedad profesional o accidente de trabajo?. En caso afirmativo especificar cuales. * Curs con baja? Si No * Presentan lesiones similares otros compaeros de trabajo? Si No

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/ MOVIMIENTOS REPETIDOS

* Ha padecido alguna de estas enfermedades? Diabetes Mellitus. Hiperuricemia mantenida o gota. Colagenosis. Hipotiroidismo. Osteoporosis. Osteomalacia. Reumatismo. * Practica algn deporte con regularidad? * Realiza tareas domsticas? * Se dedica a alguna actividad extralaboral en la que realice movimientos repetidos de miembro superior? * Mencione sus aficiones:
/ MOVIMIENTOS REPETIDOS

36

ANEXO
Examen del sistema osteomuscular en expuestos a movimientos repetidos

III

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIN DEL EJE ANTERO-POSTERIOR

Curvas Fisiolgicas Ant-Post Cervical Dorsal Lumbar

Normal

Aumentada

Disminuida

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

Eje lateral Dorsal Lumbar Normal Concavidad dch. Concavidad izq.

PALPACIN
/ MOVIMIENTOS REPETIDOS

Apfisis espinosas dolorosas Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar

Contractura muscular

MOVILIDAD - DOLOR

37
Flexin Cervical Dorsal lumbar Extens. Lateraliz. izq. Lateraliz. dch. Roracin dch. Rotacin izq. Dolor 0/4 Irradia cin

EXPLORACIN NEUROLGICA

EXPLORACIN Lasgue Dch. Izq. Schver Dch. Izq. Bragard Dch. Izq. Valsava

+/-

ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Articulacin Hombro Dch. Izq. Codo Dch. Izq. Mueca / MOVIMIENTOS REPETIDOS Dch. Izq. Cadera Dch. Izq. Rodilla Dch. Izq. Tobillo Dch. Izq.

Abducc. Adducc.

Flex.

Alt. Masa Extens. Rot. Ext. Rot. Int. Dol.0/4 Irrad. Muscular

38
Varo Codo Dcho. Izqo. Genu Dcha. Izqa. Cavo Pie Dcho. Izqo. Plano Valgo

EXPLORACIN NEUROLGICA

EXPLORACIN Test de Phalen Dcha. Izqa. Test de Tinel Dcha. Izqa. Signo de Finkelstein Dcha. Izqa.

+/-

VALORACIN: Apto No apto En observacin

Descripcin:................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................ SIGNOS Y SNTOMAS

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Ausencia de signos y sntomas Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologa sugestiva Gradi 1 ms contractura y/o dolor a la movilizacin Grado 2 ms dolor a la palpacin y/o percusin Grado 3 ms limitacin funcional evidente clnicamente / MOVIMIENTOS REPETIDOS

DOLOR Forma de comienzo: Curso:

Agudo Contnuo

Insidioso Brotes

Cclico

39

Observaciones: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Fecha de realizacin del protocolo: Fecha de la prxima revisin: Nombre, firma y n de colegiado del facultativo.

ANEXO
Glosario terminolgio y de exploracin del sistema osteomuscular

IV

COLUMNA VERTEBRAL Columna lumbar: Signo de Valsalva: Aumento de la presin intrabdominal. Introducir aire en ins piracin forzada y hacer fuerzas para defecar. Positividad de la prueba: dolor en el nivel metamrico sospechoso de patologa discal. SIGNOS DE ESTIRAMIENTO DE LAS RACES LUMBARES: Signo de Lasgue: En decbito supino: elevacin alternativa de ambas extremidades con la rodilla estirada, flexionando las caderas. Es positivo, si el dolor referido lo hace desde la columna lumbar hasta la pantorrilla, sealar los grados a los que se produce el dolor al elevar el miembro, en general no es valorable si es positivo por encima de 60. Si el dolor se refiere a la parte posterior de las rodillas, es por retraccin de los msculos isquiotibiales y es negativo. Si por el contrario, el dolor se manifiesta a lo largo de todo el trayecto del nervio citico, es positivo. Existe el signo de Lasgue invertido que consiste en realizar la misma maniobra pero sentado elevando el miembro hacia arriba en extensin de rodillas y flexin de las caderas. Este signo es muy til en la simulacin. Igualmente otra forma de explorar el Lasgue, es hacer estirar la rodilla al paciente desde la posicin de sentado, realizndose de esta manera una maniobra de estiramiento del nervio citico, improvisada pero veraz, aunque no tenga la precisin del Signo de Lasgue tradicional. En la misma posicin del signo de Lasgue, se flexiona el tobillo dorsalmente forzndolo: si el dolor aumenta con la maniobra y lo hace a menos grados que los producidos por el signo de Lasgue , es positivo; sino lo hace es negativo . Mide el grado de flexibilidad de la columna vertebral. Se efecta una marca sobre la piel en la zona correspondiente a la apfisis espinosa de la vrtebra S1, as como 10 cm. ms arriba. En flexin anterior, la distancia entre las dos marcas cutneas se ampla hasta 15 cm., mientras que en flexin posterior (reclinacin) se acorta hasta 8-9 cm.

Signo de Bragard:

41

Signo de Schober:

/ MOVIMIENTOS REPETIDOS

EXTREMIDADES SUPERIORES Hombros y cintura escapular: En la figura se ponen de manifiesto las distintas puntos del complejo del hombro que deben ser tenidos en cuenta. Aunque aparentemente no sea as la patologa de la articulacin escapulo-humeral es importante. El hombro al ser una articulacin colgante debe soportar una gran tensin de los elementos que lo mantienen y debemos ser conscientes que tanto la musculatura escapular, como la toracohumeral soportan una tensin muy importante y es a ella a la que tendremos que prestar una mayor atencin, por ello es necesario mentalizarse en el concepto funcional de la cintura escapular. La patologa tendinosa es una de las piezas ms importantes en la patologa del hombro. La anatoma del hombro, como ya es conocido, dispone de una estructura capsuloligamentosa llamada manguito que recoge los tendones de los msculos supraespinoso y de los rotadores internos y externos del hombro. En ella asienta una importante patologa en relacin fundamentalmente con los movimientos de abduccin, antepulsin, as como del impacto de la punta del acromion contra estas estructuras tendinosas, en relacin con las peculiaridades anatmicas de este hueso, que da lugar al llamado sndrome de compresin subacromial. Por otra parte la parte anterior del hombro tiene otra estructura de gran inters, que es la insercin en la cpsula articular del tendn de la porcin larga del bceps. ste adquiere un gran protagonismo en aquellas profesiones que se ven obligados a sostener con sus brazos grandes cargas y pesos o deben realizar esfuerzos medianos pero repetidos. Finalmente las estructuras de sostn del hombro se ven frecuentemente afectadas en sus inserciones periescapulares y del raquis, en aquellos profesionales que deben realizar posturas forzadas de complejidad mecnica para estas articulaciones. La inspeccin de los resaltes seos y de las inserciones msculo-tendinosas y su palpacin es de gran inters para la identificacin de los signos clnicos . No se debe nunca olvidar que la pronosupinacin es un movimiento fundamentalmente del codo aunque diversos autores lo identifican con la mueca, ya que es all donde se ve y utiliza este movimiento. Sin embargo, la presencia de dolor en la cabeza del radio a nivel del codo nos pone de manifiesto los trastornos de este movimiento. La exploracin de las manos debe recoger todos los detalles con respecto a la localizacin del dolor. Son puntos de singular inters:

/ MOVIMIENTOS REPETIDOS

Codos:

42

Muecas y manos:

Tabaquera anatmica:

Dolor caracterstico de las lesiones del escafoides. Sobre el hueso pisiforme, insercin del cubital anterior. Cara palmar del escafoides: asiento del tendn de los radiales flexores del carpo. Signo de Finkelstein con el se puede detectar alteraciones de los tendones abductor del pulgar (Enf. De Quervain o tenosinovitis estenosante) o de la propia estiloides radial que juega un papel fundamental en los movimientos de inclinacin de la mano. Dorso de la mueca: para identificar lesiones de los huesos de la primera y segunda fila del carpo. Importante en los movimientos de lateralidad. Debe prestarse importancia a su prominencia o resalte, tanto unilateralmente como en la afecciones congnitas como la Enf. de Madelung (carpo triangular) o en los acortamientos tanto congnitos como adquiridos del radio (frecuentes tras fracturas de Colles) y de una gran importancia para las personas que manejan pesos o realizan movimientos repetidos con las muecas. Frecuente asiento de artritis en personas que manejan menaje de cocina o deben realizar oposiciones del pulgar forzadas como la de sostener pesos entre los dedos pulgar e ndice o realizar movimientos repetidos de esa manera. Especialmente la del pulgar sobre la que debido a su gran variedad de movimientos frecuentemente suelen aparecer artritis traumticas. Los dedos son frecuentemente asiento de lesiones tanto agudas (heridas, amputaciones) como degenerativas (artritis degenerativas, reumatoide, etc) que producen deformidades en los dedos o en otras ocasiones anquilosis de estos. Puede resultar compleja la medicin de la movilidad de los dedos, trataremos de explicar que el movimiento de los dedos es nicamente en flexin o en extensin, ello nos permite valorar la movilidad de los distintos dedos entre 0 y 110 en los dedos ms mviles. Indica neuropata del previo mediano. Se examina el llamado signo de la mano flexionada, en el que el paciente mantiene las manos en flexin palmar durante 1 minuto. En esta posicin, con el dorso de las manos en contacto, se produce un aumento de la presin en el tnel carpiano. Maniobra de percusin sobre el trayecto anatmico del nervio mediano en la articulacin de la mueca. Es positivo el signo cuando al percutir, el paciente, describe sensacin de calambre que generalmente se irradia al trayecto del nervio. Lo importante es valorar la progresin en sentido distal del dolor elctrico ya que manifiesta la recuperacin de la conduccin nerviosa en el nervio lesionado.

Estiloides radial:

Estiloides cubital:

Articulacin trapeciometacarpianas: Articulaciones metacarpofalngicas de los dedos: Inspeccin de los dedos:

Test de Phalen:

43

Signo de Tinel:

/ MOVIMIENTOS REPETIDOS

Edita: INSTITUTO ASTURIANO DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES Avda. del Cristo, 107 33006 Oviedo Tfno. 985 108 290 www.iaprl.es