Principales acciones Sistema Nervioso Central (SNC) Realmente resulta difcil encontrar un punto lmite que nos indique

el comienzo de la anestesia por ketamina, pues se produce un estado catalptico que difiere de la anestesia general producida por otros agentes como el tiopental, el propofol o el halotano. No obstante, podemos afirmar que no es un agente de induccin de accin rpida, no al menos si lo comparamos con el tiopental (30-60 segundos). Tras una inyeccin intravenosa de una dosis nica de 2 mg/kg la anestesia quirrgica se instaura a los 1-5 minutos, con un efecto mximo al minuto; dura aproximadamente 10-15 minutos y el retorno pleno de la conciencia aparece a los 15-30 minutos. El efecto analgsico, ms duradero, se mantiene por aproximadamente 40 minutos. (4) La ketamina produce una disociacin funcional y electrofisiolgica entre los sistemas lmbico y talamoneocortical, en la que hay inhibicin de reas de asociacin y de reas talmicas; y excitacin de reas del sistema lmbico y del hipocampo. La ketamina tambin inhibe reas de la formacin reticular medular y potencia los efectos del GABA (cido gamma amino butrico) sobre el SNC. El efecto analgsico principal de la ketamina se atribuye a la accin sobre los receptores NMDA (N-Metil-D-aspartato) en el ncleo del tracto solitario y en menor medida a la estimulacin de los receptores opiceos mu ( ) y sigma () del cerebro y la mdula espinal (4). La ketamina acta sobre los receptores NMDA inhibiendo su activacin por glutamato, que es un neurotransmisor excitador del SNC (11). La accin sobre los receptores NMDA pudiera mediar el mecanismo de estimulacin simptica central. En estudios con ratones se ha comprobado que la apnea producida por ketamina est relacionada a la accin sobre los receptores NMDA y receptores opiceos. (12) Al entrar la persona en el estado de disociacin los ojos permanecen bien abiertos y se produce nistagmo horizontal por unos segundos, quedando despus los globos oculares fijos en posicin central. (7) La ketamina produce un aumento del flujo sanguneo cerebral, de la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) y del consumo de oxgeno por el tejido cerebral (5). Algunos autores consideran que la ketamina no reduce el flujo sanguneo cerebral, sino que solamente lo mantienen dentro de rangos constantes, especialmente en pacientes con ventilacin asistida. (13,14) Durante el transoperatorio pueden ocurrir movimientos involuntarios y tnico-clnicos, no relacionados necesariamente a un nivel ligero de anestesia. Aspecto a tener en cuenta a la hora de administrar dosis suplementarias. La recuperacin de la anestesia se halla relacionada en el paciente adulto a diversos trastornos al despertar, sueos algunas veces desagradables, alucinaciones y delirio (3). La premedicacin con benzodiazepinas reduce la incidencia de estos trastornos a lmites aceptables y el empleo de tiopental puede terminar de manera rpida con las reacciones agudas. En el paciente peditrico estas manifestaciones tienen por lo general un carcter benigno y poco frecuente. (10,15) Sistema Cardiovascular A diferencia de otros agentes intravenosos la ketamina produce una estimulacin moderada del sistema cardiovascular. Se eleva la tensin arterial, la frecuencia y el gasto cardaco. La causa de esta respuesta se atribuye a dos acciones diferentes: una estimulacin central del sistema nervioso simptico y un efecto depresor directo sobre el miocardio. El efecto final puede variar con las condiciones del individuo y el empleo de otros frmacos (16). El efecto simptico central predomina cuando se emplea ketamina sola en dosis moderadas o cuando se asocia a frmacos como el pancuronio (PAVULON). El efecto depresor directo sobre el corazn predomina cuando se emplea la ketamina asociada al halotano; tambin en la anestesia epidural o en la seccin medular, por inhibicin de la transmisin adrenrgica. (4) En la mayora de los pacientes la tensin arterial comienza a elevarse a los 3-5 minutos despus de la administracin y comienza a declinar a los 10-20 minutos. Lo mismo ocurre a los 4-6 minutos de una dosis intramuscular. La frecuencia cardiaca se incrementa por lo general en un 20%, hay aumento de la contractilidad miocrdica y del consumo de oxgeno por el miocito. (4,7) La va de administracin o los incrementos en la dosis por encima de 1mg/kg, no influyen significativamente en la magnitud de la respuesta presora. Los antecedentes personales de hipertensin arterial o la tensin al inicio de la induccin tampoco modifican el grado de hipertensin producido por la ketamina. (15) La premedicacin con diazepam o el empleo de halotano como coadyuvante anestsico reducen la estimulacin cardiovascular. Por otra parte la asociacin con pancuronio potencia el aumento de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca. (16) Sistema Respiratorio

Durante la anestesia con ketamina las vas areas se mantienen por lo regular permeables pues la musculatura oral conserva su tono, la lengua no cae, y se mantienen los reflejos larngeos y farngeos. (4) No se produce depresin respiratoria importante cuando se emplea a dosis clnicas. La mayor incidencia de apnea ocurre despus de administraciones endovenosas rpidas y duran como promedio corto tiempo. (7) La ventilacin es, por tanto, adecuada y las presiones de oxgeno (PO2) y de dixido de carbono (PCO2) en sangre arterial se mantienen estables. (4) Se produce cierto grado de dilatacin bronquial, lo cual puede ser til en pacientes asmticos. Las secreciones bronquiales aumentan y puede existir sialorrea. La tos, el hipo y el laringoespasmo ocurren pocas veces y con mayor frecuencia en pacientes peditricos. (9,15) Miscelneas Hasta ahora no hay datos que indiquen toxicidad heptica o renal inducida por ketamina. Es un agente por lo general bien tolerado y til en pacientes que han de someterse a procedimientos teraputicos frecuentes como las curas de quemados. La ketamina no afecta la motilidad uterina y atraviesa la barrera placentaria alcanzando concentraciones en el feto semejantes a las de la madre. Puede producirse una discreta hiperglicemia (12%), de carcter leve comparada a la producida por tiopental (72%), que por lo general desaparece a las 2 horas. Aparece un salpullido eritematoso transitorio en aproximadamente el 20% de los pacientes. La ketamina produce un aumento de la presin intraocular que puede ser relevante en pacientes con glaucoma. (3,7) Se conoce que la ketamina suprime la produccin de mediadores de la inflamacin por los neutrfilos (17) y reduce la migracin de los leucocitos mediante una accin sobre los mediadores moleculares de la adhesin celular (18). La ketamina produce una inhibicin directa de las citocinas en la sangre que podra potenciar su efecto analgsico. (19) La ketamina tambin suprime la agregacin plaquetaria. Posiblemente interfiriendo con la formacin de inositol trifosfato. (20) Indicaciones La ketamina es til en los procederes diagnsticos y teraputicos que requieran de analgesia superficial (no visceral), sobretodo en los repetitivos, debido a su baja toxicidad y buena tolerancia por los tejidos. Por las propiedades farmacolgicas descritas anteriormente la ketamina se puede considerar como una opcin til para el mdico general, por lo general no habituado con el manejo de la va area. Se puede emplear como agente nico o asociado a otras tcnicas en la realizacin de procederes teraputicos de corta duracin como reduccin de fracturas, curas de quemados, miringotomas, exresis de pequeos tumores (lipomas, etc.), extraccin de piezas dentarias, radioterapia a repeticin, incisin y drenaje de: abscesos, hidradenitis, ntrax, etc. La ketamina es un agente til en los pacientes con irritabilidad de las vas areas: asmticos, bronquticos, enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (EPOC). En las pacientes obsttricas la ketamina proporciona analgesia durante el parto y en el puerperio inmediato y se puede utilizar como complemento de tcnicas regionales. La ketamina puede ser una opcin valiosa en la induccin rpida de la anestesia general en pacientes sometidas a cesrea, especialmente en casos que cursen con anemia grave, hipovolemia o sangramiento agudo. La ketamina asociada a la anestesia regional produce una adecuada analgesia y sedacin durante la realizacin de bloqueos nerviosos, y proporciona analgesia en caso de bloqueos inadecuados. La anestesia por ketamina es de utilidad en pacientes de alto riesgo (ancianos, debilitados) y en pacientes que cursen con pericarditis, taponamiento cardaco, deshidratacin, broncoespasmo, inestabilidad cardiovascular o shock. (4,8) La administracin de ketamina en pequeas dosis durante el transoperatorio disminuye la necesidad de analgsicos opioides durante el postoperatorio en diferentes intervenciones quirrgicas (21,22,23). La mayora de las veces este efecto se prolonga por un tiempo mayor incluso al tiempo de accin farmacolgica de la ketamina (24). Se ha comprobado que el uso de pequeas dosis de ketamina en intervenciones quirrgicas abdominales, reducen de manera significativa el uso de morfina en el postoperatorio. (25) Algunos estudios han mostrado que la ketamina a dosis pequeas puede ser de utilidad en pacientes con trastornos de depresin que deban ser sometidos a intervenciones quirrgicas. La ketamina ejerce un efecto antidepresivo postoperatorio en pacientes con trastornos de depresin; probablemente mediante su accin

sobre los receptores NMDA (26). A los receptores NMDA se les atribuye un papel importante en la fisiopatologa de la depresin y en el mecanismo de accin de los antidepresivos (27). Se piensa adems que el alivio del dolor durante el postoperatorio puede contribuir a mejorar el estado depresivo. (26) Estudios realizados en comunidades del rtico y en las Islas Salomn en el Pacfico durante la dcada del 70, mostraron ciertas ventajas del empleo de ketamina en zonas de catstrofes, lugares apartados o poco accesibles y en zonas de escaso desarrollo. (28,29) La ketamina puede tambin ser til, sobretodo en nios, en diversos procederes diagnsticos como cateterizacin cardiaca, endoscopa, inyeccin de contraste para exmenes de imagenologa. La ketamina intramuscular en dosis de 5-6 mg/kg de peso corporal es opcin valiosa en la premedicacin de los lactantes enfermos con cardiopata congnita ciantica y an en aqullos en insuficiencia cardiaca. (9,30) Contraindicaciones Como contraindicaciones para el uso de ketamina podemos mencionar: (4,7) Historia de reacciones adversas anteriores a la ketamina Enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca, aneurismas, hipertensin descompensada, infarto del miocardio reciente o angina inestable. Trauma abierto del ojo, glaucoma u otra entidad que curse con presin intraocular elevada. Las intervenciones quirrgicas sobre la faringe, la laringe o la trquea pueden ofrecer dificultades debidos a la permanencia de los reflejos de esta zona. Traumas craneales, tumoraciones cerebrales, hemorragias intracraneales, accidentes cerebrovasculares. Enfermedades endocrinas como el hipertiroidismo. Pacientes con antecedentes de trastornos psiquitricos (una contraindicacin relativa). Valorar en alcohlicos o drogadictos. La (S+) ketamina Recientemente se ha introducido en el mercado la (S+) ketamina que constituye la forma pura de este enantimero, con resultados prometedores. Es preciso recordar que los enantimeros estn relacionados con la estereoisometra de las molculas, es decir con su configuracin espacial. Dos enantimeros comparten caractersticas fsicas y qumicas comunes pero pueden tener efectos biolgicos diferentes (como los Laminocidos y los D-aminocidos, por ejemplo). Al parecer la (S+) ketamina puede ser ms potente que la mezcla racmica de los dos enantimeros que se emplean usualmente en clnica, mientras el enantimero (R-) se relaciona estrechamente con una buena parte de los efectos indeseables. (4,31) La (S+) ketamina se ha utilizado con xito en el tratamiento de dolores resistentes a la teraputica tradicional en pacientes con cncer. Se reportaron buenos resultados mediante la administracin continua por va intratecal de (S+) ketamina a bajas dosis y morfina. (32) Conclusiones La ketamina es un agente anestsico intravenoso no barbitrico con propiedades nicas que ofrecen ciertas ventajas en zonas de catstrofes, lugares apartados o poco accesibles y en zonas de escaso desarrollo. El conocimiento de la farmacologa de este agente, as como sus principales indicaciones y efectos adversos provee al mdico general de una herramienta valiosa para la realizacin de procederes quirrgicos de urgencia en condiciones difciles.

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