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ESTRATEGIAS DE CUIDADOS DE LA SALUD EN HOGARES CON NECESIDADES BSICAS INSATISFECHAS ESTUDIO DE CASO
Barcala, Alejandra1 Stolkiner, Alicias 12

Psicloga. Investigadora del Proyecto UBACyT-B, Jefa de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Salud Pblica/Salud Mental II. Facultad de Psicologa, UBA.
1

Psicloga. Diplomada en Salud Pblica. Profesora de la Ctedra de Salud Pblica/Salud Mental II de la Facultad de Psicologa UBA. Directora del Proyecto de Investigacin UBACyT-B 2001-2001).
s 12

Introduccin Este trabajo forma parte de los resultados de una investigacin subsidiada por UBACyT durante dos perodos trianuales consecutivos . Incorpora tambin avances parciales de la Tesis de Maestra en Salud Pblica de la Lic. Alejandra Barcala y de la Tesis de Doctorado en Psicologa de la Lic. Alicia Stolkiner. La investigacin marco consisti en un estudio interdisciplinario de caso sobre el proceso de salud/ enfermedad/atencin en una pequea poblacin de frontera , Eldorado Provincia de Misiones, en el contexto de las transformaciones sociales y econmicas del perodo 1989-2000 y particularmente en el marco de la implementacin de la reforma en salud. El nfasis estuvo puesto en describir y analizar las transformaciones en la dinmica de dos actores fundamentales del sector: trabajadores y usuarios pobres. En las III Jornadas Interdisciplinarias de Salud y Poblacin (2000) se presentaron los resultados referentes a un aspecto parcial: las modificaciones en la utilizacin de servicios de las familias con necesidades bsicas insatisfechas. Tanto el anlisis de las estadsticas producidas por los servicios, como las encuestas aplicadas mostraban una tendencia decreciente en la utilizacin de servicios ( Barcala, Stolkiner y otros, 2000), las principales barreras de accesibilidad incrementadas parecan ser el cobro de aranceles y la falta de provisin gratuita de medicamentos. El desmantelamiento del programa de Atencin Primaria de la Salud tambin pareca haber profundizado la brecha entre los usuarios pobres y los servicios, aumentando las barreras de accesibilidad (Barcala y Stolkiner, 2001). En el presente trabajo se intenta complementar el anlisis realizado, con un estudio de las estrategias de cuidado de la salud de las mismas familias en un contexto de crisis. La contracara de la menor utilizacin de servicios es el incremento del esfuerzo y la bsqueda de formas alternativas de cuidado de la salud protagonizados por estas familias y que tiene como actores fundamentales a las mujeres. Los datos han sido producidos a partir de la aplicacin de una encuesta a hogares NBI del Municipio de Edorado por muestreo aleatorio por manzana ( 64 encuestas) - en barrios en los cuales hay centros de salud- y por entrevistas en profundidad.s 12 Contexto, Familia y Proceso de Salud /Enfermedad/Atencin Las transformaciones econmico-sociales que se vienen produciendo en las sociedades latinoamericanas y en particular en la Argentina en los ltimas dcadas tienen sobre el proceso de salud/enfermedad/ atencin un impacto que est modificando las prcticas sociales y la vida cotidiana de las familias. La crisis socioeconmica prolongada que afecta a la regin, el incremento de poblacin en situaciones de extrema pobreza, la creciente polarizacin de clases o niveles socioeconmicos, y el proceso de desfinanciamiento de los servicios de salud y de la seguridad social constituyen ejes ordenadores que son determinantes para entender las

Proyecto UBACyT Integracin econmica regional y proceso de Salud/Enfermedad/ Atencin en poblaciones de frontera. Fase II: Reforma del sector. Directora: Lic. Alicia Stolkiner. Facultad de Psicologa UBA.

relaciones generadas entre las relaciones de salud/enfermedad/atencin y grupo domstico (Menendez, 1992). En nuestro pas, complejos procesos macrocontextuales y polticos, y el retroceso de la participacin del Estado en la responsabilidad de las polticas sociales histricamente consensuadas, han derivado en decisiones que generaron un deterioro de las condiciones sanitarias incrementando la inequidad y la exclusin de buena parte de la poblacin. Estos procesos han acentuado las desigualdades y han profundizado las diferencias entre ricos y pobres siendo el campo de la salud uno de los lugares donde se reflejan ms directamente las condiciones de esta crisis. La zona en estudio pertenece a una provincia, Misiones, que tiene indicadores de pobreza importantes los que se reflejan en su composicin demogrfica: alta tasa de natalidad-la ms alta del pas-, alto ndice de dependencia potencial joven y bajo ndice de dependencia potencial anciano (INDEC, 1997). En los ltimos aos, las condiciones de profunda crisis econmica han provocado la precarizacin de las condiciones de trabajo, un deterioro de las condiciones sociales y descensos significativos de los niveles de vida, cuyo impacto se ha sentido en forma traumtica en los hogares ms pobres de Eldorado, tal como aparece reiteradamente en las entrevistas realizadas en la zona. El 29,1% de estos hogares tena, al momento del censo (1991), indicadores de privacin suficientes como para considerarlos con Necesidades Bsicas Insatisfechas y el 64.4% de las viviendas eran deficitarias. (INDEC, 1997). En el 14,1% de los hogares con NBI se padeca de hacinamiento (INDEC-1998). Para articular las transformaciones macrocontextuales que se vienen desarrollando con las modificaciones particulares producidas en esta comunidad se eligi como unidad de anlisis la familia, considerndola una instancia mediadora que permite rescatar desde una perspectiva analtica el estudio de las relaciones entre fenmenos de nivel macrocontextual (Polticas del Sector salud) y de nivel microcontextual (comportamientos de los hogares pobres)( Torrado,1998). Se trata de la institucin sobre la que repercuten directamente las consecuencias de la crisis socioeconmica y las polticas de ajuste, y constituye la unidad donde se crean, organizan y/o articulan las principales redes sociales respecto del proceso salud/enfermedad/atencin ( Menendez,1993).En su interior se toman decisiones sobre qu hacer con la enfermedad y/o el enfermo y con la utilizacin de los servicios de salud. Constituye la microestructura que ms peso tiene en la constitucin de las representaciones y prcticas de los sujetos respecto de los procesos de salud/enfermedad/atencin (Menendez E. 1992). En el interior de las familias/grupos domsticos son las mujeres - como parte de sus funciones de madre/esposa- las encargadas de realizar la mayora de las actividades del proceso salud/enfermedad/atencin. Ellas detectan, diagnostican, establecen los primeros tratamientos, toman parte en las decisiones de utilizacin de los servicios, asisten la continuidad de los tratamiento, etc. Patrones de gnero diferenciales constituiran en consecuencia, esquemas referenciales para representar culturalmente a la enfermedad, para definir a una persona como enferma y para inducir el tipo de atencin. En funcin de esto, las encuestas y entrevistas en profundidad fueron realizadas a mujeres de los hogares. Debido a la complejidad del concepto de familia y a los diferentes significados que ste cobra, a los fines de esta investigacin se ha tomado como unidad de anlisis el hogar

o unidad domstica. Fundamenta esta eleccin el hecho que las familias pertenecen siempre a un hogar, al cual podemos asociar las caractersticas fsicas de su medio ambiente inmediato: la vivienda. Son los hogares, mediante su posicin socioeconmica, quienes determinan la disponibilidad de servicios, el tipo de materiales de construccin, las condiciones higinicas, de la misma manera que definen la alimentacin y el vestido disponible y las condiciones de hacinamiento(Echarri Cnovas, C, 1993: 386). Se define al hogar como un grupo de personas que comparte la misma vivienda y que se asocian para proveer en comn a sus necesidades alimenticias o de otra ndole vital, comprendiendo tambin los hogares unipersonales(Torrado,1998: 124). Esta definicin remite a ciertas acciones humanas (corresidencia, unificacin de ingresos, presupuesto comn, uso compartido de bienes durables y/o consumo compartido de bienes no durables, etc.) relacionadas con las disposiciones adoptadas por personas para proveer necesidades vitales. Desde esta perspectiva, tomaremos un enfoque que ha organizado su reflexin alrededor del concepto estrategias familiares de vida (Torrado, 1998), instrumento que permite describir los procesos S/E/A a partir del grupo e indagar los mecanismos y estrategias que utilizan los hogares para cuidar su salud an en condiciones de privacin extrema, ya que el presente estudio se centra en hogares pobres. Las estrategias familiares de vida se refieren en forma general a aquellos comportamientos de los agentes sociales de una sociedad dada, que -estando condicionados por su posicin social (o sea por su pertenencia a determinada clase o estrato social)- se relacionan con la constitucin y mantenimiento de las unidades familiares en el seno de las cuales pueden asegurar su reproduccin biolgica, preservar la vida y desarrollar todas aquellas prcticas econmicas y no econmicas, indispensables para la optimizacin de las condiciones materiales de existencia de la unidad y de cada uno de sus miembros (Torrado,1998). El uso del este concepto de estrategias familiares de vida supone caracterizar la sociedad concreta que se analiza, particularmente en todo aquello que concierne al sistema de estratificacin social y a la clase o estrato social que es objeto de anlisis (posicin estructural y condicionantes sociales). Pese a considerar fundamental la ubicacin de las unidades familiares en relacin a su pertenencia a una clase o estrato social, en el presente trabajo, para operacionalizar la situacin de pobreza de los hogares, se tomaron como indicadores las necesidades bsicas insatisfechas (NBI). Sustenta esta eleccin el hecho que fueron los hogares con necesidades bsicas insatisfechas los que han constituido la unidad objetivo de las polticas sanitarias provinciales implementadas a travs del Programa de Atencin Primaria por tratarse de los grupos poblacionales ms desfavorecidas. Resulta posible considerar a estos hogares, como pertenecientes clase social baja . Estos hogares desarrollan modos y estrategias de cuidados de la salud que son las acciones o prcticas de las familias, reiteradas a lo largo de su ciclo de vida, tendientes a mejorar, preservar y buscar atencin para sus necesidades de salud, conductas que se eligen dentro de un rango de alternativas disponibles y que les son propias por su insercin social. La principal estrategia de accin contra la enfermedad es la autoatencin. Esta constituye un proceso estructural y la utilizacin de los servicios,

constituyen en la prctica una continuidad de las estrategias de autoatencin (Menendez,1993). Antes de desarrollar las estrategias de cuidados de la salud, desarrollaremos diversos elementos de la organizacin familiar que intervienen tanto en la provisin de cuidados de la salud como en la eleccin de los modos de uso o no del sistema de salud, lo que permitir evaluar cuales son los patrones de comportamiento de las familias.

Caractersticas de los hogares estudiados; En la encuesta aplicada a hogares con Ncesidades Bsicas Insatisfechas del Municipio de Eldorado durante la investigacin (1999) el promedio del nmero de miembros en el Hogar fue de 5, al igual que el promedio de miembros de los hogares rurales de la Provincia. Y un miembro ms que en los conglomerados urbanos como Posadas. (INDEC,1998) El 54 % de los hogares eran hogares nucleares con hijos, un 13 % nucleares sin hijos alrededor del 30 % hogares extendidos. El 84,3 % de los jefes de hogares eran hombres y un 15, 7 % mujeres. La participacin de las mujeres en el mercado de trabajo como parte de estrategias de vida en este sector no parece ser tan preponderante como en los grandes conglomerados urbanos. El habitat de los hogares es una zona peri-urbana y urbana. La mayora de las viviendas eran de tipo inconveniente, (vivienda precaria) y/o carecan de retrete. Se encontraban emplazadas en barrios cuyas calles eran de tierra, anegables durante los perodos de lluvia . En menor medida presentaban el resto de indicadores NBI. El clima educacional de los hogares encuestados era bajo. El porcentaje de hogares cuyos jefes de hogar tenan primaria incompleta (52,5%) duplicaba el porcentaje de hogares provinciales en estas condiciones que es del 24,97% (INDEC,1997). Del total de las encuestadas un 12 % manifestaban no saber leer y escribir. Se observ una correlacin entre la ocupacin y el nivel educacional de los jefes de familia, evidencindose el carcter autnomo e informal y poco calificado del trabajo de los jefes con baja educacin. Los jefes de hogares con baja educacin eran obreros no calificados que comprende a peones y jornaleros asalariados de la industria forestal, y en menor medida albailes, y en la categora de empleados domsticos y trabajadores inestables, configurada por vendedores ambulantes, empleados domsticas y peones rurales y de la construccin no asalariados. El hecho de ser ocupaciones transitorias, precarias, autnomas, produce la prdida de los ingresos familiares en caso de enfermedad y los priva de cobertura social que contribuya a paliar los gastos de la misma. Solo un 39,3 % de los hogares estaba afiliado a un sistema de atencin de la salud. Es importante destacar que en todas las entrevistas en profundidad, cuya temtica se centraba prioritariamente en el uso de los servicios y las condiciones de salud, las entrevistadas comienzan hablando de la situacin de deterioro o falta de trabajo de la zona. En relacin a la condicin de actividad del jefe/a de hogar el 85,5% pertenece a la PEA ( poblacin econmicamente activa). Segn las encuestas, en el 53 % de los hogares

trabaja un solo miembro y en un 31% dos miembros, entre los que se incluyen por lo general hijos que hacen changas. En un 73,2 % de los hogares con jefe de hogar perteneciente a la PEA, ste haba trabajado la semana anterior a la encuesta, pero refera tener empleo bajo condiciones precarias laborales. En muchos casos no reciban remuneracin por su trabajo y slo cobraban el salario familiar o tenan trabajos temporales sin pago de cargas sociales. Un 26,8% de los jefes de hogares encuestados que conformaban la PEA se hallaba desocupado. El promedio del Ingreso declarados del Jefe de Hogar ronda entre $200 y $299. El promedio de ingreso familiar es mayor, entre $300 y $400. Este nivel de ingreso es menor que la media de ingreso familiar provincial en hogares con jefe de Hogar con primaria incompleta ($468)(INDEC,1997). Entre las estrategias familiares de vida o de supervivencia de los hogares NBI es frecuente la presencia de cooperacin extrafamiliar a travs de ayuda econmica de familares o la asistencia a comedores barriales o escolares. A partir de las percepciones volcadas en las entrevistas en profundidad se advierten cambios cualitativos en la situacin de las familias. Los mismos evidencian una creciente tendencia que incluye junto con la inmovilidad ascendente de los pobres estructurales, familias cada vez ms empobrecidas a causa de la perdida de trabajo y la imposibilidad de reubicacin dentro de este sistema socio- productivo(Beccaria, 1993). Hay permanentes referencias y comparaciones entre las circunstancias y nivel de vida actual y el pasado. Este recurrente sentimiento de nostalgia expresado por las entrevistadas seala un deseo de recuperar algo perdido, de reencontrar el pasado. Esta nostalgia como evitacin de un trabajo de duelo tiene principalmente un riesgo: el desinvestimiento del presente y del futuro y supone un congelamiento del tiempo. La nica manera de preservarse frente a la nostalgia sera investir un proyecto que supone que algo del pasado puede volver al futuro en forma diferente (Horstein,L,1993). Tarea difcil para los hogares NBI en la situacin socioeconmica actual que agudiza las condiciones de exclusin y de pobreza y dificulta los procesos de construccin histrica colectivos que generan posibilidades de subjetivacin, de lazos sociales, de prcticas sociales y de vida cotidiana diferentes. En un contexto de limitacin extrema de recursos de los hogares, el gasto requerido para la atencin de la salud se transforma en un determinante de las estrategias de cuidado. En momentos anteriores del estudio (Stolkiner y otros 1999) hemos mostrado cmo la aplicacin del proyecto de Hospital Pblica de Autogestin fue acompaada de una mayor presin para el cobro de los servicios, probablemente producida por una modificacin de la cultura organizacional: no se trataba de cobro de aranceles sino de presin o prcticamente obligatoriedad del pago de bonos de cooperadora. Esto, a su vez, determin que se elevaran las barreras de accesibilidad segn apareca en las encuestas y las entrevistas ( Barcala y Stolkiner,2001). Nos detendremos en un anlisis del gasto en salud de los hogares de la Provincia y de las familias NBI de Eldorado. El gasto en salud en los hogares con Necesidades Bsicas Insatisfechas

En la provincia de Misiones se destina promedio el 6% del gasto de consumo de los hogares en atencin mdica y gastos para la salud. (INDEC,1996/1997) De estos, un 3,8% se destina a productos medicinales y un 2,2 % a servicios de salud. Comparado con otras provincias del NEA, el gasto en Misiones es un 20 % ms bajo que en Corrientes pero un 5 % mayor al de Formosa y un 30 % superior al del Chaco i. Estudiando el Gasto por consumo de los hogares misioneros s 12 segn nivel de educacin del jefe del hogar, se observa que mientras que el rubro atencin mdica y gastos de salud global se mantiene relativamente constante a travs de los niveles de educacin en porcentaje del ingreso, el gasto en productos medicinales es un 20 % menor y el gasto en servicios para la salud un 53 % mayor entre el menor y el mayor nivel de educacin y el ingreso. Visto esto en valores absolutos de ingresos ( pesos) se observa que los hogares con primaria incompleta gastan en atencin mdica y gastos para la salud total $24 de los cuales destinan $16 para productos medicinales y $8 en servicios para a salud. En el otro extremo de la escala, hogares con universitario completo, gastan $74 de los cuales $38 corresponden a productos medicinales y $36 a servicios para la salud.
Cuadro 1 Gasto por consumo de Hogares segn nivel de educacin del jefe de hogar y porcentajes por finalidad del gasto- Misiones - Ao 1995/1996 Finalidad del gasto Gasto de consumo medio del hogar Ingreso neto medio del hogar ( en pesos) Atencin Mdica y gastos para la Salud Productos medicinales y accesorios teraputicos Servicios para la salud Alimentos Ninguna o primaria incompleta $ 410,57 $ 468,64 5,69% 3,82% Primaria completa $ 587,68 $ 700,62 5,82% 3,82% Secundari a completa $ 859,27 $1.041,42 6,25% 3,92% Universitari a completa $ 1261,35 $1.975,00 5,90% 3,03% Promedi o $656,44. $822,26 5,92% 3,71%

1,87% 2,00% 2,33% 2,87% 2,21% 50,28% 41,37% 31,78% 26,88% 37,80% Fuente: INDEC, Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 1996/1997. Regin NEA, resultados definitivos- Vol 6

Si se evala el Gasto por consumo de los hogares segn la situacin ocupacional del jefe del hogar, se observa que en los hogares donde el jefe est desocupado se gasta porcentualmente ms en salud que los hogares con jefe activo ya sea asalariado o por cuenta propia. (8,22% ,5,56%, 4,8 %). Relacionado esto con el nivel de ingreso vemos que en valores absolutos ( pesos) son prcticamente similares, alrededor de $ 40, lo cual parecera constituir un mnimo de umbral de gasto. El mismo comportamiento se verifica cuando el anlisis se realiza segn el sexo del jefe del Hogar y vemos que el gasto en valores absolutos es prcticamente igual, pero en porcentaje es mayor en los hogares donde la mujer es jefa de Hogar(7,37 % y 5,54 %). Un trabajo reciente que analiza el gasto en salud s 12en nuestro pas a partir de rigurosos procedimientos metodolgicos (Tobar, F, 2000), evidencia las grandes dispersiones en el gasto en que incurre cada jurisdiccin para la cobertura de salud cuando se considera el volumen del gasto en trminos absolutos. Ciertas jurisdicciones como Ciudad de

Buenos Aires o Tierra del Fuego poseen un gasto per cpita que se encuentra al mismo nivel que los pases de la OCDE mientras que otras en la que se incluye Misiones tienen un gasto similar a la media latinoamericana. En 1999 el gasto en salud de la provincia de Misiones en valores absolutos ( en millones de pesos) es de 406, cuya composicin es la siguiente:
Cuadro 2 Composicin del gasto en salud segn agentes: Provincia de Misiones. Ao 1999 Naci n 21 O.S. Nac. 82 INSSJyP Provinci a 77 O.S. Prov. Municipio Privad o 127 Total

Mision 33 44 23 406 es Fuente: Tobar, Federico, " El Gasto en Salud en la Argentina y su mtodo de Clculo". Instituto Universitario ISALUD. Programa de Investigacin Apicada. Buenos Aires, Ao 2000

La composicin entre el gasto pblico y privado en la Pcia. de Misiones es del 70 y 30% respectivamente. El promedio del gasto mensual per capita en la Provincia es de 20$, por debajo de la media del pas 31 $- y significativamente distante del de la Ciudad de Buenos Aires- 76$ (Tobar, F, 2000). Con la finalidad evaluar el nivel de gasto en salud de los hogares NBI de Eldorado, se incluy en la encuesta una pregunta sobre gasto en consultas y el gasto en general en salud en los ltimos 6 meses. Los resultados fueron los siguientes:

Cuadro 3 Gasto en salud en los ltimos 6 meses de las familias NBI de Eldorado. Ao 1999 ( porcentaje sobre el total de familias encuestadas) Nada 25,6% Hasta $20 8,5% Entre $20 y $50 18,3% Entre 50 y $100 14,6% Entre $100 y $150 24,4% NS/NC 8,6% Fuente: Elaboracin propia en base a encuestas familias NBI.

En relacin al gasto de bolsillo dentro de este grupo poblacional, que presenta en su totalidad importantes indicadores de pobreza, se observan diferenciaciones (Cuadro3). Un mayor gasto puede deberse a los casos en que un miembro del grupo familiar ha requerido una intervencin de mayor complejidad. De acuerdo al anlisis de los porcentajes de las categoras enunciadas en el Cuadro 3, se puede estimar el gasto promedio de los hogares en $54 cada seis meses, es decir $9 mensuales. Si lo relacionamos con el ingreso familiar promedio planteado anterioremente ($300/$400), el porcentaje del gasto en salud mensual promedio de los hogares es alrededor de un 2,3 a 3 % de acuerdo al ingreso del hogar. Resulta

significativamente menor que el promedio del gasto provincial de hogares con jefe de primaria incompleta (5,69%). Los hogares que contestan no gastar nada son usuarios de los centros perifricos y coinciden por lo general con los hogares de menores recursos dentro de los hogares NBI de los barrios de Eldorado. En 1997 en una encuesta a usuarios de centros perifricos un 60 % (Stolkiner y otros, 1999) refera no incurrir en ningn gasto mensual en medicamentos por carecer de recursos. El Cuadro 3 no contempla gastos adicionales como viticos, no obstante ser una erogacin importante de las familias de la zona, las cuales consideran que el mayor gasto es en viticos. El 67,5 % de los encuestados concurre a un establecimiento sanitario ubicado a ms de 20 cuadras de su domicilio. Para llegar al lugar de atencin el 63% de las familias se traslada en transporte pblico (colectivo) gastando para el traslado $1,20, un 10,8 % gasta entre dos y tres pesos y un 31,3% concurre caminando. Las encuestadas manifestaban dificultades en el momento de estimar el gasto en salud en general. En muchas ocasiones la respuesta fue "poco" sin poder explicar a cunto se referan. Con respecto al gasto en consultas, el 57 % de las entrevistadas refiri no haber pagado la consulta. Un 33 % pag el valor de un bono (entre $2 y$ 4) y un 10 % pag el total de la consulta (entre $5 y $10). No obstante el porcentaje de hogares que no pag la consulta, la opinin general de las entrevistadas consista en que en el Hospital SAMIC cobran para atenderlos y slo concurren al hospital cuando tienen dinero para el pago de la misma. En relacin al gasto en medicamentos, el 93,9 % de las consultas realizadas, se acompa con la receta de un medicamento. Pero las conductas adoptadas a partir de la indicacin de medicamentos son variables y combinadas. Muchas veces se compran, otras los reciben gratuitamente, a veces alternan estas opciones o pagan el porcentaje que no le cubre la obra social en caso de tenerla. En las entrevistas en profundidad se evidencia la frecuente decisin de no consumir los medicamentos recetados por ser muy caros. En el 30 % de los hogares los miembros manifiestan utilizarlos slo cuando se los dan gratuitamente, y muchas veces suspenden la medicacin por no tener dinero para seguir comprndola. Muestran una fuerte tendencia a no realizar el tratamiento si los medicamentos no le son provistos. Cuando no pueden comprarlos consideran intil la consulta y desilusionados en muchos casos optan por no repetirla. Interrogados acerca del monto del gasto en medicamentos, el 33,8 % de los hogares no gastan en ellos, ya sea porque los reciben en forma gratuita o porque preparan remedios caseros. La presin por el cobro de una colaboracin aparece tambin en relacin a los medicamentos. . Una descripcin del gasto de bolsillo en medicamentos de los hogares NBI se expresa en el siguiente cuadro.
Cuadro 4 Gasto mensual en medicamentos, Hogares NBI, Eldorado , Ao1999 Porcentajes del total de hogares encuestados

Nada Poco/no sabe cunto Entre 1 y 5 $ Entre 6 y 15 $ Entre 16 y 20$ Entre 20 y 40 $ Mas de 50 $

33.8% 11.7% 3.9 % 13.0 % 7.7% 16.9% 13.0%

Fuente: Elaboracin propia a partir de encuestas, familias NBI Eldorado.

En relacin a los estudios complementarios, el 75,3 % de las consultas fue acompaada de indicacin de estudios. Casi un 15 % de las encuestadas no los realiz, el motivo invocado fue carecer de recursos econmicos para hacerlos. La percepcin de todas las encuestadas fue que en el Hospital los estudios estn arancelados y relatan una importante presin por parte del personal administrativo del Hospital para cobrarlos. Estrategias de cuidado de la salud Como lo mostramos en trabajos anteriores (Stolkiner y otros,1999) hay una tendencia decreciente al uso de servicios mdicos, pero sta no es homognea. Se tiende a mantener la consulta peditrica y a incrementar la atencin institucional del parto (Barcala y Stolkiner, 2000). Podemos observar dos tipos de prcticas en este contexto: a) prcticas dirigidas a superar las barreras de accesibilidad y/o acceder a los medicamentos y cuidados necesarios b) Prcticas de autocuidado, de reemplazo de la asistencia mdica convencional e incremento de conductas preventivas. a. Prcticas dirigidas a superar las barreras de accesibilidad: La principal estrategia utilizada por los hogares NBI para afrontar estos cambios y evitar la consecuencia descripta consista en realizar el trmite de categorizacin I, para poder consultar y realizarse los estudios de manera gratuita. Algunas entrevistadas comentan que antes de estar categorizadas I, no concurran a consultar por falta de dinero para pagar $4 la consulta. En muchos de los hogares sus miembros se encontraban realizando este trmite, aunque en otros refirieron que preferan no consultar antes que someterse a lo que vivenciaban como un ruego por la atencin. No deseaban "pedir" que se los atienda gratis, ni pasar por la humillacin de demostrar su pobreza ya que consideraban que finalmente la categorizacin I dependa de la arbitrariedad de la opinin del personal administrativo. Por otra parte, la rigidez de las categoras una vez que eran asignadas en "ventanilla", impeda contemplar el empobrecimiento de los hogares producto del desempleo y la precarizacin laboral que deterioraban con el tiempo las condiciones familiares , y se les exija igualmente el pago por las prestaciones. A partir de las percepciones de cobro por parte del Hospital SAMIC, se modificaron las formas de uso de los servicios evidencindose una retraccin a consultar posponiendo la consulta hasta conseguir el dinero o finalmente consultar con cuadros agudos en emergencia. Esto determin una tendencia creciente a acudir a la guardia, ya que all el

tiempo de demora de la atencin era menor y el horario de atencin posterior a de las obligaciones laborales. Esta conducta explica la modificacin en los ltimos cinco aos de la razn entre consulta en guardia y consulta programada, con un incremento proporcional de la primera en relacin a la segunda (Stolkiner y otros,1999). Esta tendencia parece observarse tambin en hogares de sectores populares del conurbano bonaerense. Investigaciones realizadas en ese escenario interpretan que el aumento en la demanda de atencin en el servicio de urgencia, est determinado por la presencia cada vez ms notable de pacientes que abandonan los controles programados de salud. Estas conductas trataran de recuperar modos de utilizacin tradicionales ya que las guardias de los hospitales han sido histricamente los lugares a los que acudan las poblaciones con menores ingresos, lo que estableci cierta rutina organizativa y capacidad resolutiva reconocida por la poblacin. Los sectores empobrecidos apelaran a esos conocimientos de su pasado en cuanto a buscar el espacio de atencin en el que van a obtener una repuesta a su necesidad de atencin (Gershanik, A,1992). Otra estrategia para superar barreras de accesibilidad eran las acciones solidarias entre pares o la convocatoria a la comunidad cuando se trata de enfermedades graves con tratamientos costosos. Un ejemplo de ello son las gestiones realizadas para lograr atencin mdica para una vecina brasilera discapacitada con un hijo que padece con una enfermedad en los ojos y cuyo marido se encuentra desocupado. En otro hogar, una nia con una enfermedad renal grave puede adquirir los medicamentos que necesitaba a travs de dinero aportado por familias amigas, y de un aporte solidario a partir de la difusin por los medios locales. b. Prcticas de autocuidado , reemplazo de medicina convencional , preventivas y solidarias. La principal estrategia de accin contra la enfermedad es la autoatencin. Esta constituye un proceso estructural y conforma el primer nivel real de atencin. Ante los sntomas de enfermedad en la gran mayora de los hogares se desencadenan acciones de autocuidado que provienen del conocimiento popular, transmitido por las madres, familiares o amigos, y en los ltimos aos con ms frecuencia del conocimiento mdico aprendido por el contacto reiterado de los sistemas de atencin y por la divulgacin de los medios masivos de comunicacin( Shufer de Paikin, M y otros,1992). El anlisis del acceso a los servicios segn diferentes investigaciones en latinoamrica ofrece elementos para afirmar que el acceso a los servicios del mercado es mnimo por parte de los grupos de escasos recursos y que en cambio el auto-cuidado es muy importante. Segn una investigacin en rea rural de Mxico, es mucho mayor la proporcin de los episodios de la enfermedad que son solucionados al interior del grupo domstico, respecto de otros que trascienden el hogar y requieren atencin del curandero o el mdico(Osorio, 1993). El 40% de las entrevistadas en Eldorado manifiesta que en el hogar hubo, en los ltimos dos aos, algn episodio de salud por el que debiera haberse consultado pero no lo hizo( Barcala y Stolkiner, 2000). En funcin de este dato se indag acerca de las estrategias de cuidado de la salud adoptadas en los hogares cuando no pueden concurrir al mdico. La medida de no consultar al sistema de salud involucr prcticas que fueron sistematizadas en: autotratamiento ( decidido sin intervencin de agentes del sistema de

salud) y/o consulta a un curandero y/o otras estrategias de autocuidado. En menor medida se observ la conducta de sobrellevar la dolencia sin adoptar recaudo alguno.
Cuadro 5 Conductas adoptadas por los Hogares NBI frente a la presencia de dolencias cuando no pueden concurrir al sistema de salud ( % del total de los hogares encuestados) Se medica con yuyos Se automedica (aspirina, jarabes para la tos) Consulta a la mdica de yuyos o curandero Asume comportamientos saludables o preventivos 62,5% 17,2 % 7,8 % 12,5%

Fuente: Elaboracin propia en base a encuestas hogares NBI.

La eleccin de consultar a la mdica de yuyos o al curandero, de acuerdo a la entrevistas es una prctica tradicional que se incrementa ante la imposibilidad de concurrir a servicios de salud o acceder a medicamentos. Esto mismo ocurre con la automedicacin o el uso de productos naturales, con la excepcin de los nios por los que tiende a mantenerse la consulta. En caso de presentar dolencias o malestar algn miembro del hogar, en especial los adultos, las mujeres desarrollan prcticas de autoatencin a travs de la preparacin de remedios caseros y la posterior consumisin de los mismos. Se trata de una prctica, que por lo general antecede a la decisin de la consulta mdica, es compartida por todo el grupo social y se sostiene en la transmisin generacional de los conocimientos. El aprendizaje se lleva a cabo tanto al interior del grupo domstico como de las redes sociales de autoayuda. Las entrevistadas referan visitarse con vecinos del barrio y parientes y aconsejarse entre ellos acerca de que "yuyo" tomar. En los adultos buena parte de los daos que ocasionan las enfermedades se resuelven a nivel de automedicacin. Se recurre al consumo de yuyos ante diferentes afecciones y la utilizacin de los mismos segn el tipo de efecto deseado forman parte de los conocimientos incorporados a travs de la tradicin familiar. Entre los ms frecuentes mencionan tomar t de "carqueja" o t de "Marcela" para la digestin, t de berbena para los parsitos, t de mandarina, hojas de limn de naranjo, de mango, salvia, menta, cscara de naranja, malva blanca, doradilla . Por otra parte, es frecuente la utilizacin de remedios caseros a modo preventivo. En ocasiones, los remedios caseros se compran. Son comercializados por integrantes del grupo social y por lo general provienen del Paraguay. Cada bolsita vale $2 y dura aproximadamente un mes. Una estrategia de autocuidado frecuentemente mencionada como modo preventivo o una vez desencadenada la enfermedad es el cuidado en la alimentacin. A travs de las entrevistas se relev una preocupacin importante en todos los hogares NBI sobre la alimentacin. Se relev en los hogares ms pobres la percepcin de no poder acceder a la dieta recomendada y comer poco por las dificultades econmicas, y se observ una asociacin directa entre enfermedad y escasa o mala alimentacin.

La familia constituye la institucin donde se procesan las principales pautas alimentarias, las cuales afectan los procesos especficos de alimentacin (Menendez 1992). Por eso, se indag mas all de las condiciones extremas de pobreza, cuales son las estrategias de las familias de Eldorado en relacin a la alimentacin. La composicin de la canasta alimenticia de los hogares rurales misioneros es muy poco diversificada: carnes, harinas y pan concentran ms del 70 % del consumo calrico y le sigue en importancia papa/ mandioca, leche y verduras (Secretara de Programacin Econmica regional, 1998). Es por eso que las entrevistadas refieren repetidamente que ltimamente no pueden comer nada o que el doctor les prohibi "todito", ya que en estos hogares el "reviro" ( alimento realizado con harina ) los porotos y el pan son la base de la alimentacin. Es importante la frecuencia con las entrevistadas mencionan la alimentacin como una manera particular de hacer frente a la crisis. Gastan la mayor parte de su ingreso en alimentos, siendo las mujeres las que se ocupan de estirar o distribuir los mismos. Como estrategia frente a los bajos ingresos familiares o a la ausencia de los mismos mencionaban la necesidad de una buena administracin. Se observ en las visitas de campo, que entre las estrategias implementadas, muchas familias contaban con una huerta familiar, actividad desarrollada en el marco de una poltica generada por el INTA que provee de semillas y asistencia tcnica a los hogares. En las zonas rurales de la provincia de Misiones la autoproduccin configura un componente importante desplegada para la obtencin de alimentos y reviste una valorizacin monetaria importante. Los hogares estudiados no pertenecan al rea rural pero presentaban esta caracterstica y la huerta familiar implicaba un gasto menor en la compra de alimentos. En menor medida algunos hogares criaban animales. La alimentacin de los nios constitua una preocupacin importante de las mujeres de los hogares y eran objeto de un mayor cuidado en la alimentacin (frutas o comidas sanas) as como hervir el agua para beber, en especial en los bebes. El resto de las prcticas mencionadas que tienden a evitar la enfermedad se vinculan con medidas de autocuidado: tratar de no hacer esfuerzos en los trabajos cotidianos no caminar descalzo, abrigarse o tratar de no salir cuando hace fro y llueve. Por lo general no poseen ropa de abrigo para utilizar durante el invierno ni zapatos, situacin por la que no concurren los nios al colegio. Las abundantes lluvias en la regin hace que la ropa este mojada durante das y el calzado se arruine debido a las calles de tierra anegadas. En otras ocasiones las medidas de autocuidado son repuesta a enfermedades recientes o sucesos vitales o son desencadenas e incentivadas a partir de ciertos acontecimientos vitales como el nacimiento de un hijo. Entre las prcticas colectivas se observa la construccin de redes solidarias, constitudas por la ayuda entre vecinos y la colaboracin entre familiares no convivientes. En estos hogares la ayuda de las redes de parentesco y vecinales en la atencin de la enfermedad es elevada. Incluyen cuidados a vecinos que se encuentran en condiciones ms precarias y que son expulsados del sistema sanitario, as como colaboraciones econmicas para la compra de medicamentos o el traslado al Hospital. Son la mujeres, amas de casa, las que cuidan de los enfermos de su grupo familiar y participan del cuidado de vecinos

El intercambio de servicios a nivel horizontal es un elemento muy importante de la vida cotidiana y en las estrategias de vida de hogares de escasos recursos. En muchas ocasiones, las familias y las relaciones entre vecinos asumen la responsabilidad de bienestar que en relacin con la salud va abandonando en forma creciente el Estado(Gonzales de la Rocha, M.; 1993). Lo mismo ocurre con las necesidades de alimentacin. Como una respuesta frente a la crisis, la retraccin del estado de sus responsabilidades y el temor de perder espacios sociales valorados como necesarios, en los barrios la poblacin suele agruparse para realizar tareas como comedores barriales. Actualmente han disminuido las acciones de asistencia nutricional y alimentaria quedando menos comedores sostenidos por fondos pblicos y privados( Municipalidad y ONGs).

Conclusiones En un contexto de aumento de las barreras de accesibilidad a los servicios de salud y de extrema escasez de recursos se incrementan las acciones de autocuidado con una importante vuelta a formas tradicionales de atencin de la enfermedad. El gasto en salud de los hogares con Necesidades Bsicas Insatisfechas de Eldorado aparece, en las encuestas, por debajo del de hogares equivalentes Como lo mencionamos en estudios anteriores se trata de una poblacin que tuvo cobertura de un Programa de Atencin Primaria de la Salud con altos niveles de participacinprcticamente desmantelado a la fecha- y acceso a un Hospital de alta calidad de atencin. Exista el hbito de combinar el sistema de atencin convencional con prcticas tradicionales transmitidas generacionalmente. Al incrementarse las barreras de accesibilidad a los servicios de salud se recurre a estas prcticas tradicionales ( medicina de yuyos) como alternativa o reemplazo. Simultneamente al abandono de las consultas programadas u oportunas se incrementa proporcionalmente la utilizacin de la guardia y la consulta frente a situacin aguda o cuadros ms avanzados. Hay un mayor esfuerzo preventivo , plasmado en acciones de cuidado al sobreesfuerzo y a la exposicin a las condiciones climticas adversas y con un eje central en la alimentacin. La mayor parte de estas prcticas son realizadas por las mujeres, el cuidado de la alimentacin en momentos de disminucin de ingresos y precarizacin del trabajo de los jefes de hogar es incrementado a costa de un aumento del trabajo domstico de la mujer ( incluyendo actividades de cultivo). Se mantienen prcticas solidarias en redes amplias de parentesco o vecindad. Ms all de la vitalidad y la capacidad de esfuerzo desplegada por estos grupos y particularmente por las mujeres, cabe preguntarse cuales son las limitaciones de esta delicada trama si las condiciones de vida continan deteriorndose. Bibliografa Barcala A. y Stolkiner A. (2000): Reforma del Sector Salud y utilizacin de Servicios en familias NBI : estudio de caso en Domnguez Mon, Federico, Findling y Mendez

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En la aplicacin de la encuesta y las entrevistas han participado alumnos de la materia Horas de Investigacin de la Facultad de Psicologa de la UBA: Andrea Barberi, Marlen Cervellino, , Marcelo Grigoravicius; Natalia Kisman, Luciana Mizrahi, Victoria Poletti, Victoria Porthe, Mara Laura Tassi, Luciana Toffanin y las ayudantes de la Ctedra de Salud Pblica y Salud Mental II: Mariana Parenti y la Lic. Romina Solitario. i Analizando los indicadores de gastos de consumo, especialmente salud que se trabajan en la Encuesta Nacional de Gasto de Hogares se verific que los datos de la Provincia de Misiones equivalen al valor promedio de la regin NEA, valor que se tomar para la provincia. Se entiende por gasto de consumo de los hogares a toda adquisicin de bienes y servicios que tiendan a satisfacer sus necesidades segn pautas o patrones sociales imperantes, excluidos los destinados a incrementar el patrimonio del mismo. (INDEC,1997)
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El denominado gasto en Salud involucra a todos aquellos gastos comprometidos de forma directa o indirecta con la consecusin de objetivos genricos del bienestar o la calidad de vida relacionada con la salud.
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