UROLOGA PRCTICA 2011

Infeccin urinaria complicada

Definicin
Infeccin urinaria con urocultivo +. Debe asociarse a anomalas o enfermedades previas. Se considera Urocultivo + para ITU complicada > ufc/mL Mujeres sintomticas 105 Hombres sintomticos 104 Bacteriuria asintomtica en 2 cultivos separados 24 h 105 Orina obtenida por cateterismo simple 104 Anomalas estructurales /funcionales Cateterismo renal, ureteral o vesical Vejiga neurgena Litiasis Neoplasia Orina residual >100 mL Asa ileal o Neovejiga Reflujo vsico-ureteral Quimio/Radioterapia Uropata obstructiva Insuficiencia renal crnica Inmunosupresin o Diabetes Trasplante renal Factores de riesgo subyacente Diabetes Insuficiencia renal Trasplante renal Inmunosupresin ITU peri o postoperatoria Ancianidad Embarazo Sexo masculino Infeccin nosocomial

Clnica

Puede ser muy variable. Compatible con cistitis aguda (dolor hipogstrico, disuria, urgencia, polaquiuria). Compatible con pielonefritis aguda (disuria, dolor en flanco, fiebre, dolor costovertebral). Urocultivo +. Predominan los microorganismos resistentes, especialmente las Enterobacterias. Los ms frecuentes son E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia y Enterococcus. Si se asocian con litiasis predominan Proteus, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas, Morganella spp, Serratia, Providencia y menos usuales Klebsiella y Staphylococcus. Piuria: 10 leucocitos/campo de 400 aumentos en el sedimento. Prueba de leucocito-esterasa +. Reaccin de Nitritos +. Ecografa y TC: Ponen de manifiesto patologas obstructivas o litisicas.

Diagnstico

Tratamiento

Una muestra para urinocultivo previo debe preceder al tratamiento. La resolucin de la obstruccin, caso de existir, es una maniobra imprescindible mediante la derivacin urinaria con sonda vesical, catter Doble J o nefrostoma. Para iniciar un tratamiento emprico es preciso conocer el espectro local microbiano sospechoso y su terica sensibilidad antimicrobiana. Este tratamiento inicial debe ser substituido por un tratamiento ajustado al urocultivo. Es recomendable la hospitalizacin puesto que existen frecuentes resistencias antimicrobianas y, en ocasiones, el pronstico va ms ligado a la enfermedad o condicin subyacente que a la propia infeccin.

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En pacientes cateterizados y lesionados medulares no se contempla el tratamiento de la bacteriuria asintomtica pues slo promueve la aparicin de resistencias. En cambio la bacteriuria sintomtica se trata con antimicrobianos de espectro limitado y durante 7-10 das. En pacientes con litiasis hay que intentar eliminar el clculo y, si esto no es posible, deberemos considerar tratamientos antimicrobianos prolongados. Son frecuentes los microorganismos productores de ureasa como Proteus, Providencia, Corynebacterium, especialmente en las litiasis coraliformes (hasta el 82%). Las Fluorquinolonas seran de primera eleccin por su amplio espectro, elevadas concentraciones tisulares y en orina as como la posibilidad de cambio a terapia oral tras el inicio parenteral, pero su uso est limitado por su elevado ndice de resistencias (20%) en Espaa. Seran opciones correctas las Cefalosporinas de 2-3 generacin, Aminoglucsidos las Aminopenicilinas + inhibidor de betalactamasas (la Ampicilina o Amoxicilina no son suficientemente activas contra E. coli), y Carbapenems. La duracin recomendada del tratamiento es de 7-14 das aunque sera aceptable prolongarlo hasta 21 das en funcin de la situacin clnica. Principio activo Nombre comercial Dosis Duracin MONOCID 1 vial de 1 g/d 24-48 h Cefonicid CLAFORAN 1 vial de 1 g/d 24-48 h Cefotaxima ROCEFALIN 1 vial de 1 g/d 24-48 h Ceftriaxona* FORTAM 1 vial de 1 g/12 h 24-48 h Ceftazidima** NECOPEN 1 comp de 400 mg/d 7-14 d Cefixima ZINNAT 1 comp de 500 mg/12 h 7-14 d Cefuroxima axetilo OTREON 1 comp de 200 mg/12 h 7-14 d Cefpodoxima Antimicrobianos alternativos: Las Aminopenicilinas/IBL y los Aminoglucsidos. Principio activo Nombre comercial Dosis Duracin AUGMENTINE 1 vial de 1 g/8 h 24-48 h Amoxi-clavulnico TOBRAMICINA EFG 1 vial de 100 mg/12 h 24-48 h Tobramicina BICLIN 1 vial de 500 mg/12 h 24-48 h Amikacina AUGMENTINE 1 cps de 500 mg/8 h 7-14 d Amoxi-clavulnico
*especialmente indicada para Proteus y Neisseria. **especialmente indicada para Pseudomonas.

Con sensibilidad + en el antibiograma: Fluorquinolonas, Sulfametoxazol/Trimetoprim. Principio activo Nombre comercial Dosis Duracin BAYCIP 1 vial de 500 mg/12 h iv 24-48 h Ciprofloxacino BAYCIP 1 comp de 500 mg/12 h 7-14 d Ciprofloxacino TAVANIC 1 vial de 500 mg/12 h 24-48 h Levofloxacino TAVANIC 1 comp de 500 mg/12 h 7-14 d Levofloxacino 1 vial de 800/160 mg/12 h SOLTRIM 24-48 h Cotrimoxazol 1 comp 800/160 mg/12 h SEPTRIN 7-14 d Cotrimoxazol Principio activo Imipenem Meropenem Ertapenem Aztreonam Nombre comercial
TIENAM MERONEM INVANZ AZACTAM TAZOCEL

Como segunda lnea: Carbapenems, Monobactmicos y Ureidopenicilinas (son ms caros y de uso restringido por ser de amplio espectro) Dosis parenteral Duracin
24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 1 vial de 500 mg/6 h 1 vial de 500 mg/8 h 1 vial de 1 g/24 h 1 vial de 1 g/8 h 1 vial 4 g/500 mg/8 h

Piperacilina-Tazobactam

1. Neal DE. Complicated urinary tract infections. Urol Clin North Am. 2008 Feb;35(1):13-22 2. Grabe M, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2010 3. Navo S, et al. Infeccin urinaria complicada. En: Jimnez Cruz JF, et al. Tratado de Urologa. Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.1257-1280

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Manejo de la Infeccin urinaria complicada

-105 ufc/mL: mujer sintomtica bacteriuria asintomtica -104 ufc/mL: hombre sintomtico muestra por cateterismo

Urocultivo +

Rx. simple Ecografa TC

Alteraciones anatmicas

Alteraciones funcionales

Enfermedades subyacentes

Tto de la obstruccin

Tto emprico parenteral 24-48 h: -Cefonicid 1 g/24 h -Ceftriaxona 1 g/24 h -Tobramicina 100 mg/12 h -Amikacina 500 mg/12 h -Amoxi-clavulnico 1 g/8 h -Meropenem 500 mg/8 h

Tto de la patologa asociada

Mejora en 48 h TC

No mejora en 48 h

Tto oral 10-14 das: -Cefixima 400 mg/d -Cefuroxima 500 mg/12 h -Cefpodoxima 200 mg/12 h -Amoxi-clavulnico 500 mg/8 h

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Tto segn antibiograma o con frmacos alternativos: -Ciprofloxacino 500 mg/12 h -Levofloxacino 500 mg/12 h -Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h -Meropenem 500 mg/8 h -Imipenem 500 mg/6 h -Ertapenem 1 g/24 h -Piperacilina-Tazobactam 4 g/8 h