INTRODUCCIN

La Temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: La produccin de energa en forma de calor por los tejidos vivos (p. ej.: msculo e hgado) llamada termognesis y Prdida de sta al medio ambiente a travs de la emisin de rayos infrarrojos y la transferencia de energa desde la piel y los pulmones. Su regulacin, como otros aspectos fundamentales de la biologa humana, comprende la compleja interaccin de respuestas autonmicas, endocrinas y de comportamiento dirigidas, en este caso, por neuronas termosensibles ubicadas en la regin preptica, el hipotlamo anterior y las estructuras adyacentes. El cuerpo puede, adems intercambiar pasivamente energa con el ambiente.

I.

TERMOREGULACIN
La temperatura corporal central (temperatura, de la sangre en la aurcula derecha) tiene un valor promedio de 37C, con variaciones diarias no mayores de 0,6C. En condiciones fisiolgicas, cuando la temperatura corporal central se eleva, se producen vasodilatacin cutnea y aumento de la sudoracin, que disipan calor por conveccin y evaporacin, respectivamente. Si la temperatura corporal central desciende, se aumenta la produccin de calor por incremento insensible del tono muscular y se atena su prdida por disminucin de la sudoracin y vasoconstriccin. Cuando el estrs por fro es intenso, los escalofros incrementan la produccin de calor durante breve tiempo casi tanto como un ejercicio mximo, la red termorreguladora sera, en realidad, ms compleja, las neuronas de la regin preptica y del hipotlamo anterior reciben, adems, informacin de termorreceptores de la piel y la mdula espinal. Pueden aparecer variaciones adicionales de la temperatura corporal normal con la ingesta de alimentos, la ovulacin y el ejercicio fsico violento, los seres humanos participan en la termorregulacin a travs de distintas conductas voluntarias (vestimenta, ingesta de alimentos, calefaccin o refrigeracin de ambientes).

II.

FIEBRE a) Definicin:
El trmino fiebre define a la elevacin regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>37,5C en la cavidad oral) debido a la reprogramacin de los centros termorreguladores hipotalmicos, mediada por citocinas, en respuesta a un estmulo pirognico (capaz de producir calor) exgeno. En funcin del ritmo circadiano deben considerarse como fiebre los registros matinales >37,2C y los vespertinos >37,7C. Cuando la fiebre es muy elevada (>41,5C) se la designa como hiperpirexia. En la fiebre la temperatura corporal se eleva como resultado de una respuesta homeosttica intacta. El trmino hipotermia define a la temperatura corporal central <35C. Puede ocurrir en forma accidental por exposicin a una temperatura ambiental baja, como consecuencia de una condicin de enfermedad (sepsis, shock, mixedema) o consumo de drogas (alcohol, psicofrmacos, anestsicos, marihuana).

b) Fisiopatologa:
La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al husped que reciben el nombre genrico de pirgenos exgenos (por ejemplo: lipopolisacrido endotxico de los bacilos gramnegativos, toxina del shock txico del Staphylococcus ureos) en un foco infeccioso, estimulan la sntesis y liberacin a la circulacin desde los monocitos/macrfagos, neutrfilos, algunos grupos de linfocitos T, fibroblastos y clulas endoteliales activadas de protenas proinflamatorias y corta vida media intravascular, llamadas citocinas. Por lo menos una docena de stas son capaces de producir fiebre, y se las denomina pirgenos endgenos (generados en las clulas del husped).

Las mejor conocidas son: interleucina (IL)-1 alfa, IL-1 beta (probablemente el ms potente de los pirgenos endgenos), el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, la IL-6, la IL-18 y algunos interferones. Estas molculas, una vez liberadas, pueden inducir la expresin de otras similares (cascada de citocinas), as como la de sus propios receptores. Se ha demostrado que las citosinas tambin pueden originarse en clulas no inmunes de tejidos neoplsicos. Las citocinas pirognicas circulantes establecen la comunicacin biolgica entre el sistema inmune y el sistema nervioso central (SNC). Probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematoenceflica. Al ser reconocidas por las clulas endoteliales del rgano vasculosum de la lmina terminalis (OVLT) - redes de grandes capilares que rodean a los cenuros termorreguladores hipotalmicos - inducen a travs de la expresin de la enzima ciclooxigenasa 2, la produccin de mediadores lipdicos, las prostaglandinas (PG). Los niveles tisulares de PGE2 que normalmente son indetectables en el cerebro, durante la fiebre estn elevados en el tejido hipotalmico y en el III ventrculo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la produccin de PGE, hipotalmica, prescindiendo de las citocinas. La PGE2 a su vez, estimula a las clulas gliales que liberan AMP cclico. Este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalmico. Por disminucin de la activacin de las neuronas prepticas sensibles al calor y la excitacin de las neuronas sensibles al fro, estimulen los mecanismos de termognesis y regulen la temperatura corporal a un nivel ms elevado que el

normal, produciendo fiebre.

c) Componentes de la fiebre:
A. AUTONMICOS Vasoconstriccin cutnea, con derivacin del flujo sanguneo a estructuras profundas. Disminucin de la sudoracin. Taquicardia y aumento de la presin arterial.

B. ENDOCRINO-METABLICOS Aumento de la secrecin de glucocorticoides, somatotrofina y aldosterona. Disminucin de la secrecin de vasopresina. Secrecin de protenas de fase aguda.

C. COMPORTAMIENTO Escalofros Bsqueda de ambientes clidos Anorexia Somnolencia Reduccin de la actividad fsica

D. COORDINACIN HIPOTALMICA

d) Diagnstico diferencial:
En ocasiones, los registros trmicos mayores de 37,5C en la cavidad oral pueden plantear el diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia (que no es sinnimo de fiebre). Esta ltima se define como la elevacin de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a: 1. Produccin excesiva de calor (por ejemplo: ejercicio prolongado e intenso, reacciones adversas a neurolpticos y anestsicos, tirotoxicosis) 2. Disminucin de la disipacin de calor (por temperatura y humedad ambiental elevadas, por ejemplo: golpe de calor) 3. Prdida de la regulacin central (dao del centro hipotalmico termorregulador por traumatismo, hemorragia) Desde el punto de vista fisiopatolgico, la hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos perifricos para mantener la temperatura corporal normal determinada por el hipotlamo. En la fiebre, el centro termorregulador, en respuesta a las citocinas, produce cambios en los mecanismos perifricos para generar y conservar calor hasta alcanzar un valor ms elevado de temperatura corporal. Ambos procesos representan distintos mecanismos de elevacin de la temperatura corporal, y esta diferencia es decisiva para la teraputica.

La hipertermia es una situacin de enfermedad potencialmente mortal donde no existe termorregulacin hipotalmica ni pirgenos mediadores, y en consecuencia, los antipirticos convencionales no son tiles. El diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia habitualmente es difcil. Se basa en una minuciosa historia clnica y no en los registros trmicos o en su patrn (no obstante, valores >42C expresan hipertermia, que no es regulada por el SNC). El interrogatorio permitir detectar eventos previos a la elevacin de la temperatura como, por ejemplo, exposicin al calor ambiental excesivo, produccin exagerada de calor corporal por actividad fsica intensa o uso de algunas drogas. El hallazgo de una piel caliente y seca y/o el fracaso de los antipirticos, sumados a un alto ndice de sospecha, orientaran al mdico en el diagnstico de hipertermia.

e) Tipos y clasificacin:
Cuando los mtodos de diagnstico de las infecciones eran precarios, el anlisis de la magnitud y frecuencia de los picos febriles y de la curva trmica -patrones de fiebreera un signo importante para el diagnstico diferencial de las enfermedades agudas febriles. Sin embargo, muchas enfermedades diferentes tienen pautas febriles similares. Los patrones de fiebre son inespecficos, en general no permiten orientar el diagnstico diferencial y no existe un patrn de fiebre que pueda usarse para descartar una causa no infecciosa. Mantienen su importancia en algunas pocas infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en determinadas reas geogrficas, por ejemplo, en patologas endmicas como el paludismo. El control de la cuna trmica resulta til en la evaluacin de un tratamiento; la desaparicin de la fiebre (defervescencia) indica una buena respuesta teraputica. La fiebre intermitente, hctica o sptica se caracteriza por elevaciones trmicas que retornan a los valores normales, durante cada da de fiebre. Se observa en enfermedades bacterianas especialmente abscesos-, TBC miliar y linfomas. La fiebre continua o sostenida no presenta variaciones mayores de 0,6C por da. La fiebre remitente no baja a valores normales durante cada da de fiebre. La fiebre peridica aparece con intervalos fijos y predecibles (p. ej.: neutropenia cclica).La fiebre recurrente es la que reaparece despus de uno o ms das de apirexia. Puede

tener un patrn intermitente, continuo o remitente, por ejemplo, fiebre en dromedario. En un enfermo con fiebre prolongada, inexplicada, en quien la evaluacin inicial descarta infeccin, es caracterstica del linfoma de Hodgkin, aunque no patognomnica. Algunos patrones febriles, por ejemplo la fiebre sostenida con ascenso de la temperatura en escalera de la fiebre tifoidea, no pueden explicarse por los conocimientos fisiopatolgicos actuales de la cascada de citosinas y prostaglandinas. Un pico febril aislado que desaparece sin tratamiento por lo general no tiene trascendencia clnica.

f) Etiologa:
La fiebre es una manifestacin caracterstica de la mayora de las enfermedades infecciosas. No obstante, un sin nmero de enfermedades inflamatorias, traumticas, mediadas inmunolgicamente, metablicas agudas, vasculares, hematopoyticas, endocrinas, genticas y tumorales pueden expresarse mediante fiebre. En el paciente inmunocompetente, la mayora de las veces es una manifestacin de una enfermedad infecciosa comn, como infecciones de las vas areas superiores (resfro comn, gripe, faringitis), de la piel y las partes blandas, de las vas urinarias o neumona. Como orientacin, a pesar de que se refiere a fiebre de origen desconocido.

g) Semiologa:
La manifestacin cardinal de la fiebre es la elevacin de la temperatura corporal normal entre 1C y 4C. Para detectar la fiebre se pueden realizar las mediciones de la temperatura en la cavidad bucal, el conducto auditivo externo, la axila y el recto. De todos estos registros, el menos fidedigno es el que se obtiene en la axila. Las mediciones invasivas de la temperatura corporal central en la membrana timpnica, el esfago inferior y la arteria pulmonar se utilizan en forma excepcional en la clnica. Actualmente, la determinacin en la cavidad bucal es el mtodo ms difundido en el mundo para medir la temperatura corporal de los adultos. La temperatura bucal puede resultar errnea en los fumadores, pues la vasodilatacin de la mucosa bucal producida por el humo inhalado puede elevarla falsamente. Algunos estudios indican que las mediciones de la temperatura en la cavidad oral y en la axila son menos

sensibles para determinar cambios en la temperatura basal o fiebre con respecto a las realizadas en el recto o en la membrana timpnica. La percepcin de la fiebre vara notablemente entre los individuos. Los pacientes febriles pueden tener sntomas sistmicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, aorada, artralgias y mialgias -sobre todo lumbalgias (dolores musculares producidos por los niveles perifricos elevados de PGE), cefalea, fotofobia y dolor al mover los ojos. Algunos toleran muy bien la fiebre, en cambio otros con los mismos registros trmicos se sienten muy enfermos. Si la temperatura corporal se eleva bruscamente, pueden aparecer sudoracin, rubor facial y escalofros. El comienzo abrupto de la fiebre con escalofros es comn en algunas infecciones bacterianas con bacteriemia. Existe una relacin entre la temperatura corporal y otros signos vitales. La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que supere los 37C. En algunas enfermedades febriles, el incremento es escaso o proporcionalmente menor. La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa disociacin esfgmotrmica- es indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por drogas y brucelosis. La disociacin esfgmotrmica es caracterstica de la neumona por Legionella sp. La fiebre puede estar acompaada por manifestaciones neurolgicas inespecficas, como convulsiones febriles en los nios.

h) Interpretacin clnica y enfoque diagnstico:

Diferentes estmulos agresivos (p. ej.: infecciones, traumatismos, quemaduras, neoplasias, isquemia, enfermedades inflamatorias, inmunolgicas o genticas, reacciones adversas por drogas, ejercicio extenuante, depresin grave, esquizofrenia, estrs psicolgico) determinan en el husped una respuesta multisistmica, que aparece en horas o das y se expresa por un conjunto de sntomas, signos, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohematolgicas conocido como respuesta de fase aguda. Estas manifestaciones, que estn mediadas por algunas de las citocinas mencionadas en la fisiopatologa de la fiebre, son inespecficas e independientes de la ubicacin o naturaleza de la agresin. A veces constituyen la nica evidencia que alerta al mdico sobre la existencia de una enfermedad. La fiebre es un reactante de fase aguda y constituye una de las manifestaciones ms antiguas e indudables de enfermedad reconocidas por el hombre. En personas previamente sanas suele expresar la existencia de una enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relacin entre la fiebre y la respuesta de fase aguda, esta ltima no est presente en todos los enfermos febriles. Los siguientes reactantes de fase aguda: elevacin de la eritrosedimentacin, anemia de los trastornos crnicos, neutrofilia y la positividad de la protena C reactiva tienen el mismo valor que la fiebre como marcadores inespecficos de enfermedad. Desde el punto de vista clnico, la fiebre debe interpretarse como un sntoma/signo que expresa la liberacin de un conjunto de citocinas que no slo llevan la termorregulacin a un valor superior al normal, sino que, adems, estimulan la produccin de reactantes de fase aguda y activan sistemas metablicos. Endocrinos e inmunolgicos cuya finalidad es mejorar la respuesta del husped a un estmulo agresivo.

En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas de presentacin de esta en el contexto de los mecanismos de defensa del husped. As podrn identificarse las situaciones clnicas que se describen a continuacin.

Fiebre aguda (< de 15 das de duracin) en el paciente inmunocompetente: La mayora de las veces es la manifestacin de una enfermedad comn. Las causas ms frecuentes son: infecciones de las vas areas superiores -resfro comn, gripe, laringitis-, infeccin de la piel y las partes blandas, infeccin urinaria y neumona. No existen patrones ni magnitud de fiebre que se asocien, de manera especfica, con una infeccin determinada. El grado de elevacin de la temperatura corporal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que la produce; por ejemplo, la infeccin por HIV evoluciona afebril o con escasa elevacin de la temperatura corporal. La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la inflamacin producida por la noxa y, remedando el ritmo circadiano, tiende a ser ms alta o a tener picos en horario vespertino. En la actualidad, es infrecuente observar en los adultos registros trmicos >40C aun en el curso de infecciones muy graves. El interrogatorio, para investigar el contexto ambiental epidemiolgico, la realizacin de viajes conos fuera del lugar de residencia y el examen fsico tendrn por objeto identificar a aquellos pacientes con fiebre y clases diagnsticas orientadoras de la enfermedad que la provoca, quienes presentarn pocas dificultades en la evaluacin.

Respuesta de fase aguda

A. Sntomas y/o signos Fiebre Anorexia Somnolencia Mialgia B. Modificaciones Humorales 1. Aumento de la sntesis heptica de protenas (modulan la inflamacin y reparacin tisular) Protena C Reactiva Amiloide A Haptoglobina Fibringeno Complemento Glucoprotenas cidas Ceruloplasmina 2. Disminucin de la sntesis heptica de protenas Albmina Transferrina Transtiretina Glucoprotena 2 3. Aumento de la sntesis y liberacin de: Factor de liberacin de ACTH ACTH Cortisol Vasopresina 4. Disminucin de la concentracin de hierro y zinc 5. Aumento de la concentracin de cobre C. Cambios inmunohematolgicos

Anemia de los trastornos crnicos Trombocitosis Activacin de linfocitos T y B D. Efectos en el SNC Proliferacin glial

Leucocitosis con neutrofilia Elevacin de la eritrosedimentacin

La asociacin de fiebre con determinados hallazgos semiolgicos constituye un signo de alarma que sugiere al mdico la existencia de una enfermedad grave subyacente; por ejemplo: La fiebre con cefalea y confusin mental debe interpretarse como un sndrome menngeo mnimo. La fiebre de comienzo sbito asociada con lesiones purpricas y/o petequiales en la piel y mucosas es una asociacin evocadora de meningococemia. Si est acompaada por el desarrollo precoz de hipotensin y progresa a prpura fulminante, expresa la necrosis hemorrgica de rganos vitales -entre ellos, las glndulas suprarrenales La fiebre con petequial en el fondo de saco conjuntival puede observarse en la meningitis bacteriana y en la endocarditis infecciosa. La coexistencia de fiebre con escalofros, hipotensin arterial y alteraciones del sensorio sugiere bacteriemia.

La fiebre puede activar una infeccin por virus herpes simple y estar acompaada por un herpes labial; si bien esto es caracterstico de las enfermedades neumoccicas. Se ha descrito que la insuficiencia cardiaca congestiva grave puede producir fiebre como resultado de la vasoconstriccin cutnea. La elevacin de la temperatura corporal, en este caso, es leve (<38,5C), y los niveles ms elevados pueden indicar endocarditis infecciosa, infarto de pulmn o la coexistencia de una infeccin que provoc la descompensacin cardiaca. En la evaluacin de un paciente con dolor abdominal, la presencia de fiebre hace ms probable una causa inflamatoria infecciosa o no infecciosa- como criologa del sntoma. Es raro que la temperatura rectal supere los 39C en las patologas intraabdominales; si esto acontece, deber considerarse la posibilidad de un dolor abdominal referido desde una estructura anatmica extraabdominal. La fiebre acompaada por dolor precordial, en un paciente ambulatorio, sugiere neumona o pericarditis. Fiebre prolongada : Es la que dura ms de quince das, independientemente de que se conozca su etiologa. La utilidad clnica del concepto de Fiebre prolongada es relativa. No debe confundirse con fiebre de origen desconocido. Fiebre de origen desconocido: Situacin de enfermedad febril caracterizada por: 1. Una duracin de por lo menos tres semanas,

2. Una temperatura 38-3C en por lo menos tres ocasiones 3. Imposibilidad de lograr un diagnstico etiolgico despus de una semana de evaluacin con el paciente internado. El requerimiento de una temperatura mnima (38.3C) y la duracin de la enfermedad (> 3 semanas) tiene por objeto excluir las enfermedades febriles autolimitadas, aquellas fcilmente identificables con un estudio simple y a las personas sanas cuya temperatura corporal normal excede ligeramente el rango habitual normal (hipertermia habitual). Es probable que por el elevado costo de la internacin, las rpidas y modernas tcnicas diagnsticas y la sofisticacin 3crual de la investigacin de los pacientes ambulatorios. Algunos autores consideran que la presencia de fiebre durante 15 das es suficiente para el diagnstico de FOD, si se cumplen los otros criterios diagnsticos.

Causas de fiebre de origen desconocido clsica en adultos

1. Infecciones 2. Neoplasias 3. Enfermedades del colgeno Comunes Tuberculosis (miliar o extrapulmonar) Abscesos abdominales o pelvianos Endocarditis infecciosa Osteomielitis Infeccin del tracto urinario Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) Luecemias (agudas, no linfoblsticas) Carcinoma renal Metstasis hepticas Enfermedad de Still del adulto Arreritis de clulas gigantes Polimialgia reumtica Drogas (prcticamente cualquier frmaco e independiente del tiempo de utilizacin) Enfermedad inflamatoria intestinal Sarcoidosis Enfermedad tromboemblica venosa Hematomas intraabdominales o retroperitoneales Infrecuentes Mononucleosis infecciosa Infeccin por citomegalovirus Sinusitis Fiebre tifoidea Abscesos dentarios periapicales

Sarcoma de Kaposi Mielodisplasias Cncer de pulmn, mama, estmago, ovario Mixoma auricular Sndromes vasculticos (granulomatosis de Wegner, poliarteritis nudosa, crioglobulinemia) Fiebre facticia Feocromocitoma Tiroiditis subaguda Hipertiroidismo Fiebre mediterrnea familiar Sndrome de fatiga crnica

4. Otras causas

Fiebre en paciente inmunocomprometido: Puede ser la manifestacin ms importante, y muchas veces la nica, de una infeccin potencialmente mortal que, adems, puede ser difcil de diagnosticar. En cada episodio febril pueden coexistir ms de un foco infeccioso y/o ms de una etiologa microbiana. Cuando la inmunosupresin es profunda y prolongada, estos enfermos pueden tener graves infecciones locales o sistmicas en ausencia de fiebre. El enfoque del paciente inmunocomprometido febril deber basarse en el conocimiento de: 1. El tipo, duracin y gravedad del defecto inmunolgico; por ejemplo, la neutropenia intensa y prolongada es un factor de riesgo para infecciones micticas que no estn presentes en las etapas iniciales de la granulocitopenia. 2. Los microorganismos y los territorios anatmicos especficos que con ms frecuencia resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia; por ejemplo, existen diferencias entre las infecciones y agentes etiolgicos segn el paciente tenga un defecto en la funcin fagoctica (por ejemplo: neutropenia), en la inmunidad celular (por ejemplo: SIDA) o en la inmunidad humoral (por ejemplo: inmunodeficiencia comn variable). 3. La concomitancia de ms de un defecto en los mecanismos de defensa; por ejemplo un enfermo con SIDA que, adems, por tener un catter intravenoso permanente, padece simultneamente una alteracin en la barrera cutnea. 4. La necesidad de una evaluacin rpida y de la urgente administracin de un tratamiento antimicrobiano emprico. Las infecciones pueden poner en riesgo la vida del enfermo con neutropenia o historia de esplenectoma.