Asociacin de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramn Sard
asociacionsarda@yahoo.com.ar ISSN (Versin impresa): 1514-9838 ARGENTINA
2001 E. Norwitz / J. Robinson / J. Challis CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard, ao/vol. 20, nmero 001 Asociacin de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramn Sard Buenos Aires, Argentina pp. 28-30
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28 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2001, 20 (1) Actualizacin CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO El trabajo de parto es el proceso fisiolgico a travs del cual el feto es expulsado del tero hacia el mundo extrauterino. Definido como el aumento de la actividad miometrial pasando de contracciones irregulares a regulares, con el acortamiento y dilatacin del cue- llo uterino. En el trabajo de parto normal parece haber cambios bioqumicos en el tejido conectivo del cuello antes del comienzo de la contractilidad regular. Usualmente el trabajo de parto comien- za antes de la ruptura espontnea de las membranas. Trabajo de parto al trmino El trabajo de parto al trmino puede explicarse fisiolgicamente como una prdida de la inhibicin ms que como un aumento de la estimulacin de la contractilidad uterina. Las fibras miometriales del te- ro a trmino cuando son colocadas en solucin isotnica se contraen espontnea y vigorosamente sin ninguna sustancia estimulante. En vivo, ambos mecanismos son importantes. La actividad uterina puede ser dividida en cuatro fases (reposo, activacin, estimulacin e involucin). Durante el embarazo el tero se encuentra en fase 0 (reposo), debido a varios inhibidores como proges- terona, prostaciclina, relaxina, xido ntrico, hormona paratiroidea, lactgeno placentario, calcitonina, adrenomodulina, pptido intestinal vasoactivo. Antes del trmino, el tero comienza a activarse (fase 1) y luego se inicia la estimulacin (fase 2). La activacin se relaciona con estrgenos y se caracteriza por el aumento de receptores para pros- taglandinas y ocitocina, se activan los canales trans- portadores de iones y aumenta la conexina 43 (componente de las unio- nes gap). El aumento de las uniones gap entre las clulas miometriales facilita la trans- misin de los estmulos elctricos. Una vez activado el miometrio puede ser estimulado mediante ocitocina o prosta- E. Norwitz, J Robinson y J Challis. The New England Journal of Medicine 1999; 341:660-66. Traduccin y adaptacin: Dr. Fernando Lpez glandinas E2 y F2 alfa. Luego del parto comienza la etapa de involucin la que es mediada principal- mente por la ocitocina (fase 3). El control endocrino del trabajo de parto Las evidencias sugieren que el feto controla el trabajo de parto. En ovejas y vacas los mecanismos han sido larga- mente estudiados. En humanos, los avan- ces han sido muy lentos reflejando dificul- tad para extrapolar el control endocrino de los animales a la fisiologa humana, proceso que no puede ser investigado directamente. Al igual que en otros msculos lisos la contraccin del miometrio est mediada por la unin de actina y miocina dependiente de ATP. En contraste con el msculo liso vascular, las clulas miometriales estn poco inervadas. La regulacin de la contractilidad uterina es bsicamente humoral y depende de meca- nismos intrnsecos de la clula miometrial. Parece ser que hay una cascada de parto al trmi- no que remueve los mecanismos utero-inhibidores y aumenta los factores promotores de la actividad uterina. En este modelo cada elemento est conecta- do con el prximo y tiene mltiples mecanismos de feedback. Algunos de los cambios incluyen el aumento de la sntesis de prostaglandinas uterinas, aumento de las uniones gap miometriales y activacin de los recepto- res de ocitocina (activacin uterina). Una vez que el miometrio y el cuello estn prepa- rados, la unidad feto-placentaria a travs de regula- dores endocrinos, parcrinos y autcrinos producen el cambio de contractilidad irregular a regular (estimu- lacin uterina). El feto induce la produc- ci n de hormonas est eroi des placentarias, distensin uterina, secre- cin de hormonas neurohipofisarias y mediadores que estimulan la sntesis de prostaglandinas. Al igual que en otras especies al trmino se activa el eje hipo- tlamo-hipofiso-adrenal fetal. El trabajo de par- to al trmino pue- de explicarse fisiolgicamente como una prdida de la inhibicin ms que como un aumento de la estimulacin de la contractilidad uterina. Las evidencias sugieren que el feto controla el trabajo de parto. Control del Trabajo de Parto Lpez 29 Trabajo de parto pretrmino Definido como trabajo de parto antes de las 37 semanas, ocurre entre el 7 y 10% de los nacimientos, ocasionando el 85% de las complicaciones perina- tales. Probablemente las causas sean varias y reflejan la prdida de los meca- nismos que mantienen al tero en fase de reposo. Por ejemplo la decidua est selec- tivamente enriquecida con 15-hidroxi- prostaglandina deshidrogenasa; una deficiencia de esta enzima implica la prdida de la capacidad que tienen las membranas para degradar la prosta- glandina E2. El 15 % de los casos de pretrminos ideopticos podra corres- ponder a deficiencia en esta enzima. En los casos en que el medio intra- uterino se vuelve hostil, la cascada del trabajo de parto (normal al trmino) se inicia. Por ejemplo el 30 % de los trabajos de parto pretrmino se relacionan con infeccin intra-amni- tica. En pacientes con infeccin, los niveles de los productos de la lipo y ciclo-oxigenasas estn eleva- dos, al igual que las citoquinas (interleuquina 1 beta, interleuquina 6, factor de necrosis tumoral alfa), en el lquido amnitico. Las citoquinas y los ecosanoides parecen ser componentes importantes en la cascada del trabajo de parto. La trombina tiene propiedades estimulantes de la contractilidad uterina y se relacio- na con el aumento de dinmica en los casos de desprendimiento placentario. Factores predictivos Los factores de riesgo para el pretrmino incluyen: antecedentes de parto pretrmino, embarazo mlti- ple, anomalas uterinas, polihidramnios, infeccin, tabaco, edades extremas, raza negra, bajo peso materno previo al embarazo, y bajo nivel socioeconmico. Pero, en base a estos factores, slo se puede identificar al 50% de las pacientes que tendrn un nacimiento pretrmino. La moni t ori zaci n domi ci l i ari a de contractilidad en pacientes de riesgo, no se refleja en disminucin de parto de pretrmino. El acortamiento y dilatacin del cuello por tacto vaginal son tiles mientras sea normal. Pero, el acortamiento y/o dilatacin por s solos estn asociados slo al 4% de las pacientes de bajo riesgo y al 20% en las de alto riesgo. La evalua- cin ecogrfica del cuello tiene una relacin inversa con el parto prematuro; cuando el cuello es menor al percentilo 10 para la edad gestacional, est aumenta- da 6 veces la posibilidad de parto menor de 35 semanas. Menos del 2% de las mujeres con bajo riesgo tienen el cuello menor a 15 mm antes de las 23 semanas, pero el 60% de estas pacien- tes desencadenan el trabajo de parto pretrmino antes de las 28 semanas y el 90% antes de las 32 semanas. Las infecciones vaginales (vaginosis bacteriana, gonorrea, estreptococo, tri- comona, etc), han sido evaluadas y re- lacionadas con el parto pretrmino. El screening para el tratamiento de estas infecciones debe ser realizado. El diagnstico definitivo requerira dosaje de interleuquina 6, glucosa y recuento de blancos en lquido amnitico. Muchos marcadores bioqumicos han sido asociados con el parto de pretr- mi no: acti vi na, i nhi bi na, fol i stati n, fibronectina, colagenasa e inhibidor de metalo- proteinasas. La fibronectina podra ser usada como screening de pretrmino. Una elevacin de la fibro- nectina fetal en las secreciones cervicovaginales po- dra relacionarse con la separacin de las membranas ovulares respecto de la decidua y asociarse con parto pretrmino. En poblacin de bajo riesgo un test de fibronectina positivo entre las 22 y 24 semanas tiene un valor predictivo positivo del 13 % para el parto antes de las 28 semanas y del 36% para antes de las 37. El uso de este test tendra un valor predictivo negativo alto (99% de las pacientes con test negativo no desencade- nan parto pretrmino dentro de los 7 das). Segn los autores este ltimo anlisis podra no ser real. Una disminucin en el nivel de progesterona plasmtico no es un pre-requisito para el trabajo de parto en humanos y la relacin entre progesterona y 17 beta estradiol no identifica a las pacientes con riesgo de parto pretrmino. Por otro lado los niveles de estriol plasmticos maternos se rela- cionan con la activacin del eje hipotla- mo-hipfiso-adrenal fetal, que ocurre an- tes del trabajo de parto a trmino y pretrmino. Un elevado estriol en saliva materna (mayor a 2,1 ng/ml o 7,7 nmol/ l) es predictivo del parto pretrmino en pacientes de riesgo con una sensibili- dad del 68 al 87%, especificidad del 77% y una tasa de falsos positivos del 23%. El dosaje semanal es mejor que el dosaje nico. Otros probables marcadores de pretrmino en inves- tigacin incluyen la relaxina y la corticotrofina. Probablemente las causas del sndrome del parto prematuro sean varias y reflejan la prdida de los mecanismos que mantienen al tero en fase de reposo. Slo se puede identificar al 50% de las pacientes que tendrn un nacimiento pretrmino. 30 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2001, 20 (1) Manejo En muchos casos el trabajo de parto pretrmino representa la necesidad que tiene el feto a escapar a un medio hostil, por lo cual una intervencin agresiva para detener este proceso puede ser contraproducente. Las contraindicacio- nes para la toclisis incluyen infeccin intrauteriana, sangrado vaginal inexpli- cado y distress fetal. El reposo en cama y la hidratacin son comnmente indicados, pero no han sido contundentemente demostrados como eficaces. Ninguna de las actuales drogas han demostrado beneficios rela- cionados con la prolongacin del emba- razo, ms all de las primeras 48 horas. Como no hay una droga tocoltica que tenga una clara ventaja en relacin a las dems, la eleccin de la adecuada depende de las caractersticas de cada caso y su relacin con los efectos adversos. Algunas de las drogas en uso y evaluacin son: Sulfato de magnesio; Beta adrenrgicos (Terbutalina, Rotodrina, Isoxuprina, Albuterol); Inhibidores de la sntesis de prost agl andi nas (I ndomet aci na, Naproxeno, Fenoprofeno, Aspirina); Bloqueantes de los canales de calcio (Nifedipina, Nicardipina, Verapamilo); Activadores de los canales de potasio (Leveromakalim); Antagonistas de la ocitosina (Atosiban); y otros (Aminofilina, Nitroglicerina, Diazxido). El sulfato de magnesio disminuye la transmisin del impulso nervioso y los niveles de calcio intracelular del mscu- lo uterino, es seguro y muy usado en Estados Unidos. Los beta adrenrgicos tambin son Un elevado estriol en saliva materna (mayor a 2,1 ng/ml o 7,7 nmol/l) es pre- dictivo del parto pretrmino en pa- cientes de riesgo con una sensibili- dad del 68 al 87%, especificidad del 77% y una tasa de falsos positi- vos del 23%. muy utilizados; disminuyen los niveles de calcio intracelular y la sensibilidad de la actina-miosina con respecto al calcio, a travs de un mecanismo AMP depen- diente. La ritodrina es el nico beta mimtico aprobado por la FDA. La nifedipina es tambin efectiva en cuanto a la prolongacin del embarazo por 48 horas, pero est limitado su uso por los efectos en el flujo tero-pla- centario. La indometacina, cuando se admi- nistra cerca del trmino se relaciona con complicaciones neonatales. El atosiban (antagonista de la ocito- cina) no parece ser ms eficaz que otros uteroi nhi bi dores. El l everomakal i m (activador de los canales de potasio) se est comen- zando a estudiar. Mantener el tratamiento por ms de 48 horas no parece correlacionarse con beneficios, pero s con algunos efectos adversos. Tampoco aso- ciar dos o ms uteroinhibidores brinda mayores beneficios. En las pacientes con rotura prematura de membranas, la toclisis no parece ser beneficiosa. Conclusiones No se sabe exactamente cmo , pero se sospecha que el desencadenamien- to del trabajo de parto a trmino es un complejo mecanismo fisiolgico que es regulado en tiempo y forma por el feto. El avance en el conocimiento de este mecanismo mejorar los resultados en los tratamientos de las alteraciones de la contractilidad uterina. En muchos casos el trabajo de parto pretrmino representa la necesidad que tiene el feto a escapar a un medio hostil, por lo cual una intervencin agresiva para detener este proceso puede ser contraproducente.