Introduccin El trmino salud pblica' es reciente.

. En los primeros aos del siglo XX se usaban todava en Mxico las palabras salubridad y beneficencia. La primera ms bien despierta la idea de lo que es bueno para la salud. La segunda se refiere a los servicios de salud que presta el gobierno. El concepto actual de salud pblica se usa en todo el mundo y es ms complejo. La mayora de los pases coinciden en que la salud pblica depende de elementos econmicos, polticos, sociales, culturales y ecolgicos. En Mxico, al finalizar el siglo XX, la salud pblica tiene una posicin integral que comprende la relacin mutua entre el gobierno y la sociedad en cuestiones de salud ambiental y colectiva, servicios de salud, programas de medicina preventiva y programas contra enfermedades que, por su alta frecuencia o peligrosidad, se convierten en problemas de salud pblica (Frenk et al., 1993). Epidemias, leyes sanitarias y nueva regulacin de la medicina La interfase entre el siglo XVIII y el siglo XIX fue difcil en todo el mundo. En la Nueva Espaa el rgimen borbnico introdujo cambios cuyo objetivo era mantener el poder que poco a poco iban ganando los criollos. Entre 1810 y 1821 se realiz la Guerra de Independencia de Espaa y entonces se inici la formacin de un nuevo estado mexicano que trat de satisfacer necesidades econmicas, polticas, sociales y cientficas. En materia de salud, la efervescencia poltica y social acentu las condiciones insalubres y no hubo cambios radicales. La influencia espaola no desapareci de un da para el otro y en materia de higiene pblica continu la tradicin de las Ordenanzas o Bandos de Polica y Buen Gobierno, cdigos que regulaban las condiciones de vida de los ciudadanos. Quizs por la influencia borbnica modernizadora, el Bando de Polica y Buen Gobierno del 7 de febrero de 1825 se distingui por su sentido humanitario, sus conceptos de bienestar pblico y el valor que otorg a las leyes y a la educacin higinica. En ese periodo el gobierno manifest gran inters por aumentar su poder en asuntos de salud. Hizo leyes sanitarias, bandos y entr en franca oposicin con la iglesia respecto a la regulacin de hospitales y cementerios. Las rdenes hospitalarias se suprimieron en 1820 y desde entonces los hospitales dependieron del ayuntamiento (Meyer, 1975). Sin embargo, las situaciones de crisis seguan azotando a la poblacin. Por ejemplo, la ausencia de planes efectivos de contingencia y el centralismo seguan favoreciendo las epidemias. El Tribunal del Protomedicato regul a la medicina y a los que la practicaban hasta noviembre de 1831 cuando fue sustituido por un organismo denominado Facultad Mdica del Distrito Federal. Este funcion hasta 1841 cuando fue sustituido por el Consejo Superior de Salubridad. Con relacin a la enseanza de la medicina, la universidad fue suprimida temporalmente en 1833 y el 23 de octubre del mismo ao el vicepresidente Valentn Gmez Farias, hombre inteligente y de carcter fuerte, cre el Establecimiento de Ciencias Mdicas (Fernndez del Castillo, 1986). La consolidacin de la medicina como gremio tiene su primer antecedente con la creacin de la Academia de la Medicina en 1836. Entonces Francia tuvo enorme influencia en la medicina mexicana. Se copi el programa francs de estudios mdicos, se trajeron libros, los mdicos deban hablar y leer francs y hacer una estancia en Francia si queran tener prestigio. Entre 1831 y 1833, Mxico tuvo tres presidentes. Adems de la inestabilidad poltica, el pas tambin sufri catstrofes natuales y epidemias. Con razn Rosenberg (1987) llaa al siglo XIX el siglo del clera. Mxico padeci muchas epidemias de clera. La de 1833 fue particularmente nefasta. En la primera mitad del siglo fueron muy severas las epidemias de tifo, influenza, fiebre amarilla y paludismo. Las consecuencias de las epidemias eran tan graves que en 1832 el gobierno decidi absorber los gastos que stas causaron. De la caridad a la institucin: el Consejo de Beneficencia Para 1848 los problemas de Mxico siguieron siendo importantes y afectando la salud del pueblo. Ese ao termin la guerra con Estados Unidos con la venta, por una cantidad ridcula, de Texas, Nuevo Mxico y California. La miseria producto de la guerra fue causa parcial de una epidemia de clera que concluy en 1851 (Rodrguez de Romo, 1994a). En el sur, Yucatn padeca una terrible lucha de castas. En el centro y norte, Chihuahua, Durango y San Luis Potos tenan revueltas y turbulencias sociales. En 1856 el presidente Benito Jurez desamortiz los bienes de la Iglesia con lo cual los hospitales y orfanatos quedaron bajo el control del gobierno. La Iglesia siempre tuvo amplio poder en Mxico y el principio de caridad, fuertemente arraigado en el catolicismo, hizo que durante toda la Colonia la Iglesia fundara y atendiera hospitales, se hiciera cargo de pobres y hurfanos e incluso regulara los cementerios y otros asuntos que ahora dependen de la Secretara de Salud. Con Benito Jurez se inician los servicios de atencin a la salud como obligacin del gobierno y no como obra de caridad de la Iglesia. El paso intermedio fue la beneficencia que era regulada por el gobierno pero con una participacin importante de la sociedad civil. El proyecto de sociedad de Jurez desplazaba el poder de la Iglesia. Curiosamente, en la Constitucin de 1857 no aparecen preceptos relacionados con la salud a pesar de que su ideario era el humanismo y que, desde entonces, Jurez pretenda sustituir la caridad cristiana por la asistencia pblica. As en 1861 decret la creacin del Consejo Nacional de Beneficencia Pblica que coordinaba la beneficencia y hospitales para convertirlos en un servicio pblico dependiente del Estado (Moreno, 1982, p. 28).

Fuera de toda legalidad, Benito Jurez fue desplazado por Maximiliano (1864-67) quien durante su imperio cre el Hospital de Maternidad y un instituto para sordomudos. Jurez, al regresar al poder, continu la pugna con la Iglesia lo que se reflej en el mal servicio a la salud que tena la poblacin. Esto fue causa parcial de que la medicina privada aumentara de modo importante y creciera el nmero de fundaciones. La beneficencia sigui existiendo pero, debido a la malversacin de fondos, tuvo que ser legislada y en 1877 se cre el Consejo de Beneficencia. El reglamento apareci en 1881 (Reglamento de Beneficencia, 1881) y su idea principal es el derecho a la ayuda mdica y el deber de la sociedad a contribuir a sta. Benito Jurez tuvo muchos mritos pero, desgraciadamente, foment el centralismo con lo cual, en materia de salud, los servicios para las poblaciones alejadas de la capital fueron deficientes. El Consejo Superior de Salubridad y Eduardo Liceaga El Consejo Superior de Salubridad merece mencin especial en la historia de la salud pblica mexicana. Ya se mencion que fue establecido en la ciudad de Mxico en enero de 1841. De sus cinco miembros titulares, tres eran mdicos, uno farmacutico y el quinto qumico. Segn el mdico de la poca, Ismael Prieto, el Consejo no era totalmente respetado debido a la inestabilidad poltica que no permita decidir si el pas sera centralista o federalista (Prieto, 1902). En 1879 el Consejo Superior de Salubridad se hizo autnomo lo cual agiliz sus actividades ya que slo tena que informar a la Secretara de Gobernacin y no a las dependencias de cada estado. El mismo 1879 el Consejo formul "las igualas mdico-farmacuticas nacionales", accin importante para la atencin a la salud pblica porque trat de unir la atencin mdica y la medicina preventiva. Ese ao tambin estudi el tifo, hizo una estadstica de mortalidad e inici un mejor control de hospitales, hospicios, alimentos, agua potable, bebidas en general y desechos humanos (Alvarez Amzquita, 1960, pp. 196-211). As mismo, se legisl la vigilancia de cementerios, escuelas y talleres. Pero la funcin cientfica y social del consejo se formaliz cuando el mdico Eduardo Liceaga fue su presidente en 1885. La obra de Liceaga fue muy importante para el desarrollo de la salud pblica mexicana. El consejo se reorganiz totalmente durante su gestin y se formaliz su funcin cientfica y social. Entonces se administraronvacunas, se estudiaron las epidemias, se limpi la ciudad, se introdujo la vacuna antirrbica (Rodrguez de Romo, 1996) y en 1891 se concluy el Cdigo Sanitario que divida la administracin sanitaria en local y federal, estableca reglas y obligaciones (Cdigo Sanitario, 1891). Su desidertum deca: "Conservar la salud, prolongar la vida y mejorar la condicin fsica de la especie humana; he aqu los objetos que debe tener por mira la higiene." Liceaga pensaba que el pas entero no poda regirse por las condiciones de salud que slo existan en la capital y en 1910, pretextando el primer centenario de la Independencia, realiz un anlisis sanitario de la Repblica Mexicana a partir de 1810 (La Salubridad, 1910). Un cuestionario bastante completo se envi a cada estado del pas. Desafortunadamente, Veracruz, Campeche, Tlaxcala, Oaxaca, y Quintana Roo no respondieron y este primer anlisis, que cubre un siglo de las condiciones de sanidad, est incompleto. Con Eduardo Liceaga, que fue vicepresidente de la Asociacin Americana de Salud Pblica, se inici la participacin de Mxico en los asuntos sanitarios internacionales. Todava con relacin al Consejo Superior de Salubridad, es necesario recordar que cre una revista que persiste hasta nuestros das. En 1880 apareci el Boletn del Consejo Superior de Salubridad (Boletn del Consejo, 1880), primera publicacin mexicana en salud pblica. En 1927 se convirti en el Boletn del Departamento de Salud Pblica. En 1943 dio lugar a Salubridad y Asistencia que desde 1959 es la revista Salud Pblica de Mxico. Medicina preventiva y sociologa mdica Por la misma poca, es decir al finalizar el siglo XIX, se inici la medicina preventiva y la sociologa mdica. En 1880 el mdico Jos Lobato public un artculo en la Gaceta Mdica de Mxico donde relaciona por primera vez la sociologa y la salud pblica. Recordemos que la sociologa mdica se refiere al anlisis sociolgico del sistema de salud y de los factores sociales que influyen sobre la salud. El trabajo de Lobato (1880) dice textualmente: Conservar la salud colectiva, impedir la decadencia individual y alejar las enfermedades locales, he aqu el objeto de la higiene sociolgica derivada de la demografa. La demografa es la ciencia que se ocupa de la descripcin del pueblo considerando en sus relaciones estadsticas, estticas y dinmicas con la higiene sociolgica. En el mismo ao otro mdico us el trmino medicina preventiva. La comunidad mdica, al hacerse eco de las palabras, dice que es la relacin entre el buen estado de salud de un pueblo y la atencin mdica recibida antes de contraer cualquier enfermedad (Septien y Llata, 1880). Es interesante mencionar el primer Congreso Nacional de Mdicos en 1876 porque represent el choque formal entre las teoras antiguas y modernas, es decir, miasmas y desequilibrio de humores contra microbios como causantes de enfermedad.

Higiene como principio moralizador y de control social En la interfase de los siglos XIX y XX surgi en Mxico una corriente social moralizadora asociada a la higiene y que es necesario destacar. En la bibliografa mexicana y extranjera sobre salud pblica del siglo XIX es usual encontrar trminos como polica sanitaria, polica mdica o bando de polica (todos incluyen el trmino polica) cuando se trata de la aplicacin de reglamentos o acciones sanitarias. El concepto de polica mdica surgi en Alemania en el siglo XVIII y fue difundido por Johann P. Frank. Se refiere a la aplicacin gubernamental de una poltica mdica por medio de un reglamento administrativo. Hay que subrayar que en el fondo se trata de un principio y su accin que hacen dependiente el "bienestar" de la sociedad del "bienestar" del Estado (Rosen, 1985). Por otro lado, en la primera mitad del siglo la higiene en Mxico fue importante cuando se la asoci con la fisiologa. La situacin fue muy diferente en la segunda mitad pues entonces la higiene adquiri un carcter social de tipo moralizador. El siguiente prrafo es muy ilustrativo (Anaya, 1894): La higiene se refiere a regeneracin moral, ntima relacin entre el cuerpo del individuo y su forma de ser moral. Las prescripciones higinicas que rigen el desarrollo material ejercen tambin una influencia inevitable y benfica en el mejoramiento de la sociedad as como en la perseverante actividad del pensamiento humano. La transmisin de principios cientficos sirve de fundamento a la regeneracin social ya que si las pasiones sensuales producen trastornos en los pueblos, la ciencia, con la sublimidad de sus preceptos, es la santa bendicin de la Providencia. A Porfirio Daz (1880-1910) no le fue fcil mantener su dictadura los ltimos aos. Apoyado en el positivismo, el darvinismo social y la higiene como principio moralizador y de control social trat de justificar las profundas diferencias sociales, la desigual reparticin de la riqueza y el menoscabo de la cultura que caracterizaban su rgimen poltico. Es cierto que el bienestar pudo alcanzarse de modo parcial con la higiene y la aplicacin de los bandos de polica pero, tambin es cierto, eran una forma de condicionar la conducta y de controlar a la sociedad. Afirmacin de las ideas de salubridad y seguridad social Al iniciar el siglo XX, la esperanza de vida al nacer era de 27,5 aos y el coeficiente de mortalidad general de 33 por cada 1.000 habitantes. Pero la situacin era irnica. Por una lado el centralismo se acentu con la dictadura de Porfirio Daz y la salubridad pblica, como servicio del Estado, no funcionaba regularmente ya que las decisiones se tomaban desde la capital. Por otro lado, Mxico ya haba asimilado el progreso espectacular que alcanzaron en el extranjero la histologa, la patologa, la bacteriologa y la fisiologa. E. Ackerknecht llama a este periodo de medicina de laboratorio porque los logros que se alcanzaron en el laboratorio cientfico se aplicaban en la medicina prctica. En el Hospital General de la ciudad de Mxico se probaban los efectos farmacolgicos de plantas medicinales que previamente se haban estudiado en el Instituto Mdico Nacional (1888-1915). La idea de salubridad naci en Mxico, al igual que en Europa, como consecuencia del crecimiento de las ciudades, de la concentracin demogrfica y de las comunicaciones comerciales. La seguridad social apareci con el industrialismo y el incremento de la actividad citadina. En 1907 Mxico se adhiri a la Convencin Sanitaria de Dresde y acept el compromiso de apoyar a la Oficina Internacional de Higiene Pblica con sede en Pars. Los acuerdos panamericanos iniciales se tomaron en 1910. El tema de la higiene social y de los higienistas latinoamericanos fue frecuente. Sin embargo, Mxico viva una paradoja. Al iniciar el siglo XX el progreso cientfico alcanzado nada tena que ver con las profundas diferencias sociales y la desigual distribucin de la riqueza, circunstancias que provocaron el estallido de la Revolucin Mexicana el 20 de noviembre de 1910. Entonces surgieron dos demandas: la atencin a la salud de los obreros y la creacin de leyes que reglamentaron las condiciones de trabajo y la seguridad de los trabajadores y sus familias. Desde 1906 los hermanos Flores Magn defendieron, en el Manifiesto del Partido Liberal Mexicano, una concepcin totalmente innovadora de la seguridad social (Moreno et alii, 1982, p. 33). La guerra tuvo profundas consecuencias en materia de salud: epidemias, hambrunas, enfermedades causadas por la pobreza y las malas condiciones de higiene. Se desplom el ideal de medicina preventiva que se haba logrado aos antes por culpa de la desorganizacin y las dificultades econmicas causadas por la guerra. En materia cientfica, se fren bruscamente el desarrollo en investigacin mdica que se alcanz en los ltimos veinte aos. Creacin del Departamento de Salud Pblica El proyecto de justicia social emanado de la Revolucin hizo que el nuevo Estado tratara de satisfacer las necesidades y las demandas de la poblacin. En 1916 el Instituto Bacteriolgico Nacional produjo la vacuna antivariolosa a gran escala. El Consejo Superior de Salubridad adquiri mayor importancia pasando a

depender directamente del presidente de la Repblica. En 1917 se cre el Departamento de Salubridad Pblica que tuvo que ver con la legislacin sanitaria del pas, es decir, polica sanitaria en puertos y fronteras; vacunas, medidas contra el alcoholismo, epidemias, enfermedades contagiosas, preparacin y administracin de vacunas y sueros, control de alimentos, bebidas, drogas (Alvarez Amzquita et alii, 1960, pp. 97-8). La lucha contra la sfilis incluy una campaa moralizadora que probablemente no tuvo mucho xito ya que el nmero de prostitutas y prostbulos aument debido principalmente a la crisis econmica causada por la guerra reciente. El Departamento de Salubridad Pblica fue un organismo autnomo y ejecutivo que naci de un precepto constitucional y estableci que la salubridad y la asistencia en Mxico pueden ser federales, estatales o municipales (Moreno et alii, 1982, p. 38). Este principio qued asentado en el artculo 123 de la Constitucin. Posteriormente fue la base para crear la Ley Federal del Trabajo y el Reglamento de Higiene del Trabajo. Despus de 1917 se empez a generalizar el uso de vacunas y se introdujeron en las ciudades los primeros servicios de drenaje y agua potable. Impulso al sanitarismo: creacin de la Escuela de Salud Pblica y primeros doctores Mxico pareca comenzar una nueva era de paz al iniciarse la dcada de los aos veinte. Alvaro Obregn ocupaba la presidencia. Algunos intentos rebeldes se presentaron pero no tuvieron el alcance de los anteriores. Las invasiones de Estados Unidos en el siglo pasado cedieron el lugar a una especie de imperialismo cientfico que entonces se hizo claro con el apoyo tcnico y material que dio la Fundacin Rockefeller a las campaas contra la fiebre amarilla y la uncinariasis. Esta institucin, a partir de 1921, particip activamente en la formacin de sanitaristas y en acciones de medicina preventiva y salud pblica en Mxico (Ordez, 1989). Siguiendo la idea del dr. Alfonso Pruneda, el 23 de marzo de 1922 se inaugur la Escuela de Salubridad, antecesora de la actual Escuela de Salud Pblica que surge en 1954. Actualmente la Escuela de Salud Pblica est en el Instituto de Salud Pblica en la ciudad de Cuernavaca. El Departamento de Salubridad Pblica impuls campaas contra el paludismo, tifo, escarlatina, difteria, sfilis y gonorrea. Los servicios de salud fueron realmente llevados a los estados (Boletn, 1925). Entonces se hizo obligatorio el certificado de salud para contraer matrimonio; se expidieron los reglamentos sobre establos, cementerios y tratamiento y transporte de cadveres; se empez a impartir el servicio de higiene industrial y previsin social. En 1928 se crearon las Unidades Sanitarias Corporativas que en 1932 se convertiran en la Coordinacin de Servicios Sanitarios. Esta coordinacin organiz mltiples campaas como la antialcohlica y la antituberculosa. Al mismo tiempo empezaron a salir al extranjero los primeros mexicanos para hacer doctorados en salud pblica. Miguel E. Bustamante fue el primer doctor en higiene por la Universidad de Johns Hopkins en 1928. En esa dcada se hicieron conscientes tres problemas que al mismo tiempo trataron de solucionarse: la necesidad de educacin en la salud pblica con la creacin de una escuela; la gravedad de muchas enfermedades contagiosas con campaas y la obligacin de corregir los servicios pblicos impulsando el sanitarismo. Exito social y cientfico de la salud pblica La vida poltica de Mxico fue muy intensa en esa poca. Hubo cuatro presidentes en 12 aos: Emilio Portes Gil (1928-30), Pascual Ortiz Rubio (1930-32), Abelardo L. Rodrguez (1932-34) y Lzaro Crdenas (193440). Abelardo L. Rodrguez cre el Plan Sexenal, un programa que pretenda hacer progresar al pas en todos los sentidos incluida la salud pblica. El Plan fue continuado por Lzaro Crdenas. El sector salud se caracteriz por tres aspectos en la dcada de 1930-40: continuidad de los programas de salud; iniciacin de los servicios de salud institucional y atencin mdica al medio rural. Estas caractersticas se manifestaron en las siguientes acciones: el 18 de agosto de 1931 se promulg la Ley Federal del Trabajo que fue un avance importante en la proteccin del trabajador. La ley es de carcter humanitario y, adems de los problemas de salud relativos al trabajo, se refiere a aspectos como invalidez, vejez y defuncin (Alvarez Amzquita et alii, 1960, p. 358). El reglamento de higiene del trabajo y el de medidas preventivas de accidentes en el trabajo aparecen en 1934 (Crdenas de la Pea, 1976). En enero de 1931 se crea el Servicio de Sanidad de los Estados (Bustamante et alii, 1982, p. 56) ya que la atencin a la salubridad en el interior de la Repblica segua siendo muy deficiente. Paradjicamente, a pesar de los intentos legislativos y conciencia del problema, continuaba la vieja pugna entre las instituciones de salubridad sobre si actuaban de forma estatal o federal. Por esta razn Rafael Silva, entonces jefe del Departamento de Salubridad, cre la Coordinacin de Servicios Sanitarios (ya mencionados enlneas anteriores) que empez a trabajar en 1932 cuando el jefe del Departamento era Gastn Melo. La coordinacin pretenda incrementar el aprovechamiento de los recursos disponibles evitando la repeticin de servicios federales y locales. Entonces se dio especial impulso nacional a la campaa de vacunacin como la antivariolosa (Memoria, 1932). En 1933 el pas ya contaba con una organizacin administrativa para ejecutar las obras de agua potable, alcantarillado y saneamiento del medio. Estas obras tuvieron un mayor impulso durante el gobierno de Lzaro Crdenas. En 1935 se promulg un nuevo Cdigo Sanitario (1935) y surgi la campaa permanente contra la tuberculosis. En 1936 Gustavo Baz estableci el Servicio Mdico Social como

obligacin en el ltimo ao de los estudios de medicina. La funcin principal de los jvenes mdicos es desde entonces la atencin mdica al campo. En ese ao tambin se inaugur el Hospital Huipulco de enfermedades respiratorias. El 31 de diciembre de 1937 surgi el decreto que modifica la Ley de Secretaras y Departamentos de Estado y se cre la Secretara de Asistencia Pblica (Asistencia, 1945). En la misma poca se intensificaron las campaas contra diversas parasitosis, como la oncocercosis y se implant la pasteurizacin de la leche en el Distrito Federal. El 18 de marzo de 1939 se inaugur el Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales (ISET), primer centro formal de investigacin en problemas de salud. El primer director fue Manuel Martnez Baz. El objetivo principal del ISET fue estudiar, de acuerdo a la realidad mexicana, enfermedades que hasta entonces se haban investigado en pases que no las tenan como la uncinariasis, leishmaniasis, malaria, lepra, rickettsiasis, salmonelosis, shigelosis, tos ferina y diversas micosis (Rodrguez de Romo, 1994b). En el ISET, Luis Mazzotti observ la capacidad del hetrazn para destruir la microfilarias de Onchocerca volvulus. La respuesta alrgica es mundialmente conocida como reaccin de Mazzotti. En la dcada anterior se inici la solucin de problemas urgentes en salud pblica, problemas agravados por la inestabilidad poltica, econmica y social, producto de la Revolucin. Las condiciones permitieron, al finalizar los aos treinta, continuar lo que se haba empezado, esto es, percibir la importancia de la ciencia en salud pblica y crear hospitales especializados en el marco de una actitud de aprovechamiento y no de desperdicio de los recursos. Adems, Mxico se benefici de la paz por su no participacin en la Segunda Guerra Mundial. Aument las exportaciones y recibi gente productiva que hua de los conflictos como la Guerra Civil Espaola. Epoca de cambios polticos importantes para la salud pblica mexicana Manuel Avila Camacho, presidente de 1940 a 1946, gobern con una poltica llamada de "unidad nacional". Sin embargo, el capital extranjero sigui siendo poderoso en Mxico. La reforma agraria y la actividad de los movimientos obreros languidecieron. Con relacin a la salubridad, Alvarez Amzquita (1960, p. 31), piensa que los resultados de los programas fueron buenos ya que disminuyeron los coeficientes de mortalidad y morbilidad y mejoraron las condiciones de vida de los habitantes en general. La dcada de los aos cuarenta es especialmente importante en la historia de la salud pblica mexicana. Por decreto presidencial se fusionaron el Departamento de Salubridad Pblica y la Secretara de Asistencia Pblica para crear la Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA) el 15 de octubre de 1943 (Decreto, 1943). El primer secretario fue el dr. Gustavo Baz y el primer subsecretario el dr. Manuel Martnez Bez. El 19 de enero del mismo ao se cre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), (1952), institucin que desde entonces proporciona servicio mdico y social a los trabajadores y sus familias y marc el inicio de la medicina institucional. Con el IMSS se complet la trada salubridad-asistencia-seguro social. La creacin de hospitales aumenta en esa poca. Surge, por ejemplo, el hospital rural. Tambin aumentan las campaas contra enfermedades transmisibles. El Cdigo Sanitario de 1934 fue reformado en 1949. Ese nuevo Cdigo otorg las facultades necesarias al presidente, al Consejo de Salubridad General, a la SSA y a los gobiernos de los estados para realizar las acciones necesarias en lo referente a salud e higiene pblica. El Cdigo de 1949 fue modificado en 1955 y a su vez vuelto a cambiar en 1973. La salud pblica como base del desarrollo y la modernizacin De 1958 a 1970 se pens que la salud pblica era una herramienta para alcanzar el desarrollo del pas. No slo se trat de prevenir o tratar las enfermedades sino de rehabilitar y tambin de investigar como una forma ms cientfica de luchar contra lo que afecta la salud. Con esta idea se impulsaron los institutos (Realizaciones, 1964), (La investigacin, 1967), aumentaron los servicios de salud, las campaas nacionales de vacunacin, la capacidad hospitalaria. En 1960 surgi el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Despus apareci el Instituto Nacional de Proteccin a la Infancia (INPI), e incluso se cre una accin sanitaria indigenista. El ISSSTE y el INPI, ahora DIF, realizan hasta la actualidad una labor encomiable en beneficio de los trabajadores dependientes del gobierno y de los nios. Esa fue una buena poca en la historia de Mxico. Las secuelas de la Revolucin se haban superado y la crisis econmica de los aos ochenta todava estaba lejos. Florecieron las artes y la ciencia. En los informes de gobierno se destacan los programas en beneficio del agua potable y el alcantarillado, en beneficio de la mujer y el nio. Los antibiticos ya eran de uso comn. La poblacin en general estaba vacunada contra las principales enfermedades infecciosas. El nmero de habitantes todava permita una vida digna en la ciudad y estaba en su apogeo una nueva clase media, educada, en cuyos hombros descansaba el progreso del pas. Desgraciadamente, al mismo tiempo se haba gestado la gran corrupcin que padecemos ahora, situacin que al afectar al pas econmicamente y socialmente ha afectado tambin a la salud pblica en general. Inicio de la crisis de la salud pblica mexicana

Las siguientes circunstancias podran definir la tendencia de la salud pblica en ese periodo: el aparente intento de aprovechar al mximo lo ya existente para no hacer gastos intiles; tratar de orientar la salud pblica a las nuevas prioridades o problemas como la explosin demogrfica, las enfermedades industriales, la alteracin de la ecologa y el populismo que increment la burocracia y la corrupcin. En 1965 se cre la Comisin Mixta Coordinadora de Actividades en Salud Pblica, Asistencia y Seguridad Social y se intent la cooperacin mutua de las secretaras. Por ejemplo, la Secretara de Educacin Pblica organiz programas para hacer conciencia social y cuidar la salud (Bustamante et al., 1982, p. 222). Solidaridad, la palabra tan usada en el gobierno de Carlos Salinas de Gortari, no estaba de moda todava pero el gobierno hizo acciones que correspondieron a la misma conducta. Se us el trabajo de los ciudadanos para diferentes obras (Bustamante et al, 1982, p. 224): "Con la coordinacin as concebida, se inicia la formacin de algo como un inmenso sindicato de trabajadores de la salud, trabajadores cooperantes con las instituciones." En 1973 se inici el Plan Nacional de Salud que se proyect por un periodo de diez aos y que logr disminuir la mortalidad infantil de 69 a 38 por mil nios y la mortalidad general de 9,9 a 7 (Plan Nacional, 1974). Tambin en 1973 entr en vigor la Ley para Prevenir y Controlar la Contaminacin, que en vista de la triste situacin en que se encuentra actualmente la ciudad de Mxico, parece que fue mal planeada o fracas. En la dcada de los setenta ya era claro que se haban controlado muchas enfermedades transmisibles y problemas de salud pblica pero otros tomaban impulso, como neoplasias, diabetes mellitus, desplazamiento de la gente del campo a la ciudad, explosin demogrfica y drogadiccin. Sin embargo debido a la crisis econmica, que se inici en 1974 y alcanz el pico en 1976 con una devaluacin del peso mexicano del 100%, el sistema de salud fue incapaz de satisfacer las demandas de la poblacin: "Resulta irnico que justo cuando los planes de salud resultaban factibles, desde el punto de vista poltico y tecnolgico, las condiciones econmicas impiden su implementacin" (Frenk, 1988). A partir de 1976 se crearon varios planes como alternativas de solucin. Los ms importantes fueron la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, el Plan de Gobierno, la Subsecretara de Planeacin para evaluar a la Secretara de Salubridad y Asistencia y realizar acciones prioritarias, la creacin del Sector Salud y Social con sus respectivos subsectores, etc. (Historia de la Salud, 1988). En resumen, abundaron planes, programas, objetivos que probablemente no hicieron ms que aumentar la burocracia y la corrupcin en las oficinas del gobierno. Planes, programas y proyectos como propuestas de solucin a los nuevos problemas de la salud pblica En esta parte se llegar hasta 1988, ltimo ao de gobierno de Miguel de la Madrid (1982-88). En estos dos periodos, el sexenio de Carlos Salinas de Gortari (1988-94) y el gobierno de Miguel de la Madrid, resulta difcil analizar la salud pblica por dos razones principales: no ha pasado el suficiente tiempo para poder juzgarlos histricamente y por ser tan recientes mucha informacin todava no es pblica o lo publicado est polarizado. En 1980 apareci el Plan Global de Desarrollo que fracas en 1982 con la segunda gran devaluacin de casi el 600%. El Plan dependa del desarrollo social que a su vez se basaba en el crecimiento econmico. El clculo estuvo mal hecho pues cuando se inici el Plan la economa ya estaba bastante deteriorada. El 21 de marzo de 1985 la Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA), se transform en Secretara de Salud. Su secretario fue el dr. Guillermo Sobern (Historia de la Salud, 1988). En 1983 apareci el Plan Nacional de Desarrollo (1983-88) del cual deriv el Plan Nacional de Salud y cuyos objetivos eran incrementar la atencin mdica, la salud pblica y la asistencia social. El anlisis de estos tres conceptos en nuestros das seguramente resultara muy diferente del mismo anlisis hace 50 o 100 aos. En la atencin mdica se pretenda, por ejemplo, uniformar los servicios a la poblacin; en la salud pblica, disminuir el ndice de fecundidad y en la asistencia social, atender a los minusvlidos. La reforma sanitaria impulsada por Miguel de la Madrid aument la responsabilidad de las autoridades estatales pero fue difcil de realizar. La Secretara de Salud no logr normar totalmente el presupuesto federal dificultando la descentralizacin, viejo problema que desde la Colonia no se ha podido superar (Gonzlez Block, 1990). En los ltimos aos, la mortalidad ha bajado a 5,5 muertes por cada 1.000 habitantes pero causas importantes de muerte son la violencia, las enfermedades cardacas y el SIDA. Conclusin La salud pblica mexicana se moderniz en el siglo XIX y se incorpor al concierto mundial en el siglo XX. Durante la primera mitad del siglo pasado la caridad, como funcin de la iglesia en materia de salud, fue sustituida por el principio juarista de beneficencia pblica como obligacin del estado hacia la sociedad. A partir de la Revolucin naci el precepto de asistencia pblica. En nuestros das la salubridad, la asistencia y la seguridad social se conjugan en el concepto de medicina institucional. La historia de la salud pblica mexicana corre paralela a la historia del pas dependiendo de las circunstancias polticas, econmicas, sociales e incluso culturales. Actualmente los medios de informacin y el mayor nivel de escolaridad empujan a la poblacin mexicana a exigir mejores y ms servicios de salud. Se valora la posibilidad de perder la salud

y no se admite con naturalidad la enfermedad ni el dolor. Aunque se acepta que el cuidado a la salud es un derecho universal no se puede ignorar que la atencin, el tratamiento e incluso el pronstico estn socialmente condicionados. Los que pueden pagar acuden a la medicina privada y viven en colonias con todos los servicios pblicos. Sin embargo, la creciente demanda de justicia social en cuestiones de salud empuj a la creacin, en 1996, de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico que representa la va legal para protestar en caso de maltrato mdico. La escasez de recursos econmicos y la falta de coordinacin institucional siguen siendo obstculos para la salud pblica. En su segundo informe de gobierno (1990), el ex-presidente Carlos Salinas de Gortari dijo que el "auto cuidado" a la salud era muy importante. De manera velada, quizs, pensaba en el esfuerzo personal que los mexicanos deben hacer cuando al sistema se le dificulta satisfacer plenamente sus necesidades de salud. A partir de 1930 se progres en la lucha contra las enfermedades infecciosas. En 1951 se erradic la viruela y el paludismo dej de ser causa de muerte. En la actualidad es difcil encontrar casos de poliomielitis. Sin embargo, en algunos aspectos la salud pblica mexicana ha retrocedido. Por ejemplo, el clera, enfermedad de la pobreza, ha vuelto a aparecer. En el umbral del siglo XXI Mxico vive una situacin muy semejante a la que existi antes de la Revolucin de 1910. Por un lado, la investigacin en salud pblica y epidemiologa tiene prestigio internacional pero, por otro, las profundas diferencias sociales, la corrupcin, la pobreza, la descontrolada explosin demogrfica hacen difcil que los servicios alcancen a toda la poblacin. La salud pblica mexicana tambin comparte con muchos otros pases la dificultad para desarrollarse debido a la crisis econmica mundial y enfrenta nuevos problemas como stress, SIDA, contaminacin y drogadiccin. El gobierno actual ha demostrado que no abandonar el modelo neoliberal y la economa mixta. Por tanto no cabe esperar cambios profundos en la salud pblica mexicana al inicio del siglo XXI.