Resumen de Evidencias y Recomendaciones

Evaluacin diagnstica del nio con parlisis cerebral en el tercer nivel de atencin

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro:DIF-332-09

Evaluacin diagnstica del nio con parlisis cerebral en el tercer nivel de atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurar que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asume la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Evaluacin Diagnstica del nio con parlisis cerebral en el tercer nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2009.

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ISBN en trmite

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G80 PARLISIS CEREBRAL

Evaluacin diagnstica del nio con parlisis cerebral en el tercer nivel de atencin
Autores: Dra. Irma Cruz Valdovinos Lpez Dr. Julio Daniel Reyes Quintero Dra. Ivonne Franck Rodrguez Mdico Rehabilitador Mdico Neuropediatra Mdico Rehabilitador Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Supervisor Brimmer. mdico. CNMAICRIE Gaby

Mdico Adscrito. CNMAICRIE Gaby Brimmer. Mdico Adscrito. Subdireccin de Unidades Operativas en los Estados. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social. Mdico Adscrito. CNMAICRIL Iztapalapa. Terapista Profesional en Rehabilitacin. Subdireccin de Unidades Operativas en los Estados. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social Terapista Profesional en Rehabilitacin. Subdireccin de Enseanza e Investigacin. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social. Psiclogo Clnico. Subdireccin de Unidades Operativas en los Estados. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social. Mdico Adscrito. Subdireccin de Enseanza e Investigacin. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social.

Dra. Leticia Berenice Arteaga Aguilar Lic. T.F. Gabriela Virginia Nagore Hernndez

Mdico Rehabilitador Licenciada en Terapia Fsica

Lic. T.F. Josefina Lara Morales

Licenciada en Terapia Fsica Sistema Nacional DIF

Lic. Psic. Alberta Jos Tapia

Psicloga social

Sistema Nacional DIF

Validacin Interna: Dr. Enrique Eduardo Ortiz Ortega Mdico Rehabilitador subespecialidad en Rehabilitacin Peditrica Sistema Nacional DIF

Validacin Externa Academia Nacional de Medicina

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NDICE
1. Clasificacin 2. Preguntas a responder por esta Gua. 3. Aspectos generales 3.1 Justificacin. 3.2 Objetivo. 3.3 Definicin. 4. Evidencias y recomendaciones 4.1 Diagnstico 4.1.1 Parmetros diagnsticos 4.1.1.1 Parmetros bioqumicos 4.1.1.1.1 Acidosis metablica 4.1.1.1.2 ndice lactato/creatinina 4.1.1.1.3 Lactato deshidrogenasa (LDH) aspartato aminotransferasa (AST) hidroxibutirato deshidrogenasa (HBDH) 4.1.1.1.4 Aminocidos excitadores 4.1.1.2 Parmetros hematolgicos 4.1.1.3 Parmetros inmunolgicos 4.1.1.3.1 Citocinas 4.1.1.3.2 Interferon alfa, beta y gamma 4.1.1.4 Otros Parmetros 4.1.1.4.1 Ventilacin mecnica 4.1.2 Estudios de gabinete 4.1.2.1 Neuroimagen 4.1.2.1.1 Neuroimagen estructural 4.1.2.1.1.1 Ultrasonido transfontanelar 4.1.2.1.1.2 Tomografa computarizada 4.1.2.1.1.3 Resonancia magntica 4.1.3 Patologas asociadas 5. Definiciones operativas 6. Anexos 6.1 Sistema de Clasificacin de niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones 6.2 Protocolo de bsqueda 6.3 Flujogramas 7. Bibliografa 8. Agradecimientos 9. Comit Acadmico 10. Directorio Sectorial 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 5 6 7 7 8 8 9 10 10 10 10 11 11 12 13 13 13 14 15 15 16 16 16 16 17 18 20 21 22 22 23 24 26 28 29 30 32

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1. Clasificacin
Catlogo Maestro: DIF-332-09 PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC Rehabilitador Peditrico, Rehabilitador, Neurlogo Pediatra, Radilogo, Mdico en Comunicacin Audiologa y Foniatra, Oftalmlogo, Ortopedista, Genetista, Neurofisilogo, Mdico Familiar, Terapista Fsico, Terapista Ocupacional, Terapista de lenguaje, Pedagogo, Psiclogo, Nutrilogo, Trabajador social, Enfermera. G80 PARLISIS CEREBRAL de acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10 Tercer nivel de atencin Mdico rehabilitador Mdico neurlogo Mdico radilogo Mdico pediatra Mdico genetista Mdico oftalmlogo Mdico en comunicacin, audiologa y foniatra Gobierno Federal Secretara de Salud Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Nios con parlisis cerebral. Gobierno Federal Secretara de Salud Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Screening metablico Pruebas de coagulacin Pruebas inmunolgicas Estudios genticos Electroencefalograma Potenciales evocados visuales y auditivos Ultrasonido transfontanelar Tomografa computada de crneo Imagen de Resonancia Magntica de crneo CIE 9: 87.03, 88.97, 89.14, 99.06, 94.01, 95.02, 95.43, Diagnstico temprano. Prevencin. Disminuir tiempos de tratamiento. Disminuir costos en la atencin. Tratamiento oportuno. Canalizacin oportuna de pacientes. Elevar la calidad de los servicios de salud. Mejorar el apoyo psicoteraputico familiar. Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales Revisin sistemtica de la literatura Seleccin de las guas con mayores puntajes Construccin de la gua para su validacin Criterios de evidencia y recomendaciones, de acuerdo a lo establecido en las guas seleccionadas como referencia Validacin del protocolo de bsqueda: Coordinacin Hospital General de Mxico, S.S. Validacin: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Dr. Enrique Eduardo Ortiz Ortega, DIF Nacional. Validacin Externa: Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters REGISTRO: Catlogo Maestro: DIF-332-09. FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos Evaluacin Diagnstica

USUARIOS POTENCIALES

Mdico neurofisilogo Mdico familiar Mdico general Terapista fsico, ocupacional y de lenguaje. Enfermera Trabajador social Psiclogo

Pedagogo Personal mdico en formacin Personal paramdico en formacin Paciente Familiar Cuidador

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGA

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN CONFLICTO DE INTERS REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://cenetec.salud.gob.mx/

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2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cmo se define la Parlisis Cerebral (PC)? 2. Cul es la incidencia de la PC? 3. Cules son los riesgos ms frecuentes para presentar PC? 4. Qu lesiones son ms frecuentes en cada uno de los periodos crticos del desarrollo cerebral? 5. Cul es la etapa ms susceptible para la presentacin de disgenesias cerebrales? 6. Qu alteraciones anatomopatolgicas produce la hipoperfusin en el cerebro inmaduro? 7. Cul es la etapa ms susceptible de lesin para el preoligodendrocito? 8. Cul es el papel que tiene el glutamato en la excitotoxicidad? 9. Qu factor se relaciona con la lesin del preoligodendrocito? 10. Cul es la clasificacin de Papile para la hemorragia intraventricular? 11. Cmo se realiza el diagnstico de PC? 12. Qu estudios bioqumicos se pueden realizar en el nio con riesgo para encefalopata hipxico isqumica y PC? 13. Qu estudios hematolgicos se pueden realizar en el nio con riesgo para PC? 14. Qu estudios inmunolgicos se pueden realizar en el nio con riesgo para encefalopata hipxico isqumica y PC? 15. Qu estudios genticos se pueden realizar en el nio con riesgo para encefalopata hipxico isqumica y PC? 16. Cul es el riesgo de la ventilacin mecnica en la gnesis de la PC? 17. Qu estudios de neuroimagen deben realizarse en los nios con PC? 18. Qu patologas se asocian con la PC? 19. Cul es la prevalencia de las patologas asociadas? 20. Cundo est indicado la realizacin de electroencefalograma en nios con PC?

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3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin

La Parlisis Cerebral (PC) es un problema comn a nivel mundial, la incidencia es de 2 a 2.5 casos por cada 1,000 nacidos vivos. Los varones se ven afectados ms frecuentemente. La PC se presenta en todos los pases y grupos tnicos, existiendo diferencias mediadas por bajo peso al nacer, factores maternos, obsttricos y consanguinidad. Existen estudios que han demostrado que la incidencia de PC es mayor en grupos de bajo nivel socioeconmico, particularmente en el subgrupo del recin nacidos de peso normal. En Mxico de acuerdo a datos emitidos por la Secretara de Salud entre los aos 1998 a 2002 se reporta una tasa de 3 casos nuevos de parlisis cerebral espstica por cada 10,000 nacidos vivos en el pas. En el Sistema Nacional Para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF), se atendieron en el periodo del 2000 al 2008, 22,213 pacientes con parlisis cerebral, ocupando la novena causa de atencin. Por lo anterior, es necesario realizar una evaluacin diagnstica oportuna para determinar la etiologa en el nio con PC, con objeto de establecer el pronstico, tratamiento y seguimiento mdico de las condiciones asociadas; evitando con esto el dispendio de recursos humanos, materiales y econmicos.

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3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Evaluacin Diagnstica del nio con Parlisis Cerebral en el tercer nivel de atencin, forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Gua pone a disposicin del personal del tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Determinar los estudios necesarios para establecer la etiologa de la Parlisis Cerebral (PC). Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3 3.Definicin

La Parlisis Cerebral (CIE 10 G80 Parlisis Cerebral) describe un grupo de trastornos permanentes del desarrollo, movimiento y postura, atribuibles a alteraciones no progresivas que ocurren durante el desarrollo cerebral del feto o del nio hasta los 3 aos de edad, secundarias a lesin o disfuncin del Sistema Nervioso Central (SNC). La alteracin cerebral puede presentarse en la etapa prenatal, perinatal o postnatal; las que ocurren despus de esta edad hasta la edad adulta con manifestaciones clnicas semejantes a PC, por definicin deben excluirse. El trastorno motor de la PC generalmente se acompaa de epilepsia, alteraciones sensoriales, perceptuales, cognitivas y de comunicacin.

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4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E R

Evidencia

Recomendacin

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4.1 DIAGNSTICO DE PARLISIS CEREBRAL. 4.1.1 PARAMETROS DIAGNSTICOS

4.1.1.1 Parmetros Bioqumicos 4.1.1.1.1 Acidosis metablica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La relacin entre el cido lctico en la sangre venosa umbilical con el pH y el exceso de base en prematuros, es marcador de hipoxia.

1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Legido-Katsetos 2003 (SIGN)

A A todos los prematuros se les debe determinar la relacin (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico cido lctico y pH. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Yazawa 2005 Evidencia de acidosis metablica en la sangre arterial del cordn umbilical obtenida al nacimiento, 2 desviaciones estndar por debajo de la media para neonatos normales, permite identificar a los recin nacidos con riesgo para desarrollar PC. 1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Legido-Katsetos 2003

(SIGN) A (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico En todos los prematuros debe determinarse el pH clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por sanguneo. estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Yazawa 2005

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4.1.1.1.2 ndice lactato/creatinina Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 1++

Un ndice de cido lctico/creatinina urinaria mayor o igual a 0.64 en las primeras 6 horas de vida permite identificar a los recin nacidos con alto riesgo para desarrollar EHI y predecir el pronstico evolutivo. Este estudio tiene una sensibilidad del 94% y especificidad del 100%.

(Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Castro-Gago 200 1 (SIGN)

A En recin nacidos con alto riesgo para desarrollar EHI, deben (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico determinarse los niveles de cido lctico en sangre y lquido clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin cefalorraqudeo como marcador de hipoxia en las primeras 6 diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por horas de vida. estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.) Huang 1999

4.1.1.1.3 Lactato deshidrogenasa (LDH), Aspartato aminotransferasa (AST), Hidroxibutirato deshidrogenasa (HBDH). Evidencia / Recomendacin Si al menos una de las tres enzimas (LDH, AST, HBDH), esta aumentada a las 24 hrs. de vida, se incrementa el riesgo para encefalopata hipxico isqumica o hemorragia peri o intraventricular con una sensibilidad de 90% y una especificidad 71%. Nivel / Grado 1+ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Lackmann G., Tllner 1995 (SIGN)

En todos los recin nacidos de trmino con asfixia deben A determinarse en las primeras 72 hrs. los niveles enzimticos (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico de LDH, AST y HBDH en la sangre de cordn umbilical clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos). Nelson 1977

4.1.1.1.4 Aminocidos excitadores 11

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Evidencia / Recomendacin La concentracin en lquido cefalorraqudeo de los aminocidos excitadores: glutamato de 2.7 y aspartato de 1.0 en las primeras 32 horas de vida, son indicadores de EHI.

Nivel / Grado 1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Castro-Gago 200 1 (SIGN)

En recin nacidos con asfixia deben determinarse los niveles A de glutamato y aspartato en LCR en las primeras 32 horas de (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico vida. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.) Castro-Gago 2001

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4.1.1.2 Parmetros hematolgicos

Evidencia / Recomendacin El conteo de normoblastos se encuentra elevado como respuesta a hipoxia tisular y se asocia con niveles altos de eritropoyetina como marcador de hipoxia-isquemia perinatal.

Nivel / Grado 1+ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Gea- Araujo 2007 (SIGN)

En recin nacidos con riesgo para desarrollar EHI, deben A determinarse el conteo de normoblastos en sangre como (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico marcador de hipoxia. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.) Gea- Araujo 2007

4.1.1.3 Parmetros inmunolgicos

4.1.1.3.1 Citocinas Evidencia / Recomendacin Existe activacin y liberacin de interleucina-1 (IL-1), 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa).durante las primeras 72 horas de vida en el LCR. Nivel / Grado 1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Castro-Gago 2001 (SIGN)

A En recin nacidos con hipoxia debe determinarse IL-6 en las (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico primeras 72 horas de vida. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) 13

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Folkerth 2006

Evidencia / Recomendacin Los niveles sanguneos de las interleucinas IL-1, IL-8, IL-9 y factor de necrosis tumoral alfa se encuentran elevadas en nios con PC, con sensibilidad y especificidad diagnstica del 100%.

Nivel / Grado 1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo) Castro-Gago 2001 (SIGN)

A En todos los nios con sospecha de PC deben determinarse, (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico los niveles de IL-1, IL-8, IL-9 y factor de necrosis tumoral alfa. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Folkerth 2006 4.1.1.3.2 Interferon alfa, beta y gamma

Evidencia / Recomendacin Las concentraciones neonatales de interferones alfa, beta y gamma por arriba de los rangos normales se relacionan con dipleja espstica.

Nivel / Grado 1(Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo) Grether 1999 (SIGN)

Se deben determinar las concentraciones de los interferones A alfa, beta y gamma a todos los neonatos. (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Grether 1999

4.1.1.4 Otros Parmetros 4.1.1.4 Ventilacin mecnica 14

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Evidencia / Recomendacin El uso de ventilador mecnico con una Pa CO2 menor de 17 mmHg en los tres primeros das de vida muestra un valor predictivo en la ecografa para el diagnstico de PC.

Nivel / Grado 1+ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo) Legido-Katsetos 2003 (SIGN)

Realizar ecografa a todos los prematuros que hayan recibido A ventilacin mecnica en los tres primeros das de vida. (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Graziani 1992

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4.1.2 ESTUDIOS DE GABINETE 4.1.2.1 Neuroimagen 4.1.2.1.1 Neuroimagen estructural. 4.1.2.1.1.1 Ultrasonido transfontanelar (USTF) Evidencia / Recomendacin El USTF es una tcnica no invasiva de eleccin para el diagnstico de lesiones cerebrales en el prematuro de bajo peso para detectar hemorragia grados III y IV, LPV o Infarto Focal. Se realiza una vez a la semana hasta la semana 40 corregida. Nivel / Grado 1+ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo) Hernndez 2009 (SIGN)

En todos los recin nacidos prematuros de bajo peso debe A realizarse USTF una vez a la semana hasta la semana 40 (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico corregida. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Daz 2009

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4.1.2.1.1.2 Tomografa computarizada (TC).

Evidencia / Recomendacin El uso de ventilador mecnico con una Pa CO2 menor de 17 mmHg en los tres primeros das de vida muestra un valor predictivo en la ecografa para el diagnstico de PC.

Nivel / Grado 1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.) Ashwal 2004 (SIGN)

E R

A Realizar ecografa a todos los prematuros que hayan recibido (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico ventilacin mecnica en los tres primeros das de vida. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Ashwal 2004 El uso de ventilador mecnico con una Pa CO2 menor de 17 A mmHg en los tres primeros das de vida muestra un valor (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico predictivo en la ecografa para el diagnstico de PC. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Ashwal 2004 A Realizar ecografa a todos los prematuros que hayan recibido (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico ventilacin mecnica en los tres primeros das de vida. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Ashwal 2004

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4.1.2.1.1.1 Resonancia Magntica (RM).

Evidencia / Recomendacin La RM se realiza en nios con antecedentes de complicaciones durante el embarazo, trabajo de parto y parto en prematuros menores de 32 semanas de gestacin o cuando en el examen neurolgico se observan signos de alteracin, para determinar si existe lesin cerebral.

Nivel / Grado 1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.) Ashwal 2004 (SIGN)

En todos los neonatos con antecedente de lesin cerebral A traumtica aguda, se debe de realizar la RM. (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Shimony 2008 A En todos los nios con antecedentes de riesgo se debe de (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico realizar RM para determinar lesin neuroestructural. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Shimony 2008

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Evidencia / Recomendacin La RM tiene una mayor sensibilidad sobre la TC para determinar la etiologa y la etapa en que se produce la lesin al sistema nervioso.

Nivel / Grado 1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.) Ashwal 2004 (SIGN)

Preferir RM cuando est disponible sobre TC.

A (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Shimony 2008

A En todos los nios con el diagnostico de PC se debe de (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin realizar RM para determinar la etiologa. diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Shimony 2008

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4.1.3 PATOLOGAS ASOCIADAS.

Evidencia / Recomendacin Los nios con PC cursan con patologas asociadas tales como: Epilepsia, retraso mental, alteraciones oftalmolgicas, del habla y del lenguaje, y auditivas.

Nivel / Grado 1++ (Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.) Redn 2006 (SIGN)

Los nios con PC deben de ser valorados para determinar la A presencia de patologas asociadas. (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos) Redn 2006

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5. DEFINICIONES OPERATIVAS

Acidosis Metablica: Alteracin del equilibrio cido-bsico corporal que produce acidez excesiva en la sangre. Acido lctico: Producto intermedio del metabolismo, principalmente del ciclo de los carbohidratos y deriva de las clulas musculares. Asfixia: Falta de suministro de oxigeno a los tejidos. Citocinas: son factores solubles no antgeno especficos que son producidos mayoritariamente por leucocitos e intervienen en la regulacin de las clulas del sistema inmune y los procesos inflamatorios. Encefalopata Hipxica: Sndrome producido por disminucin del aporte de oxgeno (O2) o la reduccin mantenida del flujo sanguneo cerebral al encfalo. Hipoxia: Disminucin en el aporte de oxgeno a los tejidos. Interferon alfa, beta, gamma: Interleucina: Conjunto de protenas que son expresadas por los leucocitos que tienen como funcin la intercomunicacin (mensajeros) entre las distintas subpoblaciones leucocitarias, participando en la respuesta del sistema inmunitario. Normoblastos: Eritrocitos que no tienen un ncleo sino un pseudoncleo. Perinatal: Relativo o perteneciente al momento y al proceso del parto y del nacimiento. Ventilacin mecnica: Procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios.

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6. ANEXOS
6.1 Anexo I

Sistema de Clasificacin de niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones

Criterios para gradar la evidencia Existen diferentes formas de gradar la evidenciai, se presenta a continuacin el modelo del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Grading System. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE SIGN, TRADUCIDA Y MODIFICADA PARA INCLUIR LOS ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS 1++ 1+ 12++ 2+ 23 4 Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

Grados de recomendacin A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+. C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++. D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. -Consenso del equipo redactor.

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6.2 Anexo II.

PROTOCOLO DE BSQUEDA Descripcin del proceso Se realiz una revisin de la literatura con la asistencia de Hospital General de Mxico de los artculos relevantes publicados 20002009 en la base de datos Pub Med, en ingls y espaol utilizando las siguientes palabras claves: Cerebral Palsy, definition, incidence, diagnosis, etiology, risk factor, classification, clinical manifestion and patological associations. Se revisaron 123 resmenes y artculos. Se revisaron en su contenido, buscando establecieran la etiologa de la PC. Se excluyeron 86 si se indicaron con otro fin, que no fuera el de establecer la etiologa o sin significancia estadstica. Cada artculo fue revisado, resumido, clasificado y gradado por los miembros del comit. La informacin extrada incluy los tres primeros autores, ao, revista, diseo del estudio, resultado de las pruebas y medicin de los resultados. Estrategia de bsqueda "Cerebral Palsy/diagnosis"[Mesh] AND (("2003"[PDAT] : "2009"[PDAT]) AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND systematic[sb] OR (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND ("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms])) Algoritmo de bsqueda 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Cerebral Palsy[Mesh] diagnosis[Subheading] #1 AND #2 2003"[PDAT] : "2009"[PDAT] #3 AND #4 humans"[MeSH Terms] #5 AND #6 English[lang] Spanish[lang] #8 OR #9 #7 AND #10 systematic[sb] Meta-Analysis[ptyp] Practice Guideline[ptyp] Guideline[ptyp] #12 OR #13 OR #14 OR #15 #11 AND #16 infant"[MeSH Terms] "child"[MeSH Terms] 23

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20. 21. 22. 23. 24.

"adolescent"[MeSH Terms] #18 OR #19 OR #20 #17 AND 21 #1 AND #2 AND #4 AND #6 AND #10 AND #16 AND #21 #1 AND #2 AND #4 AND #6 AND (#8 OR #9) AND (#12 OR #13 OR #14 OR #15) AND (#18 OR #19 OR #20)

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6.3 Flujogramas

Figura N 1.- Algoritmo para la evaluacin del neonato con riesgo para Parlisis cerebral
Elaboracin de la Historia clnica

Neonato con historia clnica y examen neurolgico con riesgo para PC

Establecer etiologa

pH <7 y un dficit de base >12 mmol/L

Parmetros bioqumicos las primeras 72 hrs.

No

ndice de cido lctico/creatinina>0. 64

No

Determinacin LDH, AST y HBDH con un incremento de alguna de las 3 enzimas

No

Valores de glutamato >2.7 y aspartato >1.0

No

Valores de 10 normoblastos por cada 100 leucocitos por campo

No

Interferones alfa, beta y gamma por arriba de los rangos normales

Si

Hipoxia como causa de PC

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Figura N 2.- Algoritmo para la evaluacin diagnstica del nio con Parlisis cerebral.

Historia clnica y examen neurlogico en el infante que apoya el diagnstico de PC

No Trastorno motor progresivo

Si

Establecer etiologa

Canalizacin al servicio de neurologa

Neuroimagen estructural

No

Diagnstico de parlisis cerebral por clnica

Si

Ultrasonografa transfontanelar

Tomografa computarizada de crneo

Resonancia magntica de crneo

Alteracin estructural enceflica como causa de parlisis cerebral

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7. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Ashwal S., et al. Practice parameter: Diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004; 62: 851-863. Barra R. M, Flndez J. Leucomalacia y Ecogenicidad Periventricular en Prematuros de muy bajo peso al nacer. Rev. Neurol 2008; 47 (1): 16-20 Bax M., et al. Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. (2005) Proposed definition and classification of cerebral palsy, Dev Med Child Neurol April 2005; 47: 571-576. Castro-Gago M., et al. Parmetros bioqumicos de dao neuronal en la edad peditrica. Rev. Neurol 2001; 32 (12): 1141-1150 Datos estadsticos 2000-2008 del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social/ Departamento de Epidemiologa. Daz L. H. Huamn, J. y Morn E. Malformaciones Cerebrales Congnitas Valoradas por Ultrasonido Transfontanelar. Rev. Peruana de Radiologa Vol. 5 No. 13 2001. Erkin G., et al. Risk factors and clinical profiles in Turkish children with cerebral palsy; analysis of 625 cases. Int J Rehabil Res. 2008 Mar; 31(1): 89-91. Folkerth R. Periventricular Leukomalacia: Overview and recent findings. Pediatric and Develpmental Pathology 2006; 9: 3-13. Gea Y., Araujo O, Silva L. Clinical value of lactate measurement and nucleated red blood cell counts in the placental segment of the umbilical vein of premature newborns for diagnosis of hipoxia-ischemia. J Pediatr 2007; 83 (2): 186-190. Graziani L., et al. Mechanical Ventilation in preterm infants: neurosonographic and developmental studies. Pediatrics 1992; 90 (4): 515-522 Grether J. Nelson J. Dambrosia J. Phillips T. Interferons and cerebral palsy. Journal of Pediatrics 1999, 134(3): 324-332. Heinemann L, Enderlein G, Stark H. El concepto de factor de riesgo. Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales de Madrid, 2001. Hernndez/Cabrera M.A. Prevalencia de Leucomalacia Periventricular en Neonatos Prematuros. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2009; 47(2): 147150. Huang C, et al. Measurement of the urinary lactate: Creatinine ratio for the early identification of newborn infants a risk for hypoxic- isquemic encephalopathy. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 328-35. Jimnez Rojas C., Gil Broceo I. Accidentes Cerebrovasculares. Medicine. 1995; 6 (89) 3939-3494. Krgeloh-Mann I., Horber V. The role of magnetic resonance imaging in elucidating the pathogenesis of cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine and Child Neurology 2007; 49: 144-151. Lackmann G., Tllner U. The predictive value of elevation in specific serum enzymes for subsequent development of hypoxic ischemic encephalopaty or intraventricular hemorrhage in full-term and premature asphyxiated newborns. Neuropediatrics 1995;26:192-8 Legido A., Katsetos C. Parlisis cerebral: nuevos conceptos etiopatognicos. Rev Neurol 2003; 36 (2): 157-165. Maranhao M.V. Anestesia y Parlisis Cerebral. Revista Brasileira de Anestesiologa. 2005; 55 (6): 646-65 Miranda M.J. Neuroimagen en el pretrmino. Rev. Neurol 2006,43 (supl 1 ): 129-136 Mohammed M. S. Cerebral palsy: Comprehensive Review and Update. Ann Saudi Med 2006; 26 (2): 123-132 Mulas F., Smeyers P., Tllez M., Menor F. Leucomalacia Periventricular: Secuelas neurolgicas, radiolgicas y repercusiones neuropsicolgicas a largo plazo. Rev. Neurol. 2000; 31 (3):243-252 Nelson K, Broman S. Perinatal Risk factors in children with serious motor and mental handicaps. Ann Neurol 1977; 2: 371-7. Nelson K, Ellenberg J. Neonatal signs predictors of cerebral palsy. Pediatrics 1979; 64:225-32. Nelson K, Grether J, Phillips T. Neonatal cytokines and coagulation factors in children with cerebral palsy. Ann Neurol 1998; 44:665-75. OShea T., Diagnosis, Treatment, and Prevention of Cerebral Palsy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2008 Vol 51. 4, 816-828 Odding. E. Roebroeck M. hendrik J. The Epidemiology or cerebral palsy; Incidence, impairments and risk factors. Disability and rehabilitation. 2006. February; 28 (4): 183-191 Pascual J., Koenigsberger M. Parlisis Cerebral: Factores de Riesgo Prenatales. Rev. Neurol 2003; 37 (3): 275-280 Pueyo-Benito R., Vendrell-Gmez P., Bargall-Alabart N. Mercader-Sobrequs J.M. Neuroimagen y parlisis cerebral. Rev Neurol 2002; 35 (5): 463-9 Redn A., La Clnica conjunta y permanente de parlisis cerebral infantil espstica entre los servicios de ortopedia peditrica, de rehabilitacin y de comunicacin humana del Instituto Nacional de Rehabilitacin. Acta Ortopdica Mexicana 2006; 20(4): jul-ago, 145-149. Reyes D., Salceda R. Los transportadores del glutamato de alta afinidad en el sistema nervioso; estructura, funcin y relevancia fisiolgica. Arch Neurocie. 2000; 5(2); 96-102. Robinson M., Peake L., Ditchfield M., Reid S. Magnetic resonance imaging finding in a population- based cohort of children with cerebral palsy. Developmental Medicine y Child Neurology; jan 2009; 51 (1): 39-45. Shimony J., Russell L., Neil J. Inder T. Imaging for Diagnosis and treatment of Cerebral Palsy: Clinical Obstetrics and Gynecology. 2008; 51(4): 787799.

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34. Vega FI, Maldonado JG. Importancia de la reflexologa postural en el diagnstico temprano de los trastornos neuromotores infantiles. Rev. Mex. Med. Fs. Rehabil. 1998; 10 (1): 16-23 35. Vries De, L. et al. Ultrasound Anormalities Prededing Cerebral Palsy in high risk Preterm Infants. J. Pediatr; 2004; 144: 815-820. 36. Yazawa K. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. J. Nippon Med Sch 2005;72(2) 85-88 37. Zeldin A., Ratanawongsa B., Bazzano A. Cerebral Palsy. Medicine Specialties, 2007. www.emedicine.nedscape.com

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8. AGRADECIMIENTOS.

Se agradece a las autoridades de la Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional DIF, por las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Centro o Grupo Trabajo que desarroll la presente Gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Se agradece al Depto. de Enseanza del Hospital General de Mxico, S.S.A., por el apoyo recibido por el Lic. Enrique Jurez Snchez, Lic. Bibliotecologa y del C. Alejandro Gutirrez Carrasco, para la realizacin del protocolo de bsqueda, as como al Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga por la Validacin de este protocolo. Se agradece al Lic. Salvador Martnez Capistrn y la C. Cristina Nezquiz por el apoyo recibido para la bsqueda de artculos, as como la revisin editorial del presente documento.

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9. COMIT ACADMICO

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD M. en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Agero y Reyes Dr. Erick Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Ramos Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Asesores de Guas de Prctica Clnica Investigacin documental Comunicacin y logstica Diseo Grfico

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA Mara de las Mercedes Gmez Mont Urueta Lic. Jos Antonio Pita Gmez Lic. Amalia L. Mndez Lemus Dra. Virginia Rico Martnez Dra. Susana Gonzlez Ramrez Dra. Mara del Carmen Daz Peralta Dr. Enrique E. Ortiz Ortega Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social Director de Rehabilitacin Subdirectora de Unidades Operativas en los Estados Subdirectora de Enseanza e Investigacin Directora del CNMAIC RIE Gaby Brimmer Directora del CNMAIC RIL Iztapalapa Mdico especialista en Rehabilitacin

DIRECCIN GENERAL DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL

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10. DIRECTORIO SECTORIAL E INSTITUCIONAL

Secretaria de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social /IMSS Mto. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado /ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretaria de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretaria de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

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11. COMIT NACIONAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dra. Maki Esther O rtiz Dominguez S ubsec retaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hern ndez vila S ubsec retario de Prevencin y Promocin de la S alud Dr. Julio S otelo Mora les Titular de la Comisin Coordinadora de Ins titutos Nac ionalesde S alud y Hos pitales de Alta Es pecialidad Mtro. S alomn Chertorivski Woldenberg Com is ionado Nacional de Protecc in S oc ial en S alud Dr. Jorge Manuel S nchez G onzlez S ecretario Tcnico del Cons ejo Nacional de S alud Dr. Octavio Ama ncio Chassin Repres ent ante del Cons ejo de S alubridad General G ral. De B rig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de S anidad Militar de la S ecretara de la Defens a Nacional Contra Almira nte S S N MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Int erino de S anidad Naval de la S ecretara de Marina, Armada de Mxico Dr. S antiago Echevarra Zuno Director de Pres tacionesMdicas del Instituto Mexicano del Seguro S ocial Dr. Carlos Tena Tama yo Director General Mdico del Instituto de S eguridad y S ervic ios S ocialesde losTrabajadoresdel Es tado Dr. Vctor Ma nuel Vzquez Z rate S ubdirector de S ervic ios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma . Cecilia Amerena S erna Directora General de Rehabilitacin y As is tencia S ocial del Sis tema Nacional para el Des arrollo Integral de la Familia Dr. G ermn Enrique Fajardo Dolci Com is ionado Nacional de Arbitraje Mdic o Dr. Jorge E . Va ldez G arca Director General de Calidad y Educacin en S alud Dr. Francisco G a rrido Latorre Director General de Evaluacin del Des empeo Dra. G abriela Villarreal Levy Directora General de Inform acin en Salud M. en A. Mara Luisa G onzlez R tiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en S alud Dr. Franklin Libe nson Viola nte S ecretaria de Salud y Directora G eneral del Ins t itut o de S alud del E stado de Mxico Dr. Luis Felipe G raha m Zapata S ecretario de S alud del Estado de Tabas co Dr. Juan G uillermo Ma nsur Arzola S ecretario de S alud y Director General del O PD de S erviciosde S alud de Tamaulipas Dr. Manuel H. R uiz de Chvez G uerrero Pres ident e de la Academ ia Nacional de Medicina Dr. Jorge E las Dib Pres ident e de la Academ ia Mexic ana de Ciruga Act. C ua uhtmoc Valds Olmedo Pres ident e Ejecutivo de la Fundac in Mexic ana para la S alud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Pres ident e de la Asociacin Mexicana de Facult ades y Es cuelasde Medicina, AC Mtro. Rubn Hernnde z Centeno Pres ident e de la Asociacin Mexicana de Hos pitales Dr. Roberto S imon S auma Pres ident e de la Asociacin Nacional de Hos pitales Privados , A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Pres ident e de la S ociedad Mexicana de Calidad de At encin a la S alud, A.C. Dr. Esteban Hernndez S an Romn Director de Evaluacin de Tec nologas en S alud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en S alud P residenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del pre sidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Pe rma ne nte Asesor Pe rma ne nte Asesor Pe rma ne nte Asesor Pe rma ne nte Asesor Pe rma ne nte S ecretario Tcnico

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