GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA

DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ FEBRERO 2012.

Guas de Manejo de Influenza 2012 Servicio Infectologa - HIM Definicin: Enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica segn sus protenas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento. Virus Influenza Tipo: Sub tipo A: Caracterstica: Clnica: Tratamiento: Epidemiologa: Durante la pandemia de influenza A H1N1 del 2009 se detect este nuevo virus emergente en marzo de 2009, el cual se asoci a dos momentos de actividad de influenza durante el 2009 y el 2010 de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud. Esta cepa afect de forma desproporcionada a la poblacin peditrica en comparacin con las cepas habituales de influenza estacional. Durante el periodo 2010-2011, la cepa predominante de circulacin fue la de influenza A (H3N2). A pesar de que el nmero de hospitalizaciones para personas menores y visitas por consulta externa para enfermedad tipo influenza fue menor durante la estacin 20102011 comparada con la pandemia del 2009, se reportaron al menos 114 muertes asociadas al diagnstico confirmatorio de influenza durante el periodo 2010-2011. Setenta y un muertes se asociaron con los virus de influenza A: 30 influenza A (2009 H1N1), 21 influenza A (H3N2) y 20 fueron subtipos indeterminados. Cuarenta y tres muertes se asociaron con virus de influenza B. Ms de la mitad de los pacientes peditricos hospitalizados (51.8%) no tenan alguna enfermedad subyacente de base. La mayor morbi-mortalidad se evalu en nios previamente sanos. Durante la primera semana de enero 2012 (1-7) en los EUA, la actividad de influenza increment en comparacin con el ao anterior, pero permaneci relativamente baja. Vigilancia epidemiolgica en EUA: Se probaron 3,199 muestras en laboratorios de referencia por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Sistema de Vigilancia de Virus Entricos y Respiratorios (NREVSS) y se reportaron 108 (3.4%) positivos para influenza. Vigilancia epidemiolgica en mortalidad por Neumona e Influenza: La proporcin de muertes atribuibles a Neumona por Influenza fue menor de lo esperado epidemiolgicamente. A B C : Animales/humanos 144 combinaciones de H1N1 hasta H16N9 Cambios antignicos mayores/menores. Influenza: Estacional, Aviar, Porcina, Pandmica Inhibidores de Neuraminidasa / Amadantanos

Mortalidad asociada a Influenza Peditrica: No hay muertes asociadas a influenza reportadas en pacientes peditricos. Vigilancia por Consulta externa: La proporcin de visitas a la consulta externa por enfermedad tipo influenza fue de 1.4%, lo cual est por debajo del basal nacional de 24%. Distribucin geogrfica de Influenza en EUA: La distribucin geogrfica de influenza en dos estados se report como regional, siete estados local, 37 estados espordica y hubo algunos distritos que no reportaron actividad alguna. En Mxico en la primera semana de enero 2012 se detectaron siete casos de influenza A H1N1 y dos defunciones en personas con alto riesgo. Hasta enero 2012 se reportaron 1623 casos confirmados de influenza, 1456 fueron A H1N1 y 29 defunciones, y en las ltimas tres semanas se incrementaron por la temporada invernal. Se tienen documentadas 38 defunciones por la enfermedad y slo la mitad corresponde a la cepa AH1N1 mientras que la otra mitad corresponde a H3N2, influenza B y 31 casos que no pudieron ser tipificados. Cabe mencionar que esta cantidad de casos no corresponden a un evento anormal o inesperado, sino a lo esperado de acuerdo con la estacin del ao que estamos cursando. Definiciones: Caso probable: Paciente con fiebre (>38 grados), cefalea, tos y malestar general: Puede tambin referir coriza, diarrea, odinofagia, conjuntivitis, debilidad y dolor muscular.

Caso probable grave: Se define con los sntomas previos ms dificultad respiratoria (disnea). Caso confirmado: Demostracin de la infeccin por laboratorio. Contacto cercano: Contacto con un caso confirmado o sospechoso en en rango de 1.8 metros Periodo Infectante para casos confirmados: Un da antes y 7 das despus del inicio de la enfermedad. Ms all de este tiempo deben ser considerados potencialmente contagiosos hasta que sus sntomas se hayan resuelto. *En consideracin a la situacin epidemiolgica esperada que atraviesa el pas a causa de Influenza A H1N1 es que se proponen estas guas operativas provisionales, sujetas a actualizaciones y modificaciones diarias en la medida de la nueva informacin que se disponga.

Grupos de Riesgo Caracterstica Enfermedad Crnica o debilitante Grupos VIH/SIDA Cardiopatas Asma o neumopatas Enfermedad de clulas falciformes Terapia a largo plazo con aspirina Diabetes Mellitus Cncer Nefropatas Otras condiciones Inmunosupresin Lactantes < 6 meses Embarazo o puerperio temprano Desnutricin u obesidad Dficit neurolgico que condiciona falta de movilidad y mal manejo de secreciones

Clasificacin de Pacientes

Tipo de paciente Sintomatologa respiratoria no compatible con influenza Caso probable de Influenza sin factores de riesgo

Exmenes Ninguna

Tratamiento Sintomtico y control de infecciones Sintomtico y control de infecciones Ver algoritmo

Referencia Domicilio

Control Centro de salud

Panel de virus respiratorios por hisopado nasofarngeo.

Aislamiento domiciliario estricto

Control en 48 hrs. c/ Datos de gravedad: retorno inmediato

Caso probable de Influenza con factores de riesgo, sin complicaciones pulmonares

Panel de Virus Respiratorios por hisopado nasofaringeo

Sintomtico y control de Infecciones. Ver algoritmo

Caso probable de Influenza con factores de riesgo, descompensado y/o complicaciones pulmonares

Panel de Virus Respiratorios por hisopado nasofarngeo Exmenes particulares para el caso

Compensacin de enfermedad crnica y Complicaciones Ver algoritmo

Manejo domiciliario Y aislamiento. En caso de pacientes neutropnicos febriles hospitalizar Unidad mdica hospitalaria con aislamiento

Control en 48 hrs. Datos de gravedad: retorno inmediato

Internamiento en unidad especial hospitalaria

Toma, Manejo y Envo de muestras respiratorias. Toma de muestra:

Objetivo: Diagnosticar rpidamente la infeccin por el virus Influenza A y descartar otras virosis respiratorias comunes. Muestra idnea: Hisopado nasofarngeo obtenido con hisopo de Dacrn en los tres das que siguen a la aparicin de los sntomas. En toda manipulacin de las muestras y durante la realizacin de las pruebas de diagnstico se proceder con arreglo a las directrices uniformes en materia de bioseguridad. Tcnica de toma de muestra:

1.- Hisopado nasofarngeo con hisopo de Dacrn. 2.- No utilizar hisopos de alginato de calcio o mango de madera que inhiben reaccin de RT-PCR. 3.- Si esta muestra no puede ser recuperada, un hisopado orofarngeo o muestras de esputo tambin son aceptables. 4.- Para los pacientes que estn intubados: aspiracin endotraqueal y/o lavado broncoalveolar. Hisopo:

Hisopos con punta sinttica (por ejemplo, de polister o de Dacrn ) y un eje de aluminio o de plstico.

Los viales deben contener 1-3 ml de medio de transporte viral (por ejemplo, estabilizador de protenas, los antibiticos para desalentar el crecimiento de bacterias y hongos, y la solucin tampn). Envo de muestras clnicas:

Las muestras debern ser colocadas en medios de transporte viral estril (MTV) y colocarse inmediatamente en hielo y mantenerse fras a 4 C (nevera) para el transporte al laboratorio. Todas las muestras respiratorias deben mantenerse a 4 C durante no ms de 4 das. 1.- Las muestras de saliva y las obtenidas mediante torunda son menos sensibles ya que en ellas la concentracin viral es menor. 2.- La presencia viral en las muestras es mayor en nios menores de 6 meses y en los cuatro primeros das desde el inicio de los sntomas, incrementando la sensibilidad. 3.- La sensibilidad media de las pruebas rpidas de deteccin de antgenos virales comercializadas se encuentra entre el 70-75% y la especificidad entre el 90-95%. Sin embargo, no es posible diferenciar entre los virus A de la gripe estacional ni identificar subtipos. 4.- Las pruebas de deteccin rpida y la inmunofluorescencia / enzimoinmunoanlisis pueden distinguir entre la influenza A y B del virus. Sin embargo, no es posible diferenciar entre los virus A de la gripe estacional ni identificar subtipos. 5.- La prevalencia influenza en la comunidad modifica la interpretacin de estos resultados ya que influye sobre el valor predictivo positivo y negativo de las pruebas. Pruebas de Identificacin de infeccin por virus Influenza. Mtodos diagnsticos microbiolgico para infeccin por virus influenza Tcnica Comentario Cultivo viral Prueba de referencia. La obtencin de resultados puede tardar (2-10 das) por lo que resulta poco prctico para la toma de decisiones clnicas PCR Las tcnicas de transcripcin inversareaccin en cadena de la polimerasa (RTPCR) son ms sensibles que los cultivos virales, pero son costosas y no estn disponibles en todos los Centros. Resultados 2-4 hrs. Inmunofluorescencia / La deteccin de antgenos mediante Enzimoinmunoanlisis inmunofluorescencia (IF) (directa e indirecta) o enzimoinmunoanlisis sobre membrana puede proporcionar resultados en 2-4 horas. Pruebas de deteccin rpida Son ms accesibles econmicamente y

de antgenos virales Biochip de ADN

proporcionan resultados en minutos Puede detectar mltiples virus (y otros agentes) simultneamente. Puede proporcionar resultados en menos de 24 horas. Mayor potencial de deteccin que la IF. Pendiente de comercializacin

Consideraciones especiales: Los nios son menos propensos a tener los sntomas tpicos de influenza (ej.: fiebre y tos) y los lactantes pueden presentarse con fiebre, irritabilidad o letargia, y puede no tener tos u otros signos o sntomas respiratorios. En estudios llevados a cabo en nios de 5-12 aos, el valor predictivo positivo de fiebre y tos fue del 7183% comparado con 64% en nios menores de 5 aos de edad. Durante la pandemia de 2009 predominaron las presentaciones atpicas incluyendo deshidratacin, irritabilidad o pobre ingesta. Durante la pandemia H1N1 2009 el sndrome clnico que ocasion el mayor nmero de hospitalizaciones fue la neumonitis viral seguido de choque sptico e insuficiencia respiratoria. En el 20 - 30% de los pacientes con influenza AH1N1 se identific sobreinfeccin bacteriana por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes . Algunas muertes de nios se han asociado con la co-infeccin de influenza y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). No debe administrarse Aspirina o productos que contengan aspirina (por ejemplo, el subsalicilato de bismuto - Pepto Bismol, Alka-seltzer) a cualquier caso confirmados o sospechosos de influenza A debido al riesgo de desarrollar sndrome de Reye. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR INFLUENZA EN NIOS

El virus Influenza A (H1N1) es sensible a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir. El virus no es sensible a los medicamentos antivirales adamantanos (amantadina y la rimantadina). Oseltamivir (Tamiflu) ha sido aprobado para el tratamiento de los nios de un ao de edad y mayores. Su uso en menores de un ao fue aprobado por un comit de emergencia de la FDA USA durante la pandemia de influenza A (H1N1) durante el 2009 y dicha licencia expir el 23 de junio del 2010. Existe informacin limitada sobre el uso de oseltamivir en nios desde el nacimiento hasta el ao de edad. Los CDC recomiendan tratar a los nios de 3-11 meses de edad con 3mgkgdosis dos veces al da para tratamiento y 3mgkgdosis una vez al da para quimioprofilaxis. Los nios menores a 3 meses de edad deben recibir 3mgkgdosis dos veces al da para tratamiento. No se recomienda la quimioprofilaxis en este grupo etario a menos que la exposicin sea crtica.

Existen pocos datos en pequeas cohortes para el uso de oseltamivir en prematuros a dosis de 1mgkg dos veces al da las cuales deben ser similares a la dosis recomendada de 3mgkg dos veces al da en pacientes a trmino. Hay datos insuficientes para recomendar una dosis especfica de oseltamivir en prematuros. La utilidad del tratamiento antiviral es mxima dentro de las 48 hrs. del inicio de los sntomas. Para dosificacin de oseltamivir para nios de 12 meses o ms de edad ver tabla 1. Zanamivir (Relenza) est aprobado para la quimioprofilaxis en nios de 5 aos de edad o ms y para el tratamiento en nios de 7 aos o mayores. Es un medicamento inhalado y no est indicado en pacientes con Asma o enfermedad respiratoria crnica de base. Sus efectos adversos descritos son: reacciones alrgicas (edema orofarngeo o facial), diarrea, nusea, sinusitis, signos y sntomas nasales, bronquitis, tos, cefalea, mareo e infecciones en odos, nariz o garganta. La resistencia antiviral a oseltamivir y zanamivir en los virus circulantes de influenza es baja actualmente, sin embargo esto podra cambiar. La resistencia antiviral puede surgir durante o despus del tratamiento en ciertos pacientes (ej. Inmunocomprometidos). Resumen de las recomendaciones de tratamiento antiviral

El tratamiento antiviral temprano puede acortar la duracin de la fiebre y los sntomas de enfermedad y reduce el riesgo de complicaciones por influenza (ej. Otitis media en nios, neumona, insuficiencia respiratoria y muerte) y disminuye la duracin de la hospitalizacin. Se recomienda el tratamiento antiviral lo ms pronto posible para cualquier paciente con caso confirmado o sospechoso de influenza que cumple con los siguientes aspectos:

1. Enfermedad grave, complicada o progresiva o 2. Alto riesgo de complicaciones por influenza: - Nios < 5 aos (particularmente <2 aos); - Adultos 65 aos; - Enfermedad crnica pulmonar (incluyendo asma), cardiovascular (excepto hipertensin sola), enfermedad renal, heptica, hematolgica (anemia de clulas falciformes), trastornos metablicos (incluyendo diabetes mellitus), trastornos neurolgicos y del neurodesarrollo (parlisis cerebral infantil, epilepsia, enfermedad de nervios perifricos, retraso mental, distrofia muscular, trauma espinal). - Personas con inmunosupresin, incluyendo medicamentosa o VIH - Embarazadas o perperas ( puerperio temprano) - Personas < 19 aos de edad recibiendo tratamiento crnico con aspirina - Obesidad mrbida - Residentes de asilos o casas de cuna

Tabla 1. Dosis recomendadas de medicamentos antivirales para el tratamiento y profilaxis de la influenza

Medicamento Oseltamivir (Tamiflu )

Formulacin 75-mg cpsula; Suspensin 60 mg/5 mL

Tratamiento Prematuros: 2mgkgda en 2 dosis. 08 meses de edad: 6 mg/kg/da en 2 dosis; 923 meses de edad: 7 mg/kg/da en 2 dosis; >24 meses: 4 mg/kg/da en 2 dosis durante 5 das 15 kg: 60 mg/da; >15 a 23 kg: 90 mg/da; >23 a 40 kg: 120 mg/da; 40 kg: 150 mg/da (divididos en 2 dosis para cada grupo) 7 aos de edad: 2 inhalaciones (10 mg total por dosis), Dos veces al da por 5 das

Profilaxis 923 meses de edad: 3.5 mg/kg una vez al da; 38 meses de edad: 3 mg/kg una vez al da; no se recomienda de rutina; 3 meses o menos: datos limitados en este grupo etario 15 kg: 30 mg/da; 15 a 23 kg: 45 mg/da; 23 a 40 kg: 60 mg/da; 40 kg: 75 mg/da (una vez al da en cada grupo)

Zanamivir (Relenza )

5 mg por inhalacin, Usando un inhalador de disco

5 aos de edad: 2 inhalaciones (10 mg total por dosis), Una vez al da por 10 das

a En nios en los cuales est indicada la profilaxis, se debe continuar el tratamiento con antivirales por la duracin de la actividad de influenza en la comunidad debido a las exposiciones potenciales y repetidas o hasta obtener inmunidad secundaria a la vacunacin. b Amantadina y rimantadina pueden ser usados para el tratamiento y profilaxis exclusivamente durante las temporadas invernales durante las cuales la mayora de las cepas aisladas son por influenza A susceptibles; las amantadinas no debe utilizarse como terapia primaria debido a la rpida aparicin de resistencias. Sin embargo los pacientes que requieren tratamiento con amantadina, deben completar el tratamiento por 7 das o al menos 24-48 hrs posteriores a la desaparicin de signos y sntomas.

El criterio clnico con base en la enfermedad del paciente, la edad, gravedad, progresin, condiciones mdicas de base, sospecha de influenza, tiempo desde el inicio de los sntomas es importante al momento de tomar decisiones teraputicas. El tratamiento antiviral debe iniciarse lo ms pronto posible desde el inicio de los sntomas, idealmente en las primeras 48 hrs. Sin embargo, puede ser benfico en pacientes con enfermedad grave, complicada o progresiva incluso despus de las 48 hrs de iniciado el cuadro clnico. Por ejemplo, el tratamiento antiviral en mujeres embarazadas (cualquier trimestre) con influenza A (2009 H1N1) ha sido benfico en prevenir insuficiencia respiratoria y muerte al iniciarse antes de las 72hrs de iniciado el cuadro clnico, pero ha mostrado beneficios al iniciarse 3-4 das posterior al inicio de los sntomas comparado con 5 das o ms. (Siston, et al

JAMA 2009). Un estudio similar report que iniciar tratamiento con oseltamivir hasta 4 das despus del inicio de los sntomas provee beneficios en reducir el riesgo de enfermedad grave comparado con tratamiento posterior de influenza H1N1 2009. (Yu, et al. Clinical Infectious Diseases 2011). No se debe esperar la confirmacin de influenza por laboratorio para iniciar tratamiento. Debido a que la vacuna contra influenza no es 100% efectiva en la prevencin de infeccin por influenza, el antecedente de vacunacin no descarta la posibilidad de contagio por influenza en un paciente con signos y sntomas compatibles. El tratamiento antiviral puede ser considerado para cualquier paciente previamente sano, sintomtico que no tiene alto riesgo con sospecha o confirmacin de infeccin por influenza con base en criterio clnico, si el tratamiento puede iniciarse en las primeras 48 hrs.

Profilaxis: La vacunacin anual es la mejor forma de prevenir influenza. Los medicamentos antivirales tienen una efectividad de 70-90% en la prevencin de la infeccin por influenza. Los CDC NO recomiendan el uso de antivirales de rutina para quimioprofilaxis para limitar la resistencia antiviral. El uso indiscriminado de medicamentos antivirales promueve la resistencia antiviral, o reduce los medicamentos antivirales disponibles para el tratamiento en personas de alto riesgo para complicaciones por influenza o los gravemente enfermos. Para que sea efectiva, los antivirales deben tomarse diariamente por el periodo de exposicin potencial de una persona con influenza y debe continuarse durante 7 das despus de la ltima exposicin. Para las personas tomando la quimoprofilaxis despus de haberse vacunado se debe continuar hasta que desarrollen inmunidad por la vacuna (2 semanas en adultos y un poco ms en nios) No se recomienda la quimioprofilaxis si han transcurrido ms de 48 hrs desde la exposicin.

Trabajadores de salud: Se recomienda profilaxis a trabajadores de la salud en contacto con un paciente sospechoso o confirmado que no llevaron a cabo las medidas de proteccin necesarias o que realizaron algn procedimiento considerado de riesgo (aspiracin de secreciones, intubacin endotraqueal, etc.) sin proteccin. Medicamentos para profilaxis en trabajadores de la salud: Oseltamivir, 75 mg V.O. c/24 horas durante 10 das.

Prevencin: La Asociacin Americana de Pediatra recomienda la aplicacin anual de la vacuna trivalente de influenza estacional en los siguientes grupos : Todos los nios > de 6 meses de edad o mayores durante la poca de influenza estacional 2011-2012.Se hace hincapi en aquellos nios con factores de riesgo para padecer influenza. Todos los contactos de: nios con condiciones de alto riesgo y nios menores de 5 aos Todo el personal de salud Todas las embarazadas o en periodo de lactancia durante la estacin de influenza.

La vacuna trivalente contiene las cepas A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2) y B/Brisbane/60/2008.

ALGORITMO DE MANEJO: CASO PROBABLE O SOSPECHOSO

CASO PROBABLE y/o SOSPECHOSO DE INFLUENZA:

Hisopado Nasofarngeo*

Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo, Sin complicaciones pulmonares.

Con factores de riesgo descompensados y/o complicaciones.

Sintomtico y control de infecciones.

Sintomtico y control de infecciones. Valoracin por Infectologa.

Internamiento con aislamiento de contacto y respiratorio.

Aislamiento domiciliario estricto Oseltamivir.

Aislamiento domiciliario estricto. Casos especiales valorar internamiento

Medidas generales. Valoracin por Infectologa. Oseltamivir.

IFI negativo: Control en 48 hrs: Centro de Salud. Signos de gravedad: Retornar inmediatamente

IFI negativo: Control en 48 hrs: Centro de salud. Signos de gravedad: Retornar inmediatamente

Valorar UTIP

*Se aplicara el siguiente algoritmo cuando no se disponga de los resultados de RT-PCR de manera inmediata y/o no se puedan realizar los exmenes correspondientes.

ALGORITMO DE MANEJO PACIENTES CON ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA (ETI) 2012

ETI: Fiebre >38.5C, tos y cefalea (irritabilidad en < 5 os) acompaado de 1 o ms sntomas: Rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, odinofagia, dolor torcico, diarrea

Escenario 1: Nio previamente sano, sin factores de riesgo, estable con: o ETI o Sin clnica de Neumona Rx: Sin infiltrado intersticial, con cualquier otro tipo de infiltrado. Dx: Inmunofluorescencia indirecta. Tx: SIN ANTIVIRAL. Observacin, manejo hospitalario y antibitico si lo requiere.

Escenario 2: Nio previamente sano, sin factores de riesgo con: o ETI + Neumona Rx: Infiltrado intersticial Dx: Inmunofluorescencia indirecta Tx: CON ANTIVIRAL. Manejo hospitalario y antibitico: o Cefuroxima 150mgkgda IV c/8hrs o o Amoxocilina + Ac. Clavulnico 100mgkgda IV c/8hrs. (Clculo con base en amoxicilina)

Escenario 3: Nio previamente sano con infeccin respiratoria aguda grave con o ETI + Neumona grave + datos de compromiso sistmico Rx: Con cualquier tipo de infiltrado Dx: Inmunofluorescencia indirecta, hemocultivos Tx: CON ANTIVIRAL. Manejo hospitalario y antibitico: o Cefotaxima 150mgkgda + Dicloxacilina 100mgkgda

Escenario 4: Nio con inmunocompromiso (VIH, oncolgicos, lpicos, nefrpatas, etc) con o ETI+ Neumoina + datos de compromiso sistmico Dx: inmunofluorescencia indirecta, hemocultivos Tx: CON ANTIVIRAL. Manejo hospitalario Valoracin por infectologa para definir esquema antibacteriano.