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CASO CLINICO 5 Paciente de 20 aos de edad, de nacionalidad americana, que acude a consulta por presentar fiebre, escalofros y trombocitopenia.

Cinco meses antes, el paciente, quien haba planeado tarde un viaje de cinco semanas a Sudamrica, haba recibido las vacunas contra la hepatitis B y la fiebre amarilla y haba empezado a tomar doxiciclina diariamente para la profilaxis contra la malaria. Una semana despus, l y un grupo de personas viajaron hasta el norte del Ecuador, donde tuvieron una estancia prolongada en la selva y nadaron en aguas negras de lagos y ros. Por la noche usaron mosquiteros y se aplicaron un repelente, pero el paciente recibi picaduras de insectos. Durante el viaje tuvo un ataque de diarrea, sin fiebre, escalofros, nuseas o vmitos, se recuper en 24 horas despus de tomar tres dosis de ciprofloxacina. En una ocasin, su grupo jugaba al ftbol descalzo con los nios locales en la selva, y, posteriormente, tres compaeros notaron prurito intenso, ppulas eritematosas en la planta de los pies; las lesiones desaparecieron dentro de una semana despus de la aplicacin de un corticoesteroide tpico. Despus de retornar a Boston, sigui tomando doxiciclina en forma diaria como profilaxis durante dos semanas. El estuvo bien hasta 11 semanas ms tarde, cuando comenz a tener una temperatura de hasta 40 C, con escalofros, dolor de cabeza, rigidez del cuello y dolor de espalda. Fue llevado al servicio de emergencias donde la exploracin fsica no revel anormalidades excepto por una ligera rigidez de nuca. La orina revel trazas de protenas y cetonas pero por lo dems normal. Los resultados de las pruebas hematolgicas se muestran en la Tabla 1. Los niveles de nitrgeno de urea, creatinina, glucosa, calcio, fsforo, electrolitos, magnesio, amilasa y lipasa fueron normales. El cultivo de lquido cefalorraqudeo fue negativo. Los cultivos de dos muestras de sangre y un cultivo de orina fueron negativos, y un cultivo de muestra tomada de la garganta no revel estreptococos -hemolticos. Se le restituy lquidos y electrolitos, y el paciente fue enviado a casa con un diagnstico de "sndrome viral" y se le recomienda tomar paracetamol o ibuprofeno. Al da siguiente se senta bien, pero al da siguiente (siete das antes del diagnstico), volvi la fiebre. Volvi a la sala de emergencias, donde su temperatura era de 40,3 C. Los hallazgos en el examen fsico se mantuvieron sin cambios. Otra muestra de sangre se cultiv. Las radiografas de trax fueron normales. En el cultivo de muestra tomada de la garganta no crecieron estreptococos, y la prueba de aglutinina de anticuerpos heterfilos fue negativa. Al paciente le fue dado de nuevo fluidos por va intravenosa y de alta con el diagnstico de una "enfermedad viral". Los sudores nocturnos y la rigidez en el cuello cedieron gradualmente, y en das sucesivos segn los informes, no tena fiebre o escalofros mientras toma acetaminofeno e ibuprofeno diariamente. Se le ha pedido que regrese para una visita de seguimiento a causa de la trombocitopenia. El paciente era administrador y trabajaba con una computadora. l era sexualmente activo en una relacin mongama. No beba alcohol, fumaba o usaba drogas. Una prueba serolgica para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), realizada antes del inicio de su relacin actual, fue negativa, y una prueba de la tuberculina realizada dos aos antes, tambin fue negativa. ltimamente haba comido menos de lo normal y haba perdido cerca de 2 kg de peso durante la semana anterior. Inform que tiene un ligero dolor en la

regin torcica inferior bilateralmente al respirar profundamente, pero en general se senta mejor. Adems, la entrevista revel que, 15 meses antes, haba viajado a Nepal durante 2 meses y en ese tiempo haba recibido una vacuna contra la encefalitis japonesa, dos dosis de una vacuna contra la hepatitis viral A, y una dosis inicial de la vacuna contra la hepatitis viral B. La temperatura era de 36,8 C. En el examen, el paciente pareca un poco plido, pero saludable. No se le detect exantema o linfadenopata. Las retinas fueron normales, y el cuello era flexible. Los pulmones, el corazn, el abdomen, los brazos y las piernas eran normales. La orina fue positivo (+) para protenas, la bilirrubina y urobilingeno; el sedimento contena hasta 2 clulas blancas, no haba glbulos rojos, y se observaron algunas bacterias por campo de alta potencia. Se realizaron ms pruebas de laboratorio ( Tabla 1). Los niveles de nitrgeno de urea, creatinina, glucosa, calcio, protena total, albmina, globulina, electrolitos, aspartato aminotransferasa, y fosfatasa alcalina en la sangre eran normales. Repetidas radiografas de trax fueron normales. El electrocardiograma mostraba un ritmo normal a un ritmo de 93 latidos por minuto. Todos los cultivos fueron negativos. Variable Hematocrito (%) Leucocitos (mm3) Recuento diferencial (%) Neutrfilos Bandas Linfocitos Linfocitos atpicos Monocitos Eosinfilos Basfilos Recuento plaquetas (mm3) Velocidad de sedimentacin de eritrocitos (mm/h) Nueve das antes del diagnstico 43.8 5 000 84 10 4 1 1 128 000 Siete das antes del diagnstico 43.2 4 900 36 28 21 1 12 2 92 000 Da del diagnstico 38.0 6 800 45 18 27 4 4 2 101 000 22

1. Sobre la base de la informacin clnica disponible, cul de las siguientes condiciones es la menos probable para este caso? a) Brucelosis b) Enfermedad de Carrin c) Malaria d) Dengue e) Meningitis

2. Cul de las siguientes pruebas sera la ms til para establecer el diagnstico? a) Cultivo de esputo b) Aglutinaciones para Brucella c) ELISA-IgM para dengue d) Gota gruesa e) Frotis sanguneo 3. Cul es el su diagnstico? 4. Cules son los factores de riesgo ms importante para esta parasitosis?